Влияние соматических заболеваний на психологическое здоровье

III. Гомеостатические теории:

1.Теории патологии раннего развития:

- Holliday J.L. (1948): Конфликты раннего детства с последующими расстройствами в более зрелом возрасте;

- Erikson E. N. (1971): Теория формирования различных способностей на основе развития органов;

- Ammon H. (1981): Теория "нарушения симбиоза"; Автор считал, что нарушения здорового симбиоза приводят к первичному дефициту "Я" ребенка. "Психосоматогенная" мать либидозно (энергетически) реагирует только на телесные потребности ребенка или обращает на него внимание в тех случаях, когда он болен. Взаимодействие с матерью теперь начинает осуществляться через психосоматический симптом. С ребенком обходятся как с вещью, а не как с личностью; и симптом заполняет провал "Я". Психосоматическое заболевание имеет двойную функцию. С одной стороны, оно позволяет матери поддерживать с ребенком такую форму контакта, которая находится в созвучии с его бессознательными страхами и запросами. С другой - оно позволяет ребенку, приспособившемуся к бессознательному конфликту матери, создать себе мост для контакта. Таким образом, психосоматическое заболевание во взрослом состоянии становится выбранным средством контакта, регрессией к раннему опыту.

- Эйдемиллер Э.Г., Юстицкий В.В. (1990): Теория нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи как источника психической травматизации личности. Авторы в качестве источника психической травматизации личности, приводящего к психосоматическим заболеваниям, видели нарушения основных сфер жизнедеятельности семьи, в которой растет и развивается ребенок. Авторы отметили, что от типа отношений в родительской семье зависит возникновение у него психосоматических расстройств.

2. Теории объективных отношений:

- Engel G. L. (1962): Реакции сохранения - ухода или потери "ключевой фигуры"; модель потери или угрозы потери объекта привязанности; Автор показал, что такие тяжелые соматические заболевания как лейкемия, язвенный колит у взрослых и детей часто развиваются вслед за потерей "ключевой фигуры", игравшей наибольшую роль в жизни человека. G. Engel выдвинул идею о том, что психосоматические больные используют "ключевую фигуру" как средство, жизненно необходимое им для успешной адаптации.

- Taylor G. (1987): Психобиотическая модель заболевания. Согласно этой концепции, физическое здоровье зависит от способности регулировать сложные физиологические и биохимические процессы.

3. Неройгуморальные теории:

- Cannon W. B. (1932): Теории вегетативного сопровождения эмоций - эмоции эволюционно представляют собой психофизиологическую реакцию на стрессовое событие, подготавливающую организм к одному из двух типов реакции: борьбы (гнев) или бегства (страх). В современных условиях физиологически эти реакции не претерпели изменений, однако полностью лишились своего моторного компонента, оставаясь представленными в виде переживаний и соматовегетативных реакций. Последние могут быть источником нарушений со стороны внутренних органов.

- А. Митчерлих представлял развитие психосоматического процесса в такой последовательности: 1. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне: 1) при достаточно зрелой личности человек пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов -- копинг-стратегий) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация); 2) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и г. п.); 3) бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера 2. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона -- соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе (например, к язве же/гудка, болезни Крона, язвенному колиту и т.п.). Это защита на психосоматическом уровне. 3. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты -- психотическое симптомообразование (Кернберг). Наблюдения за многими психотическими пациентами показывают, что, как только у них заканчивается обострение психотического состояния, появляются психосоматические расстройства (псориаз, нейродермит, язвенная болезнь желудка). У наркоманов нередко периоду злоупотребления психоактивными веществами предшествуют длительные временные периоды обращения к различным специалистам по поводу психосоматических расстройств.

- Selye H.(1953): Концепция "общего неспецифического синдрома адаптации; Описанный W.Cannon симптомокомплекс соответствует первой стадии развития стресса по Г. Селье - стадии тревоги. Г. Селье рассматривал стресс как общий синдром адаптации - неспецифическую реакцию организма на любой значимый раздражитель. В своем развитии эта реакция проходит три стадии:1. Стадия тревоги (непосредственной реакции на воздействие).2. Стадия резистентности (эффективного сопротивления стрессору и/или адаптации к его воздействию).3. Стадия истощения (нарушения адаптации вследствие истощения адаптационно-компенсаторных ресурсов). Г. Селье описал нейроэндокринные изменения, характерные для каждой из стадий. Хронический стресс оказывает преимущественно негативное влияние на функции организма, что обусловливает повышение вероятности развития соматических заболеваний.

- Lazarus R.S. (1976): Расстройства как результат взаимодействия между личностью и окружением; теория процессов совладания" (копинг - механизмов); Характер и выраженность психосоматических нарушений определяются структурой личности, ее системой ценностей, мотивациями и способностями. Ожидания и действия по-разному переживаются людьми в зависимости от их веры в собственные возможности, от удовольствия, доставляемого от деятельности, или честолюбия. Процессы совладания с ситуацией, или копинг- процессы (совокупность процессов, происходящих в личности и направленных на достижение адаптации к стрессу, контроля над ними, сохранения деятельности на фоне стресса), определяются личностными особенностями и значением ситуации для человека. Процессы совладания являются частью аффективной реакции, и от них зависит сохранение эмоционального гомеостаза.

- Peseschkian N. (1977): Психосоматическое расстройство как результат односторонней переработки конфликта через реакцию "бегство в тело";

- Коркина М.В., Морилов В.В. (1998): Теория "системных психосоматических циклов". Ведущим механизмом развития психосоматического заболевания, по мнению авторов, является формирование через этап психосоматических реакций моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формируется первичный психосоматоз, в котором происходит количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. В дальнейшем, по мере транформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный, за счет феномена "послестрессовой психологической беззащитности"формируется вторичный психосоматоз, включающий в себя психосоматическую патологию других органов и систем.

4. Физиологические теории:

- Павлов И.П. (1903): Теория рефлекторной основы психической деятельности; И.П. Павлов при изучении механизмов пищевого рефлекса показало влияние факторов внешней среды через ЦНС на вегетативные функции и послужило толчком условно-рефлекторного моделирования психосоматических заболеваний.

- Jackson H. (1931): Функциональная модель центральной нервной системы с иерархией физических и психических активностей;

- Быков К.М. (1947): Сигнализация с внутренних органов может включаться в общие механизмы условно- рефлекторной интегративной деятельности мозга; - Быков К.М., Курцин И.Т. (1960): Гипотеза о кортико-висцеральном происхождении психосоматических расстройств; К.М. Быков, И.Т. Курцин - доказали экспериментально влияние интерорецепции на функции коры и ствола головного мозга. Было сделано предположение, что пусковым механизмом психосоматических заболеваний являются как факторы внешней, так и внутренней среды, а также нарушения экстеро- и интерорецепции, приводящие к дисбалансу процессов возбуждения и торможения в головном мозге.

- Harris J.W. (1962): Психосоматические расстройства связаны с деятельностью гипоталамо-гипофизарной системы с ретикулярной формацией ствола мозга.

- Современные концепции в области психосоматики. Новую клиническую гипотезу относительно механизмов формирования психосоматических расстройств выдвинули А.Б. Смулевич и соавторы (1999). В соответствии с ней формирование системы психосоматических соотношений рассматривается не в аспекте однонаправленного (психо- и соматоцентрический вектор) влияния психических или соматических факторов, а с учетом их взаимодействия. Выдвинутая авторами гипотеза рассмотрена на модели взаимодействия личности ( как характерологической или патохарактерологической структуры) и соматических заболеваний. При этом анализируются наиболее типичные варианты такого взаимодействия, реализующегося как на психологическом (внутренняя картина болезни), так и на клиническом (нозогенные реакции - психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием, выступающие в качестве психотравмирующего события и относящихся к группе реактивных состояний) уровне.

1.4 Типы отношения людей к своей болезни

Отношение к болезни, как и вообще любое отношение, индивидуально, избирательно, сознательно, т.е. отражает индивидуальный или личностный уровень. Можно выделить три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная.

При активной жизненной позиции больного к лечению и обследованию говорят о стенической реакции на болезнь. Есть, однако, и негативная сторона этого типа поведения, так как больной может быть слабо способным к выполнению необходимых ограничений стереотипа жизни, накладываемых заболеванием.

При астенической реакции на заболевание у больных имеется наклонность к пессимизму и мнительности, но они относительно легче, чем больные со стенической реакцией, психологически приспосабливаются к заболеванию.

При рациональном типе реакции имеет место реальная оценка ситуации и рациональный уход от фрустрации.

Типы личностной реакции на заболевание (Якубов Б.А., 1982) Содружественная реакция - эта реакция характерна для лиц с развитым интеллектом. Они как бы с первых же дней заболевания становятся "ассистентами" врача, демонстрируя не просто послушание, но и редкую пунктуальность, внимание, доброжелательность. Они безгранично доверяют своему лечащему врачу и признательны ему за помощь. Спокойная реакция - такая реакция характерна для лиц с устойчивыми эмоционально-волевыми процессами. Они пунктуальны, адекватно реагируют на все указания врача, точно выполняют лечебно-оздоровительные мероприятия. Они не просто спокойны, а даже представляются "солидными" и "степенными", легко вступают в контакт с медицинским персоналом. Могут иногда не осознавать свою болезнь, что мешает врачу выявить влияние психики на болезнь. Неосознаваемая реакция - такая реакция, имея патологическую основу, выполняет в ряде случаев роль психологической защиты, и эту форму защиты не всегда следует устранять, особенно при тяжелых заболеваниях с неблагоприятным исходом. Следовая реакция - несмотря на то, что заболевание заканчивается благополучно, больные находятся во власти болезненных сомнений, в ожидании рецидива заболевания. После болезни астенизированы, угнетены, даже депрессивны, склонны к ипохондрическим реакциям, продолжают посещать лечебное учреждение и считают, что стали хроническими, неизлечимыми больными. Негативная реакция - больные находятся во власти предубеждений, тенденциозности. Они подозрительны, недоверчивы, с трудом вступают в контакт с лечащим врачом, не придают серьезного значения его указаниям и советам. У них часто возникает конфликт с медицинским персоналом. Паническая реакция - больные находятся во власти страха, легко внушаемы, часто непоследовательны, лечатся одновременно в разных лечебных учреждениях, как бы проверяя одного врача другим врачом. Часто лечатся у знахарей. Их действия неадекватны, ошибочны, характерна аффективная неустойчивость. Разрушительная реакция - больные ведут себя неадекватно, неосторожно, игнорируя все указания лечащего врача. Такие лица не желают менять привычный образ жизни, профессиональную нагрузку.

В типологии реагирования на болезнь Н.Д. Лакосиной и Г.К. Ушакова (1976) в качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая, эстетическая или связанная с интимной жизнью. Другие авторы полагают, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания. В любом случае, в целях преодоления изменившегося самочувствия и различных проявлений болезни личностью вырабатывается комплекс адаптационных (приспособительных) приемов. Е.А. Шевалев (1936) и О.В. Кербиков (1971) определяют их как реакции адаптации, которые могут быть как компенсаторного (искусственное ограничение контактов, подсознательная маскировка симптомов, сознательное изменение режима дня, характера работы и т.п.), так и псевдо компенсаторного характера (отрицание и игнорирование болезни). Другими словами, заболевший на основе своей концепции болезни определенным образом изменяет привычный образ жизни, свою трудовую деятельность.

Р. Баркер (Barker R., 1946) выделяет 5 типов отношения к болезни: избегание дискомфорта с аутизацией (характерен для пациентов с невысоким интеллектом); замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей (лица с высоким интеллектом); игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта (у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем); компенсаторное поведение (тенденции агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих и др.); невротические реакции. В реагировании на болезнь отражается не только наличная жизненная ситуация (ситуация болезни), но и преморбидные (до болезненные) особенности личности больного, его характер и темперамент. Преморбидные особенности личности во многом могут объяснять предпочтительность появления у больных тех или иных форм реагирования на заболевание.

Следует учитывать двойственное (амбивалентное) отношение больного к своему заболеванию. "Преимущества" болезни ясны в местах заключения. Но и в повседневной жизни болезнь может "снять" с больного необходимость принимать какие-либо решения по службе или в быту, освободиться от тех или иных трудностей, давать определенные преимущества (психологические, социальные) перед другими людьми, может служить компенсацией чувства неполноценности. Существуют классификации типов реакции на болезнь, которые учитывают социальные последствия заболевания. По мнению Z.J. Lipowski (1983), психосоциальные реакции на болезнь складываются из реакций на информацию о заболевании, эмоциональных реакций (типа тревоги, горя, депрессии, стыда, чувства вины) и реакций преодоления болезни. Реакции на информацию о заболевании зависят от "значения болезни" для больного: 1.болезнь - угроза или вызов, а тип реакций - противодействие, тревога, уход или борьба (иногда паранойяльная); 2.болезнь - утрата, а соответствующие типы реакций - депрессия или ипохондрия, растерянность, горе, попытка привлечь к себе внимание, нарушения режима; 3.болезнь - выигрыш или избавление, а типы реакций при этом - безразличие, жизнерадостность, нарушения режима, враждебность по отношению к врачу; 4.болезнь - наказание и при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них компонентов: когнитивного (приуменьшение личностной значимости болезни либо пристальное внимание ко всем ее проявлениям) или поведенческого (активное сопротивление либо капитуляция и попытки "ухода" от болезни). Часто у психосоматических клиентов оказывается крайне низкой способность выражать свои переживания, конфликтные содержания, ощущения. Их словарный запас для этих целей так же беден, как и внутренняя способность дифференцировать свои чувства. Не идентифицированное чувство вызывает физиологическое напряжение, приводящее к изменению на соматическом уровне. На смену возможности чувственно перерабатывать реальность приходит ригидное следование социальным нормам и правилам. Болезнь при этом становится способом адаптации, при котором человеку удаётся сохранять равновесие во взаимодействии с миром. В 1959 г. Д. Энджел предложил концепцию "болевой личности", или теорию "пациента, склонного к боли". Отметив высокую частоту психотравмирующих событий в анамнезе больных с хроническими болями, Энджел обозначил данным термином человека с неудовлетворёнными биосоциальными потребностями, для которого хронические боли представляют "вторичную выгоду", позволяя эти потребности реализовать. Отличительной личностной особенностью таких пациентов иногда считают так называемое "мазохистское самопренебрежение" в виде многолетнего саморазрушительного поведения, продиктованного стремлением угодить всем требованиям окружающих в ущерб самому себе .

А.М. Васютин обозначает 4 варианта получения вторичной выгоды при психосоматозах: 1. "Меч против других". Человек в этом случае при помощи приступа болезни или наказывает тех людей, от кого он зависит, или же протестует против их поведения. Он зачастую заставляет страдать других, хотя при этом сам страдает намного больше. 2. "Меч против себя". Этот вариант часто проявляется тогда, когда человек сам винит себя за какой-либо поступок, который ему никак нельзя было совершать по соображениям собственной морали. И приступ является самонаказанием при помощи болезни. 3. "Щит против других". В этом случае приступ (и вообще болезнь как явление) даёт человеку возможность освободиться от необходимости делать то, что ему делать очень не хочется. (Например, не работать на постылой работе). 4. "Щит против себя". В этом случае болезнь используется в качестве ограничителя собственных желаний, которые могут привести к поступкам, несовместимым со шкалой ценностей личности.

И.Г. Малкина-Пых выделяет пять основных областей причин и смыслов болезни.

Любая болезнь:

1) "даёт разрешение" уйти от неприятной ситуации или от решения сложной проблемы;

2) предоставляет возможность получить заботу, любовь, внимание окружающих;

3) "дарит" условия для того, чтобы переориентировать энергию или пересмотреть своё понимание ситуации;

4) предоставляет стимул для переоценки себя как личности или изменения привычных стереотипов поведения;

5) "отменяет" необходимость соответствовать тем высочайшим требованиям, которые предъявляют окружающие.

Таким образом, несмотря на то, что болезнь означает страдание и боль, она зачастую помогает решать некоторые проблемы, встающие перед человеком.

Выводы по первой главе

Тема психологического здоровья человека интересна и многоаспектна. Задачи, поставленные в данной работе, позволили сделать нам следующие выводы:

1. Психологическое здоровье, являясь важнейшей составляющей здоровья человека, относится к личности в целом и представляет собой не застывшее образование, а процесс развития в направлении достижения человеком своей сущности и самоактуализации.

2. Рассмотренные выше психосоматические теории и модели отражают определённые позиции, которые нерасторжимо связаны с исторически актуальным процессом формирования идей и вытекающей из них концентрации внимания на определённых направлениях исследований.

3. Изменения психологического здоровья клиентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями обусловлены психологическими характеристиками клиента: его актуальным эмоциональным состоянием и личностными чертами. Они чаще, чем здоровые люди, испытывают симптомы тревоги, у них чаще снижено самочувствие, активность, настроение. Гипертоники описываются как люди трудолюбивые, приверженные долгу, общительные, с большим чувством ответственности. В связи с этим у них возникают внутренние и внешние конфликты, от которых они не могут эмоционально отстраниться, и как следствие возникает постоянная тревога. В своей специфической установке на скромность они отказываются от своих потребностей в пользу других, желая получить от них одобрение и не провоцировать агрессию или неприязнь. Именно такие черты, как готовность помочь, стеснительность, хронически подавляемая агрессивность, и составляют манифестные свойства личности, которые имеют большое значение. Для пациентов с ишемической болезнью сердца характерны такие качества, как настойчивость в достижении поставленной цели, целеустремленность, способность и желание конкурировать. Эти люди не удовлетворяются малым, уровень их притязаний довольно высок. Такой человек постоянно находится в тонусе, он должен работать на опережение, он не позволяет себе расслабиться, преодолевая усталость силой воли. Для этих больных характерны диффузная тревога со смутным ощущением опасности, чувство беспричинной усталости. Постоянное ожидание болевого приступа заставляет некоторых пациентов отказываться от привычной физической деятельности, вся их жизнь может быть подчинена болезни. В условиях хронической болезни наблюдается готовность к ипохондрическому типу реагирования, возникают невротические расстройства, истерические нарушения.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ.

Хроническое соматическое заболевание изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни.

2. Эмпирическое исследование влияния сердечно-сосудистых заболеваний на психологическое здоровье клиентов

2.1 Методики и процедура эмпирического исследования

Программа исследования

Одним из критериев психического здоровья, с позиций целостного подхода, является феномен психического равновесия. Он включает гармонию взаимодействия различных сфер личности - эмоциональной, волевой, познавательной. Нарушения психического равновесия приводят к личностным деградациям, деструкциям, социальной и персональной дезадаптации. Именно критерий психического равновесия связан с целостным развитием личности, ее адаптивными возможностями и свойствами, их адекватностью реакций на внешние воздействия.

Цель исследования - изучение психологических особенностей клиентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и здоровых людей. В данной работе будет исследован такой критерий психологического здоровья как адаптация. А именно соответствие общего уровня активизации, нервно-психического напряжения, требованиям актуальной ситуации у клиентов, страдающих хроническими соматическими заболеваниями по сравнению со здоровыми людьми. Способны ли пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями эффективно адаптироваться к условиям внешней среды, быть гармоничными с природой, с людьми и с самим собой?

Для достижения обозначенной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Провести диагностическое исследования личности пациентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Провести диагностическое исследования личности у здоровых людей.

3. Сравнить психологических особенностей пациентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и здоровых людей.

Объект - психологическое здоровье клиентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в сравнении со здоровыми людьми.

Предмет - пациенты страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями находившиеся на плановом лечении в отделении терапии ГБУЗ Белокатайская ЦРБ, здоровые люди проходящие периодический медицинский осмотр.

Для решения поставленных задач использовались клиническая беседа, анализ состояния эмоционально-личностной сферы проведен путем оценки личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина) самочувствия, активности и настроения (тест дифференцированной самооценки САН), особенностей личности (опросник Леонгарда-Шмишека.), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS). Методы обработки экспериментальных данных проводился с помощью анализа параметров распределения (средних, коэффициентов разброса), расчёта критериев различия (U - критерий Манна-Уитни, ц* - угловое преобразование Фишера)

Методика беседа (интервьюирование)

Целью данного метода является установление контакта с испытуемыми и первоначальный сбор информации о них: как анамнеза, социально- демографических характеристик, диагностика эмоционального и мотивационно - потребностного компонентов личности.

Вопросы: по роду занятий, образованию, по семейному положению и удовлетворенностью семейным образом жизни следующим образом:

1. Ваш возраст?

2. Какое у Вас образование?

3. Где и кем Вы работали до обнаружения хронического заболевания?

4. Вы живете один или с родственниками?

5. . У Вас есть муж (жена): да, женат (замужем) /нет, в разводе/ нет, вдовец (вдова) / нет, никогда не был женат (замужем)

6. Как Вы считаете, что изменилось в Вашей жизни после обнаружения заболевания?

7. Что изменилось к худшему в Вашей жизни?

8. Удовлетворенность семейным образом жизни: 1. удовлетворен 2. скорее удовлетворен, чем неудовлетворен 3. неудовлетворен.

9. Удовлетворенность положением в семье 1. нет семьи 2. неудовлетворен 3. скорее удовлетворен, чем неудовлетворен 4 удовлетворен

10. Удовлетворенность жилищными условиями: 1. удовлетворен 2. скорее удовлетворен, чем неудовлетворен 3. неудовлетворен

11. Удовлетворенность питанием: 1. не удовлетворен 2. скорее удовлетворен, чем неудовлетворен 3. удовлетворен

12. Удовлетворенность обеспеченности одеждой: 1. удовлетворен 2. скорее удовлетворен, чем неудовлетворен 3. неудовлетворен

Анализ результатов, полученных с помощью беседы, проводился по блокам вопросов:

Социально - демографические характеристики (1-5 вопросы)

Особенности эмоциональной сферы (6-7 вопросы)

Особенности мотивационно-потребностной сферы (8-12 вопросы)

Шкала личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина)

Под тревожностью понимается особое эмоциональное состояние, часто возникающее у человека и выражающееся в повышенной эмоциональной напряженности, сопровождающейся страхами, беспокойством, опасениями, препятствующими нормальной деятельности или общению с людьми. Тревожность -- важное персональное качество человека, довольно устойчивое. Для определения уровня тревожности, как свойства психики и состояния клиента использовали шкалу личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина). Данный тест является информативным способом самооценки уровня тревожности в данный момент (реактивная тревожность, как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Данная методика позволяет сделать первые и существенные уточнения о качестве интегральной самооценки личности: является ли нестабильность этой самооценки ситуативной или постоянной, то есть личностной. Результаты методики относятся не только к психодинамическим особенностям личности, но и к общему вопросу взаимосвязи параметров реактивности и активности личности, ее темперамента и характера. Разработан Ч.Д.Спилбергером и адаптирован Ю.Л.Ханиным. По Ю.Л.Ханину, состояние тревоги (или ситуативная тревожность, реактивная тревожность) - возникают "как реакция человека на различные, чаще всего социально-психологические стрессоры" (ожидание негативной оценки или агрессивной реакции, восприятие неблагоприятного к себе отношения, угрозы своему самоуважению, престижу). Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая реактивная тревожность вызывает нарушения внимания, иногда нарушение тонкой координации. Напротив, личностная тревожность как черта, свойство, диспозиция дает представление об индивидуальных различиях в подверженности действию различных стрессоров. Следовательно, здесь речь идет об относительно устойчивой склонности человека воспринимать угрозу своему "Я" в самых различных ситуациях и реагировать на эти ситуации повышением реактивной тревожности. Величина личностной тревожности характеризует прошлый опыт индивида, т.е. насколько часто ему приходилось испытывать реактивную тревожность. Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Очень высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями.

Шкала самооценки состоит из 2-х частей, раздельно оценивающих тревожность реактивную с главным вопросом о самочувствии в данный момент (номера высказываний с 1 по 20) и личностную с формулировкой о самочувствии обычно(м) (номера высказываний с 21 по 40).

На каждое из высказываний необходимо дать один из четырех вариантов ответа:

1 - почти никогда.

2 - иногда.

3 - часто

4 - почти всегда.

При количестве баллов 30 и менее считали низким уровень тревожности.

31-45 баллов - средним.

46 баллов и выше - высоким.

Реактивная тревожность (РT) определяется по ключу:

РТ = (3,4,6,7,9,12,13,14,17,18) - (1,2,5,8,10,11,15,16,19,20) + 50 =

ЛТ - Личностная тревожность определяется по ключу:

ЛТ = (2,3,4,5,8,9,11,12,14,15,17,18,20) - (1,6,7,10,13,16, 19) + 35 =

Понятие ситуативной (актуальной), - то есть реактивной тревожности и понятие личностной, - то есть активной тревожности имеют не только специальный, описанный выше, но и более общий психологический смысл. По нашему опыту, диагностика реактивной и активной тревожности позволяет достаточно определенно судить о проявлении основных особенностей поведения личности в плане ее отношения к деятельности.

Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)

Для изучения оценки клиентами своего самочувствия, активности и настроения был использован тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН).

Этот тест предназначен для оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (по первым буквам этих функциональных состояний и назван опросник). В этой методике испытуемому предлагается много пар оценочных суждений с противоположными по смыслу прилагательными. Сущность оценивания заключается в том, что испытуемых просят соотнести свое состояние с рядом признаков по многоступенчатой шкале. Шкала эта состоит из индексов (3210123), расположенных между 30 парами слов противоположного значения, отражающих подвижность, скорость и темп протекания функций (активность), силу, здоровье, утомление (самочувствие), а также характеристики эмоционального состояния (настроение). Испытуемый должен выбрать и отметить цифру, наиболее точно отражающую его состояние в момент обследования. По этим "приведенным" баллам и рассчитывается среднее арифметическое -- как в целом, так и отдельно по активности, самочувствию и настроению.

Следует упомянуть, что при анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношение. Дело в том, что у отдохнувшего человека оценки активности, настроения и самочувствия обычно примерно равны. А по мере нарастания усталости соотношение между ними изменяется за счет относительного снижения самочувствия и активности по сравнению с настроением. При анализе функционального состояния важны не только значения отдельных его показателей, но и их соотношение. Дело в том, что у отдохнувшего человека оценки активности, настроения и самочувствия обычно примерно равны. А по мере нарастания усталости соотношение между ними изменяется за счет относительного снижения самочувствия и активности по сравнению с настроением.

При обработке эти цифры перекодируются следующим образом:

индекс 3, соответствующий неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл;

следующий за ним индекс 2 -- за 2 балла; индекс 1 -- за 3 балла и так до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов.

Оценка результатов и выводы

Сумма баллов, набранная испытуемым по всем 30 шкалам, делится на 30, и в результате получается средний показатель, отражающий настроение, преобладающее у данного испытуемого.

Человек, имеющий среднюю оценку в интервале от 5 до 7, считается таким, у которого чаще всего доминирует хорошее настроение.

Тот, у кого оказалась оценка от 1 до 3 баллов, считается человеком, у которого преобладает плохое настроение.

Оценка, близкая к 4 баллам (от 3,5 до 4,5), указывает на доминирование изменчивого настроения или такого, которое сам человек не в состоянии оценить как хорошее или плохое.

Итак, положительные состояния всегда получают высокие баллы, а отрицательные -- низкие.

По этим "приведенным" баллам и рассчитывается среднее арифметическое -- как в целом, так и отдельно по активности, самочувствию и настроению.

Опросник Леонгарда-Шмишека

С целью выявления типа личности использовался тест определения личностных акцентуаций по опроснику Леонгарда-Шмишека. Согласно теории "акцентуированных личностей" существуют черты личности, которые сами по себе еще не являются патологическими, однако могут при определенных условиях развиваться в положительном или отрицательном направлении. Черты эти являются как бы заострением некоторых присущих каждому человеку индивидуальных свойств. У психопатов эти черты достигают особо большой выраженности. Выделяют десять основных типов акцентуации (классификация Леонгарда).

1. Гипертимный - личности со склонностью к повышенному настроению.

2. Застревающие - со склонностью к "застреванию аффекта" и бредовым реакциям.

3. Эмотивные, аффективно лабильные.

4. Педантичные, с преобладанием черт ригидности, педантизма.

5. Тревожные.

6. Циклотимные, со склонностью к депрессивному реагированию.

7. Демонстративные, с истерическими чертами характера.

8. Возбудимые, со склонностью к повышенной, импульсивной реактивности в сфере влечений.

9. Дистимичные, с наклонностью к расстройствам настроения.

10. Экзальтированные, склонные к аффективной экзальтации.

Все эти группы "акцентуированных личностей" объединяются по принципу акцентуации свойств характера или темперамента. К акцентуации свойств характера относятся:

– демонстративность (в патологии: психопатия истерического круга);

– педантичность (в патологии: ананкастическая психопатия);

– возбудимость (в патологии: эпилептодные психопаты);

– застревание (в патологии: паранояльные психопаты).

Остальные виды акцентуаций относятся к особенностям темперамента и отражают темп и глубину аффективных реакций.

Акцентуации

1. Гипертимностъ. Люди, склонные к повышенному настроению, оптимисты, быстро переключаются с одного дела на другое, не доводят начатого до конца, недисциплинированные, легко попадают под влияние неблагополучных компаний. Подростки склонны к приключениям, романтике. Не терпят власти над собой, не любят, когда их опекают. Тенденция к доминированию, лидированию. Чрезмерно повышенное настроение может приводить к неадекватности поведения -- "патологический счастливчик". В патологии -- невроз навязчивых состояний.

2. Застревание -- склонность к "застреванию аффекта", к бредовым реакциям. Люди педантичные, злопамятные, долго помнят обиды, сердятся, обижаются. Нередко на этой почве могут появиться навязчивые идеи. Сильно одержимы одной идеей. Слишком устремленные, "упертые в одно", "зашкаленные". В эмоциональном отношении ригидны. Иногда могут давать аффективные вспышки, могут проявлять агрессию. В патологии -- паранояльный психопат.

3. Эмотивностъ. Люди, у которых преувеличенно проявляется эмоциональная чувствительность, резко меняется настроение по незначительному для окружающих поводу. От настроения зависит все: и работоспособность, и самочувствие. Тонко организована эмоциональная сфера: способны глубоко чувствовать и переживать. Склонны к добрым отношениям с окружающими. В любви ранимы, как никто другой. Крайне болезненно воспринимают грубость, хамство, приходят в отчаяние, депрессию, если происходит разрыв или ухудшение отношений с близкими людьми.

4. Педантичность. Преобладание черт ригидности и педантизма. Люди ригидны, им трудно переключаться с одной эмоции на другую. Любят, чтобы все было на своих местах, чтобы люди четко оформляли свои мысли -- крайний педантизм. Идея порядка и аккуратности становится главным смыслом жизни. Периоды злобно-тоскливого настроения, все их раздражает. В патологии -- эпилептоидная психопатия. Могут проявлять агрессию.

5. Тревожность. Люди меланхолического (либо холерического) склада с очень высоким уровнем конституционной тревожности, не уверены в себе. Недооценивают, преуменьшают свои способности. Пугаются ответственности, опасаются всевозможных неприятностей для себя и своих родных, не могут унять свои страхи и тревогу, "притягивая" к себе и близким реализацию своих страхов и опасений.

6. Циклотимность. Резкие перепады настроения. Хорошее настроение коротко, плохое длительно. При депрессии ведут себя как тревожные, быстро утомляются, приходят в отчаяние от неприятностей, вплоть до попыток самоубийства. При хорошем ьшстроении ведут себя как гипертимные.

7. Демонетративность. В патологии -- психопатия истерического типа. Люди, у которых сильно выражен эгоцентризм, стремление быть постоянно в центре внимания ("пусть ненавидят, лишь бы не были равнодушными"). Таких людей много среди артистов. Если нет способностей, чтобы выделиться, тогда они привлекают внимание антисоциальными поступками. Патологическая лживость -- чтобы приукрасить свою особу. Склонны носить яркую, экстравагантную одежду -- могут быть определены чисто внешне.

8. Возбудимость, Склонность к повышенной импульсивной реактивности в сфере влечения. В патологии -- эпилептоидная психопатия.

9. Дистимичность. Склонность к расстройствам настроения. Противоположность гипертимности. Настроение пониженное, пессимизм, мрачный взгляд на вещи, утомляемость. Быстро истощается в контактах и предпочитает одиночество.

10. Экзальтированность. Склонность к аффективной экзальтации (близко к демонстративности, но там из-за характера). Здесь идут те же проявления, но на уровне эмоций (все идет от темперамента). Религиозный экстаз.

Обработка результатов.

Количество совпадающих с ключом ответов умножается на значение коэффициента соответствующего типа акцентуации (табл. 7.);

Таблица 1 Ключ к обработке данных по опроснику Леонгарда-Шмишека

Свойства характера	Коэф- фициент	"ДА" № вопросов	"НЕТ" № вопросов
Гипертимность	3	1, 12, 25, 36, 50, 61, 75, 85	--
Дистимичность	3	10, 23, 48, 83, 96	34, 58, 73
Циклотимность	3	6, 20, 31, 44, 55, 70, 80, 93	--
Эмоциональность	3	3, 14, 52, 64, 77, 87	28, 39
Демонстративность	2	7, 21, 24, 32, 45, 49, 71, 74, 81, 94, 97	56
Застревание	2	2, 16, 26, 38, 41, 62, 76, 86, 90	13, 51
Педантичность	2	4, 15, 19, 29, 43, 53, 65, 69, 78, 89, 92	40
Тревожность	3	17, 30, 42, 54, 79, 91	5, 67
Возбудимость	3	8, 22, 33, 46, 57, 72, 82, 95	--
Экзальтированность	6	11, 35, 60, 84	--
Ложь	1	9, 47, 59, 68, 83	18, 27, 37, 63

Результаты в диапазоне 18-24 балла означает "наличие акцентуации"

Результаты в диапазоне от 12-17 баллов - скрытая акцентуация.

Менее 12 - нет акцентуации.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Шкала предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара. Отличается простотой применения и обработки (заполнение шкалы не требует продолжительного времени и не вызывает затруднений у пациента), что позволяет рекомендовать ее к использованию в общемедицинской практике для первичного выявления тревоги и депрессии у пациентов (скрининга). Опросник обладает высокой дискриминантной валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. Адаптация шкалы для использования в отечественной практике произведена М.Ю. Дробижевым в 1993 г. Результаты повторного использования адаптированной шкалы в выборках пациентов, страдающих различными соматическими заболеваниями, подтверждают устойчивость и валидность ее внутренней структуры, а также релевантность граничных показателей. Обследуемые-- взрослые лица любого возраста, находящиеся на лечении в соматическом стационаре. Методика применения. Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения пациенту и сопровождается инструкцией следующего содержания: "Ученые уверены в том, что эмоции играют важную роль в возникновении большинства заболеваний. Если Ваш доктор больше узнает о Ваших переживаниях, он сможет лучше помочь Вам. Этот опросник разработан для того, чтобы помочь Вашему доктору понять, как Вы себя чувствуете. Не обращайте внимания на цифры и буквы, помещенные в левой части опросника. Прочитайте внимательно каждое утверждение, и в пустой графе слева отметьте крестиком ответ, который и наибольшей степени соответствует тому, как Вы себя чувствовали на прошлой неделе. Не раздумывайте слишком долго над каждым утверждением. Ваша первая реакция всегда будет более верной".

Шкала составлена из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: "тревога" (нечетные пункты -- 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13) и "депрессия" (четные пункты -- 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14). Каждому утверждению соответствуют четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Как и во всех случаях применения субъективных шкал, для достижения валидных результатов необходимо обеспечить самостоятельное заполнение шкалы пациентом (без обсуждения вариантов ответа с родственниками, знакомыми, соседями по палате). При необходимости следует предоставить пациенту относительно уединенное место (в кабинете или в холле отделения). Для обеспечения спонтанности ответа желательно установить пациенту четкие временные рамки для заполнения шкалы (порядка 20--30 минут). За этот интервал времени шкала должна быть заполнена полностью. Если пациент пропустил отдельные пункты или прервал заполнение шкалы на значительный срок (несколько часов), рекомендуется провести повторное тестирование с использованием нового бланка.

Анализ результатов. При интерпретации результатов учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений:0-7-- норма (отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии); 8-10 -- субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и выше -- клинически выраженная тревога/депрессия.

Методы обработки экспериментальных данных

При статистической обработке полученных результатов использовались

1. U - критерий Манна-Уитни

Критерий предназначен для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, количественно измеренного. Он позволяет выявлять различия между малыми выборками, когда n1*n2?3 или n1=2, n2?5. Этот метод определяет, достаточно ли мала зона перекрещивающихся значений между двумя рядами.

Оределяется U по формуле:

где n1 - количество испытуемых в выборке 1; n2 - количество испытуемых в выборке 2; Тх - большая из двух ранговых сумм; nх - количество испытуемых в группе с большей суммой рангов.

2. Критерий ц* - угловое преобразование Фишера

Данный критерий оценивает достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас признак.

Эмпирическое значение ц* подсчитывается по формуле:

ц*=( ц1- ц2) . ,

где ц1 - угол, соответствующий большой процентной доле; ц2 - угол, соответствующий меньшей процентной доле; n1 - количество наблюдений в выборке 1; n2 - количество наблюдений в выборке 2.

Уровень значительности ц* эмпирического значения определяется по специальной таблице. Чем больше величина ц*, тем более вероятно, что различия достоверны.

Критические значения ц*, соответствующие принятым в психологии уровням статистической значимости: ц* =1,65(p?0,05) и 2,31 (p?0,01).

2.2 Результаты исследования и их обсуждение

Методика беседа (интервьюирование)

В ходе беседы (интервьюирования), участники исследования распределились по половому признаку, по клиническому диагнозу, по роду занятий, образованию, по семейному положению и удовлетворенностью семейным образом жизни (приложение1.: табл. 2., табл. 3., табл. 4.). В исследовании приняли участие равное количество женщин и мужчин. В первой группе с диагнозами гипертоническая болезнь 8человек, стенокардия напряжения 10 человек и 18 человек во второй группе. Работающие официально составили 38,8% в первой группе и 72,3% во второй. Клиенты во второй группе боле удовлетворены семейным образом жизни (27,7%, 50%), чем страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями (16,7%, 33,3%)



Рис. 2. Распределение участников исследований по роду занятий и образованию

Рис.3. Распределение участников исследования по степени удовлетворенности семейным образом жизни

В ходе исследования установлено, что среди лиц страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, безработные составляют 61,2% и они менее удовлетворены семейным образом жизни по сравнению со здоровыми людьми.

Шкала личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина)

Для сравнения уровня тревожности использовали шкалу личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина). Единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерять тревожность как личностное свойство, и как состояние является выбранная нами методика Спилбергера-Ханина. Был выявлен более высокий уровень личностной тревожности (51,77) и реактивной тревожности (52,72) у клиентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями по сравнению с контрольной группой. (приложение1.: табл. 5)

Значимость различий в уровне личностной и реактивной тревожности между экспериментальными группами проверялась с помощью U - критерий Манна-Уитни. U - критерий Манна-Уитни для личностной тревожности равен 0, для реактивной тревожности равна 14, критические значения Uкрит 109 p?0,05 и 88 p?0,01.

Мы можем констатировать достоверные различия в уровне личностной реактивной тревожности между группами.

Рис 4. Результаты исследования личностной и реактивной тревожности

При помощи шкалы личностной и реактивной тревожности (шкала Спилбергера-Ханина) было выявлено, что пациенты, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, обладают более выраженной личностной и реактивной тревожностью, что снижает их адаптацию.

Тест дифференциальной самооценки функционального состояния (САН)

При сравнении оценки клиентами уровня своего функционального состояния был использован тест самооценки самочувствия, активности и настроения (САН).

Значимость различий в уровне самочувствия, активности и настроения у клиентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и в контрольной группе проверялась с помощью U - критерий Манна-Уитни. Для параметра самочувствия он равен 14,5; для параметра активности равен 12,5; для параметра настроения равна 1,5; критические значения Uкрит 109 p?0,05 и 88 p?0,01.

Мы можем констатировать достоверные различия в уровне самочувствия, активности и настроения между группами

Рис 5. Результаты исследования самочувствия, активности и настроения

При оценке по шкале САН в группе клиентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями было отмечено значительное падение всех показателей: "самочувствия" (2,95), "активности" (2,84), "настроения"(2,57) (приложение 1.: табл. 6)

Опросник Леонгарда-Шмишека

С целью выявления типа личности использовался тест определения личностных акцентуаций по опроснику Леонгарда-Шмишека. Из 18 обследуемых во второй группе акцентуации характера выявили у 4 человек, в первой группе у лиц страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями акцентуации характера обнаружились у 15 человек. ( приложение 1.: табл. 7)

Значимость различий определялась с помощью ц-критерия Фишера.

Выявленные различия в количестве акцентуаций характера достоверна больше среди клиентов страдающих сердечно сосудистыми заболеваниями. Полученное эмпирическое значение ц* (2,35) находится в зоне значимости.

Среди личностных особенностей клиентов страдающих сердечно сосудистыми заболеваниями. была выявлена склонность к фиксации, драматизации, гиперсенситивность к экстра- и интерсигналам, склонность испытывать тревогу, гнев, чувство вины, даже в отсутствии явных источников стресса, выгодность болезненных переживаний. При этом типологически эти особенности были подразделены в рамках следующих акцентуаций: демонстративная, гипертимическая, эмотивная, дистимическая, возбудимая и педантичная.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)

Уровень тревоги и депрессии у клиентов страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и в контрольной группе изучали с помощью госпитальной шкала тревоги и депрессии (HADS). У лиц страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями выявили высокий уровень депрессии (10,34) и тревоги (14,17) по сравнению со здоровыми людьми (3,78 и 5,39 соответственно)

Значимость различий в группах проверялась с помощью U - критерий Манна-Уитни. Мы можем констатировать достоверные различия в уровне депрессии и тревоги между группами - U - критерий Манна-Уитни для параметра депрессия равен U=22, критические значения Uкрит 109 p?0,05 и 88 p?0,01. U - критерий Манна-Уитни для параметра тревоги равен U=4.