Современный подход к диагностике и лечению токсоплазмоза

В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Он может проявляться в легкой, средне-тяжелой и тяжелой

форме и иметь острое или хроническое течение. По классификации Сиима (Siim, 1971) с учетом преобладающей органной патологии выделяют 5 клинических форм:

лимфонодулярную, генерализованную (экзантемную), миокардитическую,

энцефалитическую, глазную. В других классификациях также выделяют кишечную (абдоминальную) и легочную формы острого токсоплазмоза.

Приобретенный токсоплазмоз. Инкубационный период длится от 3 до 21 дня, но может удлиняться до нескольких месяцев. Длительность инкубационного периода зависит от вирулентности токсоплазм, массивности инфицирования и состояния преморбидного фона (наличие врожденного или приобретенного иммунодефицита и степень его выраженности).

Острый токсоплазмоз протекает в виде следующих форм.

Лимфонодулярная форма - характеризуется поражением шейных, затылочных лим Обычно увеличение лимфоузлов сопровождается лихорадкой, головной болью, болями в мышцах; возможна гепатоспленомегалия. Лимфаденопатия и субфебрилитет могут держаться длительно. В период обострения лимфатические узлы вновь могут увеличиваться.

Генерализованная (экзантемная) форма начинается остро с высокой температуры, ознобом, головной болью. Макулопапуллезная сыпь обычно появляется на 3-4-й день заболевания и исчезает постепенно через 2 нед. Уже с первых дней выявляются симптомы энтерита, увеличение печени и селезенки. Характерно увеличение лимфатических узлов, иногда возникает миокардит. Эти симптомы часто сочетаются с поражением ЦНС, которое может протекать по типу энцефалита или менингоэнцефалита. Наиболее тяжело заболевание протекает у детей и стариков и может закончиться летально (особенно у детей от 1 года до 3 лет).

Миокардитическая форма диагностируется при доминирующем в клинике заболевания поражении сердца. Клиническая картина токсоплазменного миокардита существенно не отличается от миокардитов другой этиологии и характеризуется умеренной температурой, слабостью, одышкой, сердцебиением, болью и неприятными ощущениями в области сердца.

Энцефалитическая форма - характеризуется очень тяжелым состоянием, высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, нарушением сознания, судорогами, галлюцинации. Может развиваться на фоне генерализованной инфекции. Важное значение имеет исследование ликвора , в котором обнаруживается повышенное содержание белка при умеренном цитозе (белково-клеточная диссоциация). Цитоз - лимфоцитарный, нередко встречаются моноциты и единичные плазматические клетки. Содержание сахара, хлоридов и фосфора понижено. В мазке из осадка можно обнаружить токсоплазмы, их антигены или ДНК.

Наряду с тяжелыми формами при приобретенном токсоплазмозе встречаются легкие и инаппарантные (субклинические) формы (преимущественно у взрослых). При легких формах болезнь проявляется общим недомоганием, субфебрильной температурой, болями в мышцах, слабыми диспепсическими расстройствами. Легкие формы приобретенного токсоплазмоза с абортивным течением обычно не диагностируются. При инаппарантной форме клинические симптомы полностью отсутствуют, однако позже могут быть обнаружены очаги кальцификатов, склерозированные лимфатические узлы, остаточные явления перенесенного хориоретинита и др.

Глазная форма - протекает по типу хориоретинита, гранулематозного увеита; может сочетаться с поражением ЦНС и сердца. Наиболее характерным является очаг воспаления в заднем отделе глаза по типу центрального хориоретинита. Поражение глаз в большинстве случаев носит хронический рецидивирующий характер с постепенным развитием атрофии на сетчатке глаза и атрофии диска зрительного нерва, приводящих к прогрессирующему ухудшению зрения и слепоте. Наиболее частое поражение ЦНС и органов зрения объясняется тем, что организм не пропускает антитела к ретине и ЦНС, чем помогает возбудителю.

Легочная форма обычно развивается в острой стадии заболевания, при генерализации процесса. Чаще всего интерстициальная, двусторонняя со склонностью к затяжному течению и не поддающаяся лечению антибиотиками.

Кишечная форма в острой стадии протекает как энтерит с болями в животе, рвотой и жидким стулом. Диагностируется редко.

Подострый токсоплазмоз характеризуется явлениями энцефаломиелита, арахноидита в сочетании с симптомами миокардита при снижении температуры, угасании симптомов поражения лимфатических узлов, кишечника, легких, уменьшении гепатоспленомегалии. Может наблюдаться поражение глаз.

Приобретенный токсоплазмоз нередко принимает хроническое течение, и частота таких случаев возрастает в связи с ростом в популяции лиц с иммуной недостаточностью. При этом выявляются симптомы длительной интоксикации: общая слабость, быстрая утомляемость, боли в мышцах, суставах, головная боль. Особенно характерны продолжительный субфебрилитет, лимфаденопатия, явления мезаденита, болезненность при пальпации отдельных мышечных групп с возможным обнаружением уплотненных участков, увеличение размеров печени без существенного нарушения ее функций. Нередко поражаются сердце и нервная система. В последние годы возросла частота глазной формы, которая нередко протекает в форме микстинфекции в сочетании с поражением глаз герпетической или цитомегаловирусной природы и протекает в виде системного процесса.

При хроническом вялотекущем энцефалите отмечаются слабость, апатия, головная боль, боли в мышцах, нарушение сна, вегетососудистая дистония, астено-невротический, гипертензионно-гидроцефальный или судорожный синдром, полирадикулоневриты, нейро-эндокринные нарушения.

При исследовании крови у большинства больных отмечаются эозинофилия и моноцитоз .

Врожденный токсоплазмоз - острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее при инфицировании плода токсоплазмами во время внутриутробного развития. Степень поражения плода зависит от времени гестации, длительности и интенсивности паразитемии, вирулентности токсоплазм, степени развития у плода защитных механизмов. При внутриутробном инфицировании чаще наблюдается рецидивирующее течение, чем в случаях постнатальной инфекции, что в большинстве случаев связано с иммунной недостаточностью, развившейся вследствие иммунологической толерантности.

Факторы риска поражения плода

Токсоплазмозу присущи все признаки перинатальных инфекций:

- выявлена тенденция к субклиническому течению;

- заболевание клинически трудно распознается и прижизненно выявляется только с использованием лабораторных методов;

- возбудители этих инфекций вызывают у плода раннее образование антител класса IgM и играют большую роль в формировании иммунологической толерантности;

- возбудитель характеризуется специфическим тропизмом к определенным органам и системам плода, преимущественно к глазам, ЦНС, сердцу и ретикулоэндотелиальной системе.

Влияние внутриутробных инфекций на течение беременности и состояние плода реализуется двумя механизмами:

1) инфицирование плода, околоплодных вод, плаценты и оболочек, при этом может наблюдаться разная степень распространения инфекции (генерализованная инфекция плода и плаценты, локальная инфекция плода, тератогенное воздействие на эмбрион и плод, латентная инфекция плода с клиническими проявлениями в постнатальном периоде);

2) косвенное влияние в виде лихорадки, нарушения общего гомеостаза вследствие тяжелого течения инфекции, нарушения функции фетоплацентарного барьера, иммунного и гормонального дисбаланса.

Следует помнить о двух моментах:

1) при инфекционном заболевании матери плод может не поражаться;

2) инфекционное поражение плода не происходит, если плацента не инфицирована.

Клинические проявления инфекции у плода определяются в основном двумя факторами: сроком гестации, в который происходит инфицирование, и путем проникновения возбудителя (неблагоприятный исход преимущественно связан с гематогенным путем передачи инфекции). Неспецифические и специфические воспалительные процессы в плаценте могут привести к инфицированию плода, либо к развитию внутриутробной гипотрофии, хронической гипоксии и другой патологии. При исследовании плаценты при токсоплазмозе могут наблюдаться изменения плаценты в виде дистрофии трофобласта с наличием в нем, в материнской части плаценты и в ворсинах токсоплазм. В ворсинах могут обнаруживаться плазматические клетки и очаги некроза, вблизи которых располагаются псевдоцисты токсоплазм. Использование в данном случае ПЦР-диагностики вполне оправданно. Выявление ДНК токсоплазм позволяет выделяет отнести родившегося ребенка в группу высокого риска заболеваемости токсоплазмозом, а в случае неблагоприятного исхода беременности или гибели плода (новорожденного) выставлять соответствующий патологоанатомический диагноз.

Выделяют три клинические формы врожденного токсоплазмоза, которые являются последовательными стадиями развития инфекционного процесса: острая генерализованная форма (с гепатоспленомегалией и желтухой), подострая (с явлениями энцефалита), хроническая (с явлениями постэнцефалического дефекта).

При инфицировании в I и во II триместре беременности, когда стадия генерализации процесса заканчивается внутриутробно, чаще возникают самопроизвольные выкидыши, тяжелые аномалии развития, несовместимые с жизнью плода и ребенка, а также наиболее тяжелое поражение ЦНС и глаз. Ребенок рождается в подострой стадии заболевания с выраженными симптомами поражения ЦНС - с явлениями менингита или менингоэнцефалита, с клинической картиной очагового или диффузного поражения мозговых оболочек. Наиболее часто отмечаются рвота, беспокойство или, наоборот, вялость и сонливость, нарушение тонуса мышц, тремор, парезы, параличи, судороги. Характерна нарастающая гидроцефалия вследствие воспалительного процесса в эпендиме и нарушения оттока ликвора. С другой стороны, вследствие поражения ткани мозга может развиваться микроцефалия. При исследовании ликвора отмечается ксантохромия, белково-клеточная диссоциация, преобладают лимфоциты. Специальные исследования позволяют в осадке обнаружить токсоплазмы, их антигены или ДНК. Рентгенологически обычно выявляются кальцификаты. Часто отмечается поражение глаз: хориоретинит, атрофия зрительного нерва.

В тех случаях, когда стадии генерализации и энцефалита прошли внутриутробно, ребенок рождается с хронической формой токсоплазмоза при наличии грубых повреждений ЦНС (картина постэнцефалитического состояния) и глаз (от хориоретинита до микрофтальмии). Наиболее характерной патологией на глазном дне является псевдоколобома желтого пятна в результате перенесенного воспалительного процесса. Характерна триада симптомов: гидроцефалия, внутримозговые кальцификаты и хориоретинит. Возможна микроцефалия с внутренней гидроцефалией.

При заражении в III триместре у новорожденных чаще преобладают асимптомные формы. Однако если инфицирование произошло незадолго до рождения ребенка, то внутриутробно начавшаяся стадия генерализации продолжается и после рождения и проявляется разнообразными клиническими симптомами.

Острая форма врожденного токсоплазмоза выявляется чаще всего у недоношенных детей, протекает очень тяжело по типу сепсиса. Летальность зараженных новорожденных колеблется от 1 до 6%. Выжившие дети страдают задержкой умственного развития или

другими проявлениями нарушений ЦНС. Характерная для врожденного токсоплазмоза триада (гидроцефалия, хориоретинит и внутричерепные кальцификаты) встречается редко.

При остром токсоплазмозе состояние ребенка с первых дней болезни тяжелое. Выражены симптомы интоксикации. Довольно частыми симптомами является поражение кожи в виде экзантемы, кровоизлияний и отеков. Розовая пятнисто-папуллезная сыпь чаще располагается на конечностях, характеризуется периодическим появлением и исчезновением. Постоянными симптомами являются увеличение печени и селезенки с первых дней жизни ребенка или появляются в течение первого месяца жизни и часто сочетаются с затяжной желтухой и увеличением всех групп лимфатических узлов. Возможны диспепсические расстройства, пневмония, миокардит. Поражение ЦНС может не выявляться или отмечаются нерезко выраженные симптомы. Возможна сонливость или периодическое возбуждение, гипо- или гипертрофия мышц.

В особо тяжелых случаях болезнь сопровождается энцефалитом или менингоэнцефалитом. В ликворе повышено содержание общего белка, лимфоцитарный цитоз, ксантохромия. В крови у большинства детей отмечается лимфоцитоз и эозинофилия, возможна тромбоцитопения. При прогрессировании болезни может наступить летальный исход.

Лабораторно у детей отмечаются высокий лейкоцитоз, моноцитоз и эозинофилия, причем при сочетанном инфицировании с цитомегаловирусом, вирусом герпеса или бактериальной флорой изменения со стороны крови более выражены. При тяжелой форме острого токсоплазмоза может быстро нарастать лейкоцитоз.

При переходе в хроническую форму длительно сохраняется субфебрильная температура, увеличенные размеры печени и селезенки, лимфаденопатия, желтуха и др. Постепенно прогрессируют признаки поражения ЦНС: задержка умственного и физического развития, нарушение развития речи и двигательных функций, повышение мышечного тонуса, появление патологических рефлексов. Формируются гидроцефалия или микроцефалия с олигофренией, а также тяжелые необратимые изменения со стороны глаз в виде микроофтальмии, хориоретинита, атрофии зрительного нерва. Реже встречаются тугоухость и глухота.

При легких и стертых формах последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться в более старшем возрасте - 5 лет и старше в виде повышенной утомляемости, головной боли, иногда возможны судороги, явления хориоретинита. На рентгенограммах черепа у больных врожденным токсоплазмозом обнаруживаются внутричерепные кальцификаты (результат обызвествления некротических участков мозговой ткани), признаки гидроцефалии в виде изменения формы и размеров черепа, преждевременного обызвествления швов и др.

При всех стадиях развития болезни возможны эндокринные нарушения. С другой стороны, наличие гормональных нарушений является фактором риска развития неадекватного иммунного ответа на внедрение паразита.

Для выбора тактики обследования и ведения пациента следует соблюдать следующие принципы:

- применить комплексный подход к диагностике с учетом эпидемиологических, анамнестических, клинических, лабораторных данных, результатов функционального обследования; у беременных обязательно определение показателей состояния фето-плацентарной системы;

- оценить состояние клеточного звена (при возможности), гуморального звена (общие IgA, IgM, IgG), системы комплемента;

- установить (исключить) микст-инфекцию;

- определить форму инфекционного процесса и активность;

- выделить ведущий этиологический фактор в формировании патологии в момент обследования, что особенно важно при сочетанном инфицировании;

- выявить факторы, отягощающие течение процесса (гормональная недостаточность; наличие аутоиммунных заболеваний, гестоза, синдрома хронической фето-плацентарной недостаточности и др.).

Врожденный токсоплазмоз до настоящего времени представляет собой скрытую проблему, поскольку опасен своими поздними проявлениями: симптомы хориоретинита или неврологические признаки.

Приобретенный токсоплазмоз у взрослых чаще протекает бессимптомно. Большинство случаев первичного заражения токсоплазмозом приходится на детский и юношеский возраст. У детей регистрируются более частые заболевания острыми формами приобретенного токсоплазмоза, что объясняется недостаточной иммунологической зрелостью организма. Латентное или хроническое течение токсоплазмозной инвазии опасно своим мутагенным действием на инфицированный организм и формированием аутоиммунного процесса. Единственным методом профилактики врожденного токсоплазмоза считается массовое серологическое обследование беременных.

6. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТОКСОПЛАЗМОЗА

Диагноз токсоплазмоза ставится на основании эпидемиологических, клинических данных, дифференциального диагноза, результатов лабораторных и функциональных исследований. Решающее значение в постановке клинического диагноза имеют лабораторные данные. Широкое распространение возбудителя и его роль в патологии обусловливают необходимость проведения дифференциальной диагностики между инаппарантным токсоплазмозом и носительством. Используется комплекс лабораторных тестов: прямых, направленных на выявление возбудителя, его антигенов или ДНК (паразитологический метод, реакция иммунофлюоресценции - РИФ, полимеразная цепная реакция - ПЦР), и непрямых (серологических), направленных на выявление антител к токсоплазмам. Из группы серологических реакций чаще используется иммуноферментный анализ - ИФА, который имеет достаточно высокую специфичность и чувствительность. Его применяют для скрининговых исследований (с целью выделения групп высокого риска заболевания токсоплазмозом) и диагностические исследования (с целью подтверждения диагноза, установления фазы инфекционного процесса, оценки эффективности терапии). Дифференцировать различные формы инфекции помогает комплексный подход к диагностике.

В практическом здравоохранении используются следующие методы. Паразитологический метод (имеет ограничение использования ввиду технических

трудностей) - позволяет провести идентификацию токсоплазм непосредственно в тканях или

жидкостях пациента (крови, ликвора и биоптатов лимфатических узлов), либо опосредованно после введения их мышам или кошкам (биопроба с получением результата через 6 недель после заражения), либо на тканевых культурах.

РИФ - позволяет обнаружить антигены токсоплазм в исследуемом материале: крови, спинномозговой жидкости, биоптате, патологоанатомическом материале по наличию специфического свечения, выявляемого с помощью люминесцентного микроскопа. Чаще обнаруживаются эндозоиты, имеющие форму полумесяца с закругленным задним концом и размер 2-4 мкм х 4 мкм, что указывает на острую стадию токсоплазменного процесса. В головном мозге, сетчатке глаза, в мышечных органах можно обнаружить цисты, имеющие шарообразную или удлиненную форму, плотную оболочку и наполненные цистозоитами; при отсутствии воспалительной реакции это характерно для хронической стадии заболевания.

ПЦР обладает уникальной чувствительностью и специфичностью. С ее помощью можно анализировать различные клинические образцы. Суть ПЦР заключается в идентификации специфического участка молекулы ДНК с последующим копированием или амплификацией этого участка с целью получения достаточного количества копий, которые могут быть выявлены доступными методами детекции (чаще всего с помощью электрофореза). Позволяет обнаружить ДНК токсоплазм в крови, ликворе и биоптатах; обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. Метод ПЦР имеет высокое диагностическое значение, особенно при остром и врожденном токсоплазмозе. Ограничения связаны с кратковременной паразитемией. ПЦР преимущественно используется для установления активности инфекционного процесса у лиц с позитивными серологическими реакциями, а также для диагностики приобретенного (при выраженных иммунодефицитах, в том числе при СПИДе) и врожденного токсоплазмоза (у серонегативных по токсоплазмозу новорожденных). Использование его для скрининга беременных как метод выбора нецелесообразно. Диагностическая ценность ПЦР повышается при сочетании с серологическими методами.

ИФА - широко используется для эпидемиологических исследований, при перинатальном скрининге и с диагностической целью. Имеет высокую чувствительность и специфичность. ИФА является универсальным методом и позволяет выявлять в сыворотке (плазме) и в спинномозговой жидкости специфические антитела различных классов (чаще всего определяют антитела классов IgМ и IgG к T. gondii). Для учета результатов требуется ИФА-анализатор. Определение суммарных антител при диагностике оппортунистических инфекций имеет низкую диагностическую ценность, дает лишь предварительную информацию о наличии инфекции и требует дальнейшего лабораторного уточнения.

Обнаружение антител класса IgМ позволяет дифференцировать активную инфекцию от латентно протекающей. IgM к токсоплазмам можно выявить уже с первой недели после инфицирования. Интерпретация иммунологических показателей осложняется тем, что по

ходу токсоплазмозной инвазии образуются антитела различного типа, и динамика их может быть неодинаковой и несинхронной.

Положительный результат однократного обследования по IgG-ответу свидетельствует только о том, что обследуемый пациент был инфицирован токсоплазмами. Отрицательный результат свидетельствует лишь об отсутствии инфекции у пациента, но возможны серонегативные случаи у новорожденных и детей раннего возраста, а также у лиц с выраженным иммунодефицитом.

У иммунодефицитных больных повышение уровня IgG-антител и выявление специфических IgМ наблюдается редко. У больных с иммунодефицитными состояниями, в том числе у новорожденных и детей раннего возраста, у которых варьирует антителообразование и часто не обнаруживаются IgM, порой единственным доказательством токсоплазмоза может стать определение эндозоитов, ДНК или антигенных компонентов в ткани мозга или спинномозговой жидкости при использовании РИФ или ПЦР. В связи с этим, видится перспективным в случае элиминации погибших плодов проведение исследования их ткани методом ПЦР на наличие ДНК паразита и других возбудителей (цитомегаловируса, вируса простого герпеса, вируса краснухи). Исследование кусочков плаценты из наиболее поврежденных её участков в случае получения позитивных результатов на наличие ДНК возбудителей позволит оперативно установить врожденную патологию или включить детей таких матерей в группу высокого риска заболевания с проведением своевременной адекватной терапии.

7. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К РЕШЕНИЮ ПРОБЛЕМЫ ТОКСОПЛАЗМОЗА

Новые лабораторные тесты

1. Тест-системы для определения антител класса IgА к токсоплазмам.

Положительный результат теста свидетельствует о наличии активного процесса токсоплазмозе, позволяет установить подострое течение и рецидив заболевания. Он может эффективно использоваться для ранней диагностики как врожденного, так и приобретенного токсоплазмоза. Кроме того, показано его важное значение при мониторинге течения инфекционного процесса. Отрицательный результат исследования на наличие специфических IgА в динамике указывает на завершение активного процесса и эффективную терапию.

2. Тест-системы для определения низкоавидных IgG-антител в сыворотке крови с расчетом индекса авидности (ИА) - тест позволяет установить первичную инфекцию

(предположить срок инфицирования), что чрезвычайно важно для беременных женщин в плане выработки тактики их ведения. Постановка данного теста вполне оправдана в тех случаях, когда не выявляются специфические IgM. При ИА менее 40% можно предполагать заражение в течение последних 6 месяцев и сопоставлять этот показатель со сроком беременности.

При мониторинге токсоплазмоза его повторное определение нецелесообразно, поскольку он остается достаточно высоким и не дает врачу дополнительной информации. Использование данного теста для оценки эффективности лечения так же вряд ли оправданно, поскольку в результате проводимой противопаразитарной терапии (особенно при хроническом токсоплазмозе) в результате выброса антигена и стимуляции иммунной системы происходит образование низкоавидных антител, за счет чего наблюдается снижение ИА и повышение содержания специфических антител. Нередко врачи неправильно интерпретируют данный результат и проводят повторные курсы с назначением противопаразитарных препаратов.

Использование комбинации тестов для определения авидности IgG и IgА позволяет у детей и взрослых в кратчайшее время (в течение 2-3 дней) завершить обследование и установить у лиц, серопозитивных по IgG, первичную инфекцию, подострое течение или обострение хронической инфекции.

3. Тест-системы для выявления IgG в спинномозговой жидкости - позволяют наряду с выявлением антител в спинномозговой жидкости (что уже является подтверждением диагноза), получить дополнительную информации о специфическом прогрессирующем поражении мозга. При поражении ЦНС, особенно при менингоэнцефалите и энцефалите у иммунодефицитных лиц, прежде всего ВИЧ-инфицированных, а также у новорожденных при подозрении на врожденный токсоплазмоз, тест имеет важное диагностическое и прогностическое значение.

Диагностика приобретенного токсоплазмоза.

Диагноз свежеприобретенного токсоплазмоза, как правило, ставится по наличию сероконверсии (появление антител у пациента с ранее отрицательными серологическими реакциями). В первые две недели после заражения появляются и быстро нарастают IgM, количество их достигает максимума через 4-8 недель и затем в течение нескольких месяцев они исчезают. Антитела класса IgG появляются медленнее, достигают максимума через 1-2 мес и могут оставаться (у отдельных лиц на высоком уровне) месяцами и даже годами. Высокое диагностическое значение имеет обнаружение IgА к токсоплазмам.

Широкое используемое в здравоохранении однократное выявление IgG имеет низкое диагностическое значение для определения формы инфекции. При наблюдении в динамике за серологическим профилем пациента рекомендуют повторять исследование через 3-4 недели: при активно протекающей инфекции чаще наблюдается нарастание титра специфических антител. Определение IgG методом ИФА и РНИФ широко используют для оценки эффективности лечения (на фоне лечения или в течение 1-1,5 мес после окончания терапии). При этом при остром токсоплазмозе обычно уровень антител снижается довольно быстро (в ближайшие месяцы после отмены препаратов); в большинстве случаев хронического токсоплазмоза отмечается подъем уровня специфических антител, что следует расценивать как положительный фактор иммуномодуляции. Этот показатель не следует рассматривать как основной критерий для назначения повторных курсов этиотропной терапии.

Диагностика врожденного токсоплазмоза.

Данные пренатального скрининга позволяют проводить целенаправленное обследование ребенка. Если мать не обследована, то для оперативной и более достоверной диагностики внутриутробной инфекции следует проводить параллельное исследование крови матери и ребенка.

Именно в диагностике неонатальной патологии наибольшее диагностическое значение имеют тесты, направленные на детекцию антигенов или ДНК возбудителя в крови или ликворе, низкоавидных IgG-антител и антител класса IgA. В связи с передачей антител через плаценту от матери к ребенку у последнего при рождении обнаруживаются антитела IgG, что затрудняет диагностику врожденного токсоплазмоза. К 4 мес после рождения их концентрация резко снижается ввиду распада материнских антител. В случае заражения вскоре после рождения концентрация IgG-антител, вырабатываемых организмом ребенка, нарастает, однако в первом полугодии жизни «маскируется» уровнем материнских антител. Повышение уровня IgG во втором полугодии жизни можно рассматривать как показатель инфицирования ребенка, но в ряде случаев (у недоношенных и иммунодефицитных детей) даже при появлении симптомов (чаще всего со стороны ЦНС) резкого подъема антител не наблюдается.

Наиболее точным критерием врожденной инфекции является обнаружение IgМ в сыворотке крови; их концентрация может быстро нарастать, поскольку инфицированный плод способен продуцировать собственные антитела, но этот факт встречается редко, и отсутствие токсо-IgM у новорожденных и детей раннего возраста на фоне IgG, а также у рожденных от инфицированных матерей еще не дает основание исключить внутриутробное заражение и требует дополнительных исследований.

Выявление только IgG является малоинформативным ввиду циркуляции материнских антител, полученных ребенком трансплацентарно («иммунный вклад беременной женщины»). Для исключения инфицированности детей (прежде всего родившихся от инфицированных матерей) рекомендуется обследование ребенка в динамике в 1, в 3, в 6, в 11-12 месячном возрасте, а также при появлении признаков неонатальной патологии (определение серологического профиля и антигенов возбудителя, оценка клинических данных, сопоставление результатов общеклинического и функционального обследования).

Диагностика поражения ЦНС при врожденном и приобретенном токсоплазмозе

При поражении мозга исследование спинномозговой жидкости с целью этиологической расшифровки имеет особо важное значение. Особенно хорошо этот тест хорошо себя зарекомендовал при обследовании новорожденных с подозрением на врожденный токсоплазмоз. В настоящее время имеется возможность использовать специальные тест-системы, содержащие дополнительные калибраторы для спинномозговой

жидкости, не только для диагностики токсоплазмоза, но и для группы герпесвирусных инфекций (можно по той же схеме выявлять антитела с определением индекса к цитомегаловирусу, вирусу простого герпеса и вирусу Эпштейна-Барра). Определения специфических IgG в спинномозговой жидкости проводится методом ИФА обязательно параллельно с исследованием сыворотки крови. Определяется соотношение IgG в ликворе и сыворотке крови и концентрация в обеих биологических жидкостях альбумина. Известно, что в случае поражения ЦНС токсоплазмами в ликворе накапливаются специфические антитела в большом количестве. При локальном поражении мозга их уровень в ликворе значительно превышает содержание антител в сыворотке крови.

8. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Положительные результаты исследования на токсоплазмоз являются поводом для уточнения диагноза и адекватной терапии. Терапия больных токсоплазмозом должна быть комплексной с включением этиотропных, иммуностимулирующих, патогенетических и симптоматических средств. При острых формах заболевания специфическая терапия направлена на ликвидацию эндозоитов токсоплазм в пораженных органах и тканях, что приводит к уменьшению и ликвидации воспалительных процессов и уменьшению интоксикации. При хронической форме возбудитель находится внутри цист и менее доступен действию химиотерапевтических препаратов. Кроме того, в патогенезе хронического токсоплазмоза значительную роль играет инфекционная аллергия, что обусловливает применение десенсибилизирующих препаратов. В связи с этим, должное внимание должно уделяться подбору иммуномодуляторов и адаптогенов растительного и животного происхождения.

В качестве этиотропной терапии используют тиндурин (пириметамин, хлоридин, дараприм) в сочетании с сульфаниламидными препаратами. Лечение беременных женщин с признаками первичной или активной инфекций проводят перинатологи и акушеры-гинекологи, которые зачастую используют спирамицин.

Рекомендованы различные схемы лечения. Чаще этиотропное лечение проводится циклами по 5-10 дней с перерывами между ними в 7-10 дней. Для предупреждения возможных побочных явлений противопаразитарных и сульфаниламидных препаратов (подавление функции костного мозга) назначают фолиновую кислоту. По показаниям, с учетом клиники и динамики титров антител, курс можно повторить через 1,5 мес. При непереносимости группы пириметамина или сульфаниламидов можно сочетать тот или другой с антибиотиками (ровамицин, метациклин, линкомицин, эритромицин), которые назначаются в средних терапевтических дозах по 5-10 дней. Из препаратов растительного происхождения применяют хлорофиллипт - от 5 до 20 капель 3 раза в день до еды в течение 1-1,5 мес. Хорошо себя зарекомендовал в комплексной терапии препарат на основе молозива -трансферфактор (трансферфактор-плюс). В схемы лечения следует включать антиоксиданты и витаминно-минеральные комплексы.

При тяжелых формах острого токсоплазмоза одновременно с антипротозойными препаратами с целью уменьшения воспалительной реакции и увеличения проницаемости гематоэнцефалического и гематоофтальмического барьеров рекомендуют глюкокортикоидные гормоны. Кортикостероиды назначают из расчета 1,5-2 мг/кг в течение

10-14 дней. Нельзя применять кортикостероиды без защиты антипротозойными препаратами, поскольку, обладая иммунодепрессивным действием, они могут приводить к резкому обострению и генерализации инфекции с летальным исходом. В случае применения кортикостероидов особенно важно для таких пациентов разработать длительную и адекватную программу иммунореабилитации.