Изучение самооценки у женщин с диагнозом рак молочной железы

Первые эмпирические исследования самосознания начались уже в XIX веке, развиваясь преимущественно в рамках психологии личности и возрастной психологии, ставя своей задачей реконструкцию онтогенеза сознательного "Я" путем непосредственного наблюдения за детьми, анализа детских сочинений и юношеских дневников. Эти исследования содержали немало ценных наблюдений, но были в большинстве случаев описательными. Так, бихевиористы - не считали самосознание серьезной научной проблемой, а персоналистическая психология скептически относилась к возможности его экспериментального исследования.

Отдельные аспекты и компоненты самосознания изучались и экспериментально, такие как самооценка и уровень притязаний. Вопрос о самооценке наиболее исследован в психологии, причем он преимущественно изучался экспериментально. Так, исследования В. Горбачевой посвящены формированию самооценки у детей; Я.И. Савонько - возрастным особенностям соотношения ориентации школьника на самооценку и оценку другими людьми; А.И. Липкина и А.А. Рыбак рассматривали самооценку в учебной деятельности; В.Н. Куницина - самооценку подростка.

Самосознание человека формируется в процессе его повседневного общения с другими людьми, с обществом. Через познание действительности, других людей, общества человек приходит к познанию и осознанию самого себя. Это сводится, в сущности, к осознанию им своей идентичности, определенной устойчивости, целостности в различных ситуациях, сменяющих друг друга во времени.

Самосознание не только познание себя, но и отношение к себе; к своим качествам и состоянию, возможностям, физическим и духовным силам, то есть самооценка. Как отмечает А.Г. Спиркин, самооценка является непременным условием реализации следующих двух важных этапов самоуправляемого поведения: самоконтроля и самосовершенствования. Без самооценки трудно или даже невозможно самоопределиться в жизни. Верная самооценка предполагает критическое отношение к себе, постоянное примеривание своих возможностей к предъявляемым жизнью требованиям, умение самостоятельно ставить перед собой осуществляемые цели.

Самооценка играет важную роль в организации результативного управления своим поведением, является субъективным основанием для определения уровня притязаний, то есть тех задач, которые личность ставит перед собой в жизни, реализации которых она считает себя способной.

Верная самооценка поддерживает достоинство человека и дает ему нравственное удовлетворение. Адекватное или неадекватное отношение к себе ведет либо к гармоничности духа, обеспечивая разумную уверенность в себе, либо к постоянному конфликту, порой доводящего человека до невротического состояния. Самооценка аккумулирует в себе весь жизненный опыт личности, хотя и его порой недостаточно, чтобы верно оценить себя. Тут должен действовать тройной контроль: жизнь, общественное мнение и собственный разум.

Психологическая саморегуляция непременно предполагает самооценку, согласно и посредством которой определяется не только приемлемость или желаемость какого-либо поступка, но и степень успешности, с которым он совершается и может быть совершен. Важное значение для нормального развития человеческой деятельности имеет установление гармоничных отношений между тем, чего человек хочет, на что претендует, и тем, на что он фактически способен. Способности, как и все в личности, развиваются в процессе деятельности. Однако проблема, соответствуют ли они той цели, к которой стремится человек, всегда сохраняет свою активность. Всегда человек, так или иначе, оценивает соответствие желаемого им - возможному. Но эта оценка не всегда бывает правильной.

Что же такое самооценка?

Мы рассматриваем в зеркале нашу внешность, нашу одежду не только своими глазами, а так, словно за нашей спиной стоят другие люди, в особенности те, мнением которых мы дорожим. Так же пытаясь оценить себя, стремление понять себя, представить себе, как оценивают нас, наши мысли и поступки окружающие. Сознательно или бессознательно мы все хотим знать свою человеческую ценность.

Самооценка - это отношение человека к своим способностям и возможностям, личностным качествам, а так же внешнему облику. Самооценка может быть адекватной или неадекватной. Адекватная самооценка позволяет субъекту относиться к себе критически, правильно соотнести свои силы с задачами разной трудности и требованиями окружающих. Неадекватная самооценка, завышенная или заниженная, препятствует выполнению указанных функций. Из этого следует, что адекватная самооценка является необходимым условием формирования личности. Различают неадекватную завышенную самооценку - переоценку себя субъектом и неадекватную - заниженную недооценку себя. Самооценка возникает под влиянием оценок окружающих и на основе оценки человеком результатов своей деятельности. На ранних ступенях развития ребенка исключительно большую роль в формировании самооценки играет оценка окружающих, поскольку анализ собственной деятельности ему еще малодоступен. Положительная оценка со стороны взрослых является важным условием сохранения ребенком эмоционального благополучия. В дальнейшем, по мере накопления опыта, все большее значение в поведении человека начинает приобретать оценка результатов собственной деятельности. Постоянно формирующаяся устойчивая самооценка в известной мере эмансипируется от оценок окружающих, становится самостоятельным регулятором поведения человека. Иногда возникает расхождение между самооценкой и оценками со стороны окружающих. Если эти оценки выше самооценки, то расхождение между ними может стать фактором, стимулирующим развитие личности, когда человек стремиться достигнуть уровня оценки окружающих.

При некоторых условиях расхождение между самооценкой и оценкой окружающих приводят к острому внутриличностному конфликту и аффекту неадекватности - устойчивое отрицательное эмоциональное состояние, возникающее в связи с неуспехом в деятельности и характеризующееся либо игнорированием самого факта неуспеха, либо нежеланием признать себя его виновником. Нелегко жить неуверенным в себе, робким; трудно жить и высокомерным. Неадекватная самооценка осложняет жизнь не только тех, кому она свойственна, но и окружающих, тех людей, которые в разных ситуациях общаются с ними. Конфликтные ситуации, в которых оказывается человек, его неуживчивость очень часто являются следствием его неправильной самооценки.

"В жизни... гораздо чаще наблюдаются факты, когда самооценка не совпадает с социальной самооценкой в том смысле, что человек на деле представляет собой не то, что он сам о себе думает и говорит, - пишет В.Г. Афанасьев. - И на это есть свои причины. Здесь и изменение самомнения, эгоцентризм того или иного человека, нежелание, реже неумение считаться с мнением коллектива, отношение к коллективу как к средству достижения своих сугубо личных, а порой и явно корытных целей. Здесь и известная человеческая слабость, которую удается избежать отнюдь не всем людям, - снисходительное, нетребовательное отношение к себе, стремление оправдать себя в случаях, когда человек не прав. Здесь и иллюзии, подчас искреннее заблуждение человека, которыми он отгородился от внешнего мира и посредством которых он стремится отгородиться от трудностей и противоречий реальности, и т.п.".

Самооценка - достаточно сложное образование человеческой психики. Она возникает на основе обобщающей работы процессов самосознания, которая проходит, различные этапы и находится на различных уровнях развития в ходе становления самой личности. Поэтому самооценка постоянно изменяется, совершенствуется.

Процесс, установления самооценки не может быть конечным поскольку сама личность постоянно развивается, а следовательно, меняются ее представления, понятия о себе, эмоционально-ценностное отношение к себе. Все это приводит к изменению содержания, способа выработки самооценки и меры ее участия в регуляции поведения личности.

Содержание самооценки многоаспектно, также как сложна и многоаспектна сама личность. Оно охватывает мир ее нравственных ценностей, отношений, возможностей. Единая целостная самооценка личности формируется на основе самооценки отдельных сторон ее психологического мира. Каждый, из компонентов самооценки отражает степень знания личности, соответствующих ее особенностей и отношений к ним. Имеет свою линию развитие, в связи с этим весь процесс выработки общей самооценки противоречив и неравномерен. Самооценка различных компонентов в личности может находиться на разных уровнях устойчивости, адекватности, зрелости. Самооценка отдельных ценностей личности, ее мотивации, отношений, проявления тех или иных психологических особенностей и так далее взаимодействуют между собой. Формы взаимодействия самооценки могут быть самые разнообразные - единство, согласованность, взаимодополнение, но нередко они находятся в конфликтных отношениях. Эти достаточно сложные связи между отдельными самооценками предшествуют процессу выработки единой самооценки, сопровождают ее и выражаются в постоянных поисках личности самой себя, иногда мучительные и безуспешные, в непрерывном внимании на свой внутренний мир с тем, чтобы понять степень своей ценности в обществе, найти и определить свое место в системе сложных социальных, профессиональных, семейных и просто личностных связей и отношений. Процесс выработки единой самооценки неравномерно распределен во времени.

По своему внутреннему состоянию самооценка сложна не только потому, что она многоаспектна и включает различные содержательные элементы, но и потому что эти элементы отличаются различными условиями осознанности. Наличие уровней осознанности отдельных компонентов самооценки, а также и самооценки личности в целом связанно с тем, что результат самопознания и самоотношения, на основе которых вырабатывается самооценка, сами могут находиться на разных уровнях осознанности, то есть знание себя и эмоционально-ценностное отношение к себе выступает не с одинаковой степенью яркости и отчетливости.

Ведущая роль принадлежит рациональному компоненту. Именно на основе самоанализа происходит как бы "проявление" недостаточно ясных компонентов самооценки и их "введение" в сферу сознательного из сферы несознаваемого.

Самооценка - субъективно-человеческое и очень личностное образование нашей психики. Формируется при участии самой личности. Нравственным критерием самооценки является общественная ценность то, что оценивает в себе личность.

Основная функция самооценки в психической жизни личности состоит в том, что она выступает необходимым внутренним условием регуляции поведения и деятельности. Через включение самооценки в структуру мотивационной деятельности личность осуществляет непрерывное соответствие своих возможностей, внутренних, психологических резервов с целями и средствами деятельности. В своем поведении, в общении мы непрерывно "примериваем" себя к особенностям ситуаций, поведению других людей, реакциям на наше поведение и т.д.

Самооценка на каждом конкретном этапе развития личности, с одной стороны, отражает уровни развития эмоционально-ценностного отношения к себе, с другой - она включается в процесс дальнейшего формирования самооценки личности. Р.Х. Шакуров, исследуя генезис свойств личности, рассматривал важный вопрос о взаимосвязи самооценки и таких свойств личности, как самолюбие, гордость, самоуважение, совесть и т.д. Пришел к выводу, что самооценка является основой проявления и формирования этих свойств личности.

Работа Р.Х. Шакурова - одно из ценных исследований в области изучения истоков развития и проявления таких свойств личности, в фиксированном отношении к себе.

В экспериментальных исследованиях данной области ставятся и решаются вопросы теории самооценки. Но есть и исследования собственно теоретического плана, хотя меньше: в них разрабатываются вопросы социально-психологической природы и нравственной основы самооценки, ее структуры, и роли психологической стадии личности (Ананьев Б., Рубинштейн С, Азимова Р. и др.).

1.3 Психологические проблемы онкологических больных

Существование таких серьезных заболеваний, как онкологические, зачастую не просто тревожат общество, но и держат его в состоянии явного и скрытого страха.

Рак сопровождает человечество на протяжении всей его истории. Есть заболевания, которые были широко распространены в древние времена, в средние века, а в настоящее время являются редкостью. Но есть и такие, которые в недалеком прошлом встречались не часто, а в наши дни представляют серьезную проблему. К ним и относятся злокачественные опухоли.

Первые попытки теоретического обоснования опухолевого роста клеток можно найти в манускриптах египетских, греческих, римских врачей. При раскопках египетских пирамид и скифских курганов у погребенных иногда обнаруживают повреждения скелета, вызванные опухолями.

Слово "рак" является собирательным понятием и не говорит о форме и тяжести заболевания, так как существует около двухсот различных злокачественных новообразований. Рак означает заболевание, основной особенностью, которого является избыточное, извращенное, нерегулируемое размножение основных структурных и функциональных ячеек организма.

Рак - это проблема, не имеющая себе равных по сложности и важности в современной медицине. Этиологию большинства человеческих опухолей еще предстоит изучать, профилактика многих из них пока невозможна из-за своей бессимптомности, лечение не патогенетично. Это также универсальная проблема, охватывающая интересы всех стран и государств. Радикально меняются образ и распорядок жизни после онкологического заболевания: длительное пребывание в больницах, многомесячные лечения и наблюдения, щадящие режимы, болевой синдром, психологические переживания, стрессы и т.д.

Опухоли позвоночника и челюсти обнаружены у первобытных людей, живших на острове Ява, полмиллиона лет назад. Такой "возраст" болезни и ее широкое распространение затрудняют ответ на вопрос, кто первым произнес эти слова, и почему это заболевание было названо именно так. На этот счет существует много легенд.

Наибольший вклад в развитие древней онкологии внесли Гиппократ и Абу ибн Сина (Авиценна). Считается, что Гиппократ первым описал рак, еще за четыре века до нашей эры. Через 1,5 тысячи лет после этого Авиценна в "Каноне врачебной науки" высказал такое предположение: "...опухоли называются раком из-за того, что "вцепляются" в орган, либо из-за ее формы..." Врачи Древней Греции отмечали сходство между формами опухоли молочной железы на поздних стадиях ее развития с туловищем и конечностями, напоминает морского краба. Интересно, что внешние аналогии удел не только древних медиков. Современные онкологи и биологи в строении опухоли обнаруживают "туловище" и "клещи".

Древние врачи и философы не только описывали, но и пытались объяснить происхождение этого заболевания.

При онкологических заболеваниях принято различать 2 фазы болезни. Психологическое состояние больных при этих двух фазах совершенно различно.

Первая фаза - когда заболевание находится в такой стадии, при которой гарантировано выздоровление, полное или частичное.

Вторая фаза - заболевание достигло такой стадии, когда трагический исход неотвратим в ближайшее время и никакие лечебные мероприятия не смогут предотвратить его.

Независимо от стадии и локализации основного онкологического процесса, возраста, пола, образования можно фиксировать у больных наличие эмоционального напряжения, которое формирует психогенные реакции.

Динамику психогенных реакций можно классифицировать по десяти основным типам:

тревожно-депрессивный синдром проявляется общим беспокойством, мыслями о бесперспективности, мучительном конце, чаще проявляется на диагностическом этапе, при поступлении в стационар и в предоперационном периоде;

дисфорический синдром с тоскливо-злобно-мрачной окраской переживаний, характеризуется раздражительностью, недовольством окружающих, поиском причин заболевания;

тревожно-ипохондрический преобладает интровертированность, эмоциональная напряженность с фиксацией внимания на своем здоровье;

обессивно-фобический синдром проявляется в форме навязчивости и страха;

астено-депрессивный синдром - в клинической картине больных выступает подавленность, тоскливость;

деперсонализационно-дереализационный синдром отличается утерей ощущения реальности, не ощущают ни окружающего, ни даже своего тела;

параноидальный синдром проявляется нечасто, в определенной бредовой трактовке окружающего с идеями отношения, преследования и даже единичными обманами восприятия;

эйфорический синдром - чаще появляется на послеоперационном периоде, проявляется в повышенном настроении, переоценке своего состояния и возможностей;

особого выделения требует синдром самоизоляции - страх рецидива заболевания, социальная дезадаптация, вызванная инвалидностью;

апатический синдром заключается в преобладании вялости, некоторой заторможенности, безучастности, отсутствия каких-либо интересов. В послеоперационном периоде можно заметить нарастание этого синдрома.

Среди психических расстройств у онкологических больных чаще встречается депрессивный синдром. В.Н. Герасименко отмечает, что каких-либо специфических изменений в психике онкологического больного не наступает. Мощный стресс - наличие злокачественной опухоли вызывает ряд изменений в психической деятельности больного.

Заболевая человек, теряет связь с привычным образом жизни, происходит контакт с другими больными, обмен информацией, среди которой негативная (смерть во время или после операции) имеет особо тяжелый характер, ВКБ у самого больного зачастую искаженная слухами, представлениями о "заразности рака" и там далее способствует переживанию экстремальной ситуации. И когда больные в результате обстоятельств вдруг становятся свидетелями смерти соседа по отделению или палате, реакция следует незамедлительно. Больные в этих случаях нередко отказываются от дальнейшего обследования, подготовки к операции и требуют выписки.

Самосознание больного, находящегося в неразрывной связи с интенсивностью раздражителей формирует преставление о своем физическом состоянии, которое сопровождается своеобразным фоном. Представление онкологического больного о своем физическом состоянии, сопровождается определенными физическими переживаниями, находит свое выражение в различных формах отношения человека к своему здоровью.

В одних случаях - это пренебрежение, в других - повышенное внимание, в-третьих - адекватное отношение.

Психологическая картина соматического страдания преломляется в каждом конкретном случае по-своему, приобретая соответствующую индивидуальную окраску. Она обусловлена совокупностью, как индивидуальных особенностей личности, так и своеобразием данной болезни, а также специфичностью ситуации.

На формирование соматонозогнозии у онкологических больных оказывает внимание, в первую очередь, характер поражения, локализация и возможные последствия операции.

При изучении особенностей психологических сдвигов в диагностической стадии онкологического заболевания следует учитывать затрудненность раннего выявления таких больных. Это находит свое объяснение, с одной стороны, в безболевом, бессимптомном течении страдания, скудном проявлении признаков дискомфорта.

С другой стороны, причиной несвоевременного обращения является страх перед возможным диагнозом, тяжелые страдания и неоправданно оптимистическим отношением к возможным последствиям заболевания.

В разные периоды контактов с онкологом у больных можно проследить неодинаковые психические состояния. Б.Е. Петерсон выделяет 4 таких периода:

· предмедицинский;

· амбулаторный;

· стационарный;

· период диспансерного наблюдения.

В предмедицинском периоде при появлении признаков нездоровья, пациенты еще не обращаются к врачу, а симптомы заболевания часто относят к случайным явлениям. Продолжительность такого состояния чаще всего несколько месяцев. К врачу заставляет обратиться возникновение нового, пугающего симптома. В этот период отмечается склонность к самоанализу, скрытность больных, поиск объяснения новым ощущениям.

Амбулаторный период - период обращения за медицинской помощью. В одном случае больные нерегулярно и неохотно посещают поликлинику, часто не заканчивают первое обследование. В связи с незнанием симптоматики к обследованию и лечению в стационаре относятся отрицательно. У другой группы отчетливо выступает реакция испуга, паники. В ответ на предложение госпитализации они впадают в состояние сниженности настроения и тревоги.

В период диспансерного наблюдения отмечается привлечение внимания больного к собственному телу, его функциям, но без понимания грозного значения начавшихся изменений. Нарушение в сфере телесных ощущений, эмоциональной сфере, мышлении придает аутическую направленность, погруженность больного во внутренний мир, переживания связанны с состоянием соматического здоровья. Одновременно отмечается заострение личностных особенностей больного.

Особую значимость приобретает степень осведомленности больных о наличии онкологического заболевания. Считается, что степень достоверности сообщения о болезни должна определяться характером и стадией заболевания, а так же отношением больного к предполагаемым методам обследования и лечения.

Такой диагноз следует сообщать не в виде достоверности, а только серьезных предположений и только в случае необходимости побудить больного подвергнуться необходимому лечению, при отказе от операции.

Существует и противоположные мнения. Степень осведомленности больного о диагнозе злокачественного новообразования, его стадии, локализации оказывает существенное влияние на формирование соматонозогнозии, их структуру и динамику. Этим самым локализуется механизм психологической защиты, психологической устойчивости в отношении онкологического заболевания, что в известной мере сказывается на эффективности лечения и реабилитации.

У большинства больных, узнавших о наличии опухоли, вначале возникает психологическая, стрессовая реакция - паническое настроение, негодование, страх, гнев, взрывоподобная "канцерофобия", нарастание тревоги из-за ожидания ухудшения болезни. Больной стремится отбросить мысль о наличии у него онкологического заболевания. Такой самообман, негативизм относительно типичен для лиц, склонных к ипохондрическим и депрессивным типам реакций.

При анализе отношения больного к своему заболеванию можно различать несколько фаз: шок от сознания неизбежности смерти, отречение, депрессия, раздражительность, примирение.

Осознание тяжести страдания не исключает игнорирование заболевания, "вытеснение болезни". Наличие психологической, стрессовой ситуации на диагностической стадии является определяющим фактором, но важны не болезненные проявления, а преставления больных о характере последствий, которые угрожают не только здоровью, но и жизни. Интенсивность проявлений зависит от личностных особенностей, степени информированности, полученных в процессе индивидуальной жизни о признаках, последствиях эффективности той или иной формы онкологического заболевания.

Психологические сдвиги, отражающие личностную концепцию больного о болезни, отличаются отчетливой заостренностью некоторых типов соматонозогнозий. Возможны вытеснение болезни (диссоматонозогнозии).

В период активного лечения больные подвергаются хирургическому вмешательству, химиотерапии, лучевому лечению, что определяет содержание психологических сдвигов.

Расположение достаточными сведениями о сущности своего заболевания, свойственная первому периоду сменяется адаптация к болезни, приспособления к новым условиям жизни. Поведение отличается снижением активности, инициативы, вялостью, монотонностью, однообразием, иногда тоскливым фоном настроения, отсутствия четких представлений об исходе. Возможны как недооценка, так и переоценка тяжести заболевания, вытеснения болезни редки. Формирование адаптационного механизма способствует приспособлению больных к изменившимся условиям жизни, труду, деятельности.

При переживании последствий хирургического лечения отчетливо звучит и эстетический локальный компонент - обезображивающие операции, а так же нарушение функций отдельных органов и систем. Также происходит антрепсихическая переработка представлений о возможном исходе болезни.

После выписки сдвиги обусловлены благоприятным исходом лечения, о заболевании напоминают лишь регулярные врачебные осмотры в поликлинике. Несколько чаще наблюдается патологические формы реагирования с преобладанием ипохондрических и фонических вариантов.

У инкурабельных больных в исходной терминальной стадии отмечается нарастание самоизоляции, пассивности. Чаще не сопровождается переживанием страха смерти. Эти мысли подвергаются вытеснению, возможно с перерастанием в благодушный фон настроения.

У таких больных возможны различные варианты отношений к надвигающейся роковой развязке:

· адаптационный, с приспособлением к болезни, надеждою выздороветь;

· апатичный, с безнадежностью, безразличностью к исходу;

· зависимый, с требованиями к окружающим;

· "неприятия болезни", со сварливостью.

Следовательно, довольно часто встречаются диссоматонозогнозии (вытеснение болезни). В стадии генерализации (распространенности процесса) - чрезвычайные физические и моральные страдания, подчас приводят больных в отчаяние. Основная причина постоянные и довольно интенсивные боли, поэтому определяющий фактор болевой, проецирующийся на биологическом уровне отношении "больной - болезнь".

Наряду с общими закономерностями проявления личностных реакций, которые характерны для любого онкологического заболевания, находит свое отражение и локализация патологического процесса. При раке желудка стрессовая ситуация вызывает беспокойство, растерянность, снижение настроения. После хирургического лечения наступает успокоение, адаптация к болезни. В отдаленных сроках от проведения активного лечения может наблюдаться соматогенная астения. При благоприятном исходе встречаются отрицание болезни в прошлом.

Рак прямой кишки - сдвиги определяются исходом радикальной операции. Калечащие операции обуславливают мощные стрессовые воздействия, затрудняющие психологическую адаптацию больных к последствиям болезни. Эти больные становятся инвалидами не только в силу функциональных нарушений, но и в результате негативного эмоционального фактора, они стремятся к самоизоляции. Заострено внимание на эстетическом компоненте последствий.

У больных с опухолями в челюстно-лицевой области после операции происходит адаптация к факту заболевания. Адекватная оценка последствий с одновременной тенденцией к диссоматонозогнозии.

При раке гортани в начальном периоде отмечается тревога, подавленное состояние, страх перед будущим. После операции - представление о собственной неполноценности, "уродстве" в результате утраты звучной речи. Постепенно формируется психологическая адаптация.

В период психологической адаптации при раке легкого отмечаются элементы "госпитализма" с пассивностью, ограниченностью диапазона эмоциональных реакций, смена творческой активности стереотипным выполнением работы.

Рак в области женских гениталий. Сдвиги обусловлены с возможностью сохранения или утраты детородной функции.

Рак молочной железы. В предоперационном периоде стрессовая ситуация, страх перед "уродующей" операцией, боязнь увечья, опасения, что могут стать неполноценными женщинами, в сознании больных выступают именно это последствия оперативного вмешательства.

2. Исследование влияния внутренней картины болезни при раке молочной железы на самооценку

Образы "Я" присущие нашему самосознанию трудно исследовать объективными способами, довольно часто они и самим индивидом осознаются не вполне отчетливо. Самооценка тоже довольно сложное образование, которое включает в себя целый ряд компонентов (оценка своих способностей, социального положения, успеха, морального облика, привлекательности и т.д.). Самооценка как неотъемлемый компонент самосознания имеет решающее воздействие на позицию личности.

Каждое серьезное и длительное соматическое нарушение приводит либо к частичным, либо к общим стойким изменениям внутреннего мира человека, всего его психического облика.

2.1 Программа исследования

Для изучения особенностей самооценки и структуры внутренней картины болезни у данной категории больных нами была разработана программа психологического исследования, которая осуществлялась в два этапа.

Основной целью первого этапа было создание двух условных групп с адекватной и неадекватной самооценкой (по 15 человек). Второй этап состоял в изучении особенностей самооценки и особенностей ВКБ у больных с раком молочной железы.

Исследование проводилось с октября 2008 по май 2009 года в городской больнице города Рудного.

В психологическом исследовании принимали участие женщины в возрасте 40-50 лет, с диагнозом рак молочной железы, II стадия, в послеоперационном периоде.

Исследовались именно больные II стадии, то есть та группа больных, у которых на данный момент исследования не обнаружены метастазы в другие органы.

Для комплексного изучения поставленного вопроса в программу психологического исследования были включены следующие методы:

· наблюдение;

· клиническая беседа;

· исследование самооценки по методике А.В. Петровского;

· исследование самооценки по методике Т. Дембо - С.Я. Рубинштейн, модифицированный вариант;

· тест "незаконченные предложения" Сакса и Леви;

· метод математической обработки данных.

Метод наблюдения за поведением испытуемого.

Метод наблюдения за поведением испытуемого применялся как дополнительный, для получения более полной информации. Наиболее информативными являются:

· первый контакт с испытуемым;

· пребывание испытуемого среди других больных, в стационаре;

· поведение.

Во время беседы оценивается контактность, желание произвести вербальной и невербальной информации, передаваемая испытуемым (мимика, тонус мышц, частота дыхания, движение глаз, жесты, изменение позы), а в большой степени сопоставление и выяснение конгруэнтности респондента.

Техника задавания вопросов.

В беседе чаще всего задаются открытые и полуоткрытые вопросы, что позволяло испытуемому более широко и эмоционально выражать свои мысли, чувства, высказывания. Полузакрытые применяются для направления беседы в нужное русло и определения интересов обоих ее участников.

Техника присоединения.

Используется для налаживания более тесного контакта с испытуемым и завоевания его доверия, "отзеркаливание" позы, мимики, подстройки дыхания, эмпатическое слушание.

Методика исследования самооценки по А.В. Петровскому.

Методика применялась для изучения самооценки на первом этапе исследования.

Целью является нахождение количественного выражения уровня самооценки и создание двух условных групп с адекватной и неадекватной самооценкой.

Ход выполнения.

Количественное выражение уровня самооценки проводится методом выбора слов, характеризующих представления испытуемого о том, какими чертами он хотел бы обладать и действительно обладает (Приложение). Испытуемый внимательно просматривает слова и составляет из них два ряда (от 10 до 20 слов в каждом). В первый ряд выписывает слова, которые, по мнению испытуемого, характеризуют положительные черты его субъективного идеала. Во второй ряд выписывает слова, которыми его идеал обладать не должен (условно можно назвать это второе множество "антиидеалом"). Первый ряд слов составляет "положительное" множество, второй ряд "отрицательное" множество. Они являются эталонами.

Затем испытуемый выбирает из "положительного" и "отрицательного" множества черты, которыми он, по его мнению, обладает. Причем он должен ориентироваться не на степень выраженности данной черты, а только на ее присутствие и отсутствие ("да" или "нет").

Обработка данных проводится следующим образом. Для каждого множества пересчитывается количество черт, которые выбрал испытуемый, и делится на общее количество слов в соответствующем эталонном ряду. Если коэффициент по положительному множеству близок к единице, то испытуемый, скорее всего, переоценивает себя, некритически относится к себе. Коэффициент по отрицательному множеству, близкий к единице, говорит о недооценке своей личности и повышенной критичности испытуемого. Коэффициент по положительному множеству, близкий к нулю, указывает на недооценку себя. Коэффициент по отрицательному множеству, близкий к нулю, указывает на повышенную самооценку. Коэффициенты, близкие к 0,5, говорят о нормальной, средней оценке себя испытуемым: он не переоценивает себя и в то же время достаточно критичен.

Исследования самооценки по методике Т.В. Дембо С.Я. Рубинштейн, модифицированный вариант.

Методика предложена С.Я Рубинштейн (1970) для исследования самооценки. В ней использовал прием Т. Дембо, с помощью которого обнаруживалось представление испытуемого о своем счастье. Т. Дембо, работавшая в США, применила этот прием при исследовании американских студентов.

С.Я. Рубинштейн значительно изменила эту методику, расширила ее, ввела вместо одной шкалы отсчета четыре ("счастье", "здоровье", "умственное развитие", "характер"). Использование шкалы отчета для характеристики какого-либо личностного свойства значительно больше способствует выявлению позиции обследуемого, чем применение альтернативных методик.

В нашем исследовании введены три дополнительные шалы: "красота", "доброта", "честность". Которые были использованы В.В. Николаевой, И.С, Михайловой и Г.И. Жук в своем исследовании. Что, в общем составляет

впечатление. Отмечается, какие вопросы, и какие темы вызывают у испытуемых положительную или негативную реакцию, какова эта реакция - бурная, открытая, не скрываемая, ли наоборот, сдерживаемая, подавленная.

Поведение испытуемого среди больных показывает, тянется ли испытуемый к общению с другими больными, персоналом, быстро ли находит общий язык с ними, склонен ли участвовать в совместной деятельности.

Наблюдение за испытуемым позволяет выявить его преимущественный интерес, мотивацию, наличие знаний о своем заболевании.

Метод клинической беседы.

Метод клинической беседы ориентирован на собирание субъективного анализа жизни и заболевания, на выяснение трудностей, связанных с болезнью.

Этот метод используется в качестве дополнительного с целью уточнения и углубления полученной информации.

Беседа проводится по следующей схеме.

Сбор анализа жизни испытуемого:

· знакомство и налаживание контакта с испытуемым, выяснение жалоб в период исследования, разъяснение целей и задач проводимых процедур, выяснение отношения к предполагаемому исследованию;

· планы на будущее, способность сопоставить возможные трудности и собственные способности, соотносить желаемое и действительное;

· перенесенные соматические заболевания, наличие в настоящем, прошлом нарушений, самочувствие, стаж болезни.

Вопросы, задаваемые испытуемому, облегчают выяснение мнения испытуемого об изменении физического и психического состояния.

В процессе выяснения перечисленных обстоятельств учитывается возможность не только сознательного искажения или желания скрыть сведения о себе, но и подсознательные механизмы психологической защиты.

Техника слушания.

Целью применения этой технологии является не только получение семь шкал (Приложение).

Цель: диагностика уровня самооценки с точки зрения ее адекватности.

В методике испытуемому предоставляется возможность определить свое состояние по избранным для самооценки шкалам с учетом ряда нюансов, отражающих степень выраженности того или иного личностного свойства.

Методика в проведении отличается простотой. На листе бумаги проводят вертикальную черту, в отношении которого испытуемому говорят, что она означает счастье, причем - верхний полюс соответствует состоянию полного счастья, а нижний занимает самые несчастливые люди. Обследуемого просят обозначить на этой линии чертой свое место. Такие же вертикальные линии проводятся и для выражения самооценки больного по шкалам здоровье, умственное развитие, характер, красота, доброта, честность.

Инструкция звучит следующим образом:

"Представим, что здесь расположены все люди на свете - от самых умных до самых глупых. На самом верхнем полюсе самые умные, на нижнем полюсе - глупые, на середине - средние. Где ты среди этих людей? Отметь, свое место!"

Методика состоит из сочетания шкал с беседой, в которой выясняют представления испытуемого о счастье и несчастье, здоровье и нездоровье и т.д.

Вопросы к испытуемому по каждой шкале:

· Каких людей вы считаете счастливыми? (здоровыми, умными, хорошими, красивыми, добрыми, честными)

· Каких людей считаете несчастливыми? (больными, глупыми, нехорошими, некрасивыми, злыми, нечестными)

· Какие люди находятся на том месте, куда вы поместили себя? (в ответе будет проекция)

· Что мешает вам стать более счастливым? (здоровым, хорошим, умным, красивым, добрым, честным)

· Что для этого необходимо сделать?

В анализе полученных результатов уделяется основное внимание не только расположению отметок на шкалах, сколько обсуждению этих отметок.

Психически здоровым людям, по наблюдениям С.Я. Рубинштейна, присуща тенденция определят свое место по всем шкалам точкой, "чуть выше середины".

Тест "Незаконченные предложения" Сакса и Леви.

Тест адаптирован в Ленинградском психоневрологическом институте имени В.М. Бехтерева.

Тест включает в бланк с инструкцией и 60 незаконченными предложениями (Приложение). Незаконченные предложения могут быть разделены на пятнадцать групп, характеризующих в той или иной степени систему отношений обследуемого к семье, к представителям своего или противоположного пола, к сексуальным отношениям, к вышестоящим по служебному положению и подчиненным. Некоторые группы предложений имеют отношение к испытываемым человеком страхам и опасениям, к имеющемуся у него чувству осознания собственной вины, свидетельствуют о его отношении к прошлому и будущему, затрагивают взаимоотношения с родителями и друзьями, собственные жизненные цели.

Целью данной методики в сочетании с методикой Дембо - Рубинштейн изучить особенности внутренней картины болезни на данных группах.

Интерпретация результатов.

Для каждой группы предложений выводится характеристика, определяющая данную систему отношений как положительную, отрицательную и безразличную. Количественная оценка облегчает выявление у обследуемого дисгармоничной системы отношений. Но более важно качественное изучение дополненных предложений. Перевод результатов испытуемых в баллы осуществляется по ключу (Приложение).

Метод математической и статистической обработки данных.

В данной работе применялась описательная статистика с целью переработки "сырых баллов" в средние показатели.

Была выделена средняя выборочная величина х_в по следующей формуле:

Дисперсия выборочная Д_в, то есть рассеяние значений случайной величины около среднего, по формуле:

Средне-квадратичное отклонение определяет радиус отклонения,

показывает интервал наиболее значимых значений в данной выборке:

"Скошенность" графика распределения, тенденция к росту или спаду указывает ассиметрия, определяется по следующей формуле:

Эксцесс 1_Х выражает крутизну графика, говорит об островершинном или плосковершинном графике, по следующей формуле:



Также в нашем экспериментальном исследовании для проверки гипотезы о случайности различия или сходства параметров был использован один из основных параметральных критериев t-критерий Стьюдента, то есть с помощью t-критерия оценивался уровень значимости различий, полученных в ходе эксперимента результатов по исследуемым факторам. Предварительно принималась нулевая гипотеза о сходстве данных по исследуемому фактору. Формула расчета t- критерия Стьюдента:

Где:

х, - средняя арифметическая величина для испытуемых первой выборки;

х₂ - средняя арифметическая величина для испытуемых первой выборки;

М₁ и М₂ - стандартная погрешность разности выборочных оценок, соответственно для первой и второй выборок.

Где: n - количество вариантов в вариационном ряду.



Где:

х - средняя арифметическая величина для испытуемых исследуемой выборки;

Xj - значение каждой отдельной величины;

п - количество вариантов в вариационном ряду.

2.2 Анализ результатов исследования. Методика исследования самооценки по А.В. Петровскому

Анализ результатов по методике определения уровня самооценки А.В. Петровского позволяет нам разделить испытуемых на две группы, что составляет первый этап нашего исследования - ознакомительный.

Первая группа - испытуемые с адекватной самооценкой (15 человек), вторая с неадекватной (15 человек).

Варианты выборок в первой группе больных с адекватной самооценкой представлены в таблице 1.

Таблица 1. Варианты выборок первой группы больных с адекватной самооценкой.

Xi	0.4	0.5	0.6
ni	2	6	7

Где:

X_i - фиксированные варианты эксперимента;

n_i - частота вариантов (вариационный ряд).

Применив описательную статистику, находим основные показатели:



Тем же методом производим расчеты для второй группы больных с неадекватной самооценкой, варианты выборок которой представлены в таблице 2.

Таблица 2. Варианты выборок второй группы больных с неадекватной самооценкой.

Xi	0,1	0,2	0,3	0,7	0,8	0,9
ni	1	3	3	1	5	2

Для группы с неадекватной самооценкой:

Полученные результаты обеих групп исследуемых для сравнения заносим в таблицу 3.

Таблица 3.

Показатели группы	XВ	ДВ
группа с адекватной самооценкой	0,533	0,004	0,069	-0,564i
группа с неадекватной самооценкой	0,54	0,089	0,298	-0,149

Математические результаты показывают, что среднее значение самооценки в первой группе говорит о средней, нормальной адекватной самооценке, при очень малой дисперсии (большая концентрация значений около среднего), наблюдается тенденция к росту адекватной самооценки (a_s<0).

В группе с неадекватной самооценкой среднее значение соответствует уровню адекватности, однако здесь наблюдается большая разбросанность значений, что говорит о неоднородности исследуемых объектов по этому признаку, то есть о высокой индивидуализации испытуемых данной группы. Как и в первой группе отмечается тенденция к росту. Необходимо применение статистической обработки по критерию Фишера, с целью выявления различий между дисперсиями.

Критерий F равен 0,0549 при уровне значимости, а=0,001, который утверждает, что есть существенные различия между дисперсиями в таких типах объектах (то есть в группах есть существенная разница в принятии адекватной и неадекватной самооценки).

В соответствии с полученными результатами графики уровней самооценки в первой и во второй группах будут выглядеть следующим образом:

График уровней самооценки в группе с адекватной самооценкой.



График уровней самооценки в группе с неадекватной самооценкой.

Где X_i - фиксированные варианты эксперимента;

n_i - частота вариантов X_i (вариационный ряд).

Результаты исследования самооценки по шкалам "счастье", "здоровье", "умственное развитие", "характер", "красота", "доорота" и "честность" представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели шкалы	XВ	ДВ		as	tx
	I гр	II гр	I гр	II гр	I гр	II гр	I гр	II гр	I гр	II гр
счастье	3,73	4,03	4,36	5,38	2,09	2,32	-0,25	0,734	2,34	2,65
здоровье	2,1	2,73	3,27	4,43	1,81	2,1	0,439	0,37	2,22	2,17
умственное развитие	5,1	5,73	1,14	2,9	1,07	1,7	-0,302	-0,778	2,32	2,51
характер	6,07	7,07	1,96	4,3	1,4	2,07	-0,59	-0,6	2,51	1,8
красота	3,05	4,33	1,23	6,49	1,11	6,42	0,475	2,55	2,67	3,61
доброта	5,8	7,136	1,06	3,72	1,03	1,93	-0,636	2,43	2,43	2,5
честность	5,77	6,33	1,93	5,92	1,39	2,43	-0,585	2,33	2,33	2,09

Анализ полученных результатов показывает, что у больных с адекватной самооценкой (I группа) среднее наибольшее значение отмечается по шкале "характер" (6,07), а наименьшее среднее значение по шкале "здоровье" (2,1), Аналогичны результаты и у больных с неадекватной самооценкой (7,07 и 2,73). Но в выборочной дисперсии наблюдается существенная разница в разбросанности значений относительно средних показателей. Большая разбросанность значений у группы с неадекватной самооценкой, а в группе больных с адекватной самооценкой только в двух случаях отмечается большая дисперсия, что говорит нам об одинаковой оценке шкал "счастье" и "здоровье", что хорошо заметно на гистограммах 1 и 2. (Приложение 1;6)



Несмотря на кажущуюся схожесть значений по шкале "счастье" у больных с адекватной самооценкой стремление к росту самооценки, то есть повышение адекватности, то в группе с неадекватной самооценкой наблюдаем обратное - тенденция к спаду (еще больше неадекватности самооценки).

У испытуемых по шкале "здоровье" в обоих случаях происходит спад оценки адекватности, ближе к неадекватной самооценке, так как средние показатели по данной шкале занижены (2,1 и 2,73).

По шкалам "умственное развитие", "доброта", "честность" в обеих исследуемых группах по показателям наблюдается тенденция к росту оценки. Группа больных с неадекватной самооценкой как видно из показателей по шкале "доброта" оценивают себя как очень добрых. В оценке красоты происходит тенденция к спаду самооценки, то есть заниженная самооценка в обеих группах больных.

При анализе уровня значимости различают по t-критерию Стьюдента по исследуемым шкалам различий в группах не выявлено, что показано в таблице5

Таблица 5

Показатели шкалы	t-критерий		значимость различий
счастье	0,36	0,722	-
здоровье	0,054	0,595	-
умственное развитие	1,19	0,28	-
характер	1,5	0,143	-
красота	1,12	0,25	-
доброта	2,28	0,0306	-
честность	0,757	0,537	-

Тест "Незаконченные предложения".

Для изучения особенностей внутренней картины болезни у больных с адекватной и неадекватной самооценкой при обработке "баллов" по тесту "незаконченные предложения", как и в предыдущих методиках, применялась описанная статистика и критерии Стьюдента. Была произведена обработка результатов исследования, исходя их "баллов" по данной методике (Приложение 3;4;5). Результаты отражены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели	хв	Дв		as	tX
шкалы
	I гр	II гр	I гр	II гр	I гр	II гр	I гр	II гр	I гр	II гр ;
отношение к отцу	2,13	1.13	3.72	8.12	1.93	2.85	-1,14	-0.515	3,16	1.62
отношение к себе	2,2	0,133	4,03	5.85	2,01	2,42	-1,56	-0.043	4.47	1,29
нереализованные возможности	0,667	-1.6	6,22	5,57	2,49	2,36	-0.108	0,076	1,34	2.54
Отношение к подчиненным	1	1	4.53		2.13	1,93	-0.539	0.166		1.82
Отношение к будущему	1,67	1.27	6.89	5	2.62	2.24	-0.852	-0,372	2.06	1.87
отношение к вышестоящи лицам	0,867	0.2	505	5.76	2,25	2.4	-0257	0.198	1.57	1.63
страхи и опасения	-0.867	-3,2	4.65	0.693	2.16	0,933	0.426	1,08	1.83	3,88
отношения к друзьям	1,07	0,033	7.26	6.2	2.69	2,49	-0.664	-0,624	1.79	1,86
отношение к прошлому	0,533	0,267	8.92	7,53	2.99	2,74	-0,221	-0,144	1.47	1.3 '
отношение к противоположному полу	0,267	-2,73	7,8	3.43	2,79	5,86	0,091 4	-2.61	1.43	9.66
сексуальные отношения	1,07	-0,267	7,4	6,2	2 7"1	2.49	-0,607	0,253	1,79	1,41
отношения к семье	1,73	2.53	5,93	2.12	2,43	1,45	-1,16	-1.76	2.98	6.58
отношения к сотрудникам	0,4	0,2	6,77	5.89	2,3	2,43	-0,192	-0,038	1,68	1,73
отношение к матери	3.2	2.47	0,693	3.49	0.833	1,86	-0.388	-1.32	1.55	3.41
чувство вины	-0,2	-3	7.63	0.533	2,76	0,73	0,132	3,83	1.57:	1.88

В данной таблице нас будут интересовать значения по следующим шкалам "отношение к себе", "нереализованные возможности", "отношение к будущему", "страхи и опасения", "отношение к прошлому" и "чувство вины", так как в остальных шкалах между средними значениями двух групп существенной разницы не наблюдается ("отношение к отцу" - 2,13 и 1,13, "отношение к подчиненным" 1 и 1 и так далее). Эти шкалы особого значения для выявления особенной внутренней картины болезни не имеют.

По шкале "отношение к себе" среднее выборочное значение в двух группах различно, разница существенная (2,2 и 0,133), в группе больных с неадекватной самооценкой это значение приближено к нулю, что может свидетельствовать о безразличном отношении к себе.

Шкала "нереализованные возможности", среднее значение которой в обеих группах 0,0667 и -1,6 показывает, что в группе больных с адекватной самооценкой отмечается безразличное отношение, а больных с неадекватной самооценкой имеет негативную окраску, то есть испытуемые данной группы могут остро реагировать в отношении нереализованных возможное гей.

В "отношении к будущему" в группах значительной разницы нет (1,67 и 1,27), показатели занижены, что говорит больше о пессимистическом отношении к будущему.

Страхи и опасения больше выражены в группе больных с неадекватной самооценкой (-3,2), очень высокий показатель. У больных с адекватной самооценкой он намного ниже (-0,867), приближен к нулю.

По шкале "отношение к прошлому" показатели близки к нулю, в обеих группах. Прошлое большого значения на данный момент времени не играет, внимание на нем не акцентируется.

Сознание вины имеет высокий показатель у больных с неадекватной самооценкой (-3), прежде всего в виде сожалений об утраченном здоровье, что видно при качественной обработке методики. В группе больных с адекватной самооценкой среднее значение (-0,2) по своей интенсивности очень уступает группе больных с неадекватной самооценкой. Особое внимание ей не уделяется. У больных с адекватной самооценкой отмечается очень большая разбросанность значений около среднего, примерно от 4 до 8,5. Что может указывать на высокую индивидуализацию группы или о влиянии случайных факторов. Для группы больных с неадекватной самооценкой выборочная дисперсия наблюдается в среднем около значения 5, в большинстве случаев. Концентрация - значений около среднего по данной группе отмечается отношением к страхам, опасениям и чувству вины, то есть здесь отмечается большая значимость этих шкал практически для большинства испытуемых данной группы.

При помощи показательной геометрии установлено, что в отношении к себе в данных группах наблюдается тенденция к росту, большее в группе больных с адекватной самооценкой стремление больных к более положительному отношению к себе. Хорошо отражено в гистограмме 3. Аналогичны результаты в отношении к будущему и прошлому.

Страхи и опасения становятся еще более выражены, что возможно связано с неопределенностью дальнейшего развития заболевания, его прогнозом. Происходит обострение чувства вины.

Мы проследили разницу между шкалами, которая будет необходима для нашего исследования, для ее подготовления применили расчеты по t-критерию Стьюдента, данные отражены в таблице 7.

Таблица 7.

Показатели шкалы	t-критерий		значимость различий
отношение к отцу	1,09	0,287	-
отношение к себе	2,46	0,019	-
нереализованные возможности	2,47	0,0184	+
отношение к подчиненным	0	-	-
отношение к будущему	0,434	0,671	-
отношение к вышестоящим лицам	0,759	0,54	-
страхи	3,78	0,0015	+
отношения к друзьям	0,136	0,888	-
отношение к прошлому	0,246	0,802	-
отношение к противоположному полу	0,667	0,517	-
сексуальные отношения	1,35	0,189	-
отношения к семье	1,06	0,302	-
отношения к сотрудникам	0,21	0,829	-
отношение к матери	1,35	0,19	-
чувство вины	3,67	0,0023	+

Как видно из таблицы различия наблюдаются по шкалам "нереализованные возможности", "страхи и опасения", "чувство вины", что следовательно подтверждает описанные результаты. Наглядно разница отмечена на гистограммах 3 и 4.

Обработка данных нам показала, что влияние ситуации, в которой находятся женщины с диагнозом рак молочной железы. Большое влияние оказывается на больных с неадекватной самооценкой. В данной группе больных результаты по исследованию более выражены, чем в группе больных с адекватной самооценкой.