Шизофрения – гипотезы, этиология, лечение

Размещено на http://www.allbest.ru/

Гуманитарный факультет философских и социальных наук

Реферат по курсу:

Клиническая психология

На тему: Шизофрения - гипотезы, этиология, лечение

История научного изучения шизофрении

Труд человека направлен на освоение мира -- познание законов природы и постижение Бога. Бог не запрещает человеку познание законов человеческой природы, но предупреждает, что ложное знание -- магическое мировосприятие (обскурантизм, мистика) и/или мифотворчество (идеологизация, политизация познания) -- неизбежно ведет к печальному результату: «отвергнувший единого Бога рано или поздно поклонится Его противнику» (Воробьевский Ю. Ю. Путь к Золотым воротам. М., 1997).

Уже, более двух столетий продолжается процесс преобразования психиатрии в четвертую отрасль медицины (первые три -- хирургия и травматология, терапия внутренних болезней, акушерство и гинекология). Поле деятельности неуклонно расширяется и дифференцируется: различные участки этого единого поля уже носят разные названия и представляют нередко взаимоисключающие требования не только к характеру профессиональных знаний врача, но даже и к его личности. Подобно тому, как патология представляет собой философию медицины, психопатология призвана служить философией психиатрической практики. С другой стороны, В. Шульте и Р. Телле отмечают, что для клинической психопатология -- почти то же, что патофизиология для терапии внутренних болезней.

В этом смысле (общая) психопатология является не только отраслью общей патологии (патология мозга как органа разума) -- ветви естественно-биологического цикла «наук о мозге», но и составной частью философско-гуманитарного знания -- общей психологии (расстройство психики как органа личности). Эта двойственность, служившая даже основанием для отрицания самостоятельного существования ее предмета, особенно отразилась на судьбе учения о шизофрении.

Прежде всего, история учения о шизофрении сложна и противоречива, поскольку в ней отражаются этапы становления и все слабые места современной компромиссной парадигмы предмета психиатрии, как она следует из МКБ-10 -- «био-психо-социальной модели» психической патологии. Переломным моментом в развитии шизофренологии следует считать 1911 год, когда Э. Блейлер невольно создал условия для отождествления современного ему нозологического представления о ens morbi френиатрии явлениями шизофрении, процессуального раскола (расщепления) единства мысли, чувства и влечения.

Мировая психиатрия, затратившая колоссальные усилия на разрешение этого псевдо парадокса (пик усилий приходится на 1925--1927 гг.), позже (к 60-м годам XX в.), по существу, смирилась с его существованием и до настоящего времени не определилась с его судьбой. Сомневающаяся в достаточности принципа нозологии в клинической психиатрии, тем не менее сохраняет семиотическую самостоятельность шизофрении, хотя и сузила круг опорно-диагностических критериев до рамок клинической картины ядерной группы, т. е. фактически вернулась к клинико-нозологической концепции «dementia ргаесох» Э. Крепелина (правильнее сказать, первичного юношеского слабоумия, по С. А. Суханову). Таким образом, мировая психиатрия, по существу, признала аллегорическую природу термина «шизофрения».

Действительно, в современном мире чрезвычайных ситуаций, виртуальной реальности и компьютерных технологи диагностическое суждение, основанное на критерии умозрительной массивности и/или систематичности явлений раскола (расщепления) представляет собой не более чем профессиональное заклинание.

Между тем, клиническая реальность первичного юношеского слабоумия - тяжелых, терапевтически резистентных, хронических болезней молодого возраста диктует необходимость продолжения усилий по разрешению проблемы их этиопатогенеза. Однако это возможно только на базе принципиального пересмотра обще патологической основы суждений о природе и сущности шизофрении.

История научной шизофренологи насчитывает около 150 лет и для отечественных психиатров связана, прежде всего, с именами Э. Крепелина и Э. Блейлера, хотя клиническое отграничение отдельных ее форм имеет истоки в работах В. Гризингера и Ж. Гислена. Нозологическая концепция ядерных форм шизофрении, эвфемизм форм первичного юношеского слабоумия, до сего времени остается незыблемой, подобно представлениям о природе и сущности ныне почти забытого грозного заболевания-- прогрессивного паралича или так называемого полиневритического психоза С. С. Корсакова, это несмотря на практическое отсутствие общепринятых и достоверных данных об этиопатогенеза шизофрении.

Известно, что первичная концептуализация предмета современной научной психиатрии происходила лишь в нескольких государствах (Франция, Германия, Италия, Великобритания, немного позже -- Австро-Венгрия и Россия) и объективно связана с именами лишь нескольких десятков авторов -- пионеров психиатрии. Тенденция опираться на суждения этого узкого круга авторов также сыграла свою негативную роль в «застое» психиатрической мысли в России: к тому же обращение к первоисточникам показывает, что авторы их нередко высказывали точки зрения, существенно отличающиеся от тех, которые им приписывались впоследствии.

Концепция парциальной не критичности при психопатическом (личностном) слабоумии сыграла в истории советской психиатрии весьма негативную роль. В настоящее время термин «психопатическое слабоумие» используется лишь как литературная метафора, МКБ-10 отвергла категорию «психопатий».

Следует отметить, что концепция парциальной не критичности при психо-патаческом (личностном) слабоумии в сознании психиатров совпала с ошибочный точкой зрения Э. Елейлера на детериорацию («ухудшение человека») при шизофрении. В результате категория гуманистической психологии - Persona (человек, лицо) невольно оказалась в самом центре проблемы «репрессивной психиатрии». В настоящее время это исходное определение предмета гуманистической психологии пересмотрено; концепция «персональной идентичности (Identity)» позволяет объективно исследовать два психопатологических аспекта проблемы человека -- кризис самоопределения Identity Crisis и множественное расстройство личности, МРД (см. часть вторую).

Столь бурный прогресс поначалу весьма спорной медицинской модели нарушений умственной деятельности, поведения и психического развития человека следует в значительной мере связать с выдающимся вкладом ряда деятелей (пионеров, по выражению А. Эя, мировой психиатрии) в развитие достоверного знания о предмете психиатрической науки. Этот интеллектуальный вклад имеет тройственный характер:

а) приоритет в области формулирования концептуальных идей и гипотез о предмете научной психиатрии,

б) приоритет в области клинического и этиопатогенетического описания психопатологических явлений и форм психических расстройств,

в) заслуги в области организации психиатрической помощи и распространении психиатрического знания. Круг пионеров мировой психиатрии весьма узок. А. Эй включил в него лишь одного русского психиатра -- С. С. Корсакова, в то время как Р. Дж. Кемпбелл в «Психиатрическом словаре» называет имена В. X. Кандинского, В. М. Бехтерева, С. С. Корсакова, И. Г. Россолимо, И. П. Павлова. А В. М. Блейхер.

Современное состояние психиатрического знания характеризуется все возрастающей тенденцией к синтезу двух концепций предмета психиатрии -- психоневрологической и психофилософской, в духе прагматической антропологии И. Канта («клинические формы умопомешательства суть душевные расстройства, болезни, следствие страстей и греха, т. е. отказа от Бога»; концепция связана с именами И. Хайнрота, Ж. Гислена, 3. Фрейда, Э. Кречмера).

Следует определенно признать, что современное знание истории российской психиатрии необъективно; оно есть следствие систематического, на протяжение целого ряда десятилетий советского периода, замалчивания всего, что относилось к психофилософской концепции предмета психиатрии. Годы НЭПа стали в СССР периодом бурного расцвета наук антропологического цикла; от их внедрения в практику тотальных социальных преобразований молодое Советское государство ожидало немедленного успеха в реализации мессианской идеи создания «нового человека», прежде всего, в области воспитания ребенка (психоанализ, педология) и перевоспитания преступника (криминальная психопатология, пенитенциарная психиатрия).

Психоанализ в Советской России стал бурно развиваться в начале 20-х годов. По данным Жана Марти, в начале 1921 года в Москве была создана «Психоаналитическая ассоциация исследований художественного творчества» (позднее -- Русская психоаналитическая ассоциация, Русский психоаналитический союз). Превоначально в ее состав входили три врача -- профессора Ермаков, Бернштейн и Вульф, два профессора эстетики -- Сидоров и Габричевский, профессор философии Ильин, профессор математики Отто Шмидт (личность восьмого члена ассоциации не установлена). Президентом ассоциации стал профессор И. Д. Ермаков. По сведениям А. И. Белкина, в мае 1921 года был учрежден «Детский дом-лаборатория по изучению детского возраста» (позднее -- Психоаналитический институт-лаборатория «Международная солидарность», затем -- Научно-исследовательский государственный психоаналитический институт при Главнауке Наркомпроса), также под руководством профессора И. Д. Ермакова.

Однако процветание русского психоанализа оказалось недолгим: уже в августе 1925 г. Совет народных комиссаров принял решение о ликвидации Научно-исследовательского Государственного психоаналитического института как самостоятельного учреждения и создании психоаналитического отдела в Государственном институте экспериментальной психологии. Через несколько дней после этого Коллегия ГИЭП предложила психоаналитической секции перейти в секцию психопатологии, поскольку «психоаналитические задачи несовместимы с задачами института, который стремится изучить человеческую психику с точки зрения марксизма, диалектического материализма...»

Свою статью А. И. Белкин и А. В. Литвинов заключают грустной фразой: «Все, не связанное с марксизмом, было нежизнеспособным в России тех лет. И, подобно детскому дому «Международная солидарность», канул в лету Государственный психоаналитический институт, 20-е годы были на излете. Русское психоаналитическое общество, существовавшее уже чисто номинально, вступит в новое десятилетие, чтобы быть окончательно ликвидированным 27 июля 1930 г.»

Более определенно и жестко сказал об этом В. М. Лейбин: «Политическая кампания 30-х годов по очищению марксизма от инакомыслия привела к тому, что психоанализ оказался фактически под запретом».

Представляется, однако, что теоретическая дискуссия между психоаналитиками-педологами и социологами-педагогами (антитеза индивидуализм--коллективизм) была надуманной и служила лишь поводом для событий, развернувшихся в СССР к 30-м годам.

Первая волна запрета на инакомыслие обрушилась на отечественную психиатрическую науку вслед за дискуссией о «марксистской концепции» психопатий, развернувшейся в советской психиатрии после 1929 года. Эта дискуссия подготовила профессиональную почву (иллюзорно-виртуальная, собственно невротическая, защитная конструкция «утрированного клиницизма» как характеристика советской школы научной психиатрии 60-х--80-х годов) для будущей карательно-репрессивной практики неотложной госпитализации и принудительного лечения, отличавшей советскую психиатрию 60-х годов. Первыми жертвами этой волны запрета на свободу познания стали те русские психиатры, чьи уже высказанные кантианские взгляды на закономерности развития свободной и ответственной личности были объективно несопоставимы с мессианским догматическим бредом полуграмотных адептов безумной идеи создания «нового советского человека» и, тем более, с бесчеловечной практикой воплощения этого бреда в жизнь путем восстановления опричной империи; изломанные судьбы, забвение имен многих деятелей русской психиатрии, замалчивание их взглядов и трудов, запрет на продолжение антропологических исследований стали уделом этих выдающихся людей.

Теоретики воспитания «нового человека, активного участника социалистического производственного коллектива» полностью отказались от услуг психоанализа. Психоаналитическая доктрина была объявлена идеалистической и подвергнута грубой и враждебной критике, психоаналитический метод был в Советской России исключен из научного оборота.

Общественная практика тех лет потребовала от психиатров отказаться от дальнейшего развития психоаналитической концепции мягкой шизофрении в пользу разработки психоневрологической гипотезы ядерной шизофрении как синонима дистрофической (абиотической) ареактивной энцефалопатии. Однако приведенная формула уже содержала в себе признаки не только исходного логического псевдо-парадокса «длинный товарный поезд», но и стигмы метафорической деформации.

После Великой Отечественной войны (особенно, после смерти И. В. Сталина) глубинная интерперсональная деструктавность коммунистического мифа стала во все возрастающей степени проявляться запретом на свободы личности и инициативу общественного развития, наконец, в годы застоя сам коммунистический миф постепенно начал приобретать все более и более абсурдные черты.

Область гуманитарно-биологического (концептуально-антропологического) знания испытала на себе все катаклизмы того времени -- от смертельной угрозы идеологического запрета времен сталинской тирании до беспредметной схоластики диспута 70-х годов о «соотношении социального и биологического в личности человека». В 80-е годы очевидной стала историческая несостоятельность марксистской методологии.

Одним из драматических (временами -- трагических) аспектов идеологии казарменного социализма в послевоенном СССР стала мифологизированная концепция семиотической (нозологической) шизофрении, позднее позволившая деградирующему тоталитарному государству поставить психиатрию на службу своей социально-репрессивной политике (речь идет о борьбе с «инакомыслием», пик которой пришелся на 60-е годы).

Однако и для людей действительно психически больных эта концепция была жестокой мачехой -- госпитализм, десоциализация и токсико-органические побочные эффекты терапии, основанной на представлении, что «психически заболевший человек перестает быть полноценным членом общества», создали в общественном сознании образ репрессивно-карательной психиатрии.

Не исключено, что именно М. О. Гуревич одним из первых сформулировал основы будущей мифологизированной концепции семиотической шизофрении в Советской психиатрии.

В 1989 г. вышел в свет учебник психиатрии, написанный в соавторстве зав. кафедрой психиатрии 1 ММИ им. И. М. Сеченова Н. М. Жариковым и профессорами кафедры Л. Г. Урсовой и Д. Ф. Хритининым.

В предисловии авторы отметили: «Изложение современных концепций и синдром образования способствует формированию мировоззрения будущего врача в духе марксистско-ленинской идеологии».

Долгие десятилетия (1961--1993 гг.) отечественная клиническая психиатрия несла на себе клеймо неоправданной репрессивности. Впрочем, то же самое, хотя и в меньшей степени, может быть отнесено к психиатрической практике 50-х годов в США (вспомним фильм «Пролетая над гнездом кукушки»).

М. О. Гуревич в свое время (1949 г.) отметил, что: «гарантией против незаконного помещения в психиатрические больницы является у нас ст. 184 Уголовного кодеска, которая налагает наказание за помещение в больницу для душевнобольных здорового человека из корыстных или иных личных целей. В случаях каких-либо сомнений мажет быть назначено освидетельствование больного при здраво отделе с участием специалистов». Однако позднее бурный прогресс психофармакологии революционизировал психиатрическую помощь; при этом резко увеличилась значимость правовой коллизии, при которой право человека на неотложную специализированную медицинскую помощь объективно вступает в противоречие с другими его правами.

Представляется необходимым особо отметить, что лишь во время второй волны гонений на инакомыслие в науке (40-е--50-е годы) начал проявляться высокомерный, оскорбительный и безапелляционный характер суждений полуграмотных медицинских работников, постепенно приходивших на смену высокообразованным и высококвалифицированным специалистам дореволюционной русской психиатрической школы.

Фактически эта кадровая политика была направлена на привлечение верхушки психиатрической общественности в ряды опричнины. Карательная практика судебной психиатрии и неоправданная репрессивность клинической психиатрии в СССР 60-х годов была непосредственно связана с Эго-мифизированным, интерперсонально-деструктивным характером взаимоотношений «врач--пациент», когда в обязанности врача вменялось выявление незаметно текущего душевного заболевания, надзор и обязательное стационирование подобных больных.

Поле деятельности современной клинической психиатрии, согласно МКБ-10, простирается от редукционистской, выдержанной в психоневрологической традиции метафоры нейро-биолога С. Роуза: «Энграммы -- след памяти в мозгу», до художественно-литературной, следующей психофилософской традиции, метафоры психоаналитика С. Жижека: «Каскад моих идеальных эго... напоминает строение луковицы: в середке пусто, а субъект и является самой этой «пустотой».

Современная «био-психо-социальная» модель расстройств умственной (mental) деятельности, поведения и развития, базирующаяся на представлениях об эквипотенциальности и эквифинальности общепатологических процессов, позволяет, наконец, предпринять поиск собственного предмета (общей) психопатологии -- природы и сущности психопатологических явлении (то есть сосредоточить внимание на патофизиологическом аспекте проблемы).

Общая психопатология в своем современном состоянии явно не охватывает в теоретическом отношении проблему шизофрении; более того, эмпирические и феноменологические (формализованные) критерии диагностики МКБ-10 по прежнему склонны отождествлять представление о шизофреническом процессе с клиническими картинами терапевтически резистентных психозов (в том числе на фоне первичного слабоумия).

Принято считать, что феноменологический диагноз шизофрении -- «заболевания, протекающего с психотическими симптомами, которые значительно нарушают поведение больного, изменяют его мьшшение, эмоциональные реакции, восприятие окружающего...», основывается на результатах наблюдения за пациентом и описания им собственных ощущений и переживаний. Критерии же подобной клинической диагностики шизофрении сформулированы корифеями мировой психиатрии Э. Крепелиным, Э. Блейлером и К. Шнайдером.

Таким образом, в современной психиатрической терминологии есть три категории, характеризующие «душевное качество»:

-- психическая слабость: понятие, согласно гипотезе В. Гризингера, относится, прежде всего, к галлюцинаторно-бредовым расстройствам;

-- слабоумие (feeblemindedness, deterioration): понятие по современным представлениям относится к личностным формам интеллектуальной недостаточности;

--деменция: понятие принято относить к формам мнестико-интеллектуального снижения на почве органического поражения головного мозга.

Двойственность в определении, содержания этого понятия может быть связана непосредственно с неправильным прочтением гипотезы Э. Елейлера: клиническое разграничение органических форм мнестико-интеллектуального снижения (деменции) и личностных форм интеллектуальной недостаточности (Beoedsinn) служит объективной помехой процессу слияния психоневрологического и психо-филосовского направлений в изучении предмета психиатрии.

Их длительная работа создает вторую личность. Вторая личность, в силу механических резонов, имеет собственные тенденции. Первая личность вмешивается в психоз бессознательно, снабжая его некоторыми тенденциями и аффективными агрегатами, и сознательно, завершая систематизацию... Личностные идео-аффективные комплексы, актуальные или прежние, фигурируют лишь как включения в неврологический процесс.

Представление о механизмах психической защиты (Эго-защиты) сформулировано впервые 3. Фрейдом в его работе «Abwehr-Neuropsychose, Психоневроз защиты», опубликованной в 1894 г. В современной научной психиатрии концепция Эго-защиты общепризнанна и составляет ядро психоаналитического учения о невротическом процессе (в контексте очерков имеются в виду культурно-динамическая теория неврозов К. Хорни и Ф. Салливана, а также концепция адаптационной психодинамики Ш. Радо. Психическая защита (Эго-защита) понимается здесь как «ментальный механизм или динамический атрибут психики (mind), охраняющий личность от опасности, исходящей от ее собственных импульсов или аффектов».

Среди проявлений шизофренических состояний одним из наиболее характерных является кататония (явления каталепсии, негативизма, патетичности). В то лее время, наряду со специфической обездвиженностью, расстроена вся органовегетативная система: сосуды спазмированы, ЭКГ расстроена, отсутствует возбудимость лабиринта, спазмирован пищеварительный тракт, редуцирована амплитуда дыхания, отмечается гиперсаливация и т. д.... Все это сопровождается изменениями мимики: исчезает «огонь в глазах», пустеет лицо, иногда имеется асимметричная контрактура мышц лица, застывшего в каком-то псевдо выразительном движении. Таким образом, при кататонии избирательно приостанавливается спонтанная психическая инициатива..., спонтанного запуска: если запуск производится извне, всякая автоматическая психомоторная активность функционирует совершенно.

Исследования на животных показали ряд закономерностей:

1. Закон филогенетической серии. Исследования показали отсутствие экспериментальной кататонии у животных, лишенных неокортекса. Низшие позвоночные, характеризуются двигательной способностью, колеблющейся между акинезией и импульсивностью... т. е. изучать следует проблему психомоторной инициативы, тонкой спонтанной двигательной способности, усвоенной в филогенетической серии.

2. Исследование гаммы доз. Закон стадий. В общем, малые дозы бульбокапнина дают сон, средние дозы -- каталепсию, большие -- эпилепсию и даже децеребрационную ригидность. Промежуточные между средними и большими дозами могут давать гиперкинезы.

3. Закон диффузии токсичности психотропного действия. Вопрос состоит в том, как бульбокапнин вызывает кататонию - локальным действием или диффузией токсичности... Интенсивность экспериментальной кататонии.

4. Закон сосудисто-психической корреляции и психосоматические расстройства. Л. Рохас обнаружил, что бульбокапнин действует сначала на сосуды мозга и лишь после этого повреждаются сами мозговые клетки.

5. Расстройства мимики и коммуникации при кататонии у человека и при экспериментальной кататонии у животных. С самого начала приступа у человека отмечался «угасший взгляд», диссоциация движений лица. У кошки обнаруживался «угасший взгляд», аутизм, безжизненный вид.

6. Кататоногенные психотропные вещества и рождение химической концепции психозов. Дискуссия по поводу таких веществ особенно затрагивает аспект их содержания в организме с точки зрения токсической этиологии шизофрении...

7. Психо-циркуляторный параллелизм. Общее изучение кататонии показывает удивительный параллелизм между сосудистой системой и ментальными расстройств-ми у животных при экспериментальной психопатологии и в клинике психических расстройств человека.

8. Действие дериватов индола: серотонина, триптамина, бета-ИУК и индола. Эффекты энзимов и ингибиторов моноаминооксидазы позволяют сформулировать теорию особого действия серии веществ, имеющих индоальный радикал или из которых может сформироваться индольное ядро».

Современное состояние концептуального знания о медицинской модели расстройств умственной деятельности, поведения и развития человека характеризуется двумя специфическими для научной психиатрии особенностями.

Во-первых, признается двойственность предмета психиатрии. Дихотомия предмета психиатрии связана с конкурентными представлениями о мозге как органе разума и психике как органе личности. Первое из них (мозг как орган разума) предполагает, что в основе расстройства умственной деятельности лежит органическое поражение головного мозга; это область биологического (объективного) знания, твердо опирающегося на формулу Ч. Шеррингтона: «Все функциональное -- непознанное органическое».

Во-вторых, эта последняя, собственно психиатрическая (имеющая основой психо-философскую традицию исторического развития) сторона предмета, формулируется почти исключительно метафорами и аллегориями. Во всей современной научной психиатрии подобное определение одной аллегории через другую аллегорию осталось только в области шизофренологии.

Более того, аллегоричность термина «шизофрения» дает основания для сомнений в его содержательности. Недаром многие современные исследователи склонны рассматривать диагностику шизофрении как профессиональное заклинание. Можно говорить о наличии в современной научной психиатрии двух концептуальных доктрин для одной и той же сущности: доктрины первичного юношеского слабоумия - нервной болезни, сопряженной с расстройством умственной деятельности и доктрины конституциональной к аутистической трансформации личности. Обе доктрины не нуждаются в использовании термина «шизофрении».

Научно-техническая революция, мировые войны и исторический процесс самоопределения наций в XX веке привели к становлению современного мирового порядка, в основу которого положено представление о правах человека. В рамки этого представления укладывается и направление развития общего учения о душевных болезнях в XX веке -- тенденция к слиянию естественно-научного и психо-философского знания о природе человека в единый антропологический цикл «наук о мозге».

В европейской психиатрии концепция шизофрении никогда не была семиотической. В настоящее время речь идет лишь о метафоре, которая служит констатации сомнительного факта катастрофической психодинамики на почве Эго-слабости неясной этиологии. Представление о подлинно психической болезни после дискуссии 1926г. было отвергнуто. Характерно, что Г. де Клерамбо вообще не включал шизофрению в круг клинических форм психозов на базе ментального автоматизма.

Обсуждение гипотез

шизофрения психический кататония мышление

Термин «шизофрения» буквально значит «раскол яренного разума».

В первой половине XIX века Ж. Гислен, в развитие взглядов Й. Гейнрота и Э. фон Фойхтерслебена на психоз как расстройство единства персоны, предложил классификацию ментальных болезней, основанную на представлении о ведущей роли «чревного разума». В сознании же российских психиатров формула «шизофрения -- психическое заболевание» до настоящего времени противостоит формуле А. Эя -- «шизофрения -- результат эволюции личности» (также, впрочем, не бесспорной) -- и, без всяких на то оснований, определяет представление специалистов о взаимоотношениях клинической реальности и концепции Э. Блейлера. В рамках мифологизированной парадигмы шизофрении процессы формирования при психозах на базе ментального автоматизма вторичной психотической личности отождествлены с процессуальным опустошением личности при первичном юношеском слабоумии, это последнее -- с прямо противоположной ему психодинамикой аутистической трансформации личности в ситуации кризиса самоопределения. Клиника же первичного юношеского слабоумия отождествлена с шизофреническим психозом расщепления и т. п.

Но, к сожалению, ошибочное представление о двойной аллегории «шизофрения -- душевная болезнь» не исчерпывает существа проблемы современной отечественной шизофренаголии; сверх того, мифологизированная концепция шизофрении приобрела в профессиональном обиходе российских психиатров (и в сознании населения!) черты ложного знания -- невротической интерперсональной деструктивности. Наиболее ярко это ложное знание представлено в учебнике «Психиатрия» М. О. Гуревича (1949 г.): «...психически заболевший человек перестает быть полноценным членом общества».

Старинная метафора «чревный разум», древнегреческая парадигма разума как суммы аффективных потребностей и умственных способностей, связывала их в единую функцию обеспечения жизнедеятельности человека. Это единство наивно локализовалось в области диафрагмы.

Представление о схизисе, расколе чревного разума было центральным патогенетическим звеном гипотезы Э. Блейлерао физически обусловленном психозе. Понятие раскол (нем. Spaltung; англ. splitting) на многие десятилетия стало поэтической метафорой первичной патологии ассоциативных комплексов К. Юнга, сторонником взглядов которого был Э. Б-лейлер.

Предлагая новый термин («шизофрения») для определения того общего, что служило основанием для нозологического отграничения Э. Крепелиным группы dementia praeeox, Э. Еяейлер одновременно осуществил опыт патогенетических) анализа сущности предполагаемого патофизиологического процесса (Grandstoenmg, основного расстройства).

Термин идеофрения может быть переведен как «господство идеи над телесными функциями чревного разума», термин дизноя -- как «расстройство управления процессами познания».

«Физически обусловленный психоз можно понять, если отличать прямо вытекающие из болезненного процесса симптомы от вторичных, исходящих из реакции больной души на какие-либо внутренние или внешние обстоятельства... Почти вся до сей поры описанная симптоматология вторична, в известном смысле " слова случайна... А. Первичные симптомы. Пока мы не можем уверенно назвать первичные симптомы шизофренического поражения мозга. Все же следует с высокой степенью вероятности приписать к ним некоторое число отдельных проявлений, прежде всего, части ассоциативных расстройств. Все имеет вид, будто имеет место утрата установленных опытом связей и торможение значений. При этом расплываются даже понятия об отце и матери. Наступление такой спутанности наблюдается, скорее всего, без всяких психических оснований; они составляют «вершину кривой» подостро протекающей шизофренической фазы.

Таким образом, Э. Блейлер, обсуждая проблему dementia ргаесох, как ее формулировал Э. Крепелин, постулировал, что общими при всех клинических формах этого ментального заболевания являются первичные расстройства ассоциативного мышления, обусловленные разрыхлением ассоциаций в результате физического (до настоящего времени неуточненного) повреждения тканей мозга. В острых случаях такого повреждения имеет место разрыв (Zerstueckelimg) ассоциативного процесса на куски; в подострых -- шизофреническое раскалывание ассоциаций (Zerspaltung). Обращает на себя внимание семантическое сходство обоих терминов, подразумевающих резкое и внезапное механическое разъединение целого на мелкие части под воздействием грубой силы, при котором эти части утрачивают не только прежнюю общую (эмерджентную -- по С. Роузу) функцию, но и частные функции.

Оба названных слова характеризуют процесс разрушения ассоциативного мышления в результате органического повреждения вещества головного мозга, когда процесс локализуется преимущественно в коре головного мозга, причем имеет место патогномоничная ареактивная дистрофическая энцефалопатия (по крайней мере, таковы были самые надежные данные анатомо-морфологическнх исследований до начала эры активной терапии психозов).

Против гипотезы шизофренического раскалывания ассоциаций могут быть выдвинуты три основных возражения:

Первое возражение. Представляется, что именно в гипотезе шизофренического раскалывания ассоциаций теоретическая конструкция Э. Блейлера претерпела метафорическую деформацию.

За основу этого нового для психиатрии понятия (шизофрения, раскол чревного разума) Э. Блейлер взял представление о процессе распада мышления при острых состояниях спутанности. Для заполнения перехода от физической природы к реакции психики на болезнь он ввел понятие раскол, Spaltung. Шизофрения -- это систематический раскол, подчиняющийся, тем не менее, чисто психическому правилу распада структурных единиц мышления -- идео-аффективных комплексов К. Юнга. Из этой формулировки следует, что в основе распада лежит конфликт между содержанием идеи и аффективной потребностью.

Это современное представление рассматривает Spaltung, раскоп как разновидность психической диссоциации, причем считается, что в рамках адаптационной психодинамики раскол есть феномен молекулярного свойства, тоща как при шизофрении явления раскола характеризуются атомарностью. Логичнее предположить, что речь идет о двух разных явлениях -- спонтанном делений идео-аффективных комплексов их раскол в первом случае, и физическое повреждение (разрыв) вдеаторного компонента идео-аффективных комплексов, ассоциативного мышления, во втором случае.

Второе возражение. Другим примером метафорической деформации гипотезы Э. Блейлера, теперь уже -- ее прочтения последователями, служит укоренившаяся категория шизофренического психоза (или психоза расщепления) как характеристика клинической картины dementia ргаесох (ядерной шизофрении). Тогда речь идет об органическом (хотя и неуточненной этиологии) поражении головного мозга, в результате которого механически (в понимании Г. де Клерамбо) возникает переживание чрезмерного страдания; но клиническая картина такого поражения, в первую очередь, должна определяться именно расстройством ассоциативных процессов (явлениями ментального автоматизма, синдрома «S» Г. де Клерамбо).

В любом случае, механизм аффективного подавления идеаторного компонента идео-аффективного комплекса позволяет по-новому подойти к пониманию формулировки Э. Блейлера физически обусловленный психоз. Одновременно, аффективное подавление (стресс) денатурирует локальные ассоциативные связи нейронных контуров идео-аффективных пучков и способствует их локальной (элективной, тематической) аутоиммунной изоляции по типу «cordon sanitaire», т. е. аутоиммунному разрыву.

Таким образом, термин шизофрения, раскол чревного разума, согласно гипотезе Э. Блейлера, охватил три сходных по внешним эффектам, но принципиально различных механизма витального преобразования идео-аффективных комплексов. Два из них таковы.

I. Физически обусловленный процесс разрушения (разрыва на куски) идеаторной составляющей идео-аффективных комплексов. Этот болезненный процесс ведет к гипотетическому атомарному расколу идео-аффективного комплекса эмпирической самости и ментальному автоматизму.

2. Психодинамические эффекты аффективного подавления (наложения запрета) несопоставимого с Я-концепцией идеаторного содержания переживаний. Этот процесс характерен для незрелой психики истеротимов. Он также наблюдается в клинике психиатрии катастроф и лежит в основе диссоциативных расстройств (гипотетического молекулярного раскола).

Что же касается гипотезы Э. Блейлера о едином расколе чревного разума, дело обстоит следующим образом: раскол (Spaltimg) как самостоятельный процесс витального преобразования идео-аффективного комплекса эмпирической самости (актуального Эго) не существует, представляя собой умозрительную совокупность первых двух названных и эти-опатогенетически совершенно различных процессов:

-- на первом этапе травматического психического стресса (ТПС) психодинамическое наложение аффективного запрета (Sperrung) подавляет несопоставимое с Я-концепцией идеаторное содержание переживания;

-- на втором этапе может происходить локальный (элективный, тематический) разрыв ассоциаций в рамках подавленного идео-аффективного пучка; в этом смысле аффективное подавление можно рассматривать как Эго-стресс, истощающий иммунитет.

Э. Блейлер как сторонник взглядов К. Юнга обратил внимание на вертикальную организацию комплексов и идео-аффективное единство центрального, ценностного компонента ассоциативных комплексов К. Юнга -- актуального Эго. Современные представления диаметрально противоположных психологических школ -- психоанализа (концепция изначально децентрованного субъекта -- принцип Ж. Лакана) и когнитивной психологии (концепция экфоризации следов научения Э. Тульвинга) сходятся в фокусе суждения о центральном идео-аффективном комплексе человека, комплексе эмпирической самости (self, актуального Эго), с его неосознавемым ядром-- Хроносом.

Анализируя все основные психопатологические категории, применяемые при описании этих расстройств, нетрудно заметить, что ко всем им относится формулировка: речь вдет о том же самом, психодинамика чего описана при таких-то и таких-то клинических формах невроза, но при шизофрении это выражается по-другому. На вопрос: «А как это, по-другому?» следует ряд негативных определений -- гротескно, нелепо, атомарно, неустойчиво, абсурдно и т. п.

Парадигма шизофрении, раскола чревного разума, представляет собой понятие без предмета, излишнюю сущность, подобную концепциям «флогистона» или «мирового эфира» прежней физики или концепции «гомункулуса» А. Левенгука прежней биологии. Представляется, что использование термина «шизофрения» в современной психиатрической номенклатуре целесообразно прекратить или хотя бы минимизировать.

Судя по всему, наложение аффективного запрета также составляет базис витальной аутистической трансформации личности, темп и качество которой определяются сочетанием сокрушительности психотравмирующего опыта и конституциональной прочности интегративной функции Эго (Эго-ресурс).

Синдром ментального автоматизма представляет собой, таким образом, клиническую (патологическую) данность. Иными словами, мета-невротический процесс, как продукт органического неврологического расстройства, не нуждается в феноменологической интерпретации, поскольку указывает на характер и уровень поражения мозговых структур.

Этот патологический мозговой процесс имеет ряд особенностей:

-- характеристики его протекания могут охватывать весь спектр клинических категорий общей патологии;

-- до настоящего времени не удалось обнаружить этиологический фактор этого абиотического процесса;

--несмотря на успехи наук о мозге (в частности, психофармакологии), этиотропная терапия процесса неизвестна;

-- заметен исторический патоморфоз процесса в связи с успехами активной фармакотерапии психозов;

-- современные патологоанатомы не отмечают ранее описанной четкой связи морфологических изменений с прижизненной нейронной дисфункцией.

Здесь можно привести также два умозрительных довода общепатологического характера.

Психотические механизмы защиты ложной Эго-реальности включаются вторично, вслед за патогенной Эго-защитой реактивными формированиями. Характерной их чертой является направленность на самоизоляцию (Эго-анахорез) и самоустранение (Эго-мифизирование) от смутной, воображаемой вины, ставшей неотъемлемой частью невротической Я-концепции.

Клиническим проявлением психотического Эго-анахореза при острых функциональных психозах служат эпизоды кататонического ступора. Кататоническая защита (элективная приостановка спонтанной психической инициативы) при подобных психозах не позволяет локальным аутоиммунным реакциям, формирующим cordon sanitaire, перейти в аутоиммунный процесс ментального автоматизма.

Знаменитая фраза Э. Блейлера «Сказанное существует» в целом соответствует средневековой латинской поговорке «Fortis imaginatio generat casum (Силы воображения порождают событие)» и исходит из евангельского «Вначале было Слово».

Еще в 20-х годах нашего века была высказана мысль, что в концепции Э. Блейлера фактически содержится лишь клиническое описание конституционального аутизма, преобладающей тенденции к жизнедеятельности человека в мире своего воображения - Эго-реальности личностных смыслов, вербальной модели мира и своего места в нем, построенной из метафор и аллегорий. Эта тенденция не включает в себя стремление воплотить воображаемое в «настоящую реальность». Зачем? Ведь сказанное и так осуществляется само по себе.

Это принципиально неразрешимое противоречие озвученного versus осуществленного охватывает душевные переживания (комплексы, аффект-идеи) в диапазоне от робкой надежды до мрачного фанатизма, жизненные позиции в диапазоне от стороннего наблюдателя до холодно-жестокого инквизитора, предполагает естественный интерес к исследованию иллюзорной и непознанной реальности природы и виртуальной (игровой, интерсубъективной) реальности человеческого общества; вообще, стремление к установлению правил игры.

В результате возникает ситуация, диаметрально противоположная невротической структуре личности. Мир мечты, воображения, заклинания становится человеку более близким, там «в сумрачных покоях справляются роскошные пиры», там партнеры по гиперпространству понятны и предсказуемы, там не так заметна «невыносимая замкнутость бытия», там эффективно функционирует Ur-Defence.

В романе Булгакова -- это преобразование «девственно невежественного» поэта Ивана Бездомного с его больной совестью в скромного профессора философии и истории Ивана Николаевича Понырева. Типичный паттерн подобного преобразования -- абортивный функциональный психоз, за которым следует длительный период трансформации личности в связи со стойким переживанием алекситимической психологии. Характерны также циклические (обычно, в связи с годичным циклом) обострения абортивных психотических переживаний -- необходимо подчеркнуть, что элементарной, «бытовой» единицей такого психоза (в понимании И. Гейнро-та, Э. фон Фойхтерслебена и последующих представителей психофилософской традиции) можно считать, в ряде случаев, даже клинику синдрома Эго-стресса.

Что касается аллегории «шизофрения», в свете изложенного она представляется излишней сущность. Краеугольный камень концепции, понятие раскола -- аллегория (парабола) и эпифеномен. Аутоиммунный метаневроз ментального автоматизма эффектом систематических расколов не является. Витальная аутистическая трансформация личности ослабоумливающим процессом не является.

В современном мире психиатрия постепенно преобразуется в четвертую автономную область медицинской деятельности человека (первые, традиционные, три -- хирургия и травматология, терапия внутренних болезней, акушерство и гинекология).

Психофилософская и психоневрологическая традиции психиатрического знания ныне сливаются в единый антропологический цикл наук о мозге. Важнейшую роль в этом слиянии играют изменившие мир достижения компьютерных технологий.

В связи со сказанным может быть сведено к четырем тезисам:

1) современная научная психиатрия, при всех ее очевидных достижениях, формулирует свои основополагающие категории в области психопатологии преимущественно литературными метафорами и аллегориями. Это обстоятельство существенно мешает прогрессу объективного психиатрического знания;

2) советская психиатрия (1917--1991 гг.) на службе опричного имперского государства систематически деформировала базовые метафоры шизофренологии и мифологизировала характер отношения «врет-пациент». Это нанесло значительный ущерб отечественной психиатрической науке и практике;

3) концепция чрезмерного, идущего не от Бога, а от людей, страдания как альтернативная парадигма единого предмета психопатологии принципиально позволяет избавиться не только от метафорической деформации целого ряда категорий психопатологии, но и преобразовать их значение в термины;

4) концептуальная гипотеза Э. Блейлера о шизофрении (расколе чревного разума) изначально представляет собой излишнюю сущность, подобную концепциям флогистона или мирового эфира; этиопатогенетически единого процесса раскола (физически обусловленного психоза расщепления) не существует.

Нетрудно заметить, что первые два тезиса играют служебную роль, обеспечивая материалами аргументы третьего тезиса. Этот последний сам по себе нуждается в дальнейшей разработке и аргументации; здесь же он был подчинен задачам обоснования четвертого тезиса -- об излишней сущности шизофрении.

Аргументы в пользу четвертого тезиса таковы. -- Психодинамическая концепция витального невротического процесса (последовательность «стресс -- конфликт -- тревога -- защита -- клиника» с поэтапным развитием клинической картины от шоковых психоневротических реакций до нарцистического невроза) может быть существенно дополнена с точки зрения роли Эго-стресса.

--Развитию функциональных острых психозов Эго-стресса всегда предшествует работа двух патогенных Эго-защит: регрессии и реактивных формирований. В ситуациях травматического психического стресса (ТПС) регрессия служит универсальной реакцией человеческой психики на чрезвычайную психотравму.

Патогенная Эго-защита переживаниями вины, отвращения, стыда (реактивными формированиями) служит одним из архаических (по К. Юнгу) регуляторов человеческого поведения. Нарцистическое же переживание смутной, воображаемой вины (например, вины выжившего) характерно для невротических структур.

-- Острые аффективные, аффективно-бредовые, шизоаффективные, шизотипические, диссоциативные и соматоформные расстройства составляют клинику нарцистического этапа невротического процесса -- психоза в понимании Э. фон Фойхтерслебена, их клинические картины характеризуются психодинамической выводимостью.

-- Психодинамическая выводимость содержания психоза связана с тремя защитами ложной Эго-реальности от переживания смутной вины -- Эго-мифизирования (идентификации с мифической фигурой), Эго-анахореза (самоизоляции от чувства вины) и кататонии (элективной приостановки спонтанной психической инициативы). Направленность психотических (вторичных) защит ложной Эго-реальности, подобно таковой при патогенной Эго-защите регрессией, определяется целью психоза -- сохранение эмпирической самости в виртуальном мире.

--Согласно концепции К. Хорни централизация интрапсихического конфликта закономерно ведет к расколу между эмпирической самостью (актуальным Эго) и Эго-об-разом (Супер-Эго). Представляется, что имеется в виду конфликт между двумя компьютерными программами -- объективных значений и личностных смыслов.

Адаптационная психодинамика аффективного подавления несопоставимого с Я-концепцией содержания переживаний есть механизм Эго-стресса. Действительно, аффективно подавленные ассоциативные связи (нейронные контуры) более подвержены угрозе механического разрыва.

-- Разрыв в этом случае может иметь место как второй этап последовательности «запрет -- разрыв» в рамках функционирования механизма психотической защиты Эго-анахорезом -- изоляцией эмпирической самости от смутной, воображаемой вины. Но здесь характерна локальная аутоиммунная реакция по типу cordon sanitaire.

-- Тем не менее, психозы Эго-стресса с клинической картиной последовательности «аффективный запрет - локальный разрыв» неизменно выступают как пусковой механизм витальной аутистической трансформации личности (уклонения). Воображаемая вина блокирует агрессию и гедонию, побуждая к операциям в реальности воображения.

-- Наконец, Zerstueckelung, физический (механический) разрыв ассоциативных связей (повреждение нейронных контуров) нередко предстает как самостоятельный пато логический процесс. Есть все основания полагать, что случаи ядерной шизофрении есть область психоневрологии -- аутоиммунной патологии коры головного мозга.

-- Ментальный автоматизм есть Хаос. Этиологически он возникает в результате первичного аутоиммунного (дегенеративного) воспаления (ареактивная дистрофическая энцефалопатия). Патогенетически он есть результат механического повреждения нейронных контуров, клинически он -- первичное слабоумие.

Любые галлюцинации суть психическая слабость. Прогредиентное разитие хронических галлюцинаторных психозов так или иначе есть следствие органического мозгового процесса, поэтому деформированная метафора психоз расщепления определяет лишь начальную стадию первичной ментальной слабости, -- по этим же основаниям, dementia praecox, как писал Г. де Клерамбо, есть частный случай расстройств на базе ментального автоматизма, результат токсичности повреждающего фактора.

Представления, лежащие в основе современных компьютерных технологий, позволяют свести сущность ослабоумливающего органического процесса к расстройствам мнестических функций контроля реального времени и смыслообразующей памяти в результате органического распада экфоризирующей функции эмпирической самости.

Вывод

ШИЗОФРЕНИЯ - психическая болезнь с тенденцией к хроническому течению. Причина заболевания неизвестна, нередко отмечается наследственная передача.

В зависимости от формы шизофрения наблюдаются различные проявления расстройства психики - бред, галлюцинации, возбуждение, обездвиженность и другие стойкие изменения, прогрессирующие по мере развития болезни. Первые симптомы не вполне специфичны: сходные расстройства могут быть и при других психических болезнях. Однако в последующем наступают стойкие изменения психики или, как их иначе называют, изменения личности. Они-то и характерны для шизофрении. Тем не менее степень их выраженности зависит от формы, этапа (раннего или позднего) течения болезни, темпа ее развития и от того, течет ли болезнь непрерывно или с улучшениями (ремиссиями).

На самых ранних этапах болезни, как правило, еще до возникновения выраженных явлений психоза, эти стойкие и все нарастающие изменения психики выражаются в том, что больные становятся малоразговорчивыми, необщительными, замыкаются в себе; они теряют интерес к своей работе, учебе, к жизни и делам своих близких, друзей. Больные нередко удивляют окружающих тем, что ими овладевает интерес к таким областям знаний и к таким занятиям, к которым они ранее не испытывали никакого влечения (философия, математика, религия, конструирование). Они становятся равнодушными ко многому из того, что раньше их волновало (семейные и служебные дела, болезнь близких), и, напротив, повышенно чувствительными к пустякам. Одни больные при этом перестают уделять внимание своему туалету, становятся неопрятными, вялыми, опускаются; другие напряжены, суетливы, куда-то уходят, что-то делают, о чем-то сосредоточенно думают, не делясь с близкими тем, что их в это время занимает. Нередко на задаваемые им вопросы отвечают длинными путанными рассуждениями, бесплодным мудрствованием, лишенными конкретности .

Подобные изменения у одних больных наступают быстро, у других исподволь, незаметно. У одних эти изменения, нарастая, составляют основное в картине болезни, у других вскоре возникают иные симптомы, т. е. развиваются различные формы заболевания.

Учитывая разнообразие проявлений болезни, диагноз шизофрении может поставить только врач-психиатр. Своевременная постановка диагноза необходима для правильного и успешного лечения и создания больному щадящих условий труда и быта. Несмотря на то, что причина болезни неизвестна, она поддается лечению. Современная психиатрия располагает широким выбором лечебных методов (медикаментозных, психотерапевтических, трудотерапевтических), позволяющих воздействовать на шизофрению. Сочетание этих методов с системой мер по восстановлению трудоспособности и способности к активной жизни в коллективе дает возможность добиться длительного отсутствия проявлений болезни.

В связи со всем вышеизложенным, можно говорить о двух актуальных задачах клинической психиатрии. Психотерапевтическая практика должна быть направлена на предупреждение централизации интрапсихического конфликта, тогда как психоневрологическая практика должна быть направлена на разработку средств и методов профилактики и терапии психобиологического (аутоиммунного) конфликта, предупреждение и лечение аутоиммунного метаневроза ментального автоматизма.