Особенности суицидального поведения наркозависимых

На 2 - й стадии наркотизация регулярна, дозы увеличиваются в 100 - 300 раз, наркозависимые часто поступают на лечение с целью после снятия абстинентного синдрома вновь увеличить дозу до прежнего уровня («омолодиться»). Действие наркотика на 2 - й стадии перестает ощущаться на физиологическом уровне. Нормализуется стул и мочеиспускание, восстанавливается сон. Однако сужение зрачка стабильно сохраняется. Меняется поведение: если на 1 - й стадии наркозависимый бодр и подвижен до инъекции и заторможен после нее, то, начиная со 2 - й стадии заболевания он выглядит вялым и бессильным до инъекции и оживляется после нее. Продолжительность на этой стадии составляет 5 - 10 лет. В это время формируется стойкий астенический синдром: снижается работоспособность, нарушается концентрированность внимания, ослабляется память, работа становится невозможной, исчезает интерес к прежним занятиям. Наркозависимые подавлены, раздражительны, слезливы. Они выглядят старше своих лет, истощены, наблюдается дефицит массы тела в 7 - 10 кг.

На 3 - й стадии выражены последствия хронической интоксикации. Преобладают признаки физической зависимости. Толерантность падает приблизительно на треть от прежней дозы, действие наркотика становится исключительно стимулирующим. Для достижения комфорта требуется 1/10 постоянной дозы. Без наркотика наркозависимый неспособен передвигаться. Наркотик принимается 3 - 5 раз в сутки. Абстинентный синдром ярко выражен.

Средняя продолжительность жизни героинового наркозависимого составляет 7 лет от начала заболевания при регулярном употреблении. {11}

Каннабиоиды - в эту группу входят препараты, изготавливаемые из конопли (Cannabis): гашиш, анаша («план»), марихуана («травка») и прочие. Чаще всего эти вещества употребляют для курения, реже употребляют в пищу или глотают в пилюлях. По силе своего воздействия гашиш сильнее марихуаны примерно в 10 раз.

Интоксикация развивается сразу после курения, достигает максимума через 10 - 30 минут и длится 2 - 4 часа.

Для диагностики острой интоксикации необходимы следующие элементы:

1) эйфория и расторможенность

2) тревога и беспокойство

3) подозрительность и параноидные представления

4) ощущение замедления течения времени

5) снижение целенаправленности мышления

6) снижение сосредоточения

7) снижение быстроты реакций

8) слуховые, зрительные и осязательные иллюзии

9) галлюцинации при сохранной ориентировке

10) деперсонализация или дереализация

Не менее одного из следующих признаков:

1) повышенный аппетит, жажда

2) сухость во рту

3) покраснение глаз, слезотечение

4) учащенное сердцебиение

Нередко развивается онейроид с грезоподобными фантазиями или погружением в прошлые эмоционально насыщенные переживания.

Онейроид - (греч. Oneiros - сновидение) сновидное помрачение сознания с дезориентировкой, наплывом иллюзий и видений фантастического содержания.

Выражение лица в этот момент соответствует переживаемому аффекту, не удается вступить в контакт. Может развиться интоксикационный делирий, характеризующийся паническими проявлениями, спутанностью сознания, устрашающими галлюцинациями, бредовым поведением.

Передозировка приводит к вегетативному перевозбуждению: зрачки сильно расширены, не реагируют на свет.

Абстинентный синдром появляется через 6 - 12 месяцев постоянного употребления наркотика. 1 - я фаза синдрома развивается через 4 - 5 часов после курения и характеризуется расширением зрачков, зевотой, ознобом, вялостью, мышечной слабостью. Возникает беспокойство, дисфория, исчезает сон и аппетит. 2 -я фаза появляется к концу первых суток отнятия наркотика. Мышцы напряжены, отмечается мелкий тремор, тики, оживление сухожильных рефлексов. Повышается АД, пульс и дыхание учащаются. Могут возникать спазмы в животе с тошнотой и рвотой, озноб, проливной пот, тремор, возможен гипертонический криз.

3- я фаза возникает на вторые сутки и протекает с ощущением тяжести и сдавливания в груди, болью и сжиманием в сердце, затруднением дыхания. Наркозависимый чувствует сжатие и сдавливание в темени и висках, жжение, неприятное покалывание. Ползанье, дерганье на коже и под кожей. Компульсивное влечение достигает пика, наркозависимый становится плаксивым, развивается астеническая депрессия. На 3 - 5 сутки воздержания возможно нарастание тревожного беспокойства с переходом в делирий, который длится до недели.

Течение болезни при употреблении каннабиоидов проходит три стадии. 1-я стадия наступает через 1 - 1,5 года систематического употребления наркотика. К этому времени толерантность возрастает до 3 - 5 сигарет за вечер, каннабиоиды предпочитаются алкоголю. Опьянение протекает без проявлений страха и тревоги, вегетативные симптомы ослабляются. Появляется обсессивное влечение к наркотику, как средству достижения эйфории, без которого возникает неудовлетворенность и беспокойство.

2- я стадия формируется через 3 - 5 лет. Начальное психосоматическое расслабление в интоксикации становится очень кратковременным, человек собран, активен. Работоспособен. Темп мышления ускорен, настроение приподнятое, смешливое. Опьянение длится 1 - 1,5 часа, после чего снижается тонус, падает работоспособность, исчезает интерес к окружающему. Толерантность возрастает, спиртное больше не употребляется. Вне интоксикации наркозависимый несобран. Расслаблен. Психическая работоспособность низка. Вскоре падает способность к выполнению физической нагрузки без употребления наркотика, формируется физическая зависимость и компульсивное влечение.

3 - я стадия развивается примерно через 10 лет постоянной интоксикации. Толерантность падает, каннабиоиды оказывают лишь стимулирующее воздействие, преобладает физическая зависимость. Абстинентные состояния затяжные, на первый план выступает астеноипохондрическая симптоматика. Характерна темная желтизна кожи. Происходит сужение легочных путей и возникает эмфизема (расширение грудной клетки), повышен риск туберкулеза и рака легких. Стоит отметить, что марихуана не вызывает физической зависимости, но синдром отмены и повышение толерантности к ней способствует возникновению психической зависимости.

Барбитураты - относятся барбамил (амитал - натрий), нембутал (атаминал - натрий), фанодорм (циклобарбитал). Используют также бромурал (производное мочевой кислоты) и ночной транквилизатор ноксирон. Были названы Ф. Бауэром, который открыл их в своей лаборатории в Мюнхене в 1862 г., по имени женщины, сдававшей мочу для исследования (ураты Барбары - барбитураты).

Обычно смесь двух - трех растолченных таблеток вводят внутривенно. Интоксикация проходит в три стадии.

Для диагностики острой интоксикации требуется наличие следующих компонентов:

а) эйфория, расторможенность

б) апатия, безразличие

в) конфликтность, агрессивное поведение

г) аффективная неустойчивость

д) снижение сосредоточения

е) амнезия на события, произошедшие непосредственно после выхода из состояния интоксикации

Наличие следующих симптомов:

а) неуверенность походки

б) нарушение координации движений

в) смазанная речь

г) подергивание глазных яблок, ступор или кома

д) покраснения и высыпания на коже в виде мелких пузырьков

При передозировке быстро наступает обездвиженность, глубокий сон, переходящий в кому. Артериальное давление резко падает, дыхание становится частым и поверхностным, кожа резко бледнеет и становится синюшной, температура тела падает.

Синдром отмены диагностируется при наличии не менее трех из следующих признаков:

а) тремор пальцев вытянутых рук. Кончика языка или век

б) тошнота, рвота

в) учащенное сердцебиение

г) пониженное артериальное давление при вставании

д) психомоторное беспокойство

е) головная боль

ж) бессонница

з) слабость, недомогание

и) преходящие зрительные, осязательные или слуховые галлюцинации или иллюзии

к) параноидные представления

л) судорожный припадок с потерей сознания

1 - я фаза абстинентного синдрома длится до 20 часов после отнятия наркотического средства, наркозависимый напряжен, злобен, не может есть, и спать, беспокоен. Наблюдается мышечная слабость, озноб, «гусиная кожа», зевота, бледность, потливость, расширение зрачков. 2 - я фаза наступает к концу первых суток. Нарастает мышечный тонус, появляются судороги в икроножных мышцах, подергивание отдельных мышечных пучков, мелкий тремор. При ходьбе наркозависимый пошатывается, падает. Не может лежать в постели из-за беспокойства. Тревоги, дисфории, не переносит шума, света. Учащается сердцебиение, повышается артериальное давление. 3 - я фаза отмечается через двое суток. К симптомам предыдущей фазы добавляются боли в желудке и крупных суставах, в области сердца боли тянущего, давящего характера. 4 - я фаза развивается к концу третьих суток воздержания. Возникают судорожные припадки с потерей сознания, прикусом языка и непроизвольным мочеиспусканием (до пяти раз в сутки), которые повторяются на протяжении последующих трех суток. В это время возникает напряженная дисфория, которая переходит в депрессию или делирий с ярко окрашенными галлюцинаторными образами, монотонностью аффекта и обширной амнезией по выходе из психоза. При этом активность наркозависимого ограничена пределами постели.

Развитие наркомании происходит в течение 3- 4 месяцев при ежедневном приеме 0,5 г барбитуратов и за 1 - 1,5 месяца при приеме 0,8 г. 1 - я стадия обычно развивается на фоне чередования алкоголя и снотворных. Толерантность постепенно вырастет в 3 - 5 раз, алкоголизация прекращается, снотворные принимаются и днем в расчете на стимулирующий, эйфоризирующий эффект, каковой и наступает. Вне опьянения наркозависимый чувствует неудовлетворенность и беспокойство. Обсессивное влечение сменяется компульсивным. При заболеваниях алкоголизмом и психопатиях эта стадия длится всего 2 - 3 недели, при заболеваниях неврозами при использовании малых доз она может растягиваться на годы.

2 - я стадия протекает в течение 10 - 12 лет. Через полгода систематического приема появляется физическая зависимость от снотворных, толерантность устанавливается на уровне 0,5 г три раза в сутки. Исчезают наблюдавшиеся ранее двигательные нарушения, отмечается дисфория с приступами гнева, однообразная речь с застреваниями и оскудением словарного запаса. При опьянении наркозависимый испытывает веселость, довольство, уверенность, комфорт. По выходу из состояния опьянения обнаруживаются палимпсесты.

Палимпсесты - полное или частичное забывание отдельных событий, при возможности воспроизвести общий ход событий. Признак начала развития хронического алкоголизма.

1 - я стадия проявляется в снижении толерантности и утрате способности ощущать эйфорию. Дробные дозы снотворных комбинируются с алкоголем, транквилизаторами и употребляются для активизации, восстановления способности выполнять простую работу. Наблюдаются симптомы хронической интоксикации: расстройство артикуляции и координации движений, отупение. Все поведение определяется компульсивным влечением. Абстинентный синдром длится 5 - 7 недель, долгое время отсутствует инициатива, аппетит и сон, наблюдается апатическая депрессия с суицидальными мыслями.

По статистике около половины всех попыток суицида происходит с использованием барбитуратов.

У хронических потребителей выражена утомляемость, истощаемость внимания, недостаточная способность к концентрации. Сужается круг интересов, наблюдается эмоциональная неустойчивость, дисфории, депрессия. Глаза и волосы тусклые. Кожа пастозная, бледная с землистым оттенком, покрыта гнойничковой сыпью. Выявляется дистрофия миокарда, гепатит, гипоацидный гастрит; характерен коричневый налет на языке, потеря аппетита и наклонность к запорам. Частое осложнение - токсическая энцефалопатия и диффузное поражение нервной системы.

Транквилизаторы - к ним относятся нитразепам (эуноктин, радедорм), сибазон (диазепам, седуксен, валиум, реланиум). Применяют также хлордиазепоксид (элениум, либриум), нозепам (тазепам, оксазепам), мепротан (мепробамат, кванил), мебикар, триоксазин. Также к ним относят антигистаминные средства и анальгетики: анальгин, амидопирин, фенацитин, димедрол, димпразин.

Интоксикация возникает при приеме 3 - 4 таблеток (у алкоголиков - 5 - 10) и проявляется эйфории, подъеме сил, собранности, активности. Ощущаются волны приятного тепла, поглаживания кожи, легкость, парение. Через 2 - 3 часа возникает дисфория. При передозировке наблюдаются тошнота, рвота, головокружение, проливной пот, икота, двигательная заторможенность, нарушение координации.

Абстинентный синдром возникает к концу первых суток лишения транквилизатора. Наркозависимые тревожны, суетливы, у них появляется мелкая дрожь и судороги, они жалуются на тошноту, звон в ушах, болезненную чувствительность слуха, головокружение. Зрачки максимально расширены, отмечается потливость, отсутствие аппетита, затрудненное засыпание. Наркозависимые злобны, высказывают идеи о плохом отношении к ним. На 2 - 4 сутки повышается артериальное давление, учащается сердцебиение, появляются колющие боли в сердце, разлитая боль в животе, понос. К концу первой недели тревога усиливается, возникает речедвигательное возбуждение, судорожные припадки, может развиться делирий. Продолжительность абстинентного синдрома - до трех недель, затем в течение 1 - 2 месяцев сохраняется обсессивное влечение, аффективные колебания, нарушения сна, утомляемость.{6, Шабанов 2001}

Зависимость обычно развивается через 1 - 2 года систематического приема препарата. На 1 - й стадии появляется обсессивное влечение к препарату, когда состояние психического комфорта возможно только в интоксикации. Выражены психическая и двигательная активность с поверхностным осмыслением ситуации. Благодушный фон настроения неустойчив, легко возникают гневливые реакции. По выходу из интоксикации отмечаются явления амнезии на пережитый период.

2 - я стадия характеризуется появлением компульсивного влечения. Чтобы достичь прежнего эффекта, препарат приходится вводить внутривенно. Благодушие легко сменяется дисфорией, возбуждением. Длительность опьянения сокращается.

3 - я стадия отличается падением толерантности, наркозависмый возвращается к первоначальной дозе, возобновляет прием алкоголя. Транквилизатор лишь дает возможность собраться, выполнять какую - либо работу, без него отмечаются слабость, апатия, обильные сенестопатии. Наркозависимые ощущают себя тяжело больными.

Наркозависимые выглядят старше своих лет, они бледны и истощены, производят впечатление соматических больных. Лицо становится маскообразным, речь и движения замедлены. Нарастает вялость и мнестико - интеллектуальное снижение, резко падает физическая и умственная работоспособность. Выражена моральная деградация. Обычно уже на второй стадии заболевания наркозависимые ведут антисоциальный образ жизни. Смертность данной группы наркозависимых в 2 - 3 раза выше, чем в общей популяции.

Кокаин - получают из листьев кустарника кока, который растет на склонах Анд в Южной Америке и веками используется индейцами в качестве стимулятора. В Западной Европе и США кокаин начал распространяться с середины 19 века, особенно после статьи З. Фрейда «О коке», вышедшей в 1884 году. В этой своей крупной публикации Фрейд, сам попавший в зависимость от кокаина, рекомендовал его как лекарство от депрессии, неврозов, импотенции, алкоголизма и наркомании, астмы, несварения желудка и сифилиса. В то время порошок кокаина закладывали в нос, где он всасывался через слизистую оболочку. После Второй Мировой войны в США появился крэк - препарат кокаина, устойчивый к высокой температуре, который можно курить. С этого времени кокаиновая наркомания стала распространяться среди молодежи. 27% обращений американцев за экстренной медицинской помощью связано с потреблением кокаина. У 59% водителей, задержанных за опасную езду, анализ на присутствие кокаина оказался положительным.

Интоксикация проходит в 4 фазы. При диагностике острой интоксикации необходим хотя бы один из следующих критериев:

а) эйфория с ощущением прилива энергии

б) чувство повышенной бодрости

в) тенденция к переоценке собственной личности, грандиозности планов

г) конфликтность, агрессивное поведение

д) аффективная неустойчивость

е) повторяемость, стереотипность поведения

ж) слуховые, зрительные и осязательные иллюзии

з) галлюцинации при сохранной ориентировке

и) параноидные представления

к) снижение умственной продуктивности и производительности труда

Наличие не менее двух из следующих признаков:

а) учащенное, а иногда замедленное сердцебиение

б) сердечная аритмия

в) повышенное, а иногда пониженное артериальное давление

г) чередование проливного пота с чувством холода

д) тошнота, рвота

е) потеря веса

ж) расширение зрачков

з) психомоторное беспокойство, а иногда обездвиженность

и) мышечная слабость

к) боли в груди

л) судорожные припадки

Синдром отмены диагностируется на основании наличия аффективных нарушений (например, подавленности или агедонии), а также не менее двух из следующих симптомов:

а) чувство повышенной утомляемости

б) психомоторная заторможенность или беспокойство

в) тяга к кокаину

г) повышенный аппетит

д) бессонница или повышенная сонливость

е) причудливые или неприятные сны

Абстинентный синдром протекает с преобладанием соматовегетативных расстройств: головной болью, сердцебиением и болями в сердце, одышкой, судорогами мышц лица и языка, тремором, порывистыми, размашистыми движениями, двигательным возбуждением и заторможенностью. Появляются усталость, зевота, озноб, потливость, выраженная тревога, яркие неприятные сновидения. Через 2 - 3 дня возбуждение спадает, наркозависимые вялы, плачут от ощущения безнадежности, аппетит отсутствует. Затем наступает глубокий длительный сон. На высоте абстинентного синдрома возможно развитие делирия, напоминающего алкогольный, длящего от 3 до 15 дней. Затем в течение месяца сохраняется паранойяльная и астенодепрессивная симптоматика с приступами тревожности. {(14) Фридман 1998,(6) Шабанов 2001}

Зависимость возникает через 2 - 3 недели при вдыхании и курении и после первых же внутривенных вливаний, проявляется в сильном желании повторить ощущения.

1 - я стадия длится 1,5 месяца и проявляется в доминировании удовольствия от опьянения над прежними интересами и занятиями. Суточная толерантность быстро возрастает в 5 - 6 раз. Первые две фазы опьянения укорачиваются, в третьей фазе отсутствует избыточная двигательная активность, поведение упорядочено, соматические проявления четвертой фазы слабеют. Ритм приема становится циклическим: 2 - 3 е суток наркотик вводят днем и ночью по окончании действия предыдущей дозы. Наконец наступает психофизическое истощение, заканчивающее сном, длящимся 1 - 2 дня. После пробуждения наркозависимый ест много жирного и сладкого, испытывает чувство психического дискомфорта, не может сосредоточиться ни на чем, кроме наркотика и вскоре повторяет цикл.

При второй стадии дозы кокаина возрастают до 3 г в сутки, инъекции повторяются каждые 2 - 4 часа. Цикл наркотизации включает 5 - 10 дней непрерывного потребления и 2 - 3 дня перерыва. Период эйфории сокращается до 2 часов, яркость восприятия и приятные ощущения резко ослабляются, активность сужается до какой-либо однотипной деятельности. По выходу из состояния опьянения возникает тревога, дисфория. Ярко выражена физическая зависимость.

При третьей стадии циклы укорачиваются, дозы наркотика уменьшаются, его действие выражено слабо, он употребляется в основном для предотвращения абстиненции. При опьянении появляются черты деградации: бессодержательная замедленная вязкая речь с застреваниями, собирательство мелких ненужных предметов. Вместо эйфории возникает взбудораженность, страх. Сон возможен лишь со снотворными. В абстиненции выражены колебания настроения от гипомании до дисфории, периодически возникает безотчетная тревога. На выходе несколько недель сохраняются выраженные астенодепрессивные проявления.

С момента формирования циклов наркозависимые запускают учебу, прекращают работать, конфликтуют с окружающими. Многие кокаинисты галлюцинируют, находятся под действием бреда преследования, постоянно носят с собой оружие. Появляются сексуальные перверсии: гомосексуализм, садистические формы педофилии и геронтофилии (влечения к пожилым). Через 1,5 - 2 года потребления наблюдается выраженный регресс психики. Речь становится односложной, появляется грубость, вспыльчивость, злобность, эгоистичность. Наркозависимые начинают вести антисоциальный образ жизни. Отмечены случаи совершения суицида.

Для нюхающих кокаин характерна атрофия слизистых оболочек, хрящей, прободение носовой перегородки. Типичны пигментные пятна на месте гнойников и фурункулов. Наркозависимые выглядят существенно старше своего возраста, у них сухая и дряблая кожа, ломкие ногти и волосы, бледное маскообразное лицо, холодные синюшные руки.

Стимуляторы - относятся амфетамины: фенамин и его производные фенатин и первитин, эфедрин и добываемый из него эфедрон, а также «экстази» и кофеин. Действие амфетаминов состоит в значительном повышении концентрации норадреналина, высвобождению которого они способствуют, одновременно замедляя его распад. Таким образом, они вызывают состояние общего возбуждения, которое далее приводит ук упадку сил. Наркотик вводится внутривенно или употребляется перорально («экстази»). Внутривенное введение сопровождается приливом энергии и эйфории, которые длятся около часа. Эффект последующих вливаний все слабее, а абстинентный синдром все тяжелее.

Легкость изготовления и дешевизна сделали первитин и эфедрон весьма популярными среди подростков. По распространенности они уступают только гашишу и опию. Главная опасность этих мощных и плохо очищенных наркотиков - передозировка, чреватая психозом и отеком мозга. Полная зависимость от них наступает быстрее, чем от героина - уже через месяц, и практически не излечивается.

Психостимуляторы, например «Экстази» ускоряют реакции, обостряют ощущения и чувства, повышают интеллектуальные способности и сексуальную активность, дают возможность выдерживать экстремальные нагрузки, долго обходиться без сна, еды и отдыха. После прекращения опьянения наступает сильная сонливость и усталость, в течение нескольких дней наблюдается состояние апатии и подавленности.

При употреблении амфетаминов деградация личности наступает уже через полгода наркотизации и сопровождается резким снижением интеллектуального и морального уровня. Полностью утрачиваются прежние интересы и трудоспособность. Наркозависимые начинают вести паразитический образ жизни. У них развиваются спастический энтероколит, гипертоническая болезнь, дистрофия миокарда, мышечная слабость, нарастает физическое истощение. При употреблении «экстази» психическая зависимость наступает очень быстро, вскоре препарат приходится принимать, чтобы выполнять обычную работу. При этом прежней эйфории уже не возникает, вместо нее наблюдаются тревога, страх, панические состояния, дисфорические реакции, возможна суицидоопасная депрессия. Длительный прием наркотика приводит к истощению нервной системы и дистрофии внутренних органов, значительным неврологическим нарушениям, вплоть до кровоизлияния в мозг (инсульта). Препараты пагубно влияют на геном человека и, соответственно, на его будущее потомство.

Лечение зависимости от стимуляторов заключается в резкой (а не постепенной) отмене стимулятора наряду с симптоматической терапией.

Галлюциногены - относятся ЛСД, мескалин, мускатный орех, псилобицин, эрготамин, циклодол, астматол, димедрол.

Они отличаются от других видов наркотических средств тем, что вызывают не столько эйфорию, сколько расстройство сознания, восприятия и мышления с явлениями психического автоматизма и наплывом галлюцинаций.{11, Старшенбаум 2004}

1.7 Возрастные и другие факторы наркопотребления

Наркомания всегда была присуща людям преимущественно молодого и среднего возраста. За последние годы наблюдается тенденция «омолаживания» болезни. Снижение нижней возрастной границы наркотизации до 12 - 15 лет составляет главную особенность современной эпидемии наркомании, особенно в больших городах. В позднем возрасте (старше 50 лет) наркомании наблюдаются относительно редко, чаще как трансформация алкоголизма в наркоманию или же в полинаркоманию, когда бывший алкоголик начинает совмещать спиртные напитки с наркотиками, но не наоборот.

Более половины всех наркозависимых происходит из неполных или распавшихся семей, в которых родители страдали алкоголизмом, психопатиями, депрессией. Отцу или другим родственникам наркозависимого часто свойственно аддиктивное поведение, которое проявляется в форме трудоголизма, сверхценных увлечений (в частности аддикции оздоровления), алкогольной зависимости, гемблинга, религиозного фанатизма и т. п. Это позволяет говорить о семейном аддиктивном сценарии, как одного из факторов, способствующего развитию наркомании у подростков.{5, Личко, Битенский 1991}

В формировании подростковой наркомании важную роль играет психическая незрелость подростка, выражающаяся следующими качествами: пониженная критичность к себе, обидчивость, ранимость, неспособность самостоятельно принимать решения и планировать действия, противостоять внешнему влиянию. Как следствие, являются педагогическая запущенность, контакты с асоциальными сверстниками. Депрессивные расстройства, низкая способность справляться с проблемными ситуациями. {5, Личко, Битенский 1991}

В исследованиях А.Е. Личко и В. С. Битенского были обнаружены у всех обследованных наркозависимых подростков акцентуации характера (в контрольной группе - лишь у половины). Выявлены следующие типы акцентуаций характера: неустойчивый, гипертимный, эпилептоидный и истероидный.

Первое знакомство с наркотиком чаще всего обусловлено следующими мотивами: желанием удовлетворить любопытство; стремлением испытать чувство принадлежности к определенной группе; давлением группы; попытками выразить свою независимость, а иногда враждебное отношение к окружающим; стремлением достичь подъема настроения; потребностью достичь полного покоя и расслабления; попытками уйти от чего - то гнетущего. Первому знакомству с наркотиками способствуют такие факторы (по степени значимости), как отклонения личности; особенности социальной ориентации; отсутствие устойчивых, социально ориентированных интересов, антисоциальные поступки, алкоголизация. Осведомленность об эйфоризирующем воздействии психоактивных веществ; стремление отклониться от работы или учебы; безнадзорность.

Важно отметить, что основным поставщиком наркотических средств являются друзья и знакомые (75%), особенно в местах отдыха молодежи. Места организованной продажи наркотических средств (рынок) в зонах вокзалов. Торговых рядов, притонов широким спросом у молодежи пока не используется. Следовательно. Профилактические мероприятия должны быть направлены в места отдыха и сбора молодежи (дискотеки, бары и т. д.).

Наибольшее любопытство к употреблению наркотиков проявляют юноши. Наиболее активно употребляются наркотические вещества в учреждениях профессионального среднего образования, затем идут школа и техникумы, и, наконец, вузы.{6, Шабанов 2001}

Самое большое заблуждение среди лиц, употребляющих наркотические средства, состоит в том. Что от приема наркотиков можно добровольно отказаться, достаточно сделать волевое усилие или опереться на чью - либо помощь. Не сомневаются в своих возможностях прекратить употребление около 87% из общего числа наркозависимых. Интересно также отметить, что около половины молодых людей выступают за легализацию наркотических средств. (Шабанов, Штакельберг 2001)

Р. Мэй рассматривая вопрос распространения наркомании с психоаналитических позиций, связывает ее с последствиями сексуальной революции, которая привела к тому. Что бунт против родителей реализуется в увлечении наркотиками, смещающими секс на второй план. Он отмечает. Что до приема наркотиков у пациентов отмечались признаки половой слабости из-за того, что они не могли вынести отключения чувства Я, происходящее в момент эякуляции. Наркотик притупляет чувство неполноценности, сексуальные желания больше не тревожат наркозависимого или он может продолжать половой акт бесконечно, не доходя до оргазма. После излечения наркомании либидо и потенция обычно возрастают по сравнению с началом заболевания. При этом лечение должно быть направлено на открытие наркозависимым своей силы и обретение им умения пользоваться ею. Такую возможность дает группа взаимопомощи, в которой сильный лидер, возможно, член группы, заменяет пациенту отца. Наркозависимого резко критикуют за его поведение, не опасаясь вызвать его ярость, но направляют ее в конструктивное русло «социального интереса»{4, Комер 2002}

Ханзен (2000) объясняет компульсивную готовность наркозависимого терпеть любые муки, связанные с потреблением психоактивных веществ, ради того. Чтобы хотя бы на время избавиться от своей глубинной психической боли. Автор предполагает, что в основе этой боли лежит перенесенное в детстве травмирующее обращение близких родственников (абьюз). Результатом абьюза стало болезненное аффективное хроническое состояние, не имеющее словесного, образного или иного символического представления (в результате изоляции аффекта, алекситимии и ангедонии). Наркотическая «ломка» становится средством преобразования пассивных переживаний в активный опыт контроля над собственными болезненными чувствами.

Вермсер (2000) в качестве основных защит, наблюдающихся при наркомании, выделяет отрицание и изоляцию аффекта, превращения пассивной позиции в активную, с отыгрыванием вовне. Следствием отрицания становится расщепление и нарушение преемственности «Эго». Что приводит к разорванности чувства Я и общей неустойчивости. Ненадежность и непредсказуемость наркозависимых возмущает окружающих и уничижает самих больных. Защитой от этого становится ледяная корка нарциссизма, прикрытая привлекательным шармом антисоциального психопата..

1.7 Суицидальное поведение и наркозависимость: общие факторы и причины

Проводя анализ теоретических аспектов наркомании и суицидологии, мной был обнаружен один из основных факторов, являющийся общим, как для возникновения наркотизации, так и суицидального поведения. В исследовании Э. Шнейдмана, посвященному изучению суицидального поведения, одной из причин был назван фактор слабого эмоционального контакта с отцом, что сходно с понятием «наркогенного» отца, как причина наркотизации подростков. Общим механизмом вызывающим саморазрушающее поведение в обоих случаях является подсознательный конфликт и непринятие отца как значимого человека. Его отличают: повышенная требовательность к себе и своему окружению (в частности, к жене и ребенку), нежелание считаться с индивидуальными, возрастными особенностями ребенка и особенностями ситуации. Можно отметить эмоциональную холодность в сочетании с жестокостью, склонность к конкурентной борьбе, гиперактивность и общительность, часто носящая поверхностный характер и не сопровождающаяся желанием понять и эмоционально принять собеседника. Как следствие, в дальнейшем поведении как наркозависимых, так и суицидентов, неспособность к принятию решений в кризисных ситуациях, а зачастую уход от решения возникшей проблемы путем избегания. При проведении исследования у наркозависимых в основном отмечается проживание в неполной семье с одним из родителей. На вопросы об отношениях с отцом ответы носили исключительно формальный характер. По отношению к родителям, в процессе структурированного интервью, наблюдалась конфронтационная позиция. Отношения с ними поддерживаются лишь ввиду отсутствия у самих наркозависимых денег для приобретения наркотика. Большинство наркозависимых сохраняют состояние обиды по отношению к своим родителям до сих пор. Хотя впоследствии, при проработке защитных механизмов, называют маму, одним из значимых людей в своей жизни. Правда, в конце интервью приходят к мысли, что она вряд ли может остановить от повторного употребления наркотиков.

Общими критериями формирования, как суицидального поведения, так и наркозависимости являются крайние формы воспитания, такие как гипоопека и гиперопека. Это проявляется в размытости границ собственной «Я» концепции. Очень часто наркозависимые также как и суициденты проявляют чувство неуверенности и страха при выполнении заданий, стараясь избегать ситуаций, где ответственность за принятие решения надо брать на себя. При формировании отношений с другими людьми, если это не связано с приобретением наркотических веществ отводят себе второстепенную роль и сознательно уступают лидерские позиции. Как правило, при собственных ошибках, склонны прибегать к крайним формам непринятия собственного «Я» от самооправданию до самобичевания и самообвинения. Возможно ли, в дальнейшем говорить о риске лиц склонных к суицидальному поведению, при совершении неудачной попытки, впоследствии к наркотизации, в данной дипломной работе я вывел в качестве открытого теоретического вопроса.

На совместное рассмотрение вопросов суицидального поведения в рамках наркотизации указывают следующие факторы: наркопотребление вызывает резкое снижение психологических защит у наркозависимых, разрушение которых приводит на фоне физической зависимости к выраженным формам депрессии; употребление отдельных видов наркотиков провоцирует суицидальное поведение (кокаин, барбитураты); возникающее в среде наркопотребителей антисоциальных моделей поведения и как следствие разрушение представлений о семье и религии, влияющих на осознание принадлежности индивида обществу. При исследовании обнаружены основные виды реакций суицидального поведения наркозависимых. В процессе структурированного интервью, у имевших попытки совершения суицида, на вопрос «Какой был основной мотив ваших действий?», наркозависимые указывали на усталость от жизни и на невозможность и невыносимость, довлеющей над ними ситуацией. Наркозависимым опийной группы при совершении суицидальной попытки характерны реакции «избегания» и «отказа». Учитывая омоложение наркотизации, изучение суицидального риска наркозависимых является важным аспектом в превенции саморазрушающего поведения, ведущего в ряде случаев к суициду.

Глава 2. Организационные и методические компоненты эмпирического исследования суицидального поведения наркозависимых

2.1 Методы исследования

На выбор психодиагностических методов нашего исследования повлияли два основания:

1) Соответствие поставленной цели и задачам исследования.

2) Удобство и определенная безопасность для участников, находящихся в непростой жизненной ситуации. Второе основание определяла невозможность использовать методы, требующие длительного выполнения и глубокого погружения.

В исследовании использовались следующие методы.

1. Шкала безнадежности А.Бека.

2. Шкала депрессии А.Бека.

Эти две методики были разработаны автором специально для выявления возможного суицидального поведения. В разработанной им концепции данные методики применялись при первичном консультировании пациентов, склонных к депрессионным состояниям. В зависимости от полученных результатов, по итогам тестирования определялись методы лечения депрессионных пациентов. В отличие от психоаналитической концепции лечения депрессии, А. Бек разработал свою методику, основанную на выявлении когниций в мышлении депрессионных пациентов и изменении их оценки по отношению к окружающему. Метод получил название - когнитивной терапии депрессии. Сам автор, отмечал, что данная терапия подходит только для лечения простой монополярной депрессии. {13, Бек 2003}

В опросниках, используемых мною в исследовании, основу составляют утверждения, в которых представлены когнитивно - аффективная шкала и шкала соматических проявлений депрессии.

«Шкала безнадежности Бека» содержит 20 утверждений в открытой форме. Оценивается состояние исследуемого в будущем. Исследуемый оценивает утверждения по двум шкалам (согласен \ не согласен). Так как утверждения носят открытый характер, по окончании производится простой количественный подсчет, в соответствии с данным ключом. Перед заполнением исследуемому дается следующая инструкция: «Перед вами двадцать утверждений. Поставьте свою оценку данным суждениям, насколько вы с ними согласны, если они будут характеризовать ваш период от сегодняшнего дня в ближайшее будущее». Методика выявляет форму выраженности депрессии.

«Шкала депрессии Бека» содержит 21 блок из четырех утверждений в каждом. Исследуемый выбирает соответствующие своему состоянию утверждения. В одном блоке могут быть выделены несколько утверждений. Каждое из утверждений имеет количественную характеристику. По окончании производится количественный анализ результатов. Но, если предыдущая методика исследует перспективу, то данный опросник исследует настоящее опрашиваемого. Пункты с первого по тринадцатый являются когнитивно - аффективной шкалой, а с четырнадцатого по двадцать первый, субшкалу соматических проявлений депрессии. В данной методике присутствуют открытые вопросы, связанные с суицидальным поведением. Перед заполнением исследуемому давалась следующая инструкция: «Перед вами группы утверждений, характеризующие определенные состояния. Выберите наиболее подходящие для Вас. В блоках могут быть выделены несколько ответов. Вспомните ваше состояние, начиная от сегодняшнего дня и в течение прошедшей недели, и дайте ему соответствующую оценку». В методике выявляется проявление состояния депрессии исследуемых.

В зависимости от полученных результатов мы можем говорить о степени выраженности депрессии и риске суицидального поведения наркозависимых. Согласно теоретической модели построения суицидального поведения, повышенным риском совершения суицида будут исследуемые, находящиеся в тяжелой форме депрессии (в некоторых случаях: средней выраженности) и получившие наиболее высокие результаты по итогам оценок первой методики «Опросник безнадежности Бека». Необходимо также учитывать ответы на прямые вопросы в опроснике «Шкала депрессии Бека», связанные с суицидальным поведением и данными из анкеты, заполняемой исследуемыми в четвертой методике.

3. Опросник Леонгарда и Шмишека для выявления акцентуаций характера.

Основываясь на предыдущих исследованиях в области изучения психологических факторов в развитии аддиктивного поведения я посчитал необходимым в качестве третьей методики использовать этот опросник для выявления акцентуаций характера у наркозависимых. В суицидологи также как уже отмечалось, одним из психологических факторов, влияющих на суицидальное поведение, очень часто указывается акцентуация характера. Личности с возбудимым, тревожным типом акцентуаций считаются наиболее рискованной группой, как в суицидологии, так и в аддиктологии. Ранее было доказано, что практически все наркозависимые имеют ярко выраженные заостренные черты характера.{5, Личко, Битенский 1991} Мной была использована классификация и методика Леонгарда, как более изученная и понятная, несмотря на ее объемность. В основе методики 88 вопросов с оценочной четырехзнаковой шкалой. Состояние физического здоровья наркозависимых ставило определенные трудности в практическом исполнении методики, но я опирался на данные исследований,{10, Кольцова 2006} указывающих на сохранность интеллектуально - мнестических функций наркозависимых, даже в абстинентном синдроме. Теоретическая возможность выполнения методики подтвердилась при практическом исследовании. Перед началом выполнения, исследуемые получали следующий инструктаж: «Перед вами 88 вопросов. Поставьте свою оценку каждому вопросу, согласно вашим представлениям о том, насколько он подходит и точно вас характеризует. Если какой - то вопрос непонятен или кажется вам запутанным, вы можете обратиться за объяснением. При накоплении усталости, отложите и после небольшого отдыха продолжите заполнять опросник». Методика направлена на изучение и выявление акцентуаций характера у наркозависимых. В процессе заполнения опросника большинство наркозависимых независимо от физического состояния пытались найти взаимосвязь вопросов и в некоторых случаях ответы носили демонстративный характер. Так как в данной методике использовались открытые вопросы, тесно связанные с суицидальным и аддиктивным поведением, мною была сделана попытка проанализировать, некоторые из них. В рамках данного исследования мне показались интересными ряд вопросов, которые напрямую связаны с суицидальным поведением или с развитием аддиктивного поведения. В методике «Шкала депрессии Бека» и в опроснике «Акцентуации характера Шмишека и Леонгарда» мной были выделены следующие шкалы:

1)чувство вины

2) чувство наказания

3) суицидальные мысли

4) эмоциональная сфера

5) вид крови

6) побеги из дома

7) отношения к жизни

8) суицидальные тенденции

9) головная боль.

4. Интервью-опрос, сценарий которого был специально разработан для данного исследования. Перечень вопросов содержал открытые вопросы, целью которых было собрать данные о прошлом опыте наркозависимого. Ранее в исследованиях суицидального поведения и посвященным этой теме работам указывалось на нежелательность использования прямых утверждений об опыте суицидального поведения или других форм аддиктивного поведения исследуемого при интервью. Считалось, что это может привести исследуемых к возврату негативных мыслей и как возможности в последующем их осуществления. Но в настоящий момент указывается на необходимость данных вопросов при консультировании, чтобы более полно выявить проблему исследуемого или клиента.{13, Старшенбаум 2003} При этом исключается возможность совершения исследуемым впоследствии саморазрушающего поведения. Анкета включала вопросы об образовании, семейном статусе, опыте употребления наркотических средств и опыте суицидального поведения как самого исследуемого, так и суицидального поведения родственников и окружающих наркозависимого потребителей. Перед заполнением, исследуемым напоминалось о конфиденциальности сведений, указанных в анкете. Оценивались качественные шкалы: образование, семейный статус, опыт суицидального поведения и суициды среди родственников.

5. Мотивационное интервьюирование (консультирование) в виде открытой беседы для сбора информации о случае, установлении контакта и предоставлении дополнительной информации.

Главной целью мотивационного интервьюирования было установление доверительных отношений и в случаях с наркозависимыми оказывалась необходимая эмоциональная поддержка. В течение беседы проводился поиск дальнейшей стратегии действий наркозависимого по окончании лечения. Обсуждались с какими проблемами столкнется наркозависимый при возвращении в ту же социальную среду. При содействии наркозависимого вырабатывались защитные механизмы, которые могли воспрепятствовать наркотизации, в кризисной ситуации.

Главной задачей, передо мной как перед исследователем, при данном виде консультирования, было выяснить: состав семьи, узнать о характере отношений в семье наркозависимого, эмоциональный контакт с отцом, поведение в кризисной ситуации и какие причины являются толчком для возникновения их.

2.2 Организация исследования: характеристики выборки, места проведения и процедуры

Первую группу, составили наркозависимые, находившиеся в острой стадии абстинентного синдрома - 19 человек. Исследование проходило на базе Государственного Латвийского центра психиатрии и наркологии, в Риге. Наркозависимые принимались в данный центр при соответствии следующих критериев:

а) опыт употребления наркотиков должен быть более 5 лет

б) неиспользование услуг центра в последние полгода

в) длительность нахождения вне зависимости от желания пациента составляет не менее 7 - 10 дней.

В данной клинике наркозависимым после окончания курса лечения предлагалось выбрать несколько программ по борьбе с наркозависимостью. Две из них носят медикаментозное лечение, используются такие препараты, как метадон или собутекс. Третья программа основывалась на немедикаментозном лечение через прохождение курса мотивации в течение 12 дней и дальнейшим, по желанию наркозависимого, в реабилитационном центре вне пределов Риги.

Установление контакта происходило, в первый день пребывания наркозависимого в клинике и в зависимости от его физического состояния, решался вопрос о начале исследования. Опираясь на знания в области изучения интеллектуально - мнестических способностей наркозависимых {10, Кольцова 2006} мною было принято во внимание, что данные функции остаются неизменными, несмотря на их физическое состояние. В процессе общения мной были отмечены также высокие коммуникативные качества наркозависимых.

Все четыре методики предъявлялись каждому участнику в течение двух дней. В первый день я использовал методики «Шкала безнадежности» и «Шкала депрессии». На следующий день «Опросник Леонгарда и Шмишека» и интервью в соответствии со специально разработанной анонимной анкетой. Выбирая методики для проведения исследования, я постарался разработать список вопросов, которые использовал для плавного перехода от одного метода к другому. В процессе общения с наркозависимыми я использовал мотивационное интервьюирование. Акцент в вопросах делался мной на причинах первых попыток употребления, семейном микроклимате, самопринятии собственного «Я», суицидальных мыслях и намерениях, опыте выхода из кризисных состояний. Зачастую в ходе интервьюирования участники выражали желание проконсультировать их по другим интересующим вопросам (в основном проблеме ВИЧ\СПИД). В связи с тем, что в рамках медицинского учреждения психологическая помощь и консультирование не оказывалась в первые пять - семь дней нахождения пациентов в клинике, то установление контакта с наркозависимыми оценивалось мной как одна из самых трудных задач. Но, несмотря на свое достаточно тяжелое физическое состояние, наркозависимые охотно шли на контакт и в дальнейшем процессе общения, указывали на необходимость подобной практики, когда консультирование начинается в первые дни пребывания их в клинике. Это подтверждается дальнейшим ходом интервьюирования, и принятием решений о продолжении лечения в клинике на 5 - 7 день пребывания, считающиеся кризисными или «переломными». {10, Кольцова 2006}

В процессе проведения исследования удалось при помощи мотивированного интервьюирования сфокусировать внимание наркозависимых на осознании самого себя и принятии в отношении себя не только отрицательных, но и положительных оценок, у лиц с явно выраженными суицидальными мыслями снять эмоциональное напряжение и как альтернативу рассмотреть другие возможности выхода из кризисной ситуации. Большинством наркозависимых было высказано пожелание продолжить со мной консультирование уже не в рамках данного центра. Учитывая, что в мужском отделении выделены только 6 мест для наркозависимых, это повлияло на количество участников исследования. Надо также упомянуть о таком факторе, как отказ некоторых наркозависимых сотрудничать в силу психологических или физиологических причин. Исследование проходило в течение двух месяцев.

Вторую группу исследуемых составили наркозависимые находившиеся в стадии купирования абстинентного синдрома и согласившиеся пройти реабилитацию в реабилитационном центре по программе организованной Государственном Центром психиатрии и наркологии Латвии. Всего - 10 человек. Данная программа позволяет наркозависимым в течение 12 месяцев пройти реабилитацию вне пределов городской среды, включающее немедикаментозный подход к лечению. Реабилитация носит добровольный характер, на контрактной основе, по обоюдному согласию с рядом требований к наркозависимому, в основном касающихся внутреннего распорядка группы реабилитации. В методике лечения используется трудотерапия и пятишаговая система оценки адаптации наркозависимого к новым для него социальным условиям. За основу взята Миннесотская программа анонимных наркоманов «12 шагов». В центре постоянно находится социальный реабилитолог и директор, решающий экономические вопросы. Психологическая помощь оказывается два раза в неделю с применением психодинамической терапии.

Максимальное количество человек ограничено. На момент проведения исследования в центре проживало 17 человек. Большинство из исследуемых прибегло к лечению в связи с уклонением от уголовной ответственности. Контакт с определенной группой исследуемых не удалось сформировать в процессе непосредственного общения с ними.

В отличие от первой группы исследуемых, с которыми работа велась в течение нескольких дней, в данной группе заполнение методик проходило с каждым наркозависимым в рамках одного рабочего дня.

Контрольную группу составили - 20 человек, выбранные в произвольном порядке, мужчины и женщины, соответствующие следующим критериям:

1) обязательное отсутствие любого опыта употребления наркотических средств

2) соответствие возрастному пределу от 20 до 35 лет

При выборке также учитывался уровень образования, и соблюдалось процентное соотношение мужчин и женщин. Сложность выбора контрольной группы обуславливалось состоянием общественной жизни в современном обществе. Большинство молодых людей в возрасте от 20 до 35 лет, хотя бы один раз, но пробовали какой-нибудь из наркотиков. Учитывая, что в процессе исследования, в группах наркозависимых был представлен в основном низкий образовательный уровень, с контрольной группой пришлось работать дольше запланированного времени.

Для статистического анализа результатов исследования были выделены следующие переменные:

1) акцентуация характера («Опросник Шмишека и Леонгарда»)

2) состояние депрессии («Шкала депрессии Бека»)

3) состояние безнадежности («Шкала безнадежности Бека»)

4) возраст (специально разработанная анкета)

5) национальность (специально разработанная анкета)

6) семейный статус (специально разработанная анкета)

7) образование (специально разработанная анкета)

8) количество самостоятельных попыток суицида (специально разработанная анкета)

9) суицид среди родственников (специально разработанная анкета)

10) золотой укол (специально разработанная анкета)

11) наблюдаемый суицид (специально разработанная анкета)

12) намерения (специально разработанная анкета)

13) побеги из дома ( «Опросник Шмишека и Леонгарда»)

14) оценка жизни ( «Опросник Шмишека и Леонгарда»)

15) головная боль ( «Опросник Шмишека и Леонгарда»)

16) суицидальные тенденции ( «Опросник Шмишека и Леонгарда»)

17) чувство чины («Шкала депрессии Бека»)

18) чувство наказания («Шкала депрессии Бека»)

19) суицидальные мысли («Шкала депрессии Бека»)

20) эмоциональная сфера («Шкала депрессии Бека»)

Для обработки полученных данных использовался пакет статистических программ STATISTICA, 5.0. Использовался метод дискриптивной статистики. Критерий достоверности различий V- Манна - Уитни.