Психические и познавательные процессы у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

В настоящее время военнослужащие нашей страны регулярно принимают участие в урегулировании тех или иных вооруженных конфликтов (Афганистан, Таджикистан, Дагестан, Чечня, Ингушетия, принуждение Грузии к миру и др. локальные конфликты). Связанные со стрессом во время военных действий психические расстройства у военнослужащих являются одним из главных внутренних барьеров на их пути приспособления к мирной жизни. После возвращения к мирной обстановке на уже имеющиеся, связанные с войной отклонения от психической нормы, наслаиваются новые расстройства, обусловленные стрессами, связанными с социальной дезадаптацией.

Ветераны войны, как правило, из числа тех, которые демобилизуясь, сталкиваются с непониманием в обществе, проблемами трудоустройства, получения образования, сложностями в общении и профессиональном самоопределении, создания или сохранения семьи. Ветераны, которые продолжают службу, сталкиваются с проблемами несколько иного характера: отмечается снижение произвольного внимания, памяти, скорости мышления, возникают отклонения в эмоционально-волевой сфере, «хромает» воинская дисциплина, характер становится конфликтным, появляются случаи неуставных взаимоотношений с подчиненными. Естественно возникает вопрос о снижении негативного воздействия стресс-факторов боевой обстановки, приводящих к вышеперечисленным последствиям.

В настоящее время для этого ведется работа по двум направлениям:

1) социально-психологическая реабилитация военнослужащих после выполнения боевых задач, непосредственно в районе боевых действий и по возвращении в пункт постоянной дислокации;

2) более качественный профессионально-психологический отбор военнослужащих.

Основной причиной всех перечисленных проблем при возвращении к мирной жизни ветеранов, является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

ПТСР - отнюдь не редкое явление. В мирное время на протяжении жизни им заболевает около 1% населения, а до 15% населения после тяжелых травм (связанных с физическим нападением или военными действиями) могут обнаруживать отдельные симптомы ПТСР [21].

В масштабах Вооруженных Сил и других силовых структур, где процент среди военнослужащих по контракту, принимавших участие в боевых действиях достигает 70% эта проблема стоит крайне остро и актуально.

Большой вклад в разработку психологических последствий стрессовых ситуаций сделали: В.Эриксен, Дж.Мели (1881), американские врачи Дж.Уилкс, Э.Уолтон, Дж.Петнем, так же в расширение знаний внесли свой вклад Ж.М.Шарко, Ш.Р.Рише, Д.Бербез, Э.Гиньон, В.В.Буверт и др. Современные представления о ПТСР основываются, прежде всего, на работах Г.Селье об общем адаптационном синдроме (Selye H.,1936), теории когнитивного диссонанса Л.Фестингера (Festinger L., 1957), на модели М.Horowitz (1975), работе W.Neiderland (1968) о синдроме выживания и работах H.Kristal (1986) о массовой травме. Коллективные работы А.Эгендорфа и Дж.Боуландера (1981) на материале ветеранов вьетнамской компании и их невоевавших сверстников легли в основу критериев диагностики посттравматических стрессовых расстройств.

В России чаще всего эти расстройства изучали психологи: Е.К.Краснушкин, В.А.Гиляровский, А.В.Архангельский, Н.В.Тарабрина, Е.О.Лазебная, М.Е.Зеленова. Основой этих работ послужили реальные сложности, которые испытывали при возвращении к условиям мирной жизни ветераны ВОВ, «афганцы и их близкие» [19].

Многовековой опыт нашей Армии показал значимость развития у военнослужащих на высоком уровне отдельных психических познавательных процессов. Это подтверждено совместным трудом ряда специалистов в области психологии, психофизиологии, медицины. Итоги совместного труда нашли свое отражение в приказе Минобороны о профессионально-психологическом отборе (приказ Минобороны РФ № 50 от 26.01.2000г. «Об утверждении Руководства по профессиональному психологическому отбору в Вооруженных Силах Российской Федерации»).

Не смотря на то, что феномен ПТСР является достаточно изученным, все вышеперечисленные труды не включили в себя изучение динамики психических и познавательных процессов у военнослужащих на разных стадиях его развития, что и обусловило выбор темы исследования.

В соответствии с этим целью нашего исследования является изучение особенностей динамики психических и познавательных процессов у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях, с различным уровнем адаптационных способностей, и выявление причин и факторов способствующих восстановительной динамике психических и познавательных процессов.

Объектом нашего исследования являются психические и познавательные процессы у военнослужащих, участвовавших в боевых действиях

Предметом - динамика психических и познавательных процессов у военнослужащих с разным уровнем нервно-психической устойчивости в период от подготовки к отъезду до 3-4-х лет с момента прекращения участия в боевых действиях.

Гипотеза - в связи с участием военнослужащих в боевых действиях происходит изменение уровня психических и познавательных процессов, и эти изменения напрямую зависят от уровня нервно-психической устойчивости военнослужащих.

Задачи исследования:

1) теоретический анализ и обобщение литературы по теме исследования;

2) подбор инструментария и измерение психических и познавательных процессов у военнослужащих;

3) анализ результатов исследования психических и познавательных процессов у различных групп военнослужащих;

4) выявление особенностей динамики психических и познавательных процессов у различных групп военнослужащих вследствии участия в боевых действиях.

5) разработка рекомендаций по психологическому сопровождению участников боевых действий.

В соответствии с целью и задачами исследования были использованы следующие методики:

1) Многоуровневый личностный опросник "Адаптивность" (МЛО).

2) Методика диагностики ПТСР. Миссисипский опросник для боевого ПТСР (США, 1985).

3) Корректурная проба.

4) Методика определения кратковременной зрительной памяти.

5) Методика «Исключение слов».

6) Самоанализ развития волевых качеств личности.

7) Построение профиля мотивационной структуры на основе теста юмористических фраз.

Для обработки данных использовался качественный и количественный анализ показателей с помощью компьютерной программы SPSS-15.

Базой исследования выступили: военнослужащие, проходящие военную службу по контракту, войсковой части 54607 в возрасте от 22 до 37 лет в количестве 80 человек.

Теоретическая значимость данной работы заключается в расширении знаний об особенностях когнитивных процессов, эмоционально-волевой и мотивационной сфер и их динамике у военнослужащих, принимавших участие в боевых действиях.

Практическая значимость: были разработаны практические рекомендации для военных психологов: 1) для проведения профессионально-психологического отбора кандидатов для направления в «горячие точки»; 2) психологического сопровождения ветеранов боевых действий.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав, выводов, списка литературы и приложений. В ней 105 страницы, 30 рисунков, 17 таблиц. Список литературы включает 94 источника.

Глава I. Психологические особенности военнослужащих, переживших травматический стресс

1.1 История психологических исследований поведения и функционирования психики личности в экстремальной ситуации в зарубежной и отечественной науке

В последние десятилетия в мировой психологии неординарное существование личности получило клиническую трактовку, отразившуюся в понятии «посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР). Это связано с тем, что наиболее интенсивные изменения личность претерпевает в экстремальной ситуации. Подобное неординарное существование создается различными катастрофическими событиями, включающими в себя: военные конфликты, террор, физическое и сексуальное насилие, утрату близких, тяжелые операции и др.

Наше время характеризуется грандиозной динамикой всех векторов культурно-технической революции. Человек как вид не успевает приспособиться к этим изменениям, для этого нужен больший срок. Это сопровождается ростом психогенных и дезадаптационных расстройств, различных девиаций. Растёт болезненность за счёт непсихотических и социально-стрессовых расстройств. Особое место в этом перечне занимают психические расстройства возникающие при чрезвычайных ситуациях (ЧС). Это нашло отражение и в существующих классификациях, в частности, в DSM-IVTR и МКБ-10[4].

История проблемы. Начало учения о «травматических неврозах» связано с несколькими факторами. Прежде всего - это прогресс цивилизации и научно-техническая революция. Однако самыми тяжелыми психотравмами (дистрессами) являются боевые действия, пытки, присутствие при насильственной смерти, транспортные катастрофы, пожары и т.п., т.е. почти всё присущее стихийным бедствиям и катастрофам. (Хотя, ещё в 1666 году С.Папюс в своём дневнике сделал запись, характеризующую его состояние после Большого Лондонского пожара: «Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара; этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре»).

Первые попытки учения о травматических неврозах можно отнести к концу 18-го века. В Англии (чуть позже в США и Германии) в это время начинается научно-техническая революция, механизация производства, развитие транспортной сети, что в свою очередь привело к росту пострадавших от несчастных случаев (аварий, катастроф и пр.). В 1866 году английский хирург Эриксен описывает «сотрясение спинного мозга, нервный шок и другие невыясненные повреждения нервной системы» или «железнодорожный спинной мозг». Эриксен связывал психические расстройства, проявляющиеся у пострадавших от катастроф, с изменениями в «мозговых оболочках и веществе спинного и головного мозга».

Немецкий психиатр Дж.Мели (1881), находившийся (по мнению А.И.Ющенко) под влиянием взглядов П.Брике (1859) и Ж.Шарко (1878) на истерию пытался объяснить происхождение «травматического невроза» влиянием только психического воздействия, душевного возбуждения, испуга. Его идеи нашли своё подтверждение в трудах американских врачей Дж.Уилкса, Э.Уолтона и Дж.Петнема. Они поддержали идею функциональной, истерической природы травматического невроза.

Первоначально «травматическими» расстройствами занимались преимущественно военные психиатры, исследующие эмоциональные реакции у жертв и участников искусственно созданной катастрофы - войны. Первое психиатрическое описание («солдатское сердце»), которое сделал Da Costa в 1871 году относится к боевым действиям времен гражданской войны в Америке [Попов Ю.В. и соавт., 1997]. Во время гражданской войны в Америке психические нарушения рассматривались как проявления «ностальгии», что считалось разновидностью «меланхолии» или «слабо выраженным психозом» вследствие разочарования, недовольства и тоски («ностальгии») по дому [15].

В 1884 году Ж.Шарко и его ученики (Ш.Рише, Д.Бербез, Э.Гиньон, В.Буверет) выдвинули в качестве основной причины «травматического невроза» эмоцию и шок.

Взгляды Дж.Бирда на неврастению и Ж.Шарко на истерию повлияли на подход французских, английских и американских врачей к травматическому неврозу, как к заболеванию, имеющему психогенно-эмотивное происхождение.

В Германии невролог Г.Оппенгейм в 1889 году выпустил монографию «Травматические неврозы», которая повлияла на взгляды врачей в Германии и России (психоневрология России всегда чувствовала влияние психоневрологии Германии более, чем любой другой страны). В частности, по мнению Г.Оппенгейма «травматические неврозы» имеют в основе изменения всей нервной системы и, даже, всего организма. Оппенгейм утверждал, что в патогенезе травматического невроза не менее важен происходящий при этом шок периферических нервов с молекулярными изменениями в них, передающимися с периферии на различные части ЦНС и парализующими как периферические, так и центральные части последней.

Другой подход в понимании сущности человека в наиболее завершённом виде содержится в концепции психоанализа Зигмунда Фрейда, которая оказала значительное влияние на разработку проблемы психогенных расстройств в ряде западных стран. В классической трактовке этой концепции полностью игнорируются социальные факторы и индивидуальное сознание. Это послужило источником пересмотра «классического» психоанализа и появлением различных модификаций, названных впоследствии «неофрейдизмом».

В период первой мировой войны, согласно источникам, цитируемым K.Jaspers (1997), после воздушных атак английской авиацией в психиатрические клиники Берлина попадали люди страдающие бессонницей и страхами, которые прекращались в плохую непригодную для полетов бомбардировщиков погоду. Jaspers впервые классифицировал реактивные состояния согласно:

1. Поводам, приводящим к возникновению реакции

2. Психической структуре реактивных состояний

3. Типу и психической конституции, предопределяющей реактивность личности.

Он же цитирует Christoffer (1919), который впервые выделяет «неврозы материальной компенсации» («рентные неврозы») после несчастного случая, «психоза землетрясения» и других катастрофических психозов. Повод, по мнению K.Jaspers, должен быть адекватен состоянию, содержание переживания должно быть связано с содержанием аномальной реакции, а аномальная реакция должна кончиться после ликвидации ее первопричины или постепенно сойти на нет [11].

В годы первой и второй мировых войн такими терминами как «контузионный шок», «боевое истощение», «артиллерийский шок» и «боевой (военный) невроз» чаще всего объясняли эмоциональное состояние при (после) физических травмах и ранениях. В начале 20 века у врачей не было уже сомнений в существовании особой группы психических расстройств, обязанных тяжелым переживаниям. Интересно, что одни из первых клинически верных описаний острых реакций на стресс и расстройств адаптации дали нам писатели Э.Хемингуей, Р.Олдингтон, Э.М.Ремарк, которые описывали состояние солдат относящихся к «потерянному поколению» (generatione perdu).

Проблемам участников первой мировой войны посвящена работа Дэвида Майерса «Артиллерийский шок во Франции 1914 - 1918». В своей работе Д.Майерс проводит дифференциальную диагностику между «контузией от разрыва снаряда» и «снарядным шоком»: если первое расстройство является физическим поражением, то второе вызывается сильнейшим дистрессом и относится к психическим расстройствам.

Исследования несчастий и катастроф всё чаще стали проводить и психиатры. В Америке были тщательно исследованы самые разнообразные трагические события, которые остались в памяти потомков только благодаря научному описанию врачей-психиатров, такие как «пожар в ночном клубе в Кокосовой роще» в 1942 г. (A.Adler, 1943; E.Lindermann, 1944), наводнение 1972 г. (K.T.Erikson, 1976; G.C.Gleser, 1981), извержение вулкана в 1980 г. (J.H.Shore, 1986;), авария на атомной станции Three Mile Island (по данным World Health Organization, 1991) [80].

Но именно войны, как уже упоминалось, давали самый обширный материал для исследований. Стрессовые реакции, развивающиеся у участников вооруженных конфликтов, получали самые различные названия: «травматический военный невроз» (A.Kardiner, 1941; A.Kardiner, H.Spiegel, 1947), «военная усталость» (R.L.Swank, 1949), «боевое истощение» (R.R.Grinker, 1946). В 1947 году А.Kardiner впервые дал всеобъемлющее клиническое описание стрессовых реакций («хронический военный невроз») обусловленных участием в боевых действиях [84]:

1. Возбудимость и раздражительность;

2. Безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;

3. Фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;

4. Уход от реальности;

5. Предрасположенность к неуправляемым, агрессивным реакциям [15].

В период Второй мировой войны появился новый аспект в понимании клиники и этиологии психотравмы. Исследователи стали связывать ее с нервно-психическим истощением уцелевших солдат. И ввели в научный обиход клиническую форму «фронтовой усталости», или «фронтового истощения». Так, Р.Гринкер и П.Шпигель выделили 19 симптомов, встречавшихся у фронтовиков, которые были сведены ими в синдром «операционной усталости»:

1) беспокойство,

2) раздражительность или агрессия,

3) разбитость при побуждении, летаргия,

4) нарушение сна,

5) тревога,

6) постоянное утомление,

7) реакция испуга,

8) чувство напряжения (например, рвота, диарея),

9) депрессия,

10) изменение личности и потеря памяти,

11) тремор,

12) трудности с концентрацией, спутанность,

13) алкоголизм,

14) охваченность войной,

15) сниженный аппетит,

16) ночные кошмары,

17) психосоматические симптомы,

18) иррациональные страхи (фобии),

19) подозрительность [9].

Теоретические положения науки о ПТСР основываются прежде всего на работах Ганса Селье об общем адаптационном синдроме (H.Selye,1936), теории когнитивного диссонанса Леона Фестингера (Festinger L., 1957), на модели M.J.Horowitz (1975). На его работах следует остановиться несколько подробнее. Он выделил три основных группы симптомов:

1. Чрезмерное возбуждение, включая вегетативную лабильность, диссомнии, тревогу, навязчивые воспоминания, избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической.

2. Периодические приступы депрессивного настроения с ангедонией, алекситимией, эмоциональной оцепенелостью, отчаянием и чувством безысходности.

3. Черты истерического реагирования в виде астазии-абазии, мутизма, амблиопии, параличей.

В том или ином варианте эти симптомы проходят через большинство работ посвящённых ПТСР.

Кроме того, Horowitz M.J. (1985) описал фазы ПТСР:

1. Отчаяние - острая тревога без ясного осознания значимости произошедшего

2. Отрицание - бессонница, амнезия, реакция ухода, оцепенение, соматические симптомы

3. Навязчивость - взрывные реакции, эмоциональная лабильность, хроническое состояние гипервозбудимости с нарушениями сна

4. Прорабатывание - понимание причин травмы и горя

5. Завершение - новые планы на будущее [21].

Из других работ положивших основу изучения ПТСР следует упомянуть работы W.Neiderland (1968) о синдроме выживания и работы H.Kristal (1986) о массовой травме.

В дальнейшем изучение проблемы психического здоровья военнослужащих и гражданских лиц, участвовавших в вооруженных конфликтах, было продолжено в связи с войной в Корее и впервые была предпринята попытка включить эти расстройства в DSM (D.Dobbs, W.P.Wilson, 1960; H.C.Archibald, R.D.Tuddenham, 1965; G.W.Beebe, 1975; P.B.Sutker et al., 1991).

Но самый большой пик изучения психогений пришелся на годы войны во Вьетнаме и возвращения военнослужащих к мирной жизни. Не даром основным синонимом ПТСР является термин «Вьетнамский синдром» (P.S.Bourne, 1970; M.D.Blum, 1984; R.R.Baker, 1989; J.M.Allen, 1986; J.I.Escobar, 1983). Перечень работ посвященных различным аспектам стрессовых реакций очень велик. Когда американцы, воевавшие во Вьетнаме, вернулись домой, они создали большую проблему своим дезадаптивным поведением (гротескное изображение такого поведения мы видим в кинофильме «Рембо» у героя фильма в исполнении актера С.Сталлоне).

Особенно следует отметить важность коллективных работ А.Эгендорфа и Дж.Боуландера (1981). А.Эгендорф изучал сравнительный анализ особенностей адаптационного процесса на материале ветеранов вьетнамской компании и их невоевавших сверстников. Дж.Боуландер изучал отсроченные реакции на стресс. Их работы легли в основу критериев диагностики посттравматических стрессовых расстройств.

Богатый материал для исследования дают изучение состояния жертв геноцида (начиная с Холокоста), изнасилований, аварий, узников концлагерей («синдром колючей проволоки», «синдром KZ»).

Война в Персидском заливе породила «синдром Персидского залива» или «синдром войны в заливе», т.к. проходила в чрезвычайно сложных для западных солдат условиях: длительное отсутствие передвижения, загрязненная среда, применение новых ранее не испытанных видов оружия (Shumacher H.Ralph., 1998). Симптомы поражения описаны самые разнообразные: от хронической усталости, одышки, учащенного сердцебиения, головной боли, головокружения, болей в суставах и нарушений пищеварения до хромоты и паралича. Подобные стрессовые ситуации вызывают физические симптомы не сразу, а по прошествии нескольких месяцев или даже лет, так же как это было с «отсроченным снарядным шоком» во время первой мировой войны. [Галкин К.Ю. «Посттравматические стрессовые расстройства»].

Вышеизложенные проблемы послужили тому, что в начале в США (1980г.) в DSM-III были внесены диагностические критерии для определения нарушений, вызванных травмирующим воздействием стрессоров на психику человека. По мере изучения проблемы дальнейшие изменения были внесены в DSM-III-R , DSM-IV и DSM-IVTR.

В России изучение последствий катастроф и войн имеет свою историю. До русско-японской войны и революции (бунтов) 1905 года работ по изучению последствий катастроф в России не было - использовалась в основном немецкая научная литература, в частности, тот же Г.Оппенгейм [80].

Во время русско-японской войны 1904-1905 гг. М.О.Шейкович и С.А.Суханов обратили внимание на особую группу психогенных расстройств в структуре которых отразились напряженные события военного времени. В 1910 году вышла фактически первая монография Л.Станиловского «Травматические неврозы». До сих пор научный интерес представляет статья С.А.Суханова «Психоневрозы военного времени» (1915). В своей работе Суханов выделяет 2 разновидности «трауматического психонейроза». Первая разновидность - «та форма его, где в картине страдания дают о себе знать главным образом результаты общего сотрясения центральной нервной системы с тем или иным поражением периферических приборов органов чувств». Вторая разновидность - это «психогенная форма, фигурирующая обычно под видом травматической истерии».

В статье Г.В.Козловской и соавт. (1990) цитируется труд Л.Я.Брусиловского и соавт. (1928) о землетрясении в Крыму, который часто цитируется и упоминается и в других научных работах, в частности, в обзоре З.И.Кекелидзе, Б.П.Щукина (1997) и описывает «пандемию нервно-психического травматизма, который являясь шоком исключительного своеобразия и несравнимой силы, поражающей всю совокупность живых тканей организма и каждую систему в отдельности». Эта маленькая статья (или даже тезисы) до сих пор поражает своей актуальностью.[21]

В отечественной психиатрической литературе практически нет данных о последствиях воздействия на психику участия в Великой Отечественной войне. Даже в художественной литературе до периода т.н. «перестройки» не было принято показывать бывших фронтовиков «потерянным поколениям». После Великой Отечественной войны исследованиями военного стресса и его последствий занимались Е.К.Краснушкин, В.А.Гиляровский, А.В.Архангельский.

В России стимулом к изучению посттравматических психогений послужили трагедии к которым привели ураган 09.06.84г. в Иваново, землетрясение в Хороге и Ленинабаде в 1985 г., авария на Чернобыльской АЭС 26.04.86г., кораблекрушение в Новороссийске («Адмирал Нахимов») 31.08.86г., взрыв на железной дороге в Арзамасе 04.07.88г., землетрясение в Армении 07.12.88г., железнодорожная катастрофа в Уфе 04.06.89г., последствия войны в Афганистане, Таджикистане, Абхазии, Приднестровье и Чечне, а так же многие другие трагические события нашедшие свое отражение в работах отечественных психиатров: Ю.И.Либермана и соавт. (1990), Ю.А.Александровского, Щукина Б.П. (1991), Ю.А.Александровского, Г.М.Румянцевой и соавт. (1991), О.А.Панченко и соавт. (1996), П.И.Сидорова и соавт. (1997) и отечественных психологов В.С.Мухиной (1989), М.М.Решетникова (1990), Д.В.Ольшанского (1991), Р.А.Абдурахманова (1992), А.А.Боченкова и соавт. (1995) и многих других.

Участие нашего «ограниченного контингента» в войне в Афганистане и, особенно, война в Чечне принесли новое в изучение травматических расстройств, хотя, по-прежнему, считалось, что чаще всего это «непатологические психоэмоциональные реакции» и значительного внимания не заслуживают. Чаще всего эти расстройства изучали психологи (Н.В.Тарабрина, Е.О.Лазебная, Н.Е.Зеленова и соавт., 1992,1997). Основой этих работ послужили реальные сложности, которые испытывали при возвращении к условиям мирной жизни «афганцы и их близкие». В вышеперечисленных работах было доказано, что в целом боевой травматический опыт, полученный участниками локальных войн (Афганистан, Таджикистан, Чечня и т.д.) имеет такую же структуру, как и боевой опыт тех, кто воевал во Вьетнаме. У обследованных «афганцев» проявилась та же закономерность, что и у американских ветеранов войны во Вьетнаме - те из них у кого было диагностировано ПТСР, имели более тяжелый боевой опыт, чем здоровые испытуемые.

По данным этих работ известно, что ветераны войны в Афганистане страдают от постоянного, навязчивого вторжения в сознание неприятных воспоминаний, связанных с их военным опытом, а так же от чрезмерной раздражительности по различным поводам, что приводит у них к значительной алкоголизации или употреблению наркотиков. Они переживают чувства «отделённости», «отчужденности», психологической изолированности. Похожие проблемы испытывают участники боевых действий в Чеченской республике (А.С.Баранников и соавт., 2000; Е.М.Епанчинцева, 2000; Г.А.Набиркин, 2000; П.И.Сидоров, 2000; С.Н.Требухов и соавт., 2000). Большой проблемой, порожденной локальными войнами является проблема беженцев, заложников, людей испытавших пытки (Ф.С.Насруллаев и соавт., 2000; L.Jacobsen, 1996; Arcel Libbi Tata., 1998; И.В.Боев и соавт., 1999; В.А.Якшин и соавт., 1999) [80].

В России впервые эти нарушения были внесены в МКБ-10 (The ICD-X (1992) адаптированная для России).

Сформировались представления об острой реакции на стресс, посттравматическом стрессовом расстройстве, социально-стрессовых расстройствах (Ю.А.Александровский, 1989-2000; Ю.В.Попов, В.Д.Вид, 1998). Появилось много синонимов обозначающих клинические расстройства, таких как: травматический синдром, травматическая замкнутость, синдром катастроф, синдром переживших бедствие, афганский, чеченский синдромы, комбатантная акцентуация (комбатантная психопатия).

Вывод: Наиболее важным шагом в изучении психологических последствий воздействия травматических событий на человека явилось выделение посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), критерии которого были определены при обследовании вьетнамских ветеранов и лиц, уцелевших от различных бедствий. В зарубежной и отечественной науке были проведены многочисленные исследования, в которых рассматривались проблемы отсроченных последствий воздействия травматических событий войны.

Новая диагностическая категория ПТСР, в целом, заменила ранее использовавшийся термин «травматический невроз», хотя некоторые авторы продолжают применять его до сих пор.

1.2 Процессы психической адаптации и дезадаптации в условиях боевых действий

При изменении привычных условий жизни появляются факторы, которые определенным образом нарушают психическую деятельность, регулирующую поведение человека в привычных условиях. Психика человека в новых условиях ищет такой способ реагирования на внешние раздражители, при котором личность сохраняла бы свои качества при наиболее оптимальном взаимодействии со средой и для эффективной деятельности.

Устойчивая психическая адаптация или психическая адаптированность это уровень психической деятельности, определяющий соответствующее условиям среды поведение, эффективное взаимодействие с окружающей средой и успешную деятельность без значительного нервно-психического напряжения [5]. Поиск психикой человека самых оптимальных в данных условиях способов реакции на изменившиеся условия и есть процесс психической адаптации.

Как видим, термин «адаптация» может использоваться в двух значениях _ как обозначение процесса и как обозначение результата. Поэтому в дальнейшем мы будем использовать для обозначения результата термин «адаптированность». При невозможности психики человека обеспечить сохранение целостности, качественной определенности и нормального функционирования организма при изменившихся условиях, т.е., при невозможности психики человека организовать новый уровень психической деятельности, адекватной новым условиям возникает психическая дезадаптация [6].

Психическая дезадаптация - это такое состояние психики человека, при котором под воздействием психогенных факторов, физиологические и социально-психологические механизмы саморегуляции, исчерпав свои резервы, не могут обеспечивать адекватное отражение и регуляторную деятельность человека [6].

Участие в боевых действиях можно рассматривать как стрессовое событие исключительно угрожающего характера, которое может вызвать общий дистресс практически у любого человека. В отличие от многих других стрессоров участие в войне может явиться пролонгированной психической травмой.

Пребывание на войне сопровождается комплексным влиянием ряда факторов: 1) ясно осознаваемым чувством угрозы для жизни, так называемым биологическим страхом смерти, ранения, боли, инвалидизации; 2) ни с чем не сравнимым стрессом, возникающим у человека, непосредственно участвующего в боевом действии; наряду с этим появляется психо-эмоциональный стресс, связанный с гибелью на глазах товарищей по оружию или с необходимостью убивать человека, пусть и противника; 3) воздействием специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна); 4) невзгодами и лишениями (нередко отсутствием полноценного сна, особенностями водного режима и питания); 5) необычный для участников войны климат и рельеф местности (гипоксия, жара, повышенная инсоляция и др.) [12].

По современным представлениям, стресс -- это совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов [82]. По своей начальной сути возникающие реакции организма являются адаптационными. Они могут рассматриваться под разным углом зрения: на системном, органном, клеточном уровнях; с позиций психолога, патофизиолога, биохимика. Общепринято, что возникающие адаптационные реакции при воздействии экстремальных факторов всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но и патологическими изменениями.

Как известно, Г.Селье сформулировал понятие общего адаптационного синдрома (Селье, 1936), он определил стресс как неспецифический ответ организма на любое требование. Этот синдром в своем развитии проходит три стадии: 1) реакцию тревоги; 2) стадию резистентности; 3) стадию истощения [79].

Эмоциональный стресс является психическим проявлением общего адаптационного синдрома, т.е. это аффективные переживания, сопровождающие стресс и ведущие к неблагоприятным изменениям организма человека. Эмоциональные стрессы по своему происхождению социальны, и устойчивость к ним у разных людей различна. Описанные явления смогут усугубляться последствиями травм, и иных воздействий, обусловливающих негрубые органические поражения ЦНС.

Изменения личностных особенностей, связанные с эмоциональным стрессом (особенно хроническим), часто сочетаются со снижением показателей внимания, памяти, мышления, стабильности и точности двигательных реакций, нарушениями вегетативного регулирования.

Снижаются активность, настроение и работоспособность, повышается уровень тревоги, напряженности, неуверенности в себе. Могут возникать затруднения в принятии решений, анализе ситуации, в вычленении главных из множества обстоятельств. Увеличивается потребность в эмоциональном контакте с окружающими, в общении и поддержке. Истощение функциональных резервов проявляется также в ипохондрических тенденциях, в повышенном внимании к состоянию своего здоровья, стремлении максимально экономить усилия, что может выглядеть как проявление эгоизма. Появляются черты апатии, равнодушия к значимым проблемам, к тому, что обычно вызывает интерес и положительные эмоции. Иногда имеет место повышение своеобразия мышления, проявляющееся в необычности восприятия, чудачестве, неадекватности эмоциональных реакций и логики принятия решений. Одним из главных принципов отношений с людьми становится стремление уйти от напряжения, конфликтов, иногда даже в ущерб работе. Потребность любой ценой снизить напряжение и тревогу, расслабится и восстановить силы может обусловливать неразборчивость контактов, иногда - злоупотребление алкоголем, снижением уровня дисциплины и т.п. [23].

Субъекту, пережившему острый стресс, приходится как бы заново приспосабливаться к деятельности. Процесс психической адаптации рассматривается Е.К.Краснушкиным в книге «Психогении военного времени» как последовательность нескольких этапов:

1. Подготовительный этап имеет место в том случае, когда человек предполагает или знает с определяемой степенью вероятности о предстоящих изменениях. Содержание этого этапа с точки зрения адаптации носит в основном познавательный характер _ человек накапливает определенный информационный запас о среде его предстоящего обитания и условиях предстоящей деятельности. По мнению некоторых ученых, человек находится в адаптированном состоянии тогда, когда его внутренний информационный запас соответствует информационному содержанию ситуации, т.е. когда ситуация не выходит за рамки индивидуального информационного диапазона.

Первый тип познавательного поведения на подготовительном этапе адаптации характеризующейся стремлением собрать как можно больше информации, проявляя интерес и желание использовать любые возможности для ее получения. В данном типе поведения имеет место и своеобразная внутренняя интеллектуальная и волевая деятельность к измененным условиям существования.

Второй тип познавательного поведения характеризуется пассивным восприятием получаемой информации, которая носит случайный и отрывочный характер. В основном потребляется лишь та информация, которая соответствует внутренним ожиданиям личности, или же воспринимается как возможная, но без критической оценки ее достоверности и необходимости с точки зрения организации наиболее эффективного взаимодействия со средой предстоящего существования.

Каждый из этих типов поведения обусловлен как уровнем мотивации к службе, так и другими индивидуально-личностными качествами.

2. Этап стартового психического напряжения можно считать пусковым моментом приведения в действие организма адаптации. На этом этапе происходит внутренняя мобилизация психических ресурсов человека для их предстоящего использования в организации нового уровня психической деятельности в непривычных условиях существования, каковыми являются условия боевой деятельности. Однако психическая напряженность выполняет конструктивную мобилизующую функцию только в том случае, когда у впервые попавшего в боевые условия, имеется чувство относительной уверенности в себе, в своих силах и способностях. Это чувство формируется в значительной степени на основе полученной ранее и соответствующим образом переработанной информации о предстоящей службе, соотнесенной с индивидуальными качествами личности. В противном случае напряженность нарастает на фоне повышенной тревожности, окрашенной негативными переживаниями, что в последствии также негативным образом проявится на последующих стадиях адаптации.

3. Этап психических реакций входа является стадией адаптационного процесса, на котором личность непосредственно начинает испытывать на себе влияние психогенных факторов изменившихся условий существования.

Границами этого этапа у военнослужащих, впервые попавших в зону боевых действий, можно считать первые 3-4 недели и при отсутствии квалифицированной психологической помощи может привести к глубоким психическим изменениям.

4. Переадаптация - процесс формирования нового уровня нервно-психической деятельности в новых непривычных условиях существования. В результате этого процесса психика человека может прийти в два состояния: или в новое состояние устойчивой психологической адаптации, или в состояние дезадаптации, т.е. неустойчивой психической деятельности, которая в свою очередь может привести к глубоким психическим изменениям.

Дезадаптация возникает при неспособности психики человека по каким-либо причинам перейти от этапа острых психических реакций входа к переадаптации [41].

Не существует людей, абсолютно невосприимчивых к стрессу. У каждого имеется строго индивидуальный предел сопротивляемости, по достижении которого психоэмоциональное напряжение, переутомление или нарушение функций организма приводит к срыву психической деятельности.

Для определения "склонности к срывам в деятельности нервной системы при значительном психическом и физическом напряжении" в 1978 году Л.И.Спивак предложил рассмотреть понятие “нервно-психическая неустойчивость” (НПН). Понятие "нервно-психическая неустойчивость" объединяет явные или скрытые нарушения эмоциональной, волевой, интеллектуальной регуляции.

Военная служба, а в частности участие в боевых действиях, неизбежно сопровождается значительными психическими и физическими нагрузками, это предъявляет повышенные требования к состоянию психического и физического здоровья военнослужащих.

Исходя из вышесказанного исключительно важная роль в практической работе военных психологов и специалистов по профессиональному психологическому отбору отводится оценке уровня нервно-психической устойчивости военнослужащих.

Под нервно-психической устойчивостью (НПУ) понимается интегральная совокупность врожденных (биологически обусловленных) и приобретенных личностных качеств, мобилизационных ресурсов и резервных психофизиологических возможностей организма, обеспечивающих оптимальное функционирование индивида в неблагоприятных условиях профессиональной среды [15].

В настоящее время критерии нервно-психической устойчивости рассматриваются с позиции клинической нормологии, основы которой были заложены в прошлом веке выдающимися исследователями - австрийским врачом и математиком Гансом Кетле и английским психиатром и психологом Френсисом Гальтоном. Предложенный ими популяционный подход, основанный на законах математической статистики, и в частности нормального распределения, позволяет отнести любого индивида к одной из категорий в координатах: «норма - пограничное состояние - патология» [15].

Лица, имеющие высокий уровень НПУ (норма), успешно проходят этап переадаптации к условиям боевой деятельности, для них характерно усиление сознания ценности жизни, и своей и чужой, раньше они могли не задумываться над этим. При нахождении в зоне боевых действий они ежесекундно используют приобретенные в боях навыки самосохранения.

Вывод: Стресс - это совокупность стереотипных, филогенетически запрограммированных реакций организма при воздействии на него экстремальных факторов. Итогом таких реакций может быть переадаптация или дезадаптация. Процесс психической адаптации рассматривают как последовательность нескольких этапов: 1) подготовительный этап, 2) этап стартового психического напряжения, 3) этап психических реакций входа, 4) переадаптация. Вследствие этого, стрессовая ситуация (боевые действия) при наличии необходимого уровня адаптационных способностей у военнослужащего и способствующих адаптации факторов, может быть успешно преодолена и не станет причиной дезадаптации личности, что не приведет к ПТСР.

1.3 Признаки и клиническая картина ПТСР

ПТСР - это непсихотическая отсроченная реакция на травматическое событие, способная вызвать психические нарушения практически у любого человека [27]. Характерными признаками ПТСР являются два типа психических тенденций, которые можно обозначить вторжением и избеганием. Эти две тенденции характеризуются активным процессом восстановления травмирующих событий, с одной стороны, и активным противодействием этому, с другой, и проявляются в эмоциональной сфере, когнитивных процессах, поведении, общении и другом. Первая из них определяется позитивной фиксацией на травме, что детерминирует навязчивое воспроизводство одних и тех же событий, вторая - негативной фиксацией на травме, т.е. выстраиванием психологической защиты от болезненных воспоминаний. Фиксация на травме говорит о неудачной интеграции травматического опыта в целостную структуру жизненного опыта личности, т.е. о его не связанности в пределах единства личности. Давайте рассмотрим описание этих двух денденций, которое приводит В.И.Панов в своей книге «Психические состояния как объект и предмет психического исследования. Психические состояния в экстемальных условиях».

Тенденция вторжения. Вторжение травматического опыта протекает в форме навязчивого воспроизведения, которое, в свою очередь, является разновидностью компульсивного повтора Компульсивный повтор у уцелевшего не ограничивается экспозицией представлений или мыслей, а захватывает все процессы личности, которые существуют как бы в параллельных мирах. В момент вторжения человек будто заново оказывается в мире катаклизмического травматического опыта, но при этом он, чаще всего, не впадает в беспамятство и не утрачивает сознавания своего нахождения в данный момент вне мира катаклизма Навязчивые образы или картины, вторгающиеся в сознание индивида, имеют своим источником травмирующие события. Образ может быть фрагментом, символом, трансформированным квазипредметом или намеком на болезненные события.

Вторжение наблюдается как в бодрствующем состоянии в течение дня, так и во время сна в виде кошмарных сновидений страха или того, что называют сновидениями террора, когда уцелевший во время сна не просыпается, а проснувшись, не помнит болезненных картин. Тенденция вторжения характеризуется следующими основными признаками:

а) интенсивностью - распределяющейся по континууму, начиная со слабых, смутных образов и заканчивая яркими вспышками видений;

б) продолжительностью - может занимать различные промежутки времени: от нескольких секунд и минут до нескольких часов и даже дней;

в) цикличностью - вспышки воспоминаний могут повторяться через определенные периоды времени одного дня, нескольких недель или месяцев.

Навязчивый образ - это лишь условное обозначение сложного образования психического состояния, в котором необходимо различать представление и сопровождающий его аффект. Подобное различение позволяет выделить три основные типа вторжения, встречающиеся у уцелевшего:

образ, сопровождающийся аффектом, _ наличествует представление и переживание;

безаффектный образ _ аффект редуцируется, подавляется, наличествует лишь образ - формула;

безобразный аффект _ аффект переживания, а образ устранен.

Аффект, оторванный от травматического опыта, может проявляться по-разному:

- как беспричинная тревога, гнев, вина, тоска, печаль, ярость, состояние подавленности, апатии и др.;

- как перемещение аффекта на другого человека посредством механизма замещения;

- как институциональная трансференция - «перемещение» аффекта на организацию и учреждения;

- как отреагирование аффекта путем поиска виновника, обидчика, врага;

- как аффективно-агрессивная реакция _ импульсивное разряжение аффекта, не контролируемое самим человеком.

Основными механизмами образования отщепленного аффекта являются:

- вытеснение с последующим замещением, когда аффект сдвигается с одного объекта на другой;

- изоляция, когда разрывается связь между когнитивным содержанием и аффектом.

Безаффектность воспоминаний и эмоциональная анестезия, характерные для некоторых уцелевших, определяются, главным образом, механизмом отклонения реальности, для обозначения которого имеется специальный термин - анапсиоз (психологическая спячка). Независимо от того, сопровождается ли вторжение опыта переживанием аффекта или нет, воспоминание происходит помимо самого человека, т.е. как навязчивый процесс. Поэтому, кроме всех прочих тревог и страхов, у уцелевшего имеется страх страха, т.е. страх испугаться и связанный с ним страх потери самоконтроля. Потеря самоконтроля не только вызывает чувство беспомощности, паники, бессилия, отчаяния или делает человека уязвимым перед массивным затоплением его сознания болезненным опытом, но и представляется уцелевшему как угроза утраты сознания - «сойти с ума», «лишиться рассудка».

Тенденция избегания. Избегание воспоминания травматического опыта, являющееся выражением негативной фиксации на травме, имеет много различных форм проявления. Избегание может носить характер полного избегания, когда человек старается вообще не касаться болезненного опыта, или частичного избегания _ он отклоняет определенные фрагменты произошедшего. Фрагментированность воспоминаний, характерная для уцелевшего, это черта, которая в немалой степени определятся влиянием избегательной мотивации на процессы воспроизведения опыта.

Избегание проявляется в следующих основных формах:

1) избегание мыслей, чувств и впечатлений, связанных с травмой;

2) избегание занятий и ситуаций, способствующих оживлению воспоминания;

3) неспособность припомнить травматические эпизоды;

4) потеря интересов;

5) отчуждение от других;

6) потеря способности любить и др.

Центральной детерминантой избегания опыта является зашита Я с помощью механизма психического сжатия личности, создающегося анапсиозом. Психическое сжатие состоит не только из процесса выведения болезненного опыта из своего Я, но включает в себя следующие проявления:

1) дубликацию Я;

2) дереализацию;

3) психическое оцепенение;

4) эмоциональную анестезию;

5) агедонию - неспособность получать удовольствие;

6) асексуальность;

7) социальные страхи;

8) изоляцию, отчуждение;

9) снижение интенсивности мотивации;

10) утрату ориентации на будущее;

11) алекситимию.

Психическое сжатие не только защищает уцелевшего от болезненного воздействия прошлого опыта, но и притупляет его боязнь вновь оказаться жертвой какого-либо катаклизма. Дело в том, что созданное психическим сжатием ощущение безопасности построено на отклонении страха, который путем защитных механизмов загоняется в глубь личности, на время предохраняя Я от переживания беспокойства [62].

Таким образом, на «поверхности» внутренних переживаний индивида, связанных с травматическим стрессом, лежат две противоположные тенденции, котороые являются своего рода «первым маячком» ПТСР.

Наиболее же характерными признаками ПТСС (посттравматический стрессовый синдром) являются [8]:

- кошмарные сновидения;

- аффективные реакции;

- импульсивное поведение;

- психическое оцепенение;

- отчуждение;

- чувство вины;

- смыслоутратность;

- травматофобия - боязнь повторения травмы.

Важно понимать, что человек с ПТСР не обязательно первично обращается к врачу с жалобами на вышеописанную симптоматику. Даже если это происходит, ему не свойственно находить связь между своей симптоматикой и предшествующей травмой. Первоначальному сокрытию травматических событий могут способствовать чувство стыда, вины, стремление к вытеснению тягостных воспоминаний или недопонимание их важности. При подозрении на наличие ПТСР психологу целесообразно расспросить пациента об имевших место в прошлом травмирующих событиях. При первом же затрагивании этой темы больной может дать аффективную реакцию, которая скажет по меньшей мере столько же, сколько можно сказать словами. Эта реакция может состоять в нарастающей слезливости, нередко дополняться избеганием контакта глазами, возбуждением, проявлениями враждебности.

Клиническая картина ПТСР обычно включает в себя[8]:

- Нарушения сна. Каждого больного, обращающегося по поводу нарушений сна, следует расспросить о наличии и характере кошмарных сновидений. Для кошмарных снов при ПТСР характерно фотографически точное воспроизведение действительно пережитых событий, поэтому данное расстройство следует предполагать у любого человека, описывающего необычно живые или правдоподобные ночные кошмары. Больные могут просыпаться в поту или в возбуждении, возможно, крича или издавая иные звуки, стискивая или нападая на своих партнеров в постели.

- Социальное избегание, дистанцирование и отчуждение от других, включая близких членов семьи. При несоответствии прежнему складу личности такого рода поведение должно наводить на подозрение о наличии ПТСР.

- Изменения поведения, эксплозивные вспышки, раздражительность или склонность к физическому насилию над другими людьми.

- Злоупотребление алкоголем или наркотиками, особенно для - «снятия остроты» болезненных переживаний, воспоминаний или чувств.

- Антисоциальное поведение или противоправные действия.

- Депрессия, суицидальные мысли или попытки к самоубийству.

- Высокий уровень тревожной напряженности или психологической неустойчивости.

- Неспецифические соматические жалобы (например, головная боль).

- У лиц с ПТСР часто обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде хронического мышечного напряжения, повышенной утомляемости, мышечно-суставной, головной, артритоподобной болей, язвы желудка, боли в области сердца, респираторного симптома, колита. ПТСР рассматривается не как однородная диагностическая категория, а как расстройство, проявляющееся в различных подвидах. Острое ПТСР диагностируют, когда симптомы возникают в пределах 6 месяцев после перенесенной травмы и сохраняются не более 6 месяцев. Прогноз хороший. О хронических ПТСР говорят, когда продолжительность симптомов превышает 6 месяцев. И, наконец, для отсроченных ПТСР характерно появление симптомов после латентного периода (месяцы, годы). При отсроченном и хроническом ПТСР симптоматология появляется через 6 месяцев после травмы и длится более 6 месяцев. Для развития ПТСР у ветеранов войны характерны пять фаз [23]:

1) начальное воздействие;

2) сопротивление/отрицание;

3) допущение/подавление;

4) декомпенсация;

5) совладание с травмой и выздоровление. Отличительная черта _ наличие периода декомпенсации перед совладанием.

Практически у всех ветеранов длительное время после войны проявляются выраженные первичные симптомы ПТСР (Шапин В. Ю., Стрельников А. А., 1997):

- Повторное переживание травмы имеет несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно наличия одной формы. Самый частый (у 80 %) вариант повторного переживания травмы -- повторяющиеся ночные кошмары, которые в первые 2-4 года после войны беспокоят всех до единого ветеранов. Для сновидений ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночества в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны нередко являются частью общих сновидений о войне. В наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями перенесенной контузии головного мозга. Из бесед с матерями, женами, подругами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности.