Особенности изменения мышления детей при психических отклонениях

В исследовании Г. Б. Шаумарова было показано, что только 20,5 % первоклассников с задержкой психического развития выполняют простейшие математические операции на уровне, соответствующем низким показателям нормально развивающихся сверстников.

Вследствие низкой познавательной активности в дошкольном возрасте опыт решения различных мыслительных задач, а следовательно, опыт использования мыслительных операций и действий у этих детей очень ограничен. В значительной мере это является причиной неумения использовать даже сформированные мыслительные операции. Обнаруживается также и недостаточная избирательность, т.е. умение из имеющегося «арсенала» выбрать операцию, необходимую в данном конкретном случае.

Использованию мыслительных операций, т.е. собственно решению задачи, предшествует весьма важный этап -- ориентировки в условиях задачи. Этот этап также оказывается дефектным, он формируется у младших школьников рассматриваемой группы со значительным отставанием от того, как это происходит у нормально развивающихся детей, которые владеют предварительной ориентировкой в задании уже в старшем дошкольном возрасте.

Экспериментальное изучение всех трех видов мышления с применением разных методик, включающих задания разной степени сложности, проведенное Т. В. Егоровой и другими исследователями в младшем, среднем и старшем школьном возрасте, дает основания считать, что к концу младшего школьного возраста наиболее близким к уровню сформированности, соответствующему средней норме, оказывается наглядно-действенное мышление. С решением простыx задач соответствующего типа младшие школьники с задержкой психического развития справляются так же успешно, как и их нормально развивающиеся сверстники, а более сложные задачи решают при условии оказания им одного-двух видов помощи.

Решение задач наглядно-образного характера, хотя и значительно улучшается по сравнению со старшим дошкольным возрастом, по уровню успешности значительно отличается от того, как но происходит у нормально развивающихся сверстников.

Что же касается словесно-логического мышления, то в общем его уровень остается значительно более низким, чем свойственный нормально развивающимся школьникам.

Вместе с тем, несмотря на улучшение показателей выполнения тестовых заданий, некоторое отставание детей с задержкой психического развития от нормально развивающихся по средним показателям сохраняется до окончания ими основной школы. Это отставание неравномерно выражено при решении мыслительных задач разного типа.

По данным О. П.Монкявичене, прослеживавшей динамику мыслительной деятельности у детей с задержкой психического развития от пятого до девятого года обучения, в начале среднего школьного возраста отставание в сформированности мыслительной деятельности в наибольшей мере проявляется при выполнении словесно-логических задач, меньше -- при решении наглядно-образных и наименее значительно -- при решении наглядно-действенных задач.

К концу среднего школьного возраста показатели выполнения задач всех типов приближаются к результатам нормально развивающихся сверстников, но неравномерно проявляющееся отставание в сформированное всех трех видов мышления сохраняется.

Наглядно-действенное мышление у детей с задержкой психического развития наиболее интенсивно развивается в дошкольном возрасте, что имеет место и при нормальном развитии, однако несколько отстает, и это обнаруживается при решении относительно сложных задач наглядно-действенного типа. В младшем школьном возрасте в норме развитие этого вида мышления фактически завершается, и в пределах применявшихся тестовых заданий нормально развивающиеся школьники в среднем дают 92% самостоятельных решений. Соответственно к началу среднего школьного возраста дети с задержкой психического развития самостоятельно решают только 86 % таких задач.

Различия статистически недостоверны, однако качественный анализ дает иную, чем в норме, картину решения задач детьми с задержкой психического развития: они нуждаются в гораздо большей мере в помощи, в частности в предъявления детального чертежа образца, они не пользуются мысленным анализом образца и сравнением его со складываемой ими фигурой, часто действуют хаотично.

К концу среднего школьного возраста применявшиеся задачи наглядно-действенного характера нормально развивающиеся школьники решали самостоятельно в 100% случаев, а школьники с задержкой психического развития давали около 89 % самостоятельных решений. Таким образом, по темпу продвижения и развития они отстают от нормально развивающихся детей, и, более того, разрыв показателей даже увеличивается, достигая значимой величины. При этом сохраняются статистически значимые отличия от умственно отсталых школьников того же возраста. Умственно отсталые и в этом возрасте действуют преимущественно путем «проб и ошибок», что уже не наблюдается среди школьников с задержкой психического развития.

Развитие словесно-логического мышления оценивалось О.П. Монкявичене с помощью тестов интеллекта Термен-Мерилла, а также заданий на установление аналогичных отношений, предложенных Т. В. Егоровой. Установлено, что в начале среднего школьного возраста дети с задержкой психического развития владеют значительным объемом знаний об окружающем мире, умеют ими оперировать, использовать мыслительные операции анализа, синтеза, обобщения, отвлечения, способны высказывать суждения о свойствах знакомых объектов и о простых жизненных ситуациях. В результате они очень мало отличаются от нормально развивающихся сверстников по показателям выполнения субтестов «Противоположности по аналогии» и «Сходство и различия».

Затруднения вызывают установление причин явлений, выделение основных, категориальных качеств предметов, выделение более отвлеченных (причинно-следственных, функциональных) связей в заданиях методики «Простые аналогии», абстрактные суждения (субтест «Абстрактные слова»;, суждении по поводу логичности сочетания некоторых положений (субтест «Вербальные нелепости»). Надо сказать, что наиболее сложные задачи трех перечисленных методик вызывают некоторые затруднения и у нормально развивающихся школьников этого возраста, однако их показатели статистически значимо лучше.

К концу среднего школьного возраста отмечаются значительные сдвиги уровня сформированности словесно-логического мышления. Это проявляется в улучшении показателей выполнения заданий всех применявшихся субтестов и сближении показателей подростков с задержкой психического развития и нормально развивающихся. Однако решение задач наиболее сложных, абстрактного характера по-прежнему вызывает у них значительные затруднения.

Это привело О. П. Монкявичене к выводу о том, что дети с задержкой психического развития к концу среднего школьного возраста находятся в основном на стадии конкретно-понятийного мышления, в то время как их нормально развивающиеся сверстники уже достигают стадии абстрактно-понятийного мышления.

Изучение мыслительной деятельности детей с задержкой психического развития дает возможность увидеть важнейшую составляющую их общей характеристики -- значительные потенциальные возможности. Так, изучая возможности младших школьников с задержкой психического развития анализировать зрительно представленный объект в сравнении с тем, как это делают их нормально развивающиеся и умственно отсталые сверстники, Т.В.Егорова показала, что актуальные возможности детей с задержкой психического развития довольно ограниченны и ближе к актуальному уровню развития умственно отсталых, чем нормально развивающихся.
Однако после кратковременного обучения на другом изображении тому, какие признаки могут выделяться, дети с задержкой психического развития значительно приближаются к показателям нормально развивающихся детей и удаляются от показателей умственно отсталых.

Глава 3. Дети с церебральным параличом

Церебральный паралич входит в более широкую категорию нарушений развития, которая включает в себя нарушения опорно-двигательного аппарата. Дети с такими нарушениями характеризуются наличием недостатков мышечной, скелетной систем и определённым состоянием центральной нервной системы. В зарубежной психолого-педагогической литературе применяется термин «ограниченные физические возможности», которым объединяют детей с указанными ортопедическими недостатками и детей с хроническими соматическими заболеваниями, нуждающихся в длительном пребывании в лечебных учреждениях. Среди детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата психологическим изучением прежде всего и в наибольшей мере были охвачены дети с церебральным параличом.

Термин «детский церебральный паралич» (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке и отсутствии контроля центральной нервной системы за произвольными движениями. Таким образом, термином «детский церебральный паралич» объединяются синдромы двигательных расстройств, возникающие в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза.

Детский церебральный паралич является, не имеет прогрессирующего течения. Однако по мере развития ребенка различные проявления недостаточности двигательных, речевых и других психических функций могут видоизменяться, что связано с возрастной динамикой морфофункциональных взаимоотношений патологически развивающегося мозга. Кроме того, более выраженные проявления декомпенсации могут определяться нарастающим несоответствием между возможностями повреждённой центральной нервной системы и требованиями, предъявляемыми окружающей средой по мере роста ребенка.
Явления декомпенсации также могут усиливаться при осложнении двигательных расстройств различными патологическими неврологическими и психопатологическими синдромами. Среди них наибольшее значение имеют: гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, синдром вегетативно-висцеральных дисфункций, стойкий церебрастенический синдром.

В основе детского церебрального паралича лежит внутриутробное или перинатальное повреждение головного мозга ребенка под влиянием различных неблагоприятных факторов, действовавших во время внутриутробного периода развития или в момент родов. К таким факторам риска относятся в первую очередь асфиксия в родах и родовая травма. В более редких случаях в возникновении ДЦП может играть роль генетический фактор.

Тяжесть и распространенность поражения при ДЦП могут быть различными. В одних случаях наблюдается тяжелое поражение всех четырех конечностей, причем руки поражаются в такой же степени, как и ноги, а иногда и сильнее. Эта форма церебрального паралича носит название двойной гемиплегии. Развитие двигательных и психических функций у этих детей крайне затруднено.

При более легкой степени заболевания -- спастической диплегии -- поражаются преимущественно ноги. Руки поражаются в меньшей степени. Большинство детей с этой формой заболевания при своевременном комплексном лечении и психолого-педагогической работе осваивают ходьбу, у них развиваются речь, познавательные функции, многие из них способны к обучению по программе общеобразовательной школы.

У некоторых детей наблюдаются односторонние двигательные нарушения -- гемипарезы. При этом отмечается более тяжелое поражение руки.

У части детей с гиперкинетической формой ДЦП осуществление произвольных движений затруднено в первую очередь за счет насильственных движений. Наличие насильственных движений и тонических спазмов в мышцах верхних конечностей резко затрудняет развитие у них манипулятивной деятельности и навыков самообслуживания. Кроме того, у этих детей обычно имеют место наиболее тяжелые недостатки звукопроизносительной стороны речи, которые нередко сочетаются с нарушениями слуха.

При атонически-астатической форме ДЦП двигательные нарушения определяются в первую очередь недостаточностью координации движений, несформированностью реакций равновесия, наличием низкого мышечного тонуса во всех группах мышц, недоразвитием выпрямительных рефлексов. У этих детей также имеют место стойкие дефекты звукопроизносительной стороны речи, а также различные по структуре нарушения психического развития.

У многих детей наблюдается смешанный характер заболевания с сочетанием различных двигательных и речедвигательных расстройств.

Ранний органический дефект центральной нервной системы, составляющий основу детского церебрального паралича, обуславливает сложное сочетание двигательных и психических недостатков, что и составляет специфическую структуру психического дизонтогенеза при этом заболевании.

В структуре и двигательных, и психических нарушений наблюдается своеобразная взаимосвязь симптомокомплексов, обусловленных как задержкой созревания тех или иных психомоторных функций, в первую очередь наиболее поздно формирующихся в нормальном онтогенезе, так и проявлениями повреждения центральной нервной системы. Это обуславливает формирование сложного дизонтогенетически-энцефалопатического симптомокомплекса, обуславливающего своеобразие психомоторного развития при ДЦП.

Особенностью формирования моторных и психических функций при ДЦП является не только их более замедленный темп, но и своеобразная диспропорциональность, асинхронность созревания с появлением вторичных компенсаторных и гиперкомпенсаторных, часто патологических симптомокомплексов.

Так, например, структура двигательного и речедвигательного дефекта при многих формах детского церебрального паралича характеризуется неравномерностью с наличием вторичной как адекватной, так и патологической компенсации, что приводит к формированию стойких порочных поз и положений конечностей, нарушенной осанки и патологических речедвигательных стереотипов. Известно, что ходьба детей со спастической диплегией характеризуется тем, что они даже после длительно проводимых реабилитационных мероприятий не могут автоматически, как это делает здоровый ребенок, переносить вес тела с одной ноги на другую. Вес тела сосредоточивается в основном на внутренней стороне стопы. Ребенку как бы не хватает равновесия и наружной ротации стопы, поэтому при ходьбе он «падает» с одной ноги на другую. Для сохранения равновесия в вертикальном положении он использует движения рук, компенсаторные движения головы, верхней части туловища, что формирует своеобразный порочный вариант ходьбы. Этот пример демонстрирует сложный механизм формирования двигательного акта при церебральном параличе.

При гиперкинетической форме церебрального паралича своеобразная структура интеллектуальной недостаточности в известной степени определяется диссоциацией между относительно сохранными возможностями интеллектуального развития и нарушениями эмоциональной сферы, произвольной регуляции деятельности, внимания, памяти, умственной работоспособности.

При атонически-астатической форме заболевания характерна неравномерность нарушений познавательной, эмоционально-волевой и личностной сфер. Так, при значительной частоте сохранности интеллектуальных возможностей обращает на себя внимание эмоционально-личностная незрелость.

Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. Двигательные нарушения при детском церебральном параличе представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей ранней коррекции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций и личности ребенка. При ДЦП имеют место недостатки зрения и слуха, эмоционально-волевой сферы, поведения, умственной деятельности, речи, связанные с ранним органическим поражением головного мозга и определяющие сложную структуру нарушенною психического развития.

Известно также, что дети с церебральным параличом, воспитывающиеся многие годы в специальных лечебно-коррекционных и образовательных учреждениях, имеют своеобразные эмоционально-личностные особенности депривационного генеза. Эти нарушения рассматриваются как вторичные, осложняющие первичный дефект.

Таким образом, у детей с церебральным параличом имеет место не только замедленный, но и часто неравномерный темп психического развития с диспропорциональностью в формировании отдельных психических функций, что дает основание говорить о своеобразной дизонтогении психического развития церебрально-органического генеза, которая включает следующие основные варианты:

локальный дизонтогенез отдельных высших психических функций (речи, пространственных представлений, различных видов гнозиса, праксиса, внимания, памяти и др.);

нарушения умственной работоспособности;

нарушения произвольной регуляции психической деятельности;

специфическую задержку психического развития, при которой имеет место сочетание представленных выше нарушений со стойко ограниченным запасом знаний и представлений об окружающем и специфическими особенностями мыслительной деятельности, обуславливающими замедленное усвоение нового материала.

Определенную роль в степени выраженности указанных нарушений играют ошибки воспитания детей с церебральным параличом в семье. Чаще всего родители воспитывают детей по типу гиперопеки, в результате чего у ребенка слабо формируется мотивационная основа психической деятельности, произвольность и адекватная самооценка. Эти дети избегают интеллектуального напряжения и при малейшем утомлении отказываются от выполнения заданий. У них обычно церебрастенический синдром сочетается с астеноадинамическим. Такой ребенок малоактивен при выполнении любых заданий, он медленно включается в выполнение задания и требует постоянной стимуляции для его завершения. Все мыслительные процессы у него резко замедлены. Астеноадинамический синдром наиболее типичен для детей со спастической диплегией и атонически-астатической формой церебрального паралича.

При гиперкинетической форме более часто наблюдается астено-гипердинамический синдром с проявлениями двигательного беспокойства, повышенной раздражительности, суетливости.

В предпубертатном и пубертатном возрасте может отмечаться чередование указанных синдромов. Церебрастенические синдромы наиболее отчетливо проявляются в школьном возрасте при различных интеллектуальных нагрузках. В этот же период более четкими становятся и особенности мыслительной деятельности.

Дефекты мыслительной деятельности проявляются в недостаточной сформированности понятийного, абстрактного мышления. Это в известной степени может быть обусловлено недостаточностью семантической стороны речи. Несмотря на то что у многих детей, с которыми проводились занятия в дошкольном возрасте к началу обучения в школе мог быть формально достаточный словарный запас, при специальном обследовании выявлялась недостаточность семантической стороны речи и формирования слов как понятий. Как правило, отмечается ограниченное, часто сугубо индивидуальное, конкретное, а иногда и искаженное понимание значения отдельных слов. Это может быть связано в первую очередь с ограниченным практическим опытом ребенка. Можно предположить, что формирование обобщающих понятий на вербальном уровне вне полноценной предметно-практической и игровой деятельности не способствует в должной мере развитию обобщенного мышления и общей стратегии познания окружающей действительности.

Особенности мышления у детей с церебральным параличом обнаруживаются наиболее явно при выполнении заданий, требующих интеллектуальных процессов симультанного характера, т.е. целостной интеллектуальной деятельности, основанной на взаимодействии анализаторных систем и симультанном синтезе.

У этих детей отмечается не только ограниченный запас знаний и представлений об окружающей действительности за счет бедности их практического опыта, но и имеют место специфические трудности переработки информации, получаемой как в процессе коммуникативной, так и предметно-практической деятельности. Характерной особенностью мышления является также нарушенная динамика мыслительных процессов. Наиболее часто наблюдается замедленность мышления, а в ряде случаев и более выраженная инертность. Частым нарушением является также недостаточная последовательность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям, что особенно характерно для детей, у которых детский церебральный паралич осложнен гидроцефалией.

Отличительной особенностью мыслительных процессов детей с церебральным параличом является взаимосвязь недостаточности как содержательной, так и организационной сторон мышления. Известно, что для развития организационной стороны мышления необходима сформированность операций планирования и самоконтроля, а также определенный запас знаний и умений. У детей с церебральным параличом без специального обучения эти предпосылки не развиваются. Таким образом, в структуре интеллектуальной недостаточности у детей с церебральным параличом большое место занимает несформированность организационно-операционной стороны мыслительной деятельности, которая, как правило, сочетается с замедленностью мышления и низкой умственной работоспособностью.

Характерной особенностью психического развития детей с церебральным параличом является задержанное формирование регуляторной функции психических процессов, что в значительной степени связано с замедленным созреванием переднелобных отделов коры головного мозга.

Кроме того, недостаточная сформированность наглядно-действенного и образного мышления у детей в сочетании со стойкими речевыми расстройствами обуславливает отставание в развитии словесно-логического мышления.

Следует отметить, что у детей с церебральным параличом уровень мыслительных операций в значительной степени зависит от степени знакомства их с объектами и явлениями окружающей действительности. В условиях необходимости осмысления малознакомых ситуаций уровень мыслительных процессов значительно снижается. Специальное исследование показало, что для всех детей младшего школьного возраста особенно трудными являются задания, решаемые средствами наглядно-действенного и наглядно-образного мышления, например задания методики В. М. Когана. Определенные трудности дети также испытывали, когда требовалось выложить столько предметов, сколько их на столе, больше или меньше на определенное количество и т. п. По принципу наглядной аналогии задания часто выполнялись хуже, чем по словесной инструкции.

Недостатки операциональной стороны мыслительной деятельности обычно более выражены на начальных этапах обучения. Обращает на себя внимание отставание в формировании понятийного абстрактного мышления. Специфика этого отставания в значительной степени определяется недоразвитием семантической стороны речи. Низкий уровень наглядно-действенного мышления особенно часто наблюдался у детей с недостаточно сформированными пространственными представлениями. Учащиеся подготовительных и реже первых классов затрудняются в дифференциации правой и левой стороны на себе и особенно при выполнении проб Хеда. Дети затрудняются сложить из частей целое (например, составить разрезную картинку, выполнить постройку из кубиков по образцу). В процессе динамического обследования было установлено, что наиболее легко преодолеваемой является несформированность стереогноза и пространственных представлений, наиболее стойко сохраняется недостаточность праксиса и оптико-пространственного гнозиса. Эта последняя недостаточность, как правило, коррелировала с тяжестью поражения двигательной системы в целом и особенно с нарушением и недоразвитием зрительно-моторной координации. Наиболее выраженной такая корреляционная связь была при гиперкинетической форме заболевания. При спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП эта связь была менее выраженной и больше проявлялась зависимость недостатков оптико-пространственного гнозиса от локализации мозгового поражения. Несформированность оптико-пространственного гнозиса наблюдается преимущественно при поражении левых конечностей, т. е. при правосторонней полушарной локализации поражения.

Таким образом, у детей с церебральным параличом наиболее задержанными в развитии являются те высшие корковые функции, которые в своем формировании наиболее тесно связаны с двигательно-кинестетическим анализатором.

У учащихся с сохранными возможностями интеллектуального развития в начале обучения нередко выявляются определенные трудности в усвоении письма, чтения, счета. Нередко наблюдаются зеркальность письма, оптические замены бyкв, пропуски букв и слогов, акустические и другие ошибки. В процессе обучения в адекватных для ребенка условиях число этих ошибок уменьшается, что дает основание предполагать, что в основе указанных затруднений большое место занимает несформированнность межсенсорных связей акустического и двигательно-кинестетического анализаторов. Для многих детей с церебральным параличом характерны специфические трудности в усвоении счетных операций и оценке отдельных цифр при их зрительном восприятии в процессе опознания и написания. Это часто сочетается со смешением арифметических знаков и специфическими трудностями формирования представлений о числе.

Обучение чтению в ряде случаев затруднено из-за оптико-гностических расстройств.

Отставание в психическом развитии у детей с церебральным параличом обычно сочетается с низкой познавательной активностью, недостатками памяти и внимания. Тяжесть этих недостатков обычно коррелирует с выраженностью церебрастенического синдрома. Повышенная отвлекаемость, чрезмерная фиксация на несущественных деталях в сочетании со слабостью произвольного запоминания характерны для большинства детей с церебральным параличом.

Тяжесть недостатков внимания и памяти часто коррелирует со степенью выраженности патологически усиленных позно-тонических рефлексов и недостаточности зрительно-моторной координации. Эти нарушения особенно замены у детей с гиперкинетической формой церебрального паралича, когда имеет место поражение подкорковых структур головного мозга.

Для детей с церебральным параличом характерны также нарушения формирования эмоционально-волевой сферы и поведения, которые особенно выражены при гиперкинетической и атонически-астатической формах ДЦП.

Нарушения эмоционально-волевой сферы чаще всего проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости в сочетании с выраженной неустойчивостью вегетативных функций, общей гиперэстезией, повышенной истощаемостью нервной системы. У детей первых лет жизни часто наблюдаются стойкие нарушения сна.

Аффективное возбуждение может возникать даже под влиянием обычных тактильных, зрительных и слуховых раздражителей, особенно усиливаясь в непривычной для ребенка обстановке.

В дошкольном возрасте дети отличаются чрезмерной впечатлительностью, склонностью к страхам, причем у одних преобладают повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность, двигательная расторможенность, у других -- робость, застенчивость, заторможенность. Чаще всего отмечаются сочетания повышенной эмоциональной лабильности с инертностью эмоциональных реакций, в некоторых случаях с элементами насильственности. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться, и эмоции приобретают как бы насильственный характер. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакциями протеста и отказа, которые значительно усиливаются в новой для ребенка обстановке, а также при утомлении. Эмоциональные расстройства доминируют среди других проявлений, вызывающих трудности адаптации, характерные для этих детей, особенно в раннем возрасте.

Кроме повышенной эмоциональной возбудимости могут наблюдаться состояния полного безразличия, равнодушия, безучастности. Этот синдром, так же как и радостное, приподнятое настроение со снижением критики, отмечается при поражениях лобных долей мозга. Возможны и другие эмоционально-волевые нарушения: слабость волевого усилия, несамостоятельность, повышенная внушаемость, возникновение катастрофических реакций при так называемых фрустрационных ситуациях.

Эмоциональные нарушения с соматовегетативными расстройствами являются у детей с церебральным параличом благоприятной почвой для возникновения истероформных реакций. Такие реакции обычно провоцируются обидой или неудовлетворенными требованиями и желаниями ребенка, сопровождаются бурными проявлениями -- падением на пол, криком, агрессивностью по отношению к окружающим, соматовегетативными нарушениями. При неправильном воспитании эти реакции закрепляются и приобретают условно-рефлекторный, привычный характер. Став привычными формами поведения, они могут составить основу для формирования патологического характера.

Среди вариантов аномального развития личности при церебральных параличах наиболее часто отмечается задержанное развитие по типу психического инфантилизма. В основе психического инфантилизма лежит дисгармония созревания интеллектуальной и эмоционально-волевой сфер при преобладающей незрелости последней. Основной признак инфантилизма -- недоразвитие произвольной регулянии поведения и других форм произвольной деятельности. В своих поступках дети руководствуются в основном эмоцией удовольствия, сиюминутными желаниями. Они эгоцентричны, не способны сочетать свои интересы с интересами других и подчиняться требованиям коллектива. В интеллектуальной деятельности также выражено преобладание эмоций удовольствия, собственно интеллектуальные интересы развиты слабо.

В основе формирования личности по типу психического инфантилизма лежит нарушение созревания лобных отделов коры головного мозга. К дополнительным условиям развития этого типа личности относятся неправильное воспитание, ограничение деятельности и общения, обусловленное не только двигательной и речевой недостаточностью, но и гиперопекой.

Инфантилизм сохраняется нередко и в старшем школьном возрасте, проявляясь в виде повышенного интереса к детским играм, слабости волевых усилий, недостаточной целенаправленности интеллектуальной деятельности, повышенной внушаемости.

При осложненных формах инфантилизма, который наиболее типичен для детей с церебральным параличом, наряду с основными проявлениями наблюдается повышенная психическая истощаемость, двигательная расторможенность.

Кроме того, для детей с церебральным параличом характерен так называемый невропатический вариант психического инфантилизма. Основные характеристики этих детей включают: несамостоятельность, повышенную внушаемость, пугливость., неуверенность в своих силах, чрезмерную зависимость от матери, трудности адаптации к новым условиям.

Глава 4. Детская шизофрения

Шизофрения раннего и дошкольного возраста.

Данная форма шизофрении чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Наследственная отягощенность у детей, заболевших в этом возрасте, выше, чем в целом у всех больных шизофренией.

Злокачественно текущая форма начинается обычно в 1,5-2 года с угасания психической активности, побуждений, приостановки психического развития. Уже за несколько месяцев до этого можно заметить уменьшение интереса к играм, пассивную реакцию на ласку родителей, недостаточное стремление к общению. Заболевание проявляется прекращение использования известных фраз. Исчезают эмоциональные привязанности. В период возрастного криза 2,5-3 лет злокачественность течения становится явственнее. В это время контакт нарушается резко, появляются страхи, нарушения зрительного восприятия.

У одних детей возникает преимущественно кататонические расстройства. В этом случае ребенок отказывается от речи, появляется эхолалии, двигательная заторможенность, импульсивность, стреотипии, неадекватный смех.

У других детей, значительно реже, встречаются гебефренные симптомы. Сначала преобладает пассивность, затем появляются неадекватные поступки. Возникает двигательное беспокойство, эйфории, дурашливость, необычные позы, импульсивность. Речь становится разорванной.

При обоих вариантах через 2-3 года может наступить улучшение. При повторном возрастном кризе(7-8 лет) обычно возникает обострение заболевания. Констатируется отставание психического развития сложной структуры.

Непрерывно-прогредиентная форма. Начинается не ранее 5-9-летнего возраста постепенно с эмоциональных расстройств, аутизации. В начале преобладает подозрительность, недоверчивость, бредовая настроенность. Появляются отдельные слуховые галлюцинации, элементы психического автоматизма.

Вялая форма. Начинается во время 3-4-летнего криза, встречается у 11,5-50% детей, заболевающих шизофренией, провоцируется инфекционными заболеваниями или психогенными факторами. Развитие процесса медленное, постепенно меняется личность. Отмечается диссоциация в психическом развитии. Ускоряется формирование интеллекта, при этом задерживается моторное развитие. Происходит аутизация - ребенок одинок, никак не играет. Эмоциональный контакт ухудшается, но аффективное снижение не очень грубое. Имеют место соматовегетативные нарушения, двигательные и речевые расстройства. Нередко наблюдаются неврозоподобные симптомы: колебания настроения, аморфные страхи. Могут быть психопатоподобные расстройства: нарушение влечений (злобность, агрессия, садизм) и поведения.

Шизофрения детей школьного возраста.

Чаще всего начинается медленно, незаметно. Постепенно меняется личность ребенка. Он становится отгороженным, у него ослабевают привязанности и интересы к играм и учебе. Возникают расстройства мышления. Оно становится не продуктивным, появляются наплывы мыслей и обрывы их течения. Другое частое проявление шизофрении - образное патологическое фантазирование с рудиментарными псевдогаллюцинациями. Обычно оно является отражением аутизма или измененных влечений. В своем фантастическом мире ребенок живет и не допускает в него окружающих, требует называть его вымышленным именем. Фантазии приобретают бредоподобный характер.

Наряду с непрерывным развитием психических расстройств часто встречается и приступообразное течение. В этом случае в период улучшения помимо симптомов шизофренического дефекта обнаруживаются признаки замедления психического развития.

Шизофрения подросткового возраста.

Клиническая картина шизофрении у подростков не очень сильно отличается от психопатологии этого заболевания у взрослых. Но так как возрастные отличия все же существуют: разнообразие симптоматики, острота возникновения, частая смена настроения, то об их особенности обязательно следует указать.

Примерно в трети случаев заболеванию за несколько лет до его начала предшествуют предвестники. Это нелепые, неожиданные, необъяснимые поступки, галлюцинаторные или бредовые эпизоды, маниакальные и депрессивные приступы, дереализационные состояния. Начало заболевания провоцируется серьезными конфликтами со сверстниками, попытками насилия, неблагоприятно протекающим пуберантным кризом и т.п. все многообразие клинических проявлений шизофрении у подростков подразделяется на ряд форм.

Вялотекущая форма встречается у трети подростков. У половины больных, страдающих этой формой, наблюдается неврозоподобная симптоматика. Чаще всего это различные навязчивые симптомы или астеноипохондрические переживания. Примерно с такой же частотой встречаются дисморфоманические расстройства, выражающиеся в мыслях о собственном уродстве. Реже встречается синдром анорексии или синдром «философической интоксикации». Другую половину больных этой формой составляют подростки с психопатоподобной симптоматикой, т.е. с изменениями личности различного типа: шизоидными, неустойчивыми, эпилептоидными, истероидными.

Прогредиентная форма (с заметным развитием стойких психических нарушений) наблюдается чаще, примерно у 70% больных подростков. Она обычно начинается с неврозоподобной или психопатоподобной симптоматики, реже с паранойяльной, а затем в клинической картине преобладает основные шизофренические проявления - нарастание эмоционально-волевых расстройств, снижение активности и интересов.

Реже наблюдается остро или подостро развивающиеся параноидный или кататоно-гебефренный синдром. Редко встречается острый полиморфный синдром, продолжающийся в течение нескольких недель. На фоне бессонницы, тревоги, растерянности, недопонимания происходящего страх чередуется с эйфорическим экстазом, плач с агрессией. Этот синдром заканчивается выздоровлением или сменяется параноидной, простой или гебефренной формой.

Течение, как правило, непрерывно-прогредиентное или чаще приступообразно-прогредиентное. Однако у 30% подростков встречается и злокачественное течение, приводящее к тяжелой деградации в течение нескольких лет.

Таким образом, видно, что при различных видах шизофрении достаточно сильно изменяется мышление. Детская шизофрения влечет за собой самые серьезные негативные последствия для общего развития и школьной успеваемости ребенка.

Глава 5. Аутистическое расстройство

Аутизм в детстве как отдельный признак или в целом психическое расстройство признается специалистами большинства стран. Основными определяющими его признаками являются аутистические формы контактов, расстройство речи, ее коммуникативной функции, нарушение социальной адаптации, расстройства моторики, стереотипная деятельность, нарушения развития. Во взглядах на патологическую сущность, структуру, систематику аутизма до сих пор отмечаются противоречия.

Аутическое расстройство является тяжелой формой патологии развития, характеризующейся нарушениями социальных, коммуникативных и речевых функций, а также наличием нетипичных интересов и форм поведения. Аутизм влияет на все виды взаимодействий ребенка с окружающим миром и проявляется в поражении многих участков мозга, отвечающих за реакции на воздействие социума, способность к коммуникациии и чувства, которые мы выражаем другим людям.

Аутизм был описан в 1943 году психиатром Лео Каннером, когда он наблюдал за 11-ю детьми, которые в течение первых лет своей жизни полностью замкнулись в себе. Они не воспринимали других людей, избегали зрительного контакта, не проявляли ни малейшего понимания социальной стороны жизни, частично или полностью не могли овладеть речью и постоянно повторяли одни и те же стереотипные движения. Для этих детей также были характерны персеверации, когда ребенок проявляет болезненно маниакальную настойчивость, требуя, чтобы каждый раз в неизменном виде воспроизводились его любимые ритуалы и занятия, нарушить которые не может никто, кроме него самого. Родители описывают таких детей как «замкнувшихся в своей скорлупе» или как «одиноких волчат», которые «не замечают ничего вокруг» и «ведут себя так, словно рядом с ними никого нет».

Дети, страдающие аутизмом, ведут себя странным, непривычным, а нередко и загадочным образом. Они могут визжать от радости, увидев или услышав, как вращаются колеса их игрушечной машинки, и в то же время игнорируют попытки других поиграть с ними. Многие дети, страдающие аутизмом, боятся и избегают шумных или движущихся предметов -- текущей из крана воды, качелей, эскалаторов, игрушек на батарейках и даже ветра. Они могут часами играть, сидя в углу комнаты, и бесконечно повторять одни и те же движения или действия -- покачиваться, выкладывать предметы в ряд, хлопать руками или щелкать пальцами, перелистывая страницы журнала. Такие дети, как правило, не видят целостной картины происходящего, а концентрируют все свое внимание на какой-либо мельчайшей детали предмета или события, относящегося к их собственному миру. Аутизм является спектральным расстройством. Это означает, что паттерны симптомов заболевания, уровень способностей страдающих им лиц, а также другие характеристики встречаются при аутизме в самых различных комбинациях, а болезнь может иметь различные степени тяжести. На одном конце спектра мы находим немого ребенка, скорчившегося в углу комнаты и часами вертящего в руках канцелярскую скрепку, а на другом -- университетского ученого, имеющего также опыт корпоративной работы на тех должностях, которые не предполагают общения с клиентами.

Дети, страдающие аутизмом, не только значительно отличаются по уровню развития когнитивных, речевых и социальных навыков, но могут также иметь разнообразные отклонения, не относящиеся к аутизму, -- чаще всего это умственная отсталость и эпилепсия. Таким образом, дети с диагнозом «аутизм» могут очень сильно отличаться друг от друга. У таких детей слабо выражена социальная направленность собственного поведения, а также восприимчивость к социальным аспектам поведения других людей, они редко делятся своими переживаниями и эмоциями с окружающими. У детей, страдающих аутизмом, также наблюдаются проблемы с узнаванием лиц. Кроме того, им сложно интегрировать социальные, коммуникативные и эмоциональные аспекты собственного поведения, что требуется, например в случае, когда нужно поздороваться с входящим в комнату знакомым человеком. Дети, страдающие аутизмом, не воспринимают окружающих как социальных партнеров. Это нередко приводит к тому, что они начинают относиться к другим людям, как к предметам, а их действия часто оказываются направленными не на человека в целом, а на отдельные части его тела, как это происходит, когда ребенок направляет свою агрессию только на руку удерживающего его человека. Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают также проблемы, связанные с сонаправленным социальным вниманием , то есть способностью направить внимание другого человека на объект общего интереса. Способность поддерживать сонаправленное социальное внимание, которая вырабатывается у нормальных детей к 12-15-месячному возрасту, требует настройки с другим человеком на единую волну. В этом случае ребенок направляет внимание другого человека на объект: он указывает на него пальцем, смотрит, протягивает его взрослому, вызывая у него общий интерес. Хотя ребенок, страдающий аутизмом, может принести другому человеку интересующий его предмет или указать на него, он, как правило, делает это только в тех случаях, когда хочет, чтобы другой человек что-то для него сделал; при этом он не стремится установить с ним контакт и найти с ним общий интерес, чтобы получить удовольствие от самого процесса общения.

Вопреки распространенному ранее мнению о том, что больные аутизмом дети вообще не способны на проявление родственных чувств к своим близким и не могут отличить собственных родителей от других людей, результаты исследований свидетельствуют об обратном. Большинство детей, страдающих аутизмом, более восприимчивы по отношению к своим близким, чем по отношению к незнакомым людям. В присутствии знакомых их поведение приобретает большую социальную направленность, они скучают, если близких нет рядом, чего не происходит при общении с незнакомыми им людьми. Кроме того, учитывая, что таким детям свойственно дезориентированное и неупорядоченное поведение с характерными персеверациями, можно говорить о том, что они проявляют, хотя и менее выраженные, но сравнимые с контрольной группой нормальных детей, признаки тесной привязанности к своей матери. Они предпочитают общество матери обществу незнакомого человека, прибегают к ее помощи при изучении окружающего мира и быстрее успокаиваются в материнских объятиях.

Помимо проблем социального характера дети, страдающие аутизмом, испытывают трудности в распознавании эмоций по человеческим телодвижениям, жестам, выражению лица и голосу. Дети дошкольного возраста, страдающие аутизмом, не замечают и не концентрируют свое внимание на эмоциональных сигналах, подаваемых другими людьми: они не могут сказать о человеке, доволен он, печален, заинтересован или раздражен. В отличие от нормальных дошкольников , они могут сгруппировать изображения людей по типу головных уборов, которые те носят, а не но эмоциональным выражениям их лиц.

Кроме этого аутичные дети отличаются от нормальных также в выражении собственных эмоциональных состояний. Эти выражения часто характеризуются ограниченным и непроизвольным использованием экспрессивных жестов и эксцентричной, невнятной или непроизвольной мимикой. Таким образом, дети, больные аутизмом, не только обрабатывают, но и передают эмоциональную информацию необычными способами. Почти половина детей, страдающих аутизмом, так и не овладевают осмысленной речью. В их число также входит небольшой процент детей, которые начинают говорить, но затем регрессируют в своем развитии, что происходит обычно между 12-м и 30-м месяцем. Аутичные дети, частично или полностью не овладевшие речью, не используют жесты в целях коммуникации. Вместо них возникают примитивные формы коммуникации: ребенок тащит мать за руку в нужном ему направлении, приносит матери апельсин, чтобы она его почистила, или коробку, чтобы она ее открыла. Дети, страдающие аутизмом, могут использовать инструментальные жесты для того, чтобы кто-нибудь немедленно для них что-то сделал, однако они не используют экспрессивных жестов для передачи своих чувств. Помимо речевой идиосинкразии с ее крайне необычными, и очевидно, не связанными с контекстом вербализациями, таких детей отличают еще два качественных нарушения речи: реверсия местоимений и эхолалия. Реверсия местоимений возникает в тех случаях, когда ребенок произносит личные местоимения в точности так, как он их слышит, не изменяя их в соответствии с контекстом.

Хотя общее внимание, как правило, привлекают дети, обладающие исключительными способностями, 80 % больных, страдающих аутизмом, являются умственно отсталыми, причем примерно половина из них имеет коэффициент интеллекта менее 50-ти баллов, а около 30-ти % -- от 50 до 70 баллов. Коэффициент интеллекта остальных 20-ти процентов детей -- средний или выше среднего.

Для большинства умственно отсталых детей, не страдающих аутизмом, характерно отставание по всем показателям интеллектуального развития. В отличие от них, аутичные дети, часто демонстрируют качественно отличающиеся результаты тестирования по разным интеллектуальным субтестам. Одним из типичных паттернов является относительно низкий уровень результатов по вербальным субтестам, таким как субтест на понимание, при относительно высоком уровне результатов по невербальным субтестам. Считается, что низкие интеллектуальные показатели детей, больных ауизмом, прежде всего по вербальным тестам, являются симптомами серьезных нарушений, последствия которых могут быть особенно негативными в долгосрочной перспективе. Только при средних или превышающих средние показателях интеллекта можно ожидать, что ребенок сумеет жить самостоятельно, когда вырастет. Результаты интеллектуального тестирования детей, страдающих аутизмом, как правило, мало подвержены временным изменениям, и позволяют надежно предсказывать уровень их успеваемости в школьном возрасте.

Несмотря на общее отставание в интеллектуальном развитии, для небольшого, но существенного процента детей, страдающих аутизмом, характерно наличие единичных чрезвычайно развитых способностей, или как их называют, фрагментарных способностей. Эти способности могут относиться к таким областям, как письмо, чтение, счет, музыка или рисование. Почти четверть детей, страдающих аутизмом, отличается развитием одной специфической когнитивной способности до уровня, превышающего средний для населения в целом, а также значительно превышающего их собственный общий уровень интеллектуального развития. Помимо этого приблизительно у пяти процентов детей, страдающих аутизмом, развивается необычайный талант в той или иной узкой области, значительно превосходящий способности даже нормально развитых детей их возраста. Неясно, являются ли эти единичные таланты, характерные для небольшого числа детей, страдающих аутизмом, проявлением не затронутых болезнью способностей, либо, напротив, следствием болезни. Одна из гипотез предполагает, что аутичные вундеркинды, воспринимая информацию, разбивают ее на мелкие фрагменты, а не перерабатывают целиком, следствием чего являются их исключительные способности в отдельно взятой узкой области. Согласно другому предположению, дети, страдающие аутизмом, мыслят образами, а не идеями, что позволяет им запоминать информацию в режиме, подобном аудио- или видеозаписи. К сожалению, несмотря на уникальные способности аутичных вундеркиндов и более распространенные фрагментарные способности других аутичных детей, в большинстве случаев они не находят практического применения в их повседневной жизни.

Ученые полагают, что существует два типа нехватки когнитивных навыков, сопровождающих аутизм:

1. когнитивный дефицит частного характера, связанный с нехваткой навыков обработки социально значимой эмоциональной информации;

2. когнитивный дефицит общего характера, связанный с нехваткой навыков переработки информации, планирования и концентрации внимания.

Высказывались предположения, что дети, страдающие аутизмом, обнаруживают общий дефицит когнитивных навыков в процессах многоуровневого планирования и в регуляции поведения. Эти процессы, названные ведущими функциями, обеспечивают эффективные решения когнитивных задач. Ведущие функции позволяют блокировать неадекватные формы поведения, осуществлять осмысленные действия, непрерывно поддерживать процесс выполнения задания, проводить самоконтроль, устанавливать обратную связь, а также плавно переходить от решения одних задач к другим. О наличии общего дефицита когнитивных навыков при осуществлении руководящих функций у лиц, страдающих аутизмом, свидетельствуют трудности, которые они испытывают в некоторых видах когнитивной деятельности. К их числу относятся: организация, планирование, изменение когнитивных установок, освобождение от мешающих стимулов, обработка информации в изменяющихся, нетривиальных условиях и обобщение ранее усвоенной информации для анализа новых ситуаций.

Другой тип недостатка когнитивных навыков, как предполагают, вызывающий аутизм, выражается в слабом стремлении к центральной когерентности, под которой понимается ярковыраженная тенденция людей интерпретировать стимулы в обобщенной форме, что позволяет расширять анализируемый контекст. Интерпретируя стимулы в обобщенной форме, мы можем извлекать общий смысл из сложной информационной структуры и запоминать главные ее элементы, а не отдельные детали. Было высказано предположение, что у лиц, страдающих аутизмом, данная способность проявляется очень слабо, и им свойственно обрабатывать информацию, анализируя ее элементы и детали и не пытаясь составить общую картину.

В заключение можно сказать, что аутизм является редкой формой патологии, возникающей, как минимум, у 4-5 из 10 000 детей, однако показатели распространенности этого заболевания продолжают расти. Аутизм встречается среди мальчиков в 3-4 раза чаще, чем среди девочек. Этой болезнью страдают представители всех социальных слоев населения; она также обнаружена во всех странах, в которых проводились соответствующие исследования. Наиболее часто аутизм удается диагностировать в возрасте около двух лет или в более старшем возрасте, хотя его отдельные проявления, вероятно, присутствуют и в более раннем возрасте. В большинстве случаев у детей, страдающих аутизмом, с возрастом наступает постепенное улучшение, хотя при этом продолжают наблюдаться социально-коммуникативные нарушения, сохраняющиеся на протяжении всей жизни. Коэффициент интеллекта и уровень речевого развития являются наиболее надежными показателями для прогнозирования последствий аутизма.