Анализ результатов эндопротезирования боковых стенок живота по поводу послеоперационных грыж

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Актуальность

С увеличением количеств хирургических вмешательств растет и число больных с вентральными послеоперационными грыжами. Их количество огромно, от 2 до 15% чревосечений заканчиваются формированием послеоперационной грыжи.[9]. Долгое время результаты лечения послеоперационных грыж оставались неудовлетворительными. В настоящее время с возникновением полимеров и развитием химии высокомолекулярных технологий связано появление синтетических имплантатов для герниопластики, обладающих высокой прочностью. Применение сетчатых эндопротезов помогло снизить количество рецидивов после герниопластики до минимума. Любая операция, в том числе и грыжесечение, резко нарушают качество жизни, отрицательно сказываются на физическом, психологическом и социально-экономическом состояниях больных. Таким образом, очевидна актуальность проблемы и необходимость изучения качества жизни таких пациентов. [5].

Цель работы: изучить результаты эндопротезирования боковых стенок живота по поводу послеоперационных грыж.

Задачи:

1) сравнить результаты лечения и качество жизни больных после эндопротезирования и аутопластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационных грыж.

2) оценить по 4-х бальной системе результаты в контрольной и исследуемой группе.

Глава I. Обзор литературы

1.1 Этиология и механизмы развития боковых грыж живота

Причины послеоперационных вентральных грыж могут быть общими для всех грыж и специфическими, связанными с особенностями доступа к операции [6,39].

В одних случаях возникновение дефекта в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранних послеоперационных осложнений, эвентраций или глубоких подапоневротических нагноений. В других нарушение функции передней брюшной стенки развивается постепенно, вследствие дряблости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневрозов и фасций. И, наконец, третья группа причин находится в непосредственной связи с качеством регенераторных процессов в ушитой послеоперационной ране, когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутрибрюшному давлению [27].

Роль ранних послеоперационных осложнений со стороны раны брюшной стенки в последующем возникновении грыж рубца несомненна. Именно в этих условиях создаются предпосылки для эвентраций и нагноений послеоперационных ран. Поэтому все моменты, способствующие возникновению эвентраций, в значительной степени являются этиологическими факторами послеоперационных грыж. Это гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст и местные факторы, изменяющие состояние раны и, соответственно, доброкачественность регенерации: парез кишечника, бронхопневмония, бронхиальная астма, рвота, психоз. [1].

Морфологическая недостаточность тканей может быть не только результатом эвентраций или обширного нагноения. Примером может служить частое образование грыжи у пожилых и престарелых больных. С возрастом мышцы, апоневрозы и фасции живота теряют свою эластичность и прочность вследствие истончения мышечных и коллагеновых волокон, появления между ними включений жировой клетчатки [27].

У женщин важными этиологическими моментами, обусловливающими слабость брюшной стенки, являются беременность и ожирение [4].

Классическим проявлением морфофункциональной недостаточности тканей является образование послеоперационных невропатических грыж из-за пересечения нервных стволов во время оперативного доступа к органам брюшной полости. Наиболее часто это наблюдается после операций на печени, желчном пузыре и протоках, при поясничных доступах к почкам и мочеточникам. Денервированные участки брюшного пресса подвержены дистрофическим изменениям. Грыжевое выпячивание сочетается с пролабированием обширной области стенки живота за счет релаксации мышц [6].

Многими авторами уделяется большое внимание профилактике раневых осложнений, поскольку грыжи наиболее часто образуются после экстренных лапаротомий [25,47].

Безусловно, одним из главных факторов возникновения послеоперационных грыж является выполнение оперативных доступов большой длины и часто -- без учета топографо-анатомического строения передней брюшной стенки. Это ведет к пересечению большого количества тканей, мощных мышечных пластов, магистральных сосудов и нервов и, как следствие, -- к образованию послеоперационных грыж и вообще к плохим лечебным и косметическим результатам [2].

В происхождении послеоперационных вентральных грыж важное значение имеют дистрофические и атрофические процессы в тканях [31,42].

Обращается внимание на рубцовые дегенеративные изменения тканей в зоне дефекта [17,28,36,48], отмечается снижение биоэлектрической активности мышц брюшной стенки [17,36], резкие нарушения местного кровообращения в апоневротических образованиях [40].

Согласно биомеханической концепции патогенеза послеоперационных вентральных грыж, каждая мышца является отдельным органом, основным свойством которого является сократимость. При работе мышцы происходит укорочение и сближение двух точек, к которым она прикреплена. При формировании грыжи боковые мышцы живота утрачивают медиальную точку прикрепления. В результате развития новых условий мышцы меняют форму и расположение в организме, нарушаются биомеханические свойства мышц передней брюшной стенки. В итоге их способность к сокращению постепенно утрачивается [13].

При послеоперационных вентральных грыжах развивается атрофия мышц, происходит их соединительнотканное и жировое перерождение. С утратой количества мышечных волокон уменьшается сила мышц, что не может не сказаться на функции брюшного пресса. Наиболее выраженные изменения возникают в месте расположения грыжевого дефекта, а при больших и гигантских грыжах - в мышцах всей брюшной стенки независимо от локализации [13].

При длительном существовании послеоперационных вентральных грыж повышается вероятность увеличения ее размеров, чему способствуют прогрессивные нарушения иннервации и кровоснабжения тканей передней брюшной стенки [46].

Дистрофические процессы в мышцах нарушают не только их способность к сокращению, но и к растяжению. Поэтому все способы операций, при которых сближаются мышечно-апоневротические элементы грыжевых ворот, приводят к уменьшению объема брюшной полости, к сдавлению и ишемии мышц в фасциальных футлярах, к развитию инфекции в ране, что и закладывает патогенетические механизмы ранних (дыхательная и сердечная недостаточность, нагноение ран, эвентрация) и поздних (рецидивы грыжи) послеоперационных осложенений [13].

На сегодняшний день вопрос о структурных изменениях рубцового и воспалительного характера при послеоперационных грыжах и эвентрациях неразрывно связан с анатомической и функциональной недостаточностью тканей брюшной стенки и выбором метода реконструктивной операции.

1.2 Диагностика анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота

Нормальное состояние брюшной стенки характеризуется отсутствием ее деформаций (птоз, куполообразный живот, диастаз прямых мышц), хорошим функциональным состоянием брюшного пресса. При патологии эти характеристики изменятся.

В настоящее время выделяют две степени анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Для первой степени характерны единичные деформации живота (дряблость, птоз, куполообразный живот, диастаз прямых мышц), умеренное истончение и расширение прямых мышц и белой линии с удовлетворительной функцией брюшного пресса. При второй степени деформации живота носят сочетанный характер, а резкое истончение прямых мышц и расширение белой линии приводит к нарушению функции брюшного пресса [43,44]

Для диагностики послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота ряд авторов предлагает использование данных, полученных при анамнезе, жалобах и объективном обследовании больных. Используются результаты ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии и герниоабдоменометрии (РКГАМ), а также данных морфологических исследований тканей [14].

Рентгеновская компьютерная томография и ультразвуковое исследование позволяют определить относительный объем грыжевого выпячивания, локализацию миофасциальных дефектов, наличие грыжевых ворот, степень атрофических изменений мышц. С помощью РКГАМ возможно оценить толщину мышечных волокон, уточнить размеры и наличие грыжевых ворот и грыжевого содержимого [3].

Ультразвуковая эхолокация брюшной стенки позволяет получить достаточно объемную топометрическую информацию: определить размеры (ширину и толщину) прямых мышц живота на различных уровнях с последующей реконструкцией их формы на всем протяжении; определить размеры (ширину и толщину) белой линии живота на всем протяжении с реконструкцией ее формы; выявить места перехода в апоневроз поперечной, наружной и внутренней косых мышц живота, измерить их толщину; установить изменения размеров прямой, поперечной, наружной и внутренней косых мышц живота при функциональной нагрузке; установить топографию и площадь латеральных безмышечных промежутков; изучать эхогенность мышц брюшной стенки при решении ряда анатомических и клинических вопросов [33].

Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием и энергетическим допплером позволяет определить эхогенность, толщину мышечных волокон, характер и степень изменений кровотока в мышечной ткани.

Морфологическое исследование используется для уточнения выраженности атрофии мышечных волокон [14].

Так, Брехов Е.И., Юрасов А.В. и соавторы отмечают совпадение данных, полученных при РКГАМ, с последующими данными морфологического исследования. Атрофические исследования различной степени авторы наблюдали в 92,3% случаев больных с боковыми миофасциальными дефектами.

1.3 Лечение послеоперационных боковых грыж

Для лечения послеоперационной грыжи к настоящему времени предложено уже более 300 способов пластики. Количество предлагаемых способов продолжает увеличиваться с течением времени, что обусловлено неудовлетворенностью хирургами имеющимися результатами в связи с сохраняющимся большим количеством рецидивов [15,20,28]

В прошлом столетии применялись в основном аутопластические способы закрытия грыжевых дефектов, в основе которых было создание мышечной дубликатуры [28].

Отдельные авторы предлагали введение фибриногена [30], криопреципитата [7] в глубокие слои раны (подапоневротический, межапоневротический, межмышечный) в фазу репарации раневого процесса, что приводит к ранней индукции фибробластической активности, формированию прочного, адаптированного к конкретным условиям соединительнотканного рубца.

К сожалению, все способы пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж местными тканями эффективны лишь при небольших грыжах [19]

Основной причиной неудач являются дегенеративные процессы, происходящие в используемых для пластики тканях, что приводит к их замещению соединительной (рубцовой) тканью, обладающей меньшей биомеханической прочностью [38].

Наиболее эффективными при хирургическом лечении больных с большими и рецидивными послеоперационными грыжами оказались способы с использованием для пластики дополнительных материалов [45].

Начиная с 1980-х годов, особенно за рубежом, наибольшее распространение получили методы аллопластики. Возрождение интереса к этим методикам обусловлено, в первую очередь, созданием и распространением современных синтетических материалов, пригодных для имплантации в организм человека [21].

Более чем 20-летний мировой опыт применения синтетических сетчатых эндопротезов при пластике пахового канала по методу Лихтенштейна доказал хорошую вживляемость полипропиленового эксплантата в глубоких слоях брюшной стенки, минимальное количество осложнений при заживлении послеоперационной раны, минимальное количество рецидивов грыжи [56].

Широкому внедрению в современную герниологию дополнительных укрепляющих брюшную стенку материалов способствует большое количество рецидивов при пластике местными тканями. При применении реконструкции и коррекции брюшной стенки удалось достичь хороших результатов за счет значительного уменьшения количества рецидивов [23].

Больные с боковыми грыжами выделены в отдельную группу, что обусловлено несколькими причинами. Во-первых, в отличие от срединных грыж, при пластике которых с успехом используются естественные пластические материалы (апоневроз белой линии живота, апоневроз влагалищ прямых мышц живота), при грыжах выделенных локализаций такой возможности нет. Во-вторых, необходимость пересмотра подходов к пластике при боковых и поясничных грыжах обусловлена крайне неудовлетворительными результатами при использовании методов закрытия грыжевых ворот местными тканями (методы Монакова, Сабанеева, Габая) [12].

К настоящему времени предложено два варианта пластики боковых грыж комбинированным способом.

При первом варианте после широкого обнажения наружной косой мышцы живота латерально от грыжевого кольца ее рассекают в виде овала, максимальная ширина которого должна соответствовать ширине грыжевых ворот. По межфасциальным промежуткам медиальный лоскут мышцы отсепаровывают и, откидывая наружный верхний и нижний его края, подобно листкам книги, подшивают к медиальному участку грыжевого кольца, образованного фрагментами мышц брюшной стенки. После этого между латеральным лоскутом наружной косой мышцы и медиальным участком грыжевого кольца вшивают в виде заплаты полипропиленовый трансплантат (Рис. 1).

При втором варианте, отступая от грыжевого кольца на ? ширины грыжевых ворот, вкруговую до фасции рассекают наружную косую мышцу живота и передний листок влагалища прямой мышцы живота, но без пересечения при этом спигелиевой линии живота. Аналогичным образом медиальный лоскут мышцы по межфасциальным промежуткам отсепаровывают от внутренней косой мышцы, после чего его подшивают к латеральному лоскуту апоневроза влагалища прямой мышцы живота. Операцию завершают путем вшивания в дефект между латеральными лоскутами наружной косой мышцы живота и медиальным лоскутом апоневроза влагалища прямой мышцы живота в виде заплаты полипропиленового трансплантата (рис. 2).

Рис. 1. Схема этапов первого варианта пластики брюшной стенки при боковой грыже живота. а -- поперечное сечение передней брюшной стенки при первом варианте боковой грыжи живота; б -- закрытие грыжевых ворот элементами грыжевого мешка и формирование медиального мышечного лоскута; в -- подшивание мышечного лоскута к медиальному краю грыжевых ворот; г -- вшивание имплантата в виде заплаты между латеральным лоскутом наружной косой мышцы живота и медиальным краем грыжевых ворот.



Рис. 2. Схема этапов второго варианта пластики брюшной стенки при боковой грыже живота. а -- поперечное сечение передней брюшной стенки при втором варианте боковой грыжи живота; б -- закрытие грыжевых ворот элементами грыжевого мешка и мышечно-апоневротическими лоскутами; в -- вшивание имплантата в виде заплаты между наружным лоскутом наружной косой мышцы живота и медиальным лоскутом апоневроза прямой мышцы живота.

Ряд авторов предлагает способ реконструктивно-восстановительного оперативного лечения боковых грыж. Способ направлен на ликвидацию миофасциальных дефектов боковой и пояснично-боковой локализации, восстановление целостности мышечно-апоневротического слоя боковой стенки живота, ликвидацию деформации и асимметрии живота за счет применения полипропиленового сетчатого эксплантата. Данные задачи решены следующими техническими приемами: полипропиленовый сетчатый эндопротез, уложив, фиксировали в единое сформированное ретромускулярное пространство - между наружной и внутренней косыми мышцами - от спигелиевой линии до поясничных мышц и от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости по принципу «tension-free», надсетчатое пространство обязательно дренировали. Таким образом удалось добиться не только восстановления адекватной функции мышц, но и адекватного косметического эффекта - так называемого «косопузия»]. Анализ литературных данных показывает, что на настоящий момент остается неизученным состояние боковой стенки пациентов с послеоперационными боковыми грыжами после различных способов пластики, не определены критерии анатомо-функциональной недостаточности боковой стенки живота и, соответственно, показания к превентивному эндопротезированию; не изучено качество жизни пациентов с боковыми послеоперационными грыжами, оперированных путем аутопластики и эндопротезирования брюшной стенки. Это диктует необходимость дальнейших исследований в этой области.

1.4 Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж

Изменение топографо-анатомических взаимоотношений тканей брюшной стенки, а также их рубцовое перерождение с атрофией и дегенерацией мышц, значительная вариабельность размеров и форм грыжевых ворот не позволяют представить полную картину операции, так как она в каждом конкретном случае отличается множеством деталей.

Однако основной план операции таков:

1) оперативный доступ к грыжевым воротам;

2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок;

3) частичное или полное иссечение грыжевого мешка;

4) мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот;

5) пластика передней брюшной стенки;

6) зашивание послеоперационной раны.

Оперативный доступ к грыжевым воротам. Наиболее рациональным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Правильно выбранные форма и направление разреза позволяют быстро обнаружить дефект брюшной стенки по всей его окружности и, кроме того, не обезображивают общую конфигурацию живота и несут в себе принципы косметической хирургии. При локализации грыжи преимущественно в эпигастральной области предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, при локализации в мезогастрии -- поперечные разрезы, при локализации в гипогастрии -- поперечные или Т-образные с полным удалением кожно-подкожного фартука, который бывает особенно выражен у женщин, страдающих ожирением.

Оперативный доступ заканчивают полным выделением грыжевого мешка и краев грыжевого дефекта в мышечно-апоневротическом слое.

Выполнение доступа у больных с послеоперационными грыжами часто сочетается с необходимостью произвести абдоминопластику.

Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок. Операции при послеоперационных грыжах следует производить только внутрибрюшинным способом, что позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и краям грыжевого дефекта брюшной стенки петли кишечника и сальник, отделить их или частично резецировать, уменьшая тем самым опасность возникновения ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Внебрюшинные методы грыжесечения (без вскрытия грыжевого мешка и разделения спаек) связаны с большим риском возникновения острой механической непроходимости кишечника вследствие перегиба кишечных петель, припаявшихся к грыжевому мешку изнутри. Лишь при отсутствии клинических проявлений спаечной болезни возможна пластика «без натяжения» по «onlay-технологии».

Грыжевой мешок при послеоперационной грыже бывает однокамерным и многокамерным. После его выделения и вскрытия производится ревизия содержимого.

Иссечение грыжевого мешка. При обширных и гигантских послеоперационных грыжах грыжевой мешок нецелесообразно иссекать полностью, так как его части, в комбинации с дополнительными пластическими материалами, можно использовать для пластики грыжевого дефекта. При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без заметного натяжения, грыжевой мешок иссекают полностью по всей окружности.

Мобилизация и иссечение краев грыжевых ворот. Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки. Во время операции следует рассечь все перегородки и экономным иссечением краев придать грыжевым воротам вид овала. Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или совсем не срастается, так как она бедна кровеносными сосудами. Использование Рубцовых тканей для пластики почти неизбежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому рубцовые ткани в зоне пластики следует по возможности иссекать. К тому же в толще рубцов часто гнездится инфекция.

Далее производят мобилизацию грыжевых ворот на протяжении 5--6 см во все стороны.

Важным моментом операции является профилактика дальнейшего припаивания органов к рубцу брюшной стенки. Важной мерой предупреждения развития спаечного процесса в брюшной полости во время операции является бережное отношение к брюшине, к краям послеоперационной раны и к серозной оболочке, покрывающей внутренности.

Зашивание послеоперационной раны производят после тщательного промывания антисептическим раствором. Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми швами сопоставляют клетчатку и кожу. Обязательным является дренирование раны резиновыми полосками на одни сутки или вакуум-дренаж.

Пластика брюшной стенки.

При оценке того или иного способа пластики нужно учитывать степень сложности, травматичности и надежности тех ее этапов, которые обеспечивают решение конкретной задачи -- ликвидации дефектов брюшной стенки. Оперативное лечение сложных форм послеоперационных грыж -- исключительно трудная задача, и добиться успешного лечения с помощью примитивных средств не удается. Однако, стремясь к главной цели -- излечению больного, следует применять для этого современные, безопасные, проверенные клиническим опытом способы операций, вызывающие при этом наименьшую дезорганизацию брюшной стенки.

Методы пластики брюшной стенки:

I. Аутопластика (фасциально-апоневротическая; мышечно-апоневротическая).

II. Аллопластика -- эксплантация («натяжная» и «ненатяжная» -- с использованием аутодермальных трасплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т. д.).

III. Комбинированная аутоаллопластика. В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами, с их размещением по принципам «onlay», «inlay», «sublay», «onlay + inlay».

Аутопластические способы пластики

К аутопластическим способам относятся: 1) фасциально-апоневротическая пластика (способы Мартынова, Напалкова, Генриха, Монакова); 2) мышечно-апоневротическая пластика (способ Сапежко).

При фасциально-апоневротической пластике малых послеоперационных грыж, когда края грыжевых ворот отстают друг от друга не более чем на 4-5 см, целесообразно применение способов удвоения апоневроза. Брюшина и мышцы при этом сшиваются «край в край».

Способ Мартынова. Предложен в 1914 г. Идея -- в максимальном сближении краев прямых мышц живота лоскутом апоневроза (рис.1).



Рис.1. Способ Мартынова. Лоскутом апоневроза укреплен первый ряд швов.

Способ Напалкова. Предложен в 1908 г. Края грыжевого дефекта послойно сшивают «край в край». У медиального края влагалища прямых мышц проводят два параллельных разреза передней стенки влагалища прямой мышцы. Длина разрезов зависит от длины грыжевого дефекта. Внутренние края апоневроз сшивают над грыжевым дефектом. Аналогичным образом сшивают и наружные края (рис.2).

Рис.2. Способ Напалкова. Сшивание брюшины и внутренних краев апоневроза над грыжевым дефектом

Способ Монакова. Предложен в 1959г. Применяется при боковых грыжах. Аналогично способу Генриха, укрепляются швы на грыжевом дефекте лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 4).

Рис.4.Способ Монакова. Выкраивание апоневротического лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы для закрытия грыжевых ворот.

Широкое применение способов фасциально-апоневротической пластики при лечении сложных форм послеоперационных и рецидивирующих грыж брюшной стенки в условиях значительных изменений в тканях, при сшивании рубцовоизмененных краев грыжевых ворот, далеко стоящих друг от друга, приводят к частому возникновению рецидивов заболевания. Однако принцип простой дубликатуры тканей неизменно оказывает большую помощь при их комбинированном использовании с эксплантатами.

Способ Сапежко. (рис.5) .Предложен в 1890 г. Является классическим способом мышечно-апоневротической пластики при послеоперационных грыжах. Укрепление дефекта брюшной стенки не только апоневрозом, но и мышцами легло в основу большой группы пластических операций. Многие из них в настоящее время представляют лишь исторический интерес, но принцип сохраняется, являясь важным направлением в лечении послеоперационных грыж. Способ особенно хорош при малых и средних грыжах белой линии живота, но широко применяется и при грыжах других локализаций.

Рис.5. Способ Сапежко: А - выделение мышечно-апоневротических краев дефекта брюшной стенки; Б -- один из краев дефекта подшивают к внутренней поверхности противоположного края.

Тактика хирурга при ущемленных послеоперационных грыжах такая же, как и при всех других видах грыж. После кратковременной предоперационной подготовки показана радикальная операция в экстренном порядке. При малых грыжах предпочтительна пластика местными тканями, при рецидивных послеоперационных вентральных, грыжах больших и гигантских размеров - эндопротезирование передней брюшной стенки.

Эндопротезирование при вентральных послеоперационных грыжах.

Показаниями к эндопротезированию передней брюшной стенки являются: 1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи; 2) грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза; 3) случаи грыж с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности; 4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 250 см, когда попытка создать дубликатуру аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости.

Фиксация эндопротеза к апоневрозу представлена на рисунке 6.

Рис. 6. Фиксация эндопротеза к апоневрозу: 1 - фиксация протеза по окружности дефекта брюшной стенки, 2 - фиксация протеза к апоневрозу на границе с подкожной жировой клетчатки.

Примерами ненатяжной герниопластики могут быть следующие способы.

Способ Белоконева.

Вариант 1. После выполнения доступа проводят обработку грыжевого мешка, выделяют грыжевые ворота и ушивают брюшную полость остатками грыжевого мешка. Продольно рассекают влагалище прямых мышц живота вдоль грыжевых ворот. Медиальные листки влагалища сшивают между собой. К краям латеральных листков по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат (рис.7). По средней линии он дополнительно подшивается к сшитым ранее медиальным листкам рассеченного апоневроза.

Рис. 7. Операция Белоконева. К латеральным листкам влагалища прямых мышц живота по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат.

Вариант 2. При большом грыжевом дефекте (более 15 см) и значительном натяжении краев раны медиальные лоскуты влагалища сшивают только в ее верхнем и нижнем углах. Эксплантат подшивают вначале к латеральным лоскутам рассеченного апоневроза -- по «большому» периметру, а затем к медиальным -- по «малому» периметру грыжевых ворот.

Способ Тоскина-Жебровского. Предложен в 1979 г. Этот способ применяется в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6--8 см и длиной, равной диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, посредством плотного подшивания его краев к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают эксплантат. Поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка (рис. 8).

Рис.8. Использование грыжевого мешка (способ Тоскина- Жебровского).

Способ Жебровского-Ильченко. Предложен в 2001 г. для пластики используются эксплантат и большой сальник, а при верхне-срединной локализации грыжевого дефекта -- брюшину, покрывающую переднюю поверхность lig. gastrocolicum. Во время операции изнутри по периметру грыжевого дефекта, на расстоянии 4--5 см от его краев, непрерывным или одиночными швами большой сальник или lig. gastrocolicum вместе с расположенным поверх них эксплантатом подшиваются к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза. Эксплантат может фиксироваться также П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою - после предварительного подшивания большого сальника к париетальной брюшине. Выше сформированного таким образом комбинированного слоя дефект ушивается «край в край», создается дубликатура.

Эндопротезирование при ущемленных грыжах возможно в случае серозного воспаления. Серозный перитонит и острая кишечная непроходимость не являются противопоказанием для эндопротезирования передней брюшной стенки. Противопоказанием является флегмона грыжевого мешка и передней брюшной стенки.

Глава II

2.1 Материалы и методы исследования

Проведен анализ результатов лечения 60 больных, оперированных в хирургическом отделении МУЗ ГКБ №4 г. Курска по поводу боковых послеоперационных грыж брюшной стенки. Также была взята в качестве клинического примера периоперационая группа, состоящая из 60 человек. Пациенты с послеоперационнами грыжами были разделены на две группы. Контрольную группу составили 30 человек, которым была произведена герниопластика местными тканями. Исследуемую группу составили также 30 человек, которым было выполнено эндопротезирование передней брюшной стенки.

В контрольной группе было 8 мужчин и 22 женщины, в исследуемой- 7 мужчин и 23 женщины.

Распределение больных контрольной и исследуемой групп по полу и возрасту представлено в таблице № 1

Таблица № 1 Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Контрольная группа (n=30)	Исследуемая группа (n=30)
	муж.(n=8)	жен. (n=22)	муж.(n=7)	жен. (n=23)
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
30-40	1	3,3	2	6,7	-	-	1	3,3
41-50	1	3,3	5	16,7	-	-	4	13,3
51-60	2	6,7	9	30	2	6,7	7	23,3
61-70	3	10	4	13,3	3	10	10	33,3
71-90	1	3,3	2	6,7	2	6,7	1	3,3

Из таблицы видно, что среди пациентов в контрольной группе преобладали женщины в возрасте 51-60лет (30%), так же как и в исследуемой группе (23,3%) и 61-70лет(33,3%).

Распределение больных контрольной и исследуемой групп по локализации грыж представлено в таблице № 2

Таблица№2 Распределение по локализации грыж

Локализация	Контрольная гр.(n=30)	Исследуемая(n=30)
	Абс.	%	Абс.	%
поясничная	14	46,6	20	66
подреберная	9	30	6	20
подвздошная	7	23,3	4	13,3

Наиболее часто встречаются грыжи в поясничной области, на втором месте - подреберные и, следовательно, на третьем - подвздошные.

Распределение больных контрольной и исследуемой групп по характеру предшествующего заболевания представлено в таблице № 3

Таблица №3

По характеру предшест. заболевания	Контрольная гр.(n=30)	Исследуемая гр.(n=30)
	Абс.	%	Абс.	%
МКБ	12	40	17	56,7
ОГНП	-	-	4	13,3
холецистэктомия	8	26,7	7	23,3
аппендэктомия	10	33,3	2	6,7

Наиболее часто грыжи образуются после следующих операций - мочекаменной болезни, острого гнойного необструктивного пиелонефрита, холецистэктомии и аппендэктомии, исходя из таблицы, видно, что как в контрольной, так и в исследуемой группах МКБ встречается в 40% случаев и 56,7%.

2.2 Общие клинические методы исследования

Пациентам с послеоперационнами грыжами наряду с изучением состояния боковых стенок живота также определяют функцию внешнего дыхания, показатели работоспособности сердечно-сосудистой системы, делают общий анализ крови и мочи.

В свою очередь, анатомо-функциональное состояние боковых стенок живота изучалось в два этапа. На первом этапе при клиническом обследовании больного выявляли признаки деформации боковой стенки живота: асимметрию, дряблость, снижение мышечного тонуса, наличие грыжевидного выпячивания. На втором этапе проводили ультразвуковое исследование применительно к боковым стенкам живота, во время которого определяли толщину и структуру подкожной жировой клетчатки, эхоструктуру, толщину, ширину боковых мышц, степень утолщения их при напряжении.

Качество жизни пациентов изучалось с помощью опросника MOS SF-36 (J. E. Ware, 1992). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование (РФ), болевой фактор (БФ), общее здоровье (ОЗ), жизненная активность (ЖА), социальное функционирование (СФ), психическое здоровье (ПЗ), ролевая деятельность (РД). Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. Шкалы группируются в два интегральных показателя: «физический компонент здоровья» (ФКЗ) и «психологический компонент здоровья» (ПКЗ).

Результаты лечения в группах больных оценивались по 4-хбальной шкале. Отличным результат считался в том случае, если пациент не предъявляет жалобы на боли в области послеоперационного рубца, функция брюшной стенки сохранена в полном объеме. Нет рецидива грыжи. Пациент вернулся к обычной жизни. Хороший результат: боль у пациента в области брюшной стенки появляется только после тяжелой физической нагрузки, но в лечении не нуждается. Грыжевых выпячиваний нет. Удовлетворительный результат: пациент может выполнять обычную работу, но чувствует боль в области послеоперационного рубца после этого. Нуждается в ношении бандажа. Неудовлетворительным результат считался в случае рецидива грыжи.

грижа брюшной послеоперационный аутопластика

Глава III

3.1 Результаты исследования. Среди пациентов, перенесших операции на органах забрюшинного пространства, были обнаружены следующие клинические варианты состояния боковой стенки живота (таблица 4):

Таблица 4. Распределение больных по клинической характеристике анатомо-функционального состояния боковой стенки живота после люмботомии

Анатомо-функциональное состояние боковой стенки живота	Количество больных (n=60)
	Абс.	%
Нормальное состояние	34	56,7
Релаксация боковой стенки живота	20	33,3
Грыжа боковой стенки живота	6	10

Нормальное состояние боковой стенки живота, выявлено у 34 (56,6%) больных. Оно характеризуется отсутствием деформаций живота, хорошим состоянием брюшного пресса, отсутствием жалоб пациентов на боли в области послеоперационного рубца, сохраненной трудоспособностью больных.

У 20 (33,3%) больных с релаксациями боковой стенки живота имелась умеренная деформация боковой стенки, препятствующая выполнению физической нагрузки, трудоспособность больных снижена.

У 6 (10%) больных с грыжами деформация живота носила сочетанный характер (дряблость в сочетании с птозом и куполообразным отвисанием боковой стенки), резко ограничивала работоспособность больных.

Ультразвуковая характеристика состояния боковой стенки живота больных, перенесших операции на органах забрюшинного пространства, представлена в таблице 5.

Таблица 5. Распределение больных по ультразвуковой характеристике состояния боковой стенки живота после операций на органах забрюшинного пространства

Характер повреждения боковой стенки	Состояние тканей боковой стенки живота
	Подкожная жировая клетчатка	Эхоструктура боковых мышц	Сократительная способность боковых мышц
Перенесенная люмботомия	Множественные соединительно-тканные прослойки	Неоднородна, эхогенность повышена	Сохранена
Релаксация боковой стенки	C редкими соединительно-тканными прослойками	Неоднородна, эхогенность понижена, мышечно-апоневротический слой истончен, дефекта в нём нет	Снижена
Грыжа боковой стенки	Истончена, множественные соединительно-тканные прослойки	Неоднородна, гиперэхогенна, определяется дефект мышечно-апоневротического слоя	Отсутствует

Из таблицы видно, что у пациентов, не имеющих клинических признаков деформации, отмечались умеренно выраженные рубцовые изменения в зоне рубца, подкожной жировой клетчатки и боковых мышц, не влияющие в значительной степени на их сократительную способность.

У пациентов с клиническими определяемыми релаксациями были выявлены признаки анатомо-функциональной недостаточность боковой стенки живота, проявляющиеся дегенеративными изменениями зоны рубца, резким истончением боковых мышц на протяжении, снижением их сократительной способности.

У пациентов, имеющих послеоперационные боковые грыжи, ультразвуковое исследование выявило признаки анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота, которые проявлялись значительным истончением мышечно-апоневротического слоя, наличием дефекта в нем, отсутствием сократительной способности боковых мышц.

3.2 Клиническое обследование и УЗ - исследование

Таблица 6. Распределение больных по клинической характеристике анатомо-функционального состояния боковой стенки живота после люмботомии

Анатомо-функциональное состояние боковой стенки живота	Количество больных (n=60)
	Абс.	%
Нормальное состояние	34	56,7
Релаксация боковой стенки живота	20	33,3
Грыжа боковой стенки живота	6	10

Нормальное состояние боковой стенки живота, выявлено у 34 (56,7%) больных. Оно характеризуется отсутствием деформаций живота, хорошим состоянием брюшного пресса, отсутствием жалоб пациентов на боли в области послеоперационного рубца, сохраненной трудоспособностью больных.

У 20 (33,3%) больных с релаксациями боковой стенки живота имелась умеренная деформация боковой стенки, препятствующая выполнению физической нагрузки, трудоспособность больных снижена.

У 6 (10%) больных с грыжами деформация живота носила сочетанный характер (дряблость в сочетании с птозом и куполообразным отвисанием боковой стенки), резко ограничивала работоспособность больных.

Ультразвуковая характеристика состояния боковой стенки живота больных, перенесших операции на органах забрюшинного пространства, представлена в таблице 7.

Таблица 7. Распределение больных по ультразвуковой характеристике состояния боковой стенки живота после операций на органах забрюшинного пространства

Характер повреждения боковой стенки	Состояние тканей боковой стенки живота
	Подкожная жировая клетчатка	Эхоструктура боковых мышц	Сократительная способность боковых мышц
Перенесенная люмботомия	Множественные соединительно-тканные прослойки	Неоднородна, эхогенность повышена	Сохранена
Релаксация боковой стенки	C редкими соединительно-тканными прослойками	Неоднородна, эхогенность понижена, мышечно-апоневротический слой истончен, дефекта в нём нет	Снижена
Грыжа боковой стенки	Истончена, множественные соединительно-тканные прослойки	Неоднородна, гиперэхогенна, определяется дефект мышечно-апоневротического слоя	Отсутствует

Из таблицы видно, что у пациентов, не имеющих клинических признаков деформации, отмечались умеренно выраженные рубцовые изменения в зоне рубца, подкожной жировой клетчатки и боковых мышц, не влияющие в значительной степени на их сократительную способность.

У пациентов с клиническими определяемыми релаксациями были выявлены признаки анатомо-функциональной недостаточность боковой стенки живота, проявляющиеся дегенеративными изменениями зоны рубца, резким истончением боковых мышц на протяжении, снижением их сократительной способности.

У пациентов, имеющих послеоперационные боковые грыжи, ультразвуковое исследование выявило признаки анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота, которые проявлялись значительным истончением мышечно-апоневротического слоя, наличием дефекта в нем, отсутствием сократительной способности боковых мышц.

Толщина широких мышц живота по данным УЗИ отражена в таблице 8.

Таблица 8. Толщина широких мышц живота по данным УЗИ, мм

Ультразвуковые параметры боковой стенки живота	Нормальное состояние боковой стенки	Релаксация боковой стенки	Боковая грыжа
Толщина наружной косой мышцы в покое	4,10±0,011	3,16±0,012*	2,46±0,010**
Толщина наружной косой мышцы при нагрузке	4,60±0,010	3,28±0,010*	2,69±0,011**
Толщина внутренней косой мышцы в покое	5,97±0,013	4,62±0,013*	3,58±0,012**
Толщина внутренней косой мышцы при нагрузке	6,40±0,013	5,62±0,014*	2,68±0,016**
Толщина поперечной мышцы в покое	4,27±0,067	3,29±0,011*	2,56±0,011**
Толщина поперечной мышцы при нагрузке	4,47±0,030	3,65±0,012*	2,74±0,014**

* - p? 0,05 по сравнению с нормальным состоянием боковой стенки

**- p? 0,05 по сравнению с релаксацией боковой стенки

Из таблицы видно, что при недостаточности боковой стенки живота толщина широких мышц в покое и при физической нагрузке снижены, причем при грыжах в большей степени, чем при релаксациях.

Так, при релаксациях боковой стенки наблюдаются следующие изменения. Толщина наружной косой мышцы в покое снижена на 22,9%, а при нагрузке - на 28,7% по сравнению с нормальным состоянием брюшной стенки. Толщина внутренней косой мышцы в покое снижена на 22,6%, а при физической нагрузке - на 12,2% по сравнению с нормальным состоянием брюшной стенки. Толщина поперечной мышцы в покое снижена на 22,9%, а при физической нагрузке - на 18,3% в сравнении с нормальным состоянием боковой стенки живота.

При грыжах изменения выражены в большей степени. Толщина наружной косой мышцы в покое снижена на 40,0%, а при нагрузке - на 41,5% по сравнению с нормальным состоянием брюшной стенки. Толщина внутренней косой мышцы в покое снижена на 40,0%%, а при физической нагрузке - на 55,3% по сравнению с нормальным состоянием брюшной стенки. Толщина поперечной мышцы в покое снижена на 40,0%, а при физической нагрузке - на 38,7% в сравнении с нормальным состоянием боковой стенки живота.

3.3 Результаты исследования больных контрольной группы

В контрольной группе 30 больным произведена аутопластика брюшной стенки путем создания мышечной дубликатуры из наружной косой мышцы живота.

Результаты исследования качества жизни пациентов контрольной группы представлены в таблице 9.

Таблица 9. Качество жизни пациентов контрольной группы

Шкала SF-36	Общая популяция жителей России	Контрольная группа (n=30)
		До операции	После операции
Физическая активность	96,0 ±1,7	39,0+1,2*	47,0±1,4**
Ролевое функционирование	90,2±1,8	44,0+0,7*	56,0±4,6**
Болевой фактор	89,4±2,1	40,0+0,8*	56,0±4,6**
Общее здоровье	73,2±1,9	41,4+0,7*	46,6±8,2**
Жизненная активность	60,2±2,8	40,0+0,8*	45,0±5,5**
Социальное функционирование	84,2±3,2	40,0+0,7*	45,0±5,5**
Психическое здоровье	62,4±1,2	44,2+0,6*	46,0±8,2**
Ролевая деятельность	61,1±1,7	32,0+0,7*	40,0±2,3**
Физический компонент здоровья	87,2±1,8	41,1+0,8*	51,4±4,6**
Психический компонент здоровья	66,9±1,8	39,1+0,7*	44,4±3,1**

* - p? 0,05 по сравнению с общей популяцией жителей России

**- p? 0,001 по сравнению с пациентами до операции

Из таблицы видно, в контрольной группе до операции ФКЗ снижен на 46,1%, а ПКЗ - на 27,8% по сравнению с общей популяцией жителей России; а после операции соответственно - на 35,8 % и 22,5 %. Качество жизни больных после оперативного вмешательства немного улучшено: ФКЗ - на 10,3%, ПКЗ - на 5,3%. Однако статистически достоверных различий в качестве жизни пациентов контрольной группы до и после операции нет (p? 0,001)

Результаты лечения пациентов контрольной группы представлены в таблице 10.

Из таблицы видно, в контрольной группе удовлетворительные и неудовлетворительные результаты составили 46,7% от общего количества. Отличных результатов в 2,2 раза меньше, чем хороших и удовлетворительных. Рецидив грыжи наблюдался у 3 (10,0%) больных.

Таблица 10. Результаты лечения пациентов контрольной группы

Результат лечения	Контрольная группа (n=30)
	Абс.	%
Отлично	5	16,6
Хорошо	11	36,7
Удовлетворительно	11	36,7
Неудовлетворительно	3	10,0

3.2 Результаты исследования больных исследуемой группы

В исследуемой группе 30 больным выполнялось эндопротезирование боковых стенок живота. При сохранении и возможности разделения мышечных слоев протез помещали подапоневротически на внутреннюю косую мышцу. При резкой атрофии и невозможности разделения мышечных слоев производили надапоневротическую пластику с четырьмя точками фиксации протеза: вверху - к XI-XII ребру, внизу - к spina iliaca anterior superior, сзади - к длинным мышцам спины, спереди - к апоневрозу прямой мышцы живота.

Пластика боковой стенки надапоневротическим способом была выполнена 23 пациентам, подапоневротическим - 7 пациентам исследуемой группы.

Результаты исследования качества жизни пациентов исследуемой группы представлены в таблице 11.

Таблица 11 Качество жизни пациентов исследуемой группы

Шкала SF-36	Общая популяция жителей России	Исследуемая группа (n=30)
		До операции	После операции
Физическая активность	96,0 ±1,7	44,0+1,4*	69,1±7,9**
Ролевое функционирование	90,2±1,8	46,0+1,4*	64,1±12,6**
Болевой фактор	89,4±2,1	49,1+3,9*	87,0±9,7**
Общее здоровье	73,2±1,9	40,8+2,6*	58,3±9,7**
Жизненная активность	60,2±2,8	44,0+3,0*	54,5±8,6**
Социальное функционирование	84,2±3,2	52,6+3,0*	66,7±11,5**
Психическое здоровье	62,4±1,2	42,0+4,8*	65,1±12,0**
Ролевая деятельность	61,1±1,7	36,2+1,4	63,3±9,7**
Физический компонент здоровья	87,2±1,8	45,0+3,8	69,7±9,9**
Психический компонент здоровья	66,9±1,8	43,7+2,2	62,4±10,4**

* - p? 0,05 по сравнению с общей популяцией жителей России

**- p? 0,05 по сравнению с пациентами до операции

Из таблицы видно, что в исследуемой группе до операции ФКЗ снижен на 42,2%, а ПКЗ - на 23,2% по сравнению с общей популяцией жителей России; после операции - соответственно на % 17,5 и 4,5%. Операция позволила статистически достоверно улучшить качество жизни пациентов: ФКЗ - на 24,7%, ПКЗ - на 18,7%.

Результаты лечения пациентов исследуемой группы представлены в таблице 4.

Таблица 4. Результаты лечения пациентов исследуемой группы

Результат лечения	Исследуемая группа (n=30)
	Абс.	%
Отлично	20	66,7
Хорошо	6	20,0
Удовлетворительно	4	13,3
Неудовлетворительно	-	-

Из таблицы видно, что в исследуемой группе отличных результатов лечения больше, чем всех остальных (66,7%), что в 3,3 раза больше, чем хороших результатов. Не зарегистрировано ни одного рецидива грыжи.

Сравнительные результаты лечения пациентов контрольной и исследуемой групп отражены в таблице 5.

Из таблицы видно, что в исследуемой группе отличных результатов в 3,9 раза больше, чем в контрольной. Неудовлетворительный результат (рецидив грыжи) отмечен в контрольной группе пациентов (8%). Рецидива грыжи в исследуемой группе не было.

Таблица 5 Сравнительные результаты лечения пациентов контрольной и исследуемой групп, %

Результат лечения	Контрольная группа (n=30)	Исследуемая группа (n=30)
Отлично	17	67
Хорошо	38	21
Удовлетворительно	37	12
Неудовлетворительно	8	-

Послеоперационная летальность среди пациентов всех групп составила 0%. Из осложнений наблюдались 4 серомы в исследуемой группе больных. Серомы были ликвидированы пункционно под контролем УЗИ.

Выводы

1. После перенесенных операций на органах забрюшинного пространства у 20 больных наблюдаются анатомо-функциональные нарушения боковых стенок живота в виде релаксаций у 33,3% и боковых грыж у 10 % пациентов.

2. Клиническими критериями анатомо-функциональной недостаточности боковых стенок живота являются: деформация боковой стенки живота (дряблость или птоз боковой стенки живота, куполообразное отвисание боковой стенки, либо их сочетание), которая препятствует выполнению физической нагрузки, снижает трудоспособность больных.

3. Ультразвуковыми признаками нарушения анатомо-функционального состояния боковой стенки живота являются: дегенеративные изменения зоны рубца, резкое истончение боковых мышц на протяжении, снижение или отсутствие их сократительной способности, дефекты мышечно-апоневротического слоя.

4. У пациентов с превентивным эндопротезированием боковой стенки физический компонент здоровья выше на 5,3%, чем у пациентов с эндопротезированием после боковых послеоперационных грыж, на 23,6% выше, чем у больных с аутопластикой брюшной стенки, и на 44,9% выше, чем у пациентов, перенесших люмботомию; а психический компонент здоровья соответственно на 9,7%, на 27,7%, и на 49,8%.

5. В исследуемой группе отличных результатов лечения на 50% больше, удовлетворительных - на 25% меньше, чем в контрольной группе. При эндопротезировании брюшной стенки удалось избежать рецидива послеоперационных грыж.

Список литературы

1. Адамян А.А. Лечение послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости / А.А. Адамян, Д.Х. Накашидзе, Л.М. Чернышова // Хирургия. - 1994.- № 7.-С. 45-47

2. Адамян А.А. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки / А.А. Адамян, Р.Э. Величенко // Анналы пласт. реконстр. и эстет, хирургии. -1999. - № 2. - С. 41-48.

3. Алексеев А.К., Горчаков В.К., Левшакова А.В., Ильичев А.В. и др. Компьютерная герниоабдоменометрия в хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж. Актуальные вопросы клинической транспортной медицины. - 2003. - №10. - С. 412- 418

4. Аллопластика брюшной стенки при грыжах с использованием лавсанового или фторлонового протеза: методич. письмо МЗ СССР. - М., 1971. - 13 с.

5. Антропова Н.В. Тактика лечения больных послеоперационными грыжами с учетом индекса риска / Н.В. Антропова, А.М. Шулутко // Хирургия. - 1996.- №6. - С. 45-48.

6. Арий Е.Г. Этиологические предпосылки грыжевой болезни / Е.Г. Арий, А.С. Широкопояс, М.С. Шпилевой. -- Новосибирск: Сиб. мед. ун-т, 2000.- 182 с.

7. Бабенко А.А. Клинико-морфологическое обоснование профилактики и лечения раневых осложнений в абдоминальной хирургии: автореф. дис… канд. мед. наук:[14.00.27] / А.А. Бабенко. - Курск, 2004.- 22 с.

8. Барков Б.А. Отдаленные результаты лечения послеоперационных грыж. Вестник хирургии// 1972.- №2.- С. 81-86

9. Баязитов М.Р. Эффективность аллопластики больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж: автореф. Дис. канд. мед. наук / М.Р. Баязитов. - Тернополь, 2001.- 22с.

10. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в лечении больных с послеоперационными и рецидивными грыжами / Д.Н. Белослудцев // Вестн. хирургии. -- Т. 159, № 5. - С. 90-91.

11. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Супильников А.А. Варианты хирургического лечения боковых послеоперационных грыж комбинированным способом //Хирургия.- 2002.- №6.- С. 38-40;

12. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Пластика брюшной стенки при вентральных грыжах комбинированным способом// Хирургия.- 2000.- №8.- С. 24-26

13. Белоконев В.И.,. Пушкин С.Б, Федорина Т.А., Нагапетян С.В.. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж// Вестн. хирургии.- 2000. - №5.- С. 23- 27;

14. Брехов Е.И., Юрасов А.В., Грибунов Ю.П., Репин И.Г., Алексеев А.К., Черняева Н.А., Житников Г.В.. Особенности диагностики и хирургической коррекции послеоперационных миофасциальных дефектов боковой стенки живота и пояснично-боковой области// Хирургия Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2009.- №10.- С.10-14

15. Веретник, Г.И. Хирургическое лечение послеоперационных грыж брюшной стенки / Г.И. Веретник, Г.И. Алексеев // Вестн. РУДН. 1999. №1 С. 131-132;

16. Веронский Г.И. Применение никелид-титановых сплавов при пластике передней брюшной стенки / Г.И. Веронский, В.А. Зотов // Вестн. хирургии. - 2000. - № 5. - С. 92-97.