Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

- 1 -

Нейропсихологические аспекты коррекции невротических расстройств

Введение

В отечественной литературе термином невроз как правило обозначается психогенное (конфликтогенное) нервно-психическое расстройство, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека (психическая травма) и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений. Пусковыми механизмами подобных нарушений обычно являются аффекты страха, гнева, чувства обиды и оскорбления, то есть различные виды отрицательно окрашенных эмоциональных переживаний.

Патогенное действие на психику человека также могут оказывать экстремальные режимы обитания, приводящие к перегрузкам функциональных систем. И.П. Павловым было выделено три механизма формирования экспериментальных неврозов: перенапряжение раздражительного процесса, перенапряжение тормозного процесса и перенапряжение подвижности основных нервных процессов. Исходя из вышесказанного, можно предположить, что общим патогенетическим механизмом неврозов выступает срыв деятельности мозговых систем, отвечающих за адаптацию человека, за удовлетворение его потребностей, что составляет сущность такого явления как психическая травма, влияние которой на возникновение невроза признается всеми исследователями.

В ходе изучения проблемы неврозов неоднократно предпринимались попытки классификации психических травм, что, с одной стороны, весьма важно для познания причинно-следственных зависимостей в «малой» психиатрии; с другой стороны, это обеспечивает возможность построение систематики дифференцированных форм неврозов (Ушаков Г.К., 1987г.). Однако эти попытки часто оказывались мало перспективными, прежде всего из-за того, что были односторонними: психические травмы изучались без учета личности, на которую они действуют. Наиболее удачной является систематика Ушакова Г.К. (Ушаков Г.К., 1987г.), в которой ему удалось связать психотравмирующие обстоятельства, клинические синдромы (клинический радикал) и ведущие свойства преморбида (характерологический радикал). «Ведущее свойство преморбида» определяется как уровень мозговой организации и функциональной сбалансированности обусловливающий характеристики восприятия, переработки информации и программирования действий по разрешению возникшей ситуации. Т.О. можно говорить, что невроз возникает на почве определенной функциональной незрелости, либо недостаточности мозговых структур (различия требований ситуации и потенциальных возможностей организма), т.е. даже в корне своем имеет нейропсихологическую природу.

Учитывая тот факт, что типичными особенностями в клинической картине неврозов являются нарушение сна, повышенная тревожность, головные боли и т.д., можно предположить определенные функциональные дисфункции соответствующих мозговых структур.

В результате подобного анализа мы видим, что нейропсихологическое содержание имеет место, как в этиологии, так и в клинике неврозов, а это позволяет утверждать, что нейропсихологическая диагностика и коррекция важна как для психотерапии, так и для психопрофилактики.

Возможность построения на нейропсихологической основе программы коррекции невротических расстройств или хотя бы некоторых обязательных пунктов ее и вызвали к жизни замысел данной работы.

У больных с диагнозом невроз, в клинике наблюдаются различные нарушения психической деятельности, которые имеют определенную функциональную природу, изучение которой может дать выход на мозговой субстрат данных нарушений, что в свою очередь позволит более точно, топически адресовать коррекционные мероприятия.

При анализе данных опубликованных в психиатрической литературе видно, что основная роль в этиологии и клинике заболевания, отводится сбоям в деятельности I-го энергетического блока, которые приводят к нарушению высшей психической деятельности, в виду истощения энергетического обеспечения II-го и III-го структурно-функциональных блоков мозга. В то же время нейрофизиологические исследования показывают, что структуры, входящие в состав этих блоков гораздо моложе, нежели структуры I-го энергетического блока, и являются более уязвимыми. Структуры II-го и III-го блоков обеспечивают прием и переработку перцептивной информации. Именно они, а точнее структуры III-го блока, запускают процессы активации выполнения той или иной выработанной программы действий по выходу из сложившейся ситуации (психическое напряжение), которая (программа) при неуспехе приводит к возникновению хронического психического напряжения. Как уже говорилось выше, возникновение хронического психического напряжения объясняется несоответствием ресурсов организма и требований ситуации. Роль данного несоответствия в этиологии неврозов была показана Ушаковым Г.К. (1987), через сопоставление психотравмирующих обстоятельств с вариантами пограничных расстройств (таб.1). В этой работе делается упор на дефицитарность сложившегося стереотипа преморбида, определяющегося как уровень мозговой организации и функциональной сбалансированности обусловливающий характеристики восприятия, переработки информации и программирования действий по разрешению возникшей ситуации. Эти функции выполняются структурами II-го и III-го блоков мозга. Говоря о характеристике восприятия и переработки информации в контексте дефицитарности сложившегося стереотипа преморбида, имеется в виду нехватка степеней свободы реагирования в ситуации, что является сутью такого явления как невротический конфликт, характеризующегося наличием двух или более противоречащих друг другу устремлений. Это объясняет повышенную значимость, а, следовательно, и потенциальный травматизм информации требующей принятия решения, то есть затрагивающей будущее человека.

Итак, основываясь на различных теоретических данных и данных патопсихологических исследований больных неврозами, можно полагать, что при попадании человека в ситуацию требующую принятия решения, то есть потенциально активирующую конфликтные переживания, в структурах III-го блока мозга возникает мощное возбуждение, целью которого является выработка программы действий по разрешению данной ситуации. При неадекватном анализе информации, обусловленном наличием невротического конфликта, реализация данной программы не приводит к выходу из ситуации, что обуславливает переход ситуации в разряд психотравмирующих, и, следовательно, сохранение психического напряжения. Длительное возбуждение приводит к истощению структур III-го блока мозга, что вызывает явление запредельного торможения в этих структурах, При этом возбуждение в I-м структурно-функциональном блоке мозга сохраняется, что приводит к истощению структур этого блока. В последствии функции I-го и III-го блоков мозга восстанавливаются, но не восстанавливается нарушенная связь между этими блоками, что приводит к возникновению «рассогласования». Под этим понимается двустороннее нарушение связи между I-м и III-м блоками мозга, объясняющееся тем, что в виду истощения стволовых структур деятельность лобных долей не получает достаточной активации, а это, в свою очередь, приводит к отсутствию «запроса» на активацию.

Исходя из выше описанного, можно утверждать, что на мозговом уровне этиопатогенез невроза проходит три стадии:

1. Возникновение состояния постоянного психического напряжения, характеризующееся мощным хроническим возбуждением в стволовых и лобных отделах мозга;

2. Смена возбуждения в лобных долях коры больших полушарий мозга, состоянием запредельного торможения, с сохранением возбуждения в стволовых отделах;

3. Истощение стволовых структур мозга, и, как следствие возникновение «разрыва» между I-м и III-м структурно-функциональными блоками мозга;

Учитывая предложенную концепцию, целью исследования стало нахождение мозгового субстрата невротических нарушений и разработка рекомендаций к терапии неврозов с учетом выявленных мозговых дисфункций. Предметом исследования являлось функциональное состояние мозговых структур у больных с диагнозом невроз. Объектом исследования стали высшие психические функции больных, обусловленные состоянием церебральных структур. Реципиентами выступили 15 больных (5 мужчин, 10 женщин) с клиническим диагнозом «невроз», средний возраст которых варьировал от 26 до 50 лет. В анамнезе больных не имелось указаний на органические заболевания головного мозга и тяжёлые соматические расстройства.

В соответствии с целями и предметом исследования для его проведения были выбраны методы нейропсихологической диагностики. Методы нейропсихологической диагностики, предложенные А. Р. Лурия, прошли самую точную апробацию на различных контингентах испытуемых: больных с локальным поражением головного мозга, больных с психическими заболеваниями, на людях с пограничными состояниями ЦНС, на детях, в геронтологической клинике; используются они и для изучения индивидуальных психологических особенностей у здоровых людей.

В настоящее время эти методы имеют очень широкое применение, ибо они основаны на фундаментальных научных представлениях о мозговой организации психических функций человека, разработанных современной нейропсихологией. Их особенность - точная адресация к различным функциональным системам, определяющим протекание тех или иных психических функций. Из сотен психологических тестов создателем этих методов А.Р. Лурия были отобраны главные, которые составили батарею нейропсихологических методик, известную как «Луриевские методы нейропсихологической диагностики». Кроме уже известных, в эту батарею вошли и оригинальные тесты, никогда ранее не использовавшиеся в психологии (например, моторные тесты и др.)

«Луриевские методы», первоначально использовавшиеся как психологический способ диагностики локальных поражений головного мозга, превосходили все другие психологические методы по точности топического диагноза. Со временем оказалось, что сфера применения этих методов существенно шире. Сейчас они используются в различных клиниках, а также для изучения вариантов нормы.

Основная цель их применения - изучение мозговой организации психических функций, выявление особенностей (или нарушений) их протекания, что свидетельствует об особенностях (или нарушениях) соответствующих мозговых образований. Это относится и к общим характеристикам левого и правого полушарий головного мозга, к их взаимодействию и к определению дефицитности в работе тех или иных областей мозга (коры и подкорковых образований). Нейропсихологические методы диагностируют состояние различных мозговых структур - и в этом их отличие от остальных методов психологической диагностики.

Помимо этого в рамках коррекционной программы были проведены терапевтические мероприятия, направленные на восстановление функций I-го блока мозга и кортико-субкортикальных взаимодействий. Такими методами явились релаксационный, позволяющий снизить уровень афферентного шума, что влечет за собой «разгрузку» структур I-го и III-го блоков, метод сенсорной актуализации, который позволяет человеку сознательно управлять ощущениями и, тем самым, способствует восстановлению структур II и III-го блоков и корково-подкорковых взаимоотношений, и ряд дыхательных упражнений, поскольку произвольное управление процессом дыхания активизирует нисходящие корковые влияния на I-ый блок и интенсифицирует структуры этого блока.

Сами по себе выбранные нами коррекционные методы издавна применяются в психотерапевтической практике. Однако, подведенные под строго научную нейропсихологическую основу, они предлагаются нами в качестве одного из обязательных шагов коррекции невротических расстройств.

невроз нейропсихологический расстройство

Глава 1. Общие воззрения на теорию неврозов

Существует много различных точек зрения на проблему неврозов. В этой главе мы приведем четыре концепции: психоаналитическая теория как самая распространенная в мире, адаптационная теория неврозов, существующая в отечественной психологии, информационная теория неврозов, приверженцем которой является автор, и антиципационная теория, раскрывающая особенности вероятностного прогнозирования при неврозах.

1.1 Психоаналитическая теория

Широкое распространение в США и многих западноевропейских странах получила психоаналитическая теория неврозов.

Согласно этой теории, в раннем возрасте - обычно в первые 3 года жизни и иногда позже 5-го года - у ребенка появляется ряд влечений, которые не кажутся ему недозволенными или запретными. Эти влечения носят сексуальный характер. В процессе воспитания ребенок узнает о запретности всех этих влечений, и они подавляются. Процесс подавления получил название «вытеснение».

В норме энергия сексуального влечения переводится в социально приемлемые формы реализации (сублимация). Если же этот процесс оказывается нарушенным, то аффективно заряженные комплексы могут оторваться от первоначально породивших их переживаний и присоединится к каким-либо, до того нейтральным, представлениям или психическим актам, находя в них свое символическое выражение.

В результате может возникнуть явление навязчивости, какой-либо истерический симптом или патологическое влечение, сопровождающиеся повышенной тревожностью. Фрейд предполагал, что тревожность есть сигнал, направленный к ЭГО, о том, что неприемлемое побуждение давит на сознательную репрезентацию и разряд. Как сигнал, тревожность активирует ЭГО, что бы предпринять действия против этого давления, возникающего изнутри. Если тревожность превышает низкий уровень, характерный для ее интенсивности как сигнальной функции, она может выступить в качестве панической реакции.

Причина болезни, по Фрейду, таится в комплексных переживаниях, возникших в раннем детском возрасте.

1.2 Адаптационная теория неврозов

Общим патогенетическим механизмом неврозов являются нарушения деятельности церебральных систем, обеспечивающих адаптацию к ситуациям, препятствующим удовлетворению потребностей. Психическая адаптация человека может быть представлена как результат деятельности целостной самоуправляемой системы, активность которой обеспечивается не просто совокупностью отдельных элементов, а их взаимодействием и «содействием». Возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными нервно-психическими расстройствами, возможно не при дезорганизации отдельных определяющих адаптированную активность подсистем, а только при нарушении функциональных возможностей системы в целом.

Важнейшим показателем психической дезадаптации является нехватка «степеней свободы» адекватного и целенаправленного реагирования человека в условиях психотравмирующей ситуации. По мнению Ю.А. Александровского, это происходит вследствие прорыва индивидуального для каждого человека функционально-динамического образования - так называемого адаптационного барьера, базирующегося на двух основах - биологической и социальной, и являющегося их единым интегрированным функционально-динамическим выражением.

Этой интеграцией обеспечивается формирование личности человека, его индивидуальной психической адаптации и создание возможностей для переработки психотравмирующих воздействий.

В состоянии психического напряжения происходит приближение адаптированного психического реагирования к индивидуальной критической величине. Длительное и особенно резкое напряжение функциональной активности барьера психической адаптации приводит к его перенапряжению, что характеризуется возникновением явления запредельного торможения в центральной нервной системе. Сохранение давления на барьер психической адаптации приводит к истощению, срыву тормозного процесса и обуславливает такое состояние, когда процесс раздражения становится доминирующим.

1.3 Информационная теория неврозов

Одним из важнейших условий возникновения неврозов является несоответствие имеющихся у человека социальных и биологических возможностей для переработки информации.

Действие психотравмирующих раздражителей (психических травм) определяется той информацией, которую эти раздражители несут.

Ряд авторов, относя неврозы к психогениям, в тоже время допускают, что они могут вызываться и такими общеистощающими вредностями, как длительное недосыпание, умственное или физическое перенапряжение. Однако и в этих случаях имеет значение информация, побуждающая человека преодолевать усталость.

Патогенными могут оказаться однократно действующие сверхсильные и, особенно, многократно действующие более слабые раздражители. В первом случае говорят об острых, во втором - о хронических психических травмах или психотравмирующей ситуации. Действие слабых раздражителей может суммироваться.

Возможность возникновения заболевания под влиянием сигнального (информационного) значения раздражителя была показана еще И.П. Павловым на животных. Экспериментальные неврозы у них удавалось вызывать действием таких раздражителей, как слабый звук звонка, стук метронома, прикосновение касалкой или вид эллипса, по форме приближающегося к кругу, которые становились патогенными лишь благодаря той информационной составляющей, которой были наделены.

По E. Gellhorn и G. Loofborrow (1966), экспериментальные неврозы могут быть вызваны сильным возбуждением гипоталамуса, при котором одновременно активизируются оба его отдела. В нормальном организме положительные и отрицательные условные раздражители вызывают специфическое локализованное возбуждение и торможение в коре. При экспериментальных неврозах эта нормальная активность нарушается. В основе этого, по мнению упомянутых авторов, лежит резкое усиление гипоталамо-кортикальных разрядов в сочетании с нарушением реципрокных отношений, существующих в норме между передним и задним гипоталамусом.

Сила психотравмирующего воздействия определяется не физической интенсивностью сигнала, не количеством информации, которую он несет, а значимостью этой информации для данного индивида, то есть зависит не от количественной, а от семантической стороны сообщения.

Значимость, а в связи с этим и патогенность для человека той или иной информации, а так же характер психической переработки, которой эта информация подвергается, зависит от потребностей человека, его воспитания, жизненного опыта, взглядов, установок, идеалов, его идеологии, обусловленных влиянием социальной среды. Отсюда невроз не может быть сведен к элементарным отношениям «стимул - реакция».

Семантическая теория информации, учитывающая значимость сообщения, до сего времени недостаточно разработана. Однако и сейчас можно говорить о видах информации: I - общая, Iз - значимая, Iн - нейтральная. В этом случае Iз=I - Iн.

Значимой является информация, влияющая на вероятность удовлетворение потребностей (достижения цели). При этом в зависимости от того, увеличивается или уменьшается эта вероятность, информация будет оказывать положительное или отрицательное эмоциональное воздействие. Согласно формуле А.А. Харкевича:

- вероятность достижения цели до получения информации;

- вероятность достижения цели после получения информации.

Давно подмечено, что сильное психотравмирующее действие могут оказывать неожиданные неприятные сообщение, к которым человек не подготовлен. Степень неожиданности информации может быть определена по формуле Шеннона:

- информация;

- вероятность одного из исходов.

Для понимания механизма действия неожиданных психических травм много ценного может дать и концепция вероятностного прогнозирования.

Ряд накопившихся экспериментальных данных и повседневных наблюдений свидетельствует о том, что в мозге человека и высших животных протекают процессы прогнозирования и сличения реально наступившей ситуации с прогнозируемой (Бернштейн Н.А., 1966, Фейгенберг И.М., 1963).

Электроэнцефалографические исследования говорят о том, что в осуществлении процессов вероятностного прогнозирования участвуют ретикулярная формация, лимбическая система, в частности миндалина, поясная извилина (И.М. Фейгенберг).

Процессы вероятностного прогнозирования и сличения играют существенную роль в возникновении эмоций, вызванных действием информации.

Комплекс соматических изменений при эмоциях по своему происхождению родственен ориентировочной реакции - он возникает в результате работы аппарата сличения. Отклонение хода событий от прогнозируемого организмом ведет к ряду изменений, мобилизующих организм на перемену стратегии поведения, подготавливающих его к действию с большими затратами энергии.

Особенно значима для человека информация, вызывающая необходимость принять решение, что делать теперь, как действовать дальше, то есть затрагивающая его будущее. Пока решение не принято, не выработана твердая линия поведения, сохраняется эмоциональная напряженность, а вместе с тем и возможное психотравмирующее действие ситуации.

Состояние нервной системы к моменту действия психотравмирующих обстоятельств играет большую роль в возникновении заболевания. Появлению неврозов способствует все то, что астенизирует нервную систему, все, что может привести к тому, что раздражители, не являющиеся до того сверхсильными и не вызывающие заболевания, становятся таковыми, воздействуя на ослабленные клетки мозга.

1.4 Антиципационная теория неврозов

Участие механизмов вероятностного прогнозирования и антиципации в этиопатогенезе невротических расстройств нашло свое отражение также и в антиципационной концепции неврозогенеза (В.Д. Менделевич). Суть ее заключается в рассмотрении этиопатогенеза невротических расстройств в неразрывной связи с антиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совпадающего поведения. И даже, если система психологической компенсации до этого у него функционировала нормально, то в условиях расхождения прогноза и при крайней выраженности эмоциональных переживаний (обиды, разочарования, недоумения), связанных с этой прогностической ошибкой, человек может не использовать потенциальных возможностей к совладению с ситуацией и заболеет неврозом.

Под вероятностным прогнозированием понимается предвосхищение будущего, основанное на вероятностной структуре прошлого опыта и информации о наличной ситуации. Прошлый опыт и наличная ситуация дают основание для создания гипотез о предстоящем будущем, причем каждой из них приписывается определенная вероятность. В соответствии с таким прогнозом осуществляется преднастройка -- подготовка к действиям в предстоящей ситуации, приводящим с наибольшей вероятностью к достижению некоторой цели (И.М. Фейгенберг).

Эволюционно-биологический смысл организации вероятностного прогнозирования с наличием порога очевиден: при практически необозримом числе альтернативных ситуаций организм как бы упрощает эту сложную картину среды (В.М. Русалов, Д.А.Ширяев). Актуальной для него оказывается некоторая упрощенная модель среды, в которой имеется лишь несколько альтернатив, прогнозируемая вероятность которых больше порога.

В ряду психологических процессов, направленных на предсказание будущего выделяется три процесса -- вероятностное прогнозирование, нацеленное на построение беспристрастной математической модели будущего; экспектация -- ожидание, т.е. эмоционально окрашенное и мотивационно подкрепленное представление о будущем с привлечением характеристик желанное-нежеланное; а также антиципация, подразумевающая, кроме вышеперечисленных, деятельностный аспект. Под антиципацией в психологии понимается способность (в самом широком смысле) действовать и принимать те или иные решения с определенным временно-пространственным упреждением в отношении ожидаемых, будущих событий (Б.Ф. Ломов).

Глава 2. Основные формы неврозов

Основными формами неврозов (по классификации Мясищева В.Н., 1960) являются:

Неврастения;

Истерия;

Невроз навязчивых состояний.

Для каждой группы пациентов выделены характерологические особенности.

1. Для группы больных неврастенией характерны: повышенная ответственность и добросовестность в сочетании с высокой чувствительностью к критике. Они отличаются хорошей работоспособностью при наличии высокой интенсивности и продолжительности эмоций и достаточно выраженной тревожности. Наряду с этим в характере больных неврастенией выявлялись низкие показатели уступчивости при средней выраженности таких качеств как решительность, фрустрационная толерантность и адаптивность.

Эти сочетания характерологических особенностей наряду со стремлением к чрезмерным, превышающим реальные возможности, усилиям в основных видах деятельности, формирующимися в условиях, когда постоянно стимулируются нездоровые тенденции к успеху без учета сил и возможностей, чаще всего способствовали развитию психологического конфликта неврастенического типа.

2. У больных истерией в преморбиде отмечаются: завышенная самооценка, эгоцентричность, эгоистичность, относительно высокой активность, сочетающаяся у них с такими свойствами как низкая степень решительности и целенаправленности, значительная степень внушаемости и самовнушаемости. У них часто выявляются сочетания выраженной сензитивности и тревожности с лабильностью и импульсивностью. Высокая потребность в контактах и лидерстве сочетается со средней степенью уступчивости и ответственности. Наряду с отдельными чертами психастенического типа, указанными выше, у ряда больных этой группы в преморбиде отмечаются проявления шизоидности, которая выступает в виде высокой сензитивности, сочетающейся с чертами эмоциональной холодности, трудностью контактов и другими. Истерический преморбид при соответствующих условиях способствует формированию психологического конфликта истерического типа.

3. В преморбиде больных неврозом навязчивых состояний обращает на себя внимание, прежде всего низкая степень активности, уверенности в себе, решительности, целенаправленности в сочетании с выраженной тревожностью и мнительностью - черты, свойственные психастеническому типу. Характерным для части больных является сочетание повышенной впечатлительности и чрезмерной чувствительности (при склонности к задержке внешних проявлений эмоциональных реакций) и в связи с этим наличие постоянной фиксации больных на значимых для них сложных жизненных обстоятельствах, чему способствует так же повышенная склонность их к самовнушению. С учетом высокой степени ответственности и добросовестности, высокой чувствительности к критике и средней степени способности избегать конфликтов более вероятной становится возможность формирования психологического конфликта обсессивно-фобического типа, чаще в области морально-этических установок больного.

Поскольку, как отмечалось выше, общим патогенетическим механизмом неврозов являются нарушения деятельности церебральных систем, обеспечивающих адаптацию к ситуациям, препятствующим удовлетворению потребностей, а возникновение состояния психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными нервно-психическими расстройствами, возможно только при нарушении функциональных возможностей системы в целом, то при исследовании проблемы неврозов необходим системный подход к изучению функциональных нарушений.

Кроме того, Г.К. Ушаковым была показана связь психотравмирующих обстоятельств, клинических синдромов и уровня мозговой организации и функциональной сбалансированности. Электроэнцефалографические исследования так же говорят о наличии мозгового субстрата в этиологии и клинике неврозов (И.М. Фейгенберг).

Поэтому при изучении проблемы неврозов, диагностике заболевания и построении терапевтического процесса необходимо учитывать функциональные мозговые нарушения и особенности течения заболевания. Для этих целей идеально подходят методы нейропсихологии, которые, так же, полностью отвечают требованию системности, так как позволяют изучать системный характер строения высших психических функций (Хомская Е.Д.), а именно они (ВПФ) прежде всего, страдают при любом психотравмирующем воздействии (Ю.А. Александровский).

Глава 3. Методы нейропсихологической диагностики в изучении высших психических функций, поведения и их связи с мозговым субстратом

Фундаментальный вклад в нейрофизиологическое направление, изучающее проблему локализации функций головного мозга, внесло учение И.П. Павлова о сложной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психической деятельности. Локализация функций, по И.П. Павлову, есть «… формирование сложных и «динамических структур» или «комбинационных центров», которые состоят из «мозаики» далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных в общей работе» (Павлов И.П. Полн. собр. тр. , 1940, т. III, с. 253). Это учение, преодолевающее как узкий локализационизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, провозглашающий эквипотенциальность всех частей и структур мозга, было впоследствии развито в работах физиологов П.К. Анохина (1940, 1971) и Н.А. Бернштейна (1947, 1966). «Функция», как это понимал П.К. Анохин, по существу является функциональной системой, направленной на осуществление известной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплексом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к достижению соответствующего биологического эффекта. Наиболее существенные черты таких функциональных систем состоят в том, что они опираются на сложную динамическую констелляцию отдельных звеньев, расположенных на различных уровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие участие в осуществлении той или иной приспособительной задачи могут меняться, в то время как сама задача - оставаться неизменной. Функциональные системы - весьма сложные и пластичные морфо-функцональные образования, они многомерны, имеют различные уровни взаимодействия между своими элементами и подчиняются принципам иерархичности (Ломов Б.Ф., 1984). Функциональные системы, составленные из высокодифференцированных комплексов взаимозаменяемых элементов, изменяют и само понятие «локализация» в центральной нервной системе.

Таким образом, когда говорится о локализации функций, имеется в виду, прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реализуется по-иному и опирается на разные по локализации мозговые механизмы. Так, Н.А. Бернштейн (1966) на примере анализа двигательного акта убедительно доказал, что движение не является функцией специальной группы клеток моторной коры, а происходит в результате сложного объединения различных анатомических образований на субкортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферентной, но и афферентной системами. Бесспорно, что высшие формы психической деятельности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т.п.) имеют еще более сложную организацию и опираются на систему совместно работающих зон головного мозга и коры больших полушарий.

Положения теории функциональных систем П.К. Анохина широко использовались А.Р. Лурия (1969) при изучении патофизиологических механизмов афазий и апраксий и впоследствии легли в основу теории мозговой организации ВПФ.

Еще в конце 20-х годов, Л.С. Выготский начал изучать специфику развития ВПФ в онтогенезе. Им было показано, что развитие ВПФ во многом обусловлено взаимодействием ребенка с взрослыми, и именно этот фактор является определяющим в формировании его адаптивного поведения (Выготский Л.С., 1956, 1983). Социальные воздействия детерминируют способы формирования ВПФ и тем самым их психологическую структуру.

В тот же период были начаты работы Л.С. Выготского и А.Р. Лурия по изучению роли различных мозговых структур в осуществлении ВПФ, в ходе которых было выработано положение о том, что проблема мозговой организации психических процессов должна разрабатываться с позиций сложных межфункциональных связей.

Высшие психические функции опосредованы разными «психологическими орудиями» - знаковыми системами, являющимися продуктами длительного общественно-исторического развития. Среди «психологических орудий» ведущую роль играет речь, поэтому речевое опосредование представляет собой наиболее универсальный способ формирования ВПФ. Высшие психические функции представляют собой сложные «психологические системы», которые создаются «путем надстройки новых образований над старыми с сохранением старых образований в виде подчиненных слоев внутри нового целого» (Выготский Л.С., 1960).

В дальнейшем, представление о высших психических функциях как о сложных психологических системах, которые: формируются в процессе длительного социально-исторического развития, являются сложными, опосредованными по своему строению, сознательными и произвольными по способу деятельности системными образованиями (Лурия А.Р., 1969, 1973; Леонтьев А.Н., 1972); было дополнено представлением о ВПФ как о функциональных системах.

При дезинтеграции отдельного звена функциональной системы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судит о ее локализации. Для того чтобы перейти от симптома к локализации функции, необходим детальный психологический анализ структуры расстройства с выделением основной причины распада функциональной системы. Это оказывается возможным только при нейропсихологической «квалификации» симптомов нарушения высших психических функций.

А.Р. Лурия считал, что для правильного понимания симптома необходим его качественный анализ, дающий возможность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор, который привел к возникновению того или иного симптома, для чего необходимо различать «внешние» проявления дефектов и «глубинные», обусловленные первичным дефектом и его вторичными, системными последствиями.

Поскольку опыт нейропсихологической диагностики показывает, что при нарушении функции симптом может быть частично или полностью защищен за счет деятельности других областей мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышает надежность работы мозга (Тонконогий И.М., 1973; Трауготт Н.Н., 1981), наряду с понятием «локализация функции» возникло понятие «локализации операции» (Тонконогий И.М., 1973). Под операциями понимается ряд действий, необходимых для реализации той или иной функциональной системы, таких как выделение сигнала из шума, оперативная память, принятие решения и др.

При решении задач нейропсихологической диагностики, исходя из обозначенных выше принципов системной организации ВПФ, следует учитывать, что все психические процессы совершаются на разных уровнях интеграции и что нарушения высокодифференцированной системной деятельности мозга при локальных поражениях могут быть обусловлены не только за счет пораженного полушария, но и в результате изменения межполушарного взаимодействия, влияния одностороннего очага на деятельность интактного полушария, изменения взаимодействия так называемых специфических функций отдельных корковых зон и неспецифических активирующих образований ствола мозга и ретикулярной формации (Лурия А.Р., 1978; Бехтерева Н.П., 1980; Мучник Л.С. с соавт., 1981; Трауготт Н.Н., 1981; Sperri R. с соавт., 1969 и др.). Иными словами, церебральные структуры, обеспечивающие реализацию функциональных систем сложных психических процессов, связанны между собой как по горизонтали, так и по вертикали.

Далее в нейропсихологии на основе анализа клинических данных (т.е. изучения нарушений психических процессов при различных локальных поражениях мозга) была разработана общая структурно-функциональная модель работы мозга как субстрата психической деятельности. Эта модель, предложенная А.Р. Лурия (1973), характеризует наиболее общие закономерности работы мозга как единого целого и является основой для объяснения его интегративной деятельности. Согласно данной модели, весь мозг может быть подразделен на три основных структурно-функциональных блока: I-й -- энергетический -- блок, или блок регуляции уровня активности мозга; II-й блок -- приема, переработки и хранения экстероцептивной (т.е. исходящей извне) информации; III-й блок -- программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности. Каждая высшая психическая функция (или сложная форма сознательной психической деятельности) осуществляется при участии всех трех блоков мозга, вносящих свой вклад в ее реализацию. Блоки мозга характеризуются определенными особенностями строения, физиологическими принципами, лежащими в основе их работы, и той ролью, которую они играют в осуществлении психических функций.

Согласно современным представлениям каждая психическая деятельность имеет строго определенную структуру: она начинается с фазы мотивов, намерений, замыслов, которые затем превращаются в определенную программу (или «образ результата») деятельности, включающую представления о способах ее реализации, после чего продолжается в виде фазы реализации этой программы с помощью определенных операций. Завершается психическая деятельность фазой сличения полученных результатов с исходным «образом результата». В случае несоответствия этих данных психическая деятельность продолжается до получения нужного результата. Эта схема (или психологическая структура) психической деятельности, многократно описанная в трудах А.Н. Леонтьева (1972) и других отечественных и зарубежных психологов (В.П. Зинченко, 1967; К. Прибрам, 1975 и др.), в соответствии с моделью «трех блоков» может быть соотнесена с мозгом следующим образом.

В начальной стадии формирования мотивов в любой сознательной психической деятельности (гностической, мнестической, интеллектуальной) принимает участие преимущественно первый блок мозга. Он обеспечивает также оптимальный общий уровень активности мозга и осуществление избирательных, селективных форм активности, необходимых для протекания конкретных видов психической деятельности. Первый блок мозга преимущественно ответствен и за эмоциональное «подкрепление» психической деятельности (переживание успеха--неуспеха). Стадия формирования целей, программ деятельности связана преимущественно с работой третьего блока мозга, также как и стадия контроля за реализацией программы. Операциональная стадия деятельности реализуется преимущественно с помощью второго блока мозга. Поражение одного из трех блоков (или его отдела) отражается на любой психической деятельности, так как приводит к нарушению соответствующей стадии (фазы, этапа) ее реализации. Данная общая схема функционирования мозга как субстрата сложных сознательных форм психической деятельности находит конкретное подтверждение при нейропсихологическом анализе нарушений высших психических функций, возникающих вследствие локальных поражений головного мозга.

На данном примере мы видим, что различные этапы произвольной, опосредованной речью, осознанной психической деятельности осуществляются с обязательным участием всех трех блоков мозга, а это согласуется с теорией системной динамической локализации ВПФ и общей структурно-функциональной моделью работы мозга и является основным положением при нейропсихологической диагностике. Следствием его является принцип обязательного участия лобных конвекситальных префронтальных отделов коры больших полушарий в мозговом обеспечении ВПФ, что справедливо для мозговой организации всех форм сознательной психической деятельности человека.

Глава 4.Применение нейропсихологического подхода к диагностике неврозов

Интересно, что при поражении верхних отделов ствола, лимбических и палеокортикальных образований, в зависимости от расположения очагов поражения, могут наблюдаться расстройства активного внимания, модально-неспецифические расстройства кратковременной памяти, нарушение процессов консолидации следов текущего опыта, расстройства пластичности и инициативы при решении интеллектуально-мнестических задач, эмоционального реагирования и некоторых форм адаптивного поведения (Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 1985, Хомская Е.Д., 1987).

А для больных с поражением конвекситальных отделов лобных долей мозга характерны нарушения произвольной регуляции различных высших психических функций -- двигательных, гностических, мнестических, интеллектуальных. При сохранности отдельных частных операций (двигательных навыков, «умственных действий» и т.п.), у них нарушается сама структура сознательной произвольно-регулируемой психической деятельности, что и проявляется в трудностях образования и реализации программ, нарушениях контроля за текущими и конечными результатами деятельности. Все эти дефекты протекают на фоне личностных нарушений -- нарушений мотивов и намерений к выполнению деятельности. А.Р. Лурия указывал, что лобные доли мозга являются аппаратом, обеспечивающим формирование стойких намерений, определяющих сознательное поведение человека. Причем при поражении лобных долей мозга преимущественно нарушаются те формы сознательной деятельности и поведения в целом, которые направляются мотивами, опосредованными речевой системой. Сознательное, целенаправленное поведение у таких больных распадается и заменяется более простыми формами поведения или инертными стереотипами.

Анализируя вышеприведенные данные и сравнивая их с симптомами, наблюдаемыми в клинике неврозов, мы пришли к выводу, что в поведении больных неврозом выявляются принципиально те же нарушения психической деятельности, отличающиеся лишь степенью выраженности. У этой категории больных подобные нарушения являются обратимыми, и пациенты могут при некотором усилии выполнить необходимую деятельность, что говорит не о полном выпадении структур I-го и III-го блоков из выполнения психической деятельности, а лишь о снижении функциогенеза этих структурно- функциональных образований.

Объяснение этому феномену можно дать исходя из концепции Г.К. Ушакова, согласно которой важное место в формировании и развитии неврозов занимает изначальная (преморбидная) незрелость некоторых мозговых образований. Таким образом, получается, что в ситуации, требующей напряжения этих структур, они очень быстро истощаются и переходят в состояние запредельного торможения. В результате чего весь организм вынужден снизить уровень функционирования, чтобы хоть в какой-то мере продолжать адаптироваться во внешней среде. А «слабое звено» функциональной системы манифестируется в характерных особенностях той или иной формы невроза (например, при неврастении манифестируется срыв работы структур I-го блока, при неврозе навязчивых состояний -- III-го, а при истерии нарушение корково-подкорковых взаимоотношений). В конечном итоге происходит снижение функциогенеза структур как I-го, так и III-го блоков и рассогласование кортико-субкортикальных взаимоотношений.

Для выяснения функционального статуса мозговых структур больных неврозом нами было проведено их нейропсихологическое исследование, которое выявило у пациентов нарушение функций программирования и контроля собственной деятельности, импульсивность, повышенную отвлекаемость, быструю утомляемость, нарушения динамической стороны деятельности (низкий темп выполнения заданий, малая продуктивность), что подтверждает предположение о снижении у данного контингента больных функциогенеза I-го и III-го структурно-функциональных блоков мозга и рассогласовании корково-подкорковых взаимоотношений.

КОРРЕКЦИОННАЯ ПРОГРАММА

Таким образом, мы обнаружили наличие мозгового субстрата в этиопатогенезе невроза. Учитывая этот факт, мы сочли необходимым разработать на основе выявленных в клинике неврозов нейропсихологических синдромов программу их коррекции, сочетание которой с другими видами психотерапевтической помощи несомненно повысит их эффективность.

С нашей точки зрения коррекционные мероприятия необходимо направить на восстановление функциогенеза структур I-го и III-го блоков мозга и корково-подкорковых взаимоотношений. Сделать это можно, усилив нисходящие влияния лобных долей коры больших полушарий на стволовые структуры (исходя из принципа обязательного участия лобных долей в психической деятельности…), иначе говоря, научив человека произвольно управлять процессами происходящими в его теле. Важно и то, что структуры III-го блока, отвечающие за целостную, произвольную, сознательную, психическую деятельность, окончательно формируются у человека позже других и максимально подвержены влиянию со стороны других людей.

Для этого идеально подходят методы - релаксации, сенсорной, мобилизации и дыхательные упражнения.

РЕЛАКСАЦИЯ как психотерапевтический метод позволяет снизить уровень афферентного шума, что влечет за собой «разгрузку» структур I-го и III-го блоков. В дополнение к этому отсутствие экстероцептивной импульсации ведет к манифестированию в сознании интероцептивной. Иначе говоря, отсутствие внешних источников возбуждения приводит к осознанию внутренних ощущений, что говорит о восстановлении согласованности корково-подкорковых (точнее наоборот) отношений.

Суть метода «ДЫХАТЕЛЬНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ» состоит в произвольном управлении дыханием. Поскольку дыхательные центры находятся в стволе мозга, произвольное управление процессом дыхания активизирует нисходящие корковые влияния на I-ый блок и к тому же интенсифицирует структуры этих блоков.

СЕНСОРНАЯ МОБИЛИЗАЦИЯ -- метод, направленный на развитие навыка произвольного вызывания 3-х типов ощущений - тепла, холода, покалывания, способствует восстановлению корково-подкорковых связей за счет активизации афферентных и эфферентных путей, кроме этого повышая функциогенез I-го и III-го блоков.

Комплексное применение данных методов на наш взгляд будет способствовать улучшению функциогенеза обсуждаемых структур, что повысит эффективность иных видов психотерапии. Это предположение и стало гипотезой проведенного нами исследования.

Целью исследования является проверка на практике эффективности предложенной коррекционной программы и установление возможности коррекции неврозов с помощью средств нейропсихологии.

Предметом исследования стало изменение в результате коррекционных воздействий функционального состояния мозговых структур больных неврозом.

Объектом исследования являлись высшие психические функции больных, обусловленные состоянием церебральных структур.

Реципиентами выступили 15 больных (5 мужчин, 10 женщин) с клиническим диагнозом «невроз». В анамнезе больных не имелось указаний на органические заболевания головного мозга и тяжёлые соматические расстройства.

Исследование проводилось на базе больницы завода «Красмаш» (МСЧ №96) и проходило по следующему плану:

предварительная диагностика нейропсихологического статуса реципиентов -- проведение коррекционных мероприятий -- итоговая нейропсихологическая диагностика.

Результаты экспериментального исследования фиксировались в унифицированном авторском протоколе исследования. Успешность выполнения субтестов методики отмечались знаком «+» в протоколе, фиксируя количество правильно выполненных проб в конкретном субтесте, а неуспешное выполнение - знаком «--». Характерные качественные особенности выполнения заданий так же отмечались экспериментатором в протоколе для последующего их анализа.

В исследовании были использованы нейропсихологические методики:

1. «Сложные аналогии» (вербальный вариант).

2. Проба «Условные реакции» (простые и конфликтные).

3. Динамический праксис.

4. Воспроизведение ритмических структур.

5. Пересказ басни (с выделением скрытого смысла).

6. Трактовка пословиц и поговорок.

7. Счет по Крепелину.

8. Переключение кинетических функций.

9. Решение задач.

Это методики, позволяющие выявить и качественно оценить удержание программы, степень контроля за выполняемой деятельностью, способность самостоятельно программировать и выполнять собственные действия, а также меру активации при их выполнении.

Кроме того диагностика функционального состояния стволовых структур осуществлялась с помощью пробы на конвергенцию глаз и наблюдения за динамической стороной деятельности пациентов.

Количественная оценка результатов производилась по следующей схеме:

1 балл - отсутствие ошибок, быстрый темп выполнения,

2 балла - малочисленные ошибки, медленный темп выполнения,

3 балла - многочисленные ошибки, отсутствие коррекции испытуемым,

4 балла - отказ от деятельности.

В качестве коррекционных в нашем исследовании выступили вышеизложенные методы: релаксация, сенсорная мобилизация, дыхательные упражнения.

4.1 Результаты первичного исследования

При качественном анализе результатов первичной нейропсихологической диагностики показано, что на первый план у больных неврозом выходят модально - неспецифические нарушения памяти (исследование памяти не входило в задачу исследования, однако, в процессе исследования были зафиксированы следующие феномены -- переспрашивание только что полученного задания, забывание предыдущего результата в счете по Крепелину, отказ воспроизвести текст басни или ритмическую структуру («Забыла!») и т.д.), внимания, выраженные в снижении темпов всех видов выполняемой деятельности, уменьшение концентрации внимания в процессе работы; в нарушении кратковременной памяти по типу повышенной тормозимости следов, что говорит о слабости активационных процессов, которые обеспечивает I энергетический блок мозга.

Данный блок мозга регулирует два типа процессов активации: общие (генерализованные) изменения активации мозга, являющиеся основой различных функциональных состояний и локальные (избирательные) активационные изменения, необходимые для осуществления высших корковых функций.

Первый класс процессов активации связан с длительными тоническими сдвигами в активационном режиме работы мозга с изменением уровня бодрствования (с нарушениями сна) и обеспечивается нижними уровнями неспецифической системы (ретикулярные отделы ствола среднего мозга).

Второй класс процессов активации - кратковременные фазические изменения в работе отдельных структур мозга, которые обеспечиваются диэнцефальным, лимбическим и, особенно, корковым уровням неспецифической системы.

Изначально выявляющаяся сложность планирования, программирования своей деятельности, снижения контроля над ней, а так же затрудненность кинетической составляющей (переключения) говорят о дисфункции III-го структурно-функционального блока мозга - блока программирования регуляции и контроля за протеканием психической деятельности, включающего моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей головного мозга. Функциональная недостаточность этого блока, по степени выраженности, равноценно дисфункции I блока.