Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Особенности невротической депрессии у больных нейродермитом

ОГЛАВЛЕНИЕ

• Введение
• 1. Обзор литературы
• 1.1 Невротическая депрессия
• 1.2 Внутренняя картина болезни в дерматологии
• 1.3 Механизмы психологической защиты и внутренняя картина болезни
• 2. Материалы и методы исследования
• 3. Результаты исследования и обсуждение
• Заключение
• Выводы
• Список литературы
• Приложения


ВВЕДЕНИЕ

Депрессивные расстройства по своей симптоматике являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность и подавленность, господствующие в сознании, непосредственно действуют на соматические функции. Многие психически обусловленные соматические проявления можно рассматривать как эквивалент не отраженных в психической сфере состояний страха и депрессии [И.Г. Малкина-Пых (2004)].

Взаимодействие соматических и психических процессов редко где проявляется столь явственно, как в психосоматике и соматопсихике депрессий. Одновременно при депрессии происходит переплетение предрасположенности и среды, личности и ситуации, психодинамических причин и отщепления некоторых тем в сфере психического и соматического.

Депрессии невротического уровня занимают одно из первых мест в структуре психических заболеваний, при этом явление депрессии, как следствие расхождения между эмоциональной и информационной сферой жизни человека, обязательно присутствует в патогенезе практически любого заболевания.

Заболеваемость невротической депрессией резко выросла за последнее время. Одновременно с этим встает острая необходимость в дополнительном изучении невротического расстройства, изучении, охватывающем все сферы жизни человека, все стороны его существования.

В настоящее время в литературе нет исследований, отражающих взаимосвязь механизмов психологических защит и типов «внутренней картины болезни» с невротической депрессией при нейродермите, что позволило бы взглянуть на лечение этих больных с позиций, вскрывающих бессознательные механизмы заболевания и психологические механизмы соматизации.

С этих позиций важность изучения механизмов психологической защиты особенно возрастает в связи с развитием психотерапии, ее внедрением практически во все области клинической и профилактической медицины. Поиск содержательных «мишеней» для психологической коррекции личности и ее патогенных поведенческих стереотипов - одна из наиболее сложных и ответственных задач клинического психолога и психотерапевта, особенно при анализе отношения к болезни.

Отношение к болезни (с позиций теории личности В.Н. Мясищева как системы отношений (1960) интегрирует многие психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни» (концепция болезни, реакция на болезнь и т.п.).

Одним из самых существенных факторов, влияющих на отношение к болезни, осознание ее фрустрирующего характера, является угроза личности и связанная с этим тревога. На преодоление фрустрирующего влияния болезни (в особенности это касается психосоматической патологии) и сложного комплекса тревожных переживаний направлены механизмы психологической защиты.

Выявление бессознательной основы невротической депрессии, а также механизмов, встраивающих ее в картину болезни, позволит проводить адекватную психотерапию и гарантировать пациенту максимальное выздоровление при нейродермите.

Таким образом, цель нашего исследования - выявить особенности депрессивного компонента в психическом статусе больных нейродермитом и определить его роль в соматизации заболевания.

Объект исследования - депрессивный синдром у больных нейродермитом.

Предмет исследования - «внутренняя картина болезни» и механизмы психологических защит у больных нейродермитом.

Задачами работы явились:

1) определить уровень выраженности невротической депрессии при нейродермите;

2) исследовать особенности ВКБ при нейродермите;

3) выявить особенности психологических защит при нейродермите и определить те психологические защиты, которые могут приводить к снижению психических проявлений депрессии и, следовательно, ее соматизации;

4) выявить корреляции между опросниками ОДС, ИЖС и ЛОБИ.

Гипотеза: Предполагается, что ведущим невротическим синдромом в этиопатогенезе нейродермита является депрессивный синдром, что необходимо учитывать при его лечении.

Психические симптомы: подавленность, неспособность к принятию решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, тоскливые мысли, потеря чувств, внутренняя пустота.

Психомоторные симптомы: психомоторная заторможенность (скованность, гипо- и амимия, снижение выразительности эмоций) или психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, неусидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность).

Психосоматические симптомы: нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости).

Вегетативиые нарушения в узком смысле: головокружения, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения дыхания.

Вегетативные нарушения в широком смысле: нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушения менструального цикла, импотенция.

Таким образом, депрессия, как и любое другое эмоциональное состояние, складывается из трех компонентов:

· субъективные переживания отрицательного аффекта и симптомов его выражения в поведении, мимике, жестах;

· определенные сдвиги во внутренней среде организма, которые зависят от конституционально-личностных особенностей индивида;

· патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания (эмоционального нарушения).

Именно эти механизмы и определяют своеобразие депрессии (ее модальность, тяжесть, дополнительные психопатологические симптомы, характер течения и др.) в каждом отдельном случае, а также нозологическую специфичность депрессивных состояний.

Депрессия по степени выраженности и особенностям клинических проявлений отличается большим разнообразием. Она часто возникает в сочетании с другими психическими нарушениями: астенией, ипохондрией, тревожными, обсессивно-фобическими расстройствами. Клиническая картина психогенной депрессии зависит от особенностей личности больного, от остроты и тяжести психической травмы. В происхождении депрессии немалую роль играют фактор наследственности и состояние мозговой деятельности, которые также влияют на клинические проявления депрессивного синдрома.

Депрессивная реакция возникает вследствие сильного стресса или нарушения адаптации в обществе. Она может быть непродолжительной, если, несмотря на тяжелое потрясение, у субъекта сохраняются в будущем возможности улучшить свое положение. Само психическое расстройство при этом становиться фактором психологической защиты, привлекающим сочувственное внимание общества и позволяющим изменить его отношение к себе в лучшую сторону. Длительная депрессия возникает тогда, когда средства психологической защиты исчерпаны, бессознательное стремление привлечь к себе сочувствие окружающих не приносит результатов или когда больной в стрессовой ситуации в силу особенностей своей личности не может отреагировать на нее эмоциональной реакцией. Но во всех случаях стрессовое событие является первичным и основным причинным фактором, вызывающим психическое расстройство.

Психофизиологические механизмы соматических проявлений депрессии

Психогенная депрессия формируется как ответная реакция на отрицательный для личности эмоциональный раздражитель, превышающий физиологический барьер. Вследствии этого происходит развитие тормозных процессов в коре головного мозга с формированием охранительного очага торможения и дальнейшей передачи от коры головного мозга импульсов к «эмоциональному кругу». В систему эмоционального круга входит гипоталамус, который, вырабатывая релизинг-гормоны, воздействует на гипофиз и вызывает высвобождение тропных гормонов, преимущественно адренокортикотропного гормона, который вызывает увеличение секреции глюкокортикоидов корой надпочечников. Таким образом, формируется «общий адаптационный синдром» или «стресс-реакция» (дистресс по Селье).

Понимание этого во многом объясняет данные о формировании у больных ряда патологических нарушений, в основе патогенеза которых лежат изменения нейрогормональных и иммунных процессов: онкологические заболевания, инфекционные патологии, психосоматические болезни.

В целом, по П.К. Анохину, висцеро-вегетативная симптоматика появляется только одновременно с депрессивной, по одной лишь вегетативной реакции можно судить о несомненном ее наличии. Точнее психогенная депрессия является «входными воротами» для развития различного рода психосоматических заболеваний. Функциональные соматические нарушения нельзя рассматривать как нечто лишь случайно сопутствующее тревоге и депрессии - это все те же эмоциональные состояния, реализуемые корой головного мозга, при содействии подкорковых образований. Неизменным опосредующим звеном между сложнейшими функциями коры головного мозга и многообразными процессами, протекающими во внутренних органах человека, оказывается гипоталамический аппарат. Физиологическими коррелятами негативных эмоций становятся повышение системного артериального давления, или учащение дыхания, изменение тонуса секреторной и моторной активности пищеварительного тракта, напряжение скелетной мускулатуры и увеличение свертываемости крови.

Биологическая теория эмоций вскрывает, таким образом, механизмы стертых депрессий, позволяя говорить о физиологической закономерности все большей их соматизации, отмечаемой за последнее десятилетие во всех цивилизованных странах. Крушение динамического равновесия, характеризующего в норме сложные корково-подкорковые отношения, обуславливает соответственно более или менее выраженную дезинтеграцию психического, вегетативного и соматического компонентов эмоции как целостной функциональной системы и доминирования висцеро-вегетативных проявлений эмоционального стресса, при чрезмерной активности подкорковых структур. Таким образом, различная соматическая патология - это плата современного цивилизованного человека за «умение владеть собой».

Клиническая картина психогенной депрессии

Так как клиническая картина психогенных депрессий симптомопатологически сходна с эндогенными депрессиями (аффективные, двигательные, идеаторные, вегетативные (соматические) расстройства), то с учетом существующих различий в точках зрения на диагностику психогенных депрессий было основано несколько критериев для диагностики психогенных депрессий:

Остро травмирующие ситуации, предшествующие развитию депрессивного состояния, или хроническая, часто повторяющаяся психическая травматизация по типу суммации аффекта, превышающая порог психической и физической толерантности.

Наличие шоковой психобиологической реакции, возникшей непосредственно после действия психосоциального стрессора или рефрактного периода с нарастанием астенических и психосоматических расстройств.

Длительность и степень выраженности подавленного настроения, не соответствующего своей интенсивностью адаптационным депрессивным реакциям.

Отсутствие депрессивного эпизода в анамнезе, отвечающего критериям рекуррентной эндогенной депрессии.

Основные симптомы депрессии:

потеря или снижение интереса или удовольствия от обычно приятной деятельности

утраченные или слабовыраженные реакции на обычно приятные события и окружение

затрудненное засыпание или ночные пробуждения

доминирующие переживания психотравмирующей ситуации, усиливающиеся в ночное и вечернее время

психомоторная и эмоциональная объективно определяемая заторможенность

заметная потеря аппетита

потеря веса (5% и более) после психотравмирующей ситуации.

Невротическая депрессия

По данным международной классификации болезней, невротическая депрессия понимается как невротическое расстройство, характеризующееся несоразмерной депрессией, которая является результатом обычно известных психотравмирующих обстоятельств. Оно не включает в число проявлений бред или галлюцинации; обычна сосредоточенность на психической травме, предшествовавшей болезни, например потере дорогого человека или материальных ценностей. Часто имеет место тревога, а также смешанное состояние тревоги и депрессии.

Депрессии невротического уровня занимают одно из первых мест в структуре психических заболеваний. Явление депрессии, как следствие расхождения между эмоциональной и информационной сферой жизни человека, обязательно присутствует в этиологии и структуре практически любого соматического заболевания. Известно, что в основе данного заболевания лежит нарушение адаптации, поэтому рассмотрение механизмов формирования депрессии с точки зрения функционирования адаптационных систем является наиболее целесообразным.

В исследованиях Аршавского В.С. рассматривается адаптационное поведение организма с точки зрения взаимодействия форм поисковой активности. Потребность в поиске - движущая сила саморазвития каждого индивида. Болезнь рассматривается, как отказ от поисковой активности, то есть нежелание, невозможность в силу разнообразных причин, активно действовать, преобразовывая окружающее по собственному желанию, пассивно-оборонительная реакция с преобладанием симпатической реакции организма (по Селье). В данном случае отказ отражает ощущение человека, что его ресурсы на исходе, ему не справиться с трудностями, таким образом, отказ выполняет некоторую защитную функцию, предотвращая истощение энергетических резервов.

Поиск должен возникать в ситуации, когда какие-то потребности субъекта не могут быть удовлетворены за счет предшествующих хорошо отработанных навыков поведения. Отказ от поиска подразумевает ориентацию на выживание, а значит следование низшим потребностям. Поиск лежит в основе любого вида активного поведения, будь это бегство или нападение. Поисковая активность - тот общий неспецифический фактор, который определяет устойчивость организма к стрессу и вредным воздействиям при самых различных формах поведения. Пассивно-оборонительная реакция, таким образом, отказ от поиска.

С точки зрения поисковой активности, в основе невротической реакции лежит несоответствие потребностей субъекта и существующих ресурсов организма.

Те или иные обстоятельства вызывают эмоциональное напряжение в результате несоответствия этим условиям адаптационных механизмов, сформировавшихся в процессе индивидуального развития на базе определенных генетических посылок. Это несоответствие может вызвать психический стресс в силу двух сочетающихся обстоятельств: неспособности индивидуума в должной мере структурировать ситуацию в соответствии со сложившимися представлениями о самом себе и окружении, и неэффективности приспособительных реакций.

Невроз - следствие неразрешенного интрапсихического мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны и мотивами, которые противоречат этому представлению и, следовательно, неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении связана с потребностью в высокой оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека. Она формируется в процессе социального общения и в значительной степени определяет основные установки осознанного поведения. Вытесненный, в силу невозможности реализации, мотив не исчезает. Оставаясь неосознанным, он, тем не менее, требует удовлетворения. В результате у человека возникает чувство необъяснимого напряжения, неопределенного беспокойства, которое называется невротической тревогой (невротическая тревога - результат специфического, сугубо человеческого отказа от поиска, переживаемое при этом чувство неопределенного беспокойства и напряжения в каком-то смысле похоже на пассивно-оборонительную реакцию с преобладанием симпатической системы) и субъективно тяжело переживается из-за невозможности создать программу защитного поведения, и отсюда чувство неопределенности. Следовательно, в ответ на возникновение тревожного невротического напряжения более или менее быстро включаются невротические механизмы защиты, снижающие уровень тревоги (тревога приобретает причину - уровень снижается).

Вследствие этого формируется вторичная поисковая активность. Этот поиск направлен на изменение не объективной составляющей, а субъективной - тревоги; не исключает отказ от поиска, а сосуществует с ним. Возможно, эта своеобразная поисковая активность выполняет своего рода защитную функцию по отношению к соматическому здоровью. Можно предполагать, что психосоматические заболевания развиваются у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе реагировать невротично, демонстрировать тревогу или страх, фиксироваться на своих ощущениях (можно говорить о развитии в этом случае маскированной депрессии).

Болезнь - это определенный комплекс изменений, которые проявляются вместе при определенном заболевании. Болезни проявляются в более или менее повторяющихся формах, для них характерны определенные симптомы или жалобы. Болезни могут поражать весь организм или отдельные его части. При описании комплекса черт перед различными соматическими заболеваниями выяснилось, что их можно описать, как «уход», «отказ», «капитуляцию», из их описания очевидно, что это отказ от борьбы, от противостояния жизненным трудностям, от надежд (что безусловно соответствует симптомам депрессии). Т.о., на основании всего вышесказанного, можно сделать вывод, что механизм невротической депрессии является основополагающим при формировании любого заболевания, при условии, что физиологической базой его являются функциональные, а не органические нарушения мозга; и главные составляющие этого механизма наблюдаются в этиопатогенезе любой болезни.

Психологические особенности больных невротической депрессией

У большинства больных невротической депрессией отмечается особый набор черт характера и реакций, выявляющихся в стрессовых ситуациях. Прежде всего, это сочетание черт неуверенности при принятии решений с ригидностью и плохой адаптацией к изменяющейся ситуации. Для них характерен высокий уровень притязаний к качествам своей личности, стремление к их совершенствованию. В стрессовых ситуациях направлены на будущее, стремятся к поиску четкой и конкретной информации, пытаются спланировать предстоящие события, испытывают и остро с чувством внутреннего волнения, тревожности, напряженности переживают дефицит информации при составлении планов, проявляя крайнюю нетерпеливость. В подобных состояниях характерно существование двух или более альтернативных убеждений, затрудняющее формирование мотивов и выбор решений. Склонность к анализу своих действий и поступков часто приводит к временной дезавтоматизации простых и привычных действий. Отношение к боли, процедурам, связанным с манипуляциями или повреждением их тела, например к зондированию, инъекциям, а также косметическим недостаткам крайне обострено. Преобладают элементы нарциссизма. Повышенная самооценка, часто гиперкомпенсаторная, в отношении своих физических качеств, с элементом самолюбования.

Таким образом, больные невротической депрессией отличаются тем, что склонны тормозить внешние проявления эмоций, особенно отрицательные, то есть те, которые поддаются корковому контролю. Но вегетативные реакции затормозить невозможно. Поэтому происходит повышение возбуждения какого-либо вегетативного пути. И, следовательно, через некоторое время происходит истощение ресурсов и срыв адаптационных систем, что и приводит к защитному снижению поисковой активности, углублению депрессивной реакции, ее соматизации.

Дифференциальный диагноз НД

Исходя из литературных данных, для НД, в отличие от эндогенной депрессии, не характерно наличие четких границ приступа. Она начинается медленно и незаметно. Колебания настроения в течении суток при НД не носят такого характера, как при ЭД. В утренние часы наблюдается не истинное усиление симптома, а вялость и разбитость. Для истинно депрессивных больных характерны ранние пробуждения. Также при НД не наблюдается перенос тоски в будущее, в отличие от других видов депрессий. Нет депрессивного бреда, анестетического компонента депрессии. Истерические и ипохондрические реакции относительно нехарактерны. Нет единства психических и вегетативных реакций. Больной не видит причины заболевания, как и при других видах депрессий. (Табл. 1)

Таблица 1

Различия между формами депрессии

Симптоматика НД

Можно выделить 14 симптомов, постоянно присутствующих при этом заболевании:

- снижение активности, настроения

- подавленность

- расстройство сна

- слезливость

- ухудшение самочувствия по утрам

- тревога по утрам

- ограничение интереса к окружающему

- отсутствие переноса тоски в будущее

- недовольство собой

- недовольство окружающими

- «бегство в работу»

- болтливость

- спастический колит

- гипотензия

Все больные испытывали подавленное настроение, становились невеселыми, угрюмыми, утрачивали способность радоваться солнцу и т. п. Тоска как правило, была матовой, стертой, она не носила характер витальной. Больные чаще говорили о том, что им грустно, не связывая подавленность с конкретной ситуацией. Психогенная ситуация редко отражалась в словах больных. Плохое настроение объяснялось, как результат болезни, недавней ситуации и т.д. Не наблюдалось ипохондрической фиксации и трактовки. Профессиональная деятельность вызывала удовлетворение, т.к. способствовала желанию приобщиться к массе - характерно бегство в работу. Иногда появлялось стремление выговориться, поделиться своими проблемами. Но после этого больные были недовольны собственной болтливостью.

1.2 Внутренняя картина болезни в дерматологии

В центре внимания клинического психолога находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством. Значимым становится анализ как их клинических особенностей и разнообразия, так и оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного человека определенного типа психического реагирования на собственную болезнь.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (Табл. 2).

Таблица 2

Конечно, нельзя количественно оценить тяжесть заболевания, однако позволительно в рамках этно- и социокультурных особенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторые болезни тяжелее других и суицидальное поведение после постановки онкологического диагноза более адекватно, чем, примеру, после ринита.

Субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни в этом контексте более важна. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов (Табл. 3).

Таблица 3

Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни» (по Р.А. Лурия), концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни -- информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию. Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими - свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности.

Пол

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Возраст