Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца

Несмотря на то, что измерение массы КФК МВ превосходит измерение активности, метод все-таки уступает по значению определения тропонина. КФК МВ - неспецифичен для миокарда, и диагностическая ценность метода резко падает в случаях, когда КФК имеет происхождение из скелетной мускулатуры. Это специфическая проблема у кардиохирургических больных, у которых определение КФК МВ может увеличивать число ложноположительных результатов. Преодолеть эту проблему позволяет определение сердечных тропонинов. Согласно образному выражению T.Ryan «КФК МB является «золотым стандартом » в диагностике ИМ, но не 24-х каратным» [167]. Традиционные маркеры ОИМ - КФК и КФК МВ пропускают одну треть пациентов с повреждением миокарда, определяемым измерением сТрТ и сТрI.

Оценка содержания в крови сердечных тропонинов T и I сегодня стала новым «золотым стандартом» в диагностике острого ИМ и «минимальных повреждений миокарда» (minor myocardial injury) (МПМ).

В нашей серии наблюдений в подавляющем большинстве случаев значения КФК не превышали уровня 1000 ед., а величина МВ фракции не превышала 10% общей КФК. M. Mirhoseini и соавт. [140] на 12 операций ТМЛР в сочетании с АКШ ни в одном случае не нашел повышения КФК МВ более чем 70 ед., хотя значения общего КФК превышали 1000 ед., начиная с 6 часов после операции и возвращались к норме к 3 дню после операции. Авторы также полагают, что выброс энзимов представляет собой ответ на воздействие лазером на сердце и выпаривание миокарда. M. Klein и соавт. [102] на 45 операций только в одном случае нашел значительное повышение общего КФК и КФК МВ.

Р. Акчурин и соавт. [2], проанализировавшие недавно результаты АКШ, при морфологическом исследовании миокарда умерших больных в 40% случаев нашли мелкоочаговые изменения, которые по мнению авторов связаны с реперфузионным повреждением миокарда. Мы полагаем, что при сочетанных операциях (ТМЛР+АКШ) повреждение миокарда вызвано несколькими факторами:

длительным ИК и пережатием аорты с сопутствующей глобальной ишемией миокарда;

реперфузионным повреждением миокарда;

специфическим лазерным повреждением миокарда.

В нашей серии у больных, у которых в этой группе развился ИМ, по сравнению с больными без признаков повреждения миокарда, длительность ИК была выше, что согласуется с данными T. Uchino и соавт. [189], согласно которым уровень cTрT всегда повышается после операций на сердце и достоверно выше в тех случаях, когда ИК продолжается дольше.

Что касается частоты ИМ и МПМ в группе с изолированной ТМЛР - основным фактором, определяющим повреждение миокарда, является само лазерное воздействие. Как полагает ряд авторов, выброс энзимов представляет собой ответ на лазерное воздействие и на выпаривание миокарда (вапоризация). M. Mirhoseini и соавт. [140] на 12 операций ТМЛР в сочетании с АКШ ни в одном случае не нашел повышения КФК МВ более чем 70 ед., хотя значения общего КФК превышали 1000 ед., начиная с 6 часов после операции и возвращались к норме к 3 дню после операции. Авторы также полагают, что выброс энзимов представляет собой ответ на воздействие лазером на сердце и выпаривание миокарда. M. Klein и соавт. [102] на 45 операций только в одном случае нашел значительное повышение общего КФК и КФК МВ.

Общая летальность среди всех больных, которым применялась ТМЛР, составила 3.63% (n=6). В обоих случаях интраоперационных летальных исходах непосредственной причиной смерти явилась острая левожелудочковая недостаточность. Эта цифра не противоречит данным зарубежных авторов [28, 53, 64, 89, 191].

Что касается данных гистологических исследований сердец больных, подвергшихся ТМЛР, то нами было получено, что лазерные каналы были открыты только у больных, умерших на операционном столе. У больных, погибших на 9-28 сутки после операции, лазерные каналы закрыты. Аналогичные данные получены почти всеми авторами, за исключением нескольких групп, которые считают, что каналы проходимы. М. Mirhoseini и его группа [61, 140] наблюдали старые каналы через 2 и даже 4 года после операции. Аналогичные данные были представлены и K. Horvath и соавт. [87] - еще одной группой, поддерживающей идею длительной проходимости лазерных каналов. На основании экспериментальных исследований на овцах в сроки до 30 дней после операции, выполненной с помощью СО2 лазера, авторы утверждают, что лазерные каналы проходимы.

По данным P. Fisher и соавт. [61], сравнившими лазерные каналы после использования СО2 и Но:YAG лазеров, каналы быстро окклюзируются тромбами. В течение нескольких недель они замещаются фиброзным рубцом.

По данным N. Yamamoto и соавт. [208] каналы быстро заполняются тромбами и в течение 3-х недель инфильтрируются грануляционной тканью.

По данным Р. У. Гиниатуллина и соавт. [11], изучивших 2 сердца в более поздние (через 11-12 месяцев) сроки после ТМЛР, выполненной с помощью Nd:YAG лазера, бывшие лазерные каналы были закрыты, а просвет - заполнен фиброзной тканью.

По материалам исследований проведенных в Челябинском государственном институте лазерной хирургии [16] после перфорации миокарда в лазерных каналах очень быстро развивается тромбоз, что ставит под сомнение их функционирование как сосудов. Тем более, что уже к 10-му дню после лазерного воздействия каналы приобретают вид прерывистых тяжей. Как правило, на 20-е сутки просветы каналов полностью облитерированы. Многие исследователи, преимущественно первооткрыватели данного метода и пионеры его использования, сходились во мнении, что каналы остаются открытыми и проходимыми длительное время.

В противоположность первым сообщениям о проходимости каналов вышло много публикаций о том, что каналы все же закрываются в различные сроки после операции. Большой материал представили T. Krabatsch и соавт. [111, 113]. На основании патоморфологического исследования сердец 11 больных, умерших в различные сроки после операции ТМЛР (на 1 - 20-е сутки), было показано, что к 5 суткам после операции все каналы были закрыты фибриновыми сгустками, эритроцитами и макрофагами. Вокруг каналов отмечалась зона некроза толщиной 500 мкм [111]. Ко 2-3 неделе после операции отмечено замещение свежих тромбов грануляционной тканью различной плотности [113]. Сходную гистологическую картину у умерших больных после операции ТМЛР приводят и другие авторы [37, 49, 71]. В экспериментальных моделях на различных животных с использованием как СО2, так и гольмиевого лазеров, в последнее время не было обнаружено открытых и проходимых каналов [36, 62, 63, 73, 107, 145, 147]. Таким образом, на сегодняшний день с большой долей уверенности можно сказать, что каналы, проделанные в миокарде с помощью лазеров различных типов, закрываются в течение ближайших 24 - 48 часов после операции. Вначале в просвете канала формируются тромбы, состоящие из коллагеновых волокон и клеточных элементов, впоследствии происходит репаративный фиброз и замещение тромбов грануляционной тканью, характерной для обычного воспалительного процесса [70, 71, 113].

Другими, не менее редкими осложнениями во время операции могут быть: различные виды аритмий, сердечная недостаточность, требующая кардиотонической поддержки и ВАБК [29, 30, 52, 53, 174]. В нашей серии наблюдений в число осложнений во время операции вошел один случай возникновения желудочковой тахикардии во время использования эксимерного лазера, потребовавший применения дефибриллятора. Кроме того, в ближайшем послеоперационном периоде - случай возникновения сложных нарушений ритма сердца в виде трепетания предсердий с периодическим идиовентрикулярным ритмом повлекшие за собой смерть больного.

Еще у одного больного после операции АКШ 4-х артерий и ТМЛР на 3-е сутки после операции развилась нормоформа мерцательной аритмии, которая была купирована применением кордарона и кардиоверсией. В анамнезе у этого больного отмечались эпизоды мерцательной аритмии, а по данным холтеровского мониторирования имела место экстрасистолия IV градации по Lawn.

Для сравнения приводим сводную таблицу периоперационных осложнений после операции ТМЛР по данным различных авторов (табл. 23).

Общая частота осложнений в группе сочетанных операций составила 21.1% (n=20). Приводим сопоставление осложнений в нашей группе в сравнении со сводными данными по материалам TLR International Registry [39] (таблица 24). Как следует из представленных данных, характер осложнений в обеих группах одинаков, а частота их в нашем Центре вполне сопоставима со сводными данными, приводимыми в литературе.

Таблица 24. Сравнительная характеристика осложнений

Осложнения	НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева	TLR int. Registry
Без осложнений	78.9%	70,6%
Кровотечения	3.2%	7,6%
Инфекции	4.2%	4,1%
Дисфункция ЛЖ	1.1%	8,2%
Аритмии	2.1%	10%
ИМ	8.4%	3,5%
Прочие осложнения	1.8%	9,7%

Несколько большее количество ИМ в нашей серии, чем в данных, представленных S. Burns [39], по-видимому, обусловлено другими критериями постановки диагноза ИМ, нежели те, которыми пользовались мы. Как указывалось выше мы опирались на значения активности прежде всего тропонина Т, а также общей КФК и КФК МВ.

Приводим еще одну короткую выписку из истории болезни больного Б., 64 лет, которому выполнена сочетанная операция АКШ+ТМЛР.

Больной Б., 64 лет, поступил в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева с жалобами на типичные приступы стенокардии, возникающие при минимальной физической нагрузке и в покое, очень редко ночью. Приступы купировались в покое или приемом нитроглицерина (1 таб. на прием, в среднем 6-8 таб./сут.). Из анамнеза известно, что в 1986 году без предшествующей стенокардии перенес острый инфаркт миокарда. До 1999 года жалоб не предъявлял. В апреле 1999 года был госпитализирован после затяжного приступа стенокардии. Несмотря на проводимую антиангинальную терапию отмечает ухудшение состояния за последний год.

При обследовании выявлено:

ЭКГ: Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Выраженные ишемические изменения передних, передне-боковых и верхушечных сегментов ЛЖ.

Холтеровское мониторирование: желудочковая экстрасистолия IV градации по Lawn.

ЭхоКГ: Умеренная гипертрофия стенок ЛЖ без увеличения массы миокарда, объемы камер не увеличены. Сократительная функция ЛЖ удовлетворительная. ОФВ-57%.

Коронарография: Ствол ЛКА не изменен. ОВ - стеноз в с/3 - 70%. ВТК - в с/3 - 70%. ПМЖВ - стенозы в д/3 и с/3 70-80%. ПКА - стеноз в д/3 - 85%.

На основании обследования больному установлен диагноз: Атеросклероз. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения и покоя IV ФК. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

12.08.99 больному была выполнена операция - МКШ-ПМЖВ, АКШ ЗМЖВ ПКА, ЗБВ ПКА. Учитывая диффузный характер поражения ПМЖВ и поражение дистального русла прямая реваскуляризация была дополнена ТМЛР. С помощью СО2 лазера было выполнено 26 перфорационных отверстий по переднебоковой стенке ЛЖ и в области верхушки.

Ближайший послеоперационный период на 2-е сутки осложнился мерцанием и трепетанием предсердий, рефрактерным к антиаритмической терапии. Синусовый ритм был восстановлен кардиоверсией. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Больной был выписан на 15 сутки домой в удовлетворительном состоянии.

Факторами риска операции по данным литературы считаются: возраст старше 55 лет [28], регургитация на митральном клапане, перенесенный ИМ в бассейне ПМЖВ, хроническая застойная сердечная недостаточность [64]. Как уже отмечалось выше, мы учитывали эти факторы при отборе больных на операцию. Это позволило снизить риск летальных осложнений до минимума. В наших наблюдениях интраоперационная смертность в обоих случаях применения методики в качестве монотерапии была обусловлена острой сердечной недостаточностью вследствие ошибок, допущенных на этапе освоения процедуры.

D. Burkhoff и соавт. [38] попытались индентифицировать факторы, увеличивающие риск осложнений после ТМЛР. В частности они нашли, что хороший кровоток хотя бы по одной КА или шунту значительно снижает риск периоперационной и отдаленной летальности в сравнении с больными с тремя «незащищенными» коронарными артериями. Также нестабильная стенокардия до операции является прогностическим фактором осложнений [66, 91]. Так, по данным O. Frazier [66] наличие нестабильной стенокардии в течении 2-х недель до операции в 22.9 раз увеличивает риск летального исхода. Аналогичные данные приводят R. Dowling и соавт., [55], применявших Ho:Yag лазер у 85 больных, которым была налажена внутривенная инфузия антиангинальных препаратов из-за нестабильной стенокардии. В этой группе периоперационная смертность составила 12%, а годичная - 22.4%.

В раннем (до 30 суток) послеоперационном периоде погибло четверо больных. Всем им были выполнены сочетанные с АКШ операции. Таким образом, госпитальная летальность составила 4.21%. По данным зарубежной литературы, госпитальная летальность колеблется от 2,9% [185] до 16,6% [53], составляя в среднем 10,7% [89, 149, 150, 191]. По данным S. Burns и соавт. [39] средняя смертность по сводным данным на 21 центр Европы и Азии составила 9,7%. По данным K. Horvath и соавт. [89], представившим данные мультицентрового исследования, включившим 8 центров США, смертность составила 9%. На нашем материале госпитальная летальность составила 4.21%. Основными причинами смерти, по данным литературы, считаются: острый инфаркт миокарда с левожелудочковой недостаточностью, острое желудочно-кишечное кровотечение, полиорганная недостаточность, нарушения ритма сердца, внезапная смерть (вероятнее всего на фоне дизритмий) [28, 41].

Тем не менее, по данным литературы нет упоминаний о больных с имеющимися, либо имевшимися в анамнезе нарушениями ритма. Тактика в отношении этих больных нам представляется следующей. Учитывая опасность возникновения дизритмий во время операции, либо в раннем послеоперационном периоде, необходимо проведение до операции электрофизиологического исследования с возможной деструкцией аритмогенной зоны и последующей массивной антиаритмической терапией, а также интраоперационное постоянное внутривенное введение лидокаина.

Все выжившие больные перенесли оперативное вмешательство достаточно легко, были экстубированы в первые сутки и переведены в профильное отделение в среднем на 2-е сутки послеоперационного периода. Это соответствует данным литературы, согласно которым практически все больные переводятся в отделение на 2-е сутки после операции [44, 179]. Срок пребывания больных в стационаре нами не анализировался, поскольку в целях подробного обследования больных он был целенаправленно увеличен. Таким образом, непосредственные результаты позволяют считать ТМЛР, дополняющую АКШ или МИРМ, достаточно безопасной для больных ИБС.

Следует подчеркнуть, что группу больных ИБС, которым была выполнена процедура ТМЛР, составляли наиболее тяжелые больные, большинство из которых находилось в IV ф.к. стенокардии и кроме ИБС страдали многими сопутствующими заболеваниями. Всем больным было невозможно выполнить полную реваскуляризацию миокарда, а консервативное лечение было неэффективно. Для таких больных, чья физическая активность резко ограничена, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, дополняющая операции прямой реваскуляризации, может стать единственным методом выбора в лечении ИБС. Приведенные данные свидетельствуют о достаточной безопасности интегрированных вмешательств, уже начиная с ближайшего послеоперационного периода.

С накоплением опыта летальность в группе снизилась до 2.6%. Конечно, с учетом крайней исходной тяжести больных, подвергнутых интегрированным операциям, целый ряд осложнений предотвратить сложно, однако, детальный анализ осложнений свидетельствует о том, что при должном отборе больных на сочетанные операции и накоплением опыта, большую часть из них можно предотвратить.

Кроме того, как свидетельствует анализ данных, целый ряд осложнений связан не с процедурой ТМЛР, а собственно с АКШ, выполненным в условиях ИК.

4.3 Обследование больных через 3 месяца после операции.

Все выжившие после сочетанных операций пациенты были обследованы при выписке из стационара. Кроме того, 72 (75,8%) пациента были обследованы через 3 месяца после операции. Самочувствие, по сравнению с дооперационным, улучшилось у всех обследованных. При выписке из стационара функциональный класс стенокардии нами не оценивался.

После оценки жалоб, предъявляемых больными через 3 мес. после операции, было выявлено, что из 60 пациентов, находящихся в III и IV ФК стенокардии до операции, 44 (73,3%) больных имеют I или II ФК (рис. 20).

Рис. 20. Динамика изменения функционального класса стенокардии у больных после сочетанных операций ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда

Средний класс стенокардии через 3 мес. после операции составил 2,1, что достоверно ниже дооперационного (рис. 21).

Рис. 21. Динамика среднего функционального класса стенокардии до и через 3 мес. после сочетанных операций ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда

При анализе серии снятых электрокардиограмм до операции признаки преходящих нарушений коронарного кровообращения были зафиксированы у 42 (44,2%) из 95 пациентов. В течение госпитального периода после ТМЛР (1 мес.) количество пациентов, у которых удалось зарегистрировать признаки преходящих ишемических изменений на ЭКГ, уменьшилось до 11 (11,6%). Через 3 месяца после операции при контрольном обследовании признаки преходящих ишемических изменений при ЭКГ - диагностике были зарегистрированы у 7 (9,2%) больных (р<0,01) (рис. 22).



Рис. 22. Динамика выявления признаков преходящих ишемических изменений до и после операции ТМЛР в сочетании с АКШ.

Значительно снизился прием нитратов (рис. 23).

Рис. 23. Потребность в нитроглицерине у больных с сочетанными операциями до и через 3 месяца после вмешательства

По данным ВЭМ толерантность к физической нагрузке достоверно улучшилась. Так, до операции 82,6% пациентов имели порог толерантности к физической нагрузке не более 100 Вт. Через 3 месяца после операции этот показатель составил 31,9%.

Динамика изменений общей ФВ ЛЖ после операций представлена на рис. 24.

Рис. 24. Динамика изменений общей фракции выброса после сочетанных вмешательств

При выписке из стационара после операции общая ФВ возросла по сравнению с дооперационными данными и составила в среднем 54.2 1.1%. Статистически это изменение фракции выброса оказалось недостоверным. В связи с этим нами проведен тщательный анализ динамики нарушения сегментарной сократимости ЛЖ после операции и вычислен индекс нарушения сегментарной сократимости (ИНСС). Как свидетельствуют данные, представленные в таблице 25, имеется четкая тенденция к увеличению числа нормокинетичных сегментов и, соответственно, - снижению количества зон с гипокинезом.

Для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ до операции анализу подверглись 2268 сегментов. Из них 1050 (46.3%) сегмента были в гипокинезе и 1218 (53.7%) сокращались с нормальной амплитудой, т.е. в среднем на каждого пациента приходилось 8.3 0.9 гипокинетичных и 9.7 0.9 нормокинетичных сегментов; индекс нарушения сегментарной сократимости составил в среднем 1.5 0.05.

Соотношение количества нормо- и гипокинетичных сегментов, учитывая средние их значения и показатели ИНСС, представлены в таблице 25.

Таблица 25. Динамика изменений сегментарной сократимости миокарда до и после операции ТМЛР

Показатели	до операции	1 месяц	3 месяца
Нормокинез	1218 (53.7%) 9.7 0.9	1752 (81.1%) 14.6 0.8	676 (63.7%) 11.5 1.5
Гипокинез	1050 (46.3%) 8.3 0.9	408 (18.9%) 3.4 0.8	386 (36.3%) 6.5 1.5
ИНСС	1.5 0.05	1.2 0.04	1.4 0.05
Всего:	2268	2160	1062

Для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ после операции анализу подверглись 2160 сегментов. Из них нормальную сократительную способность имели 1752 (81.1%) сегментов и в гипокинезе были 408 сегментов (18.9%). Значит, в среднем на одного обследованного пациента после операции приходилось 3.4 0.8 гипокинетичных и 14.6 0.8 нормокинетичных сегментов; индекс нарушения сегментарной сократимости по сравнению с дооперационным достоверно возрос и составил в среднем 1.2 0.04.

Для того, чтобы оценить изменения перфузии в различных сегментах миокарда оперированных больных, нами, совместно с сотрудниками отдела ядерной диагностики (вед. науч. сотр. - к.м.н. Вахромеева) НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (рук. - д.м.н. И.П. Асланиди), был специально проведен сегментарный анализ изменения перфузии миокарда после ТМЛР в сочетании с АКШ по данным ОФЭКТ с 201TL. Исходно были изучены результаты у 20 пациентов. У 7 (35%) были выявлены обратимые и у 9 (45%)больных частично-обратимые дефекты перфузии. Эти больные через 3 месяца после сочетанной операции были обследованы повторно. У 4 (20%) пациентов были выявлены необратимые дефекты перфузии. Этим больным было отказано в ТМЛР в сочетании с АКШ.

В группе больных с обратимыми дефектами перфузии до операции существенное улучшение перфузии по всем зонам миокарда ЛЖ, подвергшимся реваскуляризации (ТМЛР и/или АКШ), к 3 месяцу после операции отмечалось у всех 7 (100%) больных. Эти изменения проявлялись в исчезновении дефектов перфузии на нагрузке (рис. 24). Причем, у 1 из этих больных шунтирование ПМЖВ не выполнялось из-за ее диффузного поражения (проксимальный стеноз > 50%, в средней трети - 75% и в дистальном отделе стеноз - 90%. на грани окклюзии). В области передней, передне-боковой стенок (верхушечные и средние сегменты) и верхушки у данного больного была выполнена только ТМЛР.

А Б

Рис. 24. Перфузионные полярные диаграммы миокарда ЛЖ больного С., 52 лет, до (А) и после (Б) ТМЛР в сочетании с коронарным шунтированием

До операции визуализируется обратимый дефект перфузии в области верхушки и верхушечных и средних сегментах передней стенки и передней межжелудочковой перегородки. Зона ишемического поражения (extent) составляет 22% от площади миокарда ЛЖ. После операции перфузия в данной области полностью нормализовалась (зона поражения - 0%).

У другого больного хотя и был наложен маммаро-коронарный анастомоз к ПМЖВ, однако, при контрольной шунтографии, несмотря на проходимость шунта, ПМЖВ, вследствие ее гипоплазии и поражения дистального русла контрастировалась слабо. У данного больного ТМЛР также, как и у предыдущего была выполнена по передней, передне-боковой стенкам и верхушке ЛЖ. Учитывая тот факт, что у всех 7 больных данной группы имелось диффузное поражение ПМЖВ, а также принимая во внимание 2 вышеописанных случая, выявленное значительное улучшение миокардиального кровотока в зонах лазерного воздействия и кровоснабжаемых диффузно измененной ПМЖВ, позволяет предположить наличие реального положительного эффекта от процедуры ТМЛР.

В группе больных с частично обратимыми дефектами перфузии (9 больных), к 3 месяцам после операции отмечалось значительное улучшение перфузии в зонах, подвергшихся реваскуляризации (ТМЛР и/или АКШ) у 8 (89%) больных. Эти изменения проявлялись в исчезновении и/или уменьшении в размерах дефектов перфузии на нагрузке и в покое. Причем, у 1-го из этих больных, у которого ПМЖВ была диффузно изменена (в проксимальной трети - стеноз 75%, в средней трети - 75% и в дистальном отделе - 75%), в ДВ левой КА имелся устьевой стеноз более 70% и ОВ левой КА была гипоплазирована, отмечалось достоверное улучшение перфузии по передней, передне-боковой, задне-боковой стенкам и верхушке ЛЖ. Именно в этой зоне и была выполнена ТМЛР. При этом из коронарных артерий, кровоснабжающих эти отделы миокарда ЛЖ, шунтирована была только ПМЖВ (маммаро-коронарный анастомоз был наложен после первого проксимального стеноза).

Улучшение перфузии миокарда у данного больного, как и у других 7 больных с диффузно измененной или гипоплазированной ПМЖВ позволяет также, как и в предыдущей группе больных с обратимыми дефектами перфузии, сделать вывод о положительном вкладе ТМЛР. Улучшение перфузии в заднее-нижних отделах миокарда ЛЖ (где ТМЛР не выполнялась) свидетельствует об адекватности коронарного шунтирования.

У одного больного данной группы, наряду с умеренным улучшением перфузии в области верхушки ЛЖ, передней и передне-боковой стенок, в ряде областей ЛЖ (преимущественно задняя и задне-боковая стенка) отмечалось отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики изменения перфузии. Иными словами, перфузия улучшилась только в зонах, где до операции был выявлен жизнеспособный миокард. В зонах рубцового поражения с незначительным количеством жизнеспособного миокарда показатели перфузии не изменились.

Кроме того, мы провели сегментарную оценку в зависимости от исходного состояния миокарда.

При анализе изменения перфузии в зависимости от исходного состояния миокарда оценка показателей накопления РФП осуществлялась отдельно в «леченных», «смежных» и «нелеченных» сегментах, но при этом внутри каждой группы все сегменты были разделены еще и по степени нарушения перфузии [группы 0 - 3 (табл. 7)].

Таблицы 26, 27 показывают изменение показателей накопления РФП (в %) в сегментах, сгруппированных по степени нарушения перфузии.

Как видно из таблиц, и рисунка 25А, в «леченных» сегментах накопление РФП достоверно увеличивалось в сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии (группы 1 и 2). Эти изменения были более выражены и достоверны на нагрузке и, начиная уже с 3 месяца после. В сегментах с исходно выраженным снижением перфузии (группа 3), показатели накопления РФП хотя достоверно и увеличились, но практически ни в одном сегменте (за редким исключением) в послеоперационных исследованиях уровень накопления РФП не превышал 50% от максимального.

Таблица 26. Показатели накопления РФП (в %) в «леченных» сегментах на нагрузке исходно и через 3 мес. после ТМЛР в сочетании с АКШ

Сроки наблюдения	Исходное накопление
	Группа 0 (75 %)	Группа 1 (51 -74%)	Группа 2 (30 - 50%)	Группа 3 ( 30%)
Исходно	82,4 5,4	64,9 7,0	42,7 5,6	28,5 1,0
3 месяца после ТМЛР	82,8 6,0	71,3 6,9	58,8 8,2	46,2 11,6
Достоверность Р 1-2
	NS	Р 0,05	Р 0,05	Р 0,05

Примечание: P - показатель достоверности различия

NS - различия статистически не достоверны

В сегментах с исходно нормальной перфузией (группа 0) показатели накопления РФП после операции не изменялись, оставались в пределах нормы.

А Б

Рис. 25. Средние показатели накопления РФП в «леченных», «смежных» и «нелеченных» сегментах миокарда ЛЖ на нагрузке (А) и в покое (Б) исходно и через 3 месяца после интегрированных вмешательств

Таблица 27. Показатели накопления РФП (в %) в «леченных» сегментах в покое исходно и через 3 мес. после ТМЛР в сочетании с АКШ

Сроки наблюдения	Исходное накопление
	Группа 0 (75 %)	Группа 1 (51 - 74%)	Группа 2 (30 - 50%)	Группа 3 ( 30%)
Исходно	81,9 5,3	67,4 6,5	один	-
3 месяца после ТМЛР	81,7 5,1	70,6 9,1	больной	-
Достоверность
Р 1-2	NS	Р 0,05	всего	-

Примечание: P - показатель достоверности различия

NS - различия статистически не достоверны

В покое (таблица 27) в нормально перфузируемых сегментах (группа 0) показатели накопления РФП несколько снижались (оставаясь при этом в пределах нормы) к году после операции. В сегментах с исходно умеренным и значительным (эта группа включала миокардиальные сегменты только одного больного) снижением перфузии (группа 1, 2) показатели перфузии также увеличивались к 3 месяцу после операции, однако разница в исходном и послеоперационном накоплении РФП была не такая выраженная, как при нагрузке.

Аналогичные изменения выявлены и в «смежных» сегментах (рис. 25Б). Показатели накопления РФП достоверно увеличивались на нагрузке в сегментах с исходно умеренным, значительным и выраженным снижением перфузии к 3 месяцу после операции. В покое достоверное увеличение показателей накопления РФП отмечалось также к 3 месяцу после операции в сегментах с исходно значительным снижением перфузии.

Таким образом, в сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии после сочетанных операций в отдаленные сроки возможно улучшение и даже нормализация перфузии как при нагрузке, так и в покое.

В «нелеченных» сегментах достоверного увеличения показателей накопления РФП в исходно нормально перфузируемых сегментах и в сегментах с различными типами нарушения перфузии до операции, ни при нагрузке, ни в покое выявлено не было. В покое в исходно нормально перфузируемых сегментах (группа 0) перфузионные показатели незначительно снижались, оставаясь при этом в пределах нормы.

Прямая реваскуляризация миокарда, как известно, ставит своей основной задачей восстановление кровотока по коронарному руслу. При успешной и максимально полной реваскуляризации мы наблюдаем как нормализацию кровотока в покое, так и возможность адекватного прироста кровотока на фоне физической нагрузки. Нормализация или относительное увеличение коронарного резерва является еще одним ожидаемым результатом хирургического лечения ИБС, что в свою очередь приводит к уменьшению эпизодов транзиторной ишемии, улучшению насосной функции ЛЖ за счет восстановления контрактильности гибернированного и станнированного миокарда.

Таким образом, по данным сцинтиграфии миокарда, в результате хирургического лечения ожидается выявление уменьшения нарушения перфузии на фоне нагрузки, в покое, а также уменьшение и минимизация разницы между показателями накопления РФП на фоне нагрузки и в покое, т.е. уменьшение стресс-индуцированных нарушений перфузии, что косвенно отражает полноту реваскуляризации миокарда.

При анализе показателей перфузии у пациентов, у которых отмечалась положительная динамика после сочетанных вмешательств (ТМЛР+АКШ), мы выявили, что в результате успешной операции наиболее существенно изменялись показатели перфузии на фоне нагрузки. Показатели перфузии в покое также претерпевали положительные изменения, но в меньшей степени. Эти данные хорошо коррелируют с материалами исследований, опубликованными G.Lutter и соавт. (2000) [124].

Как показало настоящее исследование, адекватное улучшение перфузии наблюдается только в зонах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии. В то же время, в зонах с исходно выраженным снижением перфузии достаточного ее увеличения не наблюдалось. Это позволяет предположить, что у больных с ишемической кардиомиопатией с резко сниженной перфузией и сократимостью миокарда рассчитывать на улучшение перфузии после ТМЛР не следует. Эти данные хорошо коррелируют с данными K.Allen и соавт. (1999) [31], которые считают, что наличие у больных фракции выброса ЛЖ менее 35% вообще является противопоказанием к ТМЛР.

Что касается уменьшения стабильных дефектов перфузии или уменьшения дефектов перфузии в покое после реваскуляризации, то здесь представляется уместным привести некоторые соображения. Чаще всего данные области миокарда соответствуют зонам постинфарктного кардиосклероза, и отсутствие эффекта реваскуляризации в них связано с невозможностью обратного развития рубцовых изменений. Однако, достоверное уменьшение стойких дефектов перфузии можно объяснить тем, что в участках постинфарктного кардиосклероза присутствуют как соединительнотканные элементы, так и жизнеспособные миоциты, которые в условиях реваскуляризации начинают активно захватывать радионуклид. Кроме того, выраженное поражение коронарного русла (окклюзии или проксимальные стенозы эпикардиальных КА) может приводить не только к относительному снижению коронарного кровотока на фоне нагрузки, но и к абсолютному снижению кровотока в покое. Поэтому, уменьшение стабильных дефектов перфузии или полная нормализация перфузии в покое после реваскуляризации могут быть вполне закономерными.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Несмотря на огромные успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика, все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Это, прежде всего пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным. Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, либо коронарные артерии небольших размеров, непригодные для наложения анастомозов и ангиопластики. Вот почему огромное значение в настоящее время придается изучению альтернативных методов реваскуляризации, и в частности, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР).

Первоначально процедура ТМЛР производилась преимущественно одновременно с АКШ и использованием искусственного кровообращения. С созданием новых высокоэнергетичных 850 и 1000 Вт лазеров появилась возможность пробивать каналы в миокарде в течение одного сердечного сокращения, то есть выполнить данную операцию на бьющемся сердце. Это послужило новым толчком к дальнейшему развитию метода. Число подобных операций в мире неуклонно растет. Если к 1995 году было сделано всего 300 операций ТМЛР в 25 медицинских центрах, то к концу 1998 года с использованием новых высокоэнергетичных СО2 лазеров выполнено около 4 тысяч подобных вмешательств.

Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.

Однако, как показала история, необходимость в интегрированных операциях не отпала. Более того, как оказалось, в ряде случаев такая комбинация вмешательств не только желательна, но и обязательна.

Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [122, 94, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значительным прогностическким признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.

С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].

В связи с этим вновь стала актуальной проблема сочетанных операций. Тем не менее, до сих пор не выработаны четкие показания к этой операции, нет единого подхода к послеоперационной оценке эффективности данного метода. Многие моменты проведения самой операции не указаны достаточно четко. Так, например, количество перфорационных отверстий по данным разных авторов колеблется от 10 до 50, нет единого мнения в отношении профилактики желудочковых аритмий, которые могут возникнуть во время операции.

Таким образом, операция ТМЛР является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Вместе с тем как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки.

Все это определило выбор цели нашего исследования:

Цель исследования: изучить непосредственные результаты операции ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации (МИРМ, АКШ) у больных ИБС.

Задачи исследования:

1. Провести анализ осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде после сочетанных операций ТМЛР и АКШ; разработать методы профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

2. Выработать показания к сочетанным операциям ТМЛР+АКШ у больных ИБС.

3. Оценить интраоперационное повреждение миокарда при воздействии лазером; определить оптимальное количество перфораций при операциях с ТМЛР.

4. Оценить эффективность сочетанных вмешательств (ТМЛР+АКШ) у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий.

С апреля 1997 года по январь 2002 года в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. лабораторией - профессор И.И. Беришвили), клинико-диагностическом отделении (зав. отделением - профессор Ю.И. Бузиашвили) и отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. отделением - д.м.н. И.Ю. Сигаев) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. - академик РАМН Л.А. Бокерия) 165 больным ИБС выполнена операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в изолированном виде или в сочетании с каким-либо методом прямой реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, АКШ, МИРМ).

Все больные были распределены на следующие группы:

1-ая группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

2-ая группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

СО2 лазер был использован в 135 случаях (81.8%), из них самостоятельно ТМЛР выполнена 52 больным (31.5%), в сочетании с ТЛБАП - одному больному (0.6%), 66 больным (40%) - в сочетании с АКШ, в сочетании с МИРМ - 17 больным (10.3%) (схема 2). В среднем во время одной операции изолированной ТМЛР создавалось 29.45.9 каналов по передней, переднебоковой, боковой стенке ЛЖ, а так же в области верхушки. В случае же сочетания ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда этот показатель составил 22.14.8 каналов.

Эксимерный (XeCl) лазер был применен в 30 случаях (18.2%): у 10 больных (6.1%) совместно с АКШ, у двух больных (1.2%) - вместе с МИРМ, у остальных больных (10.9%) ТМЛР использована в качестве единственной процедуры реваскуляризации миокарда. Количество перфораций свободной стенки ЛЖ составило в среднем 21,31,64, межжелудочковой перегородки - 5,80,82. Следует подчеркнуть, что конструктивная особенность XeCl лазера и форма передачи импульса позволяет осуществлять перфорацию МЖП, что является одним из достоинств указанного лазера.

Всего было выполнено 257 анастомозов с коронарными артериями, в среднем 2.71 на больного. Левая внутренняя грудная артерия, выделенная скелетизированно, использована в 94 (98.9%), лучевая артерия - в 47 (49.5%) случаях. В одном случае пришлось отказаться от использования ЛВГА вследствие погрешностей при ее выделении. Кроме того, в 124 случаях в качестве кондуита использована большая подкожная вена.

В обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет.

Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS.

Подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (100% больных 1-ой группы и 97.9% больных 2-ой группы).

Всем больным выполнена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, как в качестве единственного метода лечения (n=70), так и в сочетании с АКШ (n=95), в том числе, выполненным по малоинвазивной методике (n=19). ТМЛР выполняли при помощи отечественного 500 Вт СО2 лазера «Геном-4» (n=135) и эксимерного XeCl лазера MAX 20 TMLR фирмы AutoSuture (n=30).

Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы “Siemens” в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда.

Суточное ЭКГ-мониторирование проводили с использованием комплекса "New Wave 4.1" фирмы "Hewlett Packard" (США). Регистрировали два отведения - VI и V5 в течение 24 часов. При расшифровке записи ЭКГ оценивали появление ишемических изменений на ЭКГ и/или нарушений ритма.

Эхокардиографию проводили на аппаратах Марк-5" (Голландия) и "Sonos-1500, 2500, 5500" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа «Ultra Medic Promed». При анализе эхокардиограмм рассматривали общую фракцию выброса левого желудочка (ОФВ), нарушение локальной сократимости, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), наличие аневризмы, тромба в полости ЛЖ, а также состоятельность аортального клапана.

Велоэргометрию проводили на велоэргометре фирмы "Siemens" по принятой в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева методике непрерывной ступенчато возрастающей дозированной физической нагрузки в течение 3 минут на каждой ступени. Проводили запись ЭКГ и контроль АД в покое до начала исследования, на последней минуте каждой ступени, а также сразу после прекращения нагрузки на 2, 4, 6 минутах восстановительного периода вплоть до нормализации ЭКГ.

В зависимости от выполнения максимальной физической нагрузки толерантность оценивали как очень низкую при 25 Вт, низкую - 50 Вт, среднюю - 100 Вт; 125Вт и выше - определяли как высокую толерантность к физической нагрузке.

Пробу не проводили больным с нестабильной стенокардией, в течение 3-х месяцев после перенесения острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения, при грубых остаточных явлениях после нарушения мозгового кровообращения, при недостаточности кровообращения II Б ст., ишемии нижних конечностей III ст.

Коронарографическое исследование проводили на ангиографических установках "Angioscope D" фирмы "Siemens" (Германия), "Integris 3000" фирмы "Philips" (Голландия) по методу М. Judkins и Sones. При анализе коронарограмм определяли тип кровоснабжения сердца, состояние основного ствола ЛКА, степень и уровень поражения коронарных артерий, диаметр коронарных артерий, количество пораженных артерий, наличие коллатерального кровотока.

Вентрикулография выполнялась в правой косой проекции. Расчет ФВ ЛЖ производили по методу В. W. Gilbert (1976).

Ультразвуковые исследования выполняли на аппаратах “Sonos-2500” и “Sonos-5500” фирмы Hewlett-Packard (США). Анализ регионарной сократимости проводили в 18 сегментах ЛЖ. Полуколичественную оценку кинетики стенок ЛЖ осуществляли с использованием общепринятой 4-балльной системы, где за 1 балл принимался нормокинез, за 2 - гипокинез, за 3 - акинез и 4 - дискинез.

Стресс-эхокардиографию проводили после предварительной отмены антиангинальных препаратов за 24 ч до исследования и бета-блокаторов - за 36 ч. При возникновении приступов стенокардии за этот период больные пользовались нитратами короткого действия (нитроглицерином, изокет-спреем).

Сресс-ЭхоКГ с ВЭМ. Пробу с дозированной физической нагрузкой выполняли на велоэргометре “Medtronic” фирмы Hellige (Германия) и “Sicard” фирмы Siemens (Германия). ВЭМ проводили в положении сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. После первой ступени нагрузки или при увеличении ЧСС на 10-20 уд/мин регистрировали ЭхоКГ в положении сидя (II этап). Сократительную функцию также оценивали при окончании пробы на пике нагрузки или во время первой минуты восстановления в горизонтальном положении (III этап).

Стресс-ЭхоКГ с добутамином проводили с внутривенной инфузией препарата в начальной дозе 5 мкг/кг/мин в течение 3 мин с постепенным увеличением дозы до 10, 15, 20, 30 и 40 мкг/мин каждые 3 мин. В конце каждой ступени регистрировали ЭхоКГ в 4 позициях с дальнейшим анализом на компьютере по программе “Ultra Magic Promed”. Анализ локальной сократимости проводили исходно (в состоянии покоя), на малых дозах добутамина при максимальном увеличении сократимости и на высоких дозах добутамина (при развитии ишемии).

С целью определения жизнеспособности миокарда (наличие обратимых и необратимых дефектов перфузии) все больные были обследованы до операции. Для определения жизнеспособности миокарда ПСЦМ с 201Tl выполнялась в покое, либо в сочетании с нагрузочными тестами. Использовались следующие протоколы исследования:

1. ПСЦМ в покое + регистрация ранних (через 3 часа) и поздних (через 24 часа) отсроченных изображений;

2. ПСЦМ в сочетании с нагрузочными тестами + регистрация ранних (через 3 часа) отсроченных изображений и в случае необходимости поздних (через 24 часа) отсроченных изображений.

В качестве стресс-тестов применяли нагрузочную велоэргометрию, которую проводили по стандартной методике с общепринятыми критериями прекращения нагрузки (возникновение приступов стенокардии или появление признаков ишемии на ЭКГ) и чреспищеводную электростимуляцию (ЧПЭС) левого предсердия.

ОФЭКТ миокарда проводилась по однодневному протоколу: физическая нагрузка (велоэргометрия) - перераспределение радиофармпрепарата (РФП) через 4 часа. Ступенчатая ВЭМ проводилась по общепринятой методике с непрерывным контролем ЭКГ, частоты сердечных сокращений и артериального давления. Тест выполняли до появления одного из стандартных критериев прекращения нагрузки. 201Tl (111 МВк) вводили внутривенно на пике нагрузки, после чего пациенты продолжали выполнять максимальную нагрузку в течение минуты (при необходимости ступень нагрузки снижали). Исследование проводили натощак (голод не менее 6 часов). За 24 часа до исследования всем пациентам отменяли антиангинальную терапию (антагонисты кальция, нитраты) и за 48 часов - медикаменты с пролонгированным антиангинальным эффектом (бета-блокаторы).

Реконструкцию срезов миокарда ЛЖ осуществляли по стандартной томографической программе (AutoSPECT Plus), используя фильтр Баттерворта. Для визульного анализа использовали томографические срезы, по короткой, длинной вертикальной и длинной горизонтальной осям миокрада ЛЖ. Для количественного анализа томосцинтиграмм использовали метод полярного картирования реконструированного томографического изображения миокарда (“бычий глаз”) (программа “Autoqvant”). На полярной диаграмме, где миокард левого желудочка разбивался на 20 сегментов, автоматически выявлялась область (сегмент) с максимальной аккумуляцией РФП. Все остальные сегменты нормализовывались относительно максимального.

Для верификации данных сцинтиграфии, в Центре была разработана оригинальная схема, на которой сопоставлялись данные коронарографии и сцинтиграфии посегментно у каждого больного.

Исходя из комбинированной коронаро-сцинтиграфической оценки полярных диаграмм мы производили топическую реваскуляризацию миокарда, выработанную на основе анализа полярных диаграмм. Каждая из зон хирургического воздействия полярных диаграмм отмечалась на указанной схеме. Кроме того, с целью топической оценки изменений перфузии миокарда после операции указанная схема анализировалась на всех этапах в послеоперационном периоде.

Проводилось исследование кардиомаркеров: тропонина Т, серийное определение активности фермента креатинфосфокиназы (КФК), его МВ - фракции в сыворотке крови в раннем послеоперационном периоде. Причем учитывалось как абсолютное значение ферментов в ЕД/л, так и процентное повышение изофермента МВ от общей активности КФК. Принимался во внимание и расчет суммарного выброса как общей КФК, так и ее изоформы. Забор крови на КФК МВ проводился у больных после операции в динамике шестикратно с интервалом 3 часа. Пробы крови брали из вены в течение 16-24 часов. Если активность МВ КФК к этому времени не имела тенденции к возрастанию, то забор крови продолжали до тех пор, пока показатели не снижались до величин, близких к норме.

Активность КФК и КФК МВ определяли спектрофотометрическим методом на биохимических анализаторах крови «Техникон» РА-1000» и «4 Кобас Мира плюс» фирм «Байер» и «Рош-Москва», соответственно.

Для определения сердечного тропонина Т (сТрТ) использовали качественный метод регистрации с помощью тест-полоски «Троп-Т» (фирмы «Boehringer - Mannheim»).

Тест проводили на планшетке с адсорбированными моноклональными антителами двух видов, специфичными для cTрT. Перекрестное реагирование с тропонином Т скелетных мышц в данном тесте составляет 0%.

Клиническая характеристика материала. В наше исследование вошли 165 больных ИБС, которым была выполнена операция с использованием ТМЛР. Как уже отмечалось, больные были распределены на две группы:

1-ая группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);

2-ая группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).

По данным анамнеза 46 больных первой группы перенесли инфаркт миокарда в разные сроки до операции (65.7% больных), подтвержденный клинико-инструментальными методами исследования. В 19 случаях (27.1%) отмечалось 2 и более инфаркта в анамнезе. Инфаркт миокарда в анамнезе у больных 2-ой группы выявлен в 66 случаях (69.5%).

Все больные для купирования приступов стенокардии пользовались нитроглицерином. В среднем больные первой группы использовали в сутки 10.25.3 табл. нитроглицерина, больные второй группы - 9.17.1 табл. соответственно.

При обследовании у большинства пациентов, отнесенных к первой группе, помимо измененных коронарных артерий имелось атеросклеротическое поражение еще одного сосудистого бассейна.

Кроме этого из сопутствующей патологии в обеих группах у 119 больных (72.1%) отмечена артериальная гипертензия, у 16 больных (9.7%) - сахарный диабет различной степени тяжести, у 59 (35.8%) - хронические заболевания почек, у 2 (1.2%) - аневризма инфраренального отдела аорты. У 16 больных (9.7%) отмечены преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 2-х - в анамнезе инсульт, у 12 - явления дисциркуляторной энцефалопатии.

Холтеровское мониторирование проведено 158 (95.8%) больным. У 84 больных (50.9%) имелась желудочковая экстрасистолия различных градаций по Lawn. Больным, у которых была выявлена ЖЭ III или IV градаций в дооперационном периоде проводилось насыщение кордароном по схеме принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Средняя фракция выброса ЛЖ у больных, вошедших в первую группу, была 49.33.1% и колебалась в пределах от 20% до 61%.

Отбор больных на операцию ТМЛР. Первичный отбор больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии, на операцию ТМЛР осуществлялся по данным коронарографии. Основанием для отбора больных на ТМЛР явилась идентификация множественного поражения коронарных артерий в виде “четок”, диффузного поражения КА с выраженным сужением просвета, либо с полным его закрытием, когда просвет сосуда представлен непроходимыми тяжами, перемежающимися с ”островками” бывшего коронарного русла, заполненного контрастным веществом через коллатерали.

Следует отметить, что наиболее часто (37,5%) имело место сочетание нескольких видов поражения КА, которые не позволяли выполнить прямую реваскуляризацию миокарда.

Для определения показаний к ТМЛР данных одной коронарографии недостаточно. Вторым обязательным условием отбора больных должно быть наличие жизнеспособного миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия. При планировании больных на ТМЛР получение информации о жизнеспособности миокарда важно одновременно с нескольких позиций: