Использование тренинга-семинара

Изучение особенностей больных в зависимости от локализации вертеброгенного болевого синдрома выявило определенные различия: пациенты с шейной локализацией отличались от больных с поясничной локализацией достоверно более выраженными психическими изменениями и негативной оценкой своего состояния. И это при том, что по интенсивности болевых ощущений пациенты не различались. Можно предположить, что выраженность тревожно-депрессивных, психастенических и ипохондрических расстройств у больных с шейной локализацией повреждения связана как с тем, что при шейном остеохондрозе возможны изменения мозговой гемодинамики, сопровождающиеся более выраженной астенизацией больных, так и с более выраженным снижением самооценки, что тесно связано с психическим статусом больных. Хотя для понимания причин и механизмов выявленных различий конечно же необходимы более детальные исследования с использованием дополнительных методов диагностики. [19]

Таким образом, выраженность болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника взаимосвязана с выраженностью психических изменений, в большей степени ипохондрических и тревожно-депрессивных, степенью негативной оценки пациентами своего состояния и снижением КЖ больных. В связи с этим, при восстановительном лечении длительного болевого синдрома у больных остеохондрозом позвоночника целесообразно воздействовать не только непосредственно на основной патологический процесс, но и использовать методы психокоррекции, способствующие уменьшению выраженности ипохондрических фиксаций и снижению уровня тревожности, что, учитывая уже известные механизмы патогенеза этого страдания, и может косвенным образом оказывать дополнительное позитивное влияние на динамику основного заболевания[19].

Возросшее число запросов практики также подчеркивает необходимость исследований психосоматических феноменов. Актуальность этой проблемы обуславливается ростом числа психосоматических заболеваний, неврозов, а также с расширением альтернативной медицины. Кризис современной лечебной практики, неспособной объяснить широкий спектр патологии органическими нарушениями органов и систем, провоцирует интерес среди популяции к использованию альтернативных способов лечения [27].

Опыт специалистов в области психосоматики и психологии телесности указывает на то, что манипуляции с телом могут рассматриваться субъектом в качестве средства воздействия на его психику. Например, изменение психологического самоощущения индивида в результате переживания телесной боли, трансформированное отношение к телу в результате различного рода психологического неблагополучия[27]

Внутренняя картина здоровья задает модус поведения человека в отношении собственного тела и здоровья и перспектив его развития. Современное общество жестко диктует стандарты и нормы личностного отношения к здоровью и приемлемые способы его поддержания, а также идеалы красоты и успешности.

Вследствие несоответствия индивидуальному многообразию конституциональной и психологической организации субъекта современные социальные ценностные стандарты и стереотипы, активно навязываемые СМИ, зачастую детерминируют ригидное, стрессогенное, дисгармонизируюее поведение индивида [27]. Данный феномен служит примером «обратной стороны социализации», в результате которой натуральные психические функции не только приобретают свойства высших психических функций, но также претерпевают патологические изменения в ходе своего развития [27]. Подобные виды телесной патологии сопровождаются переживаниями дисгармоничности собственной личности, несоответствия общепринятым стандартам, формированием зависимости от предлагаемых индустрией здорового образа жизни (и глянцевыми журналами) средств удовлетворения потребностных состояний.

При этом мы должны помнить, что в реальных условиях деятельности саморегуляция части ее звеньев идет непроизвольно, а для некоторых звеньев она выполняется как произвольная или волевая саморегуляция. А поскольку способам произвольной и волевой саморегуляции необходимо обучаться, то выделение разных форм (видов) саморегуляции есть теоретическая необходимость для понимания осуществления деятельности человека, открывающая возможность создания эффективных технологий обучения способам регуляции, что и реально делается под различными названиями (тренинги, консультирование, психотерапия) [14].

Возросшее число запросов практики также подчеркивает необходимость исследований психосоматических феноменов. Актуальность этой проблемы обуславливается ростом числа психосоматических заболеваний, неврозов, а также с расширением альтернативной медицины. Кризис современной лечебной практики, неспособной объяснить широкий спектр патологии органическими нарушениями органов и систем, провоцирует интерес среди популяции к использованию альтернативных способов лечения[27].

Опыт специалистов в области психосоматики и психологии телесности указывает на то, что манипуляции с телом могут рассматриваться субъектом в качестве средства воздействия на его психику. Например, изменение психологического самоощущения индивида в результате переживания телесной боли, трансформированное отношение к телу в результате различного рода психологического неблагополучия[27].



2. Эмпирическое исследование проблемы использования семинара-тренинга для изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата

2.1 Констатирующий этап эксперимента (описание программы, первичный анализ результатов диагностики)

Исходя из проведенного анализа теоретической части 1 главы, была разработана эмпирическая программа исследования применения образовательного семинара-тренинга, как формы коррекции внутренней картины болезни у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Целью исследования - является исследование использования семинара-тренинга для изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата.

Объект исследования - внутренняя картина болезни.

Предметом исследования - семинар-тренинг как форма для изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата.

Гипотеза исследования - заключается в том, что при организации направленного просвещения и осознания степени своей болезни в ходе семинаров-тренингов у пациентов изменяется внутренняя картина болезни и снижается психосоматическая детерминанта в течение заболевания.

Исходя из общей гипотезы, мы можем выдвинуть частное предположение о том, что при направленном образовании и информированности пациентов об особенностях, развитии, проявлении, лечения и реабилитации имеющегося у него заболевания опорно - двигательного аппарата, снижается психосоматическая детерминанта в течении заболевания и как следствие улучшается общее качество жизни в следствии изменения:

· болевой стороны болезни (уровня ощущений, чувственного уровня).

· Эмоциональной стороны - связанной с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия.

· Интеллектуальной стороны болезни (рационально-информационный уровень) связанного с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях.

· Волевой стороны болезни (мотивационного уровня) связанного с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Разработать эмпирическую программу исследования проблемы использования семинара-тренинга как формы изменения внутренней картины болезни пациента с заболеванием опорно-двигательного аппарата

2. Исследовать исходный уровень социально-психологической установки и отношение к болезни у больных.

3. Провести семинары, являющиеся направленным просвещением для снижения психосоматической детерминанты.

4. Изучить изменения особенностей эмоционального реагирования на болезнь у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессе лечения и уточнения диагноза.

5. Исследовать эмоциональные установки у испытуемых после проведенного комплексного лечения и определить окончательный уровень социально-психологической установки и отношение к болезни.

7. Анализ данных и формулирование выводов.

В ходе нашего исследования мы использовали следующие методы:

теоретические: анализ психолого-педагогической литературы;

эмпирические: эксперимент в единстве трех его этапов (констатирующего, формирующего, контрольного), тестирование;

метод обработки данных (количественный и качественный анализ).

Для изучения внутренней картины болезни и стадий ее изменения были выбранны следующие методики:

1. «Клиническая шкала» разработанная в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева.

2. «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению».

3. «Опросник для исследования стадий психотерапии URICA» (The University of Rhode Island Change Assessment Scale). [13]

Выборка и место исследования: 1 и 2 неврологические отделения Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский клинический неврологический центр» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (ГАУЗ «РКНЦ», прежнее наименование: «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения») - в лечебном учреждении, оказывающим на современном методическом уровне специализированную медицинскую помощь больным с социально-экономически значимыми заболеваниями нервной системы.

В исследовании принимали участие пациенты с остеохондрозом различных отделов позвоночника. Объем выборки - 40 человек, из них 40 женщины (100%). Возраст испытуемых составил 45-76 лет, средний возраст по группе - 53,5 лет. Длительность заболевания в среднем составляет: 15 лет. Образовательный уровень испытуемых: среднее - 18 человек (45%), среднее специальное - 17 человек (42,5%), высшее - 5 человека (12,5%).

Описание диагностической программы

Цель диагностической программы - изучить внутреннюю картину болезни и факторов влияющих на нее, наличие тенденций к ее изменению, преобладанию определенных видов мотивационных установок.

Задачи

1. Подобрать методики входящие в Компедиум психодиагностических методик России, соответствующих данной проблеме, клиническим показаниям и удовлетворяющих возрастным показателям.

2. Провести психодиагностическое исследование.

3. Обработать и интерпретировать полученные показатели в виде, таблиц, графиков и диаграмм.

4. Сделать выводы из полученных результатов.

Диагностическая программа исследования включает следующие методики, подобранные с учетом возрастных норм, клинический показаний и отвечающие целям и задачам данного исследования:

1. Клиническая шкала разработанная в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М. Бехтерева. Целю данной методики служит основой для оценки эффективности психотерапии, первоначальная оценка также может предполагать прогнозируемый (планируемый) психотерапевтический эффект. Шкалы данной методики яваляютя критериями эффективности психотерапевтического процесса и представляют из себя 4 взаимосвязанных критерия:

1. Критерий степени симптоматического улучшения.

2. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.

3. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.

4. Критерий степени улучшения социального функционирования

Данная методика является экспертной, и заполняется независимым экспертом, лечащим врачом - неврологом. Эксперт заполняет ее дважды: в начале и в конце психотерапии.

2. Опросник для изучения отношения к болезни и лечению. Целью данной методики является то, что на основании полученных результатов можно выделить характерные для пациента виды установок к лечению или мотивацию к лечению:

1. Установка на достижение инсайта.

2. Установка на изменение поведения.

3. Установка на достижение симптоматического улучшения.

4. Установка на получение «вторичного выигрыша» от болезни (включая пребывание в больнице).

5. Иная мотивация (включая пассивную позицию).

Сопоставление полученных данных дает возможность определить доминирующий вид мотивации (установки) к лечению.

3. Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale). Цель методики заключается в том, чтобы отнести пациента к той или иной стадии терапии, выделяя шкалы, по которым он обнаруживает наибольшие показатели. С помощью методики можно проводить непрерывное исследование отношений и установок пациентов в процессе психотерапии, характерных для каждой стадии изменений. На основании результатов исследования определяется стадия психотерапевтического процесса, на которой находится в данный период пациент, или выделяются характерные признаки нескольких стадий.

Описание методик

Клиническая шкала института им. В.М. Бехтерева. [12]

Цель - служит основой для оценки эффективности психотерапии, первоначальная оценка также может предполагать прогнозируемый (планируемый) психотерапевтический эффект.

Инструкция - экспертная оценка результатов психотерапии - производится психотерапевтом, независимым исследователем. Эксперт заполняет ее дважды: в начале и в конце психотерапии. Первоначальная оценка также может предполагать прогнозируемый (планируемый) психотерапевтический эффект.

Обработка и интерпретация - состоит из 4 шкал - критериев, показывающих наличие или отсутствие психотерапевтического эффекта

Опросник для изучения отношения к болезни и лечению.

Цель - на основании данного опросника можно выделить характерные для пациента виды установок к лечению или мотивацию к лечению.

Инструкция - «Ниже приводятся 22 утверждения о причинах, побудивших Вас начать лечение, а также о возможных ожиданиях, связанных с лечением. Оцените, пожалуйста, по 6-балльной шкале, насколько каждое из утверждений совпадает с Вашими представлениями, насколько оно справедливо для Вас:

1 - совершенно не подходит;

2 - не подходит;

3 - скорее не подходит;

4 - скорее подходит;

5 - подходит;

6 - совершенно подходит.

Обработка и интерпритация результатов - мотивация к лечению (виды установок): 1. Установка на достижение инсайта: 1, 13, 15.

2. Установка на изменение поведения: 5, 10, 20.

3. Установка на достижение симптоматического улучшения: 12, 16, 22.

4. Установка на получение «вторичного выигрыша» от болезни (включая пребывание в больнице): 2, 4, 14, 17, 18, 19.

5. Иная мотивация (включая пассивную позицию): 3, 6, 7, 8, 9, 11, 21. Оценка каждого высказывания может быть выражена в баллах от 1 до 6. Оценка степени выраженности каждого из пяти видов мотивации складывается из суммы баллов входящих в ее состав утверждений. Сопоставление полученных данных дает возможность определить доминирующий вид мотивации (установки) к лечению.

Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale) [13]

Цель - методики заключается в том, чтобы отнести пациента к той или иной стадии терапии, выделяя шкалы, по которым он обнаруживает наибольшие показатели. Методика дает возможность определить 4 терапевтические стадии изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение). С помощью методики можно проводить непрерывное исследование отношений и установок пациентов в процессе психотерапии, характерных для каждой стадии изменений. На основании результатов исследования определяется стадия психотерапевтического процесса, на которой находится в данный период пациент, или выделяются характерные признаки нескольких стадий.

Инструкция - Методика включает 32 пункта, предназначенных для измерения четырех стадий терапии. К каждой стадии относится 8 высказываний, которые оцениваются пациентом по 5-балльной шкале: 1 - не соответствует; 2 - едва соответствует; 3 - соответствует в достаточной степени; 4 - сильно соответствует; 5 - очень сильно соответствует. Любое высказывание содержит описание того, что человек может чувствовать, когда начинает лечение или подходит к решению своих жизненных проблем. Количество баллов по каждой шкале переводится в стандартизированные показатели (Т).Обработка и интерпретация - По каждой шкале подсчитывается суммарный балл:

1-я шкала - стадия «Предразмышление» включает пункты: 1, 5, 11, 13, 23, 26, 29, 31.

2-я шкала - стадия «Размышление» включает пункты:

2, 4, 8, 12, 15, 19, 21, 24.

3-я шкала - стадия «Действие» включает пункты:

3, 7, 10, 14, 17, 20, 25, 30.

4-я шкала - стадия «Сохранение» включает пункты:

6, 9, 16, 18, 22, 27, 28, 32.

Далее суммарный балл по каждой шкале переводится в стандартизированные показатели (Т) по специальной, прилагаемой таблице перевода «сырых» баллов в стандартные показатели. [12]

Подробное содержание методик можно посмотреть в Приложении.

Первичный анализ результатов диагностики

Экспериментальное исследование было проведено в ГАУЗ МЗ РТ «РКНЦ» в 1 и 2 неврологических отделениях у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата средний возраст составил 45-76 лет.

Методика №1 Клиническая шкала института им. В.М. Бехтерева. Исходя из правила обработки и интерпритации методики клиническая Шкала имеет 4 шкалы критерия:

1. Критерий степени симптоматического улучшения.

2. Критерий степени осознания психологических механизмов болезни.

3. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности.

4. Критерий степени улучшения социального функционирования

По первому шкале-критерию степени симптоматического улучшения, по процентным показателям:

1. Симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной интенсивностью в группе у 20% (8 человек соответственно).

2. Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью в группе и составляет 30% (12 человек).

3. Симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью у 20% группы, (8 человек соответственно).

4. Симптоматика отсутствует в группе у 30% (12 человек).

Анализируя показатели критерия симптоматического улучшения, можно констатировать, что половина 50% соответственно испытывает на момент обследования симптомы основного заболевания характеризующиеся болями различной интенсивности и локализации. Для большинства пациентов испытывающих постоянную болевой синдром, характерны соответствующие изменения в эмоциональном плане (негативизм, агрессия, раздражительность и т.д.). Для остальной половины группы, у которых симптоматические проявления либо отсутствуют (30% или 12 человек), эмоционально-психологическое состояние является более спокойным, пациенты более восприимчивы в рекомендациям врачей, их характеризует готовность к восприятию новой информации касающейся лечения и реабилитации.

Рис. 1. Критерий степени симптоматического нарушения

По второй шкале - критерию степени осознания психологических механизмов болезни, процентные показатели группы распределились следующим образом:

1. Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания зарегистрировано экспертами у 10% или у 4 человек в группе. Данный показатель свидетельствует, что 10% пациентов не соотносят такие эмоционально психологические проявления как плаксивость, нервозность, раздраженность негативизм и связанные с ними нарушениями в общении, поведении с имеющимся у них на протяжении длительного времени заболевания.

2. Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психическим нарушением имеется у 30% группы или 12 человек соответственно. Данные свидетельствуют, что сами пациенты уже замечали данную взаимосвязь, которая проявлялась в периоды обострения основного заболевания, а так же связывают негативные психо-эмоциональные проявления болевого синдрома с имеющимся заболеванием

3. Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и ситуацией возникшей в связи с особенностями личности без понимания условий формирования этих особенностей констатировано так же у 30% группы или у 12 человек. Осознание данной взаимосвязи может свидетельствовать о том, что данные пациенты задумывались о происхождении негативных эмоциональных проявлений, которые ввиду длительности заболевания они наблюдали, но понять пути формирования по ряду причин не удалось. Именно пациентам данной категории групповой семинар тренинг поможет в понимании условий формирования данных особенностей и как следствие поможет уменьшить влияние психосоматической детерминанты на эмоциональный фон.

4. Достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем выявлено у оставшихся 12 человек или у 30% соответственно. Данный достаточно высокий показатель свидетельствует не только о заинтересованности пациентов в благоприятном течении заболевания, но и предполагает их конструктивное участие как в лечебном, так и в реабилитационном - профилактическом процессе, а также в соблюдении нейро - ортопедического режима в период ремиссии, для профилактики обострения.

Комплексный анализ по данной шкале «критерию степени осознания психологических механизмов болезни», свидетельствуют, что большинство, а именно 90%, (при сложении трех последних, представленных выше критериев), в той или иной степени связывают свое заболевание и состояние эмоционального фона с наличием у них заболевания опорно-двигательного аппарата, лечение и профилактику, которого они проводят достаточно длительный период.



Рис. 2. Критерий степени осознания психологических механизмов

В 3 шкале «Критерий степени изменения нарушенных отношений личности», представленные ниже следующие показатели

1. Отсутствие изменений наблюдается у 20% группы или у 8 человек соответственно.

2. Изменение отношений к болезни и лечению происходит аналогично выше описанной категории в группе и составляет также 20% или 8 человек из группы.

3. Изменение отношений больного лишь в сферах относящейся к конфликтной ситуации без глубокого изменения нарушенных отношений личности происходит у небольшого в процентном отношении числа - 10% обследуемых или у 4 человек в группе.

4. Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой зарегистрировано у 50% испытуемых, и свидетельствует о высокой социальной значимости заболеваний связанных с нарушениями в опорно-двигательном аппарате и связанных с ними личностях нарушений эмоционально-психологического плана. [12]

Анализ данной шкалы показывает глубину проявлений и отражений на личностном и эмоциональном плане тех негативных проявлений, который сопровождают заболевания опорно-двигательного аппарата и тот хронический болевой синдром сопутствующий заболеванию.

Рис. 3. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности

Анализ 4 шкалы «критерий степени улучшения социального функционирования» распределенный по 4 показателям характерно показывает следующее:

1. Низкая степень удовлетворенности своим социальным функционированием имеют 10% группы или 4 человека из числа испытуемых.

2. Умеренная степень удовлетворенности своим социальным функционированием выявлена у 30% (12 человек).

3. Значительная степень удовлетворенности своим социальным функционированием имеется в наличии у 10% или 4 человек из группы.

4. Выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием преобладает у 50% или 20 человек группы пациентов.

Данный показатель можно характеризовать, как приспособительный, и в целом рассматривая данные методики можно видеть, что пациент длительное время страдающий заболеванием в сопровождении болевого синдрома, имеет выраженные нарушения в эмоциональном, психологическом, личностном плане и вынужден прибегать к таким механизмам психологической защиты, как принятие «пассивной позиции», «бегства в болезнь», а также к «получению вторичной выгоды» и других, что характерно для всех пациентов с хроническими заболеваниями и согласуется с другими исследованиями по изучению внутренней картины болезни, широко представленными в медицинской литературе.

Рис. 4. Критерий степени улучшения социального функционирования

Методика №2 «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению». Данная, насчитывает 5 установок (мотиваций), опираясь на ключ методики получили следующие показатели:

1. Установка на достижение инсайта: составила 14% от общего показателя группы, что соответствует 12,25 баллов из расчета среднего показателя где n=40.

2. Установка на изменение поведения: данный показатель равен 15%, что соответствует 13,39 баллов среднего значения при n=40.

3. Установка на достижение симптоматического улучшения: равен предыдущему показателю, что составляет 15% или 13.39 баллов соответственно при исчислении среднего показателя где n=40.

4. Установка на получение «вторичного выигрыша» от болезни (включая пребывание в больнице): данный показатель преобладает у 23% общего количества группы, что соответствует 20,9 баллов, при расчете среднего значения где n=40.

5. Иная мотивация включая (пассивную позицию), данный показатель является доминирующим в групповом соотношении и составляет 33%, что при расчете среднего показателя составило 30,35 баллов при n=40.

Анализ полученных данных показывает, что картина мотивационных установок у более чем половины пациентов экспериментальной группы, а именно 53%, что соответствует сумме установки «выигрыша» и установки «иная мотивация», преобладает и являются доминирующими. Установка на достижение инсайта, имеет самый низкий показатель, аналогично и другие остановки, которые находятся в равных показателях и составляют по 15% от каждой установки (мотивации). Низкие показатели данных установок соответствуют предыдущей методике и другим исследованиям описанным в медицинской литературе. Данные высокие показатели, так же соответствуют показателям пациентов имеющих какие либо виды нарушений в личностном и эмоциональном плане произошедшие в следствии негативного течения хронического заболевания выраженного коротким периодом ремиссии и частыми периодами обострения с наличием острого болевого синдрома.



Рис. 5. Опросник отношения к болезни и лечению

Методика №3 Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale) [12], методика дает возможность определить 4 терапевтические стадии изменения (предразмышление, размышление, действие и сохранение) с помощью соответствующего ключа и таблицы для перевода полученных данных в стандартизированные Т - показатели. На основании результатов исследования определяется стадия психотерапевтического процесса, на которой находится в данный период пациент, или выделяются характерные признаки нескольких стадий. Цель методики заключается в том, чтобы отнести пациента к той или иной стадии терапии, выделяя шкалы, по которым он обнаруживает наибольшие показатели. Первые исследования стадий психотерапии свидетельствовали о том, что пациенты в каждый конкретный момент могут находиться только на одной стадии терапии. Однако позднее выяснилось, что пациент может находиться одновременно более чем на одной стадии. Связь между четырьмя оценочными шкалами методики предполагает простейшую модель поведения; смежные пункты более связаны, чем не смежные. Поэтому переход от одного элемента к другому можно охарактеризовать как возрастающую прогрессию, а не как случайность или неожиданность. В процентном соотношении применительно к рассматриваемой группе соотношение распределилось следующим образом:

1. 1-я шкала - стадия «Предразмышление» показатель равен 35%, что соответствует стандартизированным 80-Т баллам при расчете среднего показателя на группу при n=40 и перевода в стандартизированные показатели.

2. 2-я шкала - стадия «Размышление» составляет 17% и соответственно 40 стандартизированным Т-баллам при переводе среднего значения на группу при расчете среднего показателя где n=40.

3. 3-я шкала - стадия «Действие» составляет 24%, и соответствует 55 стандартизированным показателям при аналогичном описанном выше расчете.

4. 4-я шкала - стадия «Сохранение» приравнена к стадии «Действие» по показателям и составляет 24%, и 55- Т баллов в стандартизированных показателях.

Интерпретация данной методики согласно рекомендациям авторов заключается в определении ведущей стадии по большему показателю с выделением особенностей следующих за наибольшим значением. В таком случае пользуясь рекомендациями авторов можно говорить, что группа находится на стадии «Предразмышления», для которой по мнению авторов методики характерно следующее: «Большинство больных, находящихся на данной стадии, не понимают или не до конца понимают характер своих проблем или вовсе не признают у себя проблем, которыми следовало бы заниматься. Больной не испытывает желания что-либо менять в себе или в ближайшем будущем, не понимает, каким образом сам способствовал возникновению своих трудностей, не видит смысла в лечении. Члены семьи, друзья, коллеги, напротив, понимают, что пациент имеет определенные проблемы. Часто только под влиянием окружения, зачастую использующего уговоры или даже угрозы, пациент соглашается обратиться к психотерапевту и даже демонстрирует некоторые изменения в поведении - до тех пор, пока сохраняется давление на него со стороны значимых людей. Пациенты, находящиеся на стадии предразмышления, могут заявлять о своем желании измениться, что вовсе не означает серьезных намерений сделать это. Сопротивление пониманию и разрешению проблемы - отличительная черта данной стадии». Высокие показатели 3 и 4 шкал, а именно стадии действия и стадии сохранения указывают на отсутствие активности, направленной на переработку проблем с целью их преодоления и изменения своего поведения.

Рис. 6. Опросник для исследования стадий психотерапии

Выводы по первичному анализу результатов диагностики

Исходя из анализа результатов, полученных на первичном (констатирующем) этапе эксперимента, было выявлено следующее:

Использование экспертной методики «Клиническая Шкала» института им. В.М. Бехтерева позволило судить о том, что группа по шкале «критерий степени симптоматического нарушения», разделена на две равные части, которые характеризует интенсивность симптоматических проявлений заболевания или их отсутствие при расчете суммы показателей 1 и 2 в соотношении к 3 и 4 показателям оцениваемых экспертами. По шкале» критерий степени осознания психологических механизмов», данные говорят, что 60% пациентов группы (незначительное большинство пациентов группы), либо осознают взаимосвязи между симптомами болезни и ситуацией возникшей в связи с особенностями личности без понимания условий формирования этих особенностей, что показывает 3 показатель методики и составляет 30% либо достигли понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем, что также составляет 30%. По 3 шкале» критерий степени изменения нарушенных отношений личности», данные методики, что у 20% группы изменений в отношении личности по мнению экспертов не выявляется, также у 20% пациентов выявились изменения в отношении к болезни и лечению в ту или иную сторону. В 3 показателе изменение отношений больного лишь в сферах относящейся к конфликтной ситуации без глубокого изменения нарушенных отношений личности эксперты констатировали у 10% пациентов. Основную и доминирующую часть группы, а именно 50% составили пациенты у которых произошло изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой, что говорит о деструктивных изменениях, которые оказывает хроническое заболевание на личность пациентов. Последняя 4 шкала» критерий степени улучшения социального функционирования» показывает, что только 10% пациентов не удовлетворены своим социальным функционированием, 30% удовлетворены умеренно социальным функционированием, хотя и надеются на его улучшение. В значительной степени удовлетворены в социальном функционировании 10%, большая же часть группы составляющая 50% пациентов выражают удовлетворенность в высокой степени в отношении социального функционирования. Анализ данных полученных по методике «Опросник отношения к болезни и лечению» показывает, что картина мотивационных установок у более чем половины пациентов экспериментальной группы, а именно 53, что соответствует сумме установки «выигрыша» и установки «иная мотивация», преобладает и являются доминирующими. Установка на достижение инсайта, имеет самый низкий показатель, аналогично и другие остановки, которые находятся в равных показателях и составляют по 15% от каждой установки (мотивации). Интерпретация данных методики «Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale) согласно рекомендациям авторов показывает, что группа пациентов находится на стадии «Предразмышление», т.е. показатель равен 35%, что соответствует стандартизированным 80-Т баллам при расчете среднего показателя на группу при n=40 и перевода в стандартизированные показатели и может интерпретироваться, как «большинство больных, находящихся на данной стадии, не понимают или не до конца понимают характер своих проблем или вовсе не признают у себя проблем, которыми следовало бы заниматься. Больной не испытывает желания что-либо менять в себе или в ближайшем будущем, не понимает, каким образом сам способствовал возникновению своих трудностей, не видит смысла в лечении» сохраняя при этом пассивную позицию. Все вышеизложенные данные в целом свидетельствуют о вовлечении механизмов психологической защиты, и наличию психосоматических детерминант негативным образом влияющих как на внутреннюю картину болезни, так и на течение хронического заболевания. В большей степени это отразилось и затронуло степень социального функционирования, глубинных изменений на отношении больных, во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой и сформировало у них либо «пассивную позицию», либо позицию получения «вторичного выигрыша от болезни». Данные полученные с помощью исследования полностью соотносятся с данными других исследовательских работ описанных в медицинской литературе и показывают существенную социально-экономическую значимость мероприятий направленных на коррекцию внутренней картины болезни и снижения воздействия психосоматических детерминант оказывающих внутреннюю картину болезни негативное воздействие.

2.2 Формирующий этап эксперимента - описание программы тренингов

Как ниже описано на констатирующем этапе эксперимента, мы провели диагностику всей выборки в 40 человек по методикам: клиническая шкала, опросник для изучения отношения к болезни и лечению, опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale). Приведенные показатели говорят о наличии у пациентов различных психосоматических детерминант, проявлений и действий пациентов влияющих на течение заболевания. Поэтому на основании завышенных результатов, а так же в ходе результатов предварительного индивидуального и группового собеседования с пациентами, вся группа была поделена на 2 одинаковые по показателям подгруппы:

1) Экспериментальная подгруппа (пациенты 2 отделения посещающие групповые семинары тренинги в течении всего времени пребывания в стационаре), n = 20 человек;

2) Контрольная подгруппа (пациенты, в ходе стационарного лечения которых групповые семинары тренинги не проводились), n = 20 человек.

В экспериментальную и контрольную группы входят пациенты с одинаковыми результатами по методикам «Опросник для изучения отношения к болезни и лечению», свидетельствующими о преобладании «иной мотивации» и «получения выигрыша от болезни», в большинстве своем данные свидетельствуют об изменениях в личностных отношениях, которые произошли как и от длительных болей, так и от невозможности нормально функционировать в периоды обострения. А так же находящиеся в стадии «предразмышления», что согласно методике исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale) интерпретируется, что большинство больных, находящихся на данной стадии, не понимают или не до конца понимают характер своих проблем или вовсе не признают у себя проблем, которыми следовало бы заниматься. Поэтому пациентам было рекомендовано прохождение программы групповых семинаров тренингов, направленных на снижение психосоматических детерминант и изменения внутренней картины болезни (см. Приложение). Также стоит отметить, что коррекционная программа групповых семинаров-тренингов составлена с учетом наиболее распространенных ошибок в понимании причин, лечения, коррекции психосоматических проявлений и общего реабилитационного процесса в группе заболеваний опорно-двигательного аппарата, и направлена на изменение таких особенностей внутренний картины болезни как - болевой стороны болезни (уровня ощущений, чувственного уровня), эмоциональной стороны (связанной с различными видами эмоционального реагирования на отдельные стороны, симптомы, заболевание в целом и его последствия), интеллектуальной стороны болезни (рационально-информационный уровень - связанный с представлениями и знаниями больного о его заболевании, размышлениями о его причинах и последствиях), волевой стороны болезни (мотивационного уровня - связанного с определенным отношением больного к своему заболеванию, необходимостью изменения поведения и привычного образа жизни, актуализацией деятельности по возвращению и сохранению здоровья).

Программа строилась с учетом психологических особенностей пациентов, и их ошибок в процессе реабилитации и профилактике обострений заболевания и выявленных в ходе реализации диагностической программы исследования проявлений психосоматических детерминант существенно влияющих на течение и остроту проявлений имеющегося хронического заболевания опорно-двигательного аппарата.

Количество тренингов: 4 семинара-тренинга длительностью каждого по 60-120 минут. Занятия проводились 2 раза в неделю. Длительность - 2 нед., (июнь 2015 г.).

Цель программы групповых семинаров тренингов - коррекция негативных психосоматических проявлений формирование навыков и умений в конструктивном подходе к реабилитационному и профилактическому процессам, соблюдению нейро-ортопедического режима в стадии ремиссии основного заболевания опорно-двигательного аппарата.

Задачи коррекционно-развивающей программы:

· Создать в группе благоприятную психологическую атмосферу, способствующую эффективному взаимодействию в течение тренинга (снятие барьеров, позитивное принятие друг друга, развитие внутригрупповой поддержки, доверия, раскрытие творческого потенциала каждого пациента);

· Углубить знания пациентов о себе, особенностях и возможностях костно-мышечной системы, ее косвенном и прямом влиянии при каких либо нарушениях на поведение, эмоции и чувства.

· Способствовать адекватной переоценке своей личности (саморефлексии) и личности окружающих, развить умение уважать и понимать позицию окружающих, даже если оно расходится с его собственным мнением;

· обретение внутреннего спокойствия в сложных эмоциональных ситуациях в период лечения, повышение стрессоустойчивости, повышение уверенности в себе, расширение внутренней свободы, повышение ответственности за свои действия и поступки в отношении собственного здоровья.

· Сформировать навыки самопознания, самопринятия, побудить к самосовершенствованию, развитию положительных качеств личности и сглаживанию отрицательных;

· Расширение мировоззрения за счет: лояльного отношения к различным теориям и концепциям, осознания собственных верований и ограничений связанных с заболеванием, осознания собственных ценностей и убеждений, осознанного выбора собственной концепции реабилитационно-профилактического процесса.

· Развить навыки саморегуляции и саморелаксации.

Возрастная категория: пациенты (женщины 45-76 лет).

Количественный состав группы: 20 человек.

В ходе работы используются, методы групповой дискуссии, мозговой штурм, анализ конкретных ситуаций, индивидуальные и коллективные творческие задания, беседа, релаксационные упражнения.

Разработка программы, направленной на писхосоматических детерминант и развитие навыков реабилитации и профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата, осуществлялась при использовании материала практической литературы следующих авторов: доктор медицинских наук, профессора Котенко К.В., доктора медицинских наук Георгий Недзьведь, Заслуженного врача РФ Боброва В.В., Татьяны Кудерской, заведующей физиотерапевтическим отделением 2-й центральной районной поликлиники Минска.

Таблица 3 - Программы, направленная на писхосоматический детерминант и развитие навыков реабилитации и профилактике заболеваний опорно-двигательного аппарата

ТЕМАТИКА СЕМИНАРА	ЦЕЛЬ СЕМИНАРА	СОДЕРЖАНИЕ СЕМИНАРА-ТРЕНИНГА
СЕМИНАР №1 «ОСТЕОХОНДРОЗ»	1. Встреча с психологом 2. Создание дружественной благоприятной атмосферы 3. Ознакомление пациентов с принципами проведения семинара-тренинга и участия в нем 4. Стимулирование к высказываниям собственных мнений по данной проблеме, предложение способов их устранения	Вводный этап - лекция по теме «остеохондроз», знакомство с гостем группы. Основной этап - работа в команде, «подбери себе ортез (стельки, реклинаторы, поясничные корсеты» Заключительный этап - подведение итогов семинара, ответы на вопросы.
СЕМИНАР №2 «ГРЯЗЕЛЕЧЕНИЕ»	1. Продолжение знакомства 2. Развитие навыков сотрудничества, организации совместной деятельности. 3. Развитие навыков конструктивного взаимодействия при профилактическом лечении и их применения в домашних условиях 4. Стимулирование к высказываниям собственных мнений по данному вопросу, предложение способов их решения.	Вводный этап - лекция «Грязелечение или пелоидотерапия». Знакомство с гостем группы. Основной этап - работа в группе - «грязелечение своими руками». Промежуточный этап - посещение кабинета физиотерапии, знакомство с гальванотерапией и физиотерапевтической аппаратурой. Заключительный этап - подведение итогов семинара, ответы на вопросы.
СЕМИНАР №3 «ГРЫЖА ДИСКА»	1. Продолжение знакомства 2. Создание дружественной благоприятной атмосферы 3. Развитие навыков конструктивного взаимодействия при лечебной физкультуре 4. Обучение навыкам, саморелаксации, способам эмоциональной разгрузки. 5. Стимулирование к высказываниям собственных мнений по данному вопросу, предложение способов их решения.	Вводный этап - лекция «Грыжа диска», знакомство с гостем группы. Основной этап - работа в группе «Лечебная Гимнастика» Промежуточный этап - работа в группе «Подбираем корсет сами» Заключительный этап - подведение итогов семинара ответы на вопросы.
СЕМИНАР №4 «ДОМАШНЯЯ ФИЗИОТЕРАПИЯ» И ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ	1. Продолжение знакомства 2. Создание дружественной благоприятной атмосферы. 3. Обучение навыкам применения физиотерапевтических аппаратов 4. Стимулирование к высказываниям собственных мнений по данному вопросу, предложение способов их решения. 5. Совместное подведение итогов тренинга	Вводный этап - мини лекция «Физиотерапия», знакомство с гостем группы. Промежуточный этап - работа в группе «выбираем аппарат» Основной этап - подведение итогов по лекции, ответы на вопросы. Промежуточный этап - «Знакомство с ортопедическим салоном» Заключительный этап - Подведение итогов цикла семинаров.

2.3 Контрольный этап эксперимента (описание результатов после программы, сравнение контрольной и экспериментальной группы)

Цель сравнительного этапа исследования - сравнить и проанализировать результаты констатирующего и контрольного этапов исследования, оценить результативность направленного просвещения в виде групповых - семинаров тренингов, как формы коррекции внутренней картины болезни у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Задачи:

1) Провести количественный и качественный сравнительный анализ результатов, полученных на констатирующем и контрольном этапах исследования.

2) Выявить динамику изменения внутренней картины болезни, и факторов влияющих на нее, наличие тенденций к ее изменению, преобладанию определенных видов мотивационных установок, направленных на снижение влияния психосоматических детерминант.

3) Определить степень результативности и эффективности проведенных групповых - семинаров тренингов.

Результаты и сравнительный анализ результатов, полученных на констатирующем и контрольном этапах исследования, представлены ниже.

Методика «Клиническая шкала» института им. В.М. Бехтерева, проведенный экспертами и являющаяся показательной так-так, содержит независимую оценку психотерапевтического метода, на констатирующем и контрольном своем этапе показал следующие результаты

1. По шкале «Критерий степени симптоматического нарушения» (Приложение №4 таблица 7 рис 7):

· Симптоматика проявляется очень часто или характеризуется выраженной интенсивностью - проявляется на прежнем уровне в 20%.

· Симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью количество участников с данным проявлением снизилось на 20%.

· Симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью - количество пациентов увеличилось на 10%.

· Симптоматика отсутствует число пациентов возросло на 10%.

2 По шкале «Критерий степени осознания психологических механизмов»:

· Отсутствие понимания роли психогенных факторов в возникновении заболевания показатель снизился на 5%

· Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и неспецифическим нервно-психическим нарушением - наблюдается снижение на 5%.

· Осознание взаимосвязи между симптомами болезни и ситуацией возникшей в связи с особенностями личности без понимания условий формирования этих особенностей данный фактор остался на прежнем уровне.

· Достижение понимания специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем - показатель увеличился на 10%.

По шкале «Критерий степени изменения нарушенных отношений личности»:

· Отсутствие изменений показатель снизился на 15%.

· Изменение отношений к болезни и лечению данные по критерию выросли на 30%.

· Изменение отношений больного лишь в сферах относящейся к конфликтной ситуации без глубокого изменения нарушенных отношений личности, данные не изменились.

· Изменение отношений больного во всех значимых сферах личности со значительной их перестройкой показатель снизился на 15%.

4. Шкала «критерий степени улучшения социального функционирования» (Приложение 1, таблица 10, рис 13)

· Низкая степень удовлетворенности своим социальным функционирова-нием увеличился показатель на 15%.

· Умеренная степень удовлетворенности своим социальным функционированием уменьшился на 5%.

· Значительная степень удовлетворенности своим социальным функционированием показатель вырос на 10%

· Выраженная степень удовлетворенности своим социальным функционированием уменьшился на 10% и составил 40%

Таким образом независимая оценка показала, что в ходе медикаментозного лечения с применением психотерапевтического воздействия в виде образовательных групповых семинаров тренингов, выросли такие значимые показатели, как «Изменение в отношении к болезни и лечению», выраженная и значительная удовлетворенность своим социальным функционированием. Произошел рост таких показателей как «полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем» и симптоматического улучшения. Методика также объективно показывает некоторое увеличение в количестве низкой степени удовлетворенности своим социальном функционировании, что характерно при переоценке пациентом того положения, в котором он находится в данный момент, снизился показатель изменения отношения больного во всех сферах, значимых сферах личности со значительной их перестройкой. В то время как эти показатели были несколько выше до момента начала лечения.

Таким образом независимые эксперты пришли к выводу о тенденциях к снижению тех показателей, на которые в основном идет воздействие психосоматических детерминант, и вследствие чего происходят изменения внутренней картины болезни.

В контрольной группе, данные изменения тоже происходят, но в значительно меньшем количестве.

Рис. 7. Критерий степени симптоматического улучшения сравнительный анализ экспериментальная группа

Рис. 8. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности экспериментальная группа



Рис. 9. Критерий степени осознания психологических механизмов экспериментальная группа

Рис. 10. Критерий степени изменения нарушенных отношений личности экспериментальная группа



Описание результатов после программы, сравнение контрольной и экспериментальной группы по методике №2 «Опросник отношения к болезни и лечению».

Результаты, полученные в ходе контрольного этапа, и представленные в приложении и на рисунках позволяют проследить изменения по установкам (мотивациям). Подробно, расчет контрольной, экспериментальной групп, перевод в среднее значение, подсчет в процентном соотношении полученных результатов представлен в приложении в соответствующих таблицах, так же по ним созданы диаграммы для визуализации полученных результатов.

Исходя из полученных в ходе контрольного этапа эксперимента результатов, сделаны следующие выводы:

· Установка на достижение инсайта уменьшился показатель на 2% и составил 12%.

· Установка на изменение поведения показатель снизился составив14%.

· Установка на достижение симптоматического улучшения рост показателя на 3% окончательные данные 18%.

· Установка на получение «вторичного выигрыша» от болезни возрос показатель незначительно составив 24%.

· Иная мотивация (включая пассивную позицию) снижение показателя на 1% окончательные данные 32%.

Сопоставляя данные сравнительного и контрольного этапа заметно некоторое снижение напряжения мотивационных установок, так увеличился показатель на «достижение симптоматического улучшения», показатель получения «вторичного выигрыша», незначительно возрос на 1%, в то время как показатель «иной мотивации (включая пассивную позицию» снизился по сравнению с констатирующим этапом на 1%, и по сравнению с контрольной группой на 3%, в то время как у контрольной группы он вырос по сравнению с начальным показателем. Таким образом заметно благоприятное воздействие групповых семинаров треннингов на отношение к болезни и лечению у пациентов, вовлечения их в процесс реабилитации и снятию психологического напряжения, обретения уверенности в себе в ходе стационарного лечения.

Рис. 11. Опросник отношения к болезни и лечению экспериментальная группа

Рис. 12. Этап сравнения контрольной и экспериментальной группы опросник отношения к болезни и лечению

Описание результатов после программы, сравнение контрольной и экспериментальной группы по методике №3. Опросник для исследования стадий психотерапии URICA (The University of Rhode Island Change Assessment Scale)

Данная методика предполагает, перерасчет полученных данных в стандартизированные Т-баллы, таблица перевода в стандартизированные показатели, расчет контрольной и экспериментальной группы, а также перевод данных в процентные показатели содержится в приложении №1 в подробной форме в виде таблиц и диаграмм.