Коррекция психоэмоционального состояния детей дошкольного возраста с церебральным параличом средствами адаптивной физической культуры

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

ДЦП не только в нашей стране, но и во всем мире имеет тенденцию к неуклонному росту.

Частота ДЦП составляет 2-3 случая на 1000 новорожденных, им страдает 1 % недоношенных детей. По сравнению с 60-ми годами 20 столетия, когда ДЦП составляло 0,2-0,3 на 1000 новорожденных

Первое клиническое описание ДЦП было сделано В. Литтлем в 1853 году. В течение почти 100 лет ДЦП называлось болезнью Литтля. Термин «детский церебральный паралич» принадлежит Зигмунду Фрейду. В 1893 году он предложил объединить все формы спастических параличей внутриутробного происхождения со сходными клиническим признаками в группу церебральных параличей.

В 1958 году на заседании VIII пересмотра ВОЗ в Оксфорде этот термин утвердили и дали определение: «детский церебральный паралич -- не прогрессирующее заболевание головного мозга, поражающее его отделы, которые ведают движениями и положением тела, заболевание приобретается на ранних этапах развития головного мозга».

Ежегодно на учет по инвалидности становится около 800 тысяч человек, 25% от этого числа составляет трудоспособный контингент. За последние пять лет рост инвалидности в целом составляет 8-10% при резком увеличении числа детей инвалидов. По оценкам специалистов к 2015 году доля здоровых новорожденных может сократится до 15-20% от общего числа детей. Функциональные отклонения выявляются у 35-50% новорожденных, из них 70% детей имеют начальные признаки патологий ОДА.

Среди инвалидов с детства 85% приходится на инвалидность по психоневрологическому профилю (Семенова К.А.,1984).

Ежегодно не более 3-5 % из числа освидетельствованных инвалидов признаются трудоспособными по сравнению с 50% за рубежом, что свидетельствует о несостоятельности проводимых медико-социальных реабилитационных мероприятий (Качесов В.А.,2005).

Все вышеизложенное свидетельствует о актуальности рассматриваемой проблемы.

Глава 1. Коррекция психоэмоционального состояния у детей с церебральным параличом средствами физического воспитания

1.1 Теоретические представления о этиологии и патогенезе детского церебрального паралича

Детский церебральный паралич (ДЦП) объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, которые возникают в результате дизонтогенеза мозга или его повреждения на различных этанах онтогенеза, и характеризуется неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения. И хотя термин «церебральный паралич» не отображает многообразия имеющихся при этом заболевании неврологических нарушений, но его используют в мировой литературе, поскольку другого термина не предложено (Семенова К.А., Лильин Е.Т и др.).

Анализ литературы по проблеме детского церебрального паралича показывает, что изучение этого вопроса до последнего времени ограничивалось в основном его ортопедоневрологическим аспектом (К.А. Семенова, И.М. Махмудова; А.М. Журавлев, И.С. Перхурова и др.,1979), тогда как психологический аспект данной патологии описан лишь в единичных работах (М.В. Ипполитова.,1980.,В.В. Лебединский.,1985, Э.С. Калижнюк.,1987.).

В то же время в клинической картине детского церебрального паралича как заболевания головного мозга выражены как неврологические, так и психические нарушения, наличие которых должно в равной степени учитываться при обосновании и проведении восстановительного лечения, а также при социально-психологической реабилитации больных. Кроме того, детский церебральный паралич можно рассматривать в качестве модели влияния двигательного дефицита на формирование психических процессов у детей, и в частности на формирование эмоциональной сферы. Учитывая, что эмоциональный фактор является базовым в адаптации к условиям внешней среды, изучение его имеет большое научное и практическое значение.

Вместе с тем, детский церебральный паралич представляет собой заболевание, при котором на грубую органическую патологию неизбежно накладывается воздействие социально-психологических факторов, обусловленных тем, что дети - инвалиды. Ведущая роль в психогенезе патологического развития личности принадлежит реакции на осознание и переживание дефекта, изоляции от общества сверстников, а также особому отношению окружающих к неполноценному ребенку.

Факторы риска

Классификация факторов риска:

1.пренатальные

· заболевания матери во время беременности

· внутриутробное инфицирование плода

· иммунологическая несовместимость матери и плода

· прием беременными лекарственных препаратов

· вредные привычки матери(алкоголь, курение)

· воздействие химических и физических факторов окружающей среды

· стрессовые состояния

· осложнения беременности

· многоплодная беременность

2.интранатальные

· асфиксия в родах

· внутричерепная родовая травма

3.постнатальные

· инфекционные заболевания новорожденного

· черепно-мозговая травма

Заболевания матери во время беременности.

При гипертонической болезни возможна хроническая гипоксия плода вследствие недостаточности маточно-плацентарного кровообращения, причем тяжесть гипоксии зависит от степени артериальной гипертензии. Показано, что даже при небольшом повышении диастолического давления(до 90 мм рт.ст.) появляются симптомы нарушения кровообращения в системе мать-плод. Артериальная гипертензия является одной из возможных причин преждевременной отслойки плаценты или ее дистрофических изменений. Прогноз для плода значительно ухудшается в случае присоединения к гипертонической болезни позднего токсикоза беременных.

Пороки сердца, как врожденные, так и приобретенные, встречаются у 1-5% беременных, нередко являются причиной гипоксии и незрелости плода. При недостаточности кровообращения у 65% женщин развивается метаболический ацидоз, усугубляющий циркулярную гипоксию. Наряду с гемодинамическими нарушениями в развитии кислородной недостаточности плода играют роль дистрофические изменения плаценты, часто сопутствующие порокам сердца. Хроническая гипоксия плода, развивающаяся при сердечно-сосудистых нарушениях в 12-40% случаев, осложняется асфиксией в родах.

Анемией страдают примерно 30% беременных. Патогенез повреждения плода при анемии обусловлен хронической гипоксией, усугубляемой артериальной гипотензией, наблюдающейся у половины беременных с анемией.

Ожирение матери, как правило, связано в эндокринно-обменными нарушениями, при которых возможны аномалии развития плода и плаценты, токсикозы. Большая масса плода способствует осложненному течению родов.

При сахарном диабете, сопровождающемся глубокими нарушениями обмена углеводов и липидов, развиваются токсикозы беременных, морфофункциональные изменения плаценты, учащаются в 3-5 раз случаи нарушения роста и развития плода. У женщин, заболевших сахарным диабетом в детском возрасте(сахарный диабет первого типа), доношенными и зрелыми рождаются лишь 15-18% детей. При доношенной беременности масса тела плода может превышать средние показатели, что предрасполагает его к повреждению в родах.

Гипертиреоз отражается прежде всего на течении беременности: у больных часто отмечают артериальную гипертензию, поздние токсикозы, угрозу выкидыша, преждевременные роды.

Внутриутробное инфицирование плода.

Это могут быть вирусы гриппа, краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус, возбудители листерелеза, токсоплазмоза, кишечная палочка, стрептококки. Инфицирование плода происходит через плаценту или из инфицированных родовых путей матери. Будущая мать может быть носителем этого или иного инфекционного возбудителя, не подозревая об этом, т.к. не всегда при наличии хронической инфекции имеются клинические симптомы заболевания или они проявляются нечетко. Инфекционный возбудитель, попав в кровь ребенка, при определенных условиях может вызвать поражение нервной системы в виде энцефалита или менингоэнцефалита. В первом случае поражаются нервные клетки головного мозга, а во втором - к этому добавляется воспаление мягкой мозговой оболочки.

Иммунологическая несовместимость матери и плода.

Чаще других наблюдается несовместимость по резус-фактору, который возникает, если кровь ребенка резус-положительная. В этом случае в организме матери вырабатываются анти-резусные антитела, которые проникают через плацентарный барьер в кровь плода и вызывают гемолиз его эритроцитов. Билирубин, высвобождающийся при разрушении эритроцитов, проникает в ткани нервной системы, оказывая на нее токсическое действие. В результате повреждаются кора головного мозга, подкорковые ядра, ядра ствола мозга,ядро мозжечка что в последующем нередко приводит к развитию гиперкинетической формы церебрального паралича.

Прием беременными лекарственных препаратов.

Повреждающее действие лекарственных препаратов не ограничено первым триместром беременности, а проявляется на протяжении всего периода внутриутробного развития. Негативное влияние на развитие мозга плода оказывают следующие лекарственные препараты:

· кортикостероиды

· антагонисты серотонина

· адреномиметики

· хлорпромазин

· барбитураты

Вредные привычки матери (алкоголь, курение).

Употребление алкоголя женщиной в первом триместре беременности приводит к грубым порокам развития нервной системы,в более поздние сроки беременности-к замедлению и извращению процессов формирования мозговых структур, что обусловлено цитотоксическим и тератогенным влиянием этилового спирта. Несбалансированное питание злоупотребляющей алкоголем женщины создает угрозу гипогликемии и гипотрофии плода. У больных алкоголизмом женщин нарушается течение беременности и родов, часто рождают дети с пониженной массой тела, это способствует внутричерепным кровоизлияниям в родах, а следовательно и формированию церебрального паралича.

Курение. Частота пороков развития у детей курящих матерей в 2,3 раза выше, чем у детей некурящих. У курящих повышен риск прерывания беременности, причем имеет значение и так называемое пассивное курение, когда беременная регулярно в течении длительного периода времени находится в накуренном помещении. Пагубное действие курения на плод также связано с нарушением продукции прогестерона и пролактина, необходимых для нормального развития плода.

Воздействие химических и физических факторов окружающей среды.

Продукты производства вискозного волокна(сероводород, сероуглерод, сернистый газ, аэрозоль серной кислоты) и пластических масс(хлорвинил, хлорфосген, фенол, формальдегид, метилметакрилат) вызывают тяжелые поражения мозга и внутренних органов у плода. Кроме того, на большинстве химических предприятий, помимо специфических факторов производства, вредное влияние оказывают шум, пыль, лучистое тепло, повышенная температура в помещениях. Большое число наблюдений свидетельствует о повышенной частоте акушерской патологии у женщин, проживающих в районах, где широко применяют сельскохозяйственные ядохимикаты.

Стрессовые состояния.

Из-за избыточного выделения гормонов коркового вещества надпочечников при стрессе развивается спазм сосудов матки и пуповины, способствующий развитию гипоксии плода.

Осложнения беременности.

Одним из самых частых осложнений беременности (у 6-15% беременных) являются поздние токсикозы. Патогенетические механизмы неблагоприятного влияния токсикозов на плод включают гормональный дисбаланс, сдивиг кислотно-основного состояния и состава электролитов, нарушение функции сердечно-сосудистой системы и почек, что приводит к выраженной плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода. Вследствие перечисленных воздействий возможны как структурные изменения мозга, так и задержка его созревания.

Угроза выкидыша, первопричиной которой могут быть как отклонения в материнском организме(гормональный дисбаланс, истмико-цервикальная недостаточность, инфекционные заболевания и т.д.), так и неправильное формирование плода, повышает риск рождения ребенка с поражением нервной системы, поскольку сокращение мышц матки, кровотечения и спазмы сосудов малого таза способствуют гипоксии плода.

Маточные кровотечения, возникающие в результате преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты или ее предлежания, вызывают кислородное голодание плода, а в тяжелых случаях- его гибель. Кроме того, кровотечение повышает риск преждевременных родов.

Переношенная беременность опасна развитием гипоксии плода и асфиксии в родах. После 39-40й недели беременности плацента подвергается обратному развитию, жировому и гиалиновому перерождению, в ней появляются очаги инфарктов. Перенашивание беременности часто осложняется поздним токсикозом, маловодием. Угроза плоду усугубляется возрастанием к этому сроку его потребности в кислороде и снижением устойчивости к кислородной недостаточности. Наибольшую опасность для переношенного ребенка представляют роды, к моменту которых плод достигает крупных размеров, у него уплотняются кости черепа, что повышает вероятность родовой травмы нервной системы.

Многоплодная беременность.

Многоплодная беременность относится к факторам высокого риска развития патологии плода. При такой беременности часто отмечают сдавление пуповины, преждевременную отслойку плаценты; частота предэклампсии, эклампсии и гибели плода в 3 раза, а преждевременных родов- в 7 раз выше, чем при одноплодной беременности. Хроническая гипоксия плодов нередко осложняется асфиксией в родах. Незрелость детей к моменту рождения способствует развитию внутричерепных кровоизлияний.

Асфиксия в родах.

В период родов затруднено снабжение плода кислородом, поэтому любой неблагоприятный фактор(затяжные или стремительные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, отслойка плаценты, аномальное предлежание плода, несоответствие размеров плода и таза матери, обвитие пуповины вокруг шеи и др.) может вызвать нарушение маточно-плацентарного кровообращения и привести к выраженной кислородной недостаточности. Пороки развития сердца,легких, почек у плода также способствуют асфиксии при рождении. Кислородная недостаточность и развивающийся метаболический ацидоз приводят к расширению сосудов, венозному застою. Под влиянием ацидоза увеличивается проницаемость сосудов, развивается отек и набухание мозга, петехиальные кровоизлияния; возможны и кровоизлияния вследствие разрыва переполненных кровью сосудов. В результате снижения симпатического тонуса сосудов, их тромбоза, кровопотери или сердечной недостаточности возникает ишемия мозга. Эти изменения могут приводить к тяжелым церебральным нарушениям. Если нервная системв ребенка в период внутриутробного развития подвергалась действию неблагоприятных факторов, ее реактивность к моменту родов уже изменена, а чувствительность к гипоксии повышена, поэтому даже незначительная асфиксия в родах может привести к выраженным изменениям в нервной системе. На этом основании авторы пришли к заключению, что основной причиной риска церебральных параличей является воздействие вредных факторов в период внутриутробного развития.

Внутричерепная родовая травма.

Относится к факторам высокого риска развития церебральных параличей. Кровоизлияния в вещество мозга и его оболочки чаще всего обусловлены повреждением тканей плода(разрыв мозжечкового намета, синусов, крупных сосудов) при различной акушерской патологии( затяжные или стремительные роды, несоответствие между размерами плода и тазом матери, неправильная техника проведения акушерских родоразрешающих операций и др.).

1.2. Формы ДЦП

Классификация форм ДЦП по Семеновой К.А

Формы детского церебрального паралича:

1. Спастическая диплегия

2. Двойная гемиплегия

3. Гиперкинетическая форма

4. Атонически-астатическая форма

5. Гемиплегическая форма(Cпастическая гемиплегия, гемипарез)

Спастическая диплегия.

Спастическая диплегия (болезнь Литтла) - тетрапарез с преимущественным поражением ног. Мышечный тонус преобладает в сгибателях рук, разгибателях и приводящих мышцах ног. Из-за спастичности более всего страдают проксимальные части конечностей. Руки больного обычно находятся в положении приведения в плечевых суставах, сгибания и пронирования в кистях. В лежачем положении ноги ребенка обычно вытянуты. Когда больного пытаются поставить на ноги, то они перекрещиваются ("ножницы") и упор совершается на носки. Сухожильные и надкостничные рефлексы резко повышены. Иногда вызываются клонусы стоп и реже надколенника. Бывают патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, Оппенгейма и др. Постепенно развивается тугоподвижность крупных суставов, а затем и ограничение движения - контрактуры тех суставов, которые меньше участвуют в движениях. Постоянное напряжение сгибателей стоп приводит к значительному напряжению пяточного сухожилия (ахиллово сухожилие). В связи с постоянным напряжением мышц бедер ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах и ротированы внутрь. При попытке ходить ребенок делает "танцующие" движения ногами, поворачивая тело к ведущей ноге. В положении сидя спина больного имеет форму дуги. Одна сторона тела бывает обычно поражена больше другой. Спастическая диплегия часто развивается у детей, родившихся недоношенными. Помимо спастичности мышц у большого числа больных наблюдаются атетоидные или хореоатетоидные гиперкинезы, выраженные более всего в пальцах рук и мимической мускулатуре. Атетоз обычно выявляется при попытках к движению и при эмоциональной нагрузке. Некоторые дети со спастической диплегией страдают эпилептическими припадками (Лебедев.Ю.Н 2003)

Двойная гемиплегия.

Тетрапарез с преимущественным поражением рук, при этом одна из сторон оказывается более пораженной, чем другая. Представляет собой наиболее тяжелую форму ДЦП. Двигательная активность больного значительно уменьшена. В положении на спине его руки приведены к туловищу и согнуты в локтевых суставах, ноги могут быть согнутыми в тазобедренных и коленных суставах или, наоборот, разогнутыми. Ребенок почти никогда не овладевает не только ходьбой, но и сидением. Тонус всех мышц резко повышен, развиваются контрактуры многих суставов. Сухожильные и надкостничные рефлексы очень высокие с обеих сторон. Легко вызываются патологические рефлексы. Почти всегда выражены симптомы псевдобульбарного паралича, в связи с чем затруднены жевание и глотание. Выражена умственная отсталость (часто в этих случаях бывает и микроцефалия), у многих больных отмечается судорожный синдром.

Гиперкинетическая форма ДЦП.

Изменение тонуса мышц и непроизвольные движения, имеющие характер атетоза, хореоатетоза или торсионной дистонии. Непроизвольные движения обычно появляются не ранее середины 1-го года жизни. До этого у больного могут наблюдаться беспокойство, задержка развития двигательных навыков, изменения тонуса мускулатуры, чаще по типу дистонии. К концу 1-го года жизни в клинической картине начинают доминировать гиперкинезы. В покое они отсутствуют или выражены нерезко. При движениях, эмоциональном напряжении, присутствии чужого лица атетоз становится более отчетливым. Захватывает он в основном дистальные части конечности, мимическую мускулатуру. В мускулатуре туловища и шеи наблюдаются непроизвольные движения типа торсионной дистонии. Во сне непроизвольные движения исчезают, в покое обычно становятся менее выраженными. Тонус мускулатуры очень изменчивый. Чаще всего можно отметить дистонию или повышение тонуса мышц, реже гипотонию. Сухожильные рефлексы могут оставаться нормальными или повышенными. Движения больного неловки, порывисты. В сидячем положении голова то наклоняется вперед, то отклоняется назад. Непроизвольные движения значительно тормозят развитие моторики ребенка. Сидеть дети начинают очень поздно, некоторым так и не удаются стояние и ходьба. Речь значительно нарушена: медленная, монотонная, иногда представляет собой набор нечетких звуков, понятных только матери. У некоторых больных обнаруживается глухота на высокие тона. Отличительной особенностью пациентов является относительная сохранность интеллекта. Более того, некоторые из них имеют высокие умственные способности, что позволяет им заканчивать высшие учебные заведения.

Атонически-астатическая (мозжечковая) форма ДЦП.

У больных снижен тонус мышц, имеется некоторая "разболтанность" в суставах, в положении стоя отмечается переразгибание в коленных суставах, при движений отчетливо выражены атаксия, дисметрия, асинергия; наблюдается тремор туловища и головы. Мозжечковые расстройства мешают больным стоять, ходить. С возрастом эти явления постепенно уменьшаются. Сухожильные рефлексы повышены. Иногда вызываются патологические рефлексы. У отдельных больных отмечается сочетание расстройств функций мозжечка, пирамидной и экстрапирамидной систем, умственная отсталость.

Гемиплегическая форма (спастическая гемиплегия, гемипарез).

Характеризуется односторонним поражением конечностей. Рука обычно поражается больше, чем нога. Дети с гемипарезами овладевают возрастными навыками позже, чем здоровые. Со временем формируется стойкая патологическая установка конечностей и туловища: приведение плеча, сгибание и пронация предплечья, сгибание и ульнарное отклонение кисти, приведение большого пальца руки, сколиоз позвоночного столба, перекос таза, эквиноварусная или вальгусная деформация стопы с укорочением пяточного (ахиллова) сухожилия. Паретичные конечности атрофируются, отстают в развитии, особенно при тяжелых формах поражения, рука обычно в большей степени, чем нога. Двигательные нарушения сочетаются с патологией черепных нервов -- одно- или двусторонней атрофией зрительного нерва, гемианопсией, сходящимся косоглазием, слабостью мышц лица.

Расстройства чувствительности проявляются обычно астереогнозом и нарушениями дискриминационной чувствительности: болевая, температурная и тактильная чувствительность нарушены реже. Судорожные приступы отмечают у 30-40 % больных, патологию речи в виде псевдобульбарной или корковой дизартрии, дислалии -- у 35-40%.

Степень умственной отсталости, выявляемой примерно у 40 % больных, вариабельна -- от легкой задержки психического развития до грубого интеллектуального дефекта, при этом снижение интеллекта не всегда коррелирует с тяжестью двигательных нарушений. Перцептивные расстройства осложняют процесс обучения даже при нормальном интеллекте: нарушено восприятие образцов, затруднены чтение, письмо, счет. Прогноз двигательного развития зависит от степени тяжести гемипареза, но в большинстве случаев при своевременно начатом и адекватном лечении он благоприятный. Практически все больные ходят самостоятельно. Возможность самообслуживания зависит от степени поражения руки, однако даже при выраженном ограничении ее функции, но сохранном интеллекте дети обучаются пользоваться ею. Поэтому уровень социальной адаптации в большей мере определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребенка.

1.3. Психоэмоциональные особенности детей с ЦП

Так как детский церебральный паралич возникает в результате раннего поражения определенных структур головного мозга, то соответственно, сам механизм эмоционального реагирования изначально нарушен. И процесс развития и формирования эмоциональной сферы, у ребенка с ДЦП должен иметь отличия от аналогичного механизма нормального развития эмоций.

В зависимости от локализации поражения мозга (формы ДЦП) наблюдается различная картина эмоциональных проявлений. Наиболее полно в исследованиях затрагивают описание эмоциональных критериев характерных детям со спастической диплегией и гиперкинетическим синдромом. Так как данные формы церебральных параличей встречаются достаточно часто.

У детей со спастической диплегией наблюдаются психогенные реакции астено-невротического типа. При длительном наблюдении за этими детьми удается выявить у них достаточную дифференцированность эмоций. Уже в раннем детстве их эмоционально-волевая сфера отличается повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям (яркому свету, громкому звуку). Дети пугливы, эмоционально лабильны, склонны к различным страхам.

Страх вызывает резкие изменения в общем состоянии ребенка (учащается пульс, нарушается дыхание, повышается мышечный тонус, появляется потливость, усиливаются насильственные движения, может подняться температура). Переживание двигательного дефекта у детей с ДЦП развивается на основе сформировавшихся эмоциональных комплексов к 7-9 годам и по сути, является вторичным эмоциональным нарушением, которое влечет за собой склонность к невротическим и психотическим реакциям. Наблюдается взаимовлияние эмоций и осознание ребенком своего дефекта. У детей со спастической диплегией агрессивность, расторможенность встречаются редко, чаще наблюдаются проявления тормозимого варианта органического инфантилизма. В структуре эмоций при этом выражен астенический радикал - повышенная тормозимость, робость, пугливость, лабильность настроения, трудности адаптации в условиях детских учреждений ( Мендоса Х.Р., 1990).

У детей с гиперкинетическим синдромом привязанности избирательны и глубоки. В раннем возрасте они адекватно реагируют на новую обстановку, беспокоятся, требуют постоянного внимания.

При этом у них наблюдаются склонность к невротическим нарушениям. Кроме того, возникает угроза патологического развития личности по тревожно-мнительному, аутистическому (уход в себя, в мир своих фантазий) или инфантильному типу ( Бадалян Л.О.,1982). Многие авторы отмечают, что эти дети проявляют живой интерес к окружающему, на прогулках следят за играми сверстников, при изоляции от сверстников выражают бурный протест, при этом у них усиливаются гиперкинезы, появляются выраженные вегетативные реакции. При поступлении в стационар для лечения у многих детей раннего возраста наступает декомпенсация в форме реакции дезадаптации с психомоторным возбуждением и другие нарушениями.

У детей школьного возраста более отчетливой, чем в дошкольном возрасте, становится недостаточная критичность, которая проявляется в неадекватной оценке ими ситуации, отсутствие глубокого переживания своего дефекта. Недостаточная критичность обычно сочетается с эйфорией, отмечаются двигательная расторможенность, иногда импульсивность, повышенная эмоциональная возбудимость, драчливость ( Калижнюк Э.С., 1978). У таких детей страхи могут перерасти в синдром витальной (жизненной) дезадаптации. При этом на различные зрительные и слуховые раздражители дети отвечают не ориентировочной, а защитной реакцией. У них отмечается повышенная возбудимость, слабая воля, неумение преодолевать препятствия и слабая мотивация к их преодолению ( Ипполитова М.В., 1980). Достаточно агрессивный эмоциональный фон у детей объясняется тем, что в первую очередь органическое поражение затрагивает те участки головного мозга, которые непосредственно отвечают за возникновение агрессии (таламус, кора больших полушарий).

При гиперкинетической форме церебрального паралича, в некоторых случаях наблюдаются астенические черты, которые имеют своеобразную органическую «окраску», сочетаясь с повышенной эмоциональной лабильностью, эмоциональной неустойчивостью, склонностью к истероформному реагированию ( Калижнюк Э.С.,1982).

При гемипаретической форме особенности эмоций по клинической картине могут быть ближе к особенностям эмоций, возникающих при гиперкинетической форме паралича. При данном заболевании, скорее всего, будет наблюдаться агрессивность, расторможенность. В эмоционально-волевой сфере детей, вероятно, будет отмечаться повышенная эмоциональная лабильность. Фобический синдром, скорее всего, будет выражен в меньшей степени, чем у детей со спастической диплегией. При двойной гемиплегии нарушения эмоций должны быть выражены ярче, вследствие более глубокого поражения центральной нервной системы.

Дети с правосторонними гемипарезами по отношению к собственному двигательному дефекту проявляют обеспокоенность, стремление к его коррекции, эмоциональные переживания.

Объединяющим группу детей с левосторонними гемипарезами феноменом нередко является такой тип реагирования на физический дефект, как его игнорирование. Как правило, они не замечают своего дефекта, вспоминают о необходимости включать в движение парализованную руку (даже при относительной сохранности функций) лишь при напоминании. Для них нередко свойственно благодушие с некоторым эйфорическим фоном настроения.

Особенности эмоций детей с атонически-астатической формой ДЦП в литературе описаны не достаточно. Но так как у детей с таким дефектом наблюдается, в большинстве случаях задержка психического развития, то вполне вероятно предположить, что на их эмоциональную сферу будет накладывать отпечаток интеллектуальный дефект. У большинства детей с данной патологией присутствует задержка психического развития органического варианта осложненного психического инфантилизма. Соответственно допустимо, что в клинической картине этого варианта будут наблюдаться признаки незрелости эмоционально-волевой сферы - преобладание игрового интереса и игровой деятельности, непосредственность, внушаемость и выраженная недостаточная способность к занятиям, требующим волевых усилий. Особенность инфантилизма у этого контингента детей будет заключаться в его органической окрашенности. При этом отсутствует живость эмоциональных проявлений, веселость, отмечается наличие апатии, отрешенность.

В сводной таблице 1 обобщены особенности эмоциональных реакций детей с различными формами ДЦП.

Таблица 1 Зависимость эмоциональных проявлений от формы детского церебрального паралича

Спастическая диплегия	Гемипаретическая форма	Агонически-астатическая форма	Гиперкинетическая форма
Астено-невротические реакции;	Невротические реакции;	Инфантилизм;	Склонность к истероформному реагированию;
Эмоциональная лабильность;	раздражительность;	Преобладание игрового интереса;	Эмоциональная лабильность;
Ранимость;	возбудимость;	Незрелость эмоциональной сферы;	Возбудимость;
Сензитивность;	тормозимость;	Недифференциров. эмоций	Эйфоричность;
Страхи;	агрессивность;	Отсутствие переживания дефекта	Эксплозивность;
Робость;	защитные реакции;		Отсутствие переживания дефекта;
Фрустрационная нетолерантность;	Переживание дефекта в зависимости от локализации поражения
Переживание дефекта

Вопрос о корреляции между степенью нарушения эмоций и выраженностью двигательной патологии до сих пор остается нерешенным. По данным одних авторов, существует прямая зависимость: чем тяжелее двигательный дефект, тем более выражены психические нарушения (Семенова К.А., Штеренгерц А.Е., Польской В.В.,1986); по мнению других, такого соответствия нет ( Ипполитова М.В.,1980).

Семья имеет большое значение в формировании эмоциональной сферы ребенка с ДЦП. Воспитание детей с отклонениями в развитии отличается большим своеобразием и различиями, и во многом зависит от непосредственного участия в нем всех членов семьи, включая и самого ребенка, существующих в данной семье межличностных отношений, а также восприятия тяжести заболевания и надежды на успех излечения. Больной ребенок в семье более индивидуален, нежели нормально развивающийся, так как здесь во внимание принимается соотношение и взаимодействие благоприятных и неблагоприятных факторов в семейном окружении.

В литературе выделяют три типа неправильного воспитания детей: отвергающее, гиперсоциализирующее, эгоцентрическое.

Часто неприятие больного ребенка сопровождается представлением о нем как о социально неуспешном человеке, который не может ничего добиться в жизни, маленьком и слабом(Скворцов И.А., Осипенко Т.Н., Дедов Н.П., Ночевка Л.А.,1999). От этого ребенок начинает чувствовать себя обузой в жизни родителей. В условиях эмоционального отвержения, при недостаточном внимании родителей возникает паранойяльный вариант патологического развития личности. Не исключено, что эмоциональный профиль таких детей будет сочетать контрастные черты: раздражительность, ригидность, застреваемость, склонность к стойким аффектам и ранимость, обидчивость, чувство собственной неполноценности.

К типу эмоционального отвержения ребенка относится и гипопротекция (гипоопека). При таком воспитании ребенок предоставлен себе, родители не интересуются им, не контролируют его. Условия гипоопеки предрасполагают к задержке формирования волевых установок, препятствуют подавлению аффективных вспышек. Аффективные разряды у этих детей, скорее всего, будут неадекватны внешнему воздействию. Они не будут уметь себя сдерживать, будут склонны к дракам и агрессии. Фрустрационные реакции таких детей будут иметь агрессивную окраску, так как гипоопека определяет возникновение яркой агрессивности у детей.

Под гиперпротекцией понимается такая ситуация в семейном воспитании, когда родители уделяют ребенку крайне много времени, сил и внимания. Гиперпротекция подразумевает чрезмерную опеку, мелочный контроль за каждым шагом, каждой минутой, каждой мыслью, вырастающие в целую систему постоянных запретов и неусыпного бдительного наблюдения за ребенком, достигающего иногда постыдной для него слежки. Последствиями воспитания, в котором сочетаются родительская любовь и ограничительность (доминирующая гиперпротекция) будут такие качества эмоциональной сферы ребенка, как сверхценные страхи, повышенная ранимость, бедность эмоциональных проявлений.

При потворствующей гиперпротекции ребенок находится в центре внимания семьи, родители стремятся к максимальному удовлетворению потребностей ребенка. Для родителей характерны стремление поглотить ребенка, слиться с ним, прожить жизнь вместо него, потакание всем прихотям и стремлениям ребенка, желание защитить его от трудностей и разочарований (Сухарева Г.Е.,1959). У ребенка в условиях потворствующей гиперпротекции допустимо формирование эмоциональной неустойчивости, незрелости эмоций, демонстративности, эгоцентризма. У ребенка в условиях потворствующей гиперпротекции неизбежно возникают трудности в социальной адаптации. Это может привести к формированию агрессивности, упрямства, болезненной обидчивости, фрустрационной нетолерантности.

Необходимо рассмотреть также непосредственно, те эмоции, которые, по мнению различных авторов, определяют дезадаптацию ребенка в социуме. Это - тревожность, страхи, агрессивность, фрустрационная нетолерантность.

Дети с церебральными параличами вследствие своей двигательной несостоятельности неизбежно должны отличаться повышенной склонностью испытывать беспокойство, характеризоваться низким порогом возникновения реакции тревоги, ощущать постоянное напряжение, воспринимать угрозу своему «Я» в различных ситуациях и реагировать на них усилением состояния тревоги. Тревожность, часто приобретает патологический характер. Этому способствует хроническое состояние конфликта между расхождением возможностей самого ребенка и его ожиданиями. Инвалидность ребенка определяет его не успешность, практических во всех жизненных сферах. Многие психологические потребности остаются не реализованными. Совокупность данных обстоятельств и приводит к повышенному уровню тревоги и беспокойства. Тревожность же, в свою очередь, ведет к агрессивности, страхам, робости, в некоторых случаях к апатии, безразличию, не выраженности эмоций.

Страх и тревога тесно взаимосвязаны. Кроме возрастных страхов, можно предположить, что дети с ДЦП должны испытывать невротические страхи, которые формируются под влиянием неразрешимых переживаний. Свой вклад в эти переживания вносит и двигательная недостаточность, и наличие травмирующего опыта, и тревожность родителей в отношении с ребенком. Вполне логичным является то предположение, что качественная характеристика страхов детей с церебральным параличом должна отличаться от аналогичной характеристики здоровых детей. Большой вес в данной характеристике, должны занять медицинские страхи, в связи с большим травмирующим опытом взаимодействия с медицинским персоналом, не реализации ожиданий на быстрое излечение после операционного вмешательства. А так же повышенная аффективная и сенсорная гиперчувствительность и ранимость может привести к необычным и неадекватным страхам. Кроме медицинских страхов, у детей с церебральными параличами, которые осознают и глубоко переживают свой дефект, вполне вероятно, появление большого количества социально-опосредованных страхов. В ситуациях вызывающих страх чаще всего будет отмечаться агрессия, носящая самозащитный характер.

Повышенный уровень агрессивности с аффективной взрывчатостью, беспричинной агрессии, бурных вспышек гнева можно объяснить также и положениями теории Дж. Долларда, который утверждал, что в отношении побуждения к агрессии решающее значение имеют следующие факторы: степень ожидаемого субъектом удовлетворения от будущего достижения цели; сила препятствия на пути достижения цели; количество последовательных фрустраций. У данного контингента детей можно отметить в наличии все вышеперечисленные причины, которые и повлекут за собой наличие высокого уровня агрессивности. Плюс к этому, сама специфика заболевания - повышение тонуса мускулатуры, возбуждение нервной системы - влечет за собой агрессивные вспышки в поведении ребенка, которые носят эффект катарсиса, необходимого для снижения уровня напряжения. Последнее положение исключает детей с атонически-астатической формой церебрального паралича. Так как при этой форме нарушения тонуса центральной нервной системы будут иметь прямо противоположную характеристику.

Все перечисленные эмоциональные состояния и факторы их обуславливающие влекут за собой появление фрустрации. Соответственно, ребенок с ДЦП будет находиться в ситуации хронической фрустрации, переходящей в дезадаптацию, которая может привести к патологическому развитию личности. Исходя из этого, можно предположить, что дети с ДЦП более уязвимы в отношении разных фрустрационных воздействий, чем их нормально развивающиеся сверстники. У детей данного контингента должна отмечаться пониженная толерантность к фрустрационным воздействиям.

1.4. Средства физического воспитания для коррекции психоэмоционального состояния у детей с церебральным параличом: подвижные игры, пальчиковая гимнастика, массаж

Отечественные и зарубежные авторы предлагают разные средства социализации, однако основными средствами все выделяют подвижные игры и пальчиковую гимнастику.

коррекция психоэмоциональный церебральный паралич

1.4.1. Подвижные игры

Подвижная игра - специфический вид двигательной деятельности. Она является сознательной деятельностью, направленной на достижение поставленной цели. Подвижные игры занимают ведущее место как в физическом воспитании здорового человека, так и в процессе физической реабилитации больных и инвалидов, позволяя на высоком эмоциональном уровне эффективно решать лечебные и воспитательные задачи.

Подвижная игра как средство рекреации обладает целым рядом качеств, среди которых важнейшее место занимает высокая эмоциональность играющих. Эмоции в игре имеют сложный характер. Это и удовольствие от мышечной работы в игре, от чувства бодрости и энергии, от возможности дружеского общения в коллективной игре, от достижения поставленной в игре цели. Во время подвижной игры осуществляется комплексное воздействие на моторику и нервно-психическую сферу инвалида с детским церебральным параличом.

Подвижная игра относится к тем проявлениям игровой деятельности, в которых ярко выражена роль движений. Для подвижной игры характерны творческие активные двигательные действия, мотивированные ее сюжетом (темой, идеей). Эти действия частично ограничиваются правилами (общепринятыми, установленными руководителем или играющими). Они направляются на преодоление различных трудностей по пути к достижению поставленной цели (выиграть, овладеть определенными приемами) (Коротков, 1971; Страковская, 1978; Фонарев, 1969; Фонарев, Фонарева, 1981).

Преимущество подвижных игр перед строго дозированными упражнениями в том, что игра всегда связана с инициативой, фантазией, творчеством, протекает эмоционально, стимулирует двигательную активность. В игре используются естественные движения большей частью в развлекательной ненавязчивой форме (Гребешева и др., 1990).

Подвижные игры, как правило, не требуют от участников специальной подготовленности. Одни и те же подвижные игры могут проводиться в разнообразных условиях, с большим или меньшим числом участников, по различным правилам.

Важнейший результат игры - это радость и эмоциональный подъем. Именно благодаря этому замечательному свойству подвижные игры, особенно с элементами соревнования, больше, чем другие формы физического воспитания, адекватны потребностям организма в движении.Для целенаправленной тренировки некоторых мышечных групп наряду с подвижными играми могут использоваться упражнения игрового характера, которые не имеют законченного сюжета, развития событий (например, эстафеты) (Семенова, 1988; Страковская, 1987; Фонарев, Фонарева, 1981).

В подвижных играх с элементами соревнования, как и в спорте, формируются выдержка, самообладание, правильное реагирование на неудачу. Правильно организованные подвижные игры оказывают благоприятное влияние на развитие и укрепление костно-связочного аппарата, мышечной системы, на формирование правильной осанки. Благодаря этому большое значение приобретают подвижные игры, вовлекающие в разнообразную, преимущественно динамическую работу, различные крупные и мелкие мышечные группы, игры, увеличивающие подвижность в суставах.

Подвижные игры активизируют деятельность сердца и легких, повышают их работоспособность, содействуют улучшению кровообращения и обмена веществ в организме.

Игры с активными, энергичными, многократно повторяющимися двигательными действиями, но не связанные с длительным односторонним силовым напряжением (особенно статическим), способствуют совершенствованию важнейших систем и функций организма. Именно поэтому в играх не должно быть чрезмерных мышечных напряжений и продолжительных задержек дыхание (натуживание). Важно, чтобы игры оказывали благоприятное влияние на нервную систему занимающихся. Это достигается путем оптимальных нагрузок на память и внимание играющих, а также такой организацией игр, которая вызывает у занимающихся положительные эмоции (Семенова, 1976; Страковская, 1978; Фонарев, Фонарева, 1981).

В литературе имеются многочисленные данные о положительном влиянии подвижных игр на организм здорового человека (см. например, Левченко, 1991). Однако их воздействие на состояние больных детей и инвалидов, методика игр с такой категорией больных и особенно инвалидов с последствиями детского церебрального паралича, изучены недостаточно.

Некоторые авторы (Апарин, Платонова, 1983; Исанова, 1993; Лебединский, Спиваковская, 1973; Пилюгина, 1983; Полеся, Петренко, 1980; Страковская, 1994) отмечали успешное использование подвижных игр при отдельных заболеваниях, например, опорно-двигательного аппарата (травмы, нарушения осанки, сколиозы), при инфекционном полиартрите и ряда других заболеваний.

В зарубежной литературе имеются монографии (Austin, 1978; Steadward R.D., C. Walsh, 1986), разделы которых посвящены использованию подвижных игр при заболеваниях у детей, а также отдельные статьи (Decocg, 1974; Paul, 1987; The play of children..., 1981) по этому вопросу. В этих работах отмечается положительное лечебное действие игр на детей с нарушениями центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата. На хорошую динамику состояния детей при церебральных параличах в результате использования подвижных игр указывают J. Beckwith и J.L. Frost (1985).

1.4.2. Пальчиковая гимнастика

Известно, что между речевой функцией и общей двигательной системой человека существует тесная связь. Такая же тесная связь установлена между рукой и речевым центром мозга. Гармонизация движений тела, мелкой моторики рук и органов речи способствует формированию правильного произношения, помогает избавиться от монотонности речи, нормализовать её темп, учит соблюдению речевых пауз, снижает психическое напряжение. Известно и то, что в последние 5-10 лет уровень речевого развития детей заметно снизился. Почему? Родители меньше говорят с детьми, потому что многие из них страшно заняты на работе. Дети и сами меньше говорят, потому что больше смотрят и слушают (теле-аудио-видео...). Они редко делают что-то своими руками, потому что современные игрушки и вещи устроены максимально удобно, но не эффективно для развития моторики (одежда и обувь с липучками вместо шнурков и пуговиц, книжки и пособия с наклейками вместо картинок для вырезания и т.д.)

Пальчиковые игры и упражнения - уникальное средство для развития мелкой моторики и речи ребенка в их единстве и взаимосвязи. Разучивание текстов с использованием «пальчиковой» гимнастики стимулирует развитие речи, пространственного мышления, внимания, воображения, воспитывает быстроту реакции и эмоциональную выразительность. Ребёнок лучше запоминает стихотворные тексты; его речь делается более выразительной.

Игры с пальчиками - это не только стимул для развития речи и мелкой моторики, но и один из вариантов радостного общения с близкими людьми. Когда мама для пальчиковой игры берёт малыша на руки, сажает на колени, обнимая, придерживает, когда она трогает его ладошку, поглаживает или щекочет, похлопывает или раскачивает, ребёнок получает массу необходимых для его эмоционального и интеллектуального развития впечатлений.

Очень важным фактором для развития речи является то, что в пальчиковых играх все подражательные действия сопровождаются стихами. Стихи привлекают внимание малышей и легко запоминаются. Ритм и неизменный порядок слов, рифма для малыша являются чем-то магическим, утешающим и успокаивающим.

Насколько ребёнку понравится игра зависит во многом от исполнения взрослого. Для самых маленьких важно спокойно-ласковое настроение и осторожное, бережное прикосновение. Для детей трех-пяти лет имеет большое значение выразительная мимика и речь взрослого. Конечно, для выразительного исполнения взрослому следует выучить стихи наизусть.

Движения правой и левой рук контролируются разными полушариями мозга. Когда ребёнок начнёт легко выполнять нужные движения одной рукой, научите его выполнять те же движения другой рукой, а затем сразу двумя руками.

1.4.3. Массаж

Кроме подвижных спортивных игр и пальчиковой гимнастики с целью коррекции психоэмоционального состояния можно предложить также массаж в группе в игровой форме. Массаж позволяет активизировать межполушарное взаимодействие, синхронизировать работу обоих полушарий мозга. Массаж нормализует мышечный тонус, стимулирует кинестетические ощущения мышц, участвующих в работе периферического речевого аппарата.

В Швейцарии автором Ф.Р.Ауглином был разработан и применен на практике специальный массаж, направленный на развитие и улучшение памяти, абстрактного мышления. Положительные результаты достигались вследствие влияния внешних импульсов на кору головного мозга. В течение восьми месяцев дети от 4 до 6 лет из г.Люцерна делали самомассаж под наблюдением ученых. Уже после трех недель специальных и простых упражнений у 98% детей была отмечена повышенная активность мозга. Они начали лучше заниматься в школе, у них появились разносторонние интересы. На основе дальнейших наблюдений был сделан вывод, что регулярное применение массажного комплекса помогает повысить интеллектуальные возможности ребенка на 70%. Комплекс доктора Ауглина был творчески развит в нашей стране: И.А. Блыскиной, Е.А. Дьяковой, В.Б. Галкиной, Н.Ю. Хомутовой, Е.Н. Краузе. Были разработаны комплексы для кистей и пальцев рук, плантарный массаж (для стопы ног), аурикулярный массаж (ушных раковин).

Самомассаж проводят не только индивидуально, но и с группой детей одновременно. Его можно использовать многократно в течение дня, включая в различные режимные моменты. Приемы самомассажа могут предварять либо завершать артикуляционную гимнастику. Длительность одного сеанса может составлять 5-10 минут. Каждое движение выполняется в среднем 4-6 раз. В один сеанс самомассажа может быть включено лишь несколько из предлагаемых приемов. Перед проведением самомассажа дети должны принять спокойную расслабленную позу. Проведение движений возможно под специально подобранную музыку в медленном темпе или под стихотворный текст. У ребенка не должно быть ощущений дискомфорта, напротив, все движения должны приносить удовольствие.

Глава 2. Методы и организации исследования

2.1 Цели и задачи исследования

Гипотеза - предполагается, что предложенные средства АФК будет способствовать коррекции психоэмоционального состояния детей дошкольного возраста с ЦП в условиях коррекционных учреждений.

Объект -процесс занятий в группе детей дошкольного возраста с ЦП в условиях коррекционных учреждений.

Предмет - коррекция психоэмоционального состояния детей дошкольного возраста с ЦП в условиях коррекционных учреждений.

Цель - Теоретически обосновать и исследовать средства АФК для коррекции психоэмоционального состояния детей дошкольного возраста с ЦП в условиях коррекционных учреждений.

Задачи.

1. Выявить исходный уровень психоэмоционального состояния детей дошкольного возраста с ЦП в условиях коррекционных учреждений.

2. Разработать комплекс для коррекции психоэмоционального состояния детей дошкольного возраста с ЦП в условиях коррекционных учреждений.

3. Оценить эффективность предлагаемых средств АФК направленных на коррекцию психоэмоционального состояния детей дошкольного возраста с ЦП в условиях коррекционных учреждений.

2.2 Методы исследования

Для достижения поставленной цели было обследовано 10 детей с ЦП в возрасте от 5-ти лет до 6-ти лет, которые составили основную группу (экспериментальная группа). Контрольную группу составили 10 детей с ЦП.

Уровень психо-эмоционального состояния детей с ЦП определялся по данным психологических тестов. А уровень физического развития детей с ЦП определялся по данным антропометрии. Были использованы основные показатели: рост, вес.

2.2.1 Анализ и обобщение данных литературы

Нами было проанализировано 27 литературных источников. Часть из них составляет статьи, и сайты из интернета. В результате анализа литературы, по данному вопросу, были рассмотрены этиология и патогенез ДЦП, нарушение психоэмоционального состояния детей с ЦП, а также выявили влияние различных средств АФК на психоэмоциональное состояние детей с ЦП.

2.2.2 Тестирование

Этот метод, в нашем исследование применялся дважды, в начале курса занятий, для оценки исходного уровня психоэмоционального состояния детей, а также в конце курса, для выявления эффективности применяемых средств АФК в коррекции психоэмоционального уровня детей с ЦП. Были использованы следующие тесты: САН, физиономический тест Кунина, Тест тревожности (Р.Тэммл, М.Дорки, В.Амен), шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера.

Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера

Вводные замечания. Измерение тревожности как свойства личности особенно важно, так как это свойство во многом обуславливает поведение субъекта. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной деятельной личности. У каждого человека существует свой оптимальный, или желательный, ч уровень тревожности - это так называемая полезная тревожность. Оценка человеком своего состояния в этом отношении является для него существенным компонентом самоконтроля и самовоспитания.