Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки
Анатомия паховой области. Основные этапы развития внутрибрюшной эндовидеохирургической пластики. Техника выполнения лапароскопической пластики грыж с использованием швов и имплантатов, располагающихся внебрюшинно. Традиционные способы лечения грыж.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 13.11.2011 |
| Размер файла | 7,0 M |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Курсовая работа
по оперативной хирургии и топографической анатомии
на тему: "Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки"
содержание
- Введение
- Цели и задачи выполненной работы
- 1. Анализ анатомии паховой области
- 1.1 Анатомия паховой области
- 1.2 Анатомия и эмбриология паховых грыж
- 2. История развития методики лапароскопической герниопластики
- 2.1 Техника выполнения лапароскопической герниопластики
- 2.2 Основные этапы внутрибрюшинной эндовидеохирургической пластики
- 2.3 Лапароскопическая пластика грыж с использованием швов
- 2.4 Лапароскопическая пластика грыж с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно
- 3. Традиционные способы лечения грыж
- 3.1 Герниопластика: общие сведения
- 3.2 Традиционные методики
- Выводы
- Список литературы
- Приложения
паховой эндовидеохирургический пластика лапароскопический
Введение
Отличительной чертой нашего столетия является бурное развитие науки и наукоемких технологий. Последние достижения рождаются на границах различных отраслей знаний. Так из сочетания достижений медицины, физики и кибернетики появилось новое направление медицины - эндоскопия. Ее развитие позволило качественно повысить уровень и объективность обследования больных. Закономерным итогом дальнейшего развития диагностического направления эндоскопии стала эндохирургия.
Первоначально широкое распространение получили различные гинекологические операции и операции на желчных путях. Сейчас же продолжается бурное становление эндоскопической хирургии и одного из его направлений - пластики грыж. На этой проблеме мы и решили остановиться.
Она имеет большое медицинское, социальное и экономическое значение. Заболеваемость грыжами передней брюшной стенки превышает 50 случаев на 10000 населения. 25% всех оперативных вмешательств составляют операции при грыжах различной локализации, до 35% из них в экстренном порядке по поводу ущемления, летальность в среднем не менее 3%. Ежегодно в России она выполняется примерно у 180 тысяч больных, в США производится более 500 тысяч операций грыжесечения, что составляет почти 15% всех общехирургических вмешательств.
В последнее столетие большинство операций выполнялось под "натяжением", принцип которого впервые был предложен в 1884 году хирургом из Падуи Bassini. Тогда, разработанная им концепция реконструкции дна пахового канала произвела революцию в оперативном лечении паховых грыж. Методика и принципы пластики, используемые Bassini явились основой для самых различных вмешательств, однако, суть всех их может быть сведена к нескольким положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами или какими - либо протезами (аллоплантами, трансплантатами и т.п.).
К настоящему времени применяется большое количество модификаций и усовершенствований данной техники различными авторами. Но полностью удовлетворяющий всех метод так и не был разработан. Частота рецидивов после традиционных методик, включая пластику по Шолдису ("золотой стандарт"), остается высокой, достигая 10%, а при сложных видах грыж - 30% и более.
Методики с использованием шовного или скрепочного ушивания грыжевых ворот в ряде случаев оказываются невозможными или неэффективными в связи с большими их размерами или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках путей уменьшения количества рецидивов I.L.Lichtenstein с соавт. (1989, 1991) разработали концепцию "ненапряженной" методики. Авторы считали, что основной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов.
По мере развития и внедрения технологии лапароскопической хирургии в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ с методом протезирующей герниопластики. Публикации свидетельствуют о существенных преимуществах эндовидеохирургической герниопластики. Суть операции заключается в "безнатяжном" укреплении задней стенки пахового канала путем эндоскопической имплантации нерассасывающегося синтетического материала без хирургической пластики перитонеальных и мышечно-апоневротических структур.
Несмотря на высокую эффективность эндовидеохирургических технологий в герниорафии существует и множество определенных спорных вопросов этих методик. Описан целый ряд интраоперационных и послеоперационных осложнений, свойственных исключительно им. Это - повреждение нижних эпигастральных сосудов, различные невралгии, рецидивы грыжи, связанные с неадекватным протезированием задней стенки пахового канала. Количество рецидивов при эндовидеохирургических методиках в настоящее время наблюдается от 0,8 до 2,2%. На этапах становления технологии операций рецидивы достигали 15%. Невралгии в послеоперационном периоде встречаются до 1,6%. Все эти осложнения связаны, в первую очередь, с неправильной фиксацией или недостаточным размером имплантатов, и несмотря на тенденции к снижению количества приведенных осложнений, их число достаточно вариабельно.
Возможность трансабдоминального способа реконструкции передней брюшной стенки при паховых грыжах не является абсолютно новой концепцией. Первым, кто описал внутреннее лигирование грыжевого мешка и пластику пахового канала через трансабдоминальный доступ был американский хирург H.O.Marcy. В 1869 году им была выполнена операция, которую он назвал "закрытием внутренней кольцевой структуры с помощью обработанного фенолом кетгутового шовного материала". В 1871 г. он опубликовал свой отчет, где дал характеристику анатомии внутренней кольцевой структуры, технику высокой перевязки грыжевого мешка, а также ту важность с анатомической точки зрения, которую имеют наклон пахового канала и поперечные фасции.
Позже, в 1932 году, трансабдоминальный метод пластики пахового канала был модифицирован G.La Roque, который назвал свою операцию "интраабдоминальным методом". При этом производился разрез выше паховой связки, вскрывалась брюшина и иссекался грыжевой мешок из брюшной полости. Грыжевые ворота закрывались также из брюшной полости. G.La Roque указывал на такие преимущества своего метода, как точность диагностики косых, прямых паховых и бедренных грыж, быстрое иссечение грыжевого мешка без повреждения элементов семенного канатика и безопасная резекция некротизированной кишки или сальника при ущемленных грыжах. Появление и развитие эндовидеоскопической техники и технологий сделало возможным осуществить малотравматичный подход к паховой области со стороны брюшной полости.
В 1979 году в США хирургами во главе с R. Ger была впервые выполнена герниопластика путем закрытия внутреннего пахового кольца наложением скобок эндостэплером, проведенным в брюшную полость под контролем лапароскопа. [2, с.10]
Цели и задачи выполненной работы
Тема:
Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки
Цели:
Оценить эффективность применения новых методов лечения грыж передней брюшной стенки, сравнить результаты, полученные при применении современных и традиционных методов лечения
Задачи:
1. Изучить традиционные и видеолапароскопические методы лечения грыж передней брюшной стенки.
2. Провести сравнительный анализ эффективности традиционного и эндовидеохирургического вмешательств при паховых и бедренных грыжах.
3. Найти преимущества и недостатки рассмотренных методов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки
1. Анализ анатомии паховой области
1.1 Анатомия паховой области
Паховая связка проходит от передней верхней ости подвздошной кости до лобковой кости. Паховый канал располагается параллельно и приблизительно на один поперечный палец медиальнее паховой связки, но его протяженность меньше длины паховой связки. Паховый канал идет вниз к лобковой кости, но достигает передней верхней ости подвздошной кости. При диссекции пахового канала сначала рассекается кожа, а затем подкожная жировая клетчатка. Затем фасция Scarpa и лежащий глубже слой жировой клетчатки, затем апоневроз наружной косой мышцы живота. Апоневроз наружной косой мышцы живота является верхней границей пахового канала. Со стороны нижнего конца этот апоневроз образует наружное паховое кольцо. Направление волокон наружной косой мышцы живота в этой зоне - с латерально-верхнего края к медиально-каудальному. В основном от передней верхней ости подвздошной кости к лобковой кости, параллельно паховой связке. В большинстве областей живота внутренняя косая мышца располагается непосредственно под наружной косой мышцей живота. В паховом канале волокна внутренней косой мышцы окружают структуры семенного канатика и проходят в паховом канале в виде шнура. Волокна внутренней косой мышцы в этой области называются мышцей поднимающей яичко (m. cremaster). Дно (или задняя стенка) пахового канала образовано поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Под этим слоем располагается преперитонеальная (также называемая проперитонеальная) жировая клетчатка, а под ней лежит брюшина.
Высшей точкой пахового канала является внутреннее паховое кольцо. Его не видно до того, пока не будет отведена наружная косая мышца. Внутреннее паховое кольцо формируется с медиальной стороны поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. Латеральной границей внутреннего пахового кольца является поперечная мышца живота, латеральная граница определяется не столь четко как медиальная. Волокна внутренней косой мышцы покрывают внутреннее паховое кольцо, поворачиваясь над структурами семенного канатика и, таким образом, формируя запирательный механизм над внутренним паховым кольцом, который сокращается совместно с сокращениями внутренней косой мышцы живота. Нижний, медиальный край внутреннего пахового кольца пересекается нижней эпигастральной артерией и веной. Последние располагаются глубже поперечной мышцы живота и поперечной фасции и не видны до тех пор вышеуказанные структуры не будут отодвинуты книзу. Семенной канатик, артерия яичка и две или три вены яичка выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо. У женщин через внутреннее паховое кольцо выходит из брюшной полости круглая связка. В обоих случаях выходящие через внутреннее паховое кольцо окружены волокнами мышцы поднимающей яичко.
Паховая связка имеет линейную форму и проходит между передней верхней остью подвздошной кости и верхней границы лобка. Глубже ее и почти параллельно проходит tractus iliopubicus. Ниже tractus iliopubicus расположена связка Купера (Cooper).
Дно пахового канала, которое формируют поперечная мышца живота и поперечная фасция, имеет треугольную форму и иногда его называют Хессельбаховским треугольником (треугольник Hesselbach). Латеральной границей этого треугольника является паховая связка. Медиальной границей - латеральный край фасция прямой мышцы. Верхняя граница пахового канала - нижняя эпигастральная артерия и вена. Они видны через внутреннее паховое кольцо.
1.2 Анатомия и эмбриология паховых грыж
Паховые грыжи могут быть разделены на косые и прямые паховые грыжи. Косые паховые грыжи проходят косо через внутреннее паховое кольцо и окружены волокнами m. cremaster, в том месте, где она спускается книзу пахового канала параллельно семенному канатику и сосудам яичка. Прямые паховые грыжи проходят через дно пахового кольца. Косые паховые грыжи выходят из брюшной полости латеральнее нижней эпигастральной артерии и вены, а прямые паховые грыжи выходят из брюшной полости медиальнее этих сосудов (см. приложение № 1).
До рождения яички располагаются под почками. В ходе внутриутробного развития яички опускаются, выходят из живота через внутреннее паховое кольцо. Яички выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо и проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение этого процесса обозначается термином крипторхизм. При опущении яичек карман брюшина, носящий название processus vaginalis, спускается кпереди, После того, как яички опустились в мошонку, processus vaginalis атрофируется (исчезает), как если processus vaginalis не атрофируется и остается открытым в брюшную полость, остаточная часть processus vaginalis может участвовать в формировании грыжевого мешка при косых паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается у недоношенных новорожденных. В большинстве случаев к двум годам жизни происходит закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое кольцо растягивается и processus vaginalis не атрофируется. Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего пахового кольца, но открыт снаружи от него, может сформироваться гидроцеле (полость, заполненная жидкостью). В связи с этим косые паховые грыжи всегда являются врожденным дефектом, обусловленным нарушением атрофии processus vaginalis. Протрузия органов в грыжевой мешок может отмечаться с момента рождения или возникнуть позже. Грыжи, возникающие много позже, являются результатом проникновения петель кишечника в потенциальный грыжевой мешок, который существовал еще до рождения. Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. При грыжах этого типа протрузия органов в момент рождения отсутствует. Грыжи этого типа выявляются позднее, когда под действием повышенного давления в области слабого места возникает смешение органов.
По классификации Жильбера паховые грыжи делятся на несколько типов.
Типы 1, 2 и 3 - это косые паховые грыжи. Типы 4 и 5 - это прямые паховые грыжи. Три типа косых паховых грыж различаются размерами внутреннего пахового кольца. При грыжах 1 типа внутреннего паховое кольцо имеет нормальные размеры. При грыжах 2 типа внутренне паховое кольцо пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправление через кольцо. При грыжах 3 типа внутреннее паховое кольцо пропускает два пальца после вправления грыжевого мешка через кольцо. При грыжах 4 и 5 типов внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, а сами грыжи различаются размером дефекта дна пахового канала. При грыжах 4 типа имеется большой дефект дна, а при грыжах 5 типа дефект невелик и обычно пропускает только один палец. Шестой тип паховых грыж объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется "панталонным", [1, с.14].
Соотношение частота косых и прямых грыж составляет 2:1 [2, с. 124-137].
2. История развития методики лапароскопической герниопластики
Грыжи - одно из самых распространенных заболеваний человека, наблюдается у 2 - 4% всего населения. В хирургических стационарах до 10% всех больных составляют пациенты с грыжами живота различной локализации. Герниопластика является второй по распространенности операцией в мире. Грыжи живота традиционно относят к заболеваниям хирургического профиля, исходя из того, что дефекты в тканях брюшной стенки практически не способны к регенерации и восстановлению, и только хирургическая пластика способна устранить образовавшийся дефект. На сегодняшний день применяется только оперативное лечение паховых и бедренных грыж с индивидуальным, дифференцированным подходом к выбору методики, для чего необходимо учитывать форму грыжи, патогенетические условия ее развития, состояние тканей брюшной стенки и величину грыжевого дефекта.
С накоплением опыта R. Ger и соавт. установили, что преимуществами лапароскопической герниопластики перед традиционным грыжесечением можно считать:
1. Выполнение обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства.
2. Выполнение диагностической лапароскопии для определения оптимальных объема и методики лапароскопической герниопластики.
3. Максимальная длина ран 12 мм.
4. Атравматичность и безнатяжная технология операции.
5. Снижение количества рецидивов.
6. Уменьшение риска повреждения семенного канатика.
7. Снижение опасности развития ишемического орхита.
8. Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря.
9. Возможность одномоментного выполнения герниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов.
10. Уменьшение количества осложнений со стороны операционной раны - нагноений, гематом и т.д.
11. Меньшая опасность развития подвздошно-паховой послеоперационной невралгии.
12. Минимальные болевые ощущения после операции.
13. Быстрое выздоровление: сокращение времени госпитализации до 1-3 суток, срока нетрудоспособности до 7-10 суток. Возможность амбулаторного ведения пациентов.
Вопреки ожиданиям и традиционным представлениям, подшивание поперечной фасции под эндовидеоскопическим контролем к связке Купера оказалось малоэффективным и привело к рецидиву в 6,6% после 30 вмешательств по данным A.L. De Paula с соавторами. Это объясняется как чисто техническими трудностями, так и значительным натяжением сшиваемых разнородных структур. Данная методика в настоящее время не применяется.
Методика с использованием шовного или скрепочного ушивания грыжевых ворот в ряде случаев оказалась невозможной или неэффективной в связи с большими их размерами или слабостью тканей брюшной стенки. В поисках путей уменьшения количества рецидивов I.L. Lichtenstein с соавт. в 1989-91 гг. разработали концепцию "ненапряженной" методики реконструкции пахового канала. Авторы считали, что основной причиной рецидивов паховых грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Использование для герниопластики различных имплантатов позволило значительно уменьшить процент рецидивов.
Развитие эндовидеохирургической герниопластики неразрывно связано с совершенствованием пластического материала.
Синтетические материалы для восстановления брюшных дефектов используются в хирургической практике почти столетие, но до сих пор идеальный материал, отвечающий полностью всем требованиям, не найден. Он должен быть достаточно прочным, долговечным, ареактивным, неканцерогенным, устойчивым к жидкостным средам организма, не обладать аллергенными свойствами, устойчивым к инфекции и, наконец, быть доступным в необходимом количестве.
Многолетние экспериментальные и клинические исследования в области разработки и применения синтетических материалов для герниопластики выявили ряд осложнений при их использовании, основными из которых являлись: формирование сращений и выраженного спаечного процесса с возможностью развития кишечной непроходимости спаечного генеза, деструктивные изменения стенок полых органов, чаще с развитием свищей, образование сером, инфильтратов с инфицированием имплантата, миграция последнего в полые органы и сосуды.
Развитие сращений и спаечного процесса в брюшной полости наблюдается после любого хирургического вмешательства в данной области, однако, потенциал этих процессов резко возрастает в присутствии инородного тела, которым и является любой синтетический имплантат, даже самый идеальный. Общим механизмом, ведущим к формированию сращений, является воспалительная реакция с экссудативным компонентом, содержащим большое количество фибриногена. Наложения фибрина образуют первоначальные сращения между тканями и синтетическим материалом, далее формируется грануляционная ткань с развитием сильного спаечного и рубцового процесса. Клетки мезотелия непосредственно обеспечивают адекватную фибринолитическую функцию брюшины, при нахождении имплантата количество мезотелиальных клеток в этой зоне значительно меньше, что выражается в снижении фибринолиза.
Различные абсорбируемые и неабсорбируемые синтетические материалы используются для репарации дефектов передней брюшной стенки. Большинство из них производятся в форме сетки или экрана, обеспечивая тем самым прорастание внутрь хорошо васкуляризированной соединительной ткани с формированием надежного "протезного апоневроза".
В настоящее время в клинической практике используются при герниорафии только три синтетических материала материала - это полипропилен, политетрафторэтилен (растянутый тефлон) и полиэстр.
Одним из первых и наиболее распространенных был метод лапароскопической герниопластики, предложенный американским хирургом L. Schultz. После рассечения париетальной брюшины над областью дефекта брюшной стенки грыжевой мешок перемещался в брюшную полость до освобождения грыжевых ворот. Для герниопластики использовались два лоскута синтетического материала, один из которых, меньшего размера, помещался в паховый канал в виде "пробки-заглушки", другой прикрывал дефект со стороны брюшной полости.
Методика установки "пробки" в сочетании с предбрюшинным помещением синтетического протеза оказалась достаточно радикальной по мнению I.M. Rutkow (1994) - из 1700 вмешательств рецидивы были выявлены лишь у 3 пациентов. J. Corbitt, применив свою методику в 200 случаях, отмечает лишь 1 рецидив.
Большой вклад в развитие эндовидеохирургической герниопластики внес R. Fitzgibbons - хирург из Небраски (США). Он является автором методики предбрюшинного помещения сетчатого протеза при трансабдоминальном доступе, то есть истинно лапароскопической герниопластики, которая в настоящее время приобрела большую популярность. После наложения пневмоперитонеума париетальная брюшина рассекается в зоне дефекта передней брюшной стенки, тщательно выделяется над всей паховой областью и, после помещения перед ней синтетической сетки, ушивается. Из 59 вмешательств рецидив отмечен лишь в 1 случае. Последователи этой методики отмечают или отсутствие рецидивов, или их минимальное число.
В последнее время популярной стала методика предбрюшинного помещения синтетической сетки экстраперитонеальным доступом, предложенная J. McKernan. После установления троакара по методике Hasson предбрюшинно в области пупка нагнетается углекислый газ, которым осуществляется отделение брюшины от прямых мышц живота вдоль связки Купера и подвздошной вены вниз, до верхней поверхности мочевого пузыря и линии Дугласа. Под контролем 45-градусного лапароскопа производится выделение семенного канатика и эпигастральных сосудов. Грыжевой мешок вместе с содержимым перемещается в брюшную полость. Достаточный по размерам лоскут синтетической сетки накладывается на паховую область и фиксируется скрепками. При коррекции двусторонней грыжи используются два лоскута, которые сшиваются по средней линии между собой. Из 345 вмешательств с использованием этой методики отмечено лишь 2 рецидива, на этапе становления данной методики. Значительно облегчается раскрытие предбрюшинного пространства первичной баллонной гидропрепаровкой физиологическим раствором, который затем замещается на углекислый газ.
Фиксация протеза скобками является наиболее популярным методом. При их применении ряд авторов наблюдали травмы сосудов и нервов. D. Rosenthal и M.E. Franklin используют для фиксации протезов обычные швы, которые накладывают и через кожу. Для обеспечения правильного наложения скрепок под необходимым углом L. Campos, E. Sipes в ряде случаев наносят отверстия по краю вводимого протеза. A. Havasli использовал грибовидный полипропиленовый сетчатый протез для закрытия внутреннего кольца или прямого дефекта, который не требует специальной фиксации. Достоверно судить об эффективности указанных изменений технологии герниопластики пока еще невозможно в связи с небольшим количеством выполненных операций.
H. Hoffman и A. Traverso, выполнив 204 герниопластики под контролем лапароскопа, наблюдали 1 рецидив через 42 мес. На основании математических методов прогнозирования ими же было высказано предположение о возможности возникновения рецидива в 1% случаев при 25-летнем наблюдении. [3, с. 123-126]
2.1 Техника выполнения лапароскопической герниопластики
В настоящее время эндовидеохирургическая герниорафия принципиально располагает двумя способами пластики и двумя способами доступа. Различное сочетание этих методик используется при различных видах герниорафий.
Наиболее простым способом считается лапароскопическая герниопластика с использованием различных швов. Данную методику можно считать развитием способа Н.И.Кукуджанова предложенную в 1938 году. Суть метода заключалась в преобразовании высокого пахового промежутка в щелеобразно - овальный путем низведения боковых мышц живота, сухожильные окончания подшиваются к гребенчатой связке.
Вторая разновидность методик - это повторение методики Лихтенштейна с фиксацией имплантата скрепками к пупартовой связке, лонному бугорку, внутренней косой мышце. Различием является только способ доступа - внутрибрюшинный или предбрюшинный. Поэтому кроме используемой операционной техники принципиально нового эти способы не несут. [4, с.269-276]
2.2 Основные этапы внутрибрюшинной эндовидеохирургической пластики
Операционная бригада при выполнении внутрибрюшинной эндовидеохирургической герниорафии как правило состоит из хирурга, ассистента (может быть и два ассистента) и операционной сестры. Хирург располагается со стороны противоположной грыже. Напротив него ассистент и операционная сестра. Мониторы находятся по обеим сторонам от ног пациента, при использовании одного монитора - со стороны противоположной хирургу.
Чаще всего хирурги манипулируют как лапароскопом, так и осуществлять основные манипуляции. Ассистент, как правило, работает с одним инструментом, а так же помогает хирургу менять инструмент и вводить троакары. В редких случаях управление лапароскопом доверяется второму ассистенту.
Первый этап операции является достаточно важным и ответственным. Для работы в брюшной полости необходимо создать пневмоперитонеум, для этой цели необходимо выполнить лапароцентез. Для этой манипуляции используется игла Вереша (Veress), при помощи которой пунктируется передняя брюшная стенка через разрез по нижнему краю пупка. Разрез может быть как вертикальным, так и горизонтальным, с косметической целью можно выполнять разрез по окружности пупка. Передняя брюшная стенка при введении иглы приподнимается зажимом, либо смещается в горизонтальном направлении в сторону эпигастрия. Игла Вереша вводится в перпендикулярном направлении к передней брюшной стенке, направляя ее кончик либо в сторону эпигастрия, либо малого таза. При введении хирург всегда держит иглу за канюлю, обеспечивая свободное движение защитного павильона. При нормальном проникновении в брюшную полость слышны два щелчка павильона при прохождении апоневроза и брюшины.
У больных, перенесших ранее операции на брюшной полости, что может повлечь за собой возникновение спаечного процесса, имеется вероятность травмы органов брюшной полости при лапароцентезе. В связи с этим у данной группы больных первый лапароцентез осуществляется вне операционных рубцов см использованием видеотроакара "Visiport" ("Auto Suture"), позволяющего выполнять порционное рассечение тканей передней брюшной стенки под прямым визуальным контролем. При этом разрез кожи такой же, как и при использовании обычных троакаров. Другой способ - это микролапаротомия с по Hassоn с последующим ушиванием апоневроза узловыми или кисетным швом и созданием герметичности брюшной полости с помощью троакара-обтуратора.
После наложения пневмоперитонеума (давление в брюшной полости 14 мм рт. ст.) через разрез в околопупочной зоне вводится 10 мм троакар для. Введение этого троакара осуществляется строго по средней линии живота. Лучше применять троакар с треугольной конической формой дистального конца стилета, поскольку она более короткая и легче проходит слои передней брюшной стенки. Троакар вводится поступательно - вращательным движение до момента проваливания, при этом брюшная стенка поднимается зажимом вверх. Дальнейшее продвижение троакара необходимо осуществлять без стилета. Для предотвращения "проваливания" и ранения органов брюшной полости троакаром необходимо страховать глубину погружения указательным пальцем, расположенным вдоль оси движения на стенке троакара. Так же можно использовать троакары с защитным пластиковым кожухом, который опускается, прикрывая конец стилета при проникновении в брюшную полость.
Подобная техника введения троакара уменьшает вероятность повреждения эпигастральных сосудов и внедрение с ущемлением пряди сальника в ране брюшной стенки после извлечения троакара, а так же практически исключает возможность образования в последующем послеоперационной грыжи в связи со сложной формой раневого канала (см. приложение 3).
Для предотвращения травмы органов брюшной полости при введении иглы Вереша и первого троакара предложены следующие меры профилактики:
1. Начало пункции только после релаксации больного.
2. Пункция иглой Veress вне зоны рубцов с выполнением всех контрольных тестов в обязательном порядке.
3. Использование троакара с "защитой".
4. Введение по показаниям троакара в атипичном, наиболее безопасном месте вне зоны рубцов с последующим введением рабочих троакаров под визуальным контролем.
5. При подозрении на спаечную болезнь брюшной полости использование оптического троакара "Visiport".
6. При отсутствии троакара "Visiport" необходимо введение первого троакара по Hasson.
На вторым этапе после введения по умбиликальному троакару лапароскопа необходимо производится ревизию брюшной полости.
Необходимо сразу же осмотреть область брюшной полости в проекции точки введения иглы Вереша и первого троакара. Важно определить не произошло ли повреждение сосудов сальника или стенки кишечника, нет ли кровотечения из прокола передней брюшной стенки. При обнаружении кровотечения можно выполнить либо инфильтрацию тканей передней брюшной стенки вокруг троакара раствором новокаина или физиологического раствора с добавлением 0,5-1,0 мл раствора адреналина, , либо коагулировать зоны предбрюшинных сосудов, либо прошивание данной области через переднюю брюшную стенку с помощью специальной иглы Endoclosure фирмы "Auto Suture".
В дальнейшем производится диагностическая лапароскопия. Осматриваются органы верхнего этажа брюшной полости (печень, желчный пузырь, передняя стенка желудка, поперечная ободочная кишка, большой сальник, селезенка), затем петли кишечника, после чего пациент переводился в положение Тренделенбурга, что обеспечивает смещение внутренних органов и освобождает зону медиальной и латеральной паховых и бедренной ямок с обеих сторон. У женщин также осматривались органы малого таза (матка с придатками). Уточняли диагноз, диаметр грыжевых ворот и степень несостоятельности задней стенки пахового канала (дислокация структур задней стенки). Выявлялись сопутствующие патологические изменения органов брюшной полости. Одна из основных задач второго этапа классификация грыжи на основании оценки анатомо-функциональных особенностей внутренней поверхности передней брюшной стенки и определение метода лапароскопической герниопластики.
Введение рабочих троакаров производится строго под контролем зрения. Точки введения троакаров - располагаются на уровне пупка, латеральнее прямых мышц живота. Со стороны грыжи используется троакар диаметром 5 мм, с противоположной стороны - 12 мм. Введение троакаров осуществляется после разреза кожи поступатель - вращательными движениями, а глубина погружения ограничивается указательным пальцем.
После введения троакаров осуществляется огибающий медиальную и латеральную паховые ямки разрез брюшины П-образной или полуовальной формы. Брюшина тупо, а в случае грубых рубцовых изменений и остро, с использованием коагуляции, отсепаровывается книзу с выделением грыжевого мешка до уровня бедренной ямки.
Отсепаровывание брюшины мешка следует начинать по латеральному краю, как наиболее безопасной зоне. При больших пахово-мошоночных грыжах с грубыми рубцовыми изменениями брюшины и грыжевого мешка допустимо выполнить его высокую резекцию, т.е. подтянуть брюшину и отсечь отступя 1,5-2 см от ворот.
После рассечения брюшины и выделения грыжевого мешка осуществляется собственно пластика одним из трех способов:
1.Герниопластика с использованием швов.
2.Герниопластика с использованием имплантатов.
3.Герниопластика с использованием швов и имплантатов.
По окончании пластики производится проверки надежности выполнения гемостаза, санация брюшной полости и перитонизация имплантата. Восстановление целостности брюшины можно восстанавливать как шовными методами (непрерывным или узловым швом) так и при помощи металлических скрепок. Затем под контролем зрения удаляются рабочие троакары. "Умбиликальный" троакар удаляется постепенно с оставлением лапароскопа внутри троакара и послойным осмотром троакарной раны. После удаления троакаров кожные раны ушиваются. При использовании троакаров диаметром более 10 мм имеет смысл ушить и апоневроз.
Таким образом в выполнении всех видов внутрибрюшинной герниопластики можно выделить следующие этапы:
1.Введение иглы Вереша или первого троакара и наложение пневмоперитонеума.
2.Ревизия брюшной полости, определение топографо - анатомических особенностей грыжи и постановка показаний к тому или иному виду герниопластики.
3.Рассечение брюшины и выделение грыжевого мешка.
4.Собственно пластика.
5.Гемостаз, санация брюшной полости, перитонизация имплантата, десуфляция, удаление троакаров, ушивание ран. [2, с. 9]
2.3 Лапароскопическая пластика грыж с использованием швов
Данная методика использовалась нами у пациентов со сроками грыженосительства менее 1 года и размерами внутреннего пахового кольца менее 1 см. Методика является модификацией пластики Н.И.Кукуджанова (1938 г.), с изменением оперативного доступа. Суть операции, как было сказано выше, заключается в уменьшении высокого пахового промежутка. В данном случае задачей операции является уменьшение диаметра внутреннего пахового кольца до диаметра семенного канатика. Для этого необходимо 2-3 швами сшить пупартову связку (подвздошно-лобковый тракт) - нижний край кольца и свод поперечной мышцы живота - верхний край кольца, латеральнее элементов семенного канатика.
Швы можно накладывать атравматичной колющей иглой с монофиламентной нерассасывающейся нитью и завязыванием на 4 - 7 узлов. Для уменьшения времени операции для наложения швов можно использовать аппарат "Endo Stitch" с полипропиленовой нитью "Bralon"(4/0) или аналогичные аппараты других фирм с использованием нерассасывающихся нитей. Использовалась экстракорпоральная методика завязывания узлов (по 5 узлов). Применение аппарата "Endo Stitch" значительно сокращает время операции по сравнению с эндоскопическим иглодержателем, но делает ее значительно дороже. См. рисунок 4. Схема лапароскопической герниопластики с использованием швов. [6, с. 20]
2.4 Лапароскопическая пластика грыж с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно
Лапароскопическая герниопластика с использованием имплантатов, располагающихся внебрюшинно является модификацией операции Lichtenstein I.L. с использованием эндовидеохирургических методик.
Данный тип пластики применяется при прямых и косых паховых грыжах с размерами грыжевых ворот, без признаков несостоятельности задней стенки пахового канала и при бедренных грыжах. Так как одновременно можно закрывать имплантатом всю заднюю стенку пахового канала, при этом дополнительно укрепляется бедренная ямка - место возможного выхода бедренной грыжи
В брюшную полость вводится имплантат - полипропиленовая сетка. В подавляющем большинстве случаев необходимый и достаточный размер имплантата - 11 на 6 см. Главным требованием является превышение размеров грыжевого дефекта минимум на 1 см по периметру, что обеспечивает надежную фиксацию.
По нашему мнению использование большего размера имплантата нецелесообразно, более удобно использовать комбинированную пластику, о чем будет сказано ниже. Можно рекомендовать удобную методику введения протеза: полипропиленовая сетка сворачивается в цилиндр, помещается в полую трубку диаметром 10 мм, которая проводится через 12 мм троакар, после чего имплантат "выталкивается" в брюшной полости и устанавливается в окно брюшины с укрытием всех ямок.
Далее технология, используемая при прямых и косых паховых грыжах несколько отличается. При прямых грыжах используется цельная сетка , при косых - она выкраивается с латеральным разрезом для формирования отверстия, через которое будет проходить канатик. Вертикальный разрез имплантата неудобен, т.к. его последующая фиксация будет выполняться в месте прохождения нижних надчревных сосудов.
При косых паховых грыжах установка сплошного лоскута не обеспечивает необходимого закрытия дефекта области внутреннего пахового кольца. Необходимо также отметить сложность отделения листка брюшины от элементов канатика. Следует опасаться травмы семявыносящего потока, особенно при рубцовых изменениях брюшины. Поэтому в случае косой паховой грыжи семенной канатик мобилизуется на уровне внутреннего пахового кольца на протяжении 1,5 - 2,0 см. Сетка устанавливается с подведением нижнего лепестка под мобилизованный канатик, "обходя" его. Необходимо следить, чтобы имплантат закрывал все три ямки - медиальную и латеральную паховые, бедренную. Следующим этапом является закрепление имплантата, для чего используется грыжевой стэплер. Возможно закрепление сетки с использованием швов и экстракорпоральным завязыванием узла, но это менее надежно и значительно удлиняет время операции. При прямой паховой грыже фиксация к связке Купера является обязательной, далее - по периметру сетки. При косой паховой грыже, в случае хорошего расправления имплантата, фиксация к связке Купера не обязательна, но необходимо ушивание латерального разреза. Следует помнить о недопустимости фиксации в зоне "рокового" треугольника. Количество используемых скрепок и точек фиксации варьировалось от 4 до 10 в зависимости от характера и размеров грыжи (чаще использовалось 5-6 скрепок) (см. приложения 4, 5, 6).
3. Традиционные способы лечения грыж
3.1 Герниопластика: общие сведения
Разработано множество различных методик лечения паховых грыж. Нехирургическое лечение бандажами представляет только исторический интерес. Этим методом непродолжительное время могут контролироваться симптомы небольших, вправимых паховых грыж, однако, с возрастом, грыжевое отверстие будет продолжать увеличиваться. Хирургическое вмешательство, обозначаемое как герниорафия или герниопластика, является единственным методом лечения грыж.
Все методы хирургического лечения грыж могут быть разделены на два типа.
При операциях первого типа соединение тканей происходит с их натяжением (иногда такие операции называются "традиционными"),
при втором типе операций натяжение тканей отсутствует, и используются имплантаты. Грыжа - это отверстие. Отверстие может быть устранено путем стягивания его краев (с натяжением тканей) или закрыто имплантатом сверху или снизу (без натяжения тканей). Короткое замечание о герниопластике при паховых грыжах из лапароскопического доступа. С развитием оперативной лапароскопии в начале 1990-х гг. данная техника применялась при множестве хирургических вмешательств. С тех пор, практически любая операция в абдоминальной хирургии была выполнена лапароскопически. Во многих случаях экономический результат был неудовлетворительным, кроме того большая частота рецидивов не дала возможности к широкому распространению этого метода.
3.2 Традиционные методики
Хирургическое лечение паховых грыж традиционными методами подразумевает проведение пластики, направленной на укрепление передней, либо задней стенки пахового канала. Операция производится без применения инородных материалов.
Пластика по Marcy была разработана в 1892 г. и используется только при косых паховых грыжах. Данная методика подразумевает вправление грыжевого мешка, и закрытие внутреннего пахового канала путем наложения от одного до трех швов. Это приводит к натяжению тканей внутреннего пахового кольца, что, в свою очередь, вызывает формирование рецидивных косых паховых грыж и изменению направления усилий в области дна пахового канала, что может привести к формированию прямых рецидивных паховых грыж.
Способ Боброва -Жирара обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала края внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру.
Способ С. И. Спасокукоцкого заключается в том, что внутренний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с краями внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к паховой связке одним рядом узловых шелковых швов. Затем наружный лоскут апоневроза подшивают поверх внутреннего.
При пластике связки Купера или пластике по McVay дно пахового канала подтягивается в латеральном направлении и фиксируется к связке Купера под паховой связкой. Это приводит к натяжению тканей в области дна пахового канала. Для ослабления натяжения тканей дна пахового канала, являющегося результатом применения данного метода, часто делаются разрезы передней прямой мышцы живота (см. приложение № 2)
Способ М. А. Кимбаровского. После обработки и отсечения грыжевого мешка внутренний лоскут рассеченного апоневроза и подлежащие мышцы прошивают снаружи внутрь, отступя на 1 см от края разреза. Иглу проводят вторично только через край внутреннего лоскута апоневроза, идя изнутри кнаружи, затем той же нитью прошивают край паховой связки .Наложив четыре--пять таких швов, их поочередно завязывают; при этом край внутреннего лоскута апоневроза подворачивается под край мышц и приводится в плотное соприкосновение с паховой связкой.
Пластика по Shouldice является модификацией пластики по Bassini, подразумевает четырехслойное закрытие дна пахового канала. После диссекции косого грыжевого мешка (если он есть) дно пахового канала вскрывается от внутреннего пахового кольца до лобка. Затем дно пахового канала закрывается с использованием четырех слоев непрерывных швов, чтобы медиальный край дна пахового канала перекрывал его латеральный край. Два последующих слоя перекрывают два первых слоя, при этом край прямой мышцы живота подтягивается ближе к паховой связке. При использовании данной методики основное натяжение тканей происходит в области дна пахового канала.
Способ Бассини направлен на укрепление задней стенки пахового канала. После удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Наложение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы сшивают край в край над семенным канатиком.
Способ Кукуджанова предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. Заключается в наложении швов между наружным краем влагалища прямой мышцы живота и верхней лобковой связкой (Купера) от лонного бугорка до фасциальных футляров подвздошных сосудов. Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке.
Затем формируют дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. [3, с.76 - 132].
ВЫВОДЫ
Для определения наиболее эффективного способа оперативного лечения нами были выделены следующие критерии:
1. Частота и характер послеоперационных осложнений, в т.ч. рецидивов грыж.
2. Болевой синдром в послеоперационный период.
3. Необходимость применения антибактериальных препаратов в течении послеоперационного периода.
4. Время пребывания больного в стационаре.
5. Сроки трудовой и социальной реабилитации.
6. Влияние на репродуктивную функцию.
У больных перенесших традиционные виды хирургического вмешательства при паховых и бедренных грыжах наиболее частыми осложнениями являлются различные патологические явления со стороны послеоперационной раны (гематомы, инфильтраты). У больных наблюдалось нагноение послеоперационной раны. В процессе операции встречались такие осложнения, как ранение стенки мочевого пузыря, повреждение семенного канатика. Повреждение стенки слепой кишки при скользящей грыже.
В послеоперационном периоде наиболее часто отмечаются невриты, циститы и задержки мочи у больных с аденомой предстательной железы.
За последнее время количество различных осложнений несколько снизилось, а количество рецидивов уменьшилось значительно, что связано, на наш взгляд с внедрением в практику операции Лихтенштейна.
Таким образом, осложнения после эндовидеохирургических операций встречаются в 3 раза реже, чем после "традиционных" методик, а рецидивы в 2,8 раза реже. Но с внедрением в широкую практику операции Лихтенштейна эти соотношения стали уменьшаться, причем если количество осложнений со стороны операционной раны при традиционных операциях сохраняется практически без изменений, то травм кишечника и мочевого пузыря значительно снижается за счет того, что грыжевой мешок не вскрывается. Рецидивы же за 2 года операций при операции Лихтенштейна не отмечены вообще. Кроме того, огромное значение для оценки качества методики имеет оценка продолжительности операции, которая оказывает большое влияние на послеоперационный прогноз и количество осложнений. [6, стр. 111 - 115]
Таким образом, среднее время операций при "традиционных" и эндовидеохирургических методиках различается незначительно, но при оперативном лечении сложных видов грыж (рецидивных и двухстороних) эндовидеохирургические методики дают значительный выигрыш во времени.
При изучении выраженности болевого синдрома у пациентов в обеих группах оценивали количество и характеристику использованных анальгетических препаратов, сроки восстановления двигательной активности и полное исчезновение болевого синдрома. Все пациенты, перенесшие эндовидеохирургическую герниопластику через 6-8 часов после операции в присутствии медицинского персонала вставали, выполняли дыхательную гимнастику. В первые сутки послеоперационного периода больные принимали пищу (стол 15) и посещали столовую. Спустя 18-24 часа у больных отмечено достаточное восстановление двигательной активности: больные могли передвигаться по отделению, посещать процедурный кабинет и перевязочную, 3-х кратно в сутки принимать пищу, проводить санитарные и гигиенические мероприятия. При наблюдении за больными, перенесшими "традиционную" герниорафию выявлено, что больные могли самостоятельно или в присутствии медицинского персонала вставать только через 14-18 часов, при этом у подавляющего большинства усиливались боли в области послеоперационной раны. Движение и ходьба в течение 2-5 суток были значительно ограничены в связи с болевым синдромом. Самостоятельный прием пищи больные, как правило, осуществляли через 24-30 часов после операции. [14, с.124 - 134]
Список литературы
1. Гастроэнтерология/Под ред. J. H. Baron и F. G. Moodi - М., Медицина, 1988 - 89с. 2. Короткевич А. Г., Меньшиков В. Ф., Крылов Ю. М. Оперативная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях (метод. рекомендации) - Ленинск-Кузнецкий, 1998 - 12 стр.
3. Луцевич Э. В., Астапенко В. Г., Белов И. H. Руководство по гастpоинтестинальной эндоскопии.-Мн.: Выш.шк., 1990.-303 с.
4. В. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта - М., Медицина, 1984 - 166с.
5. Петpов В. П., Еpюхин И. А., Шемякин И. С. Кpовотечения пpи заболеваниях пищеваpительного тpакта.-М.: Медицина, 1987 - 204с.
6. Руководство по клинической эндоскопии /Под ред. В. С. Савельева - М., Медицина, 1985 - 156с.
7. Bleeding peptic ulcer-risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings/P-I Hsu, Х-Z Lin, S. H. Chan et al.//Gut 1994; 35: 746-49 8. Can early recurrent hemorrhage in gastroduodenal ulcer be predicted?/Moulin C; Bosson J. L; Rolachon A. et al.//Gastroenterol. Clin. Biol.1994; 18(12): 1095-101с. 9. Cotton P. B., Williams C. B Practical Gastrointestinal Endoscopy-Third Edition/Blackwell Scientific Publ. 1990 - 290 с.
10. Final results: rebleeding from peptic ulcers associated with adherent clots: a prospective randomized controlled study comparing endoscopy therapy with medical therapy [abstract]/B. L. Bleau, C. J. Gostout, M. J. Shaw et al.//Gastroint. Endoscopy 1997; 45с.
11. Healing and recurrence of active duodenal ulcer with nizatidin/ ML. Cloud; WW. Offen; C. Matsumoto; SM. Chernish//Clin. Pharmacol. Ther. [DHR] 1989 Sep; 46(3): 310с. 12. Impact of therapeutic endoscopy on the treatment of bleeding duodenal ulcers: 1980-1990/Miller A. R; Farnell M. B; Kelly K. A. et al.// World J. Surgery 1995 Jun-Feb; 19(1): 1989-94с.
13. Prospective evaluation of immediate versus delayed re bleeding and prognostic value of endoscopy in patients with upper gastrointestinal hemorrhage/L. Laine, H. Cohen, J. Brodhead et al.//Gastroenterology 1992; 314с.
14. В.М.Омельченко, А.И. Марделян, "Атлас операций на брюшной стенке", М., "Феникс", 1997, 287 с.
15. В.М. Тоскин, К.Е., Жебровский, "Грыжи передней брюшной стенки", М., "Феникс", 1986, 185 с.
16. А.П. Черенько, "Брюшные грыжи", СП-б, "Гэотар",1996, 178 с.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Рис. 1. Анатомическое строение передней брюшной стенки изнутри (по Синельникову)
1. - прямая мышца живота;
2. -задняя стенка влагалища прямой мышцы;
3. - lig. Umbilicale laterale;
4. - a. et v. epigastrica inferior;
5. - anulus inguinalis profundus;
6. - a. et vv. testicularis;
7. - v. iliaca externa:
8. - ductus deferens;
9. - мочеточник;
10. - мочевой пузырь;
11. - m. Levator ani;
12. - fossa supravesicularis;
13. - fossa inguinalis medialis;
14. - m. iliopsoas;
15. - fossa inguinalis lateralis;
16. - паховая связка;
17. - plica umbilicalis lateralis;
18. - plica umbilicalis media;
19. - plica umbilicalis mediana;
20. - lig. umbilicale medianum;
21. - linea alba.
Приложение 2
Рис. 2. Основные структуры и выделяемые треугольники в паховой области 1.Прямая мышца; 2.Треугольник Гессельбаха; 3.Ворота прямых паховых грыж; 4.Лонное сочленение; 5.Ворота бедренных грыж; 6.Связка Купера; 7.Семявыносящий проток. 8.Сосуды семянного канатика; 9.Наружные подвздошные артерии и вены; 10.Нижние эпигастральные сосуды; 11.Ворота косой паховой грыжи; 12.Папартова связка; 13. "Треугольник боли"; 14. "Роковой треугольник".
Подобные документы
Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Обследование и лечение больных с грыжами живота. Техника выполнения лапароскопической пластики с использованием швов и имплантатов, возможные осложнения.
презентация [4,2 M], добавлен 15.12.2015Механизмы возникновения грыж, их виды. Анатомия и эмбриология паховых грыж, традиционные методики хирургического лечения; герниопластика. Принципы современного лечения паховых грыж с использованием передовых технологий; пластика без натяжения тканей.
курсовая работа [2,9 M], добавлен 13.11.2011Причины и факторы грыж передней стенки живота, основные осложнения при их возникновении. Современные методы хирургического вмешательства для лечения заболевания: трансабдоминальная предбрюшинная пластика, тотальная экстраперитонеальная герниопластика.
курсовая работа [193,4 K], добавлен 15.06.2015История и основные понятия герниологии. Классификация грыж брюшной стенки. Причины возникновения паховых грыж и происхождение ущемления паховой грыжи. Клиническая картина пахового ущемления и диагностика ущемления паховой грыжи. Лечение паховой грыжи.
курсовая работа [2,8 M], добавлен 17.10.2021Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).
реферат [34,9 K], добавлен 11.02.2015Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыже. Виды хирургического доступа к анатомическим структурам паховой области. Особенности применения лапароскопической герниопластики. Противопоказания к выполнению операции. Профилактика рецидивов.
реферат [2,2 M], добавлен 18.10.2014Хирургическая анатомия пупочных грыж у взрослых. Прямые и косые грыжи. Роль наследственной предрасположенности в образовании и клинические проявления грыж. Ущемленные пупочные грыжи и их причины. Основные операции для лечения грыж и методы грыжесечения.
реферат [22,5 K], добавлен 03.03.2009Классификация грыж: комбинированные, косые, рецидивные паховые грыжи, особенности их образования и методы проведения герниопластики. Редкие виды косых приобретенных паховых грыж. Методы устранения паховой грыжи. Модификации пластики пахового канала.
реферат [2,1 M], добавлен 20.01.2011Анатомия и эмбриология паховых грыж. Диагностика и показания к операции. Осложнения грыжи. Герниопластика: общие сведения. Традиционные методики. Пластика без натяжения тканей. Современные методики хирургического лечения грыж.
реферат [20,3 K], добавлен 08.02.2004Этиология и механизмы развития боковых грыж живота. Диагностика анатомо-функциональной недостаточности брюшной стенки. Сравнение результатов лечения и качество жизни больных с послеоперационными грыжами после проведения эндопротезирования и аутопластики.
курсовая работа [3,1 M], добавлен 10.02.2014
