Фінансові проблеми медичного страхування

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

МІЖНАРОДНИЙ КЛАСИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

«УКРАЇНА-ПІВДЕНЬ»

Циклова комісія з економіко-правових знань

КУРСОВА РОБОТА

з дисципліни «Фінанси»

на тему: «Фінансові проблеми медичного страхування»

Студента 2 курсу, групи ФК-22-14

напряму підготовки

0305 «Економіка та підприємництво»

спеціальності

5.03050801 Фінанси і кредит

Бойченка А.В.

Керівник

доц. кафедри Шаповалова Г.А.

м. Миколаїв - 2014

План

Вступ

1. Сутність та основні поняття медичного страхування

1.1 Поняття медичного страхування

1.2 Різновиди медичного страхування

2. Стан медичного страхування в Україні

2.1 Медичне страхування у країнах Європейського Союзу

2.2 Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування в Україні

2.3 Потреба суспільства в обговоренні проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування"

2.4 Медичне страхування - база для розвитку ринкових відносин в системі охорони здоров'я

2.5 Медичне страхування на тлі українських реалій

3. Основні напрямки вдосконалення медичного страхування в Україні

3.1 Медичне страхування: різні підходи як шлях до оптимального рішення (за проектом закону 1 березня 2004 року)

3.2 Концептуальні засади впровадження соціального медичного страхування в Україні

Висновки

Література

Вступ

Важливу роль у розвитку страхової справи, захисту інтересів страхових організацій відіграють об'єднання страховиків. Усе більш значиму роль починають грати також страхові брокери. У зв'язку з уживанням заходів щодо удосконалення правової бази страхування, уведенням нових видів обов'язкового страхування можна прогнозувати подальше значне зростання страхових операцій, і як наслідок цього, -- зростання загальних обсягів акумулювання коштів у сфері страхування. Але на фоні цих оптимістичних прогнозів продовжує існувати досить кризова ситуація в Україні щодо розвитку особистих видів страхування, зокрема, медичного страхування.

Сьогодні, на початку ХХІ століття, настав час продовжити набутий досвід України XIX-XX ст. в проведенні демократичної реформи діючої системи охорони здоров'я за українськими взірцями. Для цього повинні бути визначені пріоритетні напрямки.

Одним з таких перспективних напрямків є введення страхової медицини за принципом медичного страхування.

Суспільні трансформації в Україні, спрямовані на запровадження принципів ринкової економіки, не спричинилися до адекватних перетворень у системі охорони здоров'я, діяльність якої і далі здійснюється на засадах адміністративних господарських відносин. Це супроводжується незадовільним рівнем суспільного здоров'я, неефективністю механізмів фінансового захисту громадян у разі захворювання, низькою економічною ефективністю діяльності галузі та якістю медичної допомоги, відсутністю задоволення потреб громадян в охороні здоров'я та медичній допомозі. Перехід до соціально орієнтованих та ринкових принципів в охороні здоров'я на основі різних форм власності, а також пошук шляхів подолання основних проблем галузі в Україні, зокрема браку фінансових ресурсів та незадовільної якості медичного забезпечення населення, вимагають нового підходу до формування товарноринкових відносин у галузі та спонукають переходити до системи, що базується на страхуванні здоров'я людей.

Для цього потрібно, щоб держава, підприємець та громадянин стали партнерами у реалізації права на охорону здоров'я. Для реалізації такого партнерства в історичному контексті суспільство має виробити критичну масу правових та соціальних передумов, які б забезпечили становлення такої верстви населення, яка б узяла на себе соціальну відповідальність за своє сьогодення і майбутнє всього суспільства. Істотну роль у формуванні такого суспільства відіграють і системи соціального страхування, у тому числі й медичного [За матеріалами 16, 17] .

1. Сутність та основні поняття медичного страхування

1.1 Поняття медичного страхування

У системі заходів щодо поліпшення соціальної захищеності громадян важливе місце посідає забезпечення їм можливості одержати необхідну, своєчасну та якісну медичну допомогу.

Світовий досвід показує, що напрямки вирішення цієї проблеми можуть бути різні. Загалом вони відрізняються структурою джерел фінансування охорони здоров'я й організацією надання медичних послуг.

Фінансування охорони здоров'я може бути бюджетним, соціальним і приватним.

Бюджетна система охорони здоров'я найвиразніше була представлена в республіках, які входили до СРСР. Соціальна система характерна для країн Західної Європи, а переважно приватна -- для США.

За бюджетної системи фінансування охорони здоров'я страхування або відсутнє зовсім, або є незначним. Бюджетна система фінансування передбачає використання коштів податкових надходжень до бюджету, але саме це й не сприяє стабільності фінансового забезпечення охорони здоров'я.

Соціальна система фінансування охорони здоров'я заснована на цільових внесках підприємств, працівників, на державних субсидіях. Причому внески підприємців є переважаючим джерелом надходжень. Незважаючи на те, що внески сплачують одержувачі доходів, існують винятки, які стосуються пенсіонерів та осіб з низьким рівнем доходів.

Для соціальної системи характерне співіснування державних систем охорони здоров'я і приватних систем.

У різних країнах питання про співіснування базових державних і приватних систем вирішується по-різному. Наприклад, у Німеччині передбачена можливість виходу певної категорії населення із державної системи та її участь у приватному страхуванні за умови контролю держави за його якістю. У Франції державна система не забезпечує повного відшкодування вартості лікування, що спонукає населення брати участь у приватному страхуванні. У Великій Британії поряд із тим, що все населення застраховане державою, у випадках, коли державна система не влаштовує громадян, з метою поліпшення обслуговування вони мають змогу взяти участь у приватному страхуванні.

У США фінансування охорони здоров'я базується майже виключно на платній основі, але певна частина населення, чиї доходи нижчі за межу бідності (пенсіонери, бідняки, інваліди), обслуговуються за державними програмами «Медікер» і «Медікейд».

Організація охорони здоров'я, яка забезпечує право кожного громадянина на одержання медичної допомоги, може бути забезпечена системою страхової медицини. За допомогою страхової медицини вирішуються питання гарантованості і доступності медичних послуг для широких верств населення, залучення додаткових ресурсів у сферу охорони здоров'я.

Страхова медицина базується на певних принципах, серед яких можна назвати забезпечення економічної та соціальної захищеності середніх і малозабезпечених верств населення, гарантованість прав кожного громадянина на якісну медичну допомогу, обов'язковість внесків як громадян, так і юридичних осіб.

Важливим елементом системи страхової медицини є медичне страхування. Медичне страхування передбачає страхування на випадок втрати здоров'я з будь-якої причини. Воно забезпечує більшу доступність, якісність і повноту щодо задоволення різноманітних потреб населення в наданні медичних послуг, є ефективнішим порівняно з державним фінансуванням системи охорони здоров'я.

Медичне страхування пов'язане із компенсацією витрат громадян, які обумовлені одержанням медичної допомоги, а також інших витрат, спрямованих на підтримку здоров'я.

Соціальна та економічна ефективність медичного страхування залежить від того, наскільки глибоко і всебічно пророблено концепцію розвитку страхової медицини в країні.

Об'єктом медичного страхування є життя і здоров'я громадян. Мета його проведення полягає в забезпеченні громадянам у разі виникнення страхового випадку можливості одержання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансування профілактичних заходів.

Медичне страхування полягає в тому, що страхові організації укладають із закладами охорони здоров'я договори про співпрацю щодо надання медичної допомоги й лікування застрахованих осіб за умовами договорів добровільного медичного страхування. [За матеріалами 2, 14, 15] .

1.2 Різновиди медичного страхування

Обов'язкове медичне страхування.

Медичне страхування може проводитися в обов'язковій і добровільній формах. Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.

Принцип обов'язкового медичного страхування діє, наприклад у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах.

В Ізраїлі і Швейцарії переважає добровільне страхування здоров'я, а обов'язкове існує лише щодо осіб окремих професій.

Обов'язкова форма медичного страхування використовується, як правило, у тих країнах, де переважне значення має суспільна охорона здоров'я, а добровільна -- там, де поширені приватні страхові програми.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонду характеризується стабільністю.

Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності. Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування -- це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток -- це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Суб'єктами обов'язкового медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані, медичні установи.

Страховики -- це незалежні страхові організації, які мають статус юридичної особи і ліцензію держави на право здійснювати медичне страхування. Страхові медичні організації за рахунок сформованих страхових фондів здійснюють оплату медичної допомоги застрахованим, а також інші види діяльності з охорони здоров'я громадян. Медичне страхування як основу спеціалізації страховика важко поєднати з іншими видами страхової діяльності, зважаючи на його специфічність. При проведенні медичного страхування страховикові необхідно мати справу з багатьма клієнтами, які страхуються, повсякденно вирішувати з ними питання з приводу настання страхових випадків і виплати значних за обсягом страхових сум.

Страхові медичні організації несуть відповідальність за необґрунтовану відмову укласти договір обов'язкового медичного страхування, несвоєчасне внесення платежів зі сплати послуг медичної установи, невиконання умов договору медичного страхування. Якщо страхова медична організація не відповідає обґрунтованим вимогам застрахованого, він має право розірвати з нею договір страхування й укласти його з іншою страховою медичною організацією.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Страхова медична організація може бути створена в будь-якій організаційно-правовій формі. Однією з цих форм є акціонерна форма. Акціонерна форма організації страховика дозволяє йому сконцентрувати в себе значні фінансові ресурси і забезпечує дієвий контроль за діяльністю страхових організацій та медичних установ. Водночас, у Західній Європі саме акціонерна форма створення страхових медичних організацій виявилась найбільш непопулярною, оскільки під час здійснення діяльності у сфері охорони здоров'я важко розраховувати на сталі прибутки. У Німеччині, навпаки, ця форма посідає значне місце. При цьому законодавство Німеччини зобов'язує страхові медичні організації значну частину прибутку передавати на користь клієнтів.

Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.

У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.

Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність; особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи; громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві; для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) -- органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані -- це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування.

Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому -- страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Добровільне медичне страхування.

Добровільне медичне страхування є доповненням до обов'язкового. У рамках добровільного медичного страхування передбачається оплата медичних послуг понад програму обов'язкового медичного страхування. Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язаних із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування.

Програми добровільного медичного страхування розрізняються між собою залежно від переліку медичних послуг (наприклад, у разі стаціонарного лікування або виклику лікаря додому); контингенту застрахованих (послуги дітям або дорослим); переліку медичних установ, що їх пропонує страхова організація для виконання програми добровільного медичного страхування; від вартості надаваних послуг.

Добровільна форма медичного страхування передбачає застосування видів страхування, в яких відповідальність страховика виникає за фактом захворювання або лікування. Виплату за цими видами страхова організація здійснює у вигляді фіксованої страхової суми або добових. Добровільною формою охоплені й ті види страхування, згідно з якими відповідальність страхової організації настає в разі звернення страхувальника (застрахованого) до медичної установи за одержанням медичної допомоги або послуг відповідно до умов договору страхування. Виплата має вигляд компенсації вартості необхідного лікування.

Поява добровільної форми медичного страхування зумовлена тим, що обсяг послуг й умови надання медичної допомоги за програмами обов'язкового медичного страхування обмежені.

Програми добровільного медичного страхування передбачають заходи, які розширюють можливості й поліпшують умови надання профілактичної, лікувально-діагностичної та реабілітаційної допомоги населенню. До цієї роботи через систему добровільного медичного страхування вдається залучати найкваліфікованіші медичні кадри, підвищуючи якість медичних послуг.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов'язані з витратами на одержання медичної допомоги. Добровільне медичне страхування базується на залученні вільних коштів підприємств, організацій і населення до сфери охорони здоров'я.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є страховики, страхувальники, застраховані та медичні установи.

Страховиками у сфері добровільного медичного страхування є незалежні страхові компанії (організації1), які мають статус юридичної особи, ліцензію на право здійснювати добровільне медичне страхування.

Страхувальниками в системі добровільного медичного страхування є дієздатні фізичні або юридичні особи. Страхувальники -- фізичні особи мають право укладати договори страхування на свою користь або на користь третіх осіб. Основними страхувальниками з добровільного медичного страхування є підприємства, які укладають договори колективного страхування на користь усіх своїх працівників або окремих професійних груп. Підприємства сплачують страхові внески із одержаного прибутку.

Застраховані -- це громадяни, на користь яких укладаються договори страхування. Якщо фізична особа укладає договір страхування відносно себе самої, то страхувальник і застрахований є однією особою.

Медичні установи -- це установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг у системі добровільного медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні установи, медичні інститути, інші установи, що надають медичну допомогу. Страхові медичні організації укладають із медичними установами договори про співробітництво щодо надання медичної допомоги і лікування застрахованих за умовами договорів добровільного медичного страхування. Договір звичайно передбачає контроль за якістю надання застрахованим медичних послуг, відповідності останніх переліку, що гарантується програмою добровільного медичного страхування.

Медична допомога в системі медичного страхування може бути надана і самостійно практикуючими лікарями, які мають на це право.

Добровільне медичне страхування провадиться в межах створених страховою медичною компанією правил і може бути індивідуальним або колективним. Для колективної форми страхування характерним є те, що страхові внески сплачуються за рахунок коштів юридичних осіб. При індивідуальній формі джерелом сплати внесків є доходи окремих громадян.

За строками укладення договору добровільне медичне страхування може бути коротко- або довгостроковим, а іноді й довічним.

У медичному страхуванні страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії відповідного договору до медичної установи (з передбачених у договорі страхування) у разі гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми або інших нещасних випадків з метою дістати консультативну, профілактичну або іншу допомогу, яка потребує надання медичних послуг у межах їх переліку, передбаченого договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі заяви страхувальника. Факт укладення договору засвідчується страховим полісом. Як договір, так і поліс добровільного медичного страхування можуть мати типову форму, рекомендовану для використання страховикам.

Обов'язок страхової медичної організації полягає не лише в ознайомленні страхувальника (застрахованого) з правилами страхування, а й у тому, щоб додати правила страхування до страхового полісу. Водночас страхова організація може до страхового полісу додати витяг із правил страхування щодо умов, які мають для застрахованого важливе значення, але до страхового полісу не ввійшли.

Договір добровільного медичного страхування включає в себе такі умови: найменування страхувальника, застрахованих, кількість застрахованих осіб, об'єкт страхування, обсяг страхової відповідальності (включаючи перелік медичних послуг згідно з програмою добровільного медичного страхування), страхову суму, строк дії договору страхування, тарифні ставки. У договорі страхування вказується також розмір страхових внесків і порядок їх сплати, умови й строки набуття договором чинності, а також його припинення, порядок визначення і виплати страхової суми, можливість і порядок зміни початкових умов договору страхування, права та обов'язки сторін, інші умови.

Добровільна форма медичного страхування передбачає надання страхувальникові (застрахованому) ширшого права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги; поліпшене утримання у стаціонарі, лікувально-відновлювальній установі; збільшений за строками після лікарняний патронаж та догляд на дому і т. ін.

Обсяг зобов'язань страховика за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, у разі настання яких у страховика виникає обов'язок провести страхову виплату.

При укладенні договору страхувальником обирається програма добровільного медичного страхування.

Страховою сумою в добровільному медичному страхуванні є граничний рівень страхового забезпечення, який визначається згідно з переліком і вартістю медичних послуг, передбачених договором страхування.

Договір добровільного медичного страхування включає перелік умов, за яких страхова організація має право не виконувати свої зобов'язання зі страхової виплати. Страховик управі не відшкодовувати медичній установі вартість послуг, наданих застрахованому, коли той звернувся до цієї установи у зв'язку з травматичними пошкодженнями, яких він зазнав у стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння чи іншого розладу здоров'я внаслідок здійснення умисного злочину, у разі спроби самогубства або умисного заподіяння собі тілесних пошкоджень. Крім того, страховик має право відмовити в оплаті медичних послуг, якщо застрахованим одержані послуги, які не були передбачені договором страхування.

Страхування витрат, які не пов'язані з лікуванням, є простішим, оскільки його здійснення не потребує узгодження з вартістю медичних витрат. Виплата за такими договорами може здійснюватися у вигляді певної страхової суми, обумовленої в договорі страхування, або у вигляді добових виплат. При здійсненні видів страхування, які передбачають відшкодування витрат на лікування застрахованого, постають значні труднощі, пов'язані з установленням обсягу відповідальності, розрахунком тарифних ставок, визначенням розміру страхової суми.

У разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.

загальнообов'язковий медичний здоров'я ринковий

2. Стан медичного страхування в Україні

2.1 Медичне страхування у країнах Європейського Союзу

Європейський вибір України зумовлює необхідність ретельного дослідження розвитку систем обов'язкового медичного страхування в країнах Європейського союзу. Нагромаджений багаторічний світовий досвід у цій галузі свідчить про високу ефективність різних моделей і систем медичного страхування. За домінуючим джерелом фінансування в країнах Європи можна виділити три моделі національних систем охорони здоров'я:

* бісмарківська модель (О. Бісмарк) - соџіальне страхування;

* бевериджська модель (У. Беверидж) - податки;

* модель Семашка ( Н. Семашко) - державний бюджет.

Застосування моделі Бісмарка можна розглянути на прикладі Німеччини, для якої характерна децентралізована форма організації страхування здоров'я. В її основі лежить принцип, що був сформульований ще 1881 року під час створення цієї системи: уряд не бере на себе відповідальності за фінансування охорони здоров'я (за винятком деяких його сегментів), а створює умови для функціонування необхідних фондів медичного страхування, а також здійснює нагляд за функціонуванням усієї страхової системи.

Німеччина має найтривалішу історію медичного страхування. Для неї характерна подвійна система страхування здоров'я за участю і приватних, і державних організацій. Існують два види страхування: обов'язкове (державне) й добровільне (приватне) медичне страхування.

Обов'язкове медичне страхування е провідною ланкою системи охорони здоров'я -- ним охоплено близько 88% населення країнн; 74% із них (у тому числі члени їхніх родин) беруть участь в обов'язковому страхуванні, 14% обирають державне медичне страхуваыня на добровільних засадах, 9% населения обслуговується приватними медичними страховиками, 2% -- не беруть участі у медичному страхуванні (це військовослужбовці, поліція, котрим охорона здоров'я гарантується урядом) і лише 1% населення не має медичної страховки.

Головними учасниками системи медичного страхування, які безпосередньо надають страхові послуги, є некомерційні страхові організації лікарняні каси. Вони -- органічна складова система охорони здоров'я, її підсистема. Лікарняні каси посідають центральне місце у системі державного медичного страхvвання Німеччини. Їх права та обов'язки регламентовано законодавчо Соціальним кодексом (Ѕocial Code Book).

Наприкінці 2001 року в Німеччині налічувалося 453 страхові каси (72 млн. застрахованих) і 52 приватні компанії зі страхування здоров'я (7,1 млн. застрахованих).

Членство у лікарняних касах для найманих працівників обов'язкове, якщо їхній сукупнпй дохід не перевищує законодавчо встановленої суми -- близько 40 000 євро/рік - для західної частини країни (у 2000 році -- 77 400 нім. марок) та близько 32 000 євро/рік для тієї частини Німеччини що була НДР (63 900 нім. марок). В іншому разі членство у системі обов'язкового медичного страхування є добровільним. Розмір внеску встановлюється у відсотках залежно від доходу застрахованого. При цъому вік, стать і страховий ризик не враховуються (принцип солідарності). Тобто внески у страхові фонди залежать лише від доходу громадянина. Розмір внеску розподілений між роботодавцями й найманими працівниками рівномірно кожний сплачує 50%. Якщо дохід працівника менший, ніж встановлена межа 639 нім. марок/місяць, то лише роботодавець сплачує внесок (10% у всі фонди соціального страхування).

Розмір внесків лікарняні каси встановлюють самостійно з таким розрахунком, щоб вони разом з іншими надходженнями покривали передбачені витрати на страхування. Оскільки число застрахованих у різних касах неоднакове, то відрізняються і суми надходжень страхових внесків. У результаті при середньому в країні страховому тарифі 12% його реальні розміри коливаються у межах від 8% до 16%.

Згідно із Соџіальним кодексом (Ѕocial Code Book V) лікарняні каси мають установлений перелік гарантованих послуг:

-- превентивні заходи;

-- заходи шодо ранньої діагностики хвороби;

— надання лікувальних послуг (амбулаторна медична допомога, стоматологічне лікування, лікарняне обслуговування при вагітності й пологах, догляд за хворими вдома, проведения реабілітаційних заходів, забезпечення лікарськими, допоміжними засобами, лікування у лікарнях і профілактичних або реабілітаційних установах);

-- транспортування хворого.

Із фінансової точки зору система охорони здоров'я Німеччини дорога порівняно з іншими європейськими країнами. Витрати на охорону здоров'я становили 10,5% ВВП в 1999 році і вони постійно збільшуються. У Німеччині не існує єдиного бюджету охорони здоров'я, натомість нараховується 17 бюджетів, що ґрунтуються на податках (1 федеральний бюджет і 16 бюджетів земель) й 453 бюджети лікарняних кас (страхових фондів). Дані таблиці дають уявлення про структуру коштів системи охорони здоров'я Німеччини.

Таблиця Основні фінансові ресурси системи охорони здоров'я Німеччини у 1970--2002 рр. (%)

Фінансові ресурси	Рік
	1970	1975	1980	1985	1990	1993	1995	1999	2002
Державні:
медичне страхvвання	58,3	66,7	67,0	66,3	65,4	66,0	67,0	68,2	68,6
податки	14,5	12,4	11,7	11,2	10,8	11,5	10,6	10.0	10,1
Приватні:
плата застрахованих (Оut-оf-росkеt)	13,9	9,6	10,3	11,2	11,1	11,3	11,3	10,8	10,6
приватне страхування	7,5	5,8	5,9	6,5	7,2	6,7	6,8	6,6	6,4
Інші	5,8	5,6	5,1	4,9	5,4	4,4	4,3	4,4	4,3

З даних табляці видно, що основу фінансового забезпечення охорони здоров'я Німеччини становлять кошти державного медичного страхування. Їхній обсяг залишається постійним і дорівнює 66-68% загальних витрат на охорону здоров'я за останні 25 років.

Окрім державного медичного страхування, існує 3 інших джерела надходжень: податки -- близько 10%, безпосередня плата застрахованих (out-of-pocket payments) - майже 11% приватне медичне страхування - близько 7%.

Особливою рисою німецької моделі обов'язкового медичного страхування є безпосередня участь застрахованого в оплаті медичних послуг 80% вартості лікування сплачує лікарняна каса, 20% -- сам пацієнт. Це плата і за лікування, і за ліки. Вартість ліків єдина по всій Німеччині. На рік житель країни споживає ліків у середньому на 274 марки.

Отже, в Німеччині діє механізм багатоканального фінансування охорони здоров'я, найвагомішим джерелом якого є фонди обов'язкового медичного страхування. Наявність інших джерел фінансування має позитивне значення - зменшує фінансове навантаження на всіх учасників системи (на федеральний і місцевий бюджети, роботодавців, самих застрахованих), чим зумовлюється ефективність і достатність надходжень коштів у цю галузь, сталість системи фінансування охорони здоров'я.

Таким чином, можна визначити основні характеристики німецької моделі соціального медичного страхування:

? соціальна справедливість -- обсяг і якість допомоги не залежать від розміру сплачених внесків;

? чітке розмежування обов'язкового і приватного страхування. Приватне страхування дає переваги тільки сервісного характеру, воно проводиться окремими юридичними особами, що не займаються обов'язковим страхуванням;

· захист інтересів пацієнтів, застрахованих на умовах обов'язкового страхування;

· участь пацієнтів у витратах на охорону здоров'я: сплата 50% внеску зі свого заробітку; доплата за лікування у стаціонарі, доплата за ліки;

· страхування тими, хто працює, не лише себе, а і непрацюючих членів родини;

· участь приватного лікарсько-амбулаторного сектору в суспільній охороні здоров'я через договори з лікарняними касами;

· переважання державних і суспільних лікарень у лікарняному секторі;

? передача державою своїх функцій самоврядним незалежним організаціям - лікарняним касам і асоціаціям лікарів з обов'язковим членством.

Отже, на сьогодні система охорони здоров'я Німеччини перебуває в стані реформування й трансформації. Основний акцент робиться на якість надання медичної допомоги і на матеріально-технічне забезпечення лікувальних закладів. При цьому вартість лікування відходить на другий план. Однак населення підтримує таку політику.

На відміну від німецької моделі, французька модель медичного страхування має централізовану форму управління. Діє система загального страхування на випадок хвороби, якою охоплено 80% населення. Система обов'язкового медичного страхування регламентується законом “Про медичне страхування насування охорони здоров'я, який передбачає внесення страхових сум як тими, хто працює, так роботодавцями. Причому роботодавці сплачують 12,5%, а наймані працівники -- 7%.

На чолі системи лікарняних кас стоїть національна каса (каса страхування найманих робітників), яка перебуває під контролем Міністерства соціального забезпечення та праці. Національна каса виконує функції визначення розмірів допоміг і внесків, загальний контроль за діяльністю лікарняних кас, контроль якості і вартості медичної допомоги. Вона має 129 місцевих відділень (регіональних кас), кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує з іншими. Страхування в касах здійснюється за територіальним принципом. Клієнти практично позбавлені права вибору страхової організації. Державою забезпечується невисока вартість ліків. Так, державні затрати на медикаменти значно вищі, ніж у Німеччині, і становлять 22,8 % (1999 р.) від загальних витрат на охорону здоров'я.

Німецька і французька моделі мають такі спільні риси: обов'язковий характер страхування, доступність для всього населення незалежно від ступеня ризику, застосування сучасних технологій, суспільна солідарність, участь держави в оплаті вартості лікування й ліків. Так, населення сплачує 25% гонорару лікаря за візит, 30% гонорару стоматолога; 20% вартості лікарняного обслуговування; 10% вартості незамінних препаратів; 30% витрат на медикаменти, лабораторні аналізи тощо.

Фінансування системи охорони здоров'я у Франції здійснюється в основному за рахунок трьох джерел фінансування: загального бюджету, обов'язкового медичного страхування (основне джерело фінансування), особистих коштів громадян.

Розподіл фінансових ресурсів у системі обов'язкового медичного страхування покладено на недержавні структурі -- страхові лікарняні каси. Державні органи на основі законів установлюють розміри допомог і способи фінансування лікарняних кас.

Державне медичне страхування здебільшого фінансується системою внесків, які визначаються на основі середнього заробітку, незалежно від специфічності очікуваного ризику.

Окрім цього, Франція має розвинуту мережу приватних страхових компаній. У разі отримання страхового поліса у приватній страховій компанії остання, як і будь-яка страхова каса, сплачує госпітальні затрати й рахунки пацієнта за прийом лікарями. Шкала додаткових послуг варіюється і є предметом конкуренції приватних страхових компаній.

Перевагою цієї форми організації медичного страхування є відносна простота управління, незначні адміністративні витрати, а недоліком -- обмежені можливості при залученні місцевих ресурсів, недостатньо оперативна реакція на потреби населення.

У перехідний період допущення на ринок обов'язкового медичного страхування багатьох страховиків, як переконує досвід країн СНД, зокрема Росії, веде до погіршення фінансування охорони здоров'я, ускладнює документообіг.

2.2 Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування в Україні

Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування в Україні може початися найближчим часом.

Відповідний закон до кінця року планує ухвалити Верховна Рада. В ньому передбачено, що половина грошей у фонд медичного страхування вноситиме громадянин, а половину - його працедавець. Ініціатори закону сподіваються, що це збільшить видатки на медицину, а відтак рівень надання медичної допомоги в країні покращиться.

Лікарі в державних і комунальних лікарнях запровадження загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування чекають з нетерпінням. Вірять, що тоді у лікарнях з'являться і медикаменти, і обладнання для медичної допомоги. Нині медицину фінансують з бюджету лише на половину. На ліки для одного хворого надають чотири з половиною гривні на день.

Передбачають, що Фонд медичного страхування, окрім того, що повертатиме лікарням гроші за лікування пацієнтів, контролюватиме чи правильно людину пролікували. Для цього розроблять стандарти - як яку хворобу лікувати і скільки це коштує.

Передбачається, що половину страхування платитиме сама людина, а половину - працедавець. За дітей, пенсіонерів, інвалідів та безробітних - місцеві бюджети. Цю суму - встановлюватиме щороку Верховна Рада. Депутати сподіваються збирати 14 мільярдів гривень на рік. Вдвічі більше, ніж зараз.

Цього року Конституційний суд заборонив збирати з громадян кошти на обов'язкове медичне старування. Тому, можливо, за вашу страхування платитиме тільки ваш працедавець. У законі передбачено, що лікувати людей зможуть і в державних, і в приватних лікарнях.

На думку багатьох фахівців, запроваджувати обов'язкове медичне страхування потрібно поетапно - спочатку в регіонах з вищим економічним розвитком. [За матеріалами 12] .

Витрати населення на медичні послуги і ліки сьогодні можна порівняти з обсягом державного фінансування охорони здоров'я. Про це з посиланням на матеріали досліджень говорять спеціалісти. Водночас слід враховувати, що зниження доступності медичної допомоги призвело до того, що люди рідше звертаються в медустанови і не отримують адекватного лікування. Україна вирізняється високим рівнем смертності населення, зокрема т.зв. над смертності в працездатному віці. На жаль, в останні роки, попри оптимістичні МОЗівськи звіти, ця сумна тенденція не змінюється в кращий бік.

В умовах, коли державне фінансування охорони здоров'я не перевищує 40--50% від потреб, єдино реальний шлях подолання кризи в галузі багато хто вбачає у впровадженні медичного страхування. До речі, цього року можна було б відзначити своєрідний ювілей: десять років тому було підготовлено проект закону про страхову медицину. Проте в подальшому ця ідея не знайшла свого розвитку -- одні народні обранці з парламентської трибуни до хрипоти відстоювали право на безкоштовну медицину, інші вважали страхову (вірніше, бюджетно-страхову) медицину невчасною, посилаючись на тяжке економічне становище в країні, треті дотримувалися позиції, що закон про медичне страхування потрібно приймати невідкладно, а вводити в дію слід поступово. Зрештою, нічого кращого від бюджетно-страхової моделі цивілізований світ не винайшов.

Проект закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування» пройшов два читання у Верховній Раді (у червні 2001 р. і в січні 2002-го) і був відправлений на доробку. Заплановане на осінь винесення його на третє парламентське читання, очевидно, буде відкладено на пізніші терміни. Бо багато хто переконаний, що приймати документ подібної важливості з такою кількістю значеннєвих невизначеностей і протиріч неприпустимо, оскільки це може дискредитувати саму ідею медичного страхування.

Дискусія навколо спірних статей цього законопроекту розгорілася кілька днів тому на Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченій обговоренню проблем реформування системи охорони здоров'я шляхом упровадження закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування». Примітно, що керівництво МОЗ поставилося до такого серйозного заходу байдуже. Може, тема здалася неактуальною? Чи ж міністра і його підлеглих геть поглинула підготовка чергового пакета постанов і розпоряджень, від кількості яких, як уже зауважено багатьма, якість медичного обслуговування не змінюється?

Добровільно -- значить примусово

Загальнообов'язковий характер медичного страхування означає, що ним мають бути охоплені усі поголовно -- від немовлят до людей похилого віку. Страхові збори стануть ще одним податком, який сплачуватимуть і роботодавці, і ті, хто працює. Конкретні ставки податку з цього виду страхування щорічно будуть затверджуватися Верховною Радою. За непрацюючих -- дітей, пенсіонерів та інвалідів сплачуватимуть відповідно органи місцевого самоврядування, Пенсійний й інші фонди соціального страхування.

На думку головного наукового працівника НДІ приватного права і підприємництва Академії правових наук України Ігоря Смоляка, підвищення податкового пресу як на громадян, так і роботодавців, місцеві бюджети в нинішніх умовах призведе до подальшої тінізації економіки, збільшення бюджетних витрат, зловживань у цій сфері. Тому без зниження діючих ставок оподаткування вводити соціальне медичне страхування недоцільно. Одержавлення системи медичного страхування, вважає він, загрожує монопольним малоефективним розподілом і використанням коштів. Застраховані особи і їхні представники (профспілки, об'єднання громадян тощо) фактично усунуті від контролю за діяльністю Фонду медичного страхування.

Проте, переконаний І.Смоляк, соціальне медичне страхування -- об'єктивна необхідність. Адже це дає можливість залучити додаткові кошти для фінансування медицини. Однак воно має здійснюватися не примусово, а на основі добровільної згоди всіх суб'єктів соціального медичного страхування. Впроваджувати його слід поетапно, спочатку в регіонах із вищим рівнем виробництва, а також у відомствах, котрі мають відповідні матеріальні можливості. Наприклад, для військових, працівників силових й інших структур, робота яких пов'язана з підвищеним ризиком, медичне страхування може бути обов'язковим, для решти категорій населення воно має бути виключно добровільним.

Настільки ж різка оцінка містилася й у виступі президента Українського медичного страхового бюро, к.м.н. Віктора Нонка, на думку котрого «законопроект по своїй суті не має жодного стосунку до страхування», «при запропонованій системі не зміняться взаємовідносини «лікар -- пацієнт», у проекті не враховано інтереси отримувана медичних послуг -- громадянина України.

Пан Нонко вважає, що ситуація в охороні здоров'я вимагає невідкладних кардинальних змін і переведення економіки галузі на ринкові відносини. Запропонована концепція такого переведення передбачає багатоканальність фінансування охорони здоров'я та її багатоукладність із трирівневим принципом надання медико-санітарної допомоги: перший рівень -- базовий, життєзберігаючий (забезпечується за рахунок бюджетних коштів), другий рівень -- основний, здоров'язберігаючий (за рахунок обов'язкового медичного страхування) і третій, сервісний, отримуваний у комерційних медустановах за програмами добровільного медичного страхування (ДМС).

Що зміниться після запровадження ЗМС? Чи вплинуть залучені таким чином додаткові фінансові кошти на якість медичної допомоги? Голова комітету з питань охорони здоров'я, материнства й дитинства Верховної Ради України професор Микола Поліщук переконаний, що без суттєвої реорганізації охорони здоров'я нічого не зміниться.

У даний час у страхових компаній немає реального механізму впливу на поліпшення якості обслуговування в установах охорони здоров'я державної та комунальної форм власності, стверджує заступник голови правління АСК «Укрінмедстрах» Сергій Срібний. Кошти, які переказує страхова компанія за лікування конкретного застрахованого пацієнта на розрахунковий рахунок лікарні, навряд чи потрапляють у зарплату лікаря, середнього та молодшого медперсоналу.

Успішно складаються взаємини страхових компаній лише з приватними клініками. Сьогодні на ринку добровільного медичного страхування працює більш як 60 страхових компаній, які пропонують клієнтам досить широкий спектр послуг. Здебільшого це поліси ДМС із програмами надання амбулаторно-поліклінічної, стаціонарної, швидкої і/або невідкладної медичної допомоги, реабілітаційної, стоматологічної допомоги. Страховики прагнуть залучити й утримати клієнта розмаїттям та якістю послуг. Багато страхових фірм створюють власні асістанські (диспетчерські) центри, від яких залежить своєчасний виклик швидкої і невідкладної медичної допомоги, організація консультацій і госпіталізація в профільні стаціонари. Страхові компанії за допомогою лікарів-експертів контролюють процес лікування і його кінцевий результат.

Природно, багатьох страховиків непокоїть питання про співвідношення в системі медичного страхування ЗМС і ДМС. Учасники обговорення дійшли висновку, що необхідно врахувати інтереси усіх. Головне -- не забути при цьому, що є ще й інтереси пересічного громадянина. [За матеріалами 8] .

2.3 Потреба суспільства в обговоренні проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування"

Потреба суспільства у обговоренні проекту Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування" виникла у зв'язку з невідповідністю цього законопроекту соціальним, економічним, конституційним нормам. Громадськість звернула увагу на те, що з веденням цього Закону є маловірогідним поліпшення медичного обслуговані населення. Також, враховуючи існуючий медичний тіньовий ринок, сумнівним є те, що система охорони здоров'я залучить більше коштів на медичне забезпечення ніж є зараз.

Безумовним є той факт, що форсування прийняття цього законопроекту Верховною Радою Третього скликання підштовхнуло роботу громадської думки у цьому напрямку. Десятки конференцій, в тому числі сьогоднішня, симпозіумів, форумів та інших громадських зібрань, сотні публікацій, теле- та радіопередач присвячені цій темі формують цілісне розуміння проблеми. Це насамперед необхідність розуміння того, що Державне фінансування не може бути заміщене Загальнообов'язковим державним соціальним медичним страхуванням, це чітке розуміння необхідності поступового реформування всієї системи фінансування охорони здоров'я України. Майже стали постулатами такі поняття, як: "ринкові відносини у медицині", "шлях грошей за хворим", необхідність виплат гонорарів медичним працівникам. Державні програми медичної допомоги, та інше. Ми часто дивились на реформи Росії, на наслідки, які вони мали на протязі 12 років і можемо сьогодні відверто казати, що захоплення від російської реформи поступово змінились негативним враженням. Повторювати їх помилки - антинародне й антидержавне. Україні вистачило розуму не зробити ці помилки у 90-х , є надія, що вистачить розуму і зараз. Треба зауважити, що за цей час майже всі Держави дальнього й ближнього зарубіжжя провели реформи, чи суттєво удосконалили системи фінансування охорони здоров'я та визначили основні, властиві для них, форми. За цей час сотні українських фахівців ознайомились із закордонним досвідом. І хоча декуди цей досвід має протилежні висновки, ми маємо потенціальні можливості громадськості, для відпрацювання найбільш універсальної для України моделі реформи фінансування охорони здоров'я. Верховна Рада України - законодавчий орган, від рішень якого залежить майбутній розвиток економіки держави, забезпечення соціальних гарантій. Це дзеркальне відображення громадських поглядів та течій. Тому створення з медицини політичної заручниці не може знайти підтримку у суспільстві. Необхідна комплексна реформа фінансування охорони здоров'я, яка чітко повинна визначити обсяги медичної допомоги та перелік медичних послуг, що закуповуються за:

1. Гарантованим державним забезпеченням (бюджетним фінансуванням);

2. Завдяки введенню обов'язкового медичного страхування, та механізмів створення ринкових відносин в охороні здоров'я;

3. Кошти громадян та добровільного медичного страхування.

Обов'язкове медичне страхування не може бути приватизоване як і не може бути монополізоване. Добровільне медичне страхування повинно отримати державну підтримку та набути свого розвитку. Ми часто чуємо, що проведенню реформ заважає 49 стаття Конституції України і її необхідно змінити. Так і я вважав. Але ретельно вивчивши всі об'єктивні умови я надійшов висновку, що ця стаття не тільки не заважає, а навпаки створює умови для найбільш гармонійного й оптимального вирішення проблеми реформи охорони здоров'я України. Надіюсь і сподіваюсь, що такі конференції, за допомогою громадськості нададуть можливість створити найбільш природну і універсальну систему охорони здоров'я, яка зможе забезпечити нас, наших батьків, наших дітей якісною медичною допомогою, а медичних працівників достойними їх праці заробітками.

2.4 Медичне страхування - база для розвитку ринкових відносин в системі охорони здоров'я

Сучасний стан фінансування охорони здоров'я є вкрай недостатнім і не створює передумов для надання якісної медичної допомоги населенню в необхідних обсягах, особливо для соціальне незахищених категорій громадян. Аналіз показує, що при мінімальній потребі на медичне забезпечення в рік на одного громадянина України в середньому біля 280 гривень, фактичне фінансування досягає десь до 50 гривень, що красномовно свідчить про вкрай тяжкий стан в сфері охорони здоров'я.

Наведені дані вимагають негайних кардинальних реформ по перебудові економіки системи охорони здоров'я та переводу її на ринкові відносини з впровадженням багатоканальної системи фінансування.

Загальновідомо, що перехід системи охорони здоров'я на принципи медичного страхування направлений на збереження та укріплення здоров'я громадян шляхом введення економічної відповідальності та зацікавленості громадян, підприємств, установ та організацій в охороні здоров'я населення.

Наша концепція передбачає багатоканальність фінансування системи охорони здоров'я та її багатоукладність з трьохрівневим принципом надання медико-санітарної допомоги: перший рівень базовий, життезберігапючий, другий рівень, основний, здоров'яоберігаючий і третій, сервісний, отримуваний в комерційних медичних закладах по програмам ДМС.

Впровадження принципів багатоканального фінансування системи охорони здоров'я та різних рівнів надання медичного обслуговування з правом добровільного вибору громадянами рівня отримання медичної допомоги, на наш погляд, дозволить вирішити проблеми у сфери охорони здоров'я і, як слідство, може значно поліпшити якість та повноту надання медико-санітарної допомоги всім категоріям населення з дотриманням вимог щодо захисту прав пацієнтів.

В основу концепції були закладені наступні принципи:

- збереження принципу державності в системі обов'язкового медичного страхування;
- пристосування структури державних закладів охорони здоров'я до роботи на користь ланки первинної медико-санітарної допомоги в умовах системи обов'язкового та добровільного медичного страхування;

- зміна орієнтації органів управління охороною здоров'я на систему незалежного контролю та експертизи повноти та якості надання медико-санітарної допомоги;