На думку Б.Д.Карвасарского існують два підходи до побудови класифікації невротичних конфліктів. До першого відносяться спроби феноменології психотравмирующих обставин і оцінки їхньої значимості в неврозогенезе. Однак набагато більше значення, на думку багатьох сучасних дослідників, представляє класифікація по генезу, що беруть участь внутрішніх особистісних механізмів розвитку конфліктів. В історичному плані цікавий підхід В.Н.Мясищева, що розглядав три основних типи невротичних конфліктів: істеричний, обсесивно-психостенічний і неврастенічний [42].

Подібний підхід визначав значимість не стільки психічної травми в ізольованому вигляді, скільки базових психологічних параметрів особистості. Перший з відзначених типів конфліктів (істеричний) визначається надмірно завищеними претензіями особистості, що завжди сполучаться з недооцінкою або повним ігноруванням об'єктивних реальних умов або вимог оточуючих. Варто підкреслити, що його відрізняє перевищення вимогливості до оточуючих над вимогливістю до себе і відсутність критичного відношення до своєї поведінки. У генезі цього типу конфлікту істотного значення набуває історія розвитку особистості і процес формування системи її життєвих відносин. Другий (обсесивно-психостенічний) тип невротичного конфлікту обумовлений суперечливими власними внутрішніми тенденціями і потребами, боротьбою між бажанням і боргом, між моральними принципами й особистими прихильностями. При цьому, якщо навіть одна з них і стає домінуючою, але продовжує зустрічати опір іншої, створюються сприятливі можливості для різкого посилення психічної напруги і виникнення неврозу нав'язливих станів. Конфлікт третього типу (неврастенічний) являє собою протиріччя між можливостями особистості, з одного боку, її прагненнями і завищеними вимогами до себе - з іншого. Особливості конфлікту цього типу найчастіше формуються в умовах, коли постійно стимулюється нездорове прагнення до особистого успіху без реального обліку сил і можливостей індивіда.

Як видно з представленої точки зору, В.Н.Мясищев у неврозологічному ракурсі був націлений на пошук моральних і соціально-психологічних характеристик людини, що формуються при зустрічі з психотравмуючою ситуацією особливий, типовий стиль невротичної поведінки. Навчання про три типи невротичного конфлікту з'явилося продовженням і розвитком теорії системи відносин особистості, у якій основний упор робився на вивчення механізмів "продукування психічних травм", несвідомого приписування тим або іншим життєвим подіям психічного звучання з наступним комплексом внутріособистісного конфлікту. При цьому виділялася роль характерологічних особливостей.

При аналізі робіт психологів і психіатрів, націлених на виявлення специфічних преморбідних психологічних особливостей хворих неврозами, відзначається теоретична й експериментальна розробка декількох феноменів і процесів: темпераменту, характеру, особистості, а також окремих психічних функцій. На патогенетичну значимість особливостей вищої нервової діяльності вказував ще І.П.Павлов. Основними причинами неврозів, за І.П.Павловим, є крайні варіанти норми, насамперед слабкий тип, однак не виключено їх виникнення й у представників сильного типу при значній виразності патогенного впливу. Неврастенія виникає в людей зі слабким або сильним неврівноваженим (невтримним) і підвищено-гальмовим типом, середнім у відношенні сигнальних систем; істерія - у представників слабкого художнього типу з перевагою підкіркової діяльності над корковою; психастенія (яку І.П.Павлов відносив до неврозів) - у людей розумового типу з хворобливою перевагою кортикальної діяльності над субкортикальною.

У сучасній психологічній і психіатричній літературі, поряд з темпераментом, велике значення в етіопатогенезі неврозів надається й іншим психологічним параметрам людини. Істотними для неврозогенезу є особливості, зокрема, акцентуації характеру. Широку популярність придбало положення V.Magnan про обернено пропорційну залежність між ранимістю нервової системи і масивністю психічної травми, необхідної для розвитку неврозу: чим більш ранима (чуттєва), чим більше схильна ("невропатизована, психопатизована") нервова система, тим менша інтенсивність психічної травми необхідна для її ураження. Б.Д.Карвасарський, розглядаючи взаємини особливостей характеру (у нормі і при патологічних формах) і неврозів, вважав, що, якщо в минулому досить розповсюдженою була точка зору, що причинами неврозів, як правило, є психопати, а основні форми неврозів являють собою декомпенсації відповідних їм типів психопатій (істерія - істероїдна психопатія, неврастенія - астенічна психопатія, невроз нав'язливих станів - психопатія психастенічного кола), то зараз у вітчизняній психіатрії міцно затвердилося уявлення, що неврози можуть виникати в осіб, і не страждаючих психопатіями, а також без особливо виражених психопатичних рис характеру. Якщо йти по шляху зближення психогенних декомпенсацій психопатій з неврозами у вузькому змісті слова, то, природно, у випадках психопатій невроз виступає як рецидивуюче захворювання, тому що психогенні зриви можуть виникати в звичайних життєвих умовах, стаючи як би кращим типом реагування. У людини ж без психопатичних особливостей невроз може бути і єдиним епізодом у житті, що виникає, однак, під впливом дійсно патогенної психотравмуючої ситуації [50].

З представленою точкою зору згодні далеко не всі дослідники. Зокрема Ю.А.Александровський вважає, що існуючий в даний час поділ неврозів і психопатій на підставі характерних для перших з них "психогенності" і "функціональності", а для других - "біологічності" і "органічності" носить суто відносний характер. Такий поділ має значення для опису клінічних форм і варіантів граничних станів, визначення їх прогнозу, але не є принциповим для розуміння розходжень у їх патофізиологічних механізмах. Ці механізми є скоріше загальними, а не різними і при неврозах, і при психопатіях. Клінічні картини, характерні для "неврозів", можуть бути позначені як "невротичні синдроми" безвідносно до основного етіопатогенезу захворювання в цілому. Щоб вони реалізувалися, потрібне сполучення врожденно-конституційних, соматогенно-органічних і індивідуально-ситуаційних факторів у їх різній комбінації.

Якщо в питанні про значимості патологічного характерологічного "ґрунту" на неврозогенез існують різні точки зору, то роль акцентуацій характеру виділяється практично усіма вченими. Наявність акцентуацій характеру в умовах психотравматизації може стати сприятливим ґрунтом для виникнення неврозів і невротичних розвитку. До того ж, окремим типам акцентуації характеру властиві визначені форми невротичних розладів. Астеноневротичний і лабільний типи акцентуацій призводять у відповідних умовах до виникнення неврастенії; сенситивний, психастенічний і рідше астеноневротичний служать сприятливим ґрунтом для розвитку обсесивно-фобічного неврозу. Істеричний невроз виникає на фоніі істероїдної або рідше при деяких змішаних з істероїдним типом - лабільно-істеродним, істероїдно-епілептоїдним, рідше шизоїдно-істероїдним. Підкреслюючи значення виділення поняття "акцентуація характеру" для клініки неврозів А.Е.Личко відзначає, що від типу акцентуації залежать не тільки особливості клінічної картини неврозу, але і виборча чутливість до певного роду психогенних факторів, оскільки очевидно, що невротична декомпенсація може бути полегшена психотравматизацією, що пред'являє надмірні вимоги до "місця найменшого опору" даного типу акцентуації.

Психосоматична медицина розрізняє три групи психосоматичних розладів:

- конверсійні симптоми

- функціональні синдроми (органні неврози)

- психосоматичні захворювання (психосоматози).

При конверсійних симптомах невротичний конфлікт одержує вторинну соматичну відповідь і переробку (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер). Симптом має символічний характер, а демонстрація симптомів може пояснюватися як спроба вирішення конфлікту. Віднесення конверсійних симптомів до психосоматичних можна вважати обґрунтованим у тих випадках, коли вони не супроводжуються іншими дисоціативними (конверсійними) розладами, зокрема психопатологічними (амнезією, трансом тощо). У протилежному випадку їх варто розглядати як невротичні [8].

Функціональні синдроми є найбільш типовими і добре відомими лікарям загальної практики. Вони являють собою набір симптомів, що вражають різні органи і системи: серцево-судинну, шлунково-кишкову, дихальну, сечостатеву і рухову.

З розладів серцево-судинної системи типовими є так звані "неврози серця", гіперкінетичний серцевий синдром, пароксизмалъні суправентрикулярні тахікардії і синдром вегетативно-судинної (нейроциркуляторної) дистонії. У поняття "неврозу серця", або функціональних порушень серцевого ритму включають порушення серцевої діяльності, що виявляються тахікардією, відчуттям прискореного серцебиття, серцевими спазмами і короткими аритміями (Б.Любан-Плоцца, В.Пельдингер, Ф.Крегер) [8]. Пацієнти вказують на відчуття здавлювання в області серця, що супроводжується задишкою, різноманітними парестезіями, страхом ядухи і розвитку інфаркту міокарда. Найбільш розповсюдженим є синдром вегетативно-судинної дистонії. З урахуванням поділу вегетативної нервової системи на симпатичний і парасимпатичний відділи і перевага в клінічній картині проявів одного з них, синдром вегето-судинної дистонії виявляється в двох формах: симпатикотонічній і вагоінсулярній. При симпатикотонічній формі переважають блідість і сухість шкіри, холодні кінцівки, блиск очей і легкий екзофтальмізм, нестійкість температури, схильність до тахікардії, тахипное, тенденція до підвищення артеріального тиску, м'язове тремтіння, парестезії, мерзлякуватість, неприємні відчуття в області серця. Для ваготонії характерні холодна, волога, бліда шкіра, -гіпергідроз і гіперсалівація, яскравий червоний дермографізм, брадикардія, тенденція до артеріальної гіпотонії, дихальна аритмія, схильність до непритомностей і збільшення в масі. У рамках функціональних розладів синдром везітативно-судинної дистонії може виявлятися як пароксизмально, так і перманентно.

До психовегетативних симптомів зараховують також порушення циклу сон-бадьорість (у вигляді гіперсомнічного й агрипнічного синдромів) і порушення терморегуляції (наприклад, субфібрилітет). Під функціональними (істеричними) гиіперсомніями розуміють порушення стану бадьорості у вигляді тривалої спячки людини, що настає після сильних емоційних переживанб. У літературі найбільш тривалий випадок істеричної гіперсомнії, що продовжувався 164 дні спостерігав Gaіrdner [11]. Агрипнічний синдром характеризується стійким безсонням і пов'язаними з ним вегетативним проявами. Субфебрилітет як реакція організму на психоемоційні впливи характеризується підвищенням температури тіла і неадекватних температурних реакцій.

Типовими функціональними синдромами порушень дихальної системи є гіпервентиляційний синдром, кашель "закочування", т.зв. "невротичний дихальний синдром". Синдром гіпервентиляції характеризується прискоренням і частішанням дихання, пов'язаним з почуттям недостачі повітря, стиснення в грудях і компульсивно глибоким диханням. У хворого можуть з'являтися такі симптоми як судорожне зведення кінцівок, парестезії в області рота і кінцівок, нерідко аерофагія і метеоризм. При невротичному дихальному синдромі дихання характеризується заглибленими вдихами, які часто перериваються, подовженим гучним видихом. Хворі вказують на неможливість зітхнути "повними грудьми", відзначаючи скутість грудної клітини ("дихальний корсет"). Кашель "закочування" виявляється надрчастістю, почуттям незадоволення після кожного наступного відкашлювання. Він може виявлятися т.зв. "підкашлюваннями" - своєрідними руховими актами, метою яких є усунення дискомфорту в дихальному горлі ("зняття плівки або слизу") [4].

Розлади, що стосуються шлунково-кишкового тракту, розділяються на функціональні симптоми і порушення режиму харчування. До першого відносяться: аерофагія, метеоризм, запори і діарея; до других - анорексія і булімія. При аерофагії відбувається заковтування людиною великої кількості повітря з почуттям переповнення. Саме тому частим симптомом аэерофагії вважається голосна насильно спричинена відрижка повітрям. Пацієнти схильні з метою усунення почуття дискомфорту в області шлунка неодноразово і часто робити відрижку. При цьому не завжди вона досягає мети, і потрібне багаторазове повторення даної дії. Ознаками метеоризму виступають неприємне "бурління і гурчання" у животі, що супроводжується почуттям дискомфорту, а іноді і болем. Розлади режиму харчування у вигляді нервової анорексії полягає в зникненні в людини в силу емоційних переживань і психологічних причин апетиту. Вона схильний відмовлятися від їжі, що нерідко супроводжується блювотою. Булімія характеризується протилежними ознаками: частою появою окреслених у часі приступів голоду і пов'язаного з ним переїдання, а також активним контролем ваги шляхом частих рвот або використання проносних.

До функціональних розладів сечостатевої системи звичайно зараховують функціональні сексуальні розлади: психогенну імпотенцію, аноргазмію, вагінізм, диспареунію, передчасну ейякуляцію. Симптом психогенної імпотенції виявляється порушенням ерекційної складової копулятивного циклу, зникненням достатньої для здійснення коітуса ерекції при збереженому рівні лібідо. Передчасна ейякуляція характеризується сім'явиверганням або до початку коітального контакту, або в процесі його, але до досягнення оргазму партнеркою. Перераховані синдроми, що виникають у чоловіка, супроводжуються глибокими психологічними переживаннями і вторинними соматоформними розладами. Функціональні сексуальні порушення в жінок включають втрату здатності відчувати задоволення при сексуальній взаємодії (аноргазмія), поява болючих і інших неприємних відчуттів під час коітального контакту (диспареунія) і спастичне скорочення м'язів піхви при підготовці до коітального контакту або гінекологічного обстеження (вагінізм) [14].

Окремими симптомами функціональних психосоматичних розладів вважаються болючий синдром і сверблячку. Перший виявляється двома формами психогенним болем і фантомним болем. Участь психологічних факторів у формуванні болючих відчуттів загальновизнано. Однак, учені виділяють самостійну форму болю - психогенну, у тих випадках, коли говорити про інші фактори, що викликають її можна лише умовно. Часто психогенний біль сполучається з іншими функціональними розладами. Так, у рамках диспарсунії основним симптомом є біль, що виникає в статевих органах жінки тільки при коітальном контакті, тоді як гінекологічне обстеження не виявляє болючих відчуттів. При фантомному болі хворі відчувають біль в ампутованій кінцівці. При цьому виникають відчуття поколювання, розпирання, печіння, відчуття холоду або важкості. Психогенна шкірна і аногенітальна сверблячка характеризуються вираженим відчуттям печіння або на поверхні шкіри, або в області промежини. Почісування і дотики стають самоціллю, однак не знімають симптомів сверблячки, а лише підсилюють прояви сверблячки.

До групи психосоматозов, або психосоматичних захворювань у вузькому розумінні відносяться соматичні хвороби, роль психічного фактора в етіопатогенезі яких є істотною, а іноді провідною. Психічний фактор у випадках психосоматичних захворювань виступає у вигляді особистісної предиспозиції, виборі специфічних способів переробки конфліктів і традиційних характерологічних стилів поведінки у фруструючих ситуаціях.

Описано спектр психосоматичних захворювань, на одному краї якого розташовуються соматичні захворювання, роль психічного фактора в поведінці яких максимальна, на іншому - мінімальна [7].

До класичних психосоматичних захворювань, названих "святою сімкою" ("holy seven"), відносять хвороби, роль психологічних факторів у етіопатогенезе яких вважається доведеною:

- есенціальна гіпертонія

- виразкова хвороба 12-палої кишки

- бронхіальна астма

- цукровий діабет

- нейродерміти

- ревматоідний артрит

- виразковий коліт близько до цього розташовуються такі захворювання як: гіпертиреоз, міома матки, ішемічна хвороба серця і деякі ін.

Основними параметрами особистості, схильної до формування есенціалъної гіпертонії, вважається інтерперсональна напруга між агресивними імпульсами, з одного боку, і почуттям залежності, з іншого. Alexander вважав, що поява гіпертонії обумовлена бажанням відкрито виражати ворожість при одночасній потребі в пасивній й адаптованій поведінці. Даний конфлікт можна охарактеризувати, як конфлікт між такими суперечливими особистісними намаганнями як одночасну спрямованість на прямоту, чесність і відвертість у спілкуванні і ввічливість, чемність і униканняе конфліктів. В умовах стресу така людина схильна стримувати власну дратівливість і придушувати бажання відповісти кривдникові. На думку В.С.Ротенберга [11], придушення негативних емоцій у людини в період стресу, що супроводжується природним підвищенням артеріального тиску, здатно погіршити загальний стан людини і навіть сприяти розвитку інсульту.

Інший внутріособистісний конфлікт характерний для людей зі схильністю до захворювання виразковою хворобою 12-палої кишки. У людини в зв'язку з деякими особливостями виховання в ранньому дитинстві формується своєрідний характер, який приводить до того, що індивід відчуває в дорослому стані постійну потребу в захисті, підтримці й опіці. При цьому в ньому одночасно виховані і повага до сили, самостійності і незалежності, до яких він прагне. У результаті відбувається зіткнення двох взаємовиключних потреб (в опіці і самостійності), що приведе до нерозв'язного конфлікту і виразкової хвороби. Overbeck і Bіebl [11] запропонували типологію виразкових хворих у залежності від деяких психологічних параметрів особистості. Вони виділили п'ять типів.

При бронхіальній астмі відзначаються протиріччя між "бажанням ніжності" і "страхом перед ніжністю". Такий конфлікт описується як конфлікт "віддати". Люди, що страждають бронхіальною астмою часто мають істеричні або іпохондричні риси характеру, але вони не здатні при цьому "випустити гнів на зовні", що провокує приступи ядухи. Крім того, відзначається така якість астматиків, як надчутливість, особливо до запахів, що зв'язана зі зниженою акуратністю.

Особистість хворого цукровим діабетом описується як в обов'язковому порядку включаюча почуття хронічної незадоволеності. Однак, вважається, що на відміну від представників інших психосоматичних захворювань не існує визначеного діабетичного типу особистості. До нейродермітів психосоматичного генезу відносять екзему і псоріаз. Пацієнти часто характеризуються пасивністю, їм важко дається самоствердження. При виразковому коліті відмічене виникнення захворювання після переживань "втрати об'єкта" і "катастроф переживання". У хворих відзначається занижена самооцінка, надмірна чутливість до власних невдач і сильне прагнення до залежності й опіки. Захворювання часте розглядають як еквівалент суму. Для пацієнтів у ревматоідним артритом специфічними вважаються "застигла і перебільшена позиція" пацієнта, демонстрація високого рівня самоконтролю. Характерна також тенденція до самопожертви і перебільшеної готовності допомогати. При цьому відзначається "агресивне забарвлення допомоги".

Слід зазначити, що перераховані особистісні і характерологічні особливості пацієнтів із психосоматичними захворюваннями не можна абсолютизувати. Вони лише відбивають загальні тенденції [15].

Найбільш розробленими є психологічні типи особистості, схильні до ішемічної хвороби серця. Коронарний тип особистості, схильний до інфаркту міокарда, містить у собі такі властивості, як високий рівень домагань, виражений потяг до досягнення мети, прагнення до конкурентної боротьби. Така людина постійно відчуває дефіцит часу для виконання своїх численних планів, знаходиться в цейтноті. Людина одержима прагненням зробити усе краще і швидше інших, систематично переборюючи почуття втоми. Практично ніколи не дозволяє собі розслабитися, постійно напружена. Її робочий день розписаний по хвилинах. Ішемія може виникнути у випадку появи неконтрольованої людиною ситуації, утраті контролю і самовладання. Потрапляючи в такі ситуації, людина спочатку починає енергійно починати зусилля по відновленню контролю над ситуацією, оскільки безсилля розв'язати конфлікт принижує його у власних очах.

Резюмуючи викладений матеріал, вкажемо, що психосоматичні розлади часто зустрічаються в практиці клінічного психолога, що вимагає знань діагностичних критеріїв даних розладів, а також уявлень про їх етіопатогенетичні корені. Побудова ефективного психологічного консультування, психокоррекції і психотерапії цих розладів прямо пов'язано з теоретичними поглядами практичного психолога-психотерапевта.

1.3 Невротичні розлади при терапевтичній патології