Клиническая психология

1. Предмет, проблемы, задачи клинической психологии

Клиническая психология (греч. Klinike - врачевание, kline -постель, ложе) - область медицинской психологии, изучающая психические факторы происхождения и течения болезней, влияние болезней на личность, психологические аспекты целебных воздействий.

Цель и задачи клинической психологии определяются потребностями клиники психиатрической, неврологической, соматической.

В центре клинической психологии (предмета) - человек с душевными "болями" и проблемами, с трудностями адаптации и самореализации, связанными с состоянием его здоровья. Эти связи имеют двусторонний характер:

1) особенности психики обусловливают трудности адаптации человека, приводящие к риску возникновения болезненных состояний (психосоматика, психические расстройства); 2) болезни и их последствия могут влиять на изменения психического склада человека, что ведёт к дезадаптации.

Структура клинической психологии в России - это нейропсихология, патопсихология, соматопсихология.

Клиническая психология имеет две основные прикладные области:

1) первая - связана с применением психологии в клинике нервно-психических заболеваний и изучает влияние на психику больного изменений структуры и функционирования мозга. Она делится на нейропсихологию (А. Р. Лурия) и экспериментальную патопсихологию (Б.В. Зёйгарник);

2) вторая - связана с применением ее в клинике соматических заболеваний, где основная проблема состоит в изучении влияния психологических факторов на соматического состояние (менее развита). Важнейшей остается проблема взаимоотношений врача и больного (деонтология).

В круг проблем соматопсихологии входят такие вопросы, как изучение личности, психологических вопросов диагностики, лечение, экспертиза больных различными заболеваниями, не относящимися к неврологическим и психическим. Особое значение в соматопсихологии имеет исследование больных с психосоматическими расстройствами - внутренними заболеваниями (например, гипертоническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность, бронхиальная астма), в происхождении которых ведущее место занимают психические факторы.

Нейропсихология - отрасль психологической науки, сложившаяся на стыке психологии, медицины (неврологии, нейрохирургии) и физиологии, изучающая мозговые механизмы высших психических функций на материале локальных поражений головного мозга.

Патопсихология - раздел медицинской психологии, изучающий закономерности распада психической деятельности и свойств личности при болезни.

Области клинической психологии сближаются благодаря задачам - исследования, применяемым методам, а также в связи с наличием пограничной патологии, являющейся предметом изучения нескольких разделов клинической психологии.

2. Этапы развития клинической психологии в России

В истории развития клинической психологии можно выделить условно пять этапов:

1. Истоки клинической психологии просматриваются в работах психиатров в конце XIX в. (Э.Крепелин, Э.Кречмер, И.Брейер, З.Фрейд, Ж.-М. Шарко, П.Жане и др.). Заметно их стремление с естественнонаучных позиций понять природу психической патологии, описать её феноменологию и специфические отличия от нормы. Клиническая психология складывалась, объединяя лучшие традиции классической психиатрии с новаторскими тенденциями к экспериментированию, открытием уникальных возможностей гипноза как метода проникновения в бессознательное.

2. На этом этапе наблюдается проникновение экспериментального метода в психиатрию и психологию (В.Вундт, Г.Эббингауз, Э.Титченер и др.). При крупных психиатрических клиниках в конце XIX в. начали организовываться психологические лаборатории Э.Крепелина в Германии (1879), П.Жане во Франции (1890).Экспериментально психологические лаборатории были открыты и при психиатрических клиниках в России - вторая в Европе лаборатория В.М.Бехтерева в Казани (1885), затем в Петербурге, лаборатории С.С.Корсакова в Москве (1886), В.Ф.Чижа в Юрьеве, И.А.Сикорского в Киеве, П.И.Ковалевского в Харькове. Ряд лабораторий был организован в США и Англии. В 1907 г. В.М.Бехтерев писал в журнале "Обозрение психиатрии" "Пренебрегать положениями современной психологии, опирающейся на эксперимент, а не на умозрение, для психиатра уже не представляется возможным".

3. Изучение индивидуальных различий Ф.Гальтоном, Дж. Кеттелом в Англии, А.Бине, Ф.Симоном во Франции - начало применения тестов при исследовании психических больных. После Второй мировой войны происходит смещение в западной клинической психологии интереса с тестирования интеллекта на индивидуальные особенности. Растет применение проективных методик в клинике для более глубокого, тонкого понимания бессознательных тенденций личности, их психологического смысла.

4. С 60-х годов появляется антипсихиатрическое течение в клинической психологии, происходит проникновение гуманистических идей в эту область знаний. Психотерапия становится главной формой профессиональной "Деятельности психолога в клинике. Изменяется понятие "клиника" в сторону "клиники жизни", т.е. понятие включает многообразие межичностных проблем, конфликтов, экзистенциальных проблем. Происходит расширение границ клинической психологии. Возникает социальная психиатрия, что способствует ускоренному распространению внебольничных форм ведения пациента, в том числе групповой, семейной психотерапии, психологического" консультирований. Доминирующий подход - экологический, ориентированный на активацию потенциальных резервов и механизмов выживания, способствующих гармоничному взаимодействию его с социумом.

5. Практическое прикладное значение клинической психологии базируется на прочном фундаменте отечественных психологов-классиков (нейро - и пато - психологов) - В.М.Бехтерева, Л.С.Выготского, Б.В.Зейгарник, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищева и других. Современные клинические психологи, внёсшие большой вклад в развитие клинической психологии, - Е.Д.Хомская, Б.С.Братусь, Ю.Ф.Поляков, В.В.Николаева, А.С.Спиваковская, Е.Т.Соколова, Л.И.Московичюте и др.

Деятельность клинических психологов вышла за пределы клинической медицины, охватывает людей, нуждающихся в психологической помощи (от психологии в медицине к психологии психических проблем личности, группы).

Большое значение имеет повышение роли психопрофилактики. Знания и методы клинической психологии используют в неспецифической (первичной) 'профилактике, направленной на внесение "культуры здоровья" в сознание людей, на широкую пропаганду психологически обоснованных способов борьбы с вредными для здоровья навыками и привычками.

3. Основные задачи психологического исследования в клинике

Общей задачей клинического психолога в лечебно-профилактическом учреждении является его участие в проведении дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении больных.

Во-первых, это оценка психического состояния пациента, обычно экспресс-диагностика, проводимая с помощью краткой батареи психологических тестов. Во-вторых, оценка изменений в психическом состоянии больного под влиянием проводимой лекарственной терапии или под влиянием психотерапии. Такое лонгитюдное исследование предполагает диагностику психического состояния до и после терапии и часто требует применения “параллельных форм” психологических тестов.

Третья задача, с которой сталкивается психолог, -- это дифференциальная диагностика. В психиатрической клинике самое начало патологического процесса может быть таким тонким, незаметным, что клинически практически не выявляется, но может быть обнаружено психологическими методами. Например, при некоторых формах шизофрении заболевание обнаруживает себя не нарушениями мышления, не расстройствами эмоций, личности и поведения, а изменениями в сфере восприятия. Больной начинает иначе видеть мир, особым образом конструируя перцептивные структуры. В тесте Роршаха эти изменения восприятия обнаруживаются в появлении расщепленных, диссоциированных образов, (“раздавленная кошка”, “расчлененный труп”), в дефицитарных ответах (“человек без головы”, “птица без хвоста”). Появляются также символические ответы (“торжество справедливости”, “божья кара” и т. п.) Такой особый способ видения окружающего может указать психологу на начало болезни, которой психиатр еще клиническими методами не выявляет.

Четвертая задача, которая ставится перед психологом в клинике, -- это экспертные вопросы: судебно-психологическая экспертиза. Например, когда психолог должен ответить на вопрос, находился ли подэкспертный в состоянии аффекта (физиологического, патологического), или каковы психологические особенности обвиняемого или потерпевшего, каков уровень интеллектуального развития обвиняемого. Психолог может участвовать и в проведении трудовых экспертиз, когда речь идет о группе инвалидности. Экспертная работа отличается высокой степенью точности и корректности: на поставленные вопросы даются конкретные ответы, не допускающие двусмысленной интерпретации. Поэтому используются объективные тесты, и гораздо в меньшей степени применяются тесты проективные. Применение последних ограничивается субъективными искажениями, связанными с особенностями личности самого психолога, а также тем обстоятельством, что они измеряют не столько реальное поведение, сколько бессознательные установки и переживания.

4. Методы исследования в клинической психологии

Основными методами медико-психологического исследования являются: наблюдение, беседа, включающая сбор психологического анамнеза (катамнеза) и экспериментально-психологический метод исследования.

Экспериментально-психологический метод исследования в медицинской психологии позволяет исследовать различные звенья психических процессов и состояний. Различные авторы в настоящее время выделяют методики качественные (направленные на выявление качественных закономерностей психической деятельности пациентов) и психометрические (используемые для измерения тех или иных функций), вербальные (использующие преимущественно словесный стимульный материал) и невербальные (стимульный материал которых представлен в виде рисунков, схем, различно раскрашенных кубиков и т.п.), направленные на исследование той или иной психической функции (внимания, памяти и т.п.).

Наиболее известными из методик типа функциональных проб являются методики классификации предметов/понятий, исключения предметов/понятий, образования простых/сложных аналогий, выделения существенных признаков и т.д.

Другим общепризнанным направлением в практической психодиагностике является тестовая диагностика, основателем которой считается американский психолог ДжМ. Кэтгэлл (1890). По определению Л.Ф. Бурлачука (1989), под тестом в психологической диагностике понимается стандартизированное, часто ограниченное во времени испытание, предназначенное для установления количественных (и качественных) индивидуально-психологических различий.

Каждая психодиагностическая методика имеет 2 характеристики:

1. Валидность -- это понятие, указывающее на то, что методика измеряет и насколько хорошо она это делает (А. Анастази, 1982). Выделяют несколько разновидностей валидности, например: содержательную, характеризующую степень соответствия содержания заданий методики исследуемой области психических свойств; прогностическую, характеризующую степень точности и обоснованности суждения о диагностируемом психологическом качестве по его результату спустя определенное время после определения; текущую, отражающую способность методики различать испытуемых на основании диагностического признака и т.д.

2. Надежность отражает точность психодиагностического измерения и устойчивость результатов методики к действию посторонних случайных факторов.

5. Принципы построения патопсихологического эксперимента

Получение данных для диагностики. Патопсихологические данные носят дополнительный характер и их ценность обнаруживается только при сопоставлении с результатами клинико-психологического исследования и в ряде случаев -- с результатами других вспомогательных исследований (например, элекгроэнцефалографии, реоэнцефалографии и т.д.). Патопсихологическая диагностика не носит также характера нозологического диагноза -- это задача клинициста, который для ее решения как раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического исследования. В последнем существенную помощь ему призваны оказать используемые в патопсихологических заключениях категории патопсихологических регистр-синдромов.

Патопсихологическое исследование зачастую способствует раннему выявлению симптомов психических нарушений и установлению их своеобразия.

Исследование динамики психических нарушений в связи с проводимой терапией -- оценка эффективности проведения лечебного процесса. Многократно проводимые в процессе лечения Патопсихологические исследования могут быть объективным показателем влияния проводимых лсчебно-реабилитационных мероприятий на течение заболевания. Они также характеризуют структуру и особенности наступающих ремиссий и психического дефекта (если речь идет о процессуальных заболеваниях), что имеет известное прогностическое значение и способствует выбору правильной тактики дальнейшего проведения лечебного процесса.

Важное значение патопсихологические исследования имеют при проведении судебно-психиатрической экспертизы. При этом психолог-эксперт должен не только установить данные, облегчающие решение клинических диагностических вопросов, но и объективно установить степень выраженности психических нарушений.

6. Локализация высших психических функций в коре головного мозга

1. Мозг как субстрат психических функций работает как единое целое, состоящее из множества высокодифференцированных частей, каждая из которых выполняет свою специфическую роль.

2. Системная локализация высших психических функций предполагает многоэтапную иерархическую многоуровневую мозговую организацию каждой функции.

3. Локализация высших психических функций характеризуется динамичностью и изменчивостью.

4. Формируясь прижизненно, под влиянием социальных воздействий, высшие психические функции человека меняют свою психологическую структуру и соответственно свою мозговую организацию. Наиболее демонстративно это проявляется на примере речевых функций .

5. Обязательно участие лобных конвекситальных префронтальных отделов коры больших полушарий в мозговом обеспечении высших психических функций. Этот принцип специфичен для мозговой организации всех сознательных форм психической деятельности человека.

6. Различные звенья психологической системы размещены в различных корковых и подкорковых структурах и многие из них могут замещать друг друга .

При повреждении определённого участка мозга (прежде всего вторичных и третичных областей коры больших полушарий) возникает "первичный" дефект - нарушение определённого физиологического принципа работы, свойственного данной мозговой структуре (фактору). Затем, в виде системного следствия возникают "вторичные" дефекты как результат поражения общего звена, входящего в различные функциональные системы.

7. Основные функциональные блоки мозга

Три основных структурно-функциональных блока мозга по А.Р.Лурия:

энергетический блок, или блок регуляции уровня активности мозга;

блок приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей извне) информации;

блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности;

Первый блок регулирует процессы общей (ретикулярные отделы ствола и среднего мозга) и локальной (диэнцефальный, лимбический, корковый уровни) активации, обеспечивает общий активационный фон, общий тонус ЦНС.

Воспринимает и перерабатывает информацию о состоянии внутренней среды организма и регулирует эти состояния нейрогуморальными, биохимическими механизмами.

Участвует (лимбические структуры мозга) в регуляции различных мотивационных, эмоциональных состояний и элементарных эмоций (страх, боль, удовольствие, гнев).

Второй блок включает в себя основные анализаторные системы: зрительную, слуховую, кожно-кинестетическую. Все три системы состоят из периферического (рецепторного) и центрального отделов. Центральные отделы включают несколько уровней, последний из которых - кора больших полушарий, которая состоит из первичных, вторичных и третичных полей. Первичные и вторичные поля коры называют «ядерной зоной анализатора» (по терминологии И.П. Павлова).

Функции первичных полей коры состоят в максимально тонком анализе различных физических параметров стимулов определенной модальности. Вторичные поля коры осуществляют синтез раздражителей, функциональное объединение разных анализаторных зон, обеспечивают различные виды гнозиса (восприятия).

Третичные поля коры находятся вне ядерных зон анализаторов. Они не имеют непосредственной связи с периферией. К ним относятся верхнетеменная область (7 и 40 поля), нижнетеменная область (39 поле), средневисочная область (21 и частично 37 поле), зона ТРО - зона перекрытия височной, теменной и затылочной коры (37 и частично 39 поле).

Функция третичных полей коры - осуществление сложных надмодальных видов психической деятельности - символической, речевой, интеллектуальной.

В ядерную зону зрительного анализатора входят:

первичное - 17 поле

вторичные - 18,19 поля

В ядерную зону слухового анализатора входят:

первичное - 41поле

вторичные - 42,22 поля

В ядерную зону кожно-кинестетического анализатора входят:

первичное - 3 поле

вторичные - 1,2, частично 5 поле

Третичные поля коры являются общими для всех анализаторных систем (7,37,39,40 поля).

Третий функциональный блок обеспечивает возможность переработки и интеграции различной афферентации. Осуществляет различные регуляторные влияния. Играет ведущую роль в программировании и контроле за протеканием психических функций, за результатами отдельных действий. Обеспечивает формирование замыслов и целей психической деятельности.

8. Виды агнозий

Зрительные агнозии - расстройства зрительного гнозиса, возникающие при поражении корковых структур задних отделов больших полушарий и протекают при относительной сохранности элементарных зрительных функций (остроты зрения, полей зрения, цветоощущения).

Выделяют шесть основных форм нарушений зрительного гнозиса, а именно:

1) предметная агнозия, когда больной, правильно оценивая отдельные элементы изображения, не может понять смысл изображения объекта;

2) лицевая агнозия, когда больной не различает человеческие лица

3) оптико-пространственная агнозия, при которой больной плохо ориентируется в пространственных признаках изображения;

4)буквенная агнозия, когда больной, правильно копируя буквы, не может их читать;

5) цветовая агнозия, когда больной различает цвета, но не может сказать, какие предметы окрашены в данный цвет;

6) симультанная агнозия, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения, вследствие резкого сужения возможности видеть целое.

Форма нарушения зрительного гнозиса связана как со стороной поражения мозга, так и с локализацией поражения внутри "широкой зрительной сферы" конвекситальной коры затылочных и теменных отделов мозга.

Слуховая агнозия - гностическое слуховое расстройство, при котором больной не способен определить значение различных бытовых, предметных и природных звуков и шумов (обширное поражение правой височной области);

дефекты слуховой памяти - нарушение способности запоминания звуков (пораж. левой височной обл.);

аритмия - гностическое слуховое расстройство, при котором больные не могут правильно оценить и воспроизвести ритмические структуры, предъявляемые им на слух (при лево- и правостороннем поражении);

амузия - нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую мелодию или ту, которую человек только что услышал, оценивает ее как болезненное и неприятное переживание (при поражении правой височной области);

нарушение интонационной стороны речи (просодии) - отсутствие способности различать интонацию в речи других, отсутствие таковой в собственной речи (поражения правой височной области).

Тактильная агнозия - нарушение узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности, то есть при сохранении сенсорной основы тактильного восприятия.

Астереогноз - нарушение способности воспринимать предметы на ощупь, невозможность интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Известны две формы астереогноза:1-я форма - больной воспринимает отдельные признаки предмета, но не может их синтезировать в единое целое; 2-я форма - нарушено опознание и этих признаков.

"Пальцевая агнозия" - нарушение возможности называния пальцев руки - контралатеральной очагу поражения, способность узнавать пальцы с закрытыми глазами - (синдром Герштмана). У больных с поражениями нижнетеменных отделов коры больших полушарий опознание цифр, букв, написанных на коже, нарушается. Этот феномен получил название "тактильная алексия». Некоторые авторы выделяют, как специальную форму "тактильную асимболию" - специфическую форму тактильно-амнестической афазии. При этом наблюдается невозможность больного назвать ощупываемый с закрытыми глазами объект при сохранности правильного описания объекта и его назначения.

Соматоагнозия (нарушение «схемы тела») - нарушение способности узнавания частей тела, их расположения по отношению друг к другу. Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела - гемисоматоагнозия (сопровождает поражение правой теменной области мозга). При этом часто возникают ложные соматические образы - соматопарагнозия - в виде ощущений "чужой" руки, уменьшения частей тела (руки, головы), удвоения конечностей и т.п.

В целом и предметная тактильная агнозия (астереогноз), пальцевая агнозия и соматоагнозия более глубоко выражены при поражении правого полушария мозга. Тактильная алексия чаще связана с левосторонним поражением теменной коры.

Особую группу симптомов составляют симптомы поражения задних отделов теменной коры, примыкающей к затылочным и задневисочным областям мозга. Эти отделы принимают непосредственное участие в анализе и синтезе пространственных признаков среды, их поражение ведет к различным формам оптико-пространственных нарушений - оптико-пространственной агнозии, апрактоагнозии или к нарушениям сложных символических пространственных функций (счета, ориентации в карте, рисунках и т.д.), которые входят в синдром поражения зоны ТРО, о чем речь будет ниже.

9. Виды апраксий

Поражение коркового уровня двигательных функциональных систем вызывает особый тип нарушений двигательных функций - апраксии.

Апраксии - это нарушение произвольных движений и действий, совершаемых с предметами. Не сопровождаются элементарными двигательными расстройствами.

Классификация апраксий по А.Р. Лурия (1962).

1 форма. Кинестетическая апраксия -- форма апраксии, при которой движения больных становятся плохо управляемыми (симптом: «рука--лопата»). Нарушаются движения при письме, апраксия позы (больные не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие - закуривание, наливание чая в стакан). Возникает при поражениях нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий (задних отделов коркового ядра двигательного анализатора: полей 1,2, частично 40 преимущественно левого).

2 форма. Пространственная апраксия (апрактоагнозия) - форма апраксии, в основе которой лежит расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений ("верх-низ", "правое - левое"), апраксия позы; трудности выполнения пространственно--ориентированных движений (больные не могут одеться, застелить постель). Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей, особенно при поражении левого полушария или при двусторонних очагах.

3 форма. Кинетическая апраксия - форма апраксии, проявляющаяся в нарушении последовательности, временной организации двигательных актов. Связана с поражениями нижних отделов премоторной области коры больших полушарий (6, 8-го полей передних отделов коркового ядра двигательного анализатора). Проявляется в форме распада "кинетических мелодий» - нарушения последовательности, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, то есть бесконечное продолжение раз начавшегося движения.

4 форма. Регуляторная апраксия - форма апраксии, проявляющаяся в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. Возникает при поражениях конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов; протекает на фоне сохранности тонуса и мышечной силы. Для этой формы апраксии характерны системные персеверации, то есть персеверации не элементов двигательной программы, а всей программы в целом.

Поражение конвекситальных отделов коры лобных долей мозга ведет:

к нарушению произвольной регуляции двигательных функций - к регуляторной апраксии в виде эхопраксии (подражательные движения) и в виде эхолалии (повторение услышанных слов). Также страдает письмо и рисование.

к псевдоагнозии - нарушению произвольной регуляции зрительного восприятия, которое имитирует дефекты, возникающие при предметной зрительной агнозии. В отличие от истинных агнозий, они менее стабильны, могут быть скомпенсированы.

к нарушению произвольной регуляции слухового восприятия - трудностям оценки и воспроизведения звуков (например, ритмов). При оценке ритмов у больных легко проявляются персевераторные ответы.

к тактильным псевдеагнозиям - трудностям опознания на ощупь серии тактильных образцов (фигур доски Сегена), в этом случае у больных появляются ошибочные персевераторные ответы.

к псевдоамнезии -- нарушению, проявляющемуся в трудностях произвольного запоминания и произвольного воспроизведения любых по модальности стимулов. Это сочетается с трудностями опосредования или семантической организации запоминаемого материала.

к нарушению произвольной регуляции интеллектуальной деятельности -- расстройству произвольной регуляции, при котором больные не могут самостоятельно анализировать условия задачи, сформулировать вопрос и составить программу действий. Они повторяют лишь отдельные фрагменты без взаимосвязи. Производят случайные действия с числами, не сличая полученные результаты с исходными данными. Интеллектуальные персеверации -- симптом нарушения произвольной регуляции деятельности, проявляющийся в инертном повторении больным одних и тех же интеллектуальных действий в изменившихся условиях.

10. Виды афазий

1. Сенсорная афазия - форма афазии, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав слова. Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей).

При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора (41, 42 и 22 поля) левого полушария, возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (то есть возможность понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности .

2. Акустико - мнестическая афазия - форма афазии, при которой больной не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора (21-е и частично 37-е поля); впервые описано А.Р. Лурия.

3. Оптико-мнестическая афазия - форма афазии, при которой больные не способны правильно называть предметы. Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задних отделов височной области (у правшей). К ним относят: нижние отделы 21-го и 37-го полей на конвекситальной поверхности полушария; задне-нижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхности мозга.

4. Афферентная моторная афазия - форма афазии, при которой нарушается кинестетическая речевая афферентация, то есть возможность появления четких ощущений, поступающих от артикулярного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. Возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), а именно 40-го поля, примыкающего к 22-му и 42-му полям или задней оперкулярной области коры.

5. Семантическая афазия - форма афазии, выражающаяся в непонимании больными грамматических конструкций; в той или иной степени отражает одновременный симультанный анализ и синтез явлений (когда требуется одновременное представление о нескольких явлениях). Возникает при поражении зоны ТРО (теменно-париетально-окципитальной зоны коры) - области стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей слева

Все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентации, которая лежит в основе пространственного восприятия.

Другую группу афазий составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

6. Моторная эфферентная афазия - форма афазии, при которой больные, пытаясь что-либо сказать, произносят нечленораздельные звуки или одно слово с разной интонацией.

Возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны)- полей 44 и частично 45-го. Это "Зона Брока", названная именем ученого, впервые описавшего поражение данной области мозга в 1861 г.

Страдает собственно двигательная (кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений.

7. Динамическая афазия - форма афазии, в основе которой лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания, то есть больные затрудняются дать развернутое речевое высказывание. Эта афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи зоны Брока. Это 9,10,46-е поля премоторной области, непосредственно примыкающие к зоне Брока спереди и сверху. Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария приводит к речевой адинамии.

При поражении глубоких структур левого полушария возникают псевдоафазические дефекты. В этих случаях возможны явления дисфункции корковых структур мозга, входящих в «речевую зону».

11. Умственное недоразвитие при диффузных поражениях мозга

Были выделены два следующих основных типа нарушений памяти при локальном поражении мозга:

1) Модально-неспецифические нарушения памяти - целая группа патологических явлений, неоднородных по своему характеру, для которых общим является плохое запечатление любой по модальности информации.

Модально-неспецифические нарушения памяти возникают при поражении различных уровней срединных неспецифических структур мозга:

а) при поражении уровня продолговатого мозга (ствола) нарушения памяти протекают в синдроме нарушения сознания, внимания, цикла "сон-бодрствование";

б) при поражении диэнцефального уровня (гипофиза) страдает кратковременная, а не долговременная память (связана с усилением действия механизма интерференции);

в) поражение лимбической системы (корсаковский синдром) - у больных практически отсутствует память на текущие события, и сравнительно хорошо сохраняются следы долговременной памяти, памяти на далекое прошлое. У больных существует определенный резерв компенсации дефекта;

г) поражение медиальных и базальных отделов лобных долей мозга - нередко наблюдаются смешанные медиобазальные очаги поражения, нарушения памяти в целом, расстройства семантической памяти или памяти на понятия.

2) Модально-специфические нарушения памяти - тип мнестических дефектов, связанных с определенной модальностью стимулов и распространяющихся только на раздражители, которые адресуются только к одному какому-либо анализатору. Модально-специфические нарушения памяти возникают при поражении различных анализаторных систем, то есть при поражении второго и третьего функциональных блоков.

К этим нарушениям относятся нарушения: зрительной памяти, слухоречевой памяти, музыкальной памяти, тактильной памяти, двигательной памяти.

Внимание - сосредоточенность деятельности субъекта в данный момент времени на каком-либо реальном или идеальном объекте. Внимание нельзя рассматривать в качестве самостоятельного психического процесса. Оно характеризует динамику любого психического процесса, обеспечивает селективность, избирательность протекания любой психической деятельности.

Модально-неспецифические нарушения внимания - тип нарушений внимания, которые распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности. Нарушения внимания подобного рода характерны для больных с поражением неспецифических срединных структур мозга разных уровней.

Уровнь продолговатого и среднего мозга: у больных наблюдается быстрая истощаемость внимания, резкое сужение объёма внимания, нарушение концентрации внимания в любом виде деятельности из-за слабости тех механизмов, которые поддерживают внимание. Страдают непроизвольные формы внимания.

Уровень диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы (область таламуса, гипоталамических структур, гиппокампа, лимбической коры). Нарушения внимания проявляются в более грубой форме. Больные часто вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности или их внимание крайне неустойчиво. У них возникают трудности при выполнении двигательных актов, решении задач, выполнении вербальных заданий.

Уровень медиобазальных отделов лобных и височных долей. Страдают произвольные формы внимания в различных видах психической деятельности. Появляется бесконтрольная реактивность на все стимулы, патологическое усиление пассивных непосредственных форм регуляции.

Модально-специфические нарушения внимания - тип нарушений внимания, проявляющихся в виде игнорирования (нарушения осознания) стимулов определенной модальности. Сюда относят зрительное, слуховое, тактильное, двигательное невнимание. Проявляются при предъявлении двойных стимулов, т.е. при одновременном предъявлении двух зрительных, двух слуховых и т.п. стимулов. Связаны с поражением корковых и глубинных структур различных анализаторных систем.

Нейропсихология мышления относится к числу сложных и мало разработанных проблем.

А.Р.Лурия (1962) выделил несколько типов нарушений интеллектуальных процессов.

Поражение левовисочной области приводит к слухоречевым нарушениям (сенсорная, акустикомнестическая афазии

При поражении теменно-затылочных отделов мозга (зоны TPO) преимущественно левого полушария возникает совокупность дефектов, связанных с трудностями пространственного анализа и синтеза. Также характерны трудности понимания определенных логико-грамматических конструкций (например, «Колю ударил Петя. Кто драчун?»). Имеются проблемы с решением арифметических задач из-за первичной акалькулии (нарушения счета).

Поражение премоторных отделов левого полушария приводит к нарушениям, входящим в состав премоторного синдрома. Нарушается динамика любой психической деятельности, включая интеллектуальную. Центральным дефектом является нарушение динамики мышления, затруднения в свернутых «умственных действиях», патологическая инертность интеллектуальных актов.

Поражение лобных префронтальных отделов мозга. Возникает симптоматика характерная для лобного синдрома. Нарушается структура самой интеллектуальной деятельности, возникают стереотипии раз возникших связей, инертность, общая интеллектуальная инактивность. На фоне общей адинамии, аспонтанности страдает программирование и контроль за любой, в том числе и интеллектуальной деятельностью.

Нарушение эмоционально-личностной сферы.

В рамках «деятельностного» направления эмоции рассматриваются как сложные системные психологические образования, включенные в различные виды психической деятельности и базирующиеся на разных потребностях.

Психиатры выделяют три уровня поражений мозга, связанных с эмоциями:

Гипофизарно-гипоталамический (уровень лимбической системы). У больных отмечается постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительности средств (мимики и пр.) на на фоне изменения психики в целом.

Височные доли (особенно правого полушария). Характерны устойчивые депрессии и яркие приступы аффекта на фоне сохранных личностных свойств, усиление внимания к своему здоровью (Т.А.Доброхотова, Н.Н.Брагина, 1977). При поражении левой височной доли наблюдаеся тревожно-фобическая депрессия (С.В.Бабенкова, 1971).

Лобные доли. Происходит обеднение эмоций, появление «эмоциональных параличей» или эйфории в сочетании с грубыми изменениями психики и личности больного. При поражении правой лобной доли возникает состояние благодушия, эйфории, беспечности, отсутствия переживания своей болезни (анозогнозия).

12. Патология ощущений. Виды

Под ощущением понимается процесс отражения отдельных свойств предметов объективного мира при их непосредственном воздействии на органы чувств. Важной характеристикой ощущений является понятие порога ощущения -- величины раздражителя, способной вызвать ощущение. Различают абсолютный, дифференциальный и оперативный пороги ощущений. Ощущения могут возникать в различных органах чувств и по данному критерию ощущения разделяются на зрительные, слуховые, вкусовые, обонятельные, осязательные.

Общими для всех видов ощущений считаются количественные и качественные изменения ощущений. К количественным относят такие, как: анестезия -- утрата способности ощущать различные виды раздражений; гипоэстезия -- снижение способности ощущать различные виды раздражений; гиперестезия -- повышение способности ощущать различные виды раздражений.

Потеря чувствительности (анестезия), как правило, распространяется на тактильную, болевую, температурную чувствительность и может захватывать как все виды чувствительности {тотальная анестезия), так и отдельные ее виды (парциальная анестезия). По механизмам возникновения выделяют: корешковую анестезию, при которой тотально нарушается чувствительность в зоне иннервации определенного заднего корешка спинного мозга, и сегментарную, при которой нарушения возникают в зоне иннервации определенного сегмента спинного мозга. Последний вид анестезии может быть как тотальной, так и диссоциированной, при которой наблюдается отсутствие болевой и температурной чувствительности при сохранении проприоцептивной или наоборот.

Одним из наиболее часто встречающихся в клинической практике феноменов является гиперестезия - захватывает, как правило, все сферы, но чаще отмечаются зрительная и акустическая гиперестезии.

Выделяют качественные расстройства ощущений, например, синестезию -- возникновение ощущение в одном из анализаторов после раздражения другого анализатора.

Другой разновидностью патологических изменений ощущений являются парестезии, которые проявляются неприятными ощущениями онемения, покалывания, жжения, ползания мурашек и др. Они могут возникать в различных частях тела, иметь тенденцию к перемещению. Могут иметь место вкусовые парестезии, хотя большинство из них затрагивает тактильную чувствительность.

13. Патология воприятия. Виды

Процесс восприятия демонстрирует субъективное психическое отражение предметов и явлений объективной действительности. Восприятие отражает предмет или явление в целом, в совокупности свойств. Основных свойств образа насчитывается четыре: предметность, целостность, константность и категориалъность.

Восприятия, также как и ощущения распределяются по органам чувств: зрительные, слуховые, вкусовые, осязательные, обонятельные. Особо в клинической психологии выделяется восприятие человеком времени, которое может существенно изменяться под влиянием различных патологических состояний и болезней. Не менее значимым является восприятие собственного тела и его частей.

Из специфических и патологических изменений восприятия выделяют: эйдетизм, иллюзии, галлюцинации, дереализационные и деперсонализационные нарушения восприятия, агнозии.

ИЛЛЮЗИИ -- это отклонения восприятия конкретного воспринимаемого объекта по форме, цвету, величине, консистенции, константности, удаленности от воспринимаемого. Зрительные иллюзии проявляются в виде искажения зрительного образа. Особо выделяют парейдолические иллюзии, при которых происходит образование и восприятие причудливых зрительных образов на основе слияния элементарных воспринимаемых особенностей объекта. К особому виду зрительных иллюзий относят дереализационные расстройства, при которых существенно изменяется восприятие объектов. К ним относятся:

МИКРОПСИЯ -- расстройство восприятия в виде уменьшения размеров окружающих предметов.

МАКРОПСИЯ -- расстройство восприятия в виде увеличения размеров окружающих предметов.

ДИСМЕГАЛОПСИЯ -- расстройство восприятия в виде удлинения, расширения, скошенности, перекрученность вокруг оси окружающих предметов.

ПОРРОПСИЯ -- расстройство восприятия в виде изменения расстояния, отделяющего предмет от больного при неизменных размерах самого объекта.

Слуховые иллюзии характеризуются нарушением восприятия реальных шумов, звуков, которые могут восприниматься как речь или иные звуки. Вкусовые иллюзии проявляются видоизменением обычного для объекта вкуса, обонятельные иллюзии -- запаха. В клинической практике нередки появления осязательных (тактильных, болевых, температурных) иллюзий. Обычно появлению иллюзий способствуют какие-либо физиологические или психологические (аффективные) особенности.

ГАЛЛЮЦИНАЦИИ -- восприятия, возникающие без наличия реального объекта, сопровождающиеся убежденностью в том, что данный объект в данное время и в данном месте действительно существует. Возникают вне зависимости от существования объекта и в подавляющем большинстве случаев сопровождаются убежденностью больного в реальности галлюцинаторных образов. Зрительные и слуховые галлюцинации разделяются на простые (фотопсии восприятие ярких вспышек света, кругов, звездочек; акоазмы -- восприятие звуков, шума, треска, свиста, плача) и сложные (вербальные -- восприятие членораздельной фразовой речи).

Существенным для диагностического процесса представляется разделение галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации), дифференциально-диагностические критерии. Следует обратить внимание на один из основных критериев дифференциации истинных и ложных галлюцинаций -- реальность проекции галлюцинаторного образа.

ЭЙДЕТИЗМ -- след только что закончившегося возбуждения в каком-либо анализаторе в виде четкого и яркого образа.

К особым разновидностям нарушений восприятия относят:

СЕНЕСТОПАТИИ -- разнообразные неприятные, трудно поддающиеся больным описанию ощущения в различных частях тела, воспринимаемые как мигрирующие образы.

ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ -- искаженное восприятие собственной личности в целом, отдельных качеств, а также частей тела.

Деперсонализацию (аутометаморфопсию) разделяют на парциальную и тотальную. При парциальной происходит нарушение восприятия отдельных частей тела, при тотальной -- всего тела.

Нередкими в клинике неврологических и психических заболеваний являются нарушения восприятия времени. Выделяется несколько нарушений восприятия времени (Н.Н.Брагина и Т-АДоброхотова):

«Остановка времени». Мгновенное ощущение того, будто время «остановилось». Это ощущение обычно сочетается с крайним вариантом проявления дереализации. Цвета в восприятии больного становятся тусклыми; объемные, трехмерные предметы -- плоскими, двухмерными. Больной при этом воспринимает себя будто утерявшим связи с внешним миром, окружающими людьми.

«Растягивание времени». В ощущениях больного время переживается как «растягивающееся», более долгое, чем привычно ему по прошлому опыту.

«Утрата чувства времени». Ощущение, раскрываемое больным в других выражениях: «времени будто бы нет», «освободился от гнета времени». Этому всегда сопутствует измененное восприятие всего мира. Предметы и люди кажутся более контрастными, в эмоциональном восприятии больных -- «более приятными».

«Замедление времени». Ощущение, будто время «течет более медленно». Восприятие всего мира, движений людей и предметов изменяется.

«Ускорение времени». Ощущение, противоположное предыдущему. Больному время представляется текущим более быстро, чем было ему привычно по прошлым восприятиям.

«Обратное течение времени». Измененным воспринимается окружающий мир и собственное «Я» больного. Интересна грубая ошибочность воспроизведения давности уже пережитых событий; секунду -- минуту назад состоявшиеся события воспринимаются как бывшие «давным-давно».

14. Характеристика расстройств внимания

Под познавательным процессом, обозначаемым вниманием понимается направленность и сосредоточенность психической деятельности на определенном объекте или виде деятельности. Внимание характеризуют также, как процесс сознательного или бессознательного отбора одной информации, поступающей через органы чувств при одновременном игнорировании другой.

В соответствии с характером подкрепления процесса внимания волевой деятельностью выделяют непроизвольное и произвольное внимание.

На процесс внимания существенное влияние оказывают три фактора: 1) тип высшей нервной деятельности -- темперамент; 2) навыки и умения в данной сфере и 3) заинтересованность человека в той или иной деятельности (аффективная вовлеченность), требующей сосредоточенности.

Внимание обладает пятью основными свойствами: устойчивостью, сосредоточенностью, переключаемостью, распределением и объемом.

Из патологических проявлений процесса внимания следует указать на такие, как неустойчивость, недостаточная концентрация, нарушение распределения, замедленность переключения, рассеянность.

На уровне клинических проявлений в детской практике выделяется синдром дефицита внимания. В него включаются следующие клинические признаки:

1. Беспокойные движения в кистях и стопах (сидя на стуле, корчатся, «извиваются»).

2. Невозможность спокойно сидеть на месте, когда это требуется.

3. Легкая отвлекаемость на посторонние стимулы.

4. Нетерпеливость (с трудом дожидается своей очереди во время игр и в различных ситуациях в коллективе).

5. Склонность отвечать не задумываясь, не выслушав до конца вопроса.

6. Сложности при выполнении предложенных заданий (не связанные с недостаточным пониманием или негативным поведением).

7. Сложности сохранения внимание при выполнении заданий или во время игр.

8. Частый переход от одного незавершенного действия к другому.

9. Невозможность играть тихо и спокойно.

10.Болтливость.

11. Склонность мешать другим, «приставать» к окружающим (например, вмешиваться в игры других детей).

12. Внешние проявления несосредоточенности на обращенную к человеку речи.

13. Склонность терять вещи необходимые в школе и дома (например, игрушки, карандаши, книги и т.д.).

14. Частое совершение опасных действий (недоучет последствиях). При этом ищет приключений или острых ощущений (например, перебегает улицу, не оглядываясь по сторонам.

Учитывая тот факт, что выделение внимания в самостоятельный познавательный процесс многими учеными ставится под сомнение среди психопатологических и патопсихологических проявлений симптомы и синдромы нарушения внимания представлены достаточно скудно.

15. Расстройства памяти. Виды

Память -- это форма психического отражения действительности, заключающаяся в запоминании, удерживании, воспроизведении и забывании информации. У человека выделяют произвольную и непроизвольную; опосредованную и логическую; зрительную, слуховую, обонятельную, двигательную, вкусовую и осязательную, долговременную и оперативную память.

Выделяют следующие расстройства памяти:

АМНЕЗИИ -- расстройство памяти в виде нарушения способности запоминать, хранить и воспроизводить информацию.

Как видно из определения амнезии, все три мнестических процесса могут нарушаться в рамках амнестических расстройств. При нарушении процесса запоминания возникает фиксационная амнезия, разновидностью которой является перфорационная амнезия. Фиксационная амнезия характеризуется нарушением запечатления получаемой человеком информации, резко ускоренным процессом забывания. При перфорационной -- информация фиксируются частично, часть ее не запечатлевается. Иногда подобное нарушение называют палимпсестами (утратой способности воспроизводить отдельные детали, эпизоды, подробности, относящиеся к периоду интоксикации).

Нарушение процесса хранения и воспроизведения приводит к появлению «провалов памяти» -- ретроградной, антероградной, ретроантероградной амнезии .

Под ретроградной амнезией понимается нарушение памяти, при котором невозможно воспроизведение информации, приобретенной до возникшего с пациентом эпизода нарушенного сознания. При антероградной амнезии трудности воспроизведения затрагивают время после эпизода нарушенного сознания. При антероретроградной -- оба периода времени.

При снижении памяти говорят о гипомнезии, а при повышении памяти -- гипермнезии. Гипомнезия сопровождает депрессивный спектр симптомов, а гипермнезия -- маниакальный (например, эйфорию).

Наиболее типичными психопатологическими мнестическими расстройствами являются парамнезии, к которым относят:

КОНФАБУЛЯЦИИ -- обманы памяти, при которых неспособность запечатлевать события и воспроизводить их приводит к воспроизведению вымышленных, не имевшие места событий.

ПСЕВДОРЕМИНИСЦЕНЦИИ - нарушение хронологии в памяти, при котором отдельные имевшие место в прошлом события переносятся в настоящее (в крайнем своем выражении проявляется ЭКМНЕЗИЕЙ -- «жизнью в прошлом»).

КРИПТОМНЕЗИИ -- расстройства памяти, при которых больной присваивает чужие мысли, действия себе.

Среди законов формирования мнестических расстройств наиболее известным считается закон Рибо, в соответствии с которым нарушения (утрата) памяти (также как и ее восстановление) происходят в хронологическом порядке -- вначале утрачивается память на наиболее сложные и недавние впечатления, затем -- на старые. Восстановление происходит в обратном порядке.

В психиатрической клинике у больных после черепно-мозговых травм, опухолей головного мозга, гематом нередко встречается Корсаковский амнестический синдром, который включает в себя фиксационную амнезию и парамнезии (конфабуляции, псевдореминисценции). Часто у больных с амнестическим синдромом нарушается ориентировка в месте и времени.

16. Расстройсва содержания идеи

Мышлением называется процесс опосредованного и обобщенного познания объективной реальности.

Расстройства мышления по продуктивности наиболее яркие и частые признаки психических заболеваний. К ним относятся навязчивые, сверхценные (доминирующие) и бредовые идеи.