Сегодня операции АКШ выполняются как в сочетании с СО2 [57, 191], так и с гольмиевым [29, 30, 52], и эксимерным [103, 104] лазерами.

Результаты свидетельствуют о хорошей переносимости операции (периоперационная выживаемость 89,2%) и значительном улучшения самочувствия после нее. Все без исключения пациенты отзывались о своем самочувствии после операции, как “лучше, чем год назад”. У 40% больных после ТМЛР ФК стенокардии (CCS) снизился с III-IV до 0-I, а в группе после ТМЛР+АКШ такое снижение наблюдалось у 84% пациентов.

Большой опыт накоплен в университетском центре Марбурга (Германия) под руководством B. Maisch. За период с 1994 года там выполнено 134 операции, из них 67 ТМЛР и 67 ТМЛР в сочетании с АКШ [36, 68, 114, 128, 143, 144]. После операции отмечено значительное улучшение клинической картины, снижение ФК до 1,7 (CCS) в группе ТМЛР + АКШ и до 1,9 (CCS) в группе ТМЛР. Толерантность к физической нагрузке повысилась с 21 до 89 Вт по данным велоэргометрии, сцинтиграфия выявила улучшение перфузии миокарда вплоть до 40% [114]. В представленной литературе авторы не сообщают о летальных исходах в периоперационном периоде.

Тенденции современной кардиохирургии в использовании минимально инвазивных процедур находят свое отражение и применительно к ТМЛР. Это относится не только к минимальному доступу или упомянутым выше торакоскопическим операциям. Возможность выполнения ТМЛР на бьющемся сердце и развитие хирургии КА без ИК позволили объединить вместе эти процедуры [53, 69, 166, 168, 185].

Наибольшим опытом выполнения ТМЛР в сочетании с АКШ на работающем сердце обладает N. Trehan из медицинского центра в Дели, Индия. Он сообщил о 56 больных, которым была выполнена ТМЛР в сочетании с шунтированием одной или двух КА на работающем сердце [186]. Подобная тактика применялась у больных, у которых использование искусственного кровообращения из-за наличия сопутствующих операций или очень тяжелого поражения аорты не представлялось возможным. Периоперационная летальность составила 1,8%. Авторы считают методику не только технически выполнимой, но и достаточно безопасной, с отличными непосредственными результатами.

В последнее время расширяются показания для применения лазерной реваскуляризации [66, 79, 129, 130]. Появились сообщения об успешных операциях ТМЛР у больных с атеросклерозом КА после пересадки сердца. В госпитале Св. Луки в Милуоки 2 больным с трансплантированным сердцем выполнены ТМЛР и ТМЛР в сочетании с АКШ. Оба больных выжили, отмечено снижение ФК стенокардии (NYHA) с IV до II и повышение ФВ ЛЖ с 29 до 52% в первом случае и с 20 до 56% во втором [66, 162].

Таким образом, ТМЛР в сочетании с АКШ является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Вместе с тем, как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки. Недавно А.А. Хелимским была защищена кандидатская диссертация «Непосредственные и среднеотдаленные результаты ТМЛР у больных ИБС» [26], в которой проанализирован опыт выполнения изолированных процедур ТМЛР в нашем Центре. Но в последние годы число сочетанных операций ТМЛР с методами прямой реваскуляризации в нашем Центре, как и во всем мире, неуклонно растет. Анализ результатов сочетанных операций в отечественной литературе отсутствует. В нашем Центре, уже в процессе написания настоящей работы была выпущена первая в стране монография под редакцией академика Л.А. Бокерия, И.И. Беришвили, Ю.И. Бузиашвили, И.Ю. Сигаева «Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация» [4], в которой обобщен мировой опыт применения ТМЛР, описаны результаты операций с применением ТМЛР в нашем Центре. Однако, ряд вопросов, касающихся выполнения сочетанных операций, на момент выхода в свет монографии еще не был проанализирован. Не были определены методики оценки повреждения миокарда при операциях с ТМЛР, не были даны рекомендации по количеству перфорационных отверстий при выполнении разных видов ТМЛР. Не до конца был проведен анализ осложнений и летальности.

Все это определило выбор цели нашего исследования: изучить непосредственные результаты сочетанных операций ТМЛР и АКШ у больных ИБС.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

С апреля 1997 года по январь 2002 года в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. лабораторией - профессор И.И. Беришвили), клинико-диагностическом отделении (зав. отделением - профессор Ю.И. Бузиашвили) и отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. отделением - д.м.н. И.Ю. Сигаев) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. - академик РАМН Л.А. Бокерия) 165 больным ИБС выполнена операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в изолированном виде или в сочетании с каким-либо методом прямой реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, АКШ, МИРМ).

Все больные были распределены на следующие группы:

1 группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

2 группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

Распределение материала по группам представлено на схеме 1.

Схема 1. Распределение больных на группы

Распределение больных по видам выполненных вмешательств и типам используемых лазеров представлено на схеме 2.

СО2 лазер был использован в 135 случаях (81.8%), из них самостоятельно ТМЛР выполнена 52 больным (31.5%), в сочетании с ТЛБАП - одному больному (0.6%), 66 больным (40%) - в сочетании с АКШ, в сочетании с МИРМ - 17 больным (10.3%) (схема 2). В среднем во время одной операции изолированной ТМЛР создавалось 29.45.9 каналов по передней, переднебоковой, боковой стенке ЛЖ, а так же в области верхушки. В случае же сочетания ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда этот показатель составил 22.14.8 каналов.

Эксимерный (XeCl) лазер был применен в 30 случаях (18.2%): у 10 больных (6.1%) совместно с АКШ, у двух больных (1.2%) - вместе с МИРМ, у остальных больных (10.9%) ТМЛР использована в качестве единственной процедуры реваскуляризации миокарда. Количество перфораций свободной стенки ЛЖ составило в среднем 21,31,64, межжелудочковой перегородки - 5,80,82. Следует подчеркнуть, что конструктивная особенность XeCl лазера и форма передачи импульса позволяет осуществлять перфорацию МЖП, что является одним из достоинств указанного лазера.

Распределение интегрированных с АКШ или МИРМ операций по числу кондуитов и их типу представлено на рисунке 1.

Всего было выполнено 257 анастомозов с коронарными артериями, в среднем 2.71 на больного. Левая внутренняя грудная артерия, выделенная скелетизированно, использована в 94 (98.9%), лучевая артерия - в 47 (49.5%) случаях. В одном случае пришлось отказаться от использования ЛВГА вследствие погрешностей при ее выделении. Кроме того, в 124 случаях в качестве кондуита использована большая подкожная вена.



Рис. 1. Распределение интегрированных с АКШ или МИРМ операций по числу кондуитов и их типу. ЛВГА - левая внутренняя грудная артерия, ЛА - лучевая артерия, БПВ - большая подкожная вена

В таблице 1 приведено распределение больных по количеству шунтированных коронарных артерий.

Таблица 1. Распределение больных по количеству шунтированных коронарных артерий

Типы вмешательств	Количество больных n (%)
АКШ-1	11(11.6)
АКШ-2	26(27.4)
АКШ-3	41(43.2)
АКШ-4	17(17.9)
Всего	95 (100)

Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ) шунтирована с помощью ЛВГА в 93 (97.9%) случаях. В одном случае с помощью ЛВГА была шунтирована диагональная ветвь левой коронарной артерии (ДВ). По данным коронарографии ПМЖВ у этого больного была диффузно изменена, окклюзирована в дистальной трети и на границе средней и дистальной трети выявлялся субтотальный стеноз. Кроме того, у данного больного выявлено аномальное отхождение огибающей ветви (ОВ) левой КА от правого коронарного синуса. У одного больного (после погрешностей при заборе ЛВГА) ПМЖВ шунтирована с помощью лучевой артерии. Диагональная ветвь шунтирована в 6 (6.3%) случаях. Шунтирование ДВ дважды выполнено лучевой артерией, в 4-х случаях использована большая подкожная вена и однократно - ЛВГА. Шунтирование ветви тупого края сердца (ВТК) выполнено у 78 (82.1%) больных (в 7-ми случаях использована лучевая артерия, в 71-ом - большая подкожная вена). Правая коронарная артерия была шунтирована у 43 (45.3%) больных. Аутовенозные шунты к правой коронарной артерии использовались в 6-ти случаях, а лучевая артерия в 37-ми случаях. У 54 больных кроме того, шунтировали заднюю межжелудочковую ветвь, при этом во всех случаях были использованы аутовенозные кондуиты. Таким образом, «стандартная» операция [3] с использованием хотя бы одного артериального шунта выполнена в 100 процентах случаев, в 33.7% случаев (32 пациента) использовано 2 и более артериальных кондуита. Переднюю стенку ЛЖ и ПКА чаще шунтировали с помощью артериальных кондуитов, заднюю стенку ЛЖ - с помощью венозных трансплантатов.

У подавляющего большинства больных операция на сердце выполнялась впервые, двум больным (1.2%) реваскуляризацию миокарда с помощью ТМЛР в сочетании с АКШ выполнили в качестве повторного вмешательства.

Средний возраст больных первой группы колебался от 41 до 78 лет и, в среднем, составил 55.28.9 лет. Распределение больных по возрасту и полу в группе 1 представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту (1 группа)

Пол	Возраст	Всего:
	40-50	%	50-60	%	Старше 60 лет	%	n	%
Мужчины	11	15.7	22	31.4	29	41.4	62	88.6
Женщины	1	1.4	4	5.7	3	4.3	8	11.4
Итого:							70	100%

Распределение больных второй группы по полу и возрасту представлено в таблице 3. Средний возраст больных этой группы составил 57.27.3 лет и колебался от 40 до 69 лет.

Таблица 3. Распределение больных по полу и возрасту (2 группа).

Пол	Возраст	Всего:
	40-50	%	50-60	%	Старше 60 лет	%	n	%
Мужчины	14	14.7	35	36.8	37	39.0	86	90.5
Женщины	1	1.1	5	5.2	3	3.2	9	9.5
Итого:	15	15.8	40	42.1	40	42.1	95	100

Таким образом, в обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет.

Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS (Canadian Cardiovascular Society angina classification) [40], представленная в таблице 4.

Таблица 4. Классификация стенокардии.

КЛАСС	CCS
I	Обычная физическая активность, например, прогулка или подъем по ступеням не вызывает приступа стенокардии. Приступ возникает при напряженной, либо пролонгированной, либо быстрой нагрузке во время работы или отдыха.
II	Небольшие ограничения обычной активности. Быстрая ходьба или подъем по ступеням, ходьба в гору, ходьба или подъем по ступеням после еды, на холоде или ветре, или во время стресса, а так же в течение нескольких часов после сна. Ходьба более 2-х кварталов или подъем более одного лестничного пролета в нормальном ритме и в обычных условиях.
III	Выраженные ограничения обычной физической активности. Ходьба на 1-2 квартала, подъем на один лестничный пролет в обычных условиях.
IV	Неспособность выполнять любую физическую нагрузку без наступления дискомфорта. Симптомы стенокардии могут присутствовать в покое.

Распределение больных по функциональному классу в обеих группах, согласно классификации CCS, приведено в таблицах 5, 6.

Как видно из таблиц подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (100% больных 1-ой группы и 97.9% больных 2-ой группы).

У 2 (2.9%) пациентов первой группы и у 6 (6.3%) больных второй группы при поступлении имелась клиника нестабильной стенокардии. Этим больным проводилась интенсивная антиангинальная терапия с целью стабилизации состояния, после чего было выполнено оперативное вмешательство.

Таблица 5. Распределение больных согласно функциональному классу стенокардии (1 группа)

Функциональный класс	CCS
	Всего	%
I	-	-
II	-	-
III	29	41.4
IV	41	58.6

Таблица 6. Распределение больных согласно функциональному классу стенокардии (2 группа)

Функциональный класс	CCS
	Всего	%
I	-	-
II	2	2.1
III	52	54.7
IV	41	43.2

2.2 Лазерные установки

Всем больным выполнена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, как в качестве единственного метода лечения (n=70), так и в сочетании с АКШ (n=95), в том числе, выполненным по малоинвазивной методике (n=19). ТМЛР выполняли при помощи отечественного 500 Вт СО2 лазера «Геном-4» (n=135) и эксимерного XeCl лазера MAX 20 TMLR фирмы AutoSuture (n=30).

Отечественная установка представляет собой одномодовый углекислотный лазер, работающий в импульсном и непрерывном режимах. Лазерное излучение в виде пучка диаметром 7 мм через оптический манипулятор подается от блока генерации к зоне воздействия. Манипулятор снабжен линзой, фокусирующей пучок до 0,2 мм. Лазер производит импульс длительностью 30-50 мсек., за это время доставляется энергия 25-40 Дж. Система управления установкой по команде хирурга подает ЭКГ-синхронизированный импульс лазерного излучения с заданными параметрами по мощности, длительности импульса и задержки от комплекса QRS. Лазерный импульс подается в момент абсолютной рефрактерности сердечной мышцы в сегмент ST (после окончания комплекса QRS до начала зубца T). ЭКГ-синхронизация позволяет предотвратить возможные нарушения ритма, связанные с воздействием на миокард.

Эксимерный лазер MAX 20 TMLR представляет собой пульсирующий XeCl лазер, испускающий лазерное излучение с длиной волны 308 нм и мощностью 40 мДж. Длительность импульса составляет 250 нсек. Параметры данного излучения позволяют использовать гибкое фиброволокно для доставки излучения к поверхности миокарда. Кроме этого рукоятка лазера так же имеет возможность изменять кривизну до 450 и позволяет пенетрировать задне-боковые и задние отделы сердца, а так же МЖП. Перфорация всей стенки миокарда происходит за 7-10 импульсов, поэтому аппарат не имеет синхронизации с ЭКГ пациента.

2.3 Методики исследования

Общеклинические методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию с анализом сегментарной сократимости миокарда, велоэргометрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, радионуклидные методики, биохимические исследования крови и морфологическое исследование материала вскрытий.

2.3.1 Электрокардиографическое исследование

Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы “Siemens” в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда.

Электрокардиографическое исследование проводилось при поступлении, в динамике, перед проведением коронарографии и операции, ежедневно в раннем послеоперационном периоде, а затем при обследовании больных в отдаленном периоде. В палате реанимации после операции проводился постоянный ЭКГ-мониторинг. Исследование проведено всем 100% больным.

2.3.2 Холтеровское мониторирование

Суточное ЭКГ-мониторирование проводили с использованием комплекса "New Wave 4.1" фирмы "Hewlett Packard" (США). Регистрировали два отведения - VI и V5 в течение 24 часов. Также в течение суток пациент вел дневник субъективных ощущений и выполняемых физических нагрузок. При расшифровке записи ЭКГ оценивали появление ишемических изменений на ЭКГ и/или нарушений ритма.

2.3.3 Эхокардиография (ЭхоКГ)

Эхокардиографию проводили на аппаратах Марк-5" (Голландия) и "Sonos-1500, 2500, 5500" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа «Ultra Medic Promed». При анализе эхокардиограмм рассматривали общую фракцию выброса левого желудочка (ОФВ), нарушение локальной сократимости, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), наличие аневризмы, тромба в полости ЛЖ, а также состоятельность аортального клапана.

При плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа или атероматозе восходящей аорты проводили чреспищеводную Эхо КГ по общепринятой методике с использованием чреспищеводного мультипланового датчика "Omniplane" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Контроль сегментарной сократимости проводили и в раннем послеоперационном периоде.

Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока.

Исследование проведено всем больным.

2.3.4 Велоэргометрия (ВЭМ)

Велоэргометрию проводили на велоэргометре фирмы "Siemens" по принятой в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева методике непрерывной ступенчато возрастающей дозированной физической нагрузки в течение 3 минут на каждой ступени. Проводили запись ЭКГ и контроль АД в покое до начала исследования, на последней минуте каждой ступени, а также сразу после прекращения нагрузки на 2, 4, 6 минутах восстановительного периода вплоть до нормализации ЭКГ. Нагрузку прекращали при достижении 85% максимального ритма, а также при развитии приступа стенокардии, появлении желудочковых экстрасистол, нарушении проводимости, появлении горизонтального или косого смещения сегмента ST более чем на 1 мм, инверсии зубца Т, углублении или появлении зубца Q, подъема АД более 230 мм. рт. ст., снижение АД на 25% от исходного уровня, выраженной одышки. Проба расценивалась как положительная при возникновении приступа стенокардии, горизонтальном или косонисходящем снижении сегмента ST на 1 мм и более от изолинии, подъем сегмента ST на 1 мм и более. В зависимости от выполнения максимальной физической нагрузки толерантность оценивали как очень низкую при 25 Вт, низкую - 50 Вт, среднюю - 100 Вт; 125Вт и выше - определяли как высокую толерантность к физической нагрузке.

Пробу не проводили больным с нестабильной стенокардией, в течение 3-х месяцев после перенесения острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения, при грубых остаточных явлениях после нарушения мозгового кровообращения, при недостаточности кровообращения II Б ст., ишемии нижних конечностей III ст.

ВЭМ выполнена 156 (94.5%) пациентам. 8-ми больным не проводилось исследование в связи с клиникой нестабильной стенокардии при поступлении, один пациент перенес травматическую ампутацию ноги в 29-ти летнем возрасте.

2.3.5 Коронароангиография (КГ), вентрикулография (ВГ)

Коронарографическое исследование проводили на ангиографических установках "Angioscope D" фирмы "Siemens" (Германия), "Integris 3000" фирмы "Philips" (Голландия) по методу М. Judkins и Sones. Для контрастирования КА использовали омнипак 300-350. КГ ЛКА выполняли в стандартных проекциях по методике Gensini: правая косая 150 и 450, левая косая проекция 600, левая боковая 900. В некоторых случаях использовали дополнительные проекции: левая передняя косая 450-750, каудокраниальная 300.КГ ПКА выполняли в стандартных проекциях: правой косой 450, левой косой 600, левой боковой 900 от сагиттальной оси. Анализ коронарограмм осуществляли на просмотровом аппарате "Tagarno 35AX". При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние основного ствола ЛКА, степень и уровень поражения коронарных артерий, диаметр коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока.

Коронарография выполнена всем больным. Всем больным выполнена ангиография левой внутренней грудной артерии.

Вентрикулография выполнена в правой косой проекции 12 пациентам. Расчет ФВ ЛЖ производили по методу В. W. Gilbert (1976).

Контрактильность оценивалась по баллам (в передне-базальном, переднелатеральном, апикальном, диафрагмальном, задне-базальном сегментах): 1 - норма, 2 - умеренный гипокинез, 3 - выраженный гипокинез, 4 -- акинез, 5 -- дискинез. Индекс асинергии ЛЖ измеряли по баллам в сегментах с помощью программы "Contron". В связи с малым количеством исследований мы не приводим распределения выявленных изменений у больных обеих групп.

2.3.6 Стресс - эхокардиография

Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах “Sonos-2500” и “Sonos-5500” фирмы Hewlett-Packard (США). Анализ регионарной сократимости проводили в 18 сегментах ЛЖ. Полуколичественную оценку кинетики стенок ЛЖ осуществляли с использованием общепринятой 4-балльной системы, где за 1 балл принимался нормокинез, за 2 - гипокинез, за 3 - акинез и 4 - дискинез.

Стресс-эхокардиографию проводили после предварительной отмены антиангинальных препаратов за 24 ч до исследования и бета-блокаторов - за 36 ч. При возникновении приступов стенокардии за этот период больные пользовались нитратами короткого действия (нитроглицерином, изокет-спреем). Регистрацию ЭхоКГ-данных проводили исходно (I этап), при максимальном увеличении сократимости (II этап), появлении локальной асинергии и/или снижении сократимости (III этап) и после окончания пробы в стадии восстановления. В качестве критерия жизнеспособности на II этапе рассматривалось улучшение кинетики миокарда со снижением диссинергии на 1 балл больше, чем в 1 сегменте ЛЖ.

2.3.6.1 Сресс-ЭхоКГ с ВЭМ

Пробу с дозированной физической нагрузкой выполняли на велоэргометре “Medtronic” фирмы Hellige (Германия) и “Sicard” фирмы Siemens (Германия). ВЭМ проводили в положении сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦССХ им. А.Н. Бакулева и описанному выше. После первой ступени нагрузки или при увеличении ЧСС на 10-20 уд/мин регистрировали ЭхоКГ в положении сидя (II этап). Сократительную функцию также оценивали при окончании пробы на пике нагрузки или во время первой минуты восстановления в горизонтальном положении (III этап).

2.3.6.2 Стресс-ЭхоКГ с добутамином

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводили с внутривенной инфузией препарата в начальной дозе 5 мкг/кг/мин в течение 3 мин с постепенным увеличением дозы до 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/мин каждые 3 мин. В конце каждой ступени регистрировали ЭхоКГ в 4 позициях с дальнейшим анализом на компьютере по программе “Ultra Magic Promed”. Анализ локальной сократимости проводили исходно (в состоянии покоя), на малых дозах добутамина при максимальном увеличении сократимости и на высоких дозах добутамина (при развитии ишемии).

Стенки левого желудочка, выявляющие улучшение функции при малых дозах добутамина и становящиеся гипо- или акинетичными при инфузии больших доз добутамина определяли как области с зонами риска ишемии. Зоны же, которые акинетичны или дискинетичны и не меняют кинеза при стимуляции допамином, определяли как рубцовую ткань. Кроме того, оценивали толщину и систолическое утолщение стенок сердца.

Рубцовая зона, как известно, представляет собой истонченный некротизированный миокард. Жизнеспособная же стенка характеризуется систолическим утолщением. На этих принципах построена дополнительная индентификация жизнеспособности миокарда - толщина стенки и систолическое утолщение являются характерными признаками жизнеспособного миокарда.

У больных со сниженной ФВ ЛЖ, определение зон обратимой ишемии миокарда приобретает решающее значение. Больные с низкой ФВ ЛЖ в основном за счет рубца не могут рассматриваться как кандидаты на ТМЛР.

2.3.6.3 ЭхоКГ с нитроглицерином

ЭхоКГ с нитроглицерином проводили с использованием двух таблеток нитроглицерина (НГ) сублингвально. ЭхоКГ регистрировали в покое и после приема нитроглицерина. Оценивали изменение зон ассинергии миокарда, ОФВ. Стресс-эхокардиогафические методики выполнены всем больным.

2.3.7 Радионуклидные методы исследования

2.3.7.1 Планарная сцинтиграфия миокарда (ПСЦМ) с 201Tl

С целью определения жизнеспособности миокарда (наличие обратимых и необратимых дефектов перфузии) все больные были обследованы до операции. Для определения жизнеспособности миокарда ПСЦМ с 201Tl выполнялась в покое, либо в сочетании с нагрузочными тестами. Использовались следующие протоколы исследования:

ПСЦМ в покое + регистрация ранних (через 3 часа) и поздних (через 24 часа) отсроченных изображений;

ПСЦМ в сочетании с нагрузочными тестами + регистрация ранних (через 3 часа) отсроченных изображений и в случае необходимости поздних (через 24 часа) отсроченных изображений.

В качестве стресс-тестов применяли нагрузочную велоэргометрию, которую проводили по стандартной методике с общепринятыми критериями прекращения нагрузки (возникновение приступов стенокардии или появление признаков ишемии на ЭКГ) и чреспищеводную электростимуляцию (ЧПЭС) левого предсердия.

ЧПЭС проводили в кабинете функциональной диагностики в положении больного лежа на спине. Регистрацию ЭКГ проводили до стимуляции, каждую минуту нагрузки и спустя 30 с после ее окончания. Пробу прекращали при появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии ST не менее 0,2 мВ в момент стимуляции с обязательным сохранением депрессии ST на 0,1 мВ в первых трех спонтанных циклах ЭКГ с длительностью снижения не менее 0,08 с от точки “I” [Н. И. Филоненко, 1991].

201Tl вводили на пике нагрузки, внутривенно, болюсно, активностью 74 МБк. Визуализацию перфузии миокарда начинали через 10 минут после введения в покое и через 5-7 минут после введения во время нагрузочной пробы.

ПСЦМ выполняли на гамма-камере “Ohio-Nuclear” (США). Исследование проводили в трех стандартных проекциях: передней, левой передней косой под углом 450 и левой боковой 900. Обработка и анализ изображений проводились с применением визуальной и количественной оценки сцинтиграмм. Количественная обработка данных проводилась на компьютере МСs-560 фирмы “Technicare” (США) по программе, разработанной в лаборатории радионуклидных методов исследования НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН [О. Г. Облавацкая, 1985] и параллельно на компьютере 486/НP с клинической программой “Голд-Рада”.

При анализе сцинтиграмм оценивали распределение миокардиальной активности РФП по отделам левого желудочка (15-ти его сегментов), перераспределение и вымывание таллия.

Сегменты миокарда, в которых исходно определялось снижение аккумуляции РФП, а на отсроченных сцинтиграммах вследствие перераспределения 201Tl включали РФП, считали жизнеспособными.

Сегменты миокарда, в которых на исходных сцинтиграммах (в покое или после нагрузки) регистрировалось снижение аккумуляции 201Tl, и которые не включали 201Tl при регистрации ранних (3 часа) и поздних (24 часа) отсроченных изображений, считали нежизнеспособными.

Состояние миокарда оценивали по 5-балльной шкале: 4 - норма, 3 - ишемия (гибернированный миокард), 2 - мелкоочаговые рубцовые изменения, 1 - рубец, 0 - аневризма.

2.3.7.2 Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ)

ОФЭКТ миокарда проводилась по однодневному протоколу: физическая нагрузка (велоэргометрия) - перераспределение радиофармпрепарата (РФП) через 4 часа. Ступенчатая ВЭМ проводилась по общепринятой методике с непрерывным контролем ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Тест выполняли до появления одного из стандартных критериев прекращения нагрузки. 201Tl (111 МВк) вводили внутривенно на пике нагрузки, после чего пациенты продолжали выполнять максимальную нагрузку в течение минуты (при необходимости ступень нагрузки снижали). Исследование проводили натощак (голод не менее 6 часов). За 24 часа до исследования всем пациентам отменяли антиангинальную терапию (антагонисты кальция, нитраты) и за 48 часов - медикаменты с пролонгированным антиангинальным эффектом (бета-блокаторы). Запись изображений начинали спустя 7-10 минут после введения РФП, при настройке гамма-камеры на фотопик излучения 201Tl (68-80 кэВ) с шириной энергетического окна дифференциального дискриминатора 20%. Для оценки скорости вымывания 201Tl через 4 часа после инъекции РФП проводили повторную запись в тех же условиях, что и первоначальное исследование. При наличии необратимых дефектов перфузии на исходных и ранних отсроченных изображениях с целью идентификации жизнеспособного миокарда в зоне дефекта перфузии проводили дополнительное исследование с реинъекцией 201Tl (55 МБк). Запись осуществляли на двухголовочной ротационной гамма-камере («Vertex», «ADAC», США) с углом между детекторами в 90о.

Реконструкцию срезов миокарда ЛЖ осуществляли по стандартной томографической программе (AutoSPECT Plus), используя фильтр Баттерворта. Для визульного анализа использовали томографические срезы, по короткой, длинной вертикальной и длинной горизонтальной осям миокрада ЛЖ. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда (“бычий глаз”) (программа “Autoqvant”). На полярной диаграмме, где миокард левого желудочка разбивался на 20 сегментов, автоматически выявлялась область (сегмент) с максимальной аккумуляцией РФП. Все остальные сегменты нормализовывались относительно максимального.

В зависимости от степени нарушения перфузии все сегменты миокарда в исходном исследовании были классифицированы в 4 группы (табл. 7): 0 - нормально перфузируемые сегменты, с уровнем накопления РФП на нагрузочном изображении более 75% от максимального; 1 - сегменты с умеренным снижением перфузии (51-74%); 2 - сегменты со значительным снижением перфузии (30-50%) и 3 - сегменты с выраженным снижением перфузии с уровнем накопления РФП менее 30% от максимального.

Таблица 7. Классификация сегментов миокарда ЛЖ по степени нарушения перфузии

Группы	Степень нарушения перфузии	Накопление РФП (%)
		на нагрузке
0	нормальная перфузия	75
1	умеренное снижение перфузии	51-74
2	значительное снижение перфузии	30-50
3	выраженное снижение перфузии	30

Для верификации данных сцинтиграфии, в Центре [5], была разработана оригинальная схема, на которой сопоставлялись данные коронарографии и сцинтиграфии посегментно у каждого больного (рис. 2).

Рис. 2. А. Схема расположения сегментов миокарда ЛЖ и их кровоснабжение

В. Схема расположения сегментов миокарда ЛЖ в соответствии с локализацией зон лазерного воздействия. Зона лазерного воздействия обозначена розовым цветом. Красным цветом пронумерованы «леченные», зеленым - «смежные» и голубым - «нелеченные» сегменты миокарда ЛЖ.

Сокращения: ЛКА - левая коронарная артерия, ПКА - правая коронарная артерия, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ВТК - ветвь тупого края, ЗБВ ЛЖ - задне-боковая ветвь ЛЖ, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь

Исходя из комбинированной коронаро-сцинтиграфической оценки полярных диаграмм мы производили топическую реваскуляризацию миокарда, выработанную на основе анализа полярных диаграмм. Каждая из зон хирургического воздействия полярных диаграмм отмечалась на указанной схеме. Кроме того, с целью топической оценки изменений перфузии миокарда после операции указанная схема анализировалась на всех этапах в послеоперационном периоде.

Как уже отмечалось, индивидуальные зоны лазерного воздействия были нанесены на полярные диаграммы. В соответствии с локализацией зон лазерного воздействия сегменты были классифицированы на 3 категории: 1 - “леченные” - это сегменты, непосредственно подвергшиеся лазерному воздействию; 2 - “смежные”- сегменты, прилежащие к зоне лазерного воздействия; 3 - “нелеченные” - сегменты, отдаленные от зоны лазерного воздействия.

Всего выполнено 176 ОФЭКТ-исследований, проанализировано 3520 миокардиальных сегментов.

2.3.7.3 ЭКГ-синхронизированная томосцинтиграфия (Gated-SPECT) миокарда

Выполнялась по однодневному протоколу с внутривенным введением двух изотопов: 2,5 mCi 201Tl - в покое и 20 mCi 99mTc-тетрофосмина (Myoview) - при нагрузке (через 4 часа).

Эта методика дает возможность за одно исследование наряду с перфузионными сцинтиграммами получить компьютеризированную сегментарную количественную оценку накопления РФП в миокарде, выявить зоны (в процентах) обратимого и необратимого миокарда и дополнительную достоверную диагностическую информацию о сократительной способности ЛЖ (ФВ ЛЖ и его объемы). Определение ФВ ЛЖ производится по объемным контурам ЛЖ в диастолу и систолу с использованием программы AutoQuant Медицинского Центра Седар-Синай (Эмори, США).

Программа позволяет визуализировать томосцинтиграммы в покое и нагрузке, дефекты накопления РФП при нагрузке и в покое, а также выявлять зоны обратимых изменений в миокарде, и на трехмерной модели левого желудочка четко идентифицировать локализацию зон ишемизированного миокарда. Кроме того, по материалам исследования, проведенного по данному протоколу во всех случаях можно выделить зоны ишемии (в процентах) в конкретных отделах ЛЖ и процент обратимости этих изменений в каждом из них. Помимо этого, по протяженности ишемизированного миокарда (в процентах) до и после нагрузки представляется возможность дифференцировать ишемизированный и гибернированный миокард от рубца.

2.3.8 Биохимические исследования

Проводилось исследование кардиомаркеров: тропонина Т, серийное определение активности фермента креатинфосфокиназы (КФК), его МВ - фракции в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде. Причем учитывалось как абсолютное значение ферментов в ЕД/л, так и процентное повышение изофермента МВ от общей активности КФК. Принимался во внимание и расчет суммарного выброса как общей КФК, так и ее изоформы. Забор крови на КФК МВ проводился у больных после операции в динамике шестикратно с интервалом 3 часа. Пробы крови брали из вены в течении 16-24 часов. Если активность МВ КФК к этому времени не имела тенденции к возрастанию, то забор крови продолжали до тех пор, пока показатели не снижались до величин, близких к норме.

Активность КФК и КФК МВ определяли спектрофотометрическим методом на биохимических анализаторах крови «Техникон» РА-1000» и «4 Кобас Мира плюс» фирм «Байер» и «Рош-Москва», соответственно.

Для обеспечения максимальной точности исследования ежедневно проводили контроль качества, тестируя коммерческие контрольные сыворотки.

Для определения сердечного тропонина Т (сТрТ) использовали качественный метод регистрации с помощью тест-полоски «Троп-Т» (фирмы «Boehringer - Mannheim»).

Тест проводили на планшетке с адсорбированными моноклональными антителами двух видов, специфичными для cTрT. Перекрестное реагирование с тропонином Т скелетных мышц в данном тесте составляет 0%.

Для диагностики использовалась гепаринизированная кровь в количестве 150 мкл. Результаты оценивали в течение 20 мин. При этом в случае содержания тропонина в крови 0.1 мг/мл и более отмечалась появление двух окрашенных линий (контрольной и индикаторной). При отрицательном результате - только контрольной. Метод позволяет судить об уровне тропонина, поскольку появление окрашивания второй полоски зависит от концентрации полипептида в исследуемой крови: при уровне cTрT 20 мкг\л положительный результат выявляется через 1 мин, а при концентрации 2 мкг\л - через 4 мин.

В норме у здоровых людей даже после чрезмерной нагрузки уровень cТрT не превышает 0,5 мкг\л. Поэтому обнаружение его уровня выше этого предела свидетельствует о поражении сердечной мышцы.

Положительный результат означает, что имелось повреждение кардиомиоцитов.

Анализы общей КФК и КФК МВ выполнены 20-ти (28.6%) пациентам первой группы (изолированные операции ТМЛР), 72-м (75.8%) больным второй группы (операции ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ), всего выполнено 1104 анализа. Уровень сердечного тропонина Т оценивали у 10 (1.4%) пациентов с изолированной ТМЛР и у 20 (21.1%) пациентов после сочетанных операций.

Диагноз инфаркта миокарда выставлялся на основании:

1. Изменений на ЭКГ [появление новых зубцов Q, отсутствующих на дооперационных ЭКГ и/или уменьшение амплитуды зубцов R(> 25%) по крайней мере, в двух отведениях].

2. Повышение КФК МВ (при одновременном повышении общей КФК) и соотношении КФК МВ/КФК более 10%.

Во всех случаях, когда был проведен тропониновый тест, совпадение положительного ответа с указанными изменениями позволяло верифицировать диагноз ИМ. В остальных случаях при положительном тропониновом тесте выставлялся диагноз «малого повреждения миокарда». Дальнейшую дифференциацию диагноза МПМ проводили ретроспективно, по динамике изменения данных на полярных диаграммах по данным сцинтиграфии.

Также проводился биохимический анализ проб крови с целью определения газового и кислотно-щелочного состояния, который выполнялся экспресс методом на аппарате "CHIRON - DIAGNOSTIC" (Англия).

2.3.9 Гистологические и морфологические исследования

Мы исследовали сердца 5-ых больных, оперированных при помощи ТМЛР и умерших на 9-28 сутки после операции (n=3) и на операционном столе (n=2).

Блоки ткани миокарда для морфологического исследования были взяты из области лазерной перфорации миокарда и обработаны двояким способом:

1. заключены в парафин;

2. заморожены при помощи охлажденного до - 800 С петролейного эфира.

Приготавливали серийные продольные и поперечные срезы миокарда в области ТМЛР. Депарафинированные срезы и срезы, приготовленные в криостате при t = -200 C, окрашивали гематоксилином и эозином, а также трехцветным способом по Ван Гизону.

Исследования проводились на фотомикроскопе "Ахioроt" фирмы Саrl Zеiss, окуляры РI 10х/25; бинокулярная насадка 1х; объективы Рlаn- NEOFLUAR 2,5х/0,075; 10х/0,30; 20х/0,50; 40х/0,75. Микрофотосъемка осуществлялась в автоматическом режиме.

Морфометрия осуществлялась с помощью сетки с равноудаленными точками для микроскопических стереометрических исследований (при случайном совмещении счетного признака на 100 точках сетки) и стереометрической линейки [1].

2.3.10 Статистическая обработка

Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. Зависимость между различными показателями определяли путем корреляционного анализа. Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции: сильная - при r=0,7 и более, средняя - при r=0,3-0,7, слабая - при r=0,3 и менее. Направленность связей оценивалась по знаку коэффициентов корреляции.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ, ТИПЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

3.1 Клиническая характеристика больных

В наше исследование вошли 165 больных ИБС, которым была выполнена операция с использованием ТМЛР. Больные были распределены на две группы (схема 1):

1 группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

2 группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

Как было представлено выше (глава II) обе группы не отличались по возрасту и полу (в обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет), подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (100% больных 1-ой группы и 97.9% больных 2-ой группы).

По данным анамнеза 46 больных первой группы перенесли инфаркт миокарда в разные сроки до операции (65.7% больных), подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 19 случаях (27.1%) отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. Инфаркт миокарда в анамнезе у больных 2-ой группы выявлен в 66 случаях (69.5%).

Все больные для купирования приступов стенокардии пользовались нитроглицерином. В среднем больные первой группы использовали в сутки 10.25.3 табл. нитроглицерина, больные второй группы - 9.17.1 табл. соответственно.

При обследовании у большинства пациентов, отнесенных к первой группе, помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна. У 47 больных (67.1%) отмечено поражение брахиоцефальных артерий, у 29 (41.4%) - синдром Лериша и поражение сосудов нижних конечностей, у 8 (11.4%) - вазоренальная гипертензия, обусловленная как атеросклеротическим поражением почечных артерий, так и их аномалией, у 5 (7.1%) больных - синдром Такаясу. Частота сочетанного поражения магистральных сосудов у больных второй группы достоверно не отличалась. Частота сочетанного атеросклеротического поражения основных магистральных сосудов в обеих группах больных представлена в таблице 8.

Таблица 8. Частота сочетанного атеросклеротического поражения основных магистральных сосудов в различных группах больных.

Характер поражения	Группы больных
	1 группа n=70	2 группа n=95
Поражение брахиоцефальных артерий	29 (41.4%)	45 (47.3%)
Синдром Лериша	29 (41.4%)	36 (37.9%)
Синдром Такаясу	5 (7.1%)	9 (9.5%)
Стенозы висцеральных ветвей брюшной аорты	-	1 (1.1%)
Стенозы почечных Артерий	8 (11.4%)	9 (9.5%)

Кроме этого из сопутствующей патологии в обеих группах у 119 больных (72.1%) отмечена артериальная гипертензия, у 16 больных (9.7%) - сахарный диабет различной степени тяжести, у 59 (35.8%) - хронические заболевания почек, у 2 (1.2%) - аневризма инфраренального отдела аорты. У 16 больных (9.7%) отмечены преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 2-х - в анамнезе инсульт, у 12 - явления дисциркуляторной энцефалопатии (табл. 9).

Таблица 9. Сопутствующая патология у больных, вошедших в исследование

Патология	Количество больных, n (%)
Артериальная гипертензия	119 (72.1)
Сахарный диабет	16 (9.7)
Хронические заболевания почек	59 (35.8)
Аневризма инфраренального отдела аорты	2 (1.2)
Преходящие нарушения мозгового кровообращения	16 (9.7)
Инсульт в анамнезе	2 (1.2)
Дисциркуляторная энцефалопатия	12 (7.3)

Анализ исходных электрокардиограмм выявил ишемические изменения по передней, передне-перегородочной, передне-боковой, боковой стенкам и верхушке ЛЖ у 24 больных (34.3%) первой группы и 35 (36.8%) больных второй группы. У 11 (15.7%) больных первой группы и 18 (18.9%) больных второй, ишемические изменения локализовались по задней, задне-диафрагмальной, задне-боковой стенкам ЛЖ. Результаты анализа исходных электрокардиограмм представлены в таблице 10.

Ни в одном случае не выявлено ЭКГ-признаков постинфарктной аневризмы левого желудочка, что являлось бы противопоказанием к операции ТМЛР.

Таблица 10. Результаты анализа исходных электрокардиограмм.

ЭКГ	1 группа n=70	2 группа n=95
Ишемические изменения по передней, передне-перегородочной, передне-боковой, боковой стенкам, верхушке ЛЖ	24 (34.3%)	35 (36.8%)
Ишемические изменения по задней, задне-диафрагмальной, задне-боковой стенкам ЛЖ	11 (15.7%)	18 (18.9%)
Нарушения внутрижелудочковой проводимости	8 (11.4%)	12 (12.6%)
Нарушения атриовентрикулярной проводимости	6 (8.6%)	7 (7.4%)
Гипертрофия миокарда ЛЖ	18 (25.7%)	23 (24.2%)

Холтеровское мониторирование проведено 158 (95.8%) больным. У 84 больных (50.9%) имелась желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lawn. Больным, у которых была выявлена ЖЭ III или IV градаций в дооперационном периоде проводилось насыщение кордароном по схеме принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Средняя фракция выброса ЛЖ у больных, вошедших в первую группу, была 49.33.1% и колебалась в пределах от 20% до 61%. Больные, включенные во вторую группу, имели среднюю фракцию выброса 52.14.9%, (40% - 69%). Недостаточность аортального клапана 1-ой степени обнаружена у 11 (15.7%) пациентов 1-ой группы и у 14 (14.7%) больных второй группы.

Общая фракция выброса у одного пациента первой группы была 20%, у остальных - выше 45%. Во второй группе средняя ФВ ЛЖ во всех случаях была выше 40%. Подавляющая часть пациентов имела нарушение сегментарной сократимости в зоне клинико-зависимой артерии (по данным коронарографии). Ни в одном случае не выявлено постинфарктной аневризмы ЛЖ.

Данные о распределении пациентов по толерантности к физической нагрузке по данным велоэргометрии, в зависимости от групп отражены в таблице 11.

Таблица 11. Толерантность пациентов к физической нагрузке

Нагрузка, Вт	Количество больных, n	Проценты, %
	1 группа	2 группа	1 группа	2 группа
25	11	18	15.9	20.7
50	17	26	24.8	29.9
100	26	31	37.8	35.6
125	13	11	18.8	12.6
Более 125	2	1	2.9	1.2
Всего	69	87	100	100

Представленные данные показывают, что 54 (78.5%) пациента, которым впоследствии была выполнена изолированная ТМЛР, имели толерантность к нагрузке не более 100 Вт. Во второй группе этот показатель составил 86.2% (75 пациентов). Таким образом, большая часть пациентов в обеих группах имела толерантность к физической нагрузке менее 100 Вт или ВЭМ не проводилась из-за тяжести исходного состояния.

3.2 Отбор больных на операцию ТМЛР

Одна из основных задач любого вида лечения больных ИБС состоит в устранении стенокардии. Если этого нельзя достичь медикаментозной терапией, если сохраняется рефрактерная к терапии ИБС, то на первое место выходит хирургический метод лечения ишемии миокарда.

Первичный отбор больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии, на операцию ТМЛР осуществлялся по данным коронарографии. Основанием для отбора больных на ТМЛР явилась идентификация множественного поражения коронарных артерий в виде “четок” (рис. 3), диффузного поражения КА с выраженным сужением просвета, либо с полным его закрытием, когда просвет сосуда представлен непроходимыми тяжами, перемежающимися с ”островками” бывшего коронарного русла, заполненного контрастным веществом через коллатерали (рис 4).



Рис. 3. Коронарограмма больного П., 58 лет. Множественные четкообразные поражения ПМЖВ на всем ее протяжении. Видны диффузные изменения ДВ и сосудов системы ОВ

Рис. 4. Коронарограмма больного Б., 42 лет. Боковая проекция (LAO 900). «Островки» бывшего коронарного русла ПМЖВ

Структура поражений коронарных артерий, по данным коронарографии, которые служили показаниями для ТМЛР, представлена на рисунке 5.



Рис 5. Структура поражений коронарных артерий по данным коронарографии

Следует отметить, что наиболее часто (37,5%) имело место сочетание нескольких видов поражения КА, которые не позволяли выполнить прямую реваскуляризацию миокарда.

Для определения показаний к ТМЛР данных одной коронарографии недостаточно. Вторым обязательным условием отбора больных должно быть наличие жизнеспособного миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия. При планировании больных на ТМЛР получение информации о жизнеспособности миокарда важно одновременно с нескольких позиций:

1) Рассчитывать на эффективность ТМЛР можно только при условии наличия жизнеспособного миокарда.

2) Определение зон обратимой дисфункции миокарда ЛЖ позволяет наметить зону лазерного воздействия при ТМЛР.

3) Поскольку рубцовая ткань не подлежит реваскуляризации, обнаружение рубцовых изменений в миокарде является противопоказанием к ТМЛР.

4) Дооперационная топическая идентификация зон с мелкоочаговыми рубцовыми изменениями миокарда позволяет наметить зоны лазерного воздействия. Ориентирование в топике зон рубцового поражения миокарда позволяет предотвратить формирование лазерных каналов в этих зонах и предотвратить расширение этих зон.

Оценку жизнеспособности миокарда мы проводили с помощью следующих методик:

1) добутаминовая стресс-эхокардиография,

2) однофотонная эмиссионная компьютерная томография или планарная сцинтиграфия миокарда.

При первичном отборе больных по материалам коронарографии на возможность выполнения ТМЛР было отобрано больше больных. Однако, по данным ОФЭКТ у 67% пациентов были выявлены обратимые дефекты перфузии, которые визуализировались только на нагрузке и замедленное вымывание РФП в данной области. Во всех этих случаях миокард был расценен как жизнеспособный (ишемизированный) и всем этим больным была рекомендована ТМЛР.

У 33% пациентов были выявлены необратимые дефекты перфузии на исходных и ранних отсроченных изображениях. Всем этим больным было проведено дополнительное исследование с реинъекцией 201Tl, после чего у этих больных дефекты перфузии значительно уменьшились в размерах, что послужило основанием идентифицировать эту зону как мелкоочаговые рубцовые изменения или рубцовые изменения с жизнеспособным ишемизированным миокардом. У 4 больных дефекты перфузии сохранялись и на изображениях, полученных после реинъекции 201Tl. Такой миокард был расценен как нежизнеспособный и соответствовал рубцовому поражению или аневризме ЛЖ. Этим больным было отказано в ТМЛР.

Таким образом, исходными показаниями к применению изолированной ТМЛР явились:

1) выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии;

2) невозможность выполнения АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением коронарных артерий (КА), поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА;

3) наличие в области планируемой операции жизнеспособного миокарда или зоны риска ишемии.

Показания к операции мы вырабатывали на основании сопоставления возможностей метода в лечении ИБС и сложности выбора другой стратегии лечения с учетом современных представлений и тенденций, опыта, накопленного в процессе применения ТМЛР.

3.3 Показания к сочетанным операциям ТМЛР

Во всех сообщениях по ТМЛР выявлено значительное (в разных исследованиях от 71% до 90%) уменьшение стенокардии у этого тяжелейшего контингента ранее обреченных больных. Причем, это снижение, как свидетельствуют данные литературы, имеет тенденцию к дальнейшему улучшению [55, 89].

В большинстве сообщений констатируется 75%-ное улучшение стенокардии, по крайней мере, на 2 функциональных класса [55, 82, 118].

С апреля 1997 года по январь 2002 года в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева выполнено 165 операций ТМЛР самостоятельно, либо совместно с методами прямой реваскуляризации миокарда. Исходные показания к операциям указаны выше.

Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.

Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [94, 122, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значимым прогностическким признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.