Когнитивная психотерапия расстройств личности

Глава 16. Обобщения и перспективы

Понятие расстройств личности находится в состоянии постоянного изменения. Рассматривая развитие этого понятия в различных изданиях «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации, мы видим, что теоретические представления, масштаб проблемы, определения и терминология продолжают развиваться (или, по некоторым пунктам, переходят из одного издания в другое). Выделяются новые расстройства, тогда как другие исчезают: например, диагнозы «неадекватная личность» (301.82) и «астеническая личность» (301.7) из DSM-II отсутствуют в DSM-III, в то время как нарциссическое расстройство личности (301.81), которого не существовало в DSM-II, появилось в DSM-III. Есть и другие изменения в терминологии: например, эмоционально неустойчивая личность (51.0) в DSM-I стала истерической личностью (301.5) в DSM-II и гистрионным расстройством личности (301.50) в DSM-III и DSM-III-R.

Во время написания этих строк комитеты по диагнозам и терминологии Американской психиатрической ассоциации упорно работали над изменением существующей диагностической схемы и созданием DSM-IV. Блашфилд и Брин (Blashfield & Breen, 1989) предполагают, что очевидная валидность многих из существующих диагнозов расстройств личности по DSM-III-R низка и что имеется высокий уровень частичных совпадений значений нескольких расстройств. Существующая путаница дополняется различиями между критериями DSM-III-R и критериями расстройств личности по девятому изданию «Международной классификации болезней» (ICD-9; World Health Organization, 1977) или по ICD-10, которая скоро будет опубликована (World Health Organization). Важно, что ведущиеся исследования направлены на то, чтобы обрисовать пересекающиеся категории Оси II и выделить специфические диагностические факторы, которые указывают на существование определенного расстройства. Более того, необходимо, чтобы критерии нозологических категорий удовлетворяли не только требованиям очевидной или клинической валидности; с помощью статистических исследований должна быть доказана их дискриминантная и факторная валидность. Окончательный выбор категорий зависит от того, предлагают ли они клиницисту концептуальные рамки для постановки диагноза, позволяющего использовать эффективные клинические стратегии и вмешательства.

Оценка

Такие шкалы, как «Клинический многоосевой опросник Миллона-II» (MCMI-II; Millon, 1987a), «Экспертиза расстройств личности» (Personality Disorder Examination, PDE) (Lorenger, Sussman, Oldham, & Russakoff, 1988) или «Структурированное клиническое интервью по DSM-III-R» (Structured Clinical Interview for the DSM-III-R, SCID) (Spitzer, Williams, & Gibbon, 1987), могут быть полезными для выявления расстройств личности. Для когнитивного психотерапевта наиболее полезными инструментами оценки являются те, которые непосредственно оценивают схемы пациента и сравнивают проявившиеся (или логически выведенные) схемы с клинически подтвержденными схематическими структурами, наблюдаемыми при различных расстройствах. Одна такая шкала, в которой перечислены конкретные убеждения для каждого из расстройств личности, представлена в приложении.

Клинические проблемы

Хотя какие-либо эмпирически обоснованные протоколы лечения недоступны, можно предложить краткое изложение представленных в этой книге руководящих принципов лечения, которые основаны частично на обзоре доступной литературы (Pretzer & Fleming, 1989) и частично -- на клиническом опыте.

1. Вмешательства наиболее эффективны, когда основаны на индивидуальном подходе к проблемам пациента. Туркат и коллеги (Turkat & Maisto, 1985) ясно показали ценность развития индивидуального подхода к пониманию проблем каждого пациента на основе детальной оценки и проверки обоснованности такого понимания как через сбор дополнительных данных, так и через наблюдение результатов вмешательств. Формулировка ясного понимания проблем пациента помогает при разработке эффективного плана лечения и минимизирует риск того, что психотерапевт будет застигнут врасплох крайней сложностью этих проблем. Кроме того, практика проверки понимания эмпирическими данными (Turkat & Maisto, 1985) или клиническим наблюдением (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990, Ch. 2) позволяет психотерапевту выявить и исправить ошибки в понимании, которые являются неизбежными, с учетом сложности пациентов с расстройствами личности.

Оценка по всем пяти осям DSM-III-R (клинические синдромы и V-коды [В DSM-IV V-кодами обозначены следующие диагнозы: несогласие с лечением (V15.81); физическое/сексуальное насилие по отношению ко взрослым (V61.1); проблемы в отношениях между родителями и детьми (V61.20); физическое/сексуальное насилие по отношению к детям (V61.21); проблемы в отношениях между сиблингами (V61.8); проблемы, связанные с психическим заболеванием или общим состоянием здоровья (V61.9); проблемы на работе (V62.2); проблемы в учебе (V62.3); проблемы культурной адаптации (V62.4); проблемы в отношениях с людьми (V62.81); тяжелая утрата (V62.82); пограничная интеллектуальная деятельность, проблемы, связанные с возрастными периодами, религиозные или духовные проблемы (V62.89); симуляция (V65.2); антисоциальное поведение у взрослых (V71.01); антисоциальное поведение у детей и подростков (V71.02); отсутствие диагнозов Оси I и Оси II (V71.09). - Примеч. перев.]; нарушения развития и расстройства личности; соматические расстройства и состояния; серьезность психосоциальных стрессоров; общая оценка функционирования) важна, чтобы собранная информация была как можно более полной. Полные анамнестические данные, включая сведения о семье и возрастном развитии, социальную биографию, данные об образовании и профессионально-технической подготовке, медицинские и психиатрические сведения, а также описание состояния на данный момент, необходимы для формулировки случая. Мы не можем говорить о необходимости постоянного пересмотра полученной формулировки по мере поступления новой информации. «Лакмусовой бумажкой» для любой формулировки случая является возможность объяснить с его помощью поведение пациента в прошлом и настоящем и предсказать его поведение в будущем. Основные элементы представлены в табл. 16.1.

Когнитивная психотерапия расстройств личности

А. Формулировка случая

1. Сведения о жизни и развитии.

2. Основные представления о себе и других.

3. Условные и основные убеждения.

4. Связь убеждений с когнитивными структурами.

5. Дисфункциональные стратегии.

6. Адаптивные убеждения и стратегии.

7. Развитие психопатологии.

8. Составление диаграммы.

Б. Сотрудничество и направляемое открытие

В. Психотерапевтические отношения

1. Интересы в сфере поставленных перед собой целей, семьи, работы.

2. Ролевая модель.

3. Примеры личных переживаний.

4. Помощь в принятии решений и выработке навыков.

5. Эмпатия и понимание.

6. Использование «реакции переноса».

Г. «Автоматические мысли» и «рациональные реакции»

Д. Ролевая игра

1. Развитие навыков, обучение уверенности в себе.

2. Обратная ролевая игра:

а) навыки моделирования психотерапевта;

б) увеличение эмпатии и понимания.

3. «Повторное переживание» детского опыта.

Е. Воображение

1. Образы ключевых фигур в настоящем.

2. Переживания детства.

Ж. Выявление и проверка «основных убеждений»

1. Метод «стрелка вниз».

2. Поведенческие эксперименты.

З. Построение новых «схем»

1. Метод «уютного местечка».

И. Формулировка/изменение целей и приоритетов

1. Метод «бухгалтерского баланса».

К. Проблемы домашних заданий

1. Необходимость ясного логического обоснования.

2. Ведение дневника.

3. Тренировка навыков в кабинете психотерапевта:

а) автоматические мысли;

б) выявление «ошибок»;

в) проверка автоматических мыслей и формулирование ответов на них.

4. Проблемы:

а) развитие навыков;

б) связь с убеждениями и стратегиями.

1) Несогласие.

2) Навязчивое стремление делать записи.

3) Гистрионные проявления.

Л. Поддерживающая психотерапия

М. Предупреждение рецидивов

2. Схемы могут быть реконструированы, модифицированы или повторно интерпретированы. Изменение схем для всех расстройств носит континуальный характер. Наиболее глубоким изменением является создание новых схем или реконструкция дезадаптивных схем. Следующая точка на континууме -- сохранение существующих схем с их модификацией, большой или незначительной. Другой точкой на континууме является схематическая реинтерпретация, при которой сохраняется структура схемы, но перед этим дезадаптивные схемы интерпретируются более функциональным образом.

3. Для психотерапевта и пациента важно совместно работать над достижением ясно обозначенных, согласованных целей. Понятные, последовательные цели необходимы в психотерапии, чтобы избежать перескакивания от проблемы к проблеме без сколько-нибудь устойчивого прогресса. Но важно, чтобы эти цели были взаимно согласованы для сведения к минимуму несогласия и силовой борьбы, которые часто препятствуют лечению пациентов с расстройствами личности. Трудно наметить согласованные цели лечения, когда пациенты предъявляют много неопределенных жалоб и выражают нежелание изменять поведение, которое психотерапевт рассматривает как особенно проблемное. Тем не менее время и усилия, потраченные на постановку взаимоприемлемых целей, обычно оправдывают себя.

Так как когнитивная психотерапия основана на сотрудничестве, психотерапевт и пациент работают вместе как одна команда. В силу природы расстройств личности, их серьезности и сочетания различных проблем Оси I и Оси II, вклад в работу психотерапевта и пациента не всегда находится в соотношении 50 на 50. С некоторыми пациентами это соотношение может быть 30 на 70 или даже 10 на 90, когда психотерапевт обеспечивает бОльшую часть энергии или работы в рамках отдельной сессии или всего курса психотерапии. Один из важных моментов при лечении некоторых пациентов с расстройствами личности состоит в том, что необходимо помочь пациентам максимально использовать их ресурсы, чтобы преодолеть трудности в отношениях с психотерапевтом, препятствующие развитию сильного рабочего альянса. С некоторыми пациентами, особенно с зависимым расстройством личности, проблемы личности могут часто использоваться для развития психотерапевтических отношений. Можно пойти навстречу потребности зависимого пациента в «помощнике», но не позволять ему при этом полностью и абсолютно отказываться от каких-либо самостоятельных мыслей или действий.

4. Психотерапевт должен реалистически подходить к определению продолжительности психотерапии, а также к выбору целей психотерапии и стандартов оценки своих действий. Многие психотерапевты, изучающие поведенческие и когнитивно-поведенческие подходы к психотерапии и знающие о результатах подобной психотерапии, начинают считать, что они должны быть всесильными и быстро и легко побеждать психопатологию за 12 сессий или меньше. Результатом этого являются фрустрация и раздражение при столкновении со «сложным» пациентом, если психотерапия идет медленно, или вина и самоосуждение, если она идет совсем плохо. Очевидно, сложные, глубоко укоренившиеся проблемы требует больше, чем 15 или 20 сессий психотерапии. Поведенческие и когнитивно-поведенческие вмешательства у некоторых пациентов с расстройствами личности могут вызывать существенные продолжительные изменения, но в других случаях результаты могут быть более скромными, а в некоторых -- практически отсутствовать (Freeman et al., 1990; Turkat & Maisto, 1985). Когда психотерапия идет медленно, важно не прекращать ее преждевременно и не применять снова тот же неудачный подход к лечению. Когда лечение неудачно, важно помнить, что компетентность психотерапевта -- не единственный фактор, влияющий на результат психотерапии.

5. Важно уделять повышенное внимание отношениям между психотерапевтом и пациентом. Дисфункциональное поведение, которое эти пациенты демонстрируют в отношениях вне психотерапии, вероятно, будет проявляться и в отношениях между психотерапевтом и пациентом. Такое поведение, если не скорректировать его, не только может нарушить ход психотерапии, но также создает возможность для более эффективного вмешательства, так как оно дает психотерапевту возможность проводить наблюдения и вмешательства в естественных условиях (Freeman et al., 1990; Linehan, 1987a, с; Mays, 1985). С людьми, имеющими межличностные проблемы, обычные для пациентов с расстройствами личности, эффективность вмешательства может быть существенно увеличена, если проблемы в отношениях между психотерапевтом и пациентом используются как возможность для вмешательства, а не рассматриваются как препятствия, которые нужно как можно быстрее устранить.

Одна из проблем в отношениях между психотерапевтом и пациентом, которая больше распространена среди пациентов с расстройствами личности, чем среди других пациентов, -- предельное и/или постоянное непонимание между психотерапевтом и пациентом. Это явление можно объяснить несоразмерно обобщенными убеждениями и ожиданиями. Пациенты с расстройствами личности часто весьма остро реагируют на любые признаки того, что их опасения могут подтвердиться, и могут реагировать весьма драматично, когда поведение психотерапевта, как им кажется, подтверждает их ожидания. Когда имеют место эти интенсивные эмоциональные реакции, для психотерапевта важно осознать, что происходит, быстро понять, что думает пациент, и открыто, но деликатно устранить неправильные представления и недоразумения. В противном случае эти реакции могут значительно усложнять психотерапию.

6. Вмешательства, которые увеличивают чувство собственной эффективности пациента, часто уменьшают интенсивность симптоматики пациента и облегчают другие вмешательства. Многие люди с расстройствами личности проявляют крайние эмоциональные и поведенческие реакции отчасти потому, что сомневаются в своей способности эффективно справиться с конкретными проблемными ситуациями. Если можно увеличить уверенность пациентов в том, что они смогут справиться с этими проблемными ситуациями, это часто снижает уровень тревоги пациентов, уменьшает их симптоматику и облегчает осуществление других вмешательств. Это можно сделать с помощью вмешательств, предназначенных для коррекции какого-либо преувеличения сложности ситуации или минимизации способности человека справляться с ситуацией, или помогая пациенту овладеть улучшенными копинг-навыками, или же, наконец, применяя оба эти способа (Freeman et al., 1990, Ch. 7; Pretzer, Beck, & Newman, в печати).

7. Психотерапевт не должен полагаться прежде всего на вербальные вмешательства. Чем более сложны проблемы пациента, тем более важно использовать поведенческие вмешательства, чтобы добиться когнитивных и поведенческих изменений (Freeman et al., 1990, Ch. 3). Например, многие застенчивые пациенты получают большую пользу от обсуждения своих притязаний и их опасений в связи с этими притязаниями, продолжая пытаться вести себя уверенно и пользуясь лишь небольшой поддержкой психотерапевта. В то же время пациенты с зависимым или пассивно-агрессивным расстройством личности обычно так сильно боятся вести себя уверенно, что их трудно заставить быть уверенными в себе даже в ролевой игре, не говоря уже о попытках проявить уверенность в себе в реальной жизни. Постепенное увеличение сложности «поведенческих экспериментов» не только дает пациенту возможность овладеть навыками, необходимыми для уверенности в себе, но также может быть весьма эффективным при пересмотре нереалистичных ожиданий.

8. Приступая к вмешательствам, психотерапевт не должен требовать обширного самораскрытия от пациента. Многие пациенты с расстройствами личности весьма неохотно идут на самораскрытие из-за недостатка доверия к психотерапевту, дискомфорта даже при умеренном уровне близости, страха отвержения и т. д. Когда это возможно, полезно начать лечение, работая с проблемой, которую можно решить с помощью поведенческих вмешательств, не требующих обширного самораскрытия (Freeman et al., 1990, Ch. 8). Это дает пациенту время на то, чтобы постепенно привыкнуть к психотерапии (и к психотерапевту), а психотерапевту позволяет постепенно работать с дискомфортом пациента, связанным с самораскрытием.

Для некоторых пациентов весь курс психотерапии может быть ограничен их трудностями с самораскрытием или, в общем случае, доверием. Сосредоточивая внимание на поведенческих вмешательствах, описанных ранее, психотерапевт может помочь этим пациентам ослабить некоторые симптомы, но у них может продолжать проявляться тот же самый стиль личности.

9. Психотерапевт должен попытаться выявить опасения пациента и поработать с ними перед осуществлением изменений. Пациенты с расстройствами личности часто имеют сильные, но невыраженные опасения в связи с изменениями, к которым они стремятся или которые их просят осуществить в ходе психотерапии, и попытки убедить пациентов просто идти вперед без того, чтобы преодолеть эти опасения, часто обречены на неудачу (Mays, 1985). Если психотерапевт перед каждой попыткой изменения обсуждает ожидания и беспокойства пациента, это, вероятно, уменьшит уровень тревоги пациента в связи с психотерапией и будет способствовать достижению согласия. Пациент может бояться изменений (например: «Каким я буду, став другим?»), того, как изменения повлияют на значимых других (например: «Будут ли они любить меня, если я стану другим?») или неудачи при попытке измениться (например: «Что, если я попробую измениться, но в результате всех усилий все же потерплю неудачу?»).

10. Психотерапевт должен предвидеть проблемы с согласием. Распространенность несогласия среди пациентов с расстройствами личности является результатом влияния многих факторов. В дополнение к сложностям в отношениях между психотерапевтом и пациентом и вышеупомянутым страхам, дисфункциональное поведение пациентов с расстройствами личности имеет глубокие корни и часто подкрепляется влиянием различных аспектов окружения пациентов. К тому же с каждым расстройством личности связаны специфические проблемы с согласием. Например, человек с избегающим расстройством личности, вероятно, будет сопротивляться любым назначениям, предполагающим социальное взаимодействие, а пациент с пограничным расстройством личности, вероятно, будет вынужден демонстрировать свою независимость через несогласие. Эпизоды несогласия могут позволить выявить проблемы, которые препятствуют прогрессу в психотерапии, поэтому их можно рассматривать как «зерно» для психотерапевтической «мельницы».

11. Психотерапевту не следует предполагать, что пациент существует в рациональном или функциональном окружении. Пациенты с расстройствами личности часто происходят из очень нетипичных или дисфункциональных семей и продолжают жить в нетипичном окружении. Психотерапевт может быть введен в заблуждение очевидной простотой определенных вмешательств. Некоторые формы поведения, например уверенность в себе, в общем случае настолько адаптивны, что легко предположить, что они всегда хороши и легкоосуществимы. При осуществлении изменений важно оценить вероятные реакции значимых других в окружении пациента, а не предполагать, что значимые другие автоматически отреагируют рациональным образом. Помощь пациентам в работе с внутренними схемами осложняется тем, что пациенты должны научиться справляться со схемами других людей или с более общими схемами, связанными с семьей, религией или культурой.

12. Психотерапевт должен обращать внимание на собственные эмоциональные реакции в течение психотерапии. Взаимодействия с пациентами с расстройствами личности могут вызывать сильные эмоциональные реакции у психотерапевта, от связанного с эмпатией чувства печали до сильного раздражения, уныния, страха или полового влечения. Психотерапевтам важно осознавать свои реакции по нескольким причинам. Во-первых, важно убедиться, что эти реакции не препятствуют психотерапевтической работе и не ведут к реакциям, которые не подходят для пациента или не способствуют психотерапии. Во-вторых, эти эмоциональные реакции могут служить полезным источником данных. Так как эмоциональные реакции не возникают случайно, необычно сильная эмоциональная реакция, вероятно, откроет глаза на важные дисфункциональные убеждения пациента и психотерапевта или будет реакцией на некоторый аспект поведения пациента. Правильное понимание собственных реакций психотерапевта может ускорить распознавание когнитивных паттернов пациента. В-третьих, для психотерапевта важно осознать свои эмоциональные реакции, чтобы он мог тщательно обдумать, раскрывать их или нет. С одной стороны, раскрытие эмоциональных реакций поднимает уровень близости в отношениях и может пугать пациентов, которые стесняются близости. С другой стороны, если психотерапевт не раскрывает эмоциональные реакции, которые очевидны пациенту по невербальным признакам, они могут легко быть превратно истолкованы или это может привести к тому, что пациент не будет доверять психотерапевту. Наконец, осознание психотерапевтами своих эмоциональных реакций на пациентов дает психотерапевту возможность использовать для получения представления о своих реакциях такие когнитивные методы, как «Запись дисфункциональных мыслей» (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). Если сильные эмоциональные реакции сохраняются, необходимо проконсультироваться у объективного коллеги.

13. Психотерапевт должен помочь пациенту справиться с неприятными эмоциями, которые могут помешать психотерапии. Изменение, исследование неизвестного или путешествие в пугающие пациента области может вызывать эмоциональные реакции. Эти реакции могут быть умеренными и легкоуправляемыми или же острыми и подрывающими силы. Когда пациентов с нарушениями личности просят пересмотреть свою собственную сущность и изменить то, что они считают собой, вполне возможно возникновение негативных эмоций. Такие реакции могут быть достаточно мощными, чтобы пациенты отошли от психотерапии в попытке «перегруппироваться» и укрепить свою броню. Однако если пациентам сообщить о возможности тревожных или дисфорических реакций и затем помочь выработать соответствующие стратегии, то более вероятно, что они не будут прерывать психотерапию и продолжат трудный процессе изменения схем.

14. Установка границ является важнейшей частью общей программы лечения. Теоретики разных школ, от психоанализа (Gunderson, 1984; Kernberg, 1984) до когнитивно-поведенческого подхода (Freeman et al,, 1990), согласны с тем, что установка жестких разумных границ помогает достичь нескольких целей в психотерапии пациентов Оси II. Во-первых, это помогает пациентам организовать свою жизнь и защищает их от собственной невоздержанности, которая в прошлом могла создавать проблемы для них самих или других людей. Во-вторых, это помогает психотерапевту смоделировать структурный, аргументированный подход к решению проблемы. В-третьих, это предлагает структуру, которая позволяет психотерапевту сохранить контроль над продолжительными и, возможно, бурными психотерапевтическими отношениями.

Мы полагаем, что эта книга будет способствовать применению результатов нашей работы в лечении расстройств личности. Мы надеемся, что она будет служить той же цели, что и книга «Когнитивная психотерапия депрессии» (Beck et al., 1979), то есть станет путеводителем по клиническим исследованиям результатов лечения, чтобы помочь специалисту оценить клиническую эффективность когнитивной психотерапии при лечении этой очень сложной группы пациентов. С этой целью должны быть разработаны протоколы исследования, чтобы проверить эту модель, теоретическое осмысление и стратегии лечения. На момент написания этой книги предполагалось, в рамках управляемого исследования, провести проверку эффективности нашего подхода к лечению трех расстройств личности: избегающего, зависимого и обсессивно-компульсивного. Затем мы намерены проверить эффективность данного подхода при лечении других расстройств личности и, таким образом, обеспечить надежную рабочую основу для когнитивной психотерапии этой трудной группы пациентов. В начале 1990-х годов у нас появляется новая надежда, что состояния, которые когда-то считались не поддающимися лечению с помощью психотерапевтических вмешательств, можно будет изменять таким же образом, как эмоциональные и тревожные расстройства.

Приложение

Содержание схем при расстройствах личности

Ниже перечислены некоторые типичные убеждения, связанные с каждым из расстройств личности. [Пограничное расстройство личности не включено в этот список, поскольку мы рассматриваем его как менее определенное по содержанию, чем другие расстройства.] Хотя имеются некоторые неизбежные и необходимые пересечения между нозологическими категориями, эти перечни полезны при постановке диагноза. Кроме того, они помогут психотерапевту наметить основные убеждения для психотерапевтического вмешательства.

I. Избегающее расстройство личности

1. Я социально непригоден и нежелателен в ситуациях работы или общения.

2. Другие люди потенциально критически настроены, безразличны, склонны унижать или отвергать меня.

3. Я не могу выносить неприятные чувства.

4. Если люди сблизятся со мной, они обнаружат, кто я такой, и отвергнут меня.

5. Невыносимо, когда меня считают низшим или неадекватным.

6. Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций.

7. Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом или отвлечься, например подумать о чем-нибудь еще, выпить, принять таблетку или посмотреть телевизор.

8. Я должен избегать ситуаций, в которых я привлекаю внимание, или быть как можно более незаметным.

9. Неприятные чувства усилятся и выйдут из-под контроля.

10. Если другие критикуют меня, они, видимо, правы.

11. Лучше не делать ничего, чем пытаться делать то, что может закончиться неудачей.

12. Если я не думаю о проблеме, мне не нужно ее решать.

13. Любые признаки напряженности в отношениях указывают на то, что отношения испортились; следовательно, их нужно разорвать.

14. Если я буду игнорировать проблему, она исчезнет.

II. Зависимое расстройство личности

1. Я нуждающийся и слабый.

2. Я нуждаюсь в ком-то, кто всегда доступен, чтобы помочь мне справиться с тем, что я должен сделать, или если случится что-то плохое.

3. Мой помощник может опекать, поддерживать меня и доверять мне -- если захочет.

4. Я беспомощен, когда действую самостоятельно.

5. Если мне не удается привязаться к более сильному человеку, я остаюсь в полном одиночестве.

6. Самое плохое, что может со мной случиться, -- это если меня бросят.

7. Если меня не полюбят, я всегда буду несчастен.

8. Я не должен делать ничего, что может обидеть того, кто поддерживает меня или помогает мне.

9. Я должен находиться в зависимом положении, чтобы поддерживать его хорошее отношение.

10. Я должен всегда иметь доступ к нему.

11. Я должен поддерживать как можно более близкие отношения.

12. Я не могу сам принимать решения.

13. Я не могу справляться с проблемами, как это делают другие.

14. Мне нужны другие люди, чтобы помогать мне принимать решения или говорить мне, что делать.

III. Пассивно-агрессивное расстройство личности

1. Я самодостаточен, но я нуждаюсь в других, чтобы они помогли мне в достижении моих целей.

2. Единственный способ сохранить чувство собственного достоинства -- косвенно утверждать себя, например не выполнять инструкции.

3. Я люблю привязываться к людям, но я не хочу, чтобы при этом мной управляли.

4. Люди, наделенные властью, обычно навязчивы, требовательны, назойливы и склонны командовать.

5. Я должен сопротивляться доминированию властей, но в то же время добиваться от них одобрения и принятия.

6. Невыносимо находиться под контролем или во власти других.

7. Я должен все делать по-своему.

8. Установление крайних сроков, исполнение требований и приспособление -- прямая угроза моей гордости и самодостаточности.

9. Если я подчиняюсь правилам, как того ожидают люди, это ограничивает мою свободу действий.

10. Лучше не выражать свой гнев прямо, но показывать неудовольствие путем неподчинения.

11. Я сам знаю, что мне нужно и что для меня хорошо, и окружающие не должны указывать мне, что делать.

12. Правила произвольны и ограничивают меня.

13. Другие люди часто слишком требовательны.

14. Если я считаю людей слишком властными, я имею право игнорировать их требования.

IV. Обсессивно-компульсивное расстройство личности

1. Я полностью ответствен за себя и других.

2. Я должен полагаться на себя, чтобы убедиться, что все сделано.

3. Другие слишком легкомысленны, часто безответственны, снисходительны к себе или некомпетентны.

4. Важно любую работу выполнять идеально.

5. Мне нужен порядок, системы и правила, чтобы должным образом выполнить работу.

6. Если у меня нет систем, все может развалиться.

7. Любой недостаток или дефект в работе может привести к катастрофе.

8. Необходимо всегда придерживаться самых высоких стандартов, или все развалится.

9. Я должен полностью контролировать свои эмоции.

10. Люди должны все делать по-моему.

11. Если я не выполняю работу на самом высоком уровне, я потерплю неудачу.

12. Недостатки, дефекты или ошибки недопустимы.

13. Детали чрезвычайно важны.

14. Я делаю все наилучшим образом.

V. Антисоциальное расстройство личности

1. Я должен остерегаться.

2. Сила или хитрость -- лучший способ добиться своего.

3. Мы живем в джунглях, и выживает сильнейший.

4. Люди доберутся до меня, если я первым не доберусь до них.

5. Не обязательно сдерживать обещания и отдавать долги.

6. Можно лгать, если тебя не уличат во лжи.

7. Со мной обращались несправедливо, и я имею право получить причитающуюся мне долю любыми доступными средствами.

8. Другие люди слабы и заслуживают того, чтобы быть обманутыми.

9. Если я не притесняю других, они будут притеснять меня.

10. Я должен делать все, что останется безнаказанным.

11. Не имеет значения, что другие думают обо мне.

12. Если я чего-то хочу, я должен делать все, чтобы это получить.

13. Я могу выйти сухим из воды, поэтому я не должен беспокоиться о плохих последствиях.

14. Если люди не могут позаботиться о себе, это их проблема.

VI. Нарциссическое расстройство личности

1. Я особенный человек.

2. Так как я лучше всех, я имею право на особое обращение и привилегии.

3. Я не должен быть связан правилами, которые применимы к другим людям.

4. Очень важно получить признание, заслужить похвалу и вызвать восторг.

5. Если другие не уважают мой статус, они должны быть наказаны.

6. Другие люди должны удовлетворять мои потребности.

7. Другие люди должны понимать, насколько я особенный.

8. Невыносимо, если ко мне не проявляют должного уважения или я не получаю то, на что имею право.

9. Другие люди не заслуживают восхищения или богатства, которые они получают.

10. Люди не имеют права критиковать меня.

11. Ничьи потребности не должны сталкиваться с моими собственными.

12. Так как я настолько талантлив, люди должны продвигать мою карьеру.

13. Меня понимают лишь такие же выдающиеся личности, как я.

14. Я имею все основания надеяться на большое будущее.

VII. Гистрионное расстройство личности

1. Я интересный, привлекательный человек.

2. Чтобы чувствовать себя счастливым, я должен привлекать внимание других.

3. Если я не развлекаю или не впечатляю людей, я ничтожество.

4. Если я неинтересен другим, они не будут любить меня.

5. Чтобы добиться своего, нужно изумлять или развлекать людей.

6. Если люди не реагируют на меня позитивно, они отвратительны.

7. Ужасно, если люди игнорируют меня.

8. Я должен быть в центре внимания.

9. Я могу не утруждать себя обдумыванием -- мне достаточно положиться на «внутреннее» чувство.

10. Когда я развлекаю людей, они не замечают моих слабостей.

11. Я не терплю скуку.

12. Если я испытываю желание что-то делать, я должен это делать.

13. Люди обратят на меня внимание, только если я действую крайними способами.

14. Чувства и интуиция намного важнее рационального мышления и планирования.

VIII. Шизоидное и шизотипическое расстройства личности

1. Не имеет значения, что другие люди думают обо мне.

2. Для меня важно быть свободным и независимым.

3. Мне больше нравится действовать в одиночку, чем с кем-нибудь.

4. Во многих ситуациях лучше остаться одному.

5. Никто не влияет на мои решения.

6. Близкие отношения с людьми не важны для меня.

7. Я устанавливаю для себя собственные стандарты и ставлю перед собой свои цели.

8. Моя частная жизнь намного более важна для меня, чем близость к людям.

9. Для меня не имеет значения, что думают другие люди.

10. Я могу справляться со всем самостоятельно без чьей-либо помощи.

11. Лучше быть одному, чем чувствовать себя «привязанным» к другими людям.

12. Я не должен доверять никому.

13. Я могу использовать людей в своих собственных целях, пока мне удается избежать близких отношений с ними.

14. Отношения беспорядочны и ограничивают свободу.

IX. Параноидное расстройство личности

1. Я не могу доверять людям.

2. Другие люди имеют скрытые мотивы.

3. Другие будут пытаться использовать меня или манипулировать мной, если я не буду проявлять осторожность.

4. Я должен всегда быть начеку.

5. Доверять людям небезопасно.

6. Если люди ведут себя дружелюбно, они могут попытаться использовать или эксплуатировать меня.

7. Люди воспользуются мною, если я предоставлю им такую возможность.

8. Другие люди недружелюбны.

9. Другие люди будут сознательно пытаться унизить меня.

10. Часто люди преднамеренно хотят досадить мне.

11. У меня возникнут серьезные проблемы, если я позволю другим людям думать, что они могут безнаказанно плохо обращаться со мной.

12. Если другие люди что-то узнаЮт обо мне, они используют это против меня.

13. Люди часто говорят одно, а думают другое.

14. Человек, с которым я нахожусь в близких отношениях, может оказаться вероломным или предать меня.

Предметный указатель

А

Абрахам, К.

Абстрактное мышление, в сравнении с конкретным

Автоматические мысли; см. также «Запись дисфункциональных мыслей»

- при гистрионном расстройстве личности

- при антисоциальном расстройстве личности

- при зависимом расстройстве личности

- при нарциссическом расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

- при пассивно-агрессивном расстройстве личности

- при шизоидном расстройстве личности

- при шизотипическом расстройстве личности

- проверка

- психотерапевтов

- самокритические

- список возможных

Автономия

- как цель лечения

- при зависимом расстройстве личности

- при пассивно-агрессивном расстройстве личности

Автономная нервная система

- реакции при психопатии

Агорафобия

Адамс, П.

Акискал, X.

Алиг, В. Б.

Амини, Ф.

Анализ поведения с точки зрения цены и выгоды

Анальный характер

Андьял, Андраш

Антисоциальное расстройство личности

- амбулаторное лечение

- когнитивный профиль

- убеждения и стратегии

Антисоциальное расстройство личности

- диагностика

- лечебный контракт

- лечение

- критерии по DSM-III-R

- сбор данных о жизни пациента

- случай из практики

- убеждения и стратегии

Анэстетическая шизоидная личность

Армор, Д. Дж.

Аснис, Л.

Ассертивности, тренинг

Аффект

Аффективная ограниченность

Аффективная схема

Аффективное расстройство

Ахтар, С.

Б

Бандура, Альберт

Барлоу, А.

Барон, М.

Бартлетт, Ф. Ч.

Басс, А. X.

Баумбахер, Г.

Бах, С.

Безнадежность

Берн, Эрик

Бернем, Д. Л.

Блейлер, Манфред

Борнштейн, Р. Ф.

Боулби, Дж.

Бредовое расстройство

Булимия

В

Валльянт, Г.

Ван Валкенбург, К.

Векслеровская шкала интеллекта взрослых (WAIS)

Взаимодействие природных особенностей и воспитания

Возвеличивание себя

Возрастная психология

Вольф, С.

Воображение

- тренировка в

Вопросник для интервью с шизотипическими личностями

Вопросы, выявляющие внутренние противоречия

Враждебность

Временная перспектива

Вторичная выгода

Вулсон, А. М.

Г

Гантрип, X.

Гарднер, Д. Л.

Генерализованное тревожное расстройство; см. также Тревога

Гибсон, Р. У.

Гидано, В. Ф.

Гилмор, М.

Гипервигильность

- при параноидном расстройстве личности

- при нарциссическом расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

Гиперэстетическая шизоидная личность

Гистрионное расстройство личности

- в сравнении с зависимым расстройством личности

Гистрионное расстройство личности

- гендерная дифференциация

- диагностика

- лечение

- критерии по DSM-III-R

- когнитивный профиль

- принятие решений

- продолжительность психотерапии

- подгруппы

- отношения при

- связь с антисоциальным расстройством личности

- случай из практики

- соматические симптомы при

- суицидные намерения

- убеждения и стратегии

- характеристики

Гладстон, А. И.

Гнев

- и насилие по отношению к супругу

- при гистрионном расстройстве личности

- при антисоциальном расстройстве личности

- при избегающем расстройстве личности

- при параноидном расстройстве личности

- при нарциссическом расстройстве личности

- при пассивно-агрессивном расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

- при шизоидном расстройстве личности

- у психотерапевта

Голдфрид, М. Р.

Горовиц, М.

Грандиозность

- при нарциссическом расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

Гринберг, Д.

Гринберг, Р. П.

Групповая психотерапия

Грюн, Р.

Грюнберг, А. М.

Гундерсон, Дж. Г.

Д

Даттор, П. Дж.

Демонстративность

Деперсонализация

Депрессия

- и принятие решений

- навыки самоконтроля для лечения

- при антисоциальном расстройстве личности

- при зависимом расстройстве личности

- при нарциссическом расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

- при пассивно-агрессивном расстройстве личности

- при шизоидном расстройстве личности

- отрицательные результаты лечения

- схемы при

Десенсибилизация

Деятельность, контроль и планирование

Джайлз, Т. Р.

Дзурилла, Т. Дж.

Диалектическая поведенческая психотерапия

Диджузеппе, Р.

Диссоциативное расстройство

Дисфория, низкая устойчивость

Дисфункциональные убеждения

- и когнитивный сдвиг

- и поведение

- иерархия

- при депрессии

- происхождение

- ослабление

- отношение к основным стратегиям

- у психотерапевта

Дихотомическое мышление

- при гистрионном расстройстве личности

- при зависимом расстройстве личности

- при нарциссическом расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

- определение

- психотерапия

- у психотерапевта

Дневники

- позитивных переживаний

- предсказаний

Доверие; см. Психотерапевтические отношения, доверие

Дойч, Х.

Домашние задания

- для обучения социальным навыкам

- несогласие с

- при гистрионном расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

- мотивация к

Е

«Еженедельный график действий»

Естественные условия, выполнение заданий в

3

Завершение психотерапии; см. также Поддерживающие сессии; Предупреждение рецидивов

- при зависимом расстройстве личности

Зависимое расстройство личности

- дифференциальная диагностика

- реакция супруга

- лечение

- критерии по DSM-III-R

- когнитивный профиль

- подтипы

- отношения при

- случай из практики

- соматические проблемы

- убеждения и стратегии

- характеристики

Зальцман, Леон

Замещающая фантазия

«Запись дисфункциональных мыслей»

- использование психотерапевтом

- примеры

Застенчивость

И

Идеи отношения

Идентичности, чувство

- при гистрионном расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

- укрепление

Идиосинкразическое значение

Избегающее расстройство личности

- будущие исследования

- в сравнении с социальной фобией

- в сравнении с шизоидным расстройством личности

- взаимоотношения при

- и застенчивость

- и обучение социальным навыкам

- и принятие решений

- использование воображения

- исследования в будущем

- когнитивный профиль

- критерии по DSM-III-R

- лечение

- предупреждение рецидивов

- случай из практики

- схема избегания

- убеждения и стратегии

Иллюзии

Инсайт-терапия

Интроспекция

Ипохондрия

Искусство психотерапии

Исследования, основанные на отдельных случаях

Истерика

Истерия; см. также Гистрионное расстройство личности

- черты 289-290

К

Кабакофф, Р.

Каган, Дж.

Каган, Р.

Камерон, Н.

Каплан, Р.

Карлсон, К. Р.

Карр, А. Т.

Касс, Д. Дж.

Катастрофические оценки

- использование дневника

Каудри, Р. У.

Кегеля, упражнения

Келли, Джордж

Кендлер, К. С.

Кениг, Р.

Кенигсберг, X.

Кернберг, О. Ф.

Кити, С. С.

Кларкин, Дж. Ф.

Клекли, Х.

Клерман, Г. Л.

Клинический многоосевой опросник Миллона (MCMI)

Клиффорд, К. А.

Кляйн, М.

«Когнитивная психотерапия депрессии» (Бек и др.)

Когнитивно-аффективно-мотивационные программы

Когнитивное избегание; см. также Избегающее расстройство личности

Когнитивное реструктурирование

Когнитивные искажения

- и «Запись дисфункциональных мыслей»

- при гистрионном расстройстве личности

- при зависимом расстройстве личности

- при нарциссическом расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

«Когнитивные исследования»

Когнитивный сдвиг

Колби, К. М.

Коммуникация

- внутренняя

- и ассертивность

Компульсивность; см. также Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Конверсионное расстройство

Контроль

- при избегающем расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

- при пассивно-агрессивном расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

Контроль побуждений, проблемы с

- вмешательства

Копинг-стратегии

Кориэлл, У.

Кохут, Хайнц

Крепелин, Эмиль

Кречмер, Э.

Купер, А.

Л

Лазар, А.

Лайнхэн, М. М.

Ларнц, К.

Леви, Д.

Либенхуфт, Е.

Лилиенфельд, С.

Лиотти, Г.

Люборски, Л.

Люди, наделенные властью, отношение к

- при параноидном расстройстве личности

- при пассивно-агрессивном расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

М

Мависсакалян, М.

Макдугалл, У.

Макхью, П. Р.

Малиноу, К. Л.

Мармор, Дж.

Международная классификация болезней (ICD)

Метод «стрелка вниз»

Мил, П. Е.

Миллон, Т.

- и покорная личность

- и социальная теория научения

- и теория социального научения

- о гистрионном расстройстве личности

- о параноидном расстройстве личности

- о нарциссическом расстройстве личности

- о пассивно-агрессивном расстройстве личности

- о пограничном расстройстве личности

- о шизоидном расстройстве личности

- об избегающем расстройстве личности

- об истерии

- об обсессивно-компульсивном расстройстве личности

Миннесотский многофазный личностный опросник (MMPI)

Минимизация

Моделирование

Мотивация

- для выполнения домашних заданий

- недостаток

- при избегающем расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

Мур, Д. Ф.

Мысли о сверхъестественном

Мэйсто, С. А.

Мюррей, Р. М.

Н

Наннарелло, Дж. Дж.

Направляемое открытие

- в сравнении с подходом поваренной книги

- при гистрионном расстройстве личности

- при антисоциальном расстройстве личности

- при зависимом расстройстве личности

- при параноидном расстройстве личности

Нарушение адаптации

Нарушение мочеиспускания, психогенное

Нарциссическая лесть

Нарциссическое расстройство личности

- влияние родителей

- гендерная дифференциация при

- и другие расстройства

- и насилие

- когнитивный профиль

- критерии по DSM-III-R

- лечение

- насилие при

- недостаток эмпатии

- отношения при

- работа и

- случай из практики

- убеждения и стратегии

Насилие по отношению к супругу

Негативизм

Негативные события в жизни

Несогласие, психотерапевтическое

- причины

Неудачи, страх

Нойс, Р.

Норман, У. X.

Нравственное развитие

Нюрнберг, X. Г.

О

Обзор дисфункциональных установок

«Обзор выборов», упражнение

Обработка информации

- искажения

Обсессивно-компульсивное расстройство личности

- дальнейшие исследования

- депрессия при

- диагностика

- и принятие решений

- использование слов

- исследования близнецов

- когнитивный профиль

- критерии по DSM-III-R

- лечение

- минимизация субъективных переживаний

- перфекционизм при

- предупреждение рецидивов при

- принятие решений при

- промедление при

- психосоматические расстройства при

- раздражение при

- речевые паттерны при

- ригидность при

- сексуальные расстройства при

- склонность к императивам при

- случай из практики

- тревога при

- убеждения и стратегии

- характеристики

Обсуждение истории жизни пациента

Обучение пользованию туалетом

Обучение социальным навыкам

Общее аффективное расстройство

Оверхолсер, Дж. К.

Опросник депрессии Бека

Опросник навязчивости Лэйтона

Оральный гнев

Остановки мыслей, метод

Остракизм; см. также Социальная изоляция

Отвержение, реакция на

- при гистрионном расстройстве личности

- при зависимом расстройстве личности

- при избегающем расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

- при пассивно-агрессивном расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

- при шизоидном расстройстве личности

- при шизотипическом расстройстве личности

Отрицание

- расстройств личности

- при антисоциальном расстройстве личности

- эмоциональной реакции

Отыгрывание

Оценка себя

Оценка, гиперсенситивность к

Ошибки атрибуции

П

Память

Паническое расстройство

Параноидное расстройство личности

- чувства позора и унижения

- генетическая основа

- ригидность при

- лечение

- критерии по DSM-III-R

- когнитивный профиль

- признаки

- подтипы

- сложности в диагностике

- случай из практики

- убеждения и стратегии

Параноидные идеи

Паранойя; см. Параноидное расстройство личности

Парасуицидальное поведение; см. также Суицид

Паркс, С. Л.

Пассивно-агрессивное расстройство личности

- дифференциальная диагностика

- и принятие решений

- критерии по DSM-III-R

- когнитивный профиль

- негативизм при

- предупреждение рецидивов при

- поведенческие паттерны

- случай из практики

- убеждения и стратегии

- эмоции при

Переобучения, процесс

Пересмотренная контрольная таблица психопатии

Персонализация

Перфекционизм; см. также Обсессивно-компульсивное расстройство личности

Пиаже, Жан

Пилконис, П. А.

Планирование действий в непредвиденных обстоятельствах

Поведенческие методы

Поведенческие паттерны

Пограничное расстройство личности

- другие расстройства при

- диагностические критерии по DSM-III-R

- диагностика

- зависимость при

- и идентичность

- и переобучение

- лечение

- поведенческие паттерны

- психоз при

- особенности

- отношения при

- случай из практики

- убеждения при

- эмоциональные реакции при

Поддерживающие сессии

Подкрепление

Полатин, П.

Полушария мозга

Постепенно усложняющиеся задачи

Предсказания

- выявление

- запись в дневниках

- об отвержении

- при шизотипическом расстройстве личности

Предупреждение рецидивов

Преувеличение, как когнитивный метод

Привязанность

Приматы, поведение

Принятие желаемого за действительное

Принятие решений

- и упражнение «Обзор выборов»

- иерархия

- при зависимом расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

- случай из практики

- тревога

Припоминание

Проверка реальностью

- при шизотипическом расстройстве личности

Проекция

Промедление; см. также Обсессивно-компульсивное расстройство личности, промедление при

Противодействие избеганию

Процессы, связанные с развитием

- задержка

Психоанализ

- и истерия

- и паранойя

- и обсессивно-компульсивное расстройство личности

- и пограничное расстройство личности

- межличностный

Психодрама

Психологическое тестирование; см. также Миннесотский многофазный личностный опросник

- сопротивление

Психопатия

- первичная в сравнении с вторичной

Психосоматические расстройства

Психотерапевт

- дисфункциональные убеждения у

- и психотерапевтические цели

- и отношение к людям, наделенным властью

- как ролевая модель

- использование «Записи дисфункциональных мыслей»

- навыки

- необходимость в профессионализме

- пациенты с гистрионным расстройством личности

- пациенты с антисоциальным расстройством личности

- пациенты с зависимым расстройством личности

- пациенты с избегающим расстройством личности

- пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством личности

- пациенты с пассивно-агрессивным расстройством личности

- пациенты с пограничным расстройством личности

- эмоциональные реакции

Психотерапевтические отношения

- близость в

- доверие в

- реакция переноса в

- конфликты в связи с контролем

- при гистрионном расстройстве личности

- при антисоциальном расстройстве личности

- при зависимом расстройстве личности

- при параноидном расстройстве личности

- при нарциссическом расстройстве личности

- при пассивно-агрессивном расстройстве личности

- при пограничном расстройстве личности

- при шизоидном расстройстве личности

- при шизотипическом расстройстве личности

- проблемы при сотрудничестве в

- профессионализм в

- подкрепление в

- силовая борьба в

Психотерапевтические цели

- и несогласие

- имплицитные в сравнении с эксплицитными

- конфликт по поводу

- перечень конкретных проблем

- нереалистичные

- при гистрионном расстройстве личности

- при зависимом расстройстве личности

- при избегающем расстройстве личности

- при нарциссическом расстройстве личности

- при обсессивно-компульсивном расстройстве личности

- соглашение о

- спецификация

Психотерапия семейных пар

Пфоль, Б.

Р

Райх, Вильгельм

Райх, Дж. X.

Расстройства Оси I по DSM-III-R; см. также Тревога; Депрессия

- в сравнении с расстройствами Оси II

- и антисоциальное расстройство личности

- и избегающее расстройство личности от

- и нарциссическое расстройство личности

- и психотерапевтические отношения

- и шизоидное расстройство личности

Расстройства Оси II по DSM-III-R

- в сравнении с расстройствами Оси I

- и работа со схемами

- и несогласие при психотерапии

- как функциональные схемы

- несогласие с психотерапией

- эвристические признаки

Раш, А. Дж.

Реактивный психоз

Реакции контрпереноса

Реакция переноса

Реатрибуция

Релаксации, обучение

Рем, Л.

Реннеберг, Б.

Реструктурирование в воображении

Ридер, P. O.

Ритуалы

Робинс, Л.

Розенталь, Д.

Ролевая игра

- в группе

- для тренировки ассертивности

- обратная

«Руководство по диагностике и статистической классификации психических расстройств -- III (пересмотренная версия)» (DSM-III-R)

- и истерия

- изменения в

- паттерны Оси II

- паттерны Оси II

- Ось I

- Ось IV

Руководящие принципы лечения, краткое изложение

Рэйдо, С.

С

Салливан, Гарри Стэк

Самоисполняющиеся пророчества

Самоконтроль, обучение навыкам

Самонаблюдение

Самоподкрепление

Саморазрушительное поведение; см. также Суицид