Клиническая психология

ПО = ОР + ВП + ЛП.

1-й 2-й 3-й этап

На первом этапе (ориентировочном) -- этапе самостоятельных проб в овладении каким-либо знанием, умением и т.д. --проявляется отношение ребенка к предложенному заданию, степень его заинтересованности и уровень результативности самостоятельных попыток решения новой задачи. Другими словами -- уровень его актуального развития.

Сама по себе результативность или нерезультативность на этом этапе не имеет однозначной интерпретации. Так, например, низкие результаты могут иметь место как при выраженной педагогической запущенности, так и при умственной отсталости. В то же время высокие результаты по каким-либо областям знаний могут лишь говорить о хорошей выученности или натасканности ребенка.

На втором этапе (восприимчивости к помощи) происходит собственно обучение, начиная от стимулирующих и организующих воздействий вплоть до полного обучения.

На этом этапе необходимо фиксировать характер и количество оказываемой помощи. Любая помощь должна фиксироваться в речевой форме для создания оптимальных предпосылок для осознанного овладения любым новым знанием.

При одинаково низкой результативности на первом этапе, характеризующем уровень актуального развития, дети с ЗПР дают улучшение результатов уже при оказании им стимулирующей и организующей помощи. Тогда как для даже незначительного продвижения умственно отсталых детей необходимо содержательное обучение.

На третьем этапе (логического переноса) тестируется собственно результат обучения, способность к переносу. Для этого моделируется ситуация, в которой ребенок должен проявить знания, умения, которым его только что обучали. Например, ребенка обучали классифицировать предметы по цвету, форме и размеру. Hа данном этапе ему предъявляются другие объекты, отличающиеся от тех, на которых происходило обучение по цвету, формам, раз меру и т.д. С ними необходимо произвести то же действие «классификации» по разным признакам.

Способность к переносу полученных знаний в новые условия является главным критерием результативности процесса обучения и уровня обучаемости ребенка.

Можно выделить следующие уровни логического переноса:

1) полный перенос (ребенок правильно выполняет требуемое новое действие (или применяет новое знание) и дает его речевое описание);

2) неполный перенос (ребенок правильно выполняет требуемое новое действие (или применяет новое знание), но дает . частичное речевое описание совершаемых действий). Некоторые знания усвоены механически без осознания;

3) полный перенос в наглядно-действенной форме. Новые знания воспроизводятся, но не находят отражения в речи;

4) неполный перенос в наглядно-действенной форме. Усвоены и воспроизводятся в деятельности лишь некоторые из предлагавшихся для освоения знаний и навыков, отражения в речи они не находят

5) отсутствие переноса. Предлагавшиеся для освоения знания, навыки не усваиваются как «инструмент» познания в другой, хотя бы и очень незначительно отличающейся, ситуации.

Дети с ЗПР, как правило, демонстрируют 2-й и 3-й уровень переноса, тогда как для умственно отсталых детей наиболее характерными являются 4-й и 5-й уровни. Другими словами, зоны ближайшего развития последних, даже при использовании массированной помощи, ограниченна. Данная характерная особенность проявляется как в специально моделируемых диагностических ситуациях, так и в повседневном бытовом общении. Дети с трудом переключаются на новые способы деятельности, отношений, не дают большого продвижения при усвоении нового.

Вторым показателем в дифференциально-диагностическом аспекте является уровень и динамика развития разных форм мышления: наглядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логического (С.Д.Забрамная, Т.В.Егорова, Т.В.Розанова, Л.И.Переслени, Е. А. Стребелева, Т.А.Стрекалова и др.).

Эти исследования, проводившиеся с применением одних и тех же или сходных методик с детьми разных категорий, позволили установить, что наряду с общими проблемами развития словесно-логического мышления при всех видах дизонтогенеза Наблюдается своеобразие в массированности недоразвития и сроках перехода к более высоким ступеням мыслительной деятельности.

Так, при умственной отсталости в той или иной степени нарушены все виды мыслительной деятельности, начиная от наглядно-действенного. При слабовыраженных отклонениях, таких, как ЗПР, преимущественно нарушается наглядно-образное и словеснологическое мышление. Причем при более легких состояниях, таких, как неосложненные формы психофизического инфантилизма, отмечается только задержка своевременного развития словесно-логического мышления.

Для дифференциации слабовыраженных отклонений в психическом развитии, к каким относится ЗПР, целесообразно опираться на данные о соотношении уровней развития познавательной сферы в онтогенезе ребенка и сферы произвольной регуляции деятельности. При недостаточном развитии по той или иной причине познавательной сферы (восприятия, памяти, мышления, речи) ребенок будет испытывать трудности в усвоении знаний и представлений об окружающем мире. Недостаточное развитие процессов регуляции произвольных форм деятельности, которое обусловливается несформированностью эмоционально-волевой сферы и функции произвольного внимания, также с неизбежностью влияет на успешность обучения.

Выявление недостатков, определяющих развитие познавательной системы, с одной стороны, и системы, обеспечивающей регуляцию произвольных форм деятельности, с другой, может быть положено в основу психологической дифференциации слабовыраженных отклонений в развитии (Е. М. Мастюкова1989).

При таком подходе детей, испытывающих трудности в усвоении знаний и навыков уже на первом этапе школьного обучения, можно разделить на две большие группы.

1. Дети с несформированной регуляцией произвольных форм деятельности.

2. Дети с несформированной познавательной сферой (память, восприятие, мышление, речь).

Безусловно, возможны различные сочетания в уровне сформированности познавательной и регуляторных сфер, а следовательно, и большое разнообразие вариантов индивидуального развития.

Психологическая дифференциация детей с отклонениями в йзвитии на две большие группы опирается на представления Л. С. Выготского о ведущем факторе в структуре дефекта и современные представления о механизмах, лежащих в основе высших психических функций.

В соответствии с данными, характеризующими психические особенности детей со слабовыраженными недостатками в развитии, можно дать описание 1-й и 2-й групп детей младшего школьного возраста со слабовыраженными отклонениями в развитии.

Дети, относящиеся к 1-й группе, имеют следующие особенности: живость и непосредственность эмоциональных реакции импульсивность, некоторый недоучет ситуации, наивность, oтсутствие глубины переживаний, преобладание игровых интересов над учебными, неспособность к волевому напряжению. Слабость самоконтроля, целеполагания, программирования действий про являются в особенностях выполнения двигательных и интеллектуальных заданий.

Эмоционально-волевая незрелость у детей этой группы сочетается с несформированностью непроизвольного и произвольного внимания. Последняя проступает в повышенной oтвлекаемости на раздражители, в недостаточной устойчивости и распределяемости внимания, в трудностях переключения на но вый вид деятельности. Для части детей характерна повышенная возбудимость, некоторая агрессивность, раздражительность.

Перечисленные особенности в целом можно определить как несформированность процессов регуляции деятельности.

Дефицит произвольного внимания закономерно сопровождается замедлением выполнения перцептивных операций, снижением их скорости и точности. В этих случаях слабая регуляция деятельности неизменно приводит к ухудшению запечатления поступающей из окружающей среды информации, коррелирующему с недостаточным запасом знаний и представлений.

Для детей этой группы характерна повышенная истощаемость, пресыщаемость на фоне несформированной учебной мотивации.

У детей 2-й группы на первый план выступают недостатки познавательной сферы. Они проявляются в ухудшенных по сравнению с нормой показателях мнестической деятельности, особенно отсроченного воспроизведения; отмечается повышенная тормозимость следов. Существенное, по сравнению с нормой, снижение показателей, характеризующих уровень развития различных форм мышления, и особенно словесно-логической, коррелирует с недостаточным объемом знаний и представлений. Нарушения пространственного гнозиса и праксиса обнаруживаются при выполнении различных наглядных задач.

Между представителями обеих групп детей отмечаются выраженные различия в особенностях эмоционально-волевой сферы. Для детей 2-й группы не характерны живость и непосредственность эмоциональных реакций. Им свойственна некоторая инертность в сочетании со слабостью побуждений, вялость, пассивность.

При сравнительном анализе характеристик детей 1-й группы слабовыраженными отклонениями в развитии и детей с ЗПР 1-я форма по клинической классификации) с психофизическим инфантилизмом просматривается сходство многих проявлений.

Характеристики детей, относящихся к 1-й группе, детей гиперактивных и детей с дефицитом внимания, во многом близки.

Приведенная характеристика детей со слабовыраженными отклонениями в развитии 1-й группы во многом напоминает детей с незрелой эмоционально-волевой сферой, при обследовании выявляется недостаточная готовность к обучению, затрудняющая их адаптацию к школьной жизни и отрицательно влияющая на усвоение знаний и представлений.

Психологическая характеристика детей 2-й группы близка к описанию детей с ЗПР церебрально-органического генеза, у которых органическая патология ЦНС является причиной ухудшения процессов памяти и мышления. Недостаточность процессов регуляции у этих детей в виде слабой направленности произвольного внимания, повышенной раздражительности или тормозимости неизменно наблюдается в процессе обследования.

Структура познавательной деятельности детей 1-й и 2-й групп отличается.

Структура дефекта детей, относящихся ко 2-й группе, напоминает легкую форму олигофрении, которая иногда классифицируется как пограничная умственная отсталость.

Характеристики детей 1-й и 2-й групп в системе приведенной психологической дифференциации согласуются и с педагогическими описаниями детей, испытывающих трудности обучения на начальных этапах школьной жизни. Детей, которых следует отнести к 1-й группе, можно рассматривать как не готовых к школе. Их адаптация к регламентированным условиям в рамках учебного распорядка может сопровождаться негативными реакциями. Особенности детей 2-й группы коррелируют с педагогическими характеристиками, указывающими на низкий запас знаний и представлений, на малую сообразительность, плохую восприимчивость нового материала, низкую познавательную активность.

Таким образом, использование приведенной выше психологической дифференциации позволяет специалистам разного профиля понимать друг друга при обследовании детей со слабовыраженными отклонениями в развитии и выборе эффективных средств преодоления этих отклонений.

Вышеизложенное необходимо учитывать при проведении психолого-педагогического наблюдения, а также при подборе диагностических методов, направленных на выявление детей и подростков с разными видами задержанного вида дизонтогенеза.

Накопленные психологические сведения являются убедительным обоснованием формирования специально организованной психолого-педагогической помощи детям описанных выше категорий. При этом залогом успешной адаптации, в том числе школьной, является как можно более раннее начало коррекционно-развивающей работы с детьми. Для координации деятельности различных специалистов, в соответствии с Письмом МО РФ от 27.03.2000, на базе образовательных учреждений рекомендуется создание психолого-медико-педагогических консилиумов (ПМПК).

Задачами ПМПК являются:

выявление и ранняя (с первых дней пребывания ребенка в учреждении) коррекция отклонений в развитии; профилактическая работа с детьми и семьями; выявление резервных возможностей развития; определение характера, продолжительности и эффективности специальной помощи детям, находящимся в учреждении.

На заседаниях ПМПК обсуждаются результаты обследования ребенка каждым специалистом и составляется коллегиальное заключение.

ПМПК должен проводиться не реже одного раза в квартал. В наиболее трудных диагностических или спорных случаях ребенок должен быть направлен, в соответствии с согласием родителей, в ПМПК окружного или городского уровней.

Особое значение необходимо уделять полноценному развитию ведущих деятельностей ребенка соответствующего возраст (непосредственно-эмоциональное общение в младенческом возрасте, предметная деятельность в раннем детстве, игровая деятельность в дошкольном возрасте, учебная -- в младшем школьном, общественно полезная -- в подростковом и юношеском возрасте).

В зависимости от конкретных условий специальное психолого-педагогическое, а в некоторых случаях и медицинское сопровождение может осуществляться как в учреждениях специального образования, так и в учреждениях массового вида.

35. Психопатология. Эндогенные психозы

Шизофрения

Шизофрения является наследственно-конституциональным прогредиентным психическим заболеванием, характеризующимся рядом патогномоничных психопатологических симптомов и синдромов. К характерным проявлениям относят так называемые «симптомы первого ранга» Курта Шнайдера: комментирующие и императивные вербальные псевдогаллюцинации; чувство «изымания или «вкладывания» посторонними людьми мыслей в голову пациента; убежденность в том, что мысли пациента известны окружающим и передаются другими людьми как по радио; «вкладывание» в сознание пациента ощущений других людей их, бредовые идеи воздействия.

Наряду с перечисленными симптомами, выявление которых существенно увеличивает вероятность диагностики шизофрении, наблюдается большое количество иных, затрагивающих патологию различных познавательных процессов. В первую очередь, при шизофрении страдает мыслительный процесс, восприятие, эмоционально-волевая сфера, тогда как расстройства памяти и интеллекта не являются типичными.

Внимание. Э.Крепелин -- основатель учения о шизофрении -- был заинтересован изучением функционирования процесса внимания и считал, что для больных шизофренией характерно различие активного и пассивного внимания. Другие исследователи (Э.Маги и Дж.Чапман) в процессе экспериментов на помехоустойчивость обнаружили, что при шизофрении нарушен механизм фильтрации и механизмы настройки фильтра. Современные теории расстройств внимания при шизофрении отмечает дефект либо в автоматической, либо в концептуальной переработке информации (Ю.Б.Дормашев, В.Я.Романов).

Восприятие. Характерные нарушения процесса восприятия, наряду с классическими галлюцинаторными феноменами, включают усиление яркости, насыщенности зрительного и слухового анализаторов. Происходит обострение восприятия, связанное с переизбытком поступающих раздражителей. У больных шизофренией нарушается процесс фильтрации поступающих сигналов в сторону увеличения их количества, который способствует непосредственному проникновению в мозг нерегулируемого потока сенсорных раздражителей. Уникальным представляются сообщения ряда исследователей о том, что в некоторых случаях при шизофрении может подавляться вплоть до полного исчезновения ощущение боли. Одним из основным патопсихологических признаков болезни является неспособность пациентов не только сортировать и интерпретировать поступающие сигналы, но и соответствующим образом на них реагировать. В клинике это проявляется трудностями, которые возникают у больных в понимании поступающих сигналов, в частности, на уровне коммуникации.

Память. По мнению В.М.Блейхера, косвенным признаком наличия аффективно-личностных изменений у больных шизофренией является кривая запоминания 10 слов в виде плато при отсутствии клинически определяемого снижения памяти.

Мышление. К клиническим признакам, относимым к патогномоничным для шизофрении, причисляют такие, как: разорванность мышления, резонерство, ментизм, шперрунг. В патопсихологических экспериментах выявляются наиболее типичные проявления искажения процессов обобщения: соскальзывания, разноплановость, а также конкретность мышления и некоторые иные. Особенно ярко симптомы выявляются при проведении методики классификации. Больные в процессе выполнения заданий выделяют группы, объединяя понятия на основании не основных, а латентных, несущественных признаков. Те же результаты получаются при выполнении больными шизофренией методики по дискриминации свойств понятий.

Некоторые авторы выявляют конкретность мышления пациентов, проявляющуюся утратой способности к абстрагированию, другие, пишут о типичности проявления разноплановости мышления вследствие нарушения целенаправленности мышления. Следует отметить, что выявление столь широкого и противоречевого спектра мыслительных нарушений можно объяснить различными формами шизофрении.

Яркие и выраженные клинические и патопсихологические признаки можно встретить при проведении методики пиктограмм. По мнению Б.В.Зейгарник, у больных шизофренией при исследовании данной методикой расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-синтетической деятельности можно расценивать как результат нарушения взаимодействия сигнальных систем.

Интересным представляется мнение о том, что у больных шизофренией нарушается восприятие слов и возникает т.н. патологический полисемантизм, т.е. слова начинают приобретать множественное значение и нередко смысловая структура слова расшатывается. На базе данного процесса формируется аморфность мышления и симптом резонерства.

В.М.Блейхер считает, что наибольшее количество ошибочных решений задач по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость, одновременное сосуществование различных уровней обобщений и использование различных параметров критериев, согласно которым строятся суждения) в начальной стадии заболевания отмечается по методике классификации, тогда как по методике исключения отклонений не обнаруживается. При выраженном шизофреническом дефекте диагностическая значимость использования методик уравнивается.

О.Мaller описал в клинике шизофрении амотивационный синдром, включающий нарушения побуждений и мотивации, которому отводится центральное место в развитии патологического процесса, в частности, характерных мыслительных расстройств. Сутью амоти-вационного мышления, по В.М.Блейхеру, связанного с редукцией энергетического потенциала, является процессуальная прогредиентность, приводящая к распаду мышления. В чистом виде оно представлено при простой форме шизофрении.

О.К.Тихомиров проследил три звена психологического механизма нарушения мышления при шизофении. Первое звено -- нарушение мотивационной сферы, которое приводит к нарушениям личностного смысла. Для больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятым и обусловленным реальной ситуацией знания человека о них. При этом уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки. Второе звено -- придание нестандартным информативным признакам большего значения, чем стандартным. Нарушение селективности информации -- третье звено.

Эмоции. Патогномоничные нарушения эмоций при шизофрении носят характер негативных симптомов. Клинически они проявляются снижением выраженности эмоциональных переживаний, апатией, неадекватным аффектом (паратимиями). Наряду с этим, характерным для шизофрении клиническим проявлением считается амбивалентность -- двойственность в эмоциональной оценке, переживания подавляющего большинства происходящих событий.

Воля и мотивация. Негативные симптомы волевых нарушений также могут быть отнесены к типичным для шизофрении. В клинике ярко проявляются снижением энергетического потенциала, абулией, снижения контроля двигательных актов, амбитендентностью и аутизацией. К особым симптомам расстройства двигательно-волевой сферы относятся проявления кататонического синдрома (возбуждения и ступора), импульсивных действий, стереотипии, каталепсии.

Сознание и самосознание. При некоторых формах шизофрении типичными считаются нарушения самосознания. Нарушения же сознания в психиатрическом контексте проявляются лишь одной формой -- онейроидным расстройством сознания.

Эпилептические психические расстройства

Эпилепсия -- заболевание, характеризующееся разнообразными пароксизмами (судорожными, бессудорожными) и нарастающими изменениями личности. Именно психические нарушения в виде так называемых изменений личности представляют интерес для клинической психологии. Суть их заключается в нарушении различных сфер познавательной деятельности вплоть до эпилептической деменции. При этом основные симптомы затрагивают функционирование мыслительных процессов и эмоций. Расстройства внимания, памяти, восприятия и ощущений, хотя и являются частыми в клинической картине заболевания все же не считаются диагностически значимыми в плане оценки тяжести психических изменений.

Мышление. Наиболее яркими и существенными для оценки эпилептических психических расстройств мышления считаются такие симптомы как обстоятельность, вязкость, тугоподвижность мышления таких больных, их склонность к чрезмерной детализации. Отмечается снижение уровня обобщения, инертность, конкретность мышления и в связи с этим непонимание юмора. К специфическим речевым нарушениям относят олигофазию и употребление уменьшительно-ласкательных слов.

Воля и мотивация. По наблюдениям Б.С.Братуся у больных эпилепсией механизм «сдвига мотива на цель» ведет к сужению деятельности, сосредоточению ее на отдельных деталях.

С течением заболевания больным становятся труднодоступными не только сложные виды деятельности, но и прежде отработанные автоматизированные действия (навыки). Дезавтоматизация и нарастающая инертность психических процессов приводят к тому, что деятельность пациента становится лишь деятельностью по выполнению вспомогательных технических операций, причем этот процесс захватывает не одну какую-нибудь деятельность. Наряду с этим, происходит и смещение смысловых отношений, формируется феномен «сокращения смысловых единиц деятельности».

Эмоции. Нарушения эмоциональной сферы идет параллельно с изменениями всего строя психической деятельности. Инертность психических процессов на уровне эмоций находит свою выражение в аффективной ригидности, которая включает длительное доминирование какого-либо аффекта и фиксация на нем (к примеру, злопамятность). Отмечается также эксплозивность, взрывчатость, вспышки гнева -- дисфорические эпизоды.

Органические психические расстройства

В соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра к органическим психическим расстройствам причисляют деменции при атрофических процессах коры головного мозга -- болезнях Альцгеймера, Пика, сосудистые деменции, а также психические расстройства различной степени выраженности. Наибольший интерес для клинической психологии представляют деменции, при которых обнаруживается достаточно большой набор нейропсихологических и патопсихологических симптомов.

Внимание. В первую очередь при деменциях, возникающих как до так и после 65 лет, страдает активное внимание. Больные немогут сосредоточиваться на какой-либо деятельности, они рассеянны, быстро отвлекаются. Таким образом, страдает концентрация внимания, объем и распределение внимания.

Память. Наиболее типичными для деменций считаются мнести-ческие нарушения. По данным В.М.Блейхера кривая запоминания носит характер плато -- пациент называет после каждого повторения не более 2-3 слов из прочитанных 10. Ярким клиническим феноменом выступает фиксационная амнезия. При этом нарушения (снижение) памяти следует закону Рибо.

Мышление. Типичным является снижение уровня обобщения. Наиболее частыми проявлениями являются расстройства речи. В зависимости от вида деменций речь нарушается по-разному. При болезни Пика типичными считаются так называемые стоячие обороты

Дифференциально-диагностические критерии деменций при болезнях Альгеймера и Пика

Клинические признаки	Болезнь Альцгеймера	Болезнь Пика
Нарушения памяти	возникают на ранних этапах заболевания	возникают на поздних этапах заболевания
Амнестическая афазия	типична	нетипична
Симптом "стоячих оборотов"	отсутствует	характерен
Логоклония	характерна	не характерна
Палилалия	не наблюдается	типична
Речевая активность	снижается на более поздних этапах заболевания	прогрессивно снижается с начала заболевания
Аграфия	вначале заболевания - невозможность произвольно писать под диктовку, списывания и воспроизведения автоматизированных эн грамм	на поздних этапах заболевания
Алексия	на ранних этапах заболевания	длительно сохраняется возможность автоматического правильного чтения вслух без понимания прочитанного

-- стереотипно повторяемые больным слова, обрывки фраз (симптом граммафонной пластинки). При болезни Альцгеймера отмечается семантическая афазия.

Дифференциально-диагностические критерии деменций при болезнях Альгеймера и Пика, разработанные В.М.Блейхером, представлены в таблице.

36. Методы исследования сознания

Изучение сознания начинается с проверки ориентировки в личности пациента {аутопсихической ориентировки) -- фамилия, имя, отчество, возраст, профессия и др. Ориентировка в месте, времени и окружающем носит название аллопсихшеской ориентировки: в месте -- город, учреждение, где находится пациент; во времени -- текущий год, месяц, число; в окружающем -- с кем пациент беседует, кто его окружает. Проверяется также способность понимать вопросы и отвечать на них, выполнять некоторые задания (например, передавать переносный смысл пословиц, писать, рисовать), решать элементарные задачи (например, считать, складывать числа, умножать цифры). Полученные данные вместе с особенностями моторики и поведения позволяют определить степень ощущения. Для диагностики оглушенности требуется наличие наблюдательности. Установив факт оглушенности, следует несколько изменить план обследования пациента, говорить громче, терпеливо дожидаться, пока больной будет обдумывать ответ. Ответы же (точность дат, имен, последовательность событий и т.п.) необходимо оценивать с точки зрения патологии сознания.

Если известно, что нарушение (выключение) сознания возникло в результате сильного потрясения или переживания, то следует расспросить пациента о предшествовавших событиях, о самом травмировавшем психику факторе, о том, что было далее, кто оказал первую помощь, сопровождал в больницу и т.п. С помощью тщательного расспроса можно установить вид нарушения сознания, его длительность и др., что будет способствовать выбору наиболее рациональных терапевтических мероприятий.

Кроме беседы с пациентом (и его родственниками), для решения вопроса о сохранности сознания большое значение имеют данные наблюдения: мимика, пантомима, логичность поступков, своевременность их, законченность и т.д. Играет роль и патология других психических функций -- иллюзии и raллюцинaции, бред, замедление мышления, персеверации, разорванность и др.

Для констатации сопора и комы прежде всего необходимо исключить возможность контакта с пациентом (задаются вопросы о фамилии, имени), после чего переходят к изучению внешнего вида, в частности -- его положения, активных движений и особенностей соматических и вегетативных расстройств (пульс, дыхание, артериальное давление, потливость, окраска кожных покровов, непроизвольное испускание мочи и др.). Затем необходимо получить информацию о реакциях зрачков, мигательном рефлексе, болевой чувствительности, рефлексах -- физиологических и патологических. При сопоре больной реагирует на уколы, сохраняется реакция зрачков на свет и корнеальный рефлекс. При коме функционируют только жизненно важные центры -- дыхательный и сердечно-сосудистый. Если нельзя с уверенностью сделать заключение о наличии сопора или комы, то следует высказать предположительное заключение типа «глубокий сопор, переходящий в кому», «начинающаяся кома». В клинике в зависимости от нозологии при определении глубины и формы выключения сознания используются соответствующие лабораторные обследования (исследование крови на содержание этилового алкоголя, на глюкозу, остаточный азот, билирубин; мочи -- на кетоновые тела, алкоголь, уробилин и др.) и симптомы -- запах изо рта, консистенция глазных яблок и др.

При различных формах помрачения сознания описываются внешний вид больного (лицо, одежда), поведение (профессиональный делирий, мусситирующий, целеустремленность поступков, бессмысленные и бессистемные движения и пр.). Особое внимание обращается на состояние эмоциональной сферы (эмоциональная гипестезия при оглушении; относительно быстрая смена настроения при делирий; «мирные» эмоции -- типа радости, удивления, легкого недовольства -- при онейроиде; повышенная аффективность, злобность -- при сумеречном расстройстве сознания; мимолетные, хотя и резкие, колебания в чувственной сфере (мгновенные переходы от плача к слезам, от радостного настроения к выраженной пугливости -- при аменции и др.).

Если удается наладить с пациентом контакт, то наряду с проверкой правильности ориентировки и собиранием анамнестических сведений, необходимо выяснить характер расстройств в сферах восприятия, мышления, возможность критической оценки случившегося, а также исследовать особенности имеющихся у больного расстройств памяти и внимания.

В каждом случае наличия подозрений на нарушение сознания необходимо по возможности как можно быстрее пригласить соответствующего врача-специалиста.

37. Исследование личности

При любом заболевании страдает не только отдельный орган, определенная система, но и обязательно личность в целом, ибо организм и личность едины. Количественное и качественное изменение личности наряду с физиогенными причинами обусловлено и жизненными воздействиями, в том числе неблагоприятными биологическими и социальными факторами.

Постоянный контакт с больным требует от врача, медицинского психолога учета всех особенностей личности заболевшего с тем, чтобы, по образному выражению В.Н. Мясищева, не имел места «ветеринарно-зоотехнический подход к человеку».

Для врача и медицинского психолога, которые по роду своей деятельности вынуждены общаться с людьми различного возраста и пола, интеллектуального развития и характерологических особеностей и прочих свойств личности, к тому же измененных болезнью, чрезвычайно важно, знать не только общее, но, главным образом, конкретное и особенное при изучении личности данного определенного человека.

Выявив общее, медицинский психолог и врач находит лишь «диапазон». Конкретизировав частности в личности больного, можно получить возможность «тонкой настройки», которая в конечном итоге и определит эффективность психологического воздействия на человека, страдающего тем или иным заболеванием. Исследуя преморбидную структуру личности и те изменения, которые произошли в ней под влиянием заболевания, сопоставляя все эти изменения с вероятным характером анатомо-физио-логических нарушений в организме, сущность болезни познается наиболее полно. Только в таком случае можно в дальнейшем наиболее результативно воздействовать на патологический процесс для восстановления нарушенного равновесия заболевшего и окружающей биологической и социальной среды.

Всякий раз, когда возникает какой-либо вопрос о личности больного или тем более необходимость изучить его личность в целом, врачу приходится решать серию мыслительных задач и опираться для этого на ряд методов. Подобного рода алгоритм вполне подходит и для использования медицинским психологом. Однако при изучении личности необходимо помнить, что отдельных ее «элементов» очень много. Достаточно сказать, что в русском языке имеется более 1500 слов, обозначающих различные черты личности (К.К. Платонов), которые и являются элементами личности. Поэтому особо надо помнить о необходимости выделения существенного из несущественного.

Наиболее часто в клинической практике (особенно врачу) при изучении личности пациента приходится опираться на метод беседы. Именно благодаря этому методу выясняют историю развития личности больного, начиная с самого раннего детства. Больного тщательно расспрашивают о том, как он рос и развивался, какие характерологические особенности имели место в тот или иной период его жизни. От условий развития в дошкольном периоде переходят к обучению в школе и выясняют, легко ли давалось обучение, как учился больной, какие предметы его интересовали, проявлялись ли склонности к видам искусств, к занятиям спортом и т.п. Подробно исследуют условия социального окружения, взаимоотношения со сверстниками и выясняют, какую роль играл в то время больной во взаимоотношениях с товарищами (был ли в подчинении, наравне с прочими, возглавлял). Расспрашивают больного и об отношении к общественным мероприятиям, о его активности, инициативности и т.п.

Большое значение для формирования личности имеет та атмосфера, в которой происходило воспитание больного: частые скандалы, примеры аморальных поступков, запугивания и страхи, развитие неуверенности в своих силах и способностях или, наоборот, обстановка заласкивания, излишней предупредительности, создания обстоятельств, способствовавших переоценке собственных сил и возможностей и исключающих должную критику поступков, или же здоровое социальное окружение. Подробно прослеживают дальнейший жизненный путь больного: учебу в специальном учебном заведении, работу, семейную жизнь и др. Изучают характерологические особенности настоящего периода: идейно-моральные, интеллектуальные, волевые черты личности, типологические особенности, привычки и интересы, запросы и потребности и др. Наконец, сравнивают качества личности до и после начала заболевания, оценивают новые свойства в характере, появившиеся уже на протяжении болезни.

Обязательным является сбор анамнестических сведений со слов родных и близких, сослуживцев и товарищей, соседей и знакомых больного. Принимают во внимание характеристики с места работы и других общественных организаций.

Можно предложить пациенту написать автобиографию, где просят уделить определенное внимание личностным качествам родителей, братьев, сестер, а если это целесообразно, то и других родственников.

Методом беседы и, как принято говорить в психологии, биографическим методом, можно достаточно полно изучить особенности всех сторон личности больного. Особо надо отметить, что первые попытки изучения типа нервной системы человека были осуществлены именно этим способом, получившим специальное название -- патобиографический метод, данное Б.Н. Бирманом, учеником И.П. Павлова. Позднее в нашей стране в рамках данного направления были разработаны варианты исследования типологических особенностей некоторых профессий, например летчиков (К..К. Платонов).

Значительно более точные данные о свойствах личности больного (в том числе и его типологических особенностях) могут быть получены методом лабораторного эксперимента, т.е. путем экспериментально-психологических исследований. При их проведении важно учитывать не только получаемые формальные результаты, но и то, как ведет себя больной во время исследования, как он реагирует на предлагаемые ему задания.

В условиях стационара изучение свойств личности пациента возможно путем естественного эксперимента. Естественный эксперимент проводится с помощью заранее обдуманного медицинским психологом или врачом целенаправленного создания определенных ситуаций, реакция больного на которые может выявить как особенности его отдельных психических процессов и состояний, так и качества характера и способностей. Большие возможности для естественного эксперимента предоставляют лечебная физкультура и трудотерапия.

Важнейшее место при изучении личности больного занимает наблюдение за ним. В условиях стационара при этом обращают внимание на его взаимоотношения с медицинским персоналом, с другими (какими именно?) больными, выполнение назначений врача, режима и т.п.

В качестве особого метода следует выделить анализ продуктов деятельности пациента, в частности при трудотерапии, и особенно продуктов его творчества: дневников, писем, заявлений, рисунков, чертежей и т.д. Но только сопоставление и анализ всех полученных данных позволяет прийти к объективным выводам и сделать заключение о личности в целом. Вот почему наиболее эффективный способ изучения и здоровой, и больной личности получил название метод обобщения независимых характеристик, причем для более полного раскрытия его сущности иногда добавляется: получаемых при изучении человека в различных видах его деятельности. Этот метод включает и обобщает все остальные, уже разобранные, в том числе и лабораторный эксперимент.

Широкое распространение за рубежом и в нашей стране в качестве инструмента для исследования личности получили различные психодиагностические методики, которые можно разделить на три большие группы: методики, основанные на собеседовании с испытуемым; личностные опросники и проективные методики.

Методики, основанные на собеседовании с испытуемыми (или, как их еще нередко называют, методики-интервью), являются одними из наиболее старых и распространенных. Они сводятся к получению от самих испытуемых необходимой информации в ходе непосредственной беседы с ними в специально созданных условиях. Методики-интервью подразделяются на структурированные (с заранее составленной последовательностью определенного содержания вопросов) и неструктурированные (при этом вопросы построены с учетом достаточной свободы испытуемого в своих отчетах).

Личностные опросники базируются на самоотчете испытуемого о каких-либо собственных значимых качествах. Различают одномерные и многомерные личностные опросники. Одномерные опросники используются для изучения какого-либо одного аспекта личности, например методики Спилбергера-Ханина (изучение реактивной и личностной тревожности), УСК (изучение различных аспектов уровня субъективного контроля), методика Тейлор (изучение тревожности) и т.д. Многомерные опросники предназначены для исследования широкого спектра личностных особенностей испытуемых, в их число, например, входят СМИЛ (Стандартизированный метод исследования личности) -- отечественный вариант MMPI, 16-факторный личностный опросник Р. Б. Кэттэлла, Калифорнийский личностный опросник (CPI) и др.

Личностные опросники дают относительно полное, стандартизированное и свободное от личных взглядов экспериментатора представление об испытуемом, однако они не в полной мере защищены от различных искажений.

Проективные методики, по замыслу их создателей, предназначаются для раскрытия неосознаваемых конфликтов личности, ее скрытых мотивов, переживаний. В основе проективного метода лежат некоторые положения учения 3. Фрейда. Сам термин проективный метод в психодиагностике впервые предложил Л. Франк в 1939 г. Полагают, что в ответ на предъявляемые проективные стимулы испытуемые реагируют

выявлением неосознаваемых переживаний. К числу наиболее известных проективных методик относятся методика Роршаха, методика ТАТ; методика незаконченных предложений, методика Сонди; с определенными допущениями -- методика изучения фрустрационной толерантности С. Розенцвейга и др.

В пособиях и руководствах психодиагностические методики, используемые для исследования личности, освещены достаточно подробно.

38. Методы исследования интеллекта

Прежде всего следует установить соответствие имеющегося у больного запаса знаний и образования, соответствие жизненного опыта возрасту, характеру трудовой деятельности. Для этого пациенту предлагают целый ряд вопросов, которые обязательно должны быть соотнесены с образованием и вообще предполагаемым уровнем развития интеллекта. Если это условие не будет учтено, то дальнейший контакт с больным может быть нарушен. Особенно это касается тех случаев, когда у пациента с высоким уровнем образования спрашивают элементарные сведения или если при отсутствии у человека достаточной подготовки ему предлагаются слишком сложные вопросы. В дальнейшем в соответствии с имеющимся умственным багажом применяют специальные методики для .проверки возможностей анализа и синтеза.

При изучении интеллекта человека пожилого возраста необходимо помнить, что, согласно исследованиям, проведенным в последние десятилетия, установлено менее разрушительное влияние старения на интеллектуальные способности более одаренных людей.

Результаты исследования интеллекта сопоставляют с данными исследования остальных психических функций. Только после этого можно сделать окончательный вывод о психическом состоянии больного и о тех практических мероприятиях, которые целесообразны при общении с ним.

В качестве методов психодиагностики интеллекта в настоящее время во всех странах мира очень широкое распространение получили различные психометрические методы. Среди них наиболее известны взрослый и детский варианты методики Д. Векслера и методика прогрессивных матриц Дж. Рейвена.

Исследование интеллекта по методу Д. Векслера. Предложено его автором в 1949 году для детей и в 1955 году для взрослых. В нашей стране методика применительно к взрослым была адаптирована в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева в 1969 году, а детский вариант методики -- А.Ю. Панасюком в 1973 году.

Методика предназначена для комплексного исследования интеллекта и вычисления интеллектуального коэффициента IQ. Взрослый вариант методики рассчитан на возрастной интервал от 16 до 64 лет (может быть использован и в более старшем возрасте); детский вариант применяется от 5 до 15 лет 11 месяцев 29 дней.

Методика состоит из 11 (взрослый вариант) или 12 (детский вариант)

субтестов, каждый из которых является самостоятельной психодиагностической методикой, исследующей те или иные стороны осуществления интеллектуальной деятельности. Все субтесты разделены на две группы -- вербальные (6 субтестов) и невербальные (5 субтестов во взрослом варианте и 6 субтестов в детском варианте). Группа вербальных субтестов включает:

субтест 1 (общая осведомленность) -- исследует воспроизведение:

ранее усвоенного материала, в известной мере измеряет объем полученных испытуемым знаний, состояние долговременной памяти. Является в значительной степени культурально обусловленным субтестом -1

субтест 2 (общая понятливость) -- содержит вопросы, позволяющий оценить социальный и культурный опыт испытуемого, способность формирования им умозаключений на основе прошлого опыта;

субтест 3 (арифметический) -- диагностирует способность концентрации активного внимания, быстроту мышления, способность оперирования арифметическим материалом. Результаты этого субтеста обнаруживают обратную зависимость от возраста;

субтест 4 (сходства) -- оценивает логический характер мышления, способность формирования логического понятия. Субтест может обнаруживать некоторую обратную зависимость успешности выполнения от возраста испытуемого;

субтест 5 (воспроизведение цифровых рядов в прямом и обратном порядке) -- применяется для исследования оперативной памяти и внимания;

субтест 6 (словарный) -- служит для оценки словарного запаса испытуемых.

Перечисленные шесть субтестов хотя и относятся к группе вербальных, сами по себе являются достаточно неоднородными. Наиболее убедительно это показали исследования Д. Бромлей (1966), установившей различную динамику успешности выполнения отдельных вербальных субтестов в зависимости от возраста.

По результатам выполнения испытуемым вербальных субтестов вычисляется их интегральная оценка -- так называемый вербальный IQ.

Невербальные субтесты представлены пятью методиками у взрослых и шестью у детей.

субтест 7 (цифровых символов, шифровка) -- исследует зрительно-моторную координацию, психомоторику, способность к научению;

субтест 8 (нахождение недостающих деталей в картине) -- выявляет способность испытуемого выделять существенные признаки предмета или явления, исследует концентрацию активного внимания, ее роль при воспроизведении образов;

субтест 9 (кубики Кооса) -- служит для исследования пространственного воображения, конструктивного мышления;

субтест 10 (последовательные картины) -- выявляет способность установления испытуемым последовательности развития сюжета по серии картинок, его антиципацию мышления и способность к планированию социальных действий. В определенной мере по результатам выполнения данного субтеста можно получить представление о социальном интеллекте испытуемого;

субтест 11 (сложение фигур) -- измеряет способность составления из отдельных фрагментов единого смыслового целого, зрительно-моторную координацию испытуемого.

Детский вариант методики измерения интеллекта Д. Векслера в своей невербальной части содержит также еще один субтест, альтернативный субтесту шифровки цифр -- субтест 12 (лабиринты).

Точно так же, как определяется интегральный показатель вербальных субтестов, рассчитывается и интегральный показатель выполнения невербальных субтестов -- невербальный IQ. Затем на основе полученных результатов производится определение общего IQ.

Все показатели интеллектуального коэффициента рассчитываются в зависимости от возраста испытуемого.

Тест Векслера тщательно стандартизирован, имеет высокую надежность (для взрослого варианта -- 0,97, для детского варианта -- 0,95--0,96).

Методика широко применяется в клинической практике, коррекционной педагогике (преимущественно в олигофренопедагогике), профессиональном отборе, судебно-психологической экспертизе.

Шкала прогрессивных матриц Дж. Рейвена. Предложена в 1936 году. Разрабатывалась в рамках традиционной английской школы психологии, согласно которой наилучшим способом измерения фактора интеллекта является выявление отношений между абстрактными фигурами.

Черно-белые стандартные матрицы Рейвена предназначены для взрослых в возрасте от 20 до 65 лет; с их помощью могут быть также исследованы дети и подростки в возрасте от 8 до 14 лет.

Цветные матрицы Рейвена (более простой вариант методики) применяются для исследования детей в возрасте от 5 до 11 лет; их рекомендуют применять также для лиц старше 65 лет и умственно сниженных лиц.

Продвинутые матрицы Рейвена предназначены для исследования интеллекта у одаренных личностей.

Методика Рейвена состоит из невербальных заданий, что, по мнению многих зарубежных исследователей интеллекта, имеет важное значение, так как позволяет меньше учитывать знания, приобретенные испытуемым в процессе образования и благодаря жизненному опыту.

Стандартные матрицы Рейвена включают 60 черно-белых таблиц, объединенных в пять серий возрастающей трудности: А, В, С, D, В. Каждая серия содержит 12 таблиц, расположенных в порядке возрастания сложности геометрического изображения.

Серия А использует принцип установления взаимосвязи в структуре матриц. От испытуемого требуется дополнить недостающую часть изображения. Исследуются: способность дифференциации основных элементов структуры и раскрытия связей между ними; способность идентификации недостающей части структуры и сличения ее с представленными образцами. Серия В построена по принципу аналогии между парами фигур. Испытуемый должен найти принцип, соответственно которому построена в каждом отдельном случае аналогия, и, исходя из этого, подобрать недостающий фрагмент.

Серия С сформирована по принципу прогрессивных изменений в фигурах матриц. Эти фигуры в пределах одной матрицы все более усложняются, происходит как бы их непрерывное развитие.

Матричные фигуры в серии D построены по принципу перегруппировки. Испытуемый должен обнаружить эту перегруппировку, происходящую в горизонтальном и вертикальном направлениях.

Серия Е основана на принципе разложения фигур основного изображения на элементы. Недостающую фигуру можно найти, поняв принцип анализа и синтеза фигур.

Методика прогрессивных матриц Рейвена позволяет при помощи специальной таблицы переводить полученные результаты в интеллектуальный коэффициент IQ. Надежность методики достаточно высока -- по данным ряда специальных исследований она колеблется от 0,7 до 0,89. Методика Рейвена широко используется в профотборе и клинической психодиагностике. В нашей стране методики Дж. Рейвена адаптируются коллективом сотрудников Института психологиии РАН под руководством В.И. Белопольского.

Помимо описанных существуют и другие методики ддя психометрического исследования интеллекта (Р. Амтхауэра, Р. Кэттэлла и т.д.).

39. Исследование воли и психомоторики

Особенности отдельных движений (частота, ритмичность, амплитуда и др.) описываются очень подробно. При эхо-симптомах отмечается, какие слова, жесты, выражения лица повторяются, копируются больным, о чем впоследствии указывается в сведениях о пациенте.

Выясняют, как больной проводит свое свободное время -- помогает ли домашним в работе, читает ли газеты, журналы, как ест (в том числе -- сколько съедает) и проч.

При оценке поведения пациента особое внимание обращается на дифференциацию: стремление к движениям (ничем не обоснованным, нелепым), стремление к деятельности (имеющей определенный смысл). Не должно ускользать от внимания и то, что некоторые психомоторные расстройства иногда усиливаются или ослабевают в момент обследования пациента.

Если пациент неподвижен, то после оценки его внешнего вида, вегетативных расстройств, реакции на обращенные к нему слова нужно предложить больному выполнить какое-либо движение. В большинстве случаев больной указанию не следует, даже при повторных просьбах. Только при объяснении, что «необходимо проверить движения в суставах» производят несколько пассивных двигательных актов (сгибают больному руку, ногу и др.). При этом обращается внимание на тонус мышц -- гипертония, гипотония. Если имеются явления восковой гибкости, то иногда удается придать конечностям, голове больного различные положения, сохраняя каждое из них на несколько (15--20) секунд. Во время совершения пассивных движений возможна реакция больного (общая, егетативная). В некоторых случаях наличие мышечного напряжения, негативизм, особенно активный, могут указывать на то, что у больного, находящегося в ступоре, нет помрачения сознания. Если состояние ближе к субступорозному или наблюдается восковая гибкость, или имеются основания предположить наличие галлюцинаций (особенно зрительных), то следует предполагать, что сознание расстроено по типу онейроидного.

В случае активного негативизма целесообразно воспользоваться приемом Саарма: не получив ответа от больного, обращаются с тем же вопросом к другому больному (или к другому человеку). Заметив, что его «игнорируют», больной внезапно начинает отвечать.

Двигательная заторможенность при некоторых видах ступора снижается к вечеру, ночью. Когда в комнате тихо, освещение слабое (ночное), такие больные встают, молча медленно ходят по комнате, могут самостоятельно принимать специально оставленную для них около постели пищу. В других случаях пища берется больным на кровать и больной начинает есть, накрывшись с головой одеялом. Если больной мутичен, то можно попробовать вступить в контакт с ним, пользуясь следующим приемом: в спокойной обстановке тихим разборчивым шепотом пациенту задается какой-либо простой вопрос. Если больной отвечает, задается еще ряд вопросов.