Особенности проявления внутренней картины болезни у подростков больных сахарным диабетом

Размещено на http://www.allbest.ru/

Особенности проявления внутренней картины болезни у подростков больных сахарным диабетом

1. Внутренняя картина болезни

1.1 Понятие внутренней картины болезни

На современном этапе в медицинском сообществе понятие болезни может быть определено в рамках трёх основных подходов:

- как некое изменение состояния организма;

- как мнение больного и полнота осознания им болезни;

- как интерпретация врача или клинический диагноз.

Обращением в медицинское учреждение, прошлые заболевания, понимание изменившихся ощущений, обследованием организма, выработка определённого взгляда на болезнь и процесс лечения - всё это влияет на процесс формирования человеком представлений о своём заболевании. Не маловажное значение для этого имеет доступная информация о заболевании. При возникновении заболевания, в результате работы психических механизмов, происходят изменения психики больного (Сирота Н.А., Ярославская М.А., 2011). В результате чего у пациентов складывается субъективное представление о своей болезни.

В научной литературе для описания субъективного восприятия заболевания употребляется большое количество терминов, которые были введены различными авторами, но часто они употребляются очень сходным образом. В отечественной психологии это «внутренняя картина болезни», «осознание болезни», «отношение к болезни», «реакция на болезнь», «переживание болезни», «стиль переживания болезни», в зарубежных изданиях - «аутопластическая картина болезни», «психосоциальная реакция на болезнь», «личностное значение болезни» (Штрахова А.В, 2008).

Аутопластическая картина болезни - создаётся самим больным на основе совокупности его ощущений, представлений и переживаний, связанных с его физическим состоянием.

Переживание болезни - общий чувственный и эмоциональный тон, на котором проявляются ощущения, представления, психогенные реакции и другие психические образования, связанные с болезнью.

Отношение к болезни - складывается из восприятия больным своей болезни, её оценки, связанных с ней переживаний и вытекающих из такого отношения намерений и действий (Татров А.С., 2010).

Внутренняя картина инвалидности - «комплекс представлений, чувств о себе как о социально-недостаточном субъекте, сформировавшихся в условиях инвалидизирующего заболевания, на основании которых у человека происходит трансформация самосознания, планирование своего поведения и преобразование дальнейшей перспективы своего существования в соответствии с возникшими изменениями» (Шинина Т.В., 2011).

В настоящее время самым употребляемым и известным является термин предложенный Р.А. Лурией «внутренняя картина болезни» (Ишмухаметов А., Исмаилова Н.И., 2011). Внутренней картиной болезни он назвал «все то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, её причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из всех сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм» (Свистунова Е.В., 2010). В.Е. Каган отмечает, что внутренняя картина болезни - это внутренняя картина здоровья в условиях болезни. Так как болезнь никогда не переживается сама по себе, а всегда связана с жизненным опытом человека, она определяется как частный случай внутренней картины здоровья (по Челпанову В.Б., 2009). По мнению Ананьева В.А., внутренняя картина здоровья это - совокупность интеллектуальных представлений о здоровье индивидуума, комплекс эмоциональных переживаний и ощущений, а так же его поведенческих реакций. Основой формирования внутренней картины болезни и внутренней картины здоровья является самопознание индивида. Внутренняя картина здоровья, являющаяся элементом самосознания, в ситуации болезни в результате социальной и психологической адаптации трансформируется во внутреннюю картину болезни (по Сироте Н.А., Ярославской М.А., 2011). Таким образом, внутреннюю картину болезни можно рассматривать как результат адаптации личности к условиям жизни, продиктованным заболеванием.

Во внутренней картине болезни часто содержаться такие переживания пациентов, связанные с их заболеванием, которые практически не доступны для экспериментального исследования. Она включает в себя знания о болезни, эмоциональные реакции, стратегии поведения, мотивационный компонент, психологические защиты, ощущения, чувства и переживания пациента. Поэтому можно говорить, что внутренняя картина болезни является целостной и неделимой (Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., Фёдорова В.Л., 2008).

В основе понимания внутренней картины болезни лежит биопсихосоциальный подход. То есть на развитие, динамику и лечение любого заболевания оказывают влияние одновременно биологические, психологические и социальные факторы (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Вoйтенко Р.М. предлaгает учитывать:

- биолoгические факторы (соматическая патология, инфекции, интoксикации, черепно-мозговые травмы);

- сoциогенные (изменения рoли больного в семье, референткой группе, изменение отношения oкружающих к бoльному);

- aутoпсихологические (снижение самоoценки, потеря жизненной перспективы, чувствo не полноценнoсти, беспокойство за свою судьбу и своих близких) (по Малкин-Пых И.Г., 2011).

Т. Парсонс предложил концепцию «роли больного», которую можно отнести к социогенным факторам. Попадая в ситуацию болезни, индивид получает новые права и обязанности. Ответственность за течение заболевания разделяется между больным и его окружением (по Орловой М.М., 2010).

Первоначально Лурия Р.А. рассматривает во внутренней картине болезни два уровня:

«сенситивный» - весь спектр ощущений, являющихся следствием болезни;

«интеллектуальный» - так называемая надстройка над этими ощущениями, которая представляет собой психоэмоциональную реакцию на собственную болезнь и возникает в результате размышлений больного о своём самочувствие (по Ж.А. Валеевой, Л.В. Яковлевой, 2010).

На основе этих уровней строятся представления о двух основных блоках внутренней картины болезни - сенсорно-эмоциональном и логическом. Сенсорно-эмоциональный блок формируется под влиянием впечатлений и переживаний, вызванных болезнью. А логический блок формируется благодаря концепциям, которые используются личностью для объяснения причин и механизмов развития заболевания, его прогноза и процесса лечения (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Николаева Н.Н, в дальнейшем дифференцировала схему внутренней картины, добавив эмоциональный и мотивационный компоненты. Теперь в современной научной литературе внутреннюю картину болезни рассматривают как сложное, структурированное образование, включающее в себя четыре уровня психологического отражения болезни:

Уровень чувственный (сенситивный) - совокупность ощущений, являющихся результатом болезни.

Эмоциональный уровень - спектр эмоций, связанных с отдельными симптомами, заболеванием в целом и его последствиями.

Интеллектуальный уровень является результатом размышлений больного о своём состоянии, конкретном заболевании, его причинах и о возможных последствиях.

Мотивационный уровень - осознанное отношение больного к своему заболеванию, к изменению своего поведения и образа жизни в условиях болезни, а также разную степень желания действовать, чтобы вернуть или сохранить своё здоровье (по Е.В. Свистуновой, 2010, А.В. Штрахову, 2008).

Л.В. Боговин и А.С. Водолазская (2012) описывают три смысловых ракурса, в которых рассматривается отношение к болезни.

- Эмоциональный компонент отражает совокупность чувств и переживаний, которые возникают как реакция на факт заболевания и на ситуацию связанную с болезнью.

- Мотивационно-поведенческий компонент определяется имеющимися у индивида стратегиями поведения в ситуациях связанных с его заболеванием. Способствует адаптации или дезадаптации.

- Когнитивный компонент, отражающий знание о болезни, понимание её роли и влияния на жизнь больного. Когнитивный аспект характеризуется понятием личностного значения болезни.

Болезнь может характеризоваться как враг, состязание, потеря, штраф, выигрыш или судьба. Согласно Lipowski, она может восприниматься, как угроза, потеря, облегчение или наказание (по М.М. Орловой, 2010).

Татров А.С. (2010) говорит о том, что болезнь как патологический процесс в организме участвует в построении внутренней картины болезни. Телесные ощущения приводят к возникновению чувственного уровня отражения картины заболевания. Роль биологического фактора в формировании внутренней картины болезни зависит от тяжести клинических проявлений заболевания. Страдающий тяжелым заболеванием, человек попадает в трудную жизненную и психологическую ситуацию, которая включает в себя: процедуры, приём лекарств, общение с врачами, перестройку отношений с близкими. Это накладывает отпечаток на собственную оценку болезни и формирует отношение к своему заболеванию.

Резникова Т.Н., Смирнов В.М. предложили свою модель внутренней картины болезни, основанную на понятии о церебральном информационном поле. Церебральное информационное поле - относительно стабильная функциональная мозговая структура, которая формируется на основе, относящейся к заболеванию. Материальный субстрат церебрального информационного поля - матрицы долгосрочной памяти, фиксирующие информацию о нарушении процессов жизнедеятельности организма. «Схема тела» занимает особое место в структурно-функциональной организации церебрального информационного поля, с помощью которой разные неприятные ощущения, вписываются в систему пространственных координат тела. Функциональным центром психологической зоны церебрального информационного поля является «модель болезни», включающая сенсорно-эмоциональную, логическую субмодели, а так же субмодели ведущих нарушений (синдромов). Создание модели болезни и потребность в преодолении болезни, ведёт к формированию программ, направленных на борьбу с болезнью. Желание освободиться от каких-либо проявлений болезни, организует эмоционально-мотивационное поведение, направленное на получение лечения. При этом создаётся «модель прогноза» заболевания, а на её основе - «модель ожидаемых результатов лечения». В дальнейшем возникает «модель получаемых результатов лечения». Ведущую роль в формировании внутренней картины болезни отводится личности. «Внутренняя картина болезни может отражать защитно-приспособительные, компенсаторные механизмы личности» (по Сироте Н.А., Ярославский М.А., 2011).

Факторы оказывающие влияние на формирование субъективного отношения к болезни были сгруппированы в две категории: социально-конституциональные и индивидуально-психологические. К социально-конституциональным факторам относятся пол, возраст, профессия человека. А к индивидуально-психологическими - свойства темперамента, особенности характера, качества личности (Белов В.Г., Колесников С.Д., Парфенова А.А., 2009).

Рассматривая субъективное представление о болезни О.П. Стукалина (2008) пишет, что оно складывается из наличия болезненных ощущений, эмоционального ответа на болезнь, информированности пациента о болезни, стратегий поведения по преодолению имеющихся нарушений. От субъективного представления о тяжести диагноза и от субъективной оценки его прогноза зависит эмоциональное состояние больного. Также это влияет и на стратегию поведения пациента в процессе лечении.

Как пишет Пахомов А.А (2009), характер заболевания, его острота и темп развития, особенности личности в предшествующий болезни период оказывают влияние на формирование внутренней картины болезни.

Внутренняя картина болезни выполняет защитные функции. Она формируется для снижения эмоционального дискомфорта и в целях преодоления связанных с заболеванием трудностей. Подчёркивается, что особенности внутренней картины болезни раскрывают стиль нарушенного личностного функционирования больного с учётом когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, порождающих психотравмирующие жизненные ситуации (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Не смотря на то, что обычно болезнь связывается с отрицательными переживаниями, отношение пациента к ней является амбивалентным. Как показывает практика, болезни может содержать и положительные стороны для больного. Страдающий хроническим заболеванием индивид имеет определённые преимущества над здоровыми людьми. Ссылаясь на своё заболевание, он может освободиться от той или иной ответственности, может избегать принятия важных решений (Татров А.С., 2010).

1.2 Классификации типов внутренней картины болезни

В зависимости от того как человек, страдающий серьезной соматической патологией, воспринимает своё заболевание, он изменяет весь свой привычный жизненный уклад. Исходя из этого следует, что разные соматические заболевания могут создать схожие жизненные обстоятельства для пациентов, так как первостепенную роль в этом играет не само заболевание, а тип реакции на него. В литературе описаны разные варианты отношения пациента к своей болезни.

Чаще всего в литературных источниках авторы выделяют три главных типа реакции больного на своё заболевание:

1. стеническая - активная жизненная позиция пациента, положительное отношение к лечению и обследованию;

2. астеническая - пессимистическое, негативное и мнительное отношение к болезни и лечению. Но такие больные относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.

3. рациональная - реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации (Татрова А.С., 2010).

Значительную роль в формировании внутренней картины болезни играет эмоциональный статус пациента и его тип отношения к своей болезни.

- Адекватное оценивание больным своего состояния, то есть гармоничный тип отношения к болезни является главным залогом добровольного соблюдения пациентом режима, предписанного врачом. Стремление пациента к сотрудничеству с лечащим врачом возможно лишь при осознании им факта своего заболевания и понимании его возможных осложнений и последствий.

- Полное отрицание наличия заболевания и пользы лечения, или преуменьшение и недооценка его тяжести характерно для гипонозогнозии или анозогнозии

- При гипернозогнозии наблюдается преувеличении тяжести болезни. Пациенты с таким типом отношения к болезни легко соглашаются с предложенным лечением, всегда ищут помощи врача. Но впоследствии сотрудничество пациента с врачом затрудняется из-за недостаточного, по мнению таких пациентов, успеха терапии (Строкова Е.В., Наумова Е.А., Шварц Ю.Г., 2012).

Пахомов А.А. (2009) в своей статье приводит 3 основные группы синдромов нозогений: невротические синдромы, аффективные синдромы, патохарактерологические синдромы. Так как нарушенное отношение пациента к заболеванию может быть сведено к двум позициям: гипернозогнозия и гипонозогнозия, то данные синдромы рассматриваются с данной позиции.

1. Невротические синдромы.

1.1 Гипернозогнозический вариант проявляется навязчивостями и.истероипохондрией. Которые могут проявляться как:

- Страхи и тревожные опасения по поводу своей болезни и невозможности полной социальной реабилитации.

- Обострение самонаблюдения, преувеличение угрожающих здоровью последствий заболевания.

- Тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия, установлением предохраняющего от возможных осложнений режима.

1.2 Гипонозогнозический вариант проявляется синдром «прекрасного равнодушия». Проявляется как:

- Диссоциация между латентной соматизированной тревоги проявляющейся тремором, потливостью и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению.

- Отрицание озабоченности утратой здоровья и невезможностью работать.

- Пациенты объясняют своё заболевание временной реакцией на стресс, и усталость (Пахомов А.А., 2009).

2. Аффективные синдромы.

2.1 Гипернозогнозический вариант или синдром ипохондрической депрессии. Представлен:

- Пессимистическим восприятием болезни.

- Тревожными опасениями связанными с заболеванием.

- Ипохондрическим страхами, связанными с имеющимся соматическим состоянием.

- Доминированием представления об опасности заболевания, о его неблагоприятном исходе.

2.2 Гипонозогнозический вариант - синдром «эйфорической псевдодеменции», характеризующийся:

- Неадекватной положительной оценкой своего состояния и последствий болезни.

- Недооцениваем отрицательных сторон заболевания, тяжести нарушенй деятельности организма. Сопровождается нарушением режима.

- Строят планы на будущее, вне зависимости от прогноза (Пахомов А.А., 2009).

3. Патохарактерологические синдромы.

3.1 Гипернозогнозический вариант - синдром «ипохондрии здоровья». Выражается в:

- Старании преодолеть заболевание, часто с помощью физических упражнений, не рекомендованных врачами.

- Больных не покидают мысли о восстановлении своего физического и социального статуса.

3.2 Гипонозогностический вариант - синдром «патологического отрицания болезни»:

- Наиболее часто встречается у пациентов с опасными для жизни нарушениями.

- Проявляется чаще в отрицании именно угрожающих для жизни сторон болезни. Например, пациенты могут исключать мысли о смертельном исходе (Пахомов А.А., 2009).

Кожохина С.К. и Копытин А.И. (2012) в статье «Внутренняя картина болезни и здоровья в рисунках детей с сахарным диабетом» приводят следующую классификацию отношения к заболеванию:

1. нормальное - соответствующие состоянию больного и тому, что ему было сообщено или известно о его болезни;

2. пренебрежительное - преуменьшение пациентом серьёзности его аболевания;

3. отрицающее - отношение к болезни, когда пациент старается не думать о своём заболевании и гонит от себя негативные мысли о нем;

4. нозофобное - отношение, характеризующееся повещенной боязнью болезни;

5. ипохондрическое - отношение к заболеванию, при котором пациент убеждён, что страдает тяжёлым болезнью, но это не соответствует действительности;

6. нозофильное - отношение к болезни, которое сопровождается положительными чувства по поводу своего заболевания.

Внутренняя картина болезни - это целостный, структурный и многосторонний психологический феномен, отражающий особенности глубинных переживаний пациента в связи с болезнью, ее личностный смысл. По мнению Тхостова А.Ш. личностный смысл болезни может иметь негативный позитивный и конфликтный характер.

- Негативный смысл болезни характеризуется тем, что она воспринимается как препятствие для реализации жизненных целей.

- Позитивный смысл - рассматривание болезни как возможность снять с себя ответственность, избежать нежелательной деятельности, получить социальную поддержку.

- При конфликтном смысле болезни один мотив достигается за счёт не достижения другого. То есть пациент может или игнорировать своё заболевания, или изменить жизненные планы в связи с болезнью (по Штраховой А.В., 2008).

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушакова в качестве основы для классификации типов реагирования на болезнь была взята система потребностей, которые фрустрируются имеющимся заболеванием. Это витальная потребность, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая или потребность, связанная с интимной жизнью (по Пахомову А.А., 2009 и Татрову А.С., 2010).

Н.И. Рейнвальд предложил классификацию вариантов внутренней картины болезни по степени активности личности по отношению к болезни. В ней выделяются следующие варианты:

1. пассивно-страдательное;

2. активно-положительное, или «уход в болезнь»;

3. отрицание наличия заболевания;

4. спокойно-выжидательное отношение;

5. активное противодействие развивающемуся недугу (по Орловой М.М., 2010).

Р. Баркер выделяет 5 типов отношения к болезни:

1. избегание дискомфорта с аутизацией. Такой вариант реагирования на заболевание является характерным для пациентов с низким интеллектом;

2. замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей. Является характерным для лиц с высоким интеллектом;

3. игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта. Чаще всего таким типом реагирования обладают пациенты со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем;

4. компенсаторное поведение. У этих больных преобладают тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающий мир;

5. невротические реакции (по Татрову А.С., 2010).

Якубов Б.А. описывает типы отношения к болезни, опираясь на характер взаимодействия между врачом и пациентом:

- Содружественная реакция. Она характеризуется доверительными отношениями между пациентом и его лечащим врачом. Это реакция характерная для лиц с развитым интеллектом. Люди с таким типом реагирования послушаны, пунктуальны, внимательны, проявляют доброжелательность и благодарность по отношению к своему врачу

- Спокойная реакция. Характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Такие пациенты стараются точно выполнять все рекомендации. Они пунктуальны, спокойны, без труда вступают в контакт с лечащим врачом, адекватно реагируют на все его указания. Но иногда такие больные могут не осознавать свою болезнь.

- Неосознаваемая реакция. Часто она может играть роль психологической защиты, которую при тяжелых заболеваниях с летальным исходом не всегда стоит устранять.

- Следовая реакция. Реакция, характеризующаяся ожиданием рецидива, не смотря на выздоровление больного. Даже после выздоровления, люди с такой реакцией продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали неизлечимыми больными.

- Негативная реакция. Пациенты с такой реакцией с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, у них возникают конфликты с медицинским персоналом. Они подозрительны, недоверчивы, не прислушиваются к советам своего врача и не выполняют его рекомендации.

- Паническая реакция. Больные с панической реакцией часто лечатся у нескольких врачей, могут прибегать к услугам нетрадиционной медицины. Они легко внушаемы, аффективно неустойчивы. В их жизни постоянно присутствуют чувство страха за своё здоровье.

- Разрушительная реакция. Прежде всего, такая реакция связана с нежеланием пациента менять свой привычный образ жизни. Они отказываются от лечения, не принимают лекарственные препараты, игнорируют советы врача. Их поведение неадекватно и неосторожно (по Пахомову А.А., 2009).

Для достижения наибольших результатов лечения и реабилитации необходимо учитывать личностные особенности пациентов. На их основе создана классификация типов отношения к болезни Личко А.Е. и Иванова Н.Л.:

1. Гармонический тип. Пациент адекватно оценивает своё состояние, без преувеличения и преуменьшения тяжести заболевания;

2. Тревожный тип. Человек с таким типом отношения постоянно беспокоится о течении своего заболевания и о возможных осложнениях;

3. Ипохондрический тип. Характеризуется концентрацией внимания пациента на болезненных ощущениях. Он постоянно рассказы о них, преувеличивая действительные и «выискивая» несуществующие болезни и симптомы;

4. Меланхолический тип. Болезни оказывает угнетающее действие на человека. Пациент не верит в благоприятный исход болезни;

5. Апатический тип. Больной равнодушен к себе, к своей судьбе, к результатам лечения;

6. Неврастенический тип. Для этого типа свойственны вспышки раздражения, проявляющиеся чаще всего при болезненных ощущениях, неудачах в лечении, неблагоприятных результатах обследования. Нередко такие вспышки заканчивающиеся слезами;

7. Сенситивный тип. Пациент очень волнует негативное отношение к нему окружающих людей из-за его заболевания;

8. Эгоцентрический тип или «уход в болезнь». «Выставление напоказ» своих страданий с целью завладеть вниманием окружающих;

9. Эйфорический тип. Характеризуется несерьезным отношением больного к своей болезни и лечению, нарушением режима. Часто у таких пациентов наблюдается безосновательно наигранное приподнятое настроение;

10. Анозогнозический тип. Пациент старается не думать о своей болезни, отрицает явные ее проявления;

11. Обсессивно-фобический тип. Больной с данным типом отношения к болезни боится маловероятных осложнений. Для него характерны вера в приметы и использование различных ритуалов, как средство снятия состояния тревожности и страха;

12. Эргопатический тип или «уход в работу». Даже при серьёзном заболевании такие люди стремятся продолжать работу во что бы то ни стало;

13. Паранойяльный тип. При таком типе отношения к болезни пациент убеждён, что его заболевание является результат чьего-то злого умысла. Такие люди недоверчивы и подозрительны в отношении к лекарственным препаратам, процедурам, медицинскому персоналу (по Свистуновой Е.В., 2010).

Эти типы отношения к болезни объединены в блоки:

первый блок («гармонический», «эргопатический», «анозогнозический») - типы отношения, которые существенно не нарушают социальную адаптацию;

второй блок («тревожный», «ипохондрический», «неврастенический», «меланхолический», «апатический») - типы дезадаптации с интрапсихической, внутриличностной направленностью конфликта;

третий блок («сензитивный», «эгоцентрический», «паранойяльный», «обсессивно-фобический», «эйфорический») - типы дезадаптации с интерпсихической, т.е. проявляются прежде всего в межличностном взаимодействии (Лас Е.А., 2012).

По мнению Z.J. Lipowski, психосоциальные реакции на болезнь складываются из эмоциональных реакций на информацию о заболевании и реакций преодоления болезни. Реакции на информацию о заболевании зависят от «значения болезни» для больного:

1. Значение болезни как угрозы или вызова, сопровождается таким типом реагирования как противодействие, тревога, уход от болезни или борьба;

2. Такие типы реакции как депрессия, горе, ипохондрия характерны для отношения к болезни как к утрате;

3. болезнь - выигрыш или избавление, вызывает реакцию безразличия к заболеванию, жизнерадостности, нарушения режима, враждебности по отношению к врачу;

4. При болезнь как наказание возникают реакции угнетенности, стыда, гнева (по Татрову А.С., 2010).

В процессе течения заболевания соотношение различных сторон внутренней картины болезни может изменяться. Так в начале заболевания преобладает чувствительная сторона внутренней картины болезни, которая в процессе узнавания больным новой информации о своём заболевании, в процессе её переработки может замещаться интеллектуальной составляющей и эмоциональной оценкой этой болезни (Свистунова Е.В., 2010). В переживаниях и отношении человека к своей болезни в динамике можно наблюдать следующие этапы:

1. Предмедицинская фаза. Относится к периоду от начала заболевания и до обращения за помощью в медицинское учреждение. На этом этапе появляются первые признаки болезни и больной решает вопрос об обращении в врачу;

2. Фаза ломки жизненного стереотипа. В это время пациент становится изолированным от работы, а при госпитализации и отделённым от семьи. Он тревожится о результатах лечения и сомневается в прогнозе заболевания;

3. Фаза адаптации к болезни. В связи с лечением симптомы заболевания постепенно уменьшаются. Поэтому эта фаза сопровождается уменьшением чувства напряжённости и безнадёжности;

4. Фаза «капитуляции». А этом этапе больной понимает ограниченность возможностей медицины в его полном исцелении. Поэтому он смиряется с судьбой и не ищет новых способов лечения. Он становится равнодушным к своему состоянию.

5. Фаза формирования компенсаторных механизмов приспособления к жизни. У больного формируются установки на получение каких-либо материальных или иных выгод от болезни (Татрова А.С., 2010).

1.3 Возрастные особенности внутренней картины болезни

Доминирующее влияние на формирование внутренней картины болезни оказывает возраст пациента. У детей она формируется в основном на эмоционально-чувственном, а не на логическом уровне. То есть детском возрасте внутренняя картина болезни является неосознаваемой (Свистунова Е.В., 2012).

В раннем детском возрасте полная психологическая внутренняя картина переживания болезни ещё не сформирована, она сводится лишь к двум её элементам: чувственному и эмоциональному. Болезнь воспринимается ребёнком как ограничение его активности. Дети не имеют знаний об опасности заболевания. Страх ребёнка относительно болезни связан только с лечебными процедурами, ребёнок боится врача, уколов. Возникая в этот возрастной период, хроническое заболевание и формирующаяся с ним внутренняя картина этого заболевания оказывают огромное значение на развитие личности ребёнка (Свистунова Е.В., 2010)

Дети старшего дошкольного возраста рассматривают свое заболевание как наказание за плохое поведение. У них ещё нет ясного отношения к себе и к ситуации, для детей не доступно осознание своей болезни, ее тяжести и последствий. Главным для ребёнка является настоящее время, поэтому опасность для жизни существует только в форме ограничений. Психологический средства, с помощью которых ребёнок может совладать с болезнью, ещё не сформированы. У часто болеющих детей среднего и старшего дошкольного возраста преобладает заниженная самооценка и общее неустойчивое эмоционально-ценностное отношение к себе. В этом возрасте начинает активироваться познавательная активность, направленная на преодоление болезни и реализацию жизненно важных потребностей (Ковалевский В.А., Груздева О.В., 2010).

В младшем школьном возрасте внутренняя картина болезни воспринимается ребёнком как мешающий, нежелательный факт, ограничивающий активность и общение. В этом возрасте на её формирование большое значение совместно с родителями начинает оказывать врач (Свистунова Е.В., 2010). В своём исследовании Котова С.А. и Николаева Е.И (2010) выявили, что представления выпускников начальной школы о здоровом и больном человеке являются довольно фрагментарными, поверхностными, стереотипными и конкретными.

Несмотря на понимание школьниками пользы от проводимых лечебных процедур, отношение к больнице остаётся негативным, что искажает внутреннюю картину болезни. По мнению Свистуновой Е.В., оценивая здоровье, дети 9-11 лет больше ориентируются на соматическое благополучие, а подростки 12-14 лет - на социальную активность (Свистунова Е.В., 2012).

Психика ребенка обладает высокой пластичностью и восприимчивостью. Поэтому в детском возрасте наиболее легко протекает процесс «встройки» хронического заболевания в привычный образ жизни ребенка. Адаптация в детском возрасте может считаться наиболее эффективной и устойчивой. Но психологическая адаптация к болезни может быть связана и с ответственностью больного за свою жизнь, то есть происходит принятие болезни на когнитивном и эмоциональном уровнях. В связи с возрастными особенностями дети уступают подросткам в развитии когнитивных способностей (Рахматуллина Э.Н., 2013).

В подростковом возрасте начинает формироваться полная внутренняя картина заболевания. Подростки проявляют довольно результативные стратегии преодоления жизненных стрессов, боли и других соматических симптомов. У них часто формируются защитные механизмы типа «ухода в прошлое», которое оценивается ими как эталон счастья, или «ухода» от болезни в фантазии, устремленности в будущее, болезнь воспринимается как временное явление (Чурина К.И., 2009). Дети начинают осознавать ценность жизни и здоровья, в связи с этим у них усиливается тревожность. В этом возрасте тело становится очень значимым для подростка. Хотя внешне они могут не признавать себя больными, болезнь может восприниматься как остановка жизни (Свистунова Е.В., 2010).

Д.Н. Исаев выделяет основные составляющие внутренней картины болезни у детей:

Уровень интеллектуального функционирования. У маленьких и умственно отсталых детей этот уровень не достаточно развит, что может приводить к анозогнозии или к гипернозогнозии. Этот компонент определяет, насколько ребенок способен правильно интерпретировать возникающие у него болевые симптомы.

Знание о здоровье. Устойчивые представления о вероятности заболевания у детей возникают к 7 годам. Для детей 4-9 лет здоровье - это просто отсутствие болезни, а для старших детей - это «чувствовать себя превосходно».

Знание о внутренних органах. Оно играет большое значение в формировании внутренней картины болезни. Дети младшего возраста судят о важности органов по времени, которое требуется для ухода за ними. В старшем же возрасте значимость органа определяется по его участию в жизнедеятельности организма.

Знание о болезни. Дети до 12 лет в основном не понимают разнообразия причин заболеваний, они считают болезнь наказанием непослушание и плохое поведение.

Знание о смерти. Для формирования адекватной внутренней картины болезни требуется понимать, что смерть - окончательное завершение жизни. Дошкольники не имеют представления о смерти как о прекращении жизни. Для них смерть подобна сну, нередко они считают её обратимой. Дети 5-9 лет приписывают смерти черты живого существа, они одушевляют её. В школьном возрасте ребёнок начинает осознавать, что смерть может наступить в любой момент. Но сталкиваясь с собственным тяжелым заболеванием, они не полностью осознают возможность смерти. Подростки принимают мысль о собственной смерти, и это приводит к повешенной тревожности. Для её снижения, дети подросткового возраста игнорируют смерть, провоцирую опасные ситуации.

Опыт жизни и перенесенных заболеваний. Болезни раннего детского возраста не играют важную роль в переживании текущего заболевания. Тогда как недавние болезни, воспринятые ребёнком как угроза, оказывают на него значительное влияние. Тяжелые заболевания родственников, которые наблюдает ребёнок, также играют отрицательную роль в формировании внутренней картины.

Особенности эмоционального реагирования. Сформированные до, а также развивающиеся в процессе болезни черты личности влияют на преобладание определённых эмоций, мотиваций, интересов, которые в свою очередь определяют внутреннюю картину болезни.

Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Госпитализация ребенка сопровождается отрывом от родителей, учебных и иных занятий. Реакция ребенка на помещение в больницу зависит от возраста, отношений в семье, продолжительности госпитализации, природы заболевания, посещения родителей и их реакций, процедур, средств, снижающих тревогу.

Отношение родителей к болезни. Отношение родителей к болезни является основой для отношения к своему заболеванию у ребёнка. Родители в связи с заболеванием могут испытывать различные чувства: вину за его развитие, отчаяние из-за отрицательной динамики и плохого прогноза. Могут проявлять безразличное отношение к болезни или даже отрицать её.

Влияние медицинского персонала. Большое значение в формировании внутренней картины болезни играет медицинский персонал. Незнание персоналом закономерностей детских представлений о болезни может сформировать неадекватную внутреннюю картину болезни. Так как любые слова врача могут стать значимыми для ребёнка и повлиять на его отношение к болезни. Доброжелательное отношение врача, понятные объяснения, применение необходимых средств, уменьшающих болезненность процедур, положительно влияют на внутреннюю картину болезни (по Свистуновой Е.В., 2012).

Оценка здоровья самим ребенком имеет несколько аспектов:

1. она отображает особенности восприятия ребенком окружающего мира и самого себя;

2. дает представление об отношении ребёнка к своему здоровью;

3. дает представление об отношении ребёнка к лечению;

4. отражает степень удовлетворения лечением;

5. позволяет понять закономерности возникновения в жизни ребенка характерных психосоматических и социальных проблем, связанных с заболеванием, определить состояние «оптимального здоровья» с точки зрения самого ребенка, его родителей и врача (Валеева Ж.А., Яковлева Л.В., 2010).

Нельзя не согласиться с точкой зрения Валеевой Ж.А. и Яковлевой Л.В (2010) о том, что значительное влияние на функционирование клинической картины заболевая оказывают субъективные переживания ребенка, его отношение к здоровью, болезни и лечению, а также к семье, школе и жизни в целом.

Важным является факт осознания ситуации болезни и включение механизмов преодоления болезни. Установка на преодоление болезни - это категория субъективная, но она в то же время является очень важным объективным фактором здоровья. По мнению Ковалевского В.А., в преодолении болезни для ребенка имеет значение субъективная установка родителей, которая влияет на выработку отношения к болезни и здоровью у детей (Ковалевский В.А., Груздева О.В., 2010). Переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства, которые ложатся в основу внутренней картины болезни (Чурина К.И., 2009).

В 18-30-летнем возрасте больные не придают своему заболеванию должного значения. Акцент делается на переживаниях связанных с ситуацией, которой обусловлено болезнью, а не на факте заболевания. В этом возрасте острее переживаются болевые ощущения и тяжелее переносится госпитализация. Зрелый возраст (31-59 лет) считается возрастом максимальной активности и продуктивности. Первой половине этого возраста присуще наиболее адекватное отношение к здоровью. Особенно важное значение болезнь оказывает на профессиональную деятельность и интимную жизнь (Свистунова Е.В., 2010).

Тяжелее всего болезни переносятся в пожилом возрасте. В этом возрасте происходит изменения личностных реакций и жизненных стереотипов. Часто у пожилых людей появляется неуверенность, пессимизм, обидчивость. Возникает страх перед смертью, одиночеством, беспомощностью, финансовыми трудностями. Их жизнь фиксируется на воспоминаниях, переживаниях прошлого и их переоценке (Пахомов А.А., 2009). В старческом возрасте физические заболевания гораздо сильнее влияют на психику. Появляются признаки ухудшения психического состояния пожилого человека. Особенно частым признаком ухудшившегося соматического состояния являются ночные делирии и галлюцинирование по ночам (Татрова А.С., 2010).

Таким образом:

Обобщая написанное в первой главе можно сказать, что внутренняя картина болезни - это отражение болезни в переживаниях человека, всё то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, самочувствия, самонаблюдения, его представления о болезни и её причинах. Исходя из определения выделяется большое количество классификация относящихся к внутренней картине болезни человека. Это отношение к заболеванию, реакции на заболевание и на информацию о заболевании, типы отношения к болезни, личностный смысл болезни. В основе классификаций лежат фрустрированные потребности, степень активности личности, взаимодействие между врачом и пациентом, личностные особенности больного, динамика изменения отношения к болезни

Складывается внутренняя картина болезни из 4 основных составляющих:

1. Сенсорный или чувственные включает в себя весь спектр ощущений, связанных с возникновением и течением заболевания, и являющихся результатом болезни.

2. Информационный уровень или интеллектуальный уровень - это объективные знания пациента о своём заболевании, а также собственные рассуждения и его причинах и последствиях.

3. Эмоциональная составляющая - это масса всех эмоций и чувств, которые испытывают пациенты в связи с заболеванием.

4. Мотивационный уровень - содержит в себе стремление пациента к выздоровлению, желание изменять своё поведение и образ жизни для скорейшего выздоровления и соблюдать рекомендации врача.

На формирование внутренней картины болезни влияет длительность заболевания, его характер и развитие, особенности личности и возраст больного. Полная внутренняя картина болезни начинает формироваться в подростковом возрасте. До этого же она носит лишь эмоционально-чувственный, неосознанный характер.

2. Внутренняя картина болезни у подростков с сахарным диабетом 1 типа

2.1 Тип реагирования на заболевание

В настоящее время отмечается тенденция роста заболеваемости сахарным диабетом, который остается медико-социальной проблемой для большинства стран. Среди больных сахарным диабетом дети и подростки до 16 лет составляют 3-8% (Павлова Л.Б., 2008).

Сахарный диабет является самым частым эндокринным заболеванием встречающимся у подростков. Это заболевание, характеризуется в первую очередь нарушением углеводного обмены вследствие абсолютной или относительной недостаточности инсулина. Пик заболеваемости приходится на возрастные группы 3 - 4 лет и 6 - 8 лет, а также подростков 11 - 14 лет (Исаев Д.Н., 2005).

Рассматривая особенности подростков, страдающих таким заболевание как сахарный диабет, следует обратить внимание на следующее:

1. Сахарный диабет является хроническим заболеванием, которое отрицательно сказывается на физическом и психическом состоянии, влияет на систему отношений ребёнка и качество его жизни;

2. Дети с таким диагнозом вынуждены проходить лечение в стационаре от одного до трех раз в год до восемнадцатилетнего возраста; и в дальнейшем также нуждаются в регулярном медицинском наблюдении и лечении (Кожохина С.К., Копытин А.И., 2012).

Развитие сахарного диабета, может вызывать глубокие психологические изменения как у самих больных, так и у членов их семей. В результате у пациентов могут сильно возрасти страхи и ощущение своей неадекватности. У страдающих сахарным диабетом наиболее актуализируется потребность в принятии помощи от окружающих (Александер Ф., 2002). У больных с диабетом возрастает желание заботы о себе и стремление к зависимости от других. Многие авторы говорят о том, что не существует какого-либо определенного типа личности, свойственного больным с диабетом (Исаев Д.Н., 2005).

Субъективное отражение ребенком своего заболевания, включающее ощущения, переживания, представления, ожидания, опасения, связанные с болезнью, то есть всё, что включает в себя внутренняя картина болезни может, в значительной степени, влиять на жизнь хронически больного ребёнка, на его психическое развитие и динамику заболевания. На данный момент влияние внутренней картины болезни на течение заболевания изучено не достаточно. Однако можно предположить, что различные её варианты будут по-разному влиять и на психическое развитие ребенка, и на патогенез заболевания (Мотовилин О.Г., Щербачева Л.Н. и соавт., 2008).

Исследования ряда авторов показали, что дети и подростки, больные сахарным диабетом, не разделяют понятия «здоровье» и «болезнь», у них наблюдается низкий уровень знаний об особенностях течения их заболевания, о профилактики его осложнений, что мешает созданию адекватной внутренней картины болезни и проведению достаточного самоконтроля (Бондаренко С.М., Смирнов В.В., Даниленко О.В. и соавт., 2006). По данным Л.Б. Павловой (2008) как болезнь, как главный критерий здоровья и нездоровья подростки воспринимают гипогликемическое состояние. А гипергликемия несет для них позитивную окраску.

Сахарный диабет как «болезнь» в основном воспринимается в подростковом возрасте как ряд различных ограничений, накладываемых на прежний образ жизни. В то время как состояние «здоровья» - является чем-то невозможным для них (Малкина-Пых И.Г., 2007).

Влияние внутренней картины болезни на динамику хронического заболевания подчеркивали в своей статье Мотовилин О.Г., Лунякина О.В., и соавт. (2012). В свою очередь отношение к болезни связано с психологическим благополучием пациента, и даже с клиническими характеристиками заболевания. Они утверждают, что о неспособности пациента психологически адекватно переработать ситуацию заболевания, говорит отрицательное отношение и эмоциональное отвержение сахарного диабета Исследование Рахматуллиной Э.Н. показывает, что абсолютное большинство подростков расценивают диабет как причину отсутствия «нормальной жизни», а собственное здоровье она воспринимают в прошедшем времени: «когда я была здорова, я могла ездить куда хотела» (Рахматуллина Э.Н. 2012).

Внутренняя картина болезни у детей с сахарным диабетом, искажается отрицательным отношением к болезни и лечению. У ребёнка меняется самооценка, что приводит к формированию «комплекса отличия» от здоровых детей (Павлова Л.Б., 2008). Подросток еще не состоялся как личность, отличие от окружающих ровесников часто приводит к развитию чувства неполноценности. Не редко в такой ситуации, для избегания неприятных чувств, у пациента формируется восприятие сахарного диабета не как болезни, а как образа жизни (Мотовилин О.Г., Лунякина О.В., Суркова Е.В. и соавт., 2012).

В исследовании типа отношения к болезни у молодых людей с сахарным диабетом 1 типа, среди которых были и подростки, наиболее высокие результаты среди дезадаптивных шкал обнаруживаются по шкале сенситивного отношения. Оно предполагает ранимость, чувствительность к мнению окружающих, опасение отвержения со стороны социума. Что отражает упомянутое выше чувство неполноценности, характерное для больных сахарным диабетом (Мотовилин О.Г., Шишкова Ю.А., Дивисенко С.И. и соавт., 2010).

В исследовании Рахматуллиной Э.Н. (2013) среди адаптивных типов отношения к болезни наиболее высокие показатели обнаруживает эргопатический тип (уход в работу или учёбу). Изучая отношение подростков к своему заболеванию, Е.Г. Щукина, Е.С. Цветкова, Д.А. Якоби (2003) выявили, что у наибольшего числа испытуемых диагностируется анозогнозический (отрицание болезни) тип реакции на болезнь - 69,2% обследованных, эргопатический, который характеризуется стремлением к сохранению жизненной активности, несмотря на тяжесть заболевания - у 38,5%, гармонический, при котором больной адекватно оценивает свое состояние, строит взаимоотношения с медперсоналом как с союзниками - 15,4% подростков.

Самойлова Ю.Г., Кравец Е.Б., Олейник О.А. (2010) говорят о том, что тип отношения к болезни изменяется в зависимости от продолжительности заболевания. У пациентов с впервые обнаруженным заболеванием и небольшим стажем наиболее частым типом отношения к болезни является тревожный - 36,8% больных, и обессивно-фобический - 10,5% обследованных. Возможно из-за незрелости психоэмоциональных процессов у детей и трудности дифференциации понятий «здоровье» и «болезнь», в некоторых случаях не удалось определить тип отношения к своему заболеванию. При длительности диабета от 1 года до 5 лет часто встречается сенситивный - 20,2% обследованных, эгоцентрический - 11,7% случаях и апатический - 9,5% типы. При патологии более 5 лет в 22,4% случаях был выражен сенситивный тип отношения к заболеванию, анозогнозический - у 18,9% пациентов, эгоцентрический - 10,3%. Анозогнозический тип наиболее характерен для мальчиков, тогда как эгоцентрический чаще встречался у девочек. У мальчиков также достоверно чаще встречался гармонический тип отношения к болезни.

В результате исследования Мельник Т.М. пришел к выводу, что от внутренней картины болезни пациентов с сахарным диабетом 1 типа зависит качество метаболического контроля. Гипонозогнозия предрасполагает к лучшей компенсации заболевания. А при гипернозогнозических вариантах отношение к болезни наблюдались более высокие показатели гликемии и HbA1c (Мельник Т.М., 2009). Гипонозогнозическое отношения к болезни характеризуется стремлением пациентов к сохранению своей трудовой (учебной) деятельности, для него характерны сверхответственное отношение к работе и психологическая защита по типу «вытеснения». Гипонозогнозия способствует и более ответственному отношению к заболеванию. Она наиболее благоприятна для достижения качественного управления сахарным диабетом я типа (Сидоров П.И., Соловьев А.Г. и соавт., 2007).

В связи с индивидуальностью каждого человека, варианты осознания людьми своего заболевания крайне разнообразны. В этом случае создание универсальной модели внутренней картины болезни облегчает работу психолога по адекватной перестройке эмоциональных и рациональных отношений личности ребёнка к своей болезни, к жизненным целям и перспективам (Челпанов В.Б., 2009).

2.2 Эмоциональные и личностные аспекты внутренней картины болезни

Международные исследования психического здоровья детей и подростков, больных сахарным диабетом, являются противоречивыми. В некоторых из них утверждается, что относительно большое число больных диабетом имеют психические проблемы. Шведские исследования свидетельствуют, что по сравнению со здоровыми детьми только небольшое число детей с диабетом имеют такие проблемы (Павлова Л.Б., 2008).

Считается, что больной с диабетом, осознавая свое заболевание, переживает чувство неуверенности. Часто хронически больной организует всю жизнь вокруг своего страдания, испытывает чувство эмоциональной заброшенности. Болезнь сопровождается чувством неуверенности и незащищённости. Хроническое заболевание может негативно отражаться на жизненной стратегии больного (Исаев Д.Н., 2005).

В литературе отмечается, что у детей с сахарным диабетом преобладают изменения настроения с депрессией, молчаливость, апатия, мнительность, подозрительность, несдержанность, недостаточная мотивация поступков (Коломиец И.Л., 2010). У Ф. Александера (2002) такая реакция подобных пациентов как апатия, объясняется как адаптивное поведение, направленное на сохранение энергии.

У детей и подростков отмечают нарастание вялости, быструю истощаемость, астенизацию. Изменение поведения характеризуется проявлением робости, пассивности, стремлением к уединению. Основным защитным психологическим механизмом становится рационализация. Ребёнок ищет убедительное оправдания своего поведения и переносит ответственность за свои проблемы на окружающих (Щукина Е.Г., Цветкова Е.С., Якоби Д.А., 2003). Об этом говорят и другие авторы. У подростков наблюдаются тенденция к уходу от ответственности, склонность к психосоматическим реакциям, астения. Происходит заострение таких характерологических черт, как чувствительность, ранимость, склонность к фантазиям, возбудимость, беспокойство, высокая фрустрированность и эмоциональная неустойчивость в сочетании с плохим контролем данных проявлений (Бондаренко С.М., Смирнов В.В., Даниленко О.В., Петряйкина Е.Е., 2006). Некоторые данные также свидетельствуют о характерном для детей-диабетиков ограничении нормальной активности, агрессивном отношении к сверстникам или повышенной застенчивости (Павлова Л.Б., 2008).