Проект программы разработки и внедрения в авиакомпании принципов управления ресурсами экипажа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки Украины

Кировоградская Летная Академия Национального Авиационного Университета

Кафедра летной эксплуатации, аэродинамики и динамики полета

Курсовая работа

По дисциплине: «Оптимизация процессов в летной эксплуатации и их математическое моделирование»

На тему: «Проект программы разработки и внедрения в авиакомпании принципов управления ресурсами экипажа»

Выполнил: курсант 103мк/о

Верещак И.С.

Кировоград 2014 г.

Содержание

Перечень условных обозначений

Общие положения

1. Объект исследования

2. Развитие катастроф

3. Предложения к программе повышения безопасности полетов в авиакомпании

Выводы

Список источников и литературы

Перечень условных обозначений

АК - авиационная компания;

АП - авиационное происшествие;

АПБЧЖ - авиационное происшествие без человеческих жертв (авария);

АС - авиационное событие;

АСК - аварийно-спасательная команда;

АТБ - авиационно-техническая база;

ВПП - взлетно-посадочная полоса;

ВС - воздушное судно (самолет);

ГА - гражданская авиация;

ГСМ - горюче-смазочные материалы;

ИАС - инженерно-авиационная служба;

ИКАО - Международная организация гражданской авиации;

КВС - командир воздушного судна;

КУР - курсовая работа;

ЛС - летная служба;

МАК - Межгосударственный авиационный комитет;

ОВД - обслуживание воздушного движения;

РД - рулёжная дорожка;

СЗ - свободная зона;

СТО - светотехническое обеспечение;

Общие положения

Тема КУР выбирается из перечня тем, утвержденного выпускающей кафедрой летной эксплуатации, аэродинамики и динамики полета. Тема КУР посвящена какому-то одному или серии АП.

Основной задачей КУР является всесторонний анализ выбранных авиационных событий (АС), их протекания во времени, выявление причинно-следственных связей развития АС и разработка путей повышения безопасности полетов в авиакомпании в соответствие с требованиями руководства по управлению безопасностью полетов.

В материалах анализа аварийности самолетов ГА по информационным бюллетеням Государственной авиационной администрации Украины констатируется только событие: дата, место, тип ВС и его принадлежность, основные фактические сведения о развитии АС, какой комиссией проводились расследования, а также выводы комиссии

Все авиационные происшествия с ВС Украины или иностранных государств на территории Украины подлежат обязательному расследованию. Целью расследования АП является установление их причин и предотвращение их в будущем, а не установление чьей-то вины или ответственности.

Любое судебное или административное расследование, которое направлено на установление чьей-то вины или ответственности, должно проводиться отдельно от любого расследования.

Курсовая работа направлена на систематизацию и углубление полученных знаний, развитие умений вести научный поиск, анализировать и обобщать результаты, проводить статистическую обработку материалов исследования, формировать навыки разработки выводов и конкретных предложений в сфере безопасности полетов в АК.

1. Объект исследования

Связанные с темой курсовой работы можно исследовать много авиационных происшествий таких как:

13 сентября 2008 года, в 23:10 UTC (здесь и далее, если не указано особо, приведено скоординированное всемирное время, местное время 05:10, 14.09.2008), ночью, в простых метеоусловиях, при выполнении захода на посадку на ВПП 21 в аэропорту Большое Савино (г. Пермь), потерпел катастрофу самолет Boeing 737-505 VP-BKO авиакомпании "Аэрофлот-Норд", выполнявший регулярный внутренний пассажирский рейс АФЛ 821 по маршруту Москва (Шереметьево) - Пермь (Большое Савино).

Комиссия по расследованию авиационных происшествий Межгосударственного авиационного комитета была поставлена в известность об авиационном происшествии 13.09.2008 в 23:35.

Для расследования авиационного происшествия приказом Председателя Межгосударственного авиационного комитета от 14.09.2008 № 33/452-Р была назначена комиссия.

В соответствии с Приложением 13 к Конвенции о Международной гражданской авиации уведомления об авиационном происшествии были направлены в NTSB, США - как государство разработчик и производитель самолета; BEA, Франция - как государство разработчик и производитель двигателя; AAIB, Великобритания - как государство регистрации самолета, который был зарегистрирован в заморской территории Великобритании - Бермуды.

В работе Комиссии принимали участие представители NTSB, FAA, Boeing и GE (все США), BEA и Snecma (все Франция), AAIB (Великобритания), Министерства транспорта и туризма Бермуд, специалисты Росавиации, Ространснадзора, Росаэронавигации, Росгидромета, а также летчики ЛИИ им. М.М. Громова, Гос НИИ ГА, авиакомпаний Аэрофлот-Норд, Трансаэро и КДавиа.

В целях оказания помощи пострадавшим и семьям погибших, а также содействия в ликвидации последствий катастрофы, распоряжением Председателя Правительства Российской Федерации от 14 сентября 2008 г. № 1336-р была образована Правительственная комиссия под председательством Министра транспорта Российской Федерации.

Предварительное следствие проводилось Главным следственным управлением следственного комитета при Прокуратуре Российской Федерации.

Расследование начато - 14 сентября 2008 года.

Расследование закончено - 18 мая 2009 года.

2. Развитие катастрофы

13.09.2008 экипаж авиакомпании "Аэрофлот-Норд" в составе КВС и второго пилота, на самолете B-737-505 VP-BKO, выполнял регулярный внутренний пассажирский рейс АФЛ 821 по маршруту Москва (Шереметьево, UUEE) - Пермь (Большое Савино, USPP).

Кроме 2-х членов летного экипажа на борту находилось 4 бортпроводника и 82 пассажира; всего 88 человек, в том числе 66 граждан Российской Федерации, 8 - Азербайджана, 1 - Белоруссии, 1 - Германии, 1 - Италии, 1 - Китая, 1 - Латвии, 1 - Турции, 1 - Узбекистана, 5 - Украины, 2 - Франции.

Коммерческая загрузка самолета (груз + пассажиры), согласно сводной загрузочной ведомости, составляла 8079 кг. Взлетная масса составляла ~54000 кг (максимально допустимая 60554 кг), центровка - 20.61 % САХ, что не выходило за установленные РЛЭ B-737-500 ограничения. Посадочная масса, по расчету, составляла ~49700 кг (максимально допустимая - 49895 кг), центровка 21.9 % САХ, что не выходило за установленные РЛЭ B-737-500 ограничения.

Предполётная подготовка экипажа была проведена своевременно и в соответствии с предусмотренной технологией работы. Предполётный медицинский контроль с получением допуска к полёту экипаж прошёл в здравпункте ОАО "Аэрофлот - Российские авиалинии" 13 сентября 2008 года в 19:48 в полном составе.

На основании полученной от диспетчера по обеспечению полётов информации (о техническом состоянии ВС, аэронавигационная информация, метеорологическая информация, данные о загрузке ВС, рабочий план полёта) командиром ВС в 19:55 было принято решение на вылет.

Взлет был выполнен в 21:13, без задержек. Набор высоты и полет на эшелоне 9100 метров (29900 футов) проходили без отклонений.

В 22:45 экипаж приступил к снижению с эшелона на ПОД Менделеево (940 MN), входного коридора аэродрома Большое Савино. После пролета Менделеево, по указанию диспетчера подхода аэропорта Пермь, полет проходил через дальний привод (705 PX) ВПП 21, который является начальной точкой захода на посадку (IAF) для ВПП 21 (магнитный курс посадки 212°). Пройдя над ВПП с курсом 110°, экипаж, по указанию диспетчера, выполнил правый разворот на курс, обратный посадочному, и приступил к построению маневра захода на посадку на ВПП 21 по ILS.

После выполнения третьего разворота, при подходе к посадочному курсу на высоте 600 метров, с выключенными автопилотом и автоматом тяги, самолет перешел в набор высоты до 1300 метров, после чего выполнил переворот на 360° через левое полукрыло, столкнулся с землей, полностью разрушился и частично сгорел в возникшем наземном пожаре.

В результате столкновения все находившиеся на борту пассажиры и члены экипажа погибли.

Авиационное происшествие произошло в 23:10, на удалении 12.4 км с Ам - 60° от КТА аэропорта Перми. Превышение места АП над уровнем моря 153 метра.

1. Метеорологическое обеспечение полета соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Метеоусловия на момент происшествия не препятствовали безопасному выполнению захода по ILS и посадки на ВПП 21 аэродрома Пермь (Большое Савино).

2. Аэронавигационное обслуживание полета в целом соответствовало требованиям действующих нормативных документов. После прохода ПОД "Менделеево" диспетчер подхода, для обеспечения безопасных интервалов со взлетающим А-319, управлял полетом Boeing 737 методом векторения с контролем по радиолокатору. Фактическая траектория полета ВС отличалась от установленных схем прибытия и захода на посадку, в частности схемы прибытия МН 4А, по которой экипаж готовился выполнять полет.

Рис. 1

При осуществлении векторения на этапе подхода диспетчером был допущен ряд неточностей, которые затруднили понимание экипажем дальнейшей схемы выполнения захода на посадку.

Перед выполнением третьего разворота воздушное судно находилось на 750 метров выше установленной схемы захода. Несмотря на это, диспетчер не продолжил векторение ВС, а разрешил экипажу выполнение третьего разворота "по готовности", что могло увеличить рабочую нагрузку на экипаж.

Неточности, допущенные диспетчером, в основном связаны с несовершенством нормативной документации Российской Федерации в части учета всех положений ИКАО ДОК 4444, определяющих порядок и правила векторения ВС, и напрямую с причиной АП не связаны.

3. В последний полет 13 сентября 2008 года самолет был выпущен с 2 открытыми отложенными дефектами по MEL, включая TCAS и автомата тяги.

Автомат тяги был внесен в перечень отложенных дефектов 12 сентября, после замечаний экипажа об его неработоспособности. Данное замечание было вызвано неоднократным отключением автомата тяги в полете.

Анализ показал, что автомат тяги был работоспособен. Его неоднократные отключения в полете были связаны с различной регулировкой двигателей, которая приводила к тому, что на "средних" режимах работы (part power), при одинаковом положении РУД, "вилка" по оборотам N1 составляла величину до 20%, а при одинаковых оборотах N1 "вилка" по РУД (throttle stagger) составляла величину до 15 градусов, при этом тяга левого двигателя на всех режимах соответствовала ТУ, а тяга правого двигателя была больше номинальной. Регулировка двигателей была одинакова на малом газе и практически одинакова на взлетном режиме.

Данный дефект начал проявляться с 6 августа и, несмотря на неоднократные записи членов экипажей в бортжурнале, техническим составом устранен не был. Комиссия установила, что требуемая карта поиска неисправности из Руководства по технической эксплуатации самолета (АММ) не выполнялась, расшифровка средств объективного контроля не использовалась.

Длительное неустранение дефекта, неиспользование требуемой карты поиска неисправности, а также наличие значительного числа продленных отложенных дефектов, свидетельствует о неудовлетворительном качестве технического обслуживания самолетов типа Boeing 737 в авиакомпании и слабом уровне подготовки персонала ОАО «ВАРЗ-400», осуществлявшем это обслуживание.

Рис. 2

4. По показаниям технического состава, деактивация автомата тяги была выполнена в соответствии с MEL: выключены автоматы защиты сети по постоянному и переменному току, на них были надеты предохранительные скобы, на выключатель автомата тяги наклеен стикер "INOP". Данный дефект был внесен в список отложенных дефектов, ознакомление с которым является обязательным для членов экипажа перед полетом. Несмотря на это, Комиссия установила, что во всех 7 полетах, включая аварийный, 4 разных экипажа использовали автомат тяги в полете.

По показаниям трех КВС, использовавших автомат тяги, описанные выше действия по деактивации выполнены не были. В любом случае, использование в полете систем самолета, официально внесенных в список отложенных неисправностей, свидетельствует о низкой культуре в области безопасности полетов у летного состава авиакомпании.

5. Все системы самолета и двигателей, включая автомат тяги, за исключением TCAS, были работоспособны при вылете из Москвы. По результатам проведенных исследований, Комиссия не выявила признаков отказов каких-либо систем самолета и двигателей в последнем полете до момента столкновения с землей. В течение всего захода на посадку присутствовали указанные различия в регулировке двигателей, что увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку с отключенным автоматом тяги.

6. В процессе захода на посадку суммарная ошибка в определении текущего местоположения самолета бортовым компьютером (FMC) достигла величины более 4.5 км. Такая ошибка стала возможной из-за естественного "ухода" инерциальной системы в процессе полета, ошибки экипажа при вводе текущих координат в процессе согласования инерциальной системы, а также невозможности коррекции определения текущих координат по данным GPS и по сигналам наземных радионавигационных средств из-за их отсутствия по маршруту полета и в аэропорту прибытия.

7. Экипаж имел действующие пилотские свидетельства. Общий налет КВС на самолете Boeing 737 составил 1190 часов, из них 477 часов в качестве КВС. Допущен к полетам в качестве КВС 08 февраля 2008 года. Предыдущие освоенные типы: Ту-134, Ан-2 (в летном училище). Командирского налета до переучивания на Boeing 737 КВС не имел.

Общий налет 2-го пилота на самолете Boeing 737 составил 236 часов. Допущен к самостоятельным полетам 08 мая 2008 года. Предыдущие освоенные типы: Ту-134, Ан-2.

Оба пилота не имели предыдущего опыта полетов на ВС с прямой индикацией авиагоризонтов, которые установлены на современных отечественных (Ту-154, Як-42, Ил-86, Ил-96, Ту-204) и зарубежных типах самолетов, а также опыта работы в составе двухчленного экипажа на воздушных судах, оснащенных современным электронным оборудованием. Также оба пилота не имели навыков полета на ВС с разнесенными двигателями, когда разница в тяге создает значительный разворачивающий момент.

Фактически

Рис. 3

В Российской Федерации не существует программы повышения квалификации летного состава, направленной на изучение особенностей управления ресурсами экипажа (CRM), при переучивании с воздушных судов отечественного производства с тремя и более членами экипажа на воздушные суда с двухчленным составом экипажа.

Специальную подготовку по программе вывода самолета из сложных пространственных положений (типа Upset recovery) никто из пилотов не проходил.

8. Разрешение на эксплуатацию самолета Boeing 737 было выдано авиакомпании без учета фактического уровня подготовки и количества летного и инженерно-технического персонала, что, в последующем, отразилось на качестве организации летной работы и технического обслуживания ВС. Переучивание и подготовка членов экипажа проводилась на основании программы подготовки летного состава (ППЛС), разработанной в авиакомпании "Аэрофлот-Норд" и утвержденной авиационными властями Российской Федерации.

Комиссия выявила ряд серьезных несоответствий данной ППЛС требованиям основных нормативных документов ГА (НПП ГА-85, ППЛС ГА-92, РОЛР ГА-87) в части требований к формированию экипажей, допуска к полетам и оформлению документации.

При переучивании КВС на тип Boeing 737 был выявлен ряд недостатков:

- переучивание проводилось в центре FTI, не имевшем на момент переучивания одобрения авиационных властей России;

- после переучивания, перед прохождением программы ввода в строй, КВС в течение 4-х месяцев продолжал полеты на прежнем типе Ту-134, который имеет принципиальные отличия от Boeing 737 в части типа приборного оборудования, а также по составу экипажа и технологии его работы, что не способствовало привитию устойчивых навыков по выполнению полетов на принципиально новом типе ВС;

- при перерыве после переучивания более 90 дней обязательная тренировка на тренажере, предусмотренная ППЛС, не проводилась;

- при вводе в строй нарушен порядок прохождения задач.

Переучивание на тип Boeing 737 второй пилот проходил в Центре лётной подготовки Санкт-Петербургского ГУ ГА. В период 19-21 ноября 2008 г. комиссией Ространснадзора проведен инспекционный контроль деятельности данного учебного центра. Общий вывод - переподготовка, подготовка и повышение квалификации летного состава не соответствует требованиям ФАП "Сертификация авиационных учебных центров".

При переучивании второго пилота на тип Boeing 737 были выявлены следующие основные недостатки:

- перерыв в полетах после переучивания перед вводом в строй составил 3 месяца, что не способствует привитию устойчивых навыков по выполнению полетов на принципиально новом типе ВС;

- тренировка на тренажере в процессе переучивания, контрольно-проверочный полет, выдача Сертификата о переучивании, а также тренировки, проверки и допуск к выполнению самостоятельных полетов при вводе в строй осуществлялись одним и тем же пилотом-инструктором.

При выдаче членам экипажа разрешений на допуск к полетам на Boeing 737 квалификационные комиссии к выполнению своих обязанностей относились формально, проверку доказательной документации в полном объеме не осуществляли.

Указанные недостатки в подготовке членов экипажа свидетельствуют о низком уровне организации летной работы в авиакомпании и об отсутствии должного контроля за ОЛР со стороны авиационных властей России.

9. Оба пилота проходили обучение техническому английскому языку в несертифицированном учебном заведении. Преподаватели, проводившие обучение, не имеют авиационного, лингвистического или педагогического образования. Уровень владения языком вторым пилотом не позволял ему в полной мере знакомиться с технической документацией, имеющейся для данного типа ВС только на английском языке.

В Российской Федерации требования по уровню владения английским языком имеются только для пилотов, выполняющих международные полеты.

10. Комплектование экипажа было выполнено без учета уровня профессиональной подготовки КВС и второго пилота. К командиру ВС, имеющему малый опыт работы в этой должности, в состав двухчленного экипажа был назначен второй пилот, имеющий малый опыт работы на данном типе ВС, причем оба ранее выполняли полеты только в составе многочленного экипажа.

По мнению независимых экспертов-психологов при комплектовании экипажа также не были учтены психологические особенности личностей пилотов.

11. Продолжительность предполетного отдыха экипажа соответствовала установленным требованиям.

Однако, за последние три дня КВС выполнял 7-ой полет, из которых 3, включая аварийный, проходили в ночное время. В период времени 11-12 сентября КВС выполнил 4 полета со значительными нарушениями установленной продолжительности рабочего времени и времени отдыха.

Таким образом, накопившаяся усталость могла оказать негативное влияние на психо-эмоциональное состояние и действия КВС.

12. По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью.

13. В течение по крайней мере последних 30 минут полета уровень психо-эмоционального напряжения КВС на 40-70% превышал нормальный рабочий уровень. Наиболее вероятными причинами повышенного психо-эмоционального напряжения КВС явилось наличие алкоголя в его организме и/или накопленная усталость, а, скорее всего, комбинация этих факторов.

14. На протяжении всего полета, за редким исключением, экипажем постоянно допускались существенные отклонения от установленной технологии работы (SOP), а именно:

- обязательный взаимоконтроль работы пилотов (принцип "CROSS-CHECK") не осуществлялся;

- изменение режимов полета, как правило, производилось без информирования второго члена экипажа;

- озвучивание изменений режимов полета и показаний FMA (call outs) не производилось;

- контрольные карты не зачитывались;

- предпосадочная подготовка, в том числе повторная, после изменения схемы захода, не производилась;

- установленное распределение обязанностей между PF - PM четко не выполнялось, управление ресурсами экипажа (CRM) было неудовлетворительным;

- передача управления ВС от одного пилота другому осуществлялась без необходимой в таких случаях четкой команды, что на отдельных этапах полета приводило к тому, что самолетом практически никто не управлял;

- порядок и последовательность действий, в том числе при выполнении взлета и захода на посадку, не выдерживались.

15. Особая ситуация на борту самолета начала развиваться при подходе к четвертому развороту, в конфигурации шасси выпущены, закрылки - 30°, на высоте 600 метров по давлению аэродрома. Полет проходил с включенным автопилотом и выключенным автоматом тяги. Отключение автомата тяги с выдачей соответствующей сигнализации произошло ранее, при занятии высоты 2100 метров, и стало следствием штатной работы собственной системы контроля (cruise split monitor) при наличии значительной разницы в тяге правого и левого двигателей. Повторного включения автомата тяги экипаж не предпринимал.

Пилотирующим пилотом в процессе большей части захода на посадку был второй пилот. Не имея базовых навыков выполнения полетов на многодвигательных самолетах с разнесенными двигателями, синхронно изменяя положение РУД для ручного управления скоростью, он создавал значительный разворачивающий момент влево, который возникал из-за наличии указанной выше "вилки" в регулировке двигателей. КВС (как PM), занятый переговорами с диспетчером, контроль за работой двигателей не вел, попытки выравнивания оборотов N1 экипажем не предпринималось.

Руль направления для парирования разворачивающего момента не использовался, что приводило к постоянному кренению самолета влево, возможность парирования которого автопилотом, путем отклонения штурвала по крену вправо, уменьшалась с уменьшением скорости полета и аэродинамической эффективности элеронов.

Выход автопилота по крену на упор и последовавшее кренение самолета влево до 30° привело к тому, что второй пилот, парируя возникший крен, перевел автопилот в режим совмещенного управления по крену и тангажу (CWS ROLL и CWS PITCH).

Осуществляя управление в режиме CWS, второй пилот, непреднамеренно, нажал на кнопку ручной перестановки стабилизатора, тем самым отключив автопилот. Отключение автопилота сопровождалось соответствующей сигнализацией. Экипаж выключил сработавшую предупреждающую сигнализацию. Попытки повторного включения автопилота экипаж не предпринимал.

В режиме штурвального управления, не имея устойчивых навыков пилотирования, второй пилот должного комплексного контроля за параметрами полета самолета (высота, скорость, крен, тангаж) осуществить не смог. Полет самолета был нестабилизированным, со значительными изменениями высоты, скорости, тангажа и крена, а также изменениями режимов работы двигателей. Увеличение режима работы двигателей приводило к возникновению ощутимого кабрирующего момента, переходу самолета в набор высоты со значительными углами тангажа (до 23°) и, как следствие, к значительной потере скорости полета (трижды: до 112, 110 и 113 узлов).

КВС, ведя продолжительные переговоры с диспетчером, должного контроля за выполнением полета не осуществлял, лишь периодически вмешиваясь в пилотирование.

Указание диспетчера о прекращении захода на посадку и принятии действий для повторного захода экипажем выполнено не было.

На высоте полета около 1200 метров, скорости - 120 узлов (на 10 узлов меньше Vref), при левом крене около 30°, КВС, по просьбе второго пилота, взял управление на себя.

Находясь не в контуре управления, КВС резко отклонил штурвал "по крену", создав левый крен более 70°. Несмотря на правильную подсказку второго пилота и первоначальное отклонение штурвала вправо (левый крен уменьшился до 30°), КВС резкими несоразмерными движениями штурвала по крену ввел самолет в интенсивное левое кренение, с последующим переворотом через левое полукрыло и интенсивным снижением с углом тангажа до 65° на пикирование. Вывести самолет из такого положения без запаса высоты было невозможно.

16. Комиссия отмечает целый комплекс причин и факторов, которые проявились в аварийном полете, и привели к потере экипажем пространственной ориентировки (spatial disorientation). Недостаточный уровень профессиональной подготовки пилотов, а также неудовлетворительное управление ресурсами экипажа в процессе снижения и захода на посадку, неправильное распределение обязанностей и нарушения положений SOP, привели к чрезмерной рабочей нагрузке на второго пилота, который, не имея устойчивых навыков пилотирования самолета в штурвальном режиме, с управлением самолетом не справился. Увеличению рабочей нагрузки на второго пилота способствовала "вилка" в регулировке двигателей и отсутствие у него базовых навыков по пилотированию самолета с разнесенными двигателями, особенно при полете с несимметричной тягой.

Командир ВС должного контроля за действиями второго пилота не осуществлял и действенной помощи ему не оказывал. Перед началом развития особой ситуации, когда КВС был вынужден взять управление на себя, он, в течение долгого времени, непрерывно вел с диспетчером переговоры, содержание которых было неадекватно развивающейся ситуации и отвлекало его от выполнения обязанностей контролирующего пилота, а также негативно влияло на восприятие полетной ситуации в целом (situation awareness). Такому поведению КВС, помимо недостатков в его профессиональной подготовке, способствовало повышенное психо-эмоциональное напряжение на протяжении всего захода на посадку, которое, наиболее вероятно, было вызвано наличием алкоголя в его организме и накопленной усталостью, связанной с нарушениями режима труда и отдыха в предыдущие дни.

Неспособность КВС правильно определить направление крена и восстановить пространственную ориентировку явилась следствием отсутствия у него устойчивых навыков по выводу из сложных пространственных положений (Upset recovery) самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее. В условиях осложнения полетной ситуации, сопровождающейся ростом психо-эмоционального напряжения, стал возможен отрицательный перенос навыков пилотирования и контроля за параметрами полета с ранее освоенного типа ВС (Ту-134).

Вывод:

Непосредственной причиной авиационного происшествия явилась потеря пространственной ориентировки экипажем, в первую очередь КВС, осуществлявшим активное пилотирование самолета на заключительном этапе полета, что привело к перевороту самолета через левое крыло, его вводу в интенсивное снижение и столкновению с землей. Потеря пространственной ориентировки произошла при полете ночью, в облаках, с отключенными автопилотом и автоматом тяги. Фактором, способствовавшим потере пространственной ориентировки и неспособности к ее восстановлению, явился недостаточный уровень профессиональной подготовки экипажа в части техники пилотирования воздушного судна, управления ресурсами (CRM) и приобретения навыков по выводу из сложных пространственных положений самолета с прямой индикацией авиагоризонтов, установленных на зарубежных и современных отечественных воздушных судах. Данная индикация отличается от индикации, применяемой на типах воздушных судов, освоенных членами экипажа ранее (Ту-134, Ан-2).

Рис. 4

Указанная причина была определена на основании анализа записей бортовых и наземных средств объективного контроля, изучения сохранившихся элементов самолета и двигателей, результатов моделирования аварийного полета, результатов независимой экспертизы, выполненной летчиками испытателями Гос НИИ ГА, ЛИИ им. М.М. Громова и линейными пилотами, а также всего комплекса работ, проведенного с участием специалистов Бермуд, Великобритании, России, США и Франции в ходе расследования.

Системной причиной данного авиационного происшествия, выявленной в том числе по результатам проверок, проведенных Ространснадзором и Росавиацией после авиационного происшествия, явился недостаточный уровень организации летной и технической эксплуатации самолетов Boeing 737 в авиакомпании.

Недостатки в технической эксплуатации самолета привели к выполнению в течение длительного времени полетов при наличии "вилки"59 в положении РУД больше максимально допустимой руководством по технической эксплуатации самолета и невыполнению техническим персоналом предписываемых руководством по технической эксплуатации действий по устранению этого дефекта. Наличие "вилки" в положении РУД увеличило рабочую нагрузку на экипаж в процессе выполнения захода на посадку.

По результатам судебно-медицинской экспертизы, выполненной в Государственном учреждении здравоохранения особого типа "Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы", установлен факт наличия этилового алкоголя в организме КВС перед смертью. Режим труда и отдыха КВС в период, предшествующий авиационному происшествию, способствовал накоплению у него усталости и не соответствовал действующим нормативным документам.

Другие недостатки, выявленные в ходе расследования

В летных делах пилотов отсутствовал полный набор документов, необходимых для оценки уровня их профессиональной подготовки.

Координаты точки FAP при заходе на посадку на ВПП 21 в аэропорту Перми в FMS самолета VP-BKO были заведены с ошибкой.

В аварийном и предыдущих полетах канал записи отклонения штурвала по крену на FDR был неисправен, а канал записи отклонений штурвала по тангажу фиксировал значения "со сдвигом" (shift).

Утвержденные планы мероприятий по реализации рекомендаций Комиссий по расследованию авиационных происшествий и инцидентов не выполняются.

Схемы захода на посадку в аэропорту Пермь содержат ошибку при указании значения магнитного азимута точки FAF.

Рекомендательное письмо компании Боинг о том, что она "в высокой степени доверяет курсам по английскому языку…", проводимым ЗАО "МЕТЭК", было дано без достаточного анализа статуса и возможностей данного предприятия

3. Предложения к программе повышения безопасности полетов

1. Провести анализ выполнения планов мероприятий, разработанных и утвержденных для реализации рекомендаций Комиссий по расследованию катастроф с тяжелыми транспортными самолетами, происшедшими в 2006-2008 годах.

2. Рассмотреть вопрос о повышении требований к программам подготовки и переучивания летного состава, содержащих необходимый минимальный набор обязательных положений по каждому типу воздушного судна, с целью улучшения уровня подготовки персонала и исключения случаев упрощенчества в этой работе.

3. Разработать программу повышения квалификации летного состава по особенностям управления ресурсами экипажа (CRM) на самолетах с двухчленным составом экипажа. Обеспечить ее обязательное прохождение летным составом в процессе переучивания с воздушных судов с тремя и более членами экипажа.

4. При отборе для переучивания на новую технику психологам ВЛЭК и авиакомпаний обращать внимание на личностные особенности кандидатов, касающиеся способов эмоционального реагирования и поведения в нестандартных условиях (повышенных нагрузок, стресса), а при выявлении неблагоприятных признаков давать конкретные рекомендации об их пригодности к переучиванию и/или о необходимости индивидуального подхода при переучивании 61.

5. Организовать и провести исследования по изучению условий потери экипажами воздушных судов пространственной ориентировки и попадания в сложное пространственное положение с выдачей практических рекомендаций по повышению безопасности полетов. По результатам работы разработать и внедрить специальный курс повышения квалификации летного состава (типа Upset recovery), предусмотрев в нем теоретическую и практическую части62.

6. При утверждении ППЛС авиакомпаний обращать внимание на соответствие положений утверждаемых документов основным документам ГА (ФАП, НПП ГА-85, ППЛС ГА-92, РОЛР ГА-87). Рассмотреть необходимость доработки основных нормативных документов ГА с учетом принятия на эксплуатацию самолетов с двухчленным составом экипажа. Ускорить внедрение ФАП по производству полетов.

7. Доработать требования, определяющие порядок переподготовки и ввода в строй летного состава на новый тип ВС, в части установления минимальной величины налета на новом типе перед возвращением на предыдущий тип.

8. Обратить внимание членов квалификационных комиссий всех уровней на необходимость контроля соблюдения требований руководящих нормативных документов ГА при допуске членов экипажей к работе в новой должности. Установить персональную ответственность руководителей квалификационных комиссий за необоснованную выдачу допусков.

9. Разработать и внедрить квалификационные требования по английскому языку для членов летных экипажей, выполняющих полеты на воздушных судах, имеющих техническую документацию на английском языке, а также для технического персонала, осуществляющего техническое обслуживание указанных воздушных судов.

10. Рассмотреть вопрос об использовании в авиационных училищах, проводящих первоначальное обучение, воздушных судов, оборудованных авиагоризонтами с "прямым" видом индикации. На период разработки соответствующих отечественных учебных самолетов рассмотреть вопрос приобретения иностранных ВС, подходящих для первоначального обучения. В качестве альтернативы, проработать вопрос об установке авиагоризонтов с прямой индикацией на используемые отечественные учебные ВС.

11. Обратить внимание на необходимость проверки уровня квалификации пилотов, проходивших переподготовку на тип Боинг 737 в центре FTI и в Центре лётной подготовки Санкт-Петербургского ГУ ГА. По результатам проверки принять решение о необходимости дополнительных тренировок.

12. В рамках Соглашений по статье 83bis Конвенции о Международной гражданской авиации рассмотреть возможность участия совместно со страной - регистрации ВС в выдаче одобрения организациям, осуществляющим техническое обслуживание ВС.

13. С учетом рекомендаций в разделе 1.16.4 отчета, рассмотреть вопрос о введении норм для каждого типа ВС по налету часов вторым пилотом, в зависимости от его предыдущего опыта, для получения допуска на переучивание на должность командира ВС.

Рассмотреть возможность возобновления практики проведения научно-практических конференций по обмену опытом эксплуатации по типам воздушных судов и привлечения к участию в данных конференциях представителей разработчика воздушного судна и летчиков испытателей.

Внести в руководящие документы гражданской авиации необходимые изменения и дополнения для учета всех положений ИКАО ДОК 4444 в части обеспечения векторения ВС при заходе на посадку. Провести соответствующие занятия с диспетчерским составом.

Ускорить оборудование, в первую очередь международных аэродромов, системами VOR/DME и/или ILS/DME для обеспечения точности навигации в зоне взлета/посадки воздушных судов.

Рассмотреть вопрос об обязательном оснащении международных аэродромов инструментальными системами посадки (ИЛС) для всех используемых курсов захода на посадку, где это технически возможно.

Рассмотреть вопрос о выполнении полетов на воздушных судах, оборудованных одним FMC без возможности проведения коррекции определения текущего местоположения, по воздушным трассам, обеспеченным наземным радиолокационным контролем со стороны службы ОрВД. Рассмотреть вопрос о целесообразности установки систем типа GPS для обеспечения точности навигации при выполнении полетов по необорудованным трассам.

Рассмотреть необходимость присутствия технического персонала, обученного на данный тип ВС, при его осмотре и приемке летным экипажем перед вылетом, особенно при наличии дефектов, отложенных по MEL.

Провести совместно с эксплуатантами ВС зарубежного производства разовые проверки качества регистрируемой информации на защищенных бортовых самописцах (FDR и CVR) с сохранением результатов расшифровок.

Устранить другие недостатки, выявленные в ходе расследования.

Авиакомпании "Аэрофлот-Норд" и другим авиакомпаниям63 государств-участников Соглашения

Провести проверку уровня квалификации пилотов, проходивших переподготовку на тип Боинг 737 в центре FTI и в Центре лётной подготовки Санкт-Петербургского ГУ ГА. По результатам проверки принять решение о необходимости дополнительных тренировок.

Потребовать от летных экипажей строгого выполнения всех положений SOP. Обеспечить постоянный контроль полетов с использованием, в том числе, расшифровок переговоров членов экипажа.

Обеспечить постоянный мониторинг использования MEL. Исключить из практики работы выполнение полетов с продлением срока устранения дефектов без детального анализа по каждому конкретному случаю.

Создать и внедрить процедуру по использованию данных расшифровок средств объективного контроля при устранении технических неисправностей ВС.

При отборе для переучивания на новую технику обязать психологов авиакомпании обращать особое внимание на личностные особенности кандидатов, касающиеся способов эмоционального реагирования и поведения в нестандартных условиях (повышенных нагрузок, стресса), а при выявлении неблагоприятных признаков давать конкретные рекомендации об их пригодности к переучиванию и/или о необходимости индивидуального подхода при переучивании.

Разработать и внедрить профилактические мероприятия, направленные на поддержание высокого уровня безопасности полетов при освоении новых типов воздушных судов.

Оценить уровень владения английским языком пилотами, выполняющими полеты на ВС иностранного производства и проходившими обучение в ЗАО "МЕТЭК". По результатам оценки принять решение о необходимости дополнительного обучения в сертифицированном центре. Эта же рекомендация относится к техническому персоналу, выполняющему обслуживание иностранных ВС.

Организовать и провести специальные занятия с пилотами, выполняющими полеты на ВС типа Boeing 737 и ранее не выполнявшими полетов на ВС с разнесенными двигателями, по особенностям пилотирования подобных ВС при наличии разницы в тяге двигателей. Рассмотреть возможность привлечения к подобным занятиям летчиков-испытателей. Рассмотреть данную рекомендацию применительно к другим типам ВС.

В РПП авиакомпаний и технологию работы экипажа по типам ВС внести дополнительные разделы с рекомендациями по выполнению полётов по трассам и на аэродромы с недостаточным радионавигационным обеспечением для коррекции работы FMC по определению текущих координат.

Ввести в тренажёрные сессии тренировку по выполнению заходов на посадку с вводом уклонений от определяемого FMC места, с расчетом величины ошибки и выполнением дальнейшего полёта с использованием RAW DATA.

Авиакомпании "Аэрофлот-Норд"

Устранить другие недостатки, выявленные как в ходе расследования так и по результатам проверок, проведенных комиссиями Ространснадзора и Росавиации.

Доработать ППЛС для приведения его в соответствие с требованиями основных нормативных документов ГА.

Создать и внедрить систему контроля за работой приглашаемых инструкторов.

В каждой авиакомпании определить "проблемные" аэродромы, ЛМО авиакомпаний выработать рекомендации по выполнению полётов на эти аэродромы и при тренажёрной подготовке периодически выполнять заходы на посадку с использованием RAW DATA.

ОАО "ВАРЗ-400"

Провести разборы с личным составом с использованием материалов настоящего расследования. Рассмотреть необходимость проведения дополнительной подготовки и повышения квалификации персонала, проводившего ТО ВС VP-BKO.

Устранить все недостатки, выявленные в ходе данного расследования, а также по результатам аудита EASA.

Компании Боинг

Рассмотреть необходимость внесения в AFM и/или FCOM самолетов типа Boeing 737 информации о предельно допустимом значении "вилки" в положении РУД и рекомендаций летному составу по особенностям пилотирования ВС в подобных случаях.

Совместно с разработчиками оборудования рассмотреть целесообразность замены сообщения речевой информации "Bank angle" на аналогичное сообщение с указанием направления крена (left/right).

ЗАО МЕТЭК

В установленном порядке провести аккредитацию и лицензирование преподавателей и используемых программ для проведения обучения общему и техническому английскому языку летного и технического персонала, связанного

авиационный катастрофа полет безопасность

Выводы

В этой курсовой работе был проведен всесторонний анализ выбранного авиационного события его протекания во времени, выявление причинно-следственных связей развития АС такого как: катастрофа Boeing 737 в Перми Были приведены схемы и рисунки, траектории движения воздушных судов.

Были выявлены причины случившихся авиационных катастроф, установлены совокупности факторов, повилявших на исход событий в каждом случае.

На основании всей проделанной работы были представлены рекомендации руководству авиакомпании к повышению уровня безопасности, рекомендации пилотам к повышению квалификации и усовершенствования знаний.

Сформулировали мы их так:

- Проведение дополнительных занятий и тренировок с лётным составом;

- Необходимость доработки технологий работы специалистов ОВД;

- Проводить конференции по обмену опытом эксплуатации самолетов семейства Боинг 737

- Проводить проверку летной документации авиакомпаний.

- Вовремя устранять дефекты не откладывая их по MEL

Источники и литература

1. Оптимизация процессов в летной эксплуатации и их математическое моделирование. Методические рекомендации к выполнению курсовой работы (КУР) /Автор Белогузов В.С./ - Кировоград: КЛАНАУ, 2013.

2. Приложение 6 к чикагской конвенции.

Размещено на Allbest.ru