Методы физической реабилитации при холецистите

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение Высшего профессионального образования

«Уральский государственный университет физической культуры»

Кафедра спортивной медицины и физической реабилитации

КУРСОВАЯ РАБОТА

по специальности 03212 «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья (Адаптивная физическая культура)»

МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ХОЛЕЦИСТИТЕ

Выполнил: студент 420 группы

Циглинцева Анастасия Сергеевна

Проверил: д.м.н., профессор

Быков Евгений Витальевич

Челябинск 2014

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТИТА

1.1 Этиология холецистита

1.2 Патогенез холецистита

1.3 Клиническая картина холецистита

1.4 Диагностика холецистита

1.5 Классификация холецистита

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТИТОМ

2.1 Лечебный массаж при холецистите

2.2 Физиотерапия при холецистите

2.3 Фитотерапия при холецистите

2.4 Диетотерапия при холецистите

2.5 Стоун-терапия при холецистите

2.7 Лечебная физическая культура при холецистите

2.6 Сегментарный массаж при холецистите

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (дисфункция желчного пузыря, хронический некалькулезный холецистит, хронический калькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь, состояние после холецистэктомии) являются одними из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. В гастроэнтерологических стационарах терапевтического профиля больные с различными заболеваниями желчного пузыря и протоков составляют от 6 до 30%. У этих больных выявляют в 60-70% каменные холециститы, их осложнения и последствия (включая постхолецистэктомический синдром), в 20-30% бескаменные холециститы и в 5-10% функциональные и редкие заболевания желчного пузыря и протоков. По некоторым данным, в гастроэнтерологическом стационаре холецистит представлен следующими клиническими вариантами: хронические калькулезные холециститы (т. е. активные формы ЖКБ) - 65%, латентные формы (камненосители)-15%, постхолецистэктомический синдром - 20%.

Холецистит является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества [16, с. 3]. По данным различных авторов, воспалительные изменения в желчном пузыре и желчнокаменную болезнь обнаруживают у 10-20% населения европейских стран. Эта патология имеет неуклонную тенденцию к росту. Актуальность изучения этиопатогенетических и диагностических аспектов хронического холецистита, раннего консервативного лечения, определяется не только его распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, развитием тяжелых осложнений, наличием атипичных форм болезни и трудностью ранней диагностики [21, с. 56].

Конец ХХ-начало ХХI веков характеризуются значительными успехами в изучении механизмов воспаления и камнеобразования в желчном пузыре, однако выявление начальных стадий холелитиаза, на которых возможно проведение консервативного лечения, остается недостаточно используемым [40, с. 115].

Цель: изучить современное состояние проблемы реабилитации больных холециститом

Задачи исследования:

1 Исследовать распространенность, причины развития, особенности клиники и осложнения течения холецистита.

2 Определить наиболее эффективные методы восстановления больных с холециститом.

ГЛАВА 1. ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТИТА

1.1 Этиология холецистита

Ведущим этиологическим фактором в развитии калькулезных форм острого и хронического холецистита является процесс образования холестериновых конкрементов (камней) на фоне воспаления желчного пузыря. Образование камней в неизмененном желчном протоке практически не наблюдается.

Помимо этого основного этиологического фактора, в развитии холецистита немаловажную роль играют такие вещи, как переедание, ожирение различных степеней тяжести, а также гиподинамия. Предрасполагающими факторами в развитии калькулезных холециститов являются также избыточное потребление с пищей животных жиров, богатых холестерином и мяса.

Помимо перечисленных причин, способствующих развитию холецистита, в литературе встречается предположение о ятрогеннных (связанных с медицинскими вмешательствами или процедурами) причинах возникновения заболеваний гепато-билиарной системы. Одной из таких причин служит диета с большим содержанием жира и ограниченный двигательный режим, которые способствуют повышению литогенности желчи [16, с. 426].

Другой распространенной причиной, по мнению некоторых авторов, является ваготомия, применяемая для лечения язвенной болезни желудка, следствием которой является нарушение нормального опорожнения желчного пузыря, а также резекция дистального отдела тонкого кишечника, что ведет за собой, помимо нарушения перистальтических движений, нарушение печеночно-кишечного обмена желчных кислот.

Корме указанных факторов, развитию холецистита может способствовать длительный прием некоторых препаратов. К числу таких лекарственных средств относятся, например, комбинированные пероральные контрацептивы, приводящие к нарушению нормального метаболизма холестерина и образованию желчных кислот [16, с. 426].

Более редко встречающиеся пигментные конкременты образуются вследствие либо повышения скорости гемолиза, либо нарушения обмена желчных пигментов, что наблюдается при различных формах гемолитических анемий, циррозе печени, гепатите или ферментопатических гипербилирубинемиях.

Зачастую развитию калькулезного холецистита, предшествует развитие некалькулезного (бескаменного) холецистита, следствием которого является развитие дискинезии желчевыводящих путей и нарушение опорожнения желчного пузыря.

В этиологии некалькулезного холецистита основное значение имеет, по мнению большинства специалистов, инфекционные агенты. Чаще всего патогенные микроорганизмы попадают в желчный пузырь восходящим путем из двенадцатиперстной кишки, реже - гематогенным или лифогенным путем. Предрасполагающими факторами здесь являются хронические инфекции, такие как аднексит, сальпингоофорит, инфекции урогенитального тракта и верхних дыхательных путей. Также значение придается травмам, сепсису, обширным ожогам и повреждению стенки желчного пузыря протеолитическими ферментами поджелудочной железы, попадающими туда вследствие повышения давления в ампуле общего желчного протока. Такие формы холециститов относятся к ферментативным [16, с. 426-429].

Кроме указанных причин, определенное место следует отвести нарушению трофических процессов в стенке желчного пузыря, и, прежде всего, нарушению его кровоснабжения. Такие нарушения являются, как правило, следствием атеросклеротических поражений, системных вскулопатий и аутоиммунных процессов, а также микроангиопатии при сахарном диабете первого типа.

1.2 Патогенез холецистита

Основным патологическим процессом, приводящим к образованию камней (холелитиазу) в желчном пузыре, является застой желчи, а также изменение ее химических свойств и физико-химического состояния. В дальнейшем к процессу холелитиаза присоединяется септическое или асептическое (так называемое стерильное) воспаление.

В последнее время было доказано, что формирование аномальных желчных мицелл с избыточным содержанием холестерола и недостаточным количеством желчных кислот, фосфолипидов и липопротеидов очень низкой плотности (хиломикронов), создает все необходимые условия для литогенности желчи. Этот процесс лежит в основе образования наиболее распространенных холестериновых камней.

Что касается инфекционного воспаления, то наибольшее значение в этом процессе имеют следующие патогенные микроорганизмы: энтеропатогенные штаммы E. Coli, St. Aureus, Str.Haemoliticus A, Proteus Vulgaris и другие. В случае асептического воспаления может отмечаться отсутствие роста патогенной флоры в посеве пробы желчи.

Имеются существенные различия в патогенезе острого и хронического калькулезного холецистита. Так, при остром холецистите основную роль играет острое нарушение оттока желчи. В отношении таких заболеваний применим термин «острый калькулезный обтурационнный холецистит». Как правило, острое нарушение оттока желчи связано с вклинением конкремента в шейку желчного пузыря или пузырный проток, вследствие чего вторично развивается выраженный воспалительно-деструктивный процесс в стенке пузыря в прилегающем к камню участке. [23, с. 60]

При непродолжительной блокаде неинфицированного пузыря, как правило, возникает лишь приступ желчнопузырной колики. У большинства подобных больных довольно быстро желчединамика восстанавливается, так как камень либо возвращается в полость пузыря, либо пролабирует в общий желчный проток. У меньшинства колика также быстро стихает, однако ущемление камня, а следовательно, блокада пузыря сохраняются. Возможно, в этих случаях имеет место неполное нарушение желчединамики в зоне ущемления камня. У больных с непродолжительным приступом желчнопузырной колики выраженных признаков острого холецистита не развивается и, в частности, не регистрируется, по данным УЗИ, значительного утолщения стенок пузыря.

Таким образом, следует различать простую миграцию камня, сопровождающуюся желчнопузырной коликой, и осложненную миграцию камня, приводящую к острому холециститу. Патогенетические отличия обострения хронического кулькулезного холецистита заключаются прежде всего в отсутствии острого нарушения желчединамики, более медленном развитии воспалительного процесса и менее интенсивном воспалительном процессе в стенке пузыря, что подтверждается, в частности, меньшим ее утолщением, меньшим снижением эхогенности и меньшей потерей четкости контуров по данным УЗИ [40, с. 154].

Особенности патогенеза бескаменного холецистита. Выделяют 3 стадии развития этого заболевания. Стадия I. С помощью рентгеноконтрастного исследования и УЗИ регистрируется непостоянное и незначительное нарушение эвакуации желчи (опорожнение пузыря). По форме и размерам пузырь не отличается от нормального, однако патологические изменения в области шейки пузыря выражены довольно отчетливо. Стадия II. Нарушения эвакуации желчи выражены отчетливо и постоянно. Пузырь нередко имеет шаровидную форму, несколько увеличен в размерах. Изменения в области шейки пузыря также выражены отчетливо. Стадия III. Отмечается постоянное и значительное нарушение эвакуации желчи. Площадь его плоскостного изображения существенно увеличена. Изменения в области шейки выражены отчетливо [40, с. 155].

1.3 Клиническая картина холецистита

холецистит массаж лечебный физиотерапия

Классическими для холецистита симптомами считаются болезненность в правом подреберье, головокружение, тошнота, иногда рвота, повышение температуры, нарушение стула. Рассмотрим каждый из симптомов подробнее.

При остром холецистите болевой приступ развивается внезапно (иногда больные могут назвать время начала приступа с точностью до минуты). Особенностью болевого приступа является его чрезвычайная интенсивность и приступообразность. Боль чаще локализуется в правом подреберье, значительно реже - в эпигастральной области. Отличительной особенностью является иррадиация боли в правое плечо и руку, лопатку, иногда в область сердца. Иногда наблюдается миграция локализации боли из правого подреберья в эпигастральную область, что нередко свидетельствует о перемещении конкремента в общий желчный проток. При болевом приступе больной лежит неподвижно, положение тела меняет неохотно и осторожно.

Боль может усиливаться при глубоком вдохе, изредка отмечаются тошнота и рвота.

Температура в первые часы развития острого холецистита чаще нормальная, повышение температуры до субфебрильных значений отмечается спустя 6-12 часов от начала приступа, позднее может наблюдаться более высокие значения [43, с. 215].

В начале заболевания изменения языка отсутствуют, позднее наблюдается сухость и обложенность, что является прогностически неблагоприятным и наблюдается при прогрессировании воспаления.

Резкое усиление боли при глубоком вдохе может указывать на распространении воспалительного процесса на листок висцеральной брюшины и развитие перитонита.

При пальпации области проекции желчного пузыря отмечается болезненность и напряжение мышц брюшной стенки. Также наблюдается болезненность при поколачивании по краю реберной дуги (симптом Греффе), и/или болезненность при надавливании в области прикрепления грудинно-ключично-сосцевиной мышцы к ключице (симптом Ортнера).

В случае развития острого перитонита становится выраженным положительный симптом Щеткина-Блюмберга в области правого подреберья или эпигастральной области.

Необходимо также отметить, что последовательность возникновения симптомов может отличаться от указанной выше, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями организма и различиями в течении заболевания. В среднем указанные симптомы в отчетливой для определения форме развиваются спустя 8-14 часов от начала приступа. Нередко наблюдается быстротекущий холецистит, при котором отчетливые симптомы наблюдаются уже через 3-4 часа. Классическое клиническое течение болезни может нарушаться при внутрипеченочном расположении пузыря, а также у лиц пожилого и преклонного возраста [34, с. 321].

В первом случае локальная болезненность может быть снижена или отсутствовать полностью, однако симптом Греффе остается выражен хорошо. У больных старческого возраста, ввиду снижения активности иммунных процессов и общей сопротивляемости организма местные симптомы холецистита могут быть выражены слабо, и единственным методом достоверной диагностики заболевания является проведение дополнительных лабораторно-инструментальных методов исследования.

При аускультации брюшной полости перистальтический шум в начале заболевания прослушивается весьма отчетливо. По мере прогрессирования заболевания парез кишечника усиливается, и шум перистальтики стихает, появляется вздутие живота и затруднение отхода газов.

При общем исследовании крови наблюдается характерная картина воспаления: увеличение скорости оседания эритроцитов, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, появление палочкоядерных гранулоцитов. В общем исследовании мочи наблюдается повышение содержания уробилидогенов. Могут определяться желчные пигменты.

При биохимическом исследовании крови определяется вначале незначительное, затем выраженное повышение непрямого билирубина. Активность аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы превышает нормальные показатели в среднем в 2-4 раза.

Среди инструментальных методов исследования рентгенологическое исследование малоинформативно ввиду того, что конкременты часто бывают рентгенонегативны. Наибольшую диагностическую ценность представляет ультразвуковое исследование, позволяющее непосредственно визуализировать наличие конкрементов, определить их точное положение, размеры и динамику. При этом обычно удается обнаружить причину блокады, т. е. камень в шейке пузыря или пузырном протоке. Кроме того, эхографические признаки позволяют дифференцировать отдельные формы острого холецистита [43, с. 698].

При остром катаральном воспалении патогномоничным является утолщение стенки пузыря, понижение ее эхогенности, утрата контурами четкости, напряжение пузыря и увеличение его размеров.

Для флегмонозного холецистита и эмпиемы желчного пузыря типичны, кроме конкрементов, мелкие эхогенные включения в жидком содержимом желчного пузыря. Для гангренозно-перфоративного холецистита наряду с изменением стенок и размеров пузыря характерны воспалительные изменения в паравезикальных тканях.

Дифференциальную диагностику в первую очередь проводят с желчно-пузырной коликой, т. е. с простой миграцией камня в область шейки или пузырного протока без развития острого холецистита. При желчной колике в отличие от острого холецистита больной беспокоен, нередко мечется по постели, а иногда и по комнате.

При интенсивной боли в правом подреберье результаты объективного исследования живота довольно скромны - отмечается обычно только болезненность при глубокой пальпации, незначительная болезненность при поколачивании по правой реберной дуге. Температура тела нормальная или субфебрильная.

В периферической крови небольшой лейкоцитоз без палочкоядерного сдвига; чаще картина крови не изменена. При экстренном УЗИ определяется блокированный камнем увеличенный желчный пузырь без изменения толщины и характера стенок.

При некалькулезном остром холецистите особенности болевого приступа весьма характерны. Больные обычно жалуются на монотонную тупую боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую руку или без выраженной иррадиации, усиливающуюся после погрешностей в диете, приема жирной пищи, обильной еды, приема спиртных напитков или переноски тяжестей. Иногда боль может усиливаться при длительной статической позе, чаще сидя.

Болевой синдром может сочетаться с изжогой, отрыжкой воздухом, тошнотой или рвотой, обычно выраженными слабо или умеренно. Боль характеризуется умеренной интенсивностью и отсутствием приступообразного течения [6, с. 159].

Кроме указанных типичных болевых проявлений существуют также атипичные формы болевого синдрома при остром некалькулезном холецистите, наблюдающиеся примерно в 1/3 всех случаев.

Одной из наиболее значимых атипичных форм является кардиалгическая форма холецистита, для которой характерны длительные тупые боли, локализующиеся за грудиной, возникающие после приема пищи, в положении лежа. Дифференциальная диагностика при такой форме проводится с инфарктом миокарда посредством ЭКГ-исследования, на котором отсутствует характерная для острого инфаркта элевация сегмента ST, а присутствуют изменения конечного желудочкового комплекса в виде уплощения или инверсии зубца Т.

Нередко встречается эзофагалгическая форма, которая характеризуется длительными тупыми болями за грудиной, усиливающимися сразу после приема пищи, а также упорной отрыжкой и изжогой.

Боль отличается длительностью. Изредка возникают легкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу (легкая непостоянная дисфагия).

Кишечные формы отличаются вздутием живота, малоинтенсивной четко не локализованной болью по всему животу, склонностью к запорам. При всех клинических формах хронического бескаменного холецистита пальпацию области желчного пузыря желательно выполнять с соблюдением нескольких условий: 1) пальпацию в положении больного лежа на спине на жесткой кушетке дополнять пальпацией в полуповороте на левый бок (тело лежит в положении под углом 45°); 2) пальпацию следует осуществлять в момент глубокого вдоха и максимального выдоха; 3) пальпацию следует проводить также в положении стоя.

Пальпация дополняется поколачиванием в области желчного пузыря. При обострении бескаменного холецистита нецеленаправленная пальпация позволяет выявить отчетливую локальную болезненность лишь у 35-45% больных [3, с. 489].

При целенаправленной пальпации и поколачивании с соблюдением приведенных выше условий локальную болезненность обнаруживают у 70-80% больных. У большинства больных край печени на 1-2 см выступает из-под реберной дуги.

Зона печени, прилегающая к желчному пузырю, часто болезненна. Анализы периферической крови и мочи обычно в норме.

Дуоденальное зондирование мало помогает в подтверждении диагноза. Важные диагностические методы - пероральная холецистография и внутривенная холеграфия, дополненные при необходимости томографией.

Основное требование к этому исследованию: на прицельных рентгенограммах должна быть хорошо видна шеечная часть пузыря, при этом в части случаев удается визуализировать контрастированный пузырный проток. С помощью этих исследований выявляют различного рода деформации в области шейки пузыря, а также пузырного протока.

При длительном течении болезни изменяется общая конфигурация пузыря, он приобретает шарообразную форму. Размеры его заметно увеличиваются, изменяется форма - изображение пузыря сравнивают с «большим фруктом на тонкой ножке», а пузырный проток - с «нитью мелкого жемчуга».

УЗИ также дает возможность оценить изменения шеечного отдела пузыря. При этом определяют утолщение и деформацию стенок, структуру тканей, особенно в период обострений.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Поэтому всем больным необходимо проводить эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Реже необходима дифференциация с перигепатитом. У больного с перигепатитом обычно больше увеличена печень, пальпаторная болезненность отмечается по всему нижнему краю печени.

При поколачивании по реберной дуге болезненность определяется как по правой среднеключичной линии, так и по правой задней подмышечной линии. При УЗИ выявляют характерную картину перигепатита [3, с. 13].

При хроническом калькулезном холецистите больной не предъявляет жалоб, которые можно было бы связать с желчным пузырем. Пальпация и поколачивание желчного пузыря безболезненны.

Общий анализ крови и функциональные пробы печени не изменены. Диагноз устанавливают с помощью УЗИ и рентгеноконтрастных методов исследования, выявляя камень или камни, свободно лежащие и перемещающиеся в полости неизмененного желчного пузыря.

Обычно подобные находки обнаруживают при массовых профилактических обследованиях или в связи с заболеваниями других органов. Хронический калькулезный холецистит вне выраженного обострения.

Около 50% больных периодически беспокоит монотонная тупая боль в правом подреберье и эпигастрии. У другой половины с разной частотой наблюдаются приступы острой боли той же локализации Тупая боль очень напоминает такую как у больных бескаменным холециститом.

Встречаются также атипичные формы. Принципы пальпации и поколачивания передней брюшной стенки. Патологические результаты этих исследований выявляют у 40-50% больных.

У 10-20% обследованных отмечают умеренное увеличение СОЭ, еще реже - умеренное увеличение числа лейкоцитов в периферической крови. Результаты дуоденального зондирования не дают прямой информации о состоянии желчного пузыря и общего желчного протока, а также о наличии камней в пузыре.

Обилие кристаллов билирубината кальция свидетельствует в пользу литогенности желчи, а отсутствие порции В допускает возможность хронической блокады пузыря. Основной диагностической «слабостью» дуоденального зондирования остается неуточненная природа телец, видимых при микроскопическом исследовании, которые прежде относили к лейкоцитам.

Поэтому основным объектом исследования становится химический состав желчи. Однако степень сгущения и разведения ее в пузыре серьезно сказывается на результатах исследования [15, с. 115 ].

В норме соотношение холатов (солей желчных кислот) к холестерину близко к 25:1. Снижение холато-холестеринового коэффициента более чем вдвое указывает только на предрасположенность к образованию камней.

Определение холато-холестеринового коэффициента и ряда других параметров желчи (рН и др.) прямого диагностического значения не имеет.

В последние годы вводится понятие «агрессивная желчь». Под этим понятием подразумевают желчь, обладающую высокой протеолитической активностью, восстановленным потенциалом, щелочной реакцией.

В этом плане различают желчь со стабильными и желчь с нестабильными потенциометрическими показателями. Нестабильная желчь агрессивна по отношению к слизистой оболочке желчных и панкреатических протоков, способствует камнеобразованию.

Если невозможно провести УЗИ, то холецистография и внутривенная холеграфия остаются основным диагностическим методом в выявлении камней желчного пузыря. Однако диагностические возможности метода ограничены.

При однократном рентгеноконтрастном исследовании частота достоверного обнаружения камней колеблется в пределах от 30 до 70%. При обнаружении камней желчного пузыря необходимо уточнить состояние общего желчного протока [15, с. 115 ].

Определяют его диаметр (норма 0,8 см и менее), наличие или отсутствие в нем камней. Эти данные особенно значимы при обсуждении вопроса о последующем оперативном лечении.

Если нет возможности выполнить УЗИ, у больного с признаками отключенного желчного пузыря обычно предпринимается попытка визуализировать пузырь с помощью методики насыщения. С этой целью используют комплексную методику холецистохолангиографии.

При этом больной в течение 2--3 сут принимает внутрь по половинной дозе контрастного вещества (холевид, йопагност и др.).

Утром в день исследования через 10--12 ч после последнего приема холевида капельно внутривенно вводят билигност с одновременным введением под кожу 1 мл 1 % раствора морфина. Морфин вызывает спазм большого дуоденального соска и способствует повышению давления в желчных путях.

Если использование этой методики не приводит к визуализации желчного пузыря, то возникает необходимость в проведении эндоскопической ретроградной холангиографии. Обострение хронического калькулезного холецистита.

Клиническая картина близка к обострению хронического бескаменного холецистита. Чаще отмечается неинтенсивная тупая боль в эпигастрии и правом подреберье, нарастает боль постепенно, обычно в течение нескольких дней [24, с. 20].

1.4 Диагностика холецистита

В диагностике холецистита ведущее значение имеет непосредственно данные сбора анамнеза, жалоб больного и данные объективного обследования больного врачом стационара. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования играют лишь уточняющую и подтверждающую роль с позиции стандартизации лечения и доказательной медицины.

Среди инструментальных методов диагностики рентгенологические методики не несут диагностической ценности ввиду того, что зачастую конкременты в системе желчного пузыря и желчевыводящих протоков благодаря своему химическому строению проявляют рентгенонегативные свойства и, следовательно, не визуализируются на снимках.

Контрастные методы рентгенологического исследования в случае острого калькулезного холецистита категорически противопоказаны, так как существует вероятность вклинения конкремента в шейку желчного пузыря и желчный проток, что ведет за собой значительное сопротивление введению контрастирующего вещества с риском разрыва пузырного протока [23, c. 59].

Биохимические исследования крови, а также общеклинические исследования крови и мочи не отражают никаких патогномоничных для данной группы заболеваний проявлений, за исключением общей картины системного воспаления, что указывалось ранее.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики любых клинических форм холецистита является ультразвуковое исследование. Достоинством этого метода является простота, дешевизна, распространенность оборудования, а также то, что это единственный метод, позволяющий непосредственно визуализировать конкремент независимо от его физико-химических свойств, определить его размеры, форму, количество и точное местоположение.

Кроме указанных методов, для первичной и дифференциальной диагностики рассматриваемой группы патологий значительными являются такие методы инструментального исследования, как магнитно-резонансная томография и сцинтиохолеграфия.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) занимает ведущее место среди уточняющих методов исследования при холецистите. Благодаря тому, что разрешающая способность современных томографов составляет примерно 0,6-0,8 мм (против 17-20 мм для эхографии), с помощью данного вида исследования можно визуализировать даже самые мелкие включения. Кроме того, МРТ позволяет оценить состояние других органов брюшной полости и своевременно распознать онкологические заболевания.

Сцинтиохолецисто- и сцинтиохоледохография являются радиоизотопными методиками исследования. Сущность исследования заключается в регистрации дозиметрическим оборудованием скорости выведения с желчью радиоактивного изотопа йода, введенного заранее в виде специального препарата. Данный метод позволяет в динамике наблюдать скорость процессов желчеобразования и пассажа желчи по желчевыводящим путям.

При диагностических затруднениях для установления окончательного диагноза обычно используют эндоскопическую ретроградную холангиографию, пункцию желчного пузыря под контролем УЗИ и компьютерной томографии с выполнением прямой холецистохолангиографии.

В настоящее время наряду с диагностической ценностью прицельной пункции желчного пузыря возрастает значение этой манипуляции как лечебного мероприятия, которая при необходимости может быть завершена установкой постоянного дренажа - микрохолецистостомией. В. Г. Никитин и соавт. (1985) проводят специальную иглу при подходе к пузырю через печень, таким образом уменьшается возможность последующего истечения желчи в свободную брюшную полость. Диагностическая информация начинает поступать с первыми миллилитрами аспирированной желчи и основывается до лабораторного исследования на оценке консистенции, запаха, цвета, наличия хлопьевидных включений, кристаллов, песка. Если необходимо оценить функцию желчевыводящих путей, вводят контраст в полость пузыря. Нередко после удаления жидкого содержимого пузыря и снижения в нем давления наблюдается смещение камня из шейки в полость пузыря и острая блокада прекращается. Клинически это совпадает с резким уменьшением боли.

Латентные формы холецистита. Несмотря на кажущуюся простоту, окончательный диагноз этого состояния достаточно сложен. Необходимо исключить воспалительный процесс в желчном пузыре. В пользу последнего свидетельствуют субфебрильная температура, утолщение и деформация стенок желчного пузыря, лейкоцитоз и увеличение СОЭ в периферической крови. Необходимо исключить также все признаки нарушения желчединамики (гипербилирубинемия, гипер-аминотрансфераземия, повышение активности щелочной фосфатазы и ГГТФ сыворотки крови). Однако у 1/3 больных при однократном даже комплексном обследовании нельзя полностью исключить активную форму ЖКБ. Как правило, за этими больными устанавливают пятилетнее врачебное наблюдение, в течение которого у 25-30% выявляют признаки активного заболевания желчного пузыря [40, с. 117].

На этой стадии особое внимание обращают на выявление заболеваний (сахарный диабет, гемолитические анемии, ферментопатические гипербилирубинемии и др.), на фоне которых активизация холецистита особенно вероятна. Обострение хронического калькулезного холецистита. Для установления окончательного диагноза необходимо оценить состояние желчного пузыря, общего желчного протока, а также печени, поджелудочной железы и гастродуоденальной системы. Это обследование проводят в таком объеме, чтобы в дальнейшем можно было решать вопрос о необходимости оперативного вмешательства. В частности, выполняют внутривенную холеграфию, позволяющую уточнить диаметр общего желчного протока, состояние терминального отдела его, наличие камней [40, с. 117].

Если результаты внутривенной холеграфии не дают однозначного ответа, то больному проводят эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ). В процессе исследования обычно достигается четкое контрастирование общего желчного и более мелких протоков, а также неблокированного желчного пузыря. ЭРПХГ особенно необходима при развитии одного из осложнений калькулезного холецистита - желтухи. В этих случаях требуется решить, возникла у больного внутрипеченочная или подпеченочная желтуха. Иногда контраст свободно проходит по крупным желчным протокам, что говорит о внутрипеченочном характере желтухи. В других же случаях контраст, продвигающийся по общему желчному или общему печеночному протокам, останавливается в области препятствия или обтекает его. При подобных результатах можно однозначно говорить о подпеченочной (механической) желтухе и об уровне нахождения препятствия. Однако в 20-25% при выполнении ЭРПХГ не достигают контрастирования общего желчного протока. В половине этих случаев не удается канюляция большого дуоденального соска. В другой половине канюляция удается, но контраст в общий желчный проток не поступает. Причины неконтрастирования могут быть различными. Нередко в этих случаях не представляется возможным точно дифференцировать наличие препятствия в дистальном отрезке терминального отдела общего желчного протока, техническую неудачу или особый вариант развития желчных путей.

Трактовка возможных причин должна быть предельно осторожной - выполнена не одна лишняя лапаротомия по поводу предполагаемой низкой обтурации, которой не оказалось при операционной холангиографии. Поэтому при наличии серьезных сомнений необходима чрескожная холангиография. Чрескожная чреспеченочная холангиография прежде выполнялась сравнительно редко из-за частых осложнений, В последнее десятилетие для выполнения этого исследования предложены усовершенствованные тонкие иглы (иглы Шиба), резко уменьшившие число осложнений. Метод приобрел достаточно широкое распространение и используется в основном при подозрении на подпеченочную (механическую) желтуху и неинформативности менее инвазивных методов. Часто удается заполнить желчные пути выше уровня блокады. При неполной блокаде контраст может обтекать препятствие и таким образом удается получить представление о состоянии желчных путей в условиях подпеченочной желтухи [45, с. 31].

1.5 Классификация холецистита

В настоящее время общепринятой является классификация холецистита и желчнокаменной болезни согласно Международному Классификатору болезней десятого издания (МКБ-10). Эта классификация предусматривает следующие формы данной нозологической группы.

1 Неосложненный простой холецистит.

А) Калькулезный холецистит:

- катаральный холецистит;

- деструктивный холецистит;

- гангренозный холецистит;

Б) Некалькулезный холецистит:

- септический;

- асептический.

2 Осложненный острый холецистит:

- холецистит с перфорацией стенки;

- холецистит с прободением стенки;

- холецистит с изъязвлением и пенетрацией;

- подпеченочный абсцесс;

-эмпиема желчногог пузыря.

3 Хронический холецистит

- хронический калькулезный холецистит;

- хронический некалькулезный холецистит.

4 Бессимптомная ЖКБ (камненосительство).

5 Холангит и холангиоцистит.

6 Прочие и неуточненные формы.

ГЛАВА 2. МЕТОДЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТИТОМ

2.1 Лечебный массаж при холецистите

Лучшим средством от любых застойных явлений является массаж. Он помогает восстановить циркуляцию крови и лимфы, избавиться от отеков и излишних отложений жира, улучшить обменные процессы и вывести токсины.

Существует специальная техника массажа при холецистите.

Проводят массаж обязательно в период ремиссии, то есть вне стадии обострения.

Основными задачами лечебного массажа являются: улучшение желчевыделительной функции; оттока желчи; снятие спазма; повышение тонуса желчного пузыря и сфинктеров - сжимающих мышц.

Воздействует при массаже на рефлексогенные зоны позвоночника слева и зону Боаса (область окончания Х1-ХП ребер справа). Рефлексогенные зоны спины располагаются с обеих сторон позвоночника на горизонтальных линиях между остистыми отростками позвонков. Для того чтобы проще найти эти зоны, надо ориентироваться на остистые отростки позвонков, которые наиболее отчетливо видны под кожей в виде закругленных выступов. Так вот, при холецистите массируют именно левую сторону [42, с. 118].

При массаже применяют поглаживание, растирание и разминание. При воздействии на рефлексогенную зону позвоночника применяют приемы сегментарного массажа («пила», «сверление», «сдвигание» и др.) в сочетании с поглаживанием и растиранием.

Продолжительность массажа составляет 10-15 мин.

Существуют четыре основных приемов массажа:

Поглаживание - скольжение рук по коже без ее смещения. Поглаживание делают сухими теплыми руками, медленно, ритмично, снизу вверх. Если производится массаж конечности, то в направлении от пальцев рук или ног к плечу или бедру соответственно.

Растирание. В отличие от поглаживания, рука не скользит по массируемому участку кожи, а вызывает его смещение или растяжение. Это более энергичное воздействие, оно вызывает покраснение кожи. Растирание необходимо, если нужно достичь усиления сокращения мышц и повышения их тонуса (в том числе мышц желчного пузыря и протоков при воздействии на мышцы брюшного пресса). Проводится подушечками пальцев, возвышением большого пальца, тыльной поверхностью полусомкнутых в кулак пальцев или всей ладонью. Растирание может быть спиралевидным (одновременное круговое движение, например, всеми подушечками пальцев) или прямым. В результате происходит смещение кожи и подкожно- жирового слоя. Темп выполнения медленный. После растирания выполняется поглаживание.

Разминание более глубокий и сложный прием массажа. После выполнения этого приема покраснение кожи обычно еще более интенсивное. Но это вовсе не значит, что массаж должен вызывать неприятные или болезненные ощущения.

Вибрация - передача массируемому участку ритмичных колебательных движений. Она может быть непрерывной, когда рука массажиста совершает колебательные движения на фоне основного поступательного без отрыва от кожи (как при поглаживании), или прерывистой, в которую входят такие приемы, как «рубление», поколачива-ние, похлопывание. Производится обычно двумя руками поочередно, в быстром темпе, кончиками пальцев, ребром выпрямленной или полусогнутой в кулак кисти. Техника выполнения вибрационного массажа довольно сложна и требует тщательного и длительного изучения [12, с. 36].

Начинать массаж следует очень осторожно и только тогда, когда обострение стихает. Время первой процедуры массажа не должно превышать 10 мин., увеличивать его продолжительность следует постепенно. Все манипуляции должны проводиться за 1,5-2 ч до еды.

Массируется в основном область живота с акцентом на правое подреберье. Приемы - поглаживание и непрерывная вибрация.

Курс массажа около 12-15 процедур. Вначале массаж лучше делать ежедневно, а в период стойкой ремиссии (длительного периода без приступов) - через день. Желательно также, чтобы массаж живота делался одновременно с массажем других частей тела (спины, рук, ног). Массаж живота проводится в положении на спине, с удобно лежащей головой и слегка согнутыми в коленях ногами (под колени можно положить валик).

Начинают массаж с кругового поглаживания: ладонью правой руки массажист производит мягкие круговые движения, обходя область печени и заканчивая движение над лобком. После вводного кругового поглаживания приступают,к глубокому поглаживанию мышц живота - прямых и косых. Для массирования прямых мышц живота ладони обеих рук накладывают параллельно средней линии на эти мышцы: правую руку - у реберного края, левую - у лонного сочленения (т. е. руки должны лежать по обе стороны от пупка, кончики пальцев направлены к голове). Глубокое поглаживание проводится по ходу часовой стрелки: левая рука каждый раз движется вверх к грудине, а правая - вниз к лобку. Поглаживающий массаж косых мышц живота начинается сзади от поясницы и проводится вперед, до соединения рук над лобком. Глубокое поглаживание заканчивается поверхностным круговым поглаживанием. Поглаживание повторяют перед каждым новым приемом [12, с. 36].

Растирание брюшной стенки проводится круговыми движениями вне зависимости от направления. Разминание проводится в продольном и поперечном направлениях. После разминания выполняются приемы прерывистой вибрации. Заканчивается сеанс массажа поглаживанием. Во всех приемах акцент делается на область желчного пузыря.

Делается массаж поясничной области, кроме массажа области живота. При этом применяются все приемы массажа -- поглаживание, растирание, разминание, вибрация. Область позвоночника следует обходить. Так же осторожно следует делать массаж на пояснице при сопутствующих заболеваниях почек.

Противопоказаниями к проведению массажа являются: все состояния в период обострения с выраженными нарушениями работы внутренних органов; температура выше 37,5 С; выраженная боль, сопровождающая заболевание; наличие камней в желчном пузыре; диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос); заболевания кожи; злокачественные и доброкачественные новообразования; заболевания крови; активные формы туберкулеза.

Методика массажа живота имеет свои особенности у больных с холециститом. Предпочтение отдается таким приемам массажа, как разминания и сотрясение. Для повышения тонуса желчевыводящих путей применяется кругообразное или гребневидное разминание мышц живота. Длительность сеанса массажа - до 12 минут. На курс лечения назначалось 12 - 14 процедур, которые выполнять через день [12, с. 36].

Дифференцированное применение разных видов и форм лечебной физической культуры, с лечебным массажем способствует улучшению клинического состояния больных, моторной и эвакуаторной функции желчевыводящих путей. Это выражается, по данным УЗИ, у 78% обследованных в нормализации кинетики желчного пузыря и уменьшении признаков его гипотонии [42, с. 118].

2.2 Физиотерапия при холецистите

Основными клиническими синдромами при заболеваниях желчевыводящих путей являются болевой синдром, диспепсический и вегетативной дисфункции. Задачей физиотерапии является восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по протокам.

Физические методы лечения больных с заболеваниями желчевыводящих путей направлены на уменьшение воспалительных явлений в желчном пузыре и желчных путях (противовоспалительные и репаративно - регенеративные методы); купирование болевого синдрома (анальгетические методы); улучшение процессов желчеотделения, нормализацию моторной функции желчного пузыря, физико - химических свойств желчи (холекинетические и спазмолитические методы), коррекцию вегетативной регуляции моторики желчевыводящих путей и нарушений психоэмоциональной сферы (вегетокорригирующие и седативные методы).

Группы физических методов лечения заболеваний желчевыводящих путей:

1 противовоспалительные: УВЧ-терапия, криотерапия;

2 репаративно - регенеративные: инфрокрасная лазеротерапия, ультрозвуковая терапия, пелоидотерапия, вакуумный массаж, ДМВ-терапия, низкочастотная магнитотерапия, родоновые, углекислые, «сухие» углекислые ванны;

1 анальгетические: низкочастотная электротерапия (амплипульстерапия, диадинамотерапия), гальванизация и лекарственный электрофорез

2 холекинетические: питьевое лечение хлоридо-сульфатной натрий-магниевой минеральной водой, электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей;

3 спазмолитические: гальванизация и электрофорез спазмолитиков, парафиноозокериттерапия, инфракрасное облучение,высокочастотная магнитотерапия;

4 иммуностимулирующие: высокочастотная магнитотерапия тимуса, гемомагнитотерапия, эндоназальный электрофорез иммуномодуляторов, пелоидотерапия на область тимуса;

5 вегетокорригирующие и седативные: трансцеребральная импульсная электротерапия (транскраниальная электроаналгезия, электросонтерапия, транскраниальная электромиостимуляция, трансцеребральная интерференцтерапия, транцеребральная амплипульстерапия), акупунктура, гальванизация головного мозга и воротниковой области, йодобромные, азотные и хвойные ванны [37, с. 187-193].

Противовоспалительные методы. Криотерапия. Проводят криомассаж области живота по часовой стрелке при температуре криопакета -21-230C 3-5 мин с последующей паузой 1-2 мин, затем криовоздействие в виде аппликаций или массажа на область проэкции печени и желчного пузыря в течении 3-4 мин. Возможно применение аппаратной криотерапии на область проекции печени и эпигастрий, лабильно, при температуре охлаждающего агента около -300С продолжительностью 3-10 мин. Курс - 7-8 ежедневных процедур.

Холикинетические методы. Питьевое лечение хлоридно-сульфатной натрий-магниевой минеральной водой. Для улучшений отхождения желчи проводят питьевое лечение преимущественно сульфатно-натриевыми, сульфато-магниевыми, гидрокарбонатными и кальциевыми водами (Смирновская, Славянская, Джермук, Ессентуки №17). При дискенезии желчного пузыря с гипотонией показаны воды с высокой степенью минерализации, сульфидные или хлористо-водородные( например, Ессентуки №17) в охлажденном виде. При дискинетических нарушениях по гиперкинетическому типу - воды малой минерализации (Ессентуки №4, Пятигорская) в горячем виде - температура должна быть 42-45 0 С, 5-6 раз в сутки после еды. Воду принимают из расчета 3,3 мл/кг на разовый прием, курс до 4-6 недель.

Электростимуляция желчного пузыря и желчевыводящих путей. Проводят у пациентов с хроническим бескаменным холециститом, признаками гипотонически-гипокинетической дискинезии. Электроды располагают поперечно над областью проекции желчного пузыря и паравертебрально справа на уровне Th X-XI . Параметры синусоидальных модулированных токов (СМТ): переменный режим, II род работы, глубина модуляции 50-100%, частота модуляции 10Гц, длительноть посылки паузы -4-6с, сила тока- до легкой вибрации, 10-15мин, 10-15 процедур, проводимых черездень. Электростимуляция противопоказана при калькулезном холецистите и гипертонических дискинезиях.

Противопоказания: Больные с хроническим калькулезным холециститом, при тяжелой форме холецистита с частыми обострениями и наличием активной инфекции и осложнений (флегмонозный, гнойный холицистит, водянка, эмпиема желчного пузыря, активный перихолецистит, желтуха), при резком обострении холангита, стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки, сопутствующах заболеваниях печени(острая дистрофия, выраженный цирроз, асцит) [37, с. 187-193].

Санаторно-курортное лечение. Проводят только в фазе ремиссии или после холецистэктомии не ранее чем через 3-4мес. Больных направляют на бальнеолечебные, климатобальнеолечебные и грязелечебные курорты, в особенности на те, которые содержат сульфатный анион. Показания к направлению больных на санаторно-курортное лечение: желчнокаменная болезнь (холелитиаз) без приступов печеночной колики, вне фазы обострения, за исключением форм осложненных инфекций, а так же требующих хирургического вмешательства (закупорка желчных путей, множественные или крупные единичные конкременты); хронический холецистит, холангит различной этиологии без склонности к частым обострениям. Противопоказания: Циррозы печени, хронический агрессивный (активный) гепатит, все формы желтухи и остаточные явления после перенесенного вирусного гепатита с признаками активности процесса, патологическими отклонениями функциональных проб печени, постгепатитной гипербилирубинемией; выраженной гепатомегалией (нижний край печени выступает на 3 см и более из под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии); воспаление желчного пузыря и желчных путей.

Для профилактики рецидивов заболеваний желчевыводящих путей необходимо соблюдение диеты и режима питания, лечение как первичных, так и вторичных дискенезий желчевыводящих путей, обусловленных, как правило, другими заболеваниями органов пищеварения и паразитарными инванзиями. Рекомендуют использовать физиотерапевтические методы, направленные на восстановление вегетативной регуляции деятельности желудочно-кишечного тракта, уменьшение психоэмоциональных влияний на пищеварительный тракт, в том числе на желчевыводящие пути (ветокорригирующие и седативные методы), восстановление оттока желчи (холекинетические и спазмолитические методы) [36, с. 419-422].

2.3 Фитотерапия при холецистите

холецистит массаж лечебный физиотерапия

В лечении вышеописанного заболевания наряду с медикаментозным лечением широко применяются лекарственные растения. Многим растениям присущи холеретические и желчегонные, спазмолитические и противовоспалительные, гепатопротекторные и антиоксидантные, седативные и ферментостимулирующие, дезинтоксикационные и другие свойства. Благодаря комплексному воздействию на многие патогинетические механизмы фитотерапия и фитопрофилактика обострений заболеваний печени и желчевыводящих путей считается наиболее приемлемой.

Фитотерапия холецистита возможна лишь при отсутствии осложнений и если нет прямых показаний к оперативному лечению. При отсутствии осложнений лечние проводится сборами лекарственных трав, обладающих желчегонным, противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, спазмолитическим, успакаивающим и противомикробным действием. Лечение должно быть систематическим и продолжаться чаще всего 2-3 месяца. Чаще используют полностью землянику, плоды и корни шиповника, сок и рассол купусты, сок редьки черной, листья мяты перечной, семена дикой моркови, траву душицы, полыни, тысячелистника, зверобоя, чистотела, кору крушины, корень марены, одуванчика, плоды фенхеля и др [27, с. 451].

При желчной колике больные нуждаются в неотложной помощи с использованием платифиллина, папаверина, атропина, эуфиллина и др. Вне приступа желательно создать благоприятные условия для оттока желчи, уменьшения воспалительного процесса и возможного разрушения конкрементов и их удаления. Нежелательно проводить фитотерапию при выраженном воспалении, механической желтухе, конкрементах более 0,7 см и др.

При холецистите в сочетании с неустойчивым стулом, метеоризмом в сбор включают листья мелиссы, мяты перечной, цветки ромашки. В случае диспепсии используют кору крушины, плоды фенхеля, цветы бессмертника, травы тысячелистника и полыни.

При выраженном болевом синдроме дают препараты из травы чистотела, листьев мяты, плодов фенхеля и др. В весенне-летний период для профилактики обострений рекомендуется пить сок одуванчика, подорожника, капусты и др. Обычно дают им по 100-150 мл 1-2 раза в день в течение 2-3 недель.

Прием настоев трав при холецистите рекомендуют сочетать с лечебными ваннами, добавляя до 800-100 мл готового настоя или отвара. Ванну принимают через день при температуре воды 35-38 о С, на курс 10-15 ванн с продолжительностью процедуры 10-15 минут.

В комплекс фитотерапевтического лечения желательно включать фитоаппликации шрота. Их применяют на переднюю брюшную стенку и поясничную область через день, при температуре аппликации 38-400 С на 20-30 мин. Слой шрота обычно составляет 3-5 см, предварительно упакованный в 4 слоя марли или льяную ткань. Сверху аппликация покрывается целлофаном или вощаной бумагой и укутывается шерстяной тканью или одеялом [30, с. 81-83].

2.4 Диетотерапия при холецистите

При хронических заболеваниях билиарной системы важным фактором немедикаментозного лечебного воздействия является диетотерапия. Назначают диету № 5, обеспечивающую химическое щажение печени, стимулирующую желчеотделение, способствующую нормализации деятельности кишок, жирового и холестеринового обменов. В рацион входят полноценные белки, содержащиеся в нежирных сортах мяса и рыбы, твороге, кефире, яичном белке, овсяной и гречневой крупах, бобовых, дрожжах и др. Резко ограничивать потребление жира больным хроническим холециститом, не следует, так как содержащиеся в пище липотропные факторы при полноценном питании с достаточным введением организм белка и жира предохраняют печень от жировой инфильтрации.

При составлении рациона исключают продукты, раздражающие пищеварительный тракт,- экстрактивные вещества, острое, пряности, копчености, а также холодные блюда и напитки, которые могут вызвать спазм привратника, рефлекторно передающийся на желчные протоки и сфинктер Одди. При обострении холецистита, его сочетании с поражением пищеварительного тракта применяют механически и химически щадящую диету № 5 с ограничением содержания жира и клетчатки. При нарушении моторно-эвакуаторной функции желчевыводящих путей также назначают диету № 5, исключая острое, копчености и жареное, пищу принимают дробно, не менее 5 раз в сутки [27, с. 446].