Когнитивная психотерапия расстройств личности

С., как и многие навязчивые люди, имел убеждение, что часто функционально откладывать дела, потому что это позволяет делать их лучше. Психотерапевт заставил его проверить это убеждение при выполнении домашнего задания, оценивая качество выполнения различных дел по шкале от 1 до 10. Затем он сравнил средний уровень качества выполнения дел, которые С. откладывал на потом, и тех, которые он выполнял сразу после того, как ему их поручили. Он нашел, что его средний уровень выполнения был слегка выше в случае с задачами, которые он решал немедленно; С. объяснял это возросшим напряжением, которое испытывал, когда откладывал работу.

Другой метод, оказавшийся полезным для С., заставлял его сравнивать ценности и стандарты, которые он имел для себя, с теми, которые он имел для других. Он понял, что относился к себе намного более критически и требовательно, чем к другим, и согласился, что нет смысла иметь два различных набора ценностей. Затем психотерапевт использовал это понимание, чтобы, когда он был очень самокритичным, заставить его спросить себя, как бы он оценил качество своей работы, если бы ее выполнил другой человек. С. обнаружил, что этот метод помог лучше понять себя и менее критически к себе относиться. Однако этот метод не работает со многими навязчивыми людьми, потому что навязчивые пациенты часто так же критичны и требовательны к другим, как и к себе.

Психотерапевт и С. также выявили основные когнитивные искажения и дезадаптивные способы мышления, которые часто использовал С. Они включали в себя дихотомическое мышление («Если я не выполню это задание в совершенстве, я выполню его ужасно»); преувеличение («Ужасно, если я не делаю это хорошо»); чрезмерное обобщение («Если я что-то делаю плохо, это означает, что я неприемлемый человек»); императивные утверждения («Я должен выполнить это в совершенстве»). С. отслеживал использование этих мыслительных паттернов с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» и выяснял, как они повышают уровень его напряжения и нередко снижают качество выполнения работы.

По мере того как С. все больше мог распознавать и понимать искажения в своих мыслительных процессах, он все лучше давал рациональные ответы на свои автоматические мысли и ломал привычные когнитивные и поведенческие паттерны, которые приводили к мышечным болям. Пара сессий была потрачена на работу с его социальной тревогой, которая была также связана с перфекционизмом и боязнью быть неприемлемым. В результате достигнутого прогресса в этих областях С. обнаружил, что испытывает меньшую социальную тревогу и способен успешно двигаться дальше, используя те же методы, которым он научился, чтобы снимать тревогу в связи с выполнением задач.

После 15 сессий в течение шестимесячного периода С. почти не испытывал боли в спине; когда же такое случалось, он был в целом способен распознать источник напряжения и свои дисфункциональные автоматические мысли, а затем изменить их. Через шесть месяцев на дополнительной сессии С. сообщил, что по-прежнему почти не испытывает боли. У него был один трудный уик-энд перед тем, как он должен был произнести речь, но он смог справиться с этим, подготовить речь и сделать хороший доклад.

Предупреждение рецидивов

Большинство пациентов могут легко соскользнуть к знакомым, но дисфункциональным когнитивным и поведенческим паттернам. Это особенно верно для пациентов с расстройствами личности, поскольку их проблемы являются глубоко укоренившимися. Когнитивная психотерапия имеет преимущества перед некоторыми другими формами психотерапии в разрешении этого вопроса. Пациентам на сознательном уровне очень ясно дают понять, чем являются их проблемы, и показывают им эффективные способы их решения. Их учат использовать такие инструменты, как «Запись дисфункциональных мыслей», которые могут использоваться вне психотерапии, чтобы работать над проблемными областями.

В конце психотерапии крайне важно предупредить пациентов о возможности рецидивов и порекомендовать им внимательно следить за небольшими признаками появления проблем, которые привели их к психотерапии. При появлении таких признаков пациенты должны провести некоторую дополнительную работу либо сами с помощью освоенных на психотерапии инструментов, либо с психотерапевтом. В конце психотерапии для психотерапевта важно сообщить пациентам, что нет ничего необычного в том, если им иногда будут требоваться поддерживающие сессии, чтобы они не стеснялись обратиться за помощью, если проблема возвратится. Большинство когнитивных психотерапевтов делают неотъемлемой частью психотерапии проведение периодических поддерживающих сессий после того, как основная часть психотерапии закончена.

Выводы

Основанная исключительно на клиническом опыте, когнитивная психотерапия, очевидно, является эффективным средством лечения ОКРЛ. Навязчивые люди часто особенно хорошо реагируют на некоторые аспекты когнитивной психотерапии, включая ее сосредоточенность на проблеме, использование различных домашних заданий и подчеркивание важности мыслительных процессов. Они обычно предпочитают психотерапевтические подходы, которые носят более структурный характер и сосредоточены на настоящем времени, тем видам психотерапии, которые больше сосредоточены на психотерапевтическом процессе и феномене переноса как средствах осуществления изменения личности (Juni & Semel, 1982).

В настоящее время, к сожалению, нет никаких результатов исследований, которые доказывают обоснованность применения когнитивной психотерапии (или любой другой формы лечения) при ОКРЛ. Из-за сложностей с тем, чтобы собрать в каком-либо исследовательском центре достаточное количество навязчивых людей, и из-за разнообразия предъявляемых ими проблем пока трудно провести основательное исследование результатов лечения этой группы пациентов.

Глава 15. Пассивно-агрессивное расстройство личности

Диагностические особенности

Наиболее характерная особенность пассивно-агрессивного расстройства личности (ПАРЛ) -- сопротивление внешним требованиям, которое обычно проявляется в оппозиционном и обструкционном поведении. Эти формы поведения включают в себя промедление, плохое качество работы и «забывание» обязательств. Часто поведение этих людей в профессиональной и социальной сферах не соответствует общепринятым стандартам. Как и следует ожидать, они обычно недовольны необходимостью соответствовать стандартам, установленным другими людьми. Хотя эти характеристики иногда можно наблюдать у многих людей, при ПАРЛ они представляют собой хронический, жесткий паттерн поведения. Несмотря на то что пассивно-агрессивное поведение -- это в целом не самая лучшая форма взаимодействия, оно не слишком дисфункционально, пока не становится паттерном, препятствующим достижению жизненных целей.

Люди с ПАРЛ также избегают проявлять напористость, полагая, что прямая конфронтация может быть опасна. В отличие от человека с избегающей личностью, который не проявляет уверенности в себе из-за боязни отвержения или негативной оценки окружающими, пассивно-агрессивный человек рассматривает конфронтацию как способ, с помощью которого посторонние могут вмешиваться в его дела и контролировать его. Когда другие обращаются к людям с ПАРЛ с просьбами, которые они не хотят выполнять, сочетание возмущения внешними требованиями и недостатка уверенности в себе приводит к тому, что они реагируют в пассивно-провокационной манере. Кроме того, пациенты с ПАРЛ не создают возможности своего отказа в чьей-либо просьбе. По отношению к обязательствам на работе или в школе люди с ПАРЛ также проявляют недовольство и возмущение. Вообще, люди, наделенные властью, рассматриваются ими как склонные к произволу и несправедливости. В соответствии с этим они обычно обвиняют других в своих проблемах и неспособны понять, что собственным поведением создают себе трудности.

Миллон (Millon, 1969) отметил, что, в дополнение к сопротивлению внешним требованиям эти люди легко поддаются переменам настроения и склонны к пессимизму. Другими словами, они сосредоточены на негативных сторонах всего, что с ними происходит.

Критерии ПАРЛ по DSM-III-R (АРА, 1987) представлены в табл. 15.1.

Критерии пассивно-агрессивного расстройства личности

по DSM-III-R

Тотальный паттерн пассивного сопротивления требованиям в социальной и профессиональной сферах, возникающий в ранней взрослости и проявляющийся в различных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) откладывает работу, то есть не делает того, что нужно для выполнения работы в срок;

2) становится мрачным, раздражительным или начинает спорить, когда его просят сделать то, чего он не хочет делать;

3) очевидно намеренно работает медленно или плохо при выполнении заданий, которые он не хочет делать;

4) голословно утверждает, что другие предъявляют к нему необоснованные требования;

5) не выполняет обязательств, ссылаясь на «забывчивость»;

6) полагает, что он работает намного лучше, чем его оценивают другие;

7) обижается на полезные советы окружающих, направленные на повышение продуктивности его работы;

8) блокирует усилия других, не выполняя своей части работы;

9) необоснованно критикует или презирает людей, наделенных властью.

Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 357-358). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.

Исторический обзор

Хотя понятие пассивно-агрессивного стиля личности было описано в более ранних работах, до Второй мировой войны этот термин не употреблялся. В 1945 году «незрелая реакция» была описана Военным департаментом как реакция на «обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии». Позже, в 1949 году в Техническом бюллетене Вооруженных сил США использовалось определение «пассивно-агрессивный» для описания солдат, которые обнаруживали этот паттерн поведения. В DSM-I (APA, 1952) категория пассивно-агрессивных расстройств была разделена на три подтипа: пассивно-агрессивный, пассивно-зависимый и агрессивный. Пассивно-зависимый тип, соответствующий существующему диагнозу зависимого расстройства личности, характеризовался беспомощностью, нерешительностью и тенденцией держаться за других людей.

Пассивно-агрессивный и агрессивный типы отличаются тем, как эти люди реагируют на фрустрацию. Как и следовало ожидать, агрессивный тип (в некоторых аспектах соответствующий существующему диагнозу антисоциального расстройства личности) реагирует раздражительностью и гневом, вспышками раздражения и деструктивным поведением. Пассивно-агрессивный тип проявляет агрессию пассивными способами, например недовольной гримасой, упрямством, промедлением, неэффективной работой и обструкционизмом. В DSM-II (APA, 1968) пассивно-агрессивный подтип образует отдельную категорию, а другие два пассивно-агрессивных подтипа DSM-I входят в категорию «другие расстройства личности».

В DSM-III (АРА, 1980) пассивно-агрессивный тип остается отдельным расстройством личности, но люди, отличающиеся зависимыми особенностями, отнесены к существующему диагнозу зависимого расстройства личности. Однако первоначально пассивно-агрессивное расстройство личности не присутствовало в проекте DSM-III, потому что Спитцер (Spitzer, 1977) описал его как «ситуационную реактивность». Как отмечает Малиноу (Malinow, 1981), аргументом Спитцера было то, что пассивно-агрессивное поведение может представлять собой защиту, используемую большинством людей в положении, воспринимаемом как безвыходное (то есть кратковременное явление), а не расстройство личности (то есть хронический дезадаптивный паттерн).

Миллон также отметил, что, в то время как другие расстройства личности состоят из множества различных черт, ПАРЛ определяется почти исключительно сопротивлением внешним требованиям. Он полагал, что из-за этого ПАРЛ не представлено диапазоном диагностических критериев, необходимых для определения расстройства личности. Он, однако, предлагал включить в описание этого расстройства личности такие характеристики, как раздражительность, низкая устойчивость к фрустрации, неудовлетворенность образом себя, пессимизм, а также непредсказуемое и мрачное поведение, вызывающее чувство дискомфорта у других людей (Millon, 1981). Хотя эти характеристики не были включены в описание расстройства в DSM-III, некоторые из них были включены в DSM-III-R (АРА, 1987; см. табл. 15.1) и дают дополнительную информацию для диагностики этого расстройства.

Ранние теоретики психопатологии описали тип личности, который, очевидно, имеет несколько характеристик ПАРЛ. Например, и Крепелин (Kraepelin, 1913), и Блейлер (Bleuler, 1924) описывали людей, которые всегда реагировали на все негативно. Крепелин описывал и крайне выраженные колебания настроения, и чрезмерную реакцию на негативные переживания, тогда как Блейлер в дополнение к этому описал группу людей, быстро приходящих в состояние фрустрации и раздражения после обычной для них негативной интерпретации ситуаций.

Некоторые психоаналитические теоретики также описывали подобный тип характера. Райх (Reich, 1945), например, описал мазохистический тип личности, при котором человек постоянно жалуется и имеет тенденцию проявлять пассивную агрессию к другим. Эти люди не могут выносить неприятных чувств и возбуждения автономной нервной системы. Миллон (Millon, 1981) предполагает, что ПАРЛ не имеет сложной интрапсихической структуры. Вместо этого человек испытывает чувства без преимуществ интрапсихической модификации. Это объяснение согласуется с нерешительностью пассивно-агрессивной личности.

Разновидность этого расстройства была описана Берном (Berne, 1964) в транзактном анализе. Берн описывает паттерн, при котором человек слегка деструктивен (например, может пролить напиток на вечеринке), но все же заслуживает прощения. В этом паттерне или игре, называемой «шлемиль», пассивно-агрессивный человек получает удовлетворение как от своей деструктивности, так и оттого, что его прощают.

Экспериментальные и клинические данные

Хотя ПАРЛ остается малоисследованным, в двух работах рассмотрены его основные характеристики. В частности, Уитман, Тросман и Кениг (Whitman, Trosman, & Koenig, 1954) исследовали 400 амбулаторных больных и обнаружили, что наиболее распространенным диагнозом расстройства личности, основанным на перечне DSM-I, был пассивно-агрессивный тип, при этом 23 % пациентов удовлетворяли диагнозу зависимого типа и 19 % -- диагнозу пассивно-агрессивного типа. Они также отметили, что мужчины удовлетворяли критериям ПАРЛ вдвое чаще, чем женщины. Наиболее обычная симптоматическая картина для этого расстройства личности включала тревогу (41 %) и депрессию (25 %). И у пассивно-агрессивного, и у пассивно-зависимого подтипов открытое выражение агрессии подавлялось чувством вины или страхом наказания. Предполагалось, что основной составляющей лечения должна быть работа с боязнью проявления агрессии и зависимостью.

Смол, Смол, Алиг и Мур (Small, Small, Alig, & Moore, 1970) также провели контрольное исследование через 7 и 15 лет на 100 пациентах, которым был поставлен диагноз пассивно-агрессивного расстройства (по DSM-II) во время лечения в психиатрическом стационаре. Исследователи обнаружили, что трудности в межличностных отношениях и социальном поведении, наряду с эмоциональными и соматическими жалобами, были основной формой симптомов. Они также отметили высокую долю пассивно-агрессивных пациентов, имеющих депрессию и злоупотребляющих алкоголем.

Осмысление с точки зрения когнитивной психотерапии. Автоматические мысли и установки

Автоматические мысли людей с ПАРЛ отражают их негативизм, автономию и желание идти по пути наименьшего сопротивления. Например, они рассматривают любые просьбы как проявление назойливости и требовательности. Их реакция заключается в том, что они автоматически сопротивляются просьбе, вместо того чтобы оценить, хотят ли они ее выполнить. Для этих пациентов характерно следующее убеждение: все пытаются меня использовать, и если я это позволяю, я никчемен. Этот негативизм охватывает все их мышление. Пассивно-агрессивные пациенты ищут негативную интерпретацию большинства событий. Даже в нейтральных или положительных событиях они отыскивают негативные аспекты и сосредоточиваются на них. Это отличается от негативных мыслей при депрессии: депрессивные люди сосредоточены на самоосуждении или негативных мыслях об окружающем или будущем, в то время как пассивно-агрессивные пациенты полагают, что другие не оценивают их по достоинству или пытаются их контролировать. Когда пассивно-агрессивные пациенты получают от кого-нибудь негативную обратную связь, они предполагают, что их снова неправильно поняли. Негативные автоматические мысли также указывают на раздражение, которое чувствуют эти пациенты. Пациенты этой группы часто настаивают на том, что все должно происходить определенным образом, и эти необоснованные требования приводят к низкой устойчивости таких людей к фрустрации. Эта ригидность, однако, отличается от направленности на цель обсессивно-компульсивной личности тем, что у пассивно-агрессивного пациента акцент делается не на достижении («Я должен это сделать»), а на автономии, то есть стремлении не подчиняться правилам других («Я не обязан этого делать»). Некоторые типичные автоматические мысли пассивно-агрессивных людей представлены в табл. 15.2.

Типичные автоматические мысли при пассивно-агрессивном расстройстве личности

- Как они смеют указывать мне, что делать!

- Я буду делать то, что хочу.

- Никто не похвалит меня за сделанную работу.

- Люди пользуются мной.

- Ничто никогда не приносит мне успеха.

- Люди должны относиться ко мне с бОльшим уважением.

Кроме того, у этих пациентов отмечается допущение, которое типично для людей, которым не хватает уверенности в себе. Они полагают, что открытый конфликт ужасен и приведет к неодобрению или даже отвержению. Но хотя пассивно-агрессивные люди не в состоянии отстаивать свои права, они сильно возмущаются при подчинении требованиям других. Они не хотят выполнять скрытые или явные инструкции, а лишь пассивно пытаются сопротивляться, не желая вступать в открытый конфликт, но не желая и подчиняться. Правила рассматриваются как способы, которыми другие пытаются мешать им. Для пассивно-агрессивного человека не имеет значения, что другие также должны подчиняться этим правилам. Они рассматривают ситуацию только со своей точки зрения, которая предполагает, что с ними обращаются несправедливо. Одна пациентка, например, пришла в ярость оттого, что ей не дали квитанцию об оплате. Эта пациентка отказывалась назначать встречу, не отвечала на звонки и письма психотерапевта и ни разу не сказала, что ей нужна квитанция, пока не начала делать возмущенные звонки руководству клиники. В отличие от пациента с параноидным расстройством личности, который может подозревать наличие скрытых мотивов, эта пациентка полагала, что с ней обращались несправедливо. Другой пациент был рассержен, что его автомобиль отбуксировали, когда он в выходные припарковал его в зоне, где стоянка запрещена. Хотя этот участок был ясно отмечен, пациент пришел в ярость, что его машину отбуксировали.

Отчасти в результате их низкой эффективности в профессиональной и социальной сферах, пассивно-агрессивные личности пессимистически смотрят в будущее. Они полагают, что «жизнь полна несчастий», и сосредоточены на негативных аспектах своего опыта. Эти пациенты как будто воспринимают все через фильтр негативного отношения. В отличие от депрессивных пациентов, которые могут сообщать об общей негативной установке, пассивно-агрессивные пациенты не надеются, что их напряженный труд будет вознагражден в этой жизни, так как видят, что трудятся упорно, но безрезультатно. Они неспособны признать, что достижению успеха мешает их негативный когнитивный и поведенческий стиль, и полагают, что достижение цели -- дело случая. Эти пациенты также полагают, что являются жертвами злой судьбы, и не понимают, что многое зависит от них самих. Всякий раз, когда все идет хорошо, они обязательно ждут чего-то негативного. Некоторые из этих типичных установок и предположений перечислены в табл. 15.3.

Типичные установки и предположения при пассивно-агрессивном расстройстве личности

- Люди не понимают меня.

- Жизнь полна несчастий, и с этим ничего не поделаешь.

- Люди стремятся меня использовать.

- У меня все равно никогда ничего не получится.

- Быть откровенным опасно.

- Эти глупые правила ограничивают мою личность.

Поведение

Поведение клиентов с ПАРЛ отражает их когнитивные паттерны. Пассивно-оппозиционное поведение, такое как промедление и плохая работа, связано с когнитивными структурами, которые возникают на основе возмущения необходимостью выполнять обязательства («Мне придется сделать это»). Установка, связанная с промедлением, заключается в следовании по пути наименьшего сопротивления (например: «Нет необходимости делать это сейчас»). Так как они не хотят прямо сталкиваться с такими ситуациями из-за риска возникновения каких-либо неприятных последствий (и так как они часто не имеют навыков эффективной уверенности в себе), пассивно-агрессивные люди реагируют на требования «местью» с помощью описанных выше пассивных средств. Столкнувшись с негативными последствиями невыполнения обязательств, они проявляют недовольство людьми, наделенными властью, вместо того чтобы понять, как их собственный паттерн влияет на эти результаты. Это недовольство может иногда выразиться во вспышке гнева, но более вероятно, что будут применяться пассивные средства мести, например саботаж. В психотерапии такое поведение может включать в себя отказ платить за сессии, опоздания или отказ сотрудничать в лечении. Например, одна пассивно-агрессивная пациентка забыла прийти на сессию. Психотерапевт позвонил ей, чтобы перенести встречу на два дня. Пациентка, недовольная и тем, что первая сессия была пропущена, и тем, что вторая не была назначена немедленно, перед тем как повесить трубку, сказала: «Да, я приду, если еще буду жива». Естественно, она стремилась вызвать у психотерапевта беспокойство, а также обеспечить большее внимание со стороны психотерапевта в дальнейшем.

Эмоции

Для пациентов с ПАРЛ обычными негативными эмоциональными состояниями являются гнев и раздражение. Это неудивительно, так как такие люди полагают, что от них требуют соответствия произвольным стандартам и что их неправильно понимают или недооценивают. Например, одна пациентка была недовольна тем, что указатели на улицах города слишком маленькие и ей трудно их читать.

Кроме того, пациентам с ПАРЛ часто не удается достичь собственных целей и в профессиональной сфере, и в личной жизни. Неспособность понять, как их поведение и установки влияют на их проблемы, приводит к дальнейшему недовольству, поскольку они думают, что им снова мешают обстоятельства.

Гнев и раздражение этих пациентов в значительной степени обусловлены их уязвимостью к внешнему контролю и интерпретацией просьб других как стремления ограничить свободу. Взаимодействуя с окружающими, они постоянно ждут, что их будут контролировать, и отвечают сопротивлением.

Причины для начала психотерапии

Типичной причиной обращения пассивно-агрессивных личностей за психотерапией являются жалобы окружающих на то, что пациенты с ПАРЛ не оправдывают ожиданий. Обычно на это жалуются супруги или сослуживцы. Жалобы супруга (супруги) чаще всего связаны с тем, что пациент не помогает по дому. Так, одна женщина сообщила, что муж безразличен к ней, и только если она сама начинает проявлять безразличие и угрожать разрывом, его поведение меняется, но как только сотрудничество приводит к улучшению отношений, все становится по-прежнему.

Также обращение пациентов с ПАРЛ за психотерапией может быть вызвано жалобами начальства, недовольного тем, что пассивно-агрессивная личность плохо выполняет работу и не подчиняется правилам.

Другой причиной, по которой пациенты с ПАРЛ приходят на лечение, является депрессия. Развитию депрессии у этих пациентов способствует хронический недостаток поощрения как в межличностных отношениях, так и в профессиональной сфере. Например, их следование по пути наименьшего сопротивления и недовольство внешними требованиями может приводить к убеждению, что у них ничего не получается. Представление о своем окружении как источнике контроля также ведет к негативному представлению о мире в целом. Это часто кончается хронической дистимией. Если же складываются обстоятельства, при которых пассивно-агрессивные пациенты, склонные к автономии и ценящие свободу действий, начинают считать, что в их жизнь вмешиваются другие, у них может развиться тяжелая депрессия.

Стратегии оценки

При оценке ПАРЛ в ситуации интервью интервьюер может заметить, что трудно получить полную информацию. Эти пациенты могут давать неполные, краткие ответы, а также раздражаться из-за необходимости отвечать на вопрос, на который легко отвечают пациенты с другими диагнозами. Даже когда эти пациенты кажутся активными при ответах на вопросы, они часто не в состоянии дать прямой ответ и либо избегают вопроса, или говорят о посторонних вещах. Могут отмечаться такие когнитивные структуры, как «Я не должен отвечать на этот вопрос» или «Интервьюер пытается управлять мной».

Затем обычно проявляется негативистская установка, когда эти пациенты описывают, насколько трудна их жизнь и как у них никогда ничего не получается. Они не обнаруживают никакого понимания того, что часто сами являются причиной своих трудностей, и обвиняют во всем других.

Такие установки, как «Я не позволю людям помыкать мной», конечно, недостаточны для постановки диагноза ПАРЛ. Необходимо получить релевантную информацию относительно достижений человека в учебе, социальной и профессиональной сферах. Пассивно-агрессивный пациент обычно будет сообщать о множестве «фальстартов» и неудачных попыток достичь цели. При пассивно-агрессивном расстройстве этот паттерн носит более хронический характер, чем при депрессии. Пассивно-агрессивный пациент может сообщить, что потерял работу, потому что «босс был несправедлив», или ему «не предоставляли никакой свободы в работе», или он «стал жертвой дискриминации». Хотя параноидные пациенты также могут сообщать о дискриминационных и оскорбительных мотивах окружающих, они будут более подозрительны, чем пассивно-агрессивные пациенты. Последние больше сосредоточены на воспринимаемом ими вмешательстве людей, которое мешает им делать все по-своему.

Как только поставлен диагноз, для планирования лечения полезно провести оценку социальных навыков. Некоторые пациенты умеют отстаивать свои права, но не могут использовать эти навыки из-за дисфункциональных установок. Например, когда они могут обсудить проблемную ситуацию с окружающими, они обычно не делают этого из-за своей склонности идти по пути наименьшего сопротивления. Кроме того, желание все делать по-своему снижает готовность к компромиссу. В то время как большинство пассивно-агрессивных пациентов будут иметь установки, которые препятствуют адекватному социальному поведению, некоторые пациенты могут испытывать недостаток навыков адекватного социального реагирования. В таком случае это может быть важной составляющей лечения.

Основные клинические стратегии

Часто, когда пациенты с расстройством личности приходят на лечение, они не заинтересованы в изменении существующих у них паттернов мышления и поведения. Вместо этого они приходят на лечение из-за диагноза Оси I, например депрессии, или по настоянию других людей. Это особенно справедливо для людей с ПАРЛ, так как они, вероятно, полагают, что их трудности вызваны окружающими, а не ими самими. Поэтому первоначально лечение будет сосредоточено на определении цели, с которой пациенты пришли на лечение.

Первый общий подход при работе с пассивно-агрессивными пациентами состоит в том, чтобы сосредоточиться на совместной практике, то есть активном участии в психотерапевтическом процессе (Beck, 1976). Хотя это центральный компонент когнитивной психотерапии вообще, он особенно важен при работе с пассивно-агрессивными пациентами, так как они не обращают внимания на людей, наделенных властью. Поэтому важно, чтобы они понимали, что сами принимают решения, относящиеся к лечению, и что психотерапевт не направляет их и не манипулирует ими. Психотерапевт может первоначально предложить им на выбор несколько домашних заданий или проблем для обсуждения на сессии. Позже пациентам предлагается выработать собственные стратегии решения проблем. Полезно работать, используя стремление пациентов к автономии, и в то же время мешая осуществлению их типично пассивного подхода. Это сотрудничество также может облегчить использование экспериментального подхода. Например, если пациент твердо верит в свои автоматические мысли или допущения, лучше, если психотерапевт не будет пытаться обсуждать их правильность, а вместо этого предложит рассматривать их как гипотезы, которые могут быть истинными или неистинными. Тогда психотерапевт и пациент смогут совместно придумать какой-нибудь «эксперимент», чтобы проверить их обоснованность.

Вторая стратегия с пассивно-агрессивными пациентами заключается в том, чтобы помочь им установить контакт с их автоматическими мыслями. Отсутствие у них понимания указывает на то, что они редко думают о том, как когнитивные структуры влияют на их эмоции и поведение. Эта очень общая стратегия будет самой важной в программе лечения, и в начале лечения нужно потратить значительное время на логическое обоснование когнитивной модели. Больше зная о своих мыслях, пациенты будут учиться выявлять те автоматические мысли, которые вызывают негативные эмоции и дисфункциональное поведение. Наконец, безусловно, они должны учиться оценивать эти мысли более объективно.

Другая важная общая стратегия заключается в том, что психотерапевт должен проявлять последовательность в лечении. Правила, которые установлены относительно времени, оплаты и т. д., необходимо последовательно соблюдать. Так как эти пациенты обвиняют других в своих проблемах, такой порядок поможет продемонстрировать, что часто установки и поведение пациентов приводят к негативным последствиям. Например, если пациент опаздывает на сессию (что часто случается с пациентами этого типа), психотерапевт должен закончить сессию в обычное время. Когда отмечается такое поведение, психотерапевт может получить от пациента обратную связь, чтобы определить, является ли это обычной пассивно-агрессивной реакцией на психотерапию или психотерапевта. У пациента может быть следующая автоматическая мысль: «Я не должен приходить туда вовремя, никто не будет мне указывать, что делать». С помощью обсуждения психотерапевт может помочь пациенту научиться прямым, а не косвенным средствам выражения. Например, если клиент не хочет намечать сессию на определенный час, он может сообщить психотерапевту, что это время нежелательно или неудобно. Может пройти несколько дней, прежде чем эти пациенты смогут исследовать, как их установки и поведение влияют на их трудности, но такой подход создает основу для этого.

Следующий важный компонент лечения помогает пациентам с ПАРЛ исследовать их методы «мщения» людям. Например, если пациент на кого-то рассержен и реагирует на это, не выполняя свою работу хорошо, должны быть исследованы такие убеждения, как «Люди должны быть наказаны» или «Я буду делать что хочу». Следует рассмотреть преимущества и недостатки такой стратегии и выработать альтернативные стратегии. Для этой цели необходимо рассмотреть последовательность событий, которые происходят во взаимодействиях с другими людьми. Несмотря на очевидные недостатки негативного отношения к другим и непредсказуемости, есть некоторые выгоды от этого поведения, в противном случае оно бы не сохранялось. Например, имея опыт плохой работы и непредсказуемости, пассивно-агрессивные пациенты могут обнаруживать, что их реже просят выполнять некоторые нежелательные задания. (Как это ни парадоксально, часто это вызывает негодование, поскольку пациенты могут подумать, что другие таким образом пытаются контролировать их.) Психотерапевт и пациент должны рассмотреть эти «позитивные» результаты, чтобы пациент смог не только увидеть последствия этого поведения, но также имел мотивацию для использования альтернативных способов реагирования.

Также полезна общая стратегия побуждения пациентов к проявлению соответствующих социальных навыков. Тех пациентов, которые испытывают недостаток социальных навыков, психотерапевт должен постепенно научить этим навыкам. Когда когнитивные структуры препятствуют доступному адекватному социальному поведению, необходимо изменение конкретных когнитивных структур.

Отдельные методы

В рамках этих общих стратегий может использоваться множество конкретных методов для изменения когнитивных структур, эмоций и поведения пассивно-агрессивных пациентов. Чтобы помочь им выявить автоматические мысли, сначала можно попробовать предпринять те же шаги, которые используются с большинством пациентов: на сессии выявляются автоматические мысли во время эмоциональных сдвигов и даются домашние задания для выявления других автоматических мыслей, которые появляются в промежутке между сессиями. Например, один пациент во время сессии почувствовал раздражение и сообщил о мысли: «Я не должен ничего делать. Вы пытаетесь доминировать надо мной». Так как эти пациенты сопротивляются просьбам или требованиям, а также заинтересованы идти по пути наименьшего сопротивления, ожидается, что они будут неохотно выявлять автоматические мысли.

В этот момент психотерапевт и пациент должны вместе выявить, какие когнитивные структуры могут мешать пациенту выполнить задание. Обычно имеются два типа таких когнитивных структур: первый вызывает негативные эмоции (например, депрессию и раздражение), а второй состоит из когнитивных структур, касающихся реакций на «требования» (например, «Я должен делать это по-своему», «Почему другие всегда заставляют меня что-то делать?», «Проще ничего не делать, и пусть все уладится само собой»). Когда эти когнитивные структуры выявлены, психотерапевт и пациент могут оценить, имеются ли факты, говорящие о том, что эти выводы или интерпретации обоснованны, и имеются ли альтернативные и более обоснованные объяснения. Если определено, что интерпретация не искажена, психотерапевт и пациент должны обсудить реальные последствия, так же как стратегии решения проблемы. Например, пациент может чувствовать грусть, когда думает: «На работе все ненавидят меня, и я работаю плохо». Мысль о том, что каждый ненавидит этого человека, вероятно, является чрезмерным обобщением; поэтому психотерапевт может помочь пациенту поставить ее под сомнение, приведя противоречащие ей факты. При этом мысль о плохом качестве работы может быть правильной. Поэтому полезно оценить, насколько плохо работает пациент, какие когнитивные и мотивационные факторы способствуют плохой работе и как пациент может эти факторы изменить.

Пассивно-агрессивные пациенты могут отвечать на вопрос о доказательствах обоснованности их убеждений следующим образом: «Потому что я это чувствую». У этих пациентов часто неожиданно возникает подобная «эмоциональная аргументация», и необходимо противостоять ей. Например, пациент может носить с собой карточку с надписью «Чувства -- это не факты», чтобы напоминать себе, что эмоциональное состояние основано на интерпретации ситуации и не обязательно соответствует действительности. Также полезно поработать с примерами таких ситуаций из прошлого пациентов, когда они делали какие-то выводы на основе своих «ощущений», а затем обнаруживали, что не правы.

Впервые давая пассивно-агрессивному пациенту задание записывать автоматические мысли, можно сказать, что это «беспроигрышное» задание. Если пациент его выполнит, это поможет увидеть, какие автоматические мысли способствуют тревоге и депрессии. Если же пациент его не выполнит, удастся выявить когнитивные структуры, препятствующие выполнению задания. Например, одна пациентка не выполнила задания записать автоматические мысли. Она вспоминала об этом несколько раз в течение недели, но каждый раз у нее возникала следующая мысль: «Зачем беспокоиться? Никто не заставит меня делать то, чего я делать не хочу. Я просто не думаю, что это будет полезно, поэтому и не делаю этого».

При работе с этими пациентами будут важны отдельные методы когнитивной психотерапии, которые способствуют установлению отношений сотрудничества. В начале каждой сессии психотерапевт и пациент должны вместе планировать структуру и содержание сессии. В конце каждой сессии и после определенных вмешательств необходимо просить предоставить обратную связь. Это нужно делать, чтобы убедиться, что пациент понимает смысл процедур, а также чтобы узнать о каких-либо негативных когнитивных структурах, которые он может иметь относительно психотерапевта или психотерапии. Как отмечено ранее, можно провести «эксперименты» для проверки обоснованности некоторых когнитивных структур, которые имеет пациент.

Может быть полезно провести анализ поведения с точки зрения цены и выгоды. Например, если пациент не согласен на встречу в рабочее время, потому что у него возникают мысли «Я не должен этого делать» или «Встреча намечена на неудобное время», пациент может полагать, что преимущество того, что он не пошел на встречу, состоит в косвенном выражении его недовольства «несправедливостью» ситуации. Анализ цены и выгоды, однако, может помочь выяснить, что неявка на встречу имеет негативные последствия. Затем психотерапевт и пациент могут обсудить способы, которыми пациент может выразить неудовлетворенность более прямо, чтобы его отсутствие не было интерпретировано неправильно.

Как только пациент поймет, что его стратегии неточно передают сообщения, важно развить у него навыки ассертивности. Иногда пассивно-агрессивные пациенты имеют в своем репертуаре эффективную альтернативную реакцию, но не используют ее из-за дисфункциональных допущений. Но чаще у этих пациентов имеется дефицит навыков реагирования. В таких случаях на сессиях можно обсудить и опробовать в ролевой игре возможные альтернативные реакции и затем поупражняться в них в ходе выполнения домашнего задания.

Случай из практики

К., 28-летняя аспирантка, пришла на лечение в состояний тяжелой депрессии, тревоги и безнадежности. Она отказалась давать подробную информацию при первичной оценке, заявляя, что чувствует себя некомфортно. К. сообщила, что она аспирантка и ее оценки стали хуже в течение прошлого года. Хотя она собиралась закончить аспирантуру, она чувствовала, что это было не то, чего она ждет. Преподаватели казались ей несправедливыми, и она была недовольна количеством работы, необходимой для получения диплома. Дело усложняло то, что приблизительно за шесть месяцев до обращения к психотерапевту у К. прервались любовные отношения. Она попеременно чувствовала боль оттого, что ее друг прервал отношения, и раздражение оттого, что она не прервала их первой. (По ее собственному признанию, их отношения не были хорошими, и она думала, что, если бы она была более уверенной в себе, она могла бы прервать их сама.)

К. мало рассказывала о своем детстве, за исключением того, что у нее были прохладные отношения с сестрой, и заявила, что ее родители «не должны были иметь детей». Позже она указывала, что никогда не знала, чего от них ждать, поскольку они часто срывались, и что они обеспечивали финансовую, но не эмоциональную поддержку. Ее текущие отношения с сестрой и родителями были напряженными, и она испытывала к ним двойственные чувства. Иногда она злилась на них, а в других случаях ей не хватало близких отношений с ними.

Было трудно заставить К. точно определить ясные цели лечения, однако она хотела уменьшить депрессию и тревогу. В течение лечения она неохотно соглашалась с предложениями психотерапевта. Она отказалась вести ежедневную запись дисфункциональных мыслей, так как была уверена, что это ничего не даст. Когда она выражала разочарование по поводу многих аспектов своей жизни, она не воспринимала никаких предложений, сделанных психотерапевтом, но затем нередко выполняла рекомендации и просьбы психотерапевта вне сессии (хотя на сессии категорически возражала).

Один из первых аспектов лечения заключался в помощи К. в оценке ее романтических отношений. Хотя они закончились шестью месяцами ранее, она часто подробно рассказывала о них.

На сессиях психотерапевт и К. собрали массу доказательств того, что эти отношения не приносили ей удовлетворения. Одно из вмешательств состояло в противопоставлении каждому позитивному образу негативного образа, чтобы вспомнить об их равновесии в отношениях. Хотя К. полагала, что «только время» излечит эти раны и что она не может способствовать этому процессу, она постепенно смогла меньше думать об этих отношениях. Хотя она в течение нескольких месяцев избегала своего друга, все же если случалось, что она сталкивалась с ним на улице, она чувствовала боль из-за того, что он не узнавал ее. Были даны альтернативные объяснения его поведения. Например, предполагалось, что он реагировал на то, что она игнорировала его, а не ненавидел ее, как она автоматически думала.

К. также очень переживала из-за учебы. Она полагала, что много и напряженно работает, но все же получала плохие оценки, и пришла к выводу, что это связано с несправедливостью преподавателей. К тому же от учебы ее постоянно отвлекали мысли о неудавшихся отношениях. Психотерапевт предложила применить метод остановки мыслей, при котором нужно говорить навязчивым мыслям «Стоп!» и возвращаться к работе. Сначала К. отказалась попробовать этот метод. Но затем, когда проблемы с учебой усилились, она смогла использовать этот метод примерно в 20 % случаев навязчивых размышлений. Психотерапевт использовала эту ситуацию как пример того, что пациентке не хватает только желания работать и достигать целей. Учитывая когнитивную модель, психотерапевт предположила, что достичь цели мешают посторонние мысли. К. получила задание осознать эти мысли, чтобы можно было исследовать их на следующей сессии.

В первый раз К. не выполнила это задание. На следующей сессии психотерапевт и К. смогли выявить некоторые автоматические мысли, которые мешали ее работе, например «Почему я должна это делать?», «Это ничего не даст» и «Я не должна этого делать». На сессии подчеркивалось, что К., конечно, не должна была делать это для психотерапевта, но что ей самой полезно пересмотреть эти когнитивные структуры. С помощью психотерапевта К. сформулировала некоторые ответы и записала их на карточках, чтобы помнить их вне сессии. Как и следовало ожидать, она сказала, что не была уверена, будто это хорошая идея или что она может это сделать. На следующей сессии она сообщила, что использовала карточки и метод «Стоп!», и что это помогло ей сосредоточиться на учебных занятиях.

Один из частых ответов К. на вопросы был следующим: «У меня смешанные чувства по этому поводу». Психотерапевт попробовала выделить эти чувства и виды мыслей, способствовавшие их появлению. Было также важно указать на то, что, как только начиналась работа с искажениями мышления, вызывающими сильные отрицательные эмоции, появлялись все основания иметь смешанные чувства по многим вопросам.

Ранняя стадия лечения была посвящена снижению депрессии и тревоги. Когда К. полагала, что возникало некоторое решение ее озабоченности отношениями и что ее сосредоточенность во время учебных занятий восстанавливалась, она хотела закончить лечение. В этот момент психотерапевт и К. рассматривали преимущества (прежде всего возможность того, что она сможет исследовать и изменить дисфункциональные установки, которые вели к депрессии и трудностям в межличностных отношениях, и улучшить методы, которые она изучила для преодоления негативных эмоций) и недостатки (время, расходы) продолжения психотерапии.

Хотя и с неохотой, пациентка согласилась продолжать работать с хроническими паттернами. Были рассмотрены ее негативный настрой и убеждение, что с нею обращались несправедливо. Когда она оценивала что-то как негативное (или безнадежное, никчемное и т. д.), ей советовали оценить важность этого негативного последствия, а также обратить внимание на его положительные стороны. Например, К. в течение нескольких сессий жаловалась на отсутствие достаточного времени, чтобы заняться научно-исследовательским проектом. В конце концов она узнала, что теперь не сможет выполнить это исследование, так как ее преподаватель переезжает. Она была чрезвычайно раздражена тем, что теперь у нее не будет возможности для публикации своей работы. На сессиях психотерапевт и К. сосредоточили внимание как на преимуществах, так и на недостатках такого поворота событий, а не рассматривали эту ситуацию как полностью негативную. Кроме того, они исследовали, имел ли отъезд преподавателя какое-то отношение лично к К. или был связан с чем-то другим. Также появились свидетельства того, что пациентка будет иметь возможность заниматься другими научно-исследовательскими проектами как во время учебы, так и впоследствии.

Когда К. стала более открыто смотреть на свои паттерны реагирования, она и психотерапевт начали вести «рабочую тетрадь» ситуаций, которые ее беспокоили. В этой рабочей тетради К. записывала свои автоматические паттерны когнитивных и поведенческих реакций и оценивала их правильность и эффективность. Затем психотерапевт и К. вместе вырабатывали альтернативные паттерны. Они отмечали преимущества и недостатки каждого из методов. Отслеживая такие ситуации, они смогли сгруппировать их в несколько категорий, таких как «несправедливое обращение», «требования» и «негативный настрой». Они также смогли разработать стратегию для каждого вида ситуаций. Например, в случае «несправедливого обращения» К. автоматически предполагала, что с нею обращались несправедливо. Она часто воспринимала это лично и затем наклеивала ярлык на другого человека, после чего вела себя по отношению к нему пассивно-провокационным образом. Более рациональная стратегия состояла в том, чтобы сначала оценить, на самом ли деле имелась несправедливость. Если К. делала вывод, что с нею обращались несправедливо, она должна была определить, было ли это направлено только на нее или же с другими обращались подобным образом (например, на занятиях). Затем она должна была определить, какие действия можно предпринять. Помимо этого она должна была проанализировать свои ожидания того, как с ней должны обращаться.

Иногда поведение К. во время сессий записывалось в рабочей тетради. Например, перед тем как психотерапевт пошла в отпуск, К. отказалась наметить сессию с замещающим ее специалистом, прибавив, что она «будет в отъезде», когда психотерапевт вернется. Психотерапевт объяснила, что это замечание заставляет ее испытывать неудобство, и попросила К. прямо сказать, что ее беспокоит. Выяснилось, что К. была рассержена на психотерапевта за то, что прерывала лечение и бросала ее. Психотерапевт и пациентка смогли рассмотреть эти проблемы и даже нашли некоторые преимущества короткого перерыва в психотерапии (например, К. предоставлялась возможность самой попрактиковаться в применении психотерапевтических методов).

В целом К. добилась значительных успехов в снижении негативного настроя и ослаблении пассивно-агрессивного поведения. Она все еще автоматически с раздражением реагировала на многие ситуации, но частота и продолжительность этого раздражения со временем уменьшались. Она научилась брать на себя ответственность за свое поведение в некоторых ситуациях и реагировать так, чтобы с большей вероятностью достичь своих целей.

Предупреждение рецидивов

Одной из лучших стратегий предупреждения рецидивов является проведение поддерживающих сессий. Как и у других пациентов с расстройствами личности, укоренившиеся дисфункциональные убеждения пациентов с ПАРЛ могут не проявляться, пока пациенты не окажутся в ситуации, которая их активирует. Перед завершением психотерапии можно выявить ситуации, к которым уязвимы пациенты. Как отмечено выше, они могут вести «рабочую тетрадь» таких ситуаций, которая включает в себя типичные автоматические дисфункциональные паттерны, так же как более рациональные и функциональные когнитивные структуры и поведение. Примерами таких ситуаций могут быть несправедливое обращение, приказ что-либо делать или оценка негативной ситуации. Поддерживающие сессии помогают предотвращать повторное возникновение у пациентов дисфункциональных паттернов. В ходе этих сессий могут рассматриваться успешные стратегии, обсуждаться проблемные области, а также может осуществляться поиск потенциальных проблем. В течение лечения нужно объяснить пациенту, что психотерапия -- это способ научиться эффективно справляться с различными ситуациями. Вполне естественно, что при возникновении стрессовых ситуаций пациент должен будет использовать психотерапию как средство выхода из них.

Проблемы психотерапевта

Не приходится удивляться, что с пациентами с ПАРЛ трудно работать из-за их негативистских установок и частого нежелания использовать альтернативные подходы к решению проблем. Кроме того, пассивно-агрессивный пациент неизбежно будет сопротивляться многим шагам в процессе лечения, так же как окажется трудным пациентом в таких практических вопросах, как оплата, пунктуальность и надежность. Как отмечено ранее, основанный на сотрудничестве подход может помочь решить некоторые из этих проблем. Например, важно после объяснения оснований для применения психотерапевтического метода или назначения домашнего задания предложить пациенту описать, каким образом, по его мнению, данный метод или задание будут полезны для достижения его целей. Оптимально добиться от пациентов того, чтобы они ставили собственные «мини-цели», но не стоит ждать от них этого в самом начале лечения. Чтобы ослабить фрустрацию психотерапевта, полезно рассматривать поведение пациентов с ПАРЛ как результат научения дезадаптивным паттернам поведения, а не принимать их действия на свой счет. С пассивно-агрессивными личностями трудно работать, но прогресс достижим, и всегда приятно видеть, как пациенты начинают вести себя более адекватно.