Медицинское страхование: сущность, характеристика систем и мировой опыт организации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования Республики Беларусь

Учреждение образования

"Гомельский государственный университет

имени Франциска Скорины"

Экономический факультет

Кафедра финансов и кредита

Курсовая работа

Медицинское страхование: сущность, характеристика систем и мировой опыт организации

Исполнитель

студентка группы ФК-31

М.В. Воинова

Научный руководитель

Ассистент Т.А. Шердакова

Гомель 2014

Содержание

Введение

1. Теоретические аспекты изучения медицинского страхования

1.1 Понятие, сущность и виды медицинского страхования

1.2 Обязательное медицинское страхование

1.3 Добровольное медицинское страхование

2. Мировой опыт организации медицинского страхования

2.1 Организация медицинского страхования в США

2.2 Медицинское страхование в странах Европы

3. Организация медицинского страхования в Республике Беларусь

3.1 Развитие рынка медицинских страховых услуг в Республике Беларусь

3.2 Проблемы организации медицинского страхования в Республике Беларусь

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Любое заболевание влечет за собой значительные финансовые последствия: расходы на лечение, потерю дохода вследствие временной утраты трудоспособности, расходы на приобретение медикаментов, расходы на реабилитацию и другие. Система страхования и его инструменты позволяют компенсировать полностью или частично указанные расходы.

Заболевание и утрата трудоспособности относится к числу социальных рисков, которые затрагивают не только интересы отдельных граждан, но и общества в целом, поскольку одним из важнейших достояний любого государства является здоровье его граждан.

Абсолютно каждый человек обращается за помощью в медицинские учреждения и всегда желает получить высококвалифицированную помощь достойного качества. С этими проблемами призвано бороться медицинское страхование, которое само находится на стадии развития в нашей стране.

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании - это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах.

Долгое время в Республике Беларусь единственным источников финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину. Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Актуальность данной темы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейших сфера экономики и наименее изученной из всех. В страховании реализуются определенные экономические отношения, складывающиеся между людьми в процессе производства, обращения, обмена и потребления материальных благ. Оно предоставляет всех хозяйствующим субъектам и членам общества гарантии в возмещении ущерба.

Целью исследования курсовой работы является изучение сущности медицинского страхования, его основных систем и морового опыта организации.

В ходе написания данной курсовой были поставлены следующие задачи:

- изучение теоретических аспектов медицинского страхования;

- характеристика добровольной и обязательной форм медицинского страхования;

- исследование организации медицинского страхования в Республике Беларусь;

- изучение зарубежного опыта организации медицинского страхования.

Объектом исследования является медицинское страхование.

Предметом исследования является нормативно-правовая база по регулированию медицинского страхования в Республики Беларусь.

Теоретической основой исследования послужили труды В.И. Почекина, И.А. Осипова, Т.А. Федоровой, Н.Н. Муриной, А.А. Роговской, М.М. Пилипейко и др., нормативные документы Республики Беларусь, и др. Также для анализа был использован статистический материал, отражающий проблемы и закономерности проведения медицинского страхования в Республике Беларусь.

Курсовая работа состоит из трех глав.

В первой главе рассматриваются теоретические аспекты медицинского страхования.

Во второй главе изучается организация медицинского страхования в Республике Беларусь.

В третьей главе разрабатываются основные направления по совершенствованию организации медицинского страхования и использование мирового опыта.

1. Теоретические аспекты изучения медицинского страхования

1.1 Понятие, сущность и виды медицинского страхования

Объективную потребность в страховании вызывают убытки, возникающие вследствие непредвиденных обстоятельств природно-климатического, экономического и социального характера. В своей многовековой истории страховое дело прошло несколько этапов развития, в ходе которых выработались и утвердились основополагающие принципы, виды и направления современного страхования.

В настоящее время страхование принадлежит к числу наиболее динамично развивающихся финансовых институтов экономики. Рыночные отношения стали объективной предпосылкой появления нового характера страховой деятельности, развития разнообразных видов страхования, формирования дополнительных секторов, форм и методов организации страховой деятельности, стабильно функционирующих специализированных страховых предприятий.

Сущность страхования как экономической категории раскрывается в системе экономических перераспределительных отношений, включающих замкнутую солидарную раскладку ущерба между участниками страховых отношений и возмещение его из специальных целевых фондов, сформированных за счет взносов страхователей, при наступлении чрезвычайных неблагоприятных событий.

Страхование включается в экономическую категорию финансов, но имеет ряд отличий от категорий финансов и кредита:

– финансы всегда связаны с денежными отношениями, а страхование может быть и натуральным;

– страховые отношения носят вероятностный характер, использование средств страхового фонда связано с наступлением и последствиями страховых случаев;

– доходы государственного бюджета формируются за счет взносов (платежей) физических и юридических лиц, а использование этих средств выходит далеко за рамки интересов плательщиков взносов. В данном случае происходит перераспределение ущерба как между территориальными единицами, так и во времени. Страхование предусматривает замкнутое перераспределение ущерба с помощью специального денежного страхового фонда, образуемого за счет страховых взносов;

– движение денежной формы стоимости в страховании подчинено вероятности нанесения ущерба в результате наступления страхового случая.

Экономическая сущность страхования состоит в предоставлении страховой защиты.

По своей сути страхование - это система экономических отношений, включающая совокупность форм и методов создания специального фонда средств и его использования для возмещения ущерба от неблагоприятных случайных явлений, а также для оказания гражданам и их семьям помощи при наступлении различных событий в их жизни: дожития до определенного возраста, утраты трудоспособности и т.д. [5]

Действующим законодательством страхование определяется как система отношений "по защите имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов (страховых премий)".

Одним из видов страхования является медицинское.

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Под медицинским страхованием понимают страхование на случай потери здоровья от любой причины, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью. Объектом его является страховой риск по покрытию затрат на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При платной медицине оно выступает как инструмент покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной - как дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При потере здоровья граждане имеют право получить денежное пособие за период нетрудоспособности в размерах, устанавливаемых в зависимости от стажа работы. Если нетрудоспособность продолжается 4 и более месяцев, застрахованный переводится на пенсию по инвалидности. При медицинском страховании интересом застрахованного выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика.

В страховании как в двухстороннем процессе в обязательном порядке участвуют две стороны: страховщик и страхователь.

Страховщик - это юридическое лицо любой организационно-правой формы, созданное для осуществления страховой деятельности и получившее соответствующую лицензию. Предметом непосредственной деятельности страховщиков не могут быть производственная, торгово-посредническая и банковская деятельность.

Страхователь - это юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования или являющееся страхователем в силу закона.[5].

Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий.

В большинстве стран с развитым платным здравоохранением медицинское страхование получило очень широкое распространение. Основная его цель - максимальная доступность медицинских услуг для широкого круга населения и по возможности наиболее полная компенсация расходов страхователей. В нашей стране платная медицина не получила еще такого широкого распространения. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Добровольное медицинское страхование ведется по программам добровольного медицинского страхования, оно обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования, оно обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. [2].

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. В качестве субъектов медицинского страхования, выступают страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, имеющие лицензию на право осуществления медицинского страхования.

Договор медицинского страхования представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. В договоре указываются наименование сторон, сроки действия договора, численность застрахованных, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования, права, обязанности, ответственность сторон.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Регулирование страховой деятельности в Республике Беларусь осуществляется Положением о страховой деятельности в Республике Беларусь, утвержденным Указом Президента Республики Беларусь от 25 августа 2006 г. №530 (с изменениями и дополнениями). [1].

Страхование может осуществляться в формах обязательного и добровольного страхования. Страхование является обязательным, если это предусмотрено законодательными актами Республики Беларусь. В остальных случаях страхование является добровольным.

1.2 Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой по программе обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают: для неработающего населения - органы государственного страхования, автономной области, автономных округов, краев, местная администрация; для работающего населения предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. В качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

По обязательному страхованию работодатели отчисляют из получаемых доходов взносы, за счет которых формируется управляемый государством страховой фонд. Некоторая часть этого фонда создана за счет удерживаемых из зарплаты взносов самих трудящихся. Из средств указанного фонда производится возмещение минимально необходимого уровня затрат на лечение застрахованных в случаях их нетрудоспобности в связи с потерей здоровья от болезни или по иной причине. По добровольному медицинскому страхованию, оплачиваемому за счет средств самих трудящихся, обеспечивается более высокий уровень медицинской помощи. Условиями обязательного и добровольного медицинского страхования оговаривается перечень соответствующих медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис:

? обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая скорую медицинскую помощь;

? диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь);

? осуществление мероприятий по профилактике заболеваний;

? стационарную помощь.

Услуги, которые не предусматриваются программами обязательного страхования, входят в программы добровольного медицинского страхования (например, улучшенное питание больного, новое медицинское оборудование, отдельная палата и т.п., соблюдение улучшенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей). Программой не предусматривается также проведение профилактических и других мероприятий, финансируемых в настоящее время из фондов здравоохранения. [9].

На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Качество, объемы и сроки предоставления медицинской помощи контролируются страховой медицинской организацией и соответствующим органом управления здравоохранением.

Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Необходимые медикаменты и изделия медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи оплачиваются за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях - за счет личных средств граждан.

Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения. [3].

Введение обязательного медицинского страхования было обусловлено необходимостью улучшения здравоохранения, повышения качества медицинского обслуживания и т.д.

Внедрение обязательного медицинского страхования делает возможным выбор лечебного учреждения, лечащего врача. Страховые компании способствуют повышению качества медицинского обслуживания, так как за плохое лечение пациента по решению экспертного совета врач обязан возместить потраченные средства. Узаконив частных специалистов, поставив их в равные стартовые условия, в том числе и в налогообложении, с другими врачами, были созданы условия для развития конкуренции в здравоохранении. Согласно закону врач, работающий в системе первичной помощи, получил возможность стать держателем и распорядителем всей суммы средств, выделенных на медицинское обслуживание пациентов. [4].

Кроме того, созданные фонды здравоохранения направляют свои средства на финансирование целевых программ, связанных с профилактикой и лечением социально опасных заболеваний; финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаториев, молочных кухонь, бюро медицинской статистики, бюро судебно-медицинской и патолого-анатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций и операций по пересадке органов, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения, что, в свою очередь, позволяет повышать уровень оказываемых медицинских услуг, расширяет сферу деятельности здравоохранения.

Медицинское страхование - не автоматическое увеличение окладов, а реальная плата за конкретные медицинские услуги, оказываемые пациентам. Оно становится тем экономическим рычагом, который позволяет провести структурную перестройку системы здравоохранения. Конституционное право граждан на бесплатное медицинское обслуживание сохраняется. Обязательное медицинское страхование финансируется исключительно из средств бюджетов всех уровней и страховых взносов предприятий, учреждений и организаций. Законом разрешается оказывать платные услуги населению медицинскими учреждениями, но без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Обязательное страхование осуществляется государственными страховыми организациями и (или) страховыми организациями, в уставных фондах которых более 50% долей находятся в собственности Республики Беларусь и (или) ее административно-территориальных единиц, если иное не установлено актами Президента Республики Беларусь. [8].

Государство гарантирует страховые выплаты по видам страхования, относящимся к страхованию жизни, обязательным видам страхования, если договоры страхования заключены с государственными страховыми организациями.

Объектом обязательного медицинского страхования являются имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни или здоровью застрахованного лица, а также с затратами медучреждений по оказанию ему скорой и неотложной медицинской помощи.

Страховым случаем признается расстройство здоровья застрахованного лица вследствие внезапного заболевания или несчастного случая, наступившего в период действия договора обязательного медицинского страхования, что потребовало оказания скорой и неотложной медицинской помощи и повлекло затраты медучреждений по ее оказанию.

Страховой тариф или страховой взнос по видам обязательного страхования устанавливается Президентом Республики Беларусь.

Добровольное страхование осуществляется путем заключения договора между страхователем и страховщиком в соответствии с законодательством.

Условия, на которых заключается договор добровольного страхования, а также страховой тариф определяются в правилах соответствующего вида страхования, утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков и согласованных с Министерством финансов Республики Беларусь. Срок действия договоров добровольного страхования жизни и дополнительных пенсий не может быть менее трех лет. [6].

1.3 Добровольное медицинское страхование

Большое развитие в нашей стране получает добровольное медицинское страхование, предназначенное для финансирования оказания медицинской помощи сверх социально гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. В соответствии с правилами добровольного медицинского страхования страховая организация (страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы. В объем страховой ответственности по договору добровольного медицинского страхования не включаются обязательства по договорам обязательного медицинского страхования.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (застрахованные), и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулёзных, кожно-венерологических диспансерах. [1].

Объект добровольного медицинского страхования - страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. По договору страхования застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису. Добровольное страхование может быть как коллективным, так и индивидуальным.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет добровольного страхования:

? предприятий и организаций;

? различных групп населения и отдельных граждан.

Договоры добровольного индивидуального медицинского страхования с уплатой взносов из личных доходов застрахованного заключаются либо лицами, не охваченными другими видами договоров этого страхования, либо лицами, желающими дополнить страховую защиту на случай возникновения расходов на медицинское обслуживание.

Медицинское страхование, проводимое за счет указанных источников, не распространяется на государственных служащих, безработных, не работающих по состоянию здоровья и возрасту граждан. Источники покрытия затрат на медицинскую помощь перечисленным категориям населения выступают бюджетные средства.

Страховым случаем при добровольном медицинском страховании является обращение застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования при:

? остром заболевании;

? обострении хронического заболевания;

? травме, отравлении и других несчастных случаях;

? получении консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренным договором страхования.

Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному лицу, если застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи с:

? получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

? получением травматического повреждения или иного расстройств здоровья, наступившего в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

? покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

? умышленным причинением себе телесных повреждений. Кроме того, страховщик имеет право не оплачивать лечение застрахованного, если последним получены медицинские услуги, не предусмотренные договором страхования, либо медицинские услуги получены в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

Во всех перечисленных случаях решение вопроса о возможности получения застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально, а решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При коллективном страховании в качестве страхователя выступают предприятия, организации и учреждения, заключающие договоры по страхованию работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, заключающие договоры со страховой организацией по личному страхованию или страхованию другого лица за счет собственных средств. [15].

Договор страхования может быть заключен на определенных условиях:

? на условиях полной страховой ответственности. В данном случае страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным страхователем при заключении договора;

? на условиях гарантированного предоставления медицинских услуг;

? при амбулаторном лечении. При этом страховщик гарантирует застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования;

? на условиях гарантированного предоставления медицинских услуг;

? при стационарном лечении. На таких условиях застрахованному гарантируется получение медицинских услуг в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

Страховые медицинские организации (страховщики) заключают договоры медицинского страхования как со страхователями (предприятиями, учреждениями, гражданами), так и с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями. Договоры со страхователями предусматривают выплату страховых сумм в связи с потерей здоровья застрахованными гражданами, которым необходимо оказание медицинской помощи в соответствующей больнице или поликлинике. Договоры с медицинскими лечебно-профилактическими учреждениями направлены на возмещение названными учреждениями затрат на лечение застрахованных лиц за счет средств страховой организации.

Договор страхования, как правило, заключается сроком на один год. Для заключения договора страхования страхователь обращается к страховщику с письменным заявлением. Если страхователем выступает физическое лицо, в заявлении указываются основные данные о страхователе, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор страхования (если таковое имеется), условия страхования (в том числе особые условия), срок страхования; предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования). Если после вступления договора страхования в силу будет обнаружена недостоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, письменно уведомив страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных страховщиком расходов.

Когда страхователем выступает юридическое лицо - предприятие, организация и т.п., в заявлении указываются наименование страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты; условия страхования (в том числе особые условия); срок страхования; программа медицинского страхования. К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием общих данных (Ф.И.О., адрес, возраст, пол). В данном случае страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение 5 дней после поступления письменного заявления.

Договор страхования оформляется страховым полисом. Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в страховом полисе указываются: Ф.И.О. страхователя (застрахованного), домашний адрес и телефон, условия страхования, программа медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которые застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг, срок действия договора страхования; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

При заключении договора страхования с юридическим лицом в страховом полисе указываются: наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета страхователя; условия страхования; про грамма медицинского страхования; перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным; срок действия договора страхования; количество застрахованных; размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования; порядок и форма уплаты.

Страхователю одновременно со страховым полисом вручается страховая карточка - документ, удостоверяющий право застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которого согласовывается с медицинским учреждением.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи регламентируются договором (страховым полисом).

Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного). Страховой полис и страховая карточка выдаются страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

Лечебно-профилактические учреждения, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических стандартов страхования организация вправе частично или полностью не оплатить стоимость медицинских услуг.

Договор страхования охватывает:

? выбор пациентом лечащих специалистов и учреждений;

? улучшенное содержание в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях;

? предоставление спортивно-оздоровительных услуг и других средств профилактики;

? развитие системы семейного врача;

? увеличенный по срокам послебольничный патронаж и уход на дому;

? диагностику, лечение и реабилитацию с использованием методов нетрадиционной медицины;

? участие в целевом финансировании капитальных вложений на переоснащение и строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции (протезов, лекарств и т.д.) этих учреждений и предприятий;

? страхование пособий по временной нетрудоспособности, беременности, родам и материнству на льготных условиях по срокам и размерам денежных выплат.

Заинтересованные предприятия или страховые организации могут заключать договоры с больницами и поликлиниками о выделении отдельных больничных палат или отдельного приема врачей в поликлинике для тех больных, которые застрахованы по договорам медицинского страхования. Условия лечения для таких больных должны быть улучшенными. Застрахованные лица имеют право требовать предоставления медицинских услуг в соответствии с условиями договора страхования в перечисленных в нем медицинских учреждениях, сообщать страховщику о случаях не предоставления медицинских услуг, неполного или некачественного предоставления услуг.

Страхователь в течение срока действия договора страхования может расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса.

Больницы и поликлиники за счет выплат страховых сумм по медицинскому страхованию могут производить улучшение медицинского обслуживания застрахованных. Необходимым условием внедрения добровольного медицинского страхования на региональном уровне является обязательная реализация добровольных страховых программ без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

? истечения срока действия договора страхования;

? смерти застрахованного;

? по требованию (инициативе) страховщика в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового

? взноса;

? по требованию страхователя в случае нарушения страховщиком правил страхования;

? принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;

? по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

? ликвидации страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

? ликвидации страхователя - юридического лица, если застрахованный не принял на себя исполнение обязанностей страхователя по уплате взносов.

Во всех случаях прекращения договора страхования страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис и страховую карточку, действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления о досрочном прекращении действия договора, принятия решения страховщиком о досрочном прекращении действия договора страхования при несоблюдении страхователем своих обязанностей. При наступлении страхового случая медицинские услуги застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки. [1].

Добровольное медицинское страхование позволит:

? застрахованным лицам расширить возможности получения необходимой медицинской помощи, а также получать ее за минимальную плату (за счет перераспределения страховых резервов, формируемых из страховых взносов организаций и граждан);

? государственным организациям здравоохранения за счет оказания медицинской помощи в системе добровольного медицинского страхования формировать внебюджетные источники финансирования.

Кроме того, будут появляться дополнительные возможности для развития частной системы здравоохранения [11].

Медицинское страхование обеспечивает некоторую защиту от негативных последствий расходов пациентов и является перспективным путем к единому страховому покрытию лечения населения.

2. Мировой опыт организации медицинского страхования

2.1 Организация медицинского страхования в США

В Соединенных Штатах Америки здравоохранение является очень качественным и высокотехнологичным, но при этом очень дорогим.

Далеко не каждый американец в состоянии оплатить лечение за полную стоимость без значительного ущерба для бюджета семьи, особенно если речь идет о каком-либо тяжелом или хроническом заболевании.

Исторически так сложилось, что в Америке каждый гражданин должен сам заботиться о своем здоровье, и в стране нет обязательного медицинского страхования, равно как нет и обязанности врачей лечить вас бесплатно, кроме экстренных случаев. [8].

Если гражданин имеет хорошую работу и стабильный доход, он в состоянии купить (получить от работодателя) медицинскую страховку и проходить необходимое лечение без тревоги о том, что завтра он получит пачку впечатляющих медицинских счетов. Большинство американцев имеют частную медицинскую страховку, обычно спонсируемую работодателем, или участвуют в различных общественных программах, таких как Medicaid или Medicare.

Тем не менее, некоторые жители США остаются без медицинского страхования по причине финансовых проблем или наличия тяжелых заболеваний, существовавших еще до обращения за страховкой - это так называемые pre-existing conditions.

К нынешним реформам в здравоохранении США привела сложная ситуация с обеспечением населения медицинским страхованием, усугубившаяся экономическим кризисом. Доля американцев, защищенных медицинским страхованием, как минимум с середины 1990-х годов стабильно уменьшалась.

По состоянию на 2012 год только 84% жителей США имели какую-либо форму медицинской страховки. [8].

Это означает, что миллионы человек хотя бы часть года жили без страховки и уверенности в завтрашнем дне.

Из-за кризиса и вызванного им роста безработицы все больше людей стали обращаться за государственным страхованием для малообеспеченных. Сегодня общественные программы страхования покрывают более трети населения США и отвечают почти за половину расходов на здравоохранение в стране. Государственное страхование покрывает преимущественно уязвимые категории населения, которые не в состоянии приобрести частную страховку.

Американская система медицинского страхования Medicaid.

Система медицинского страхования для самых бедных американцев была учреждена еще в 1965 году. Для принятия в эту программу человек должен собрать документы, подтверждающие низкий уровень доходов, и заполнить ряд форм. Эта система является своеобразной социальной защитой. Но по данным некоторых источников, количество врачей, которые принимают страховку Medicaid, уменьшается в связи с низким уровнем реимбурсации (компенсации).

Акт о доступной медицинской помощи, принятый при содействии Обамы в 2010 году, существенно расширил возможности Medicaid, а также роль государства в здравоохранении. Система Medicaid с 2014 года будет покрывать медицинские расходы всех граждан, которые имеют доход на уровне до 133% от федерального показателя уровня бедности. Эти расходы взяло на себя правительство США, но некоторая часть финансового груза будет переложена на плечи штатов.

Medicaid обеспечивает медицинскую помощь для многодетных семей и инвалидов. Услуги, стоимость которых покрывается Medicaid, охватывают консультации врачей, пребывание в стационаре, вакцинацию, лекарства по рецепту врача, превентивную помощь для детей, долговременный уход и др.

Система медицинского страхования Medicare.

Medicare представляет собой особую федеральную программу медицинского страхования для людей старше 65 лет, а также для тех, кто страдает терминальной стадией почечной недостаточности или амиотрофическим латеральным склерозом. По мере роста количества участников Medicare государство планирует повышать расходы на эту программу с нынешних 3% ВВП приблизительно до 6%.

Последние исследования выявили, что при участии в программе Medicare у лиц, которые ранее были незастрахованными, имеется тенденция к улучшению состояния здоровья и снижению смертности. Система Medicare требует разделения расходов, но 90% участников этой системы имеют другие виды страховки - спонсируемую работодателем частную страховку, Medicaid или план Medigap.

Существует также план страхования Medicare Advantage, который стоит участникам примерно на 12% дороже по сравнению с традиционным Medicare. Эта система дает гораздо больше опций лечения. Еще один тип, Medicare Part D, позволяет участникам получать назначенные врачом лекарства на льготных условиях.

Страхование здоровья детей в США - CHIP.

Государственная детская программа страхования здоровья (SCHIP, State Children's Health Insurance Program) - это совместная программа штатов и федерального правительства США, которая позволяет обеспечить страхование детей из тех семей, которые зарабатывают слишком много, чтобы присоединить их к Medicaid, но недостаточно для покупки частной страховки. Программы SCHIP ведут власти каждого штата в соответствии с требованиями, определяемыми Центрами Medicare и служб Medicaid (CMS). В этих рамках SCHIP может быть независимой программой страхования для детей, а может быть частью программы Medicaid.

Для страхования детей власти штатов получают дополнительные средства от федерального правительства США. Штат сам определяет, какие услуги будут получать дети в рамках этой программы, но каждый штат обязан включать сюда медосмотры детей, иммунизацию, пребывание в стационаре, стоматологическую помощь, лабораторные анализы и лучевую диагностику.

Частное медицинское страхование в Америке.

Частная страховка может приобретаться индивидуально или на групповой основе (например, компания покупает страховку для своих сотрудников). Большинство американцев, которые имеют частную медицинскую страховку, получают ее от своих работодателей. По данным USCB, около 60% граждан США имеют страховку, спонсируемую работодателем, и только 9% американцев приобретают ее лично.

В 2008 году более 95% работодателей США со штатом более 50 человек предлагали своим работникам частную страховку. Сегодня в стране принимаются активные меры, чтобы стимулировать работодателей покупать медицинскую страховку сотрудникам. Например, с 1 января 2014 года, согласно Акту о доступной медицинской помощи, предприятиям со штатом более 50 человек придется платить дополнительно по 2 000 долларов налога, если они не будут страховать свой персонал.

Многие колледжи, профессиональные школы, университеты также предлагают учащимся медицинское страхование за счет заведения. Некоторые школы даже требуют участвовать в спонсируемых ими программах страхования или предъявить доказательства того, что учащийся уже имеет сопоставимую медицинскую страховку.

Если вы лишились работы - COBRA.

План COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) помогает американцам некоторое время поддерживать медицинскую страховку в случае потери работы и источника дохода. Право на участие в такой программе определяется, в том числе, причиной ухода с работы.

В стране работают и другие системы страхования, такие как система для военнослужащих и ветеранов, а также система медицинского страхования для коренных американцев.

Медицинское страхование при уже имеющихся заболеваниях.

Вообще, по эмоциональному утверждению одного эксперта, обратиться в компанию для покупки частной страховки с уже имеющимся сложным заболеванием - это все равно, что прийти с табличкой на спине "Пните меня!". Сегодня для людей с такими проблемами существует федеральный план Pre-Existing Condition Insurance Plan, или PCIP - этот план предусмотрен для лиц с "высоким риском". Для того чтобы воспользоваться данным планом, нужно быть незастрахованным в течение 6 месяцев, иметь определенное заболевание и получить отказ от частной страховой компании.

Для таких пациентов хорошей новостью является принятие Акта о защите пациента и доступной медицинской помощи (Patient Protection and Affordable Care Act, или просто Affordable Care Act), некоторые положения которого вступают в силу с января 2014 года. Этот акт существенно облегчит больным жизнь. Он даст возможность всем американцам получить доступ к медицинскому страхованию, независимо от изначального состояния здоровья.

Рынок медицинского страхования в будущем.

Начиная с 1 октября 2013 года, американцы могут быть включены в систему медицинского страхования через специальный рынок медицинского страхования (Health Insurance Marketplace) своего штата. Рынок медицинского страхования - это новый способ помочь гражданам в поиске страховой компании и того страхового плана, который отвечает определенным потребностям и бюджету.

Каждый гражданин может очень просто попасть на этот рынок - зарегистрироваться онлайн, по почте или прийти лично к консультанту, который предоставит квалифицированную помощь. При этом помощь в телефонном режиме или в режиме чата будет доступна 24/7.

Рынок медицинского страхования будет работать под руководством федерального правительства или властей конкретного штата. Основное предназначение этого механизма - создание возможностей для свободного и прозрачного выбора страхового плана любым жителем штата с учетом своих пожеланий.

На рынке будут представлены предложения всех частных компаний, где будут указаны размеры взносов и все остальные ключевые особенности каждого продукта каждой компании. При этом, согласно Акту о доступной медицинской помощи, ни одна компания не сможет отклонить вашу кандидатуру или заставить вас платить сверх плана, если вы уже имеете какое-либо заболевание.

Компаниям придется принять вас и покрывать лечение этого заболевания. Также компании не смогут заставлять женщин платить больше мужчин в рамках одного плана страхования. [11].

Таким образом, один из основных принципов медицинского страхования в США -- высокая эффективность медицинской помощи. Американцы отличаются серьезным отношением к своему здоровью. С одной стороны, страховые компании ограждают своих клиентов от непрофессиональной медицинской помощи, с другой -- американцы доверяют своим врачам и не покупают лекарства без рекомендации специалиста.

2.2 Медицинское страхование в странах Европы

Медицинское страхование в Израиле.

Картина медицинского страхования будет неполной, если не сказать о страховании в Израиле. На протяжении короткого периода страна находится в стабильности.

Здравоохранение Израиля - это высококвалифицированные врачи, использующие в своей практике последние достижения медицинской науки, а также современные медицинские клиники, оснащенные новейшим оборудованием. Количество медицинских работников на одного жителя земли обетованной - наибольшее в мире.

Статистика свидетельствует, что средняя продолжительность жизни в Израиле - одна из самых высоких (женщин - 79,4 года, мужчин - 75,5), детская смертность - одна из самых низких в мире (6,8 на 1000 новорожденных).

Что же представляет собой медицина Израиля? Она является квинтэссенцией государственной и социальной медицины, а именно гарантией предоставления всем жителям медицинской помощи посредством больничных касс. Страховой взнос взимается в виде налога на здравоохранение. В Израиле действует Закон о государственном страховании здоровья, основные положения которого: страхование здоровья является обязательным для каждого гражданина; государственная система медицинского страхования гарантирует оказание медицинской помощи всем жителям страны.

В Израиле существует четыре больничные кассы, которые предоставляют стандартный набор медицинских услуг. Каждый вправе выбрать любую кассу.

Пациент в Израиле активно участвует в лечебном процессе, владеет информацией о всех этапах лечения и диагностики. В ответ на просьбу пациента объяснить результаты анализов или обследования никто из медицинского персонала не скажет: "Спросите у Вашего лечащего врача".

Существует "корзина здоровья" - набор обязательных медицинских услуг, предлагаемых пациенту при различных заболеваниях. Список услуг постоянно обновляется с учетом новых медицинских технологий и современных лекарственных препаратов. Если застрахованный желает получить медицинскую услугу, которая не входит в данный список, он оплачивает ее самостоятельно.

"Корзина здоровья" включает консультацию терапевта и узких специалистов, диагностические и лабораторные исследования. Для Израиля характерно отсутствие такого вида медицинского сервиса, как вызов врача на дом. Если пациент тяжело болен и не может встать с постели, вызывают скорую помощь.

Скорая помощь в Израиле представлена службой "Амбуланс" (Ambulance). Застрахованный пациент бесплатно получает первую неотложную помощь и лекарственные препараты, а также проходит необходимое диагностическое исследование. По показаниям пациент может быть доставлен машиной скорой помощи в больницу. Бесплатное лечение в стационаре гарантировано, если застрахованного пациента направил на лечение лечащий врач или врач скорой помощи.

Острым для граждан Израиля является вопрос оперативного лечения. Государство покрывает большую часть расходов, но меньшая часть иногда выражается в значительных суммах. Оперативное лечение в Израиле дорогостоящее. Конечно, цель оправдывает средства, ибо квалификация врачей достаточно высокая, оборудование и лекарственные препараты - современные. Некоторые операции для застрахованного обходятся достаточно дорого.

Застрахованные приобретают лекарства со значительной скидкой по рецепту врача, а также те, которые включены в список, утвержденный больничной кассой.

За дополнительную плату застрахованный может получить дополнительное медицинское обслуживание, а именно трансплантацию органов и тканей, операции и лечение за рубежом, нетрадиционное лечение, скидки на стоматологическое лечение и др.

Детям в Израиле предоставляется бесплатный медицинский сервис с первых минут жизни. Их наблюдают педиатры поликлиник или "прививочных" центров. Им делают все прививки, входящие в схему вакцинации для новорожденных, детей дошкольного и школьного возраста, которые утверждены Министерством здравоохранения. [24].

Медицинское страхование в Японии.

Восточный феномен страховой медицины не ограничивается Израилем. Существует еще одно государство - "чудо" медицинского страхования на границе Восток-Запад - Япония.

Японским "чудом" называют уровень ее медицины. За сравнительно короткий период Япония достигла лучших в мире показателей состояния здоровья. Средняя продолжительность жизни мужчин - 76,9 года, женщин - 82,9 года.

Медицинские услуги в Японии представлены двумя системами. Национальная система страхования работает по территориальному принципу, гарантируя медицинскую помощь владельцам мелких предприятий и членам их семей, а также инвалидам и неимущим. Размер страхового взноса небольшой, зависит от дохода и состава семьи. Государство финансирует почти половину взноса. Страхование осуществляют местные органы власти (поселковые, деревенские, городские).