Соматичне захворювання належить до тих факторів, які впливають на зміну психічного стану людини, її ставлення до навколишнього середовища, на зміну структури її самооцінки, нерідко спричиняють передчасну як фізичну, так і психічну інвалідизацію. У новій для пацієнта життєвій ситуації на основі сукупності відчуттів, уявлень та переживань, пов'язаних із фізичним станом, людина формує своє власне ставлення до нових обставин життя і до самої себе в цих обставинах, тобто внутрішню картину хвороби. При цьому мають важливе значення як об'єктивні умови життя хворого (соціальні умови, об'єктивна тяжкість захворювання, його об'єктивний прогноз, ступінь життєвої загрози тощо), суб'єктивний контекст (увесь комплекс преморбідних особливостей особистості, ятрогенні реакції), так і сукупність ситуаційних особливостей, куди належить і вся ситуація лікування: тяжкість і тривалість лікувальних процедур, ступінь залежності хворого від медичної апаратури, зміст і стиль стосунків хворого з медичними працівниками, тривалість стаціонарного лікування.

Існує багато термінів, що визначають відображення хвороби у психіці людини: алопластична картина хвороби, аутопластична картина хвороби, переживання хвороби, реакція адаптації, позиція до хвороби, ставлення до хвороби, соматонозогнозія та ін. Кожне поняття по-своєму розкриває суб'єктивний бік хвороби, як правило фіксуючись на якому-небудь окремому аспекті. Розрізнюючись у деталях, ці поняття описували "усе те, що зазнає і переживає хворий, усю масу його відчуттів, не тільки хворобливих, але його загальне самопочуття, самоспостереження, його уявлення про свою хворобу, її причини, усе те, що пов'язано з його приходом до лікаря, - весь той величезний внутрішній світ хворого, що складається з дуже важких поєднань сприйняття і відчуття, емоцій, афектів, конфліктів, психічних переживань і тривог" (Р.О.Лурія, 1977).

Термін "ставлення до хвороби" дуже часто зустрічається у вітчизняній літературі. Він включає:а) гнозис хвороби, тобто пізнання її на основі сигналізації з внутрішнього середовища, відчуттів, уявлень, знань і досвіду даної особистості;

б) загальні зрушення у психіці хворого;

в) ставлення особистості до захворювання, яке переломлюється через специфіку цього захворювання, особливостями особистості хворої людини, особливостями її нервової системи, факторами зовнішнього середовища, що формують свідомість і поведінку хворого.

Маючи всі характеристики, що притаманні психологічним стосункам, ставлення до хвороби містить у собі когнітивний, емоційний та поведінковий компоненти і проявляється в когнітивній, емоційний та поведінковий сферах функціонування особистості.

Когнітивний компонент включає знання про хворобу, усвідомлення її, розуміння ЇЇ ролі і впливу на життєве функціонування хворого, передбачуваний прогноз. Емоційний - відчуття і переживання хвороби та всієї ситуації, пов'язаної з нею. Поведінковий компонент включає реакції, що пов'язані з хворобою, які сприяють адаптації або дезадаптації до неї та напрацювання певної стратегії поведінки в життєвих ситуаціях у зв'язку з хворобою - прийняття ролі хворого, активна боротьба з хворобою, ігнорування, песимістичні установки.

Існує три фактори, що впливають на формування ставлення до хвороби: преморбідні особистісні особливості хворого, природа самого захворювання, соціально-психологічний фактор - ставлення до цієї хвороби у мікросоціальному оточенні, яке значиме для хворого.

Як будь-яке ставлення, ставлення до хвороби є індивідуальним, вибірковим, свідомим (або здатним до усвідомлення), тобто відображає індивідуальний або особистісний рівень. Воно носить суб'єктивно-об'єктивний характер та визначається природою самого захворювання. Ставлення до хвороби опосередковується суспільним досвідом, воно відтворює існуюче в суспільстві в цілому та у значимому для хворого мікросоціальному оточенні ставлення до цього захворювання, до ролі хворого, регламентовані в певній культурі норми поведінки хворого, соціальні та соціально-психологічні наслідки хвороби.

Ставлення до хвороби можуть мати такі види:

а) нормальне (відповідає об'єктивному стану хворого або тому, що йому було повідомлено про хворобу);

б) зневажливе (недооцінка важкості хвороби);

в) заперечливе (ігнорування факту хвороби, хворий не звертається до лікаря, відганяє від себе думки про хворобу);

г) нозофобна (хворий занадто боїться своєї хвороби, має місце розуміння того, що побоювання перебільшені, але перебороти своїх побоювань хворий не може);

д) іпохондрична (занурення, відхід у хворобу);

є) нозофільна (хворий одержує задоволення від того, що хвороба звільняє його від обов'язків);

ж) утилітарна (одержання певної вигоди від хвороби, наприклад, моральної - співчуття, уваги, кращого обстеження; виходу з неприємної ситуації - звільнення від військової служби, ненависної роботи, або матеріальної - призначення пенсії, одержання вільного часу, який можна вигідно використати).

Отже, ставлення до захворювання є елементом системи відносин у цілому і тому не може розглядатися ізольовано, його необхідно розглядати в більш широкому контексті, враховуючи також ставлення до тих сфер функціонування особистості, на які може впливати як сам факт захворювання, так і ставлення до нього індивіда.

У вітчизняній літературі найбільш поширеним є поняття "внутрішня картина хвороби". Внутрішня картина хвороби - це цілісне уявлення свого захворювання, що виникає у хворої людини. Поняття внутрішньої картини хвороби було введено Р.О. Лурія, (1977). У порівнянні з цілим рядом подібних термінів, поняття внутрішньої картини хвороби є найбільш загальним та інтегративним. Первісне уявлення про структуру внутрішньої картини хвороби було таким, що включало два рівні (сенситивний та інтелектуальний), надалі це уявлення було диференційовано і стало вважатися складним багаторівневим утворенням, яке поєднує якнайменше 4 рівні відображення хвороби у психіці хворого:

- сенситивний, чуттєвий рівень;

- емоційний рівень, що пов'язаний з різними видами реакції на симптоми, хворобу в цілому та її наслідки;- інтелектуальний (раціональний) рівень, що пов'язаний з уявленнями хворого про свою хворобу, роздумами про її причину та можливі наслідки;

- мотиваційний рівень, що пов'язаний з певним ставленням хворого до хвороби, до змін поведінки та способу життя, актуалізації діяльності, яка спрямована на видужання (В.В.Ніколаєва, 1987).

Як патологічний процес, хвороба подвійно відбивається в побудові внутрішньої картини хвороби. По-перше, тілесні відчуття локального та загального характеру призводять до виникнення сенсорного рівня відображення картини захворювання. Ступінь участі біологічного радикалу у становленні внутрішньої картини хвороби визначається складністю клінічних проявів. Безпосередньо впливаючи на головний мозок, соматогенні фактори викликають порушення в нервово-психічній сфері.

По-друге, хвороба утворює специфічну життєву ситуацію, в яку потрапляє хвора людина. Об'єктивна ситуація, що складається в житті хворого внаслідок хвороби, включає в себе багато компонентів: процедури обстеження, спілкування з хворими, нові стосунки з оточуючими та близькими. Все це формує власне ставлення до хвороби та до себе. Саме переробка інформації про ситуацію надає внутрішній картині хвороби цілісний, структу-рований характер.

У психологічному плані внутрішня картина хвороби може розглядатися як елемент самосвідомості, сформований внаслідок самопізнання. її можна розглядати як складний комплекс уявлень, переживань та ідей, які своєрідно відбивають у психіці хворого патологічні зміни процесів життєдіяльності організму, а також умови існування особистості, що пов'язані з ними і які визначаються патологією. Велике значення мають при цьому соціальний статус особистості хворого, його роль у сімейних та службових стосунках, ступінь його працездатності, суспільне становище, ціннісні орієнтації, обмежена поведінка, яку спонукала хвороба, звуження інтерперсональних зв'язків, зниження життєвої перспективи, що можуть створювати додаткові, окрім самої хвороби, стресові ситуації, й накладають свій відбиток на структури психологічних перебудов особистості хворого. Внутрішня картина

хвороби в даних випадках відіграє роль оптимізатора, який визначає поведінку, скеровану на подолання хвороби, в інших -формує песимістичні прогнози, які супроводжуються негативними емоціями. Наявність неадекватно сформованої внутрішньої картини хвороби може опосередковано негативно впливати на перебіг та результат захворювання, створювати серйозні труднощі у взаємостосунках у сімейному та суспільному житті, ставати гальмом для реалізації складних життєвих програм особистості, сприяти зміні самої особистості, розвитку внутрішніх конфліктів різного плану.

Завдання вивчення суб'єктивної сторони захворювання були поставлені ще в минулому столітті. Роботи класиків клінічної медицини початку XX століття М.Я.Мудрова, Г.О.Захар'їна, П.Б.Ганнушкіна започаткували цілісний підхід у вивченні хворого, що означає досконале вивчення та правильне розуміння ролі особистості при виникненні захворювання, щоб досягти найбільшої ефективності при вивченні етіології та патогенезу хвороби, для організації процесу лікування та профілактики, а також для адекватної психологічної допомоги, адже хвороба залежить не тільки від зовнішніх, але багато в чому й від внутрішніх, суб'єктивних причин, від особистості хворого, від його емоційних переживань. На жаль, дотепер не досить з'ясована "вагомість" психологічного фактора, його функціональна міць, обсяг зрушень, які він може обумовлювати як у відношенні прямого, так і зворотного розвитку хвороб. Невиключно, що вагомість саме психологічного фактора, можливо, є вирішальною у фазі початку хвороби й зменшується в міру поглиблення захворювання.

Разом із загальними закономірностями суб'єктивного відображення хвороби, треба враховувати механізми індивідуального сприйняття хвороби. Хворий оцінює своє захворювання не тільки в цілому, але й аналізує окремі її симптоми. Він має власний "діагноз" хвороби, свої судження про причини, виникнення, перебіг та лікування захворювання. Психологічна картина соматичного страждання, таким чином, відбивається в кожному конкретному випадку по-своєму, набуваючи відповідного індивідуального забарвлення. Вона зумовлена сукупністю як індивідуальних особливостей особистості, так і своєрідністю хвороби, а також ситуацією, в якій опиняється хворий.У медичній психології і психіатрії розрізняють пацієнтів з нормальними, акцентуйованими, психопатичними властивостями особистості, а також осіб із психопатоподібними станами і психічно хворих. Кожний із цих типів хворих по-своєму відображає однакове соматичне страждання, і аналіз цих розбіжностей може стати предметом наукових досліджень.

Саме ж поняття "хворий" потребує деякої розробки. При його визначенні необхідна єдність особистості хворого та його хвороби, тобто їхньої біопсихосоціальної сутності. Виходячи з позицій матеріалістичної діалектики, хворий - це одиничне, індивідуальне, специфічне. Хвороба - це загальне. Видатні медики минулих часів М.Я.Мудров, С.П.Боткін не протиставляли хворобу хворому, а навпаки розглядали їх в єдності. Поняття "хворий" - це єдність загального й специфічного. Хворий - це людина, в якій об'єднані у складній єдності та взаємозумовленості її організм і особистість. Цей зв'язок полягає в тому, що особистість накладає відбиток на виникнення, перебіг та кінець захворювання. Інший бік цього зв'язку полягає у зміні особистості під впливом хвороби та лікування.

Суттєвою ознакою поняття "хворий" є розуміння його як людини, що страждає, яка усвідомлює себе хворою, відчуває хворобу тоді, коли вона досягає певних функціональних і анатомічних змін. Хворий - це особистість, яка обтяжена турботою про здоров'я, із загостреним почуттям існування.

Хворий зазвичай втрачає волю, у нього виникає відчуття залежності від хвороби. Тому у психічному стані соматично хворого розвиваються дисгармонійні процеси, відбувається порушення біосоціальної адаптації. Хвора людина втрачає суттєво значимі індивідуальні та суспільні зв'язки, воля стає обмеженою, у певній мірі спотвореною, що переживається як обмеженість волі.

Узагальнюючи всі ці визначення, можна сказати, що "хворий" -це людина, яка страждає і має порушення фізичного, душевного та соціального благополуччя, а також розлад біосоціальної адаптації, відчуття залежності від хвороби, переживання обмеженої волі. Таке визначення хворого, на наш погляд, дозволяє правильно зрозуміти його ставлення до хвороби і до себе, тобто його внутрішню картину хвороби.

Важливо зазначити, що особливості зовнішнього переживання хвороби також залежать від культурних нормативів. На півночі, де живуть люди з "нордичним" характером, демонструвати іншим свої страждання, навіть якщо вони дійсно дуже серйозні, не прийнято. А в жителів півдня навіть незначна подряпина, отримана дитиною, може стати приводом для гучних емоційних переживань усіх старших членів родини.

Вік людини також здійснює певний вплив на сприйняття хвороби. Розглянемо реакції на захворювання, що є характерними для різних вікових категорій. Вік, як часовий аспект онтогенезу людини, може бути зрозумілий як системний феномен, корені якого відходять у біологію, а його сутність визначається рівнем соціалізації розвитку. Існують різні види вікової періодизації людського життя, в їх основу покладені критерії, наприклад, відповідно до класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я, розрізняють такі вікові групи: 18-30 років - молодий вік, 31-59 - зрілий вік, 60-74 - старий вік (літній), 75-89 -старечий, 90 і далі - престарий (довгожителі).

Особистість на різних етапах індивідуального розвитку виявляється різною мірою сприйнятливою до впливу факторів природного і соціального середовища. Так, у молодому віці завершується процес формування особистості. Потреби стають найбільш загальними, смислоутворюючими мотивами поведінки, набувають особистісного смислу; мотиваційна сфера вже характеризується "ієрархічною" структурою, наявністю визначеної системи супідрядності різних тенденцій, але на основі суспільно значимих мотивів, що стали цінними для особистості.

Щодо дітей і підлітків, їх взагалі рідко хвилюють переживання самого факту хвороби, загрози особистому існуванню. Виняток складає лише одна патологія - та, що пов'язана з виникненням косметичних дефектів. У цих випадках нерідко виникають реакції явно переоцінного типу, коли найменший дефект здається найсерйознішою перешкодою для успіху в житті, адже, як відомо, для підліткового та юнацького віку особливо характерна підвищена увага до своєї зовнішності.

У психологічній картині соматичного захворювання найбільш значимими виявляються етичні та естетичні компоненти, пов'язаніне тільки з косметичними дефектами, але і з травмами, опіками, сексуальними порушеннями, дерматовенерологічними захворюваннями. Для осіб молодого віку характерним є загострення переживань не з приводу факту самої хвороби, а через ситуацію, що обумовлена захворюванням, її резонансом у колі знайомих, близьких.

Молодий вік, як відомо, характеризується найбільшою пізнавальною активністю, високою емоційною насиченістю й реактивністю, самостійністю суджень і рішень, безкомпромісністю, надією на успіх, вірою в майбутнє. У важких ситуаціях молоді люди нерідко виявляють деяку емоційність, самовпевненість, безтурботність, браваду. У віці, коли людина взагалі рідко хворіла, найчастіше зустрічається або цілком адекватний тип реагування на більш серйозне соматичне захворювання, що виникло, або навіть недооцінка його, тобто, переоцінка своїх можливостей. Відсутність життєвого досвіду, надлишок енергії обумовлюють невіру в можливість захворювання, інвалідизації. З цим пов'язане зневажливе і безтурботне ставлення до здоров'я.

Ще однією особливістю хворих молодого віку є те, що висока реактивність організму сприяє більш гострому перебігу захворювань з вираженою, а не розмитою симптоматикою. Вони значно гостріше сприймають болючі відчуття і переносять їх гірше, сприймаючи їх як надмірну соціальну депривацію.

Зрілий вік (31-59), як відомо, характеризується максимумом активності, продуктивності і життєздатності. У першій половині зрілого віку ставлення до здоров'я і захворювання є найбільш адекватним. Реагування на хворобу характеризується відповідністю між характером подразника і адекватністю реакції. У другій половині цього вікового періоду на ґрунті біологічного старіння (клімакс) і соціальної перебудови (вихід на пенсію, "відхід" дорослих дітей), структура ставлень до захворювання може істотно змінюватися. Особливу значимість у такого роду хворих мають професійно трудовий та інтимний компоненти психологічної картини соматичної хвороби. Ставлення до хвороби формується у плані її переоцінки, лише в окремих випадках можуть спостерігатися патологічні реакції.

У передстаречому віці (60-74) відбувається зниження адаптаційних можливостей організму. У цих хворих нерідко виникають іпохондричні, фобічні та депресивні настрої. Вони починають все більше уваги приділяти своїм відчуттям, надмірно виявляючи турботу про здоров'я. Кожне більш-менш подовжене в часі захворювання нерідко формує реакцію преоцінного характеру, що може йти в двох напрямках: перший пов'язаний із особис-тісними життєвими аспектами - страх за можливі наслідки, що викликало захворювання для існування організму і його біологічної повноцінності, аж до страху смерті; другий - в основному з міркуваннями над тим, до яких наслідків соціального характеру може призвести хвороба. Цей страх може зробити людину нездатною до продовження своєї професійної діяльності, призвести до звільнення зі служби та ін. За даними дослідників, лише приблизно в половини осіб літнього віку відзначається адекватне ставлення до соматичного захворювання, в однієї четвертої спостерігається переоцінка, а в іншої - переоцінка носить перекручений характер, у багатьох осіб виникає агравація.

При аналізі внутрішньої картини хвороби у хворих старечого віку (75-89) варто виходити з їхньої психологічної структури особистості при фізіологічному старінні, яке характеризується спадом активності, зниженням емоційного резонансу, наростанням упертості і ригідності. Соматичні розлади, що виявляються, неприємні відчуття в тілі відволікають від зовнішнього світу, підсилюють інтравертність. Все це робить стару людини дедалі більш тривожною та іпохондричною. Тривоги, побоювання, страхи частково пояснюються реальними біологічними і соціальними причинами. Однак нерідко вони бувають перебільшені й неадекватні. Спостерігається підвищення чутливості, зниження реактивності і зниження витривалості до різних стрес-факторів. Навіть незначні, непатогенні фізичні і психічні подразники можуть призвести у старечому віці до дезорганізації гомеостазу і захворювань.

Старість по-своєму забарвлює перебіг захворювань: менш гостро звичайно виражена й симптоматика (температурні реакції, болі та ін.), внаслідок зниженої реактивності. Відзначається краща зацікавленість соціально-психологічного, а потім й індивідуально-психологічного рівня особистості. Ставлення хворих старечого віку до соматичним захворювань відрізняється їхньою недооцінкою, але дуже часто зустрічаються і патологічні форми переоцінки.Тип реагування людини на хворобу тісно пов'язаний з особис-тісним смислом захворювання. Описано кілька таких типів, що зустрічаються в клінічній практиці:

Тип 1. Хворі позитивно ставляться до лікування, виконують усі рекомендації лікарів, адекватно оцінюють свій стан і прогноз на майбутнє. Як правило, до хвороби це сильні, врівноважені і гармонічні особистості (під час хвороби і після неї ці якості зберігаються).

Тип 2. Пацієнти схильні переоцінювати значимість свого захворювання. Для одних хворих характерне почуття тривоги, вони часто впадають у паніку, активно займаються пошуками "кваліфікованих" лікарів і читанням медичної літератури. Для інших "норма" -зниження настрою, апатія, песимізм. Такі хворі стверджують, що лікування є марним, але вказівки лікарів виконують пунктуально. Як правило, ці люди і до початку хвороби відрізнялися помисливістю.

Тип 3. Цих хворих відрізняє недооцінка симптомів і наслідків захворювання. Вони або лікуються неактивно, або зовсім не бажають звертатися до лікаря і негативно ставляться до лікування.

Тип 4. Хворі, які належать до даного типу, також не бажають лікуватися, але на відміну від хворих 3-го типу, вони не недооцінюють хворобу, а цілком її заперечують, як правило, зі страху перед наслідками.

2.2 Вияв відношення до хвороб в залежності від темпераменту