Диагностика болезней животных

7

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Диагностика болезней животных



План

1. Основы клинической диагностики

2. Классификация и номенклатура болезней. Нозологические единицы и формы

3. Симптомы болезни: их классификация, распознавание и оценка диагностической значимости

4. Синдромы болезней животных и их классификация

5. Диагноз болезни и его классификация. Нозологические термины диагноза. Прогноз болезни



1. Основы клинической диагностики

Клиническая диагностика (греч. klinicalis - искусство врачевания и diag- nosticon - способный распознавать) - наука о распознавании болезней животных. Необходимость такой науки наиболее полно объясняет древнее изречение:

Qui bene diagnoscit - bene curat Кто хорошо диагностирует - хорошо лечит

Т.е. нашей дисциплине можно дать и другое определение - это наука о постановке диагноза. В учебнике дано развернутое определение клинической диагностики - это важнейший раздел клинической ветеринарии, изучающий современные методы и последовательные этапы распознавания болезней и состояния больного животного с целью планирования и осуществления лечебно- профилактических мероприятий. В литературе можно встретить и другие определения, которых в настоящее время не менее восьми.

Иногда клиническую диагностику называют пропедевтикой (греч. propaideuo - предварительно обучаю), поскольку она дает основу для дальнейшего изучения внутренних незаразных болезней, эпизоотологии, паразитологии, акушерства, хирургии и др. дисциплин. Естественно, освоение клинической диагностики невозможно без знания анатомии, физиологии, биохимии, микробиологии, патфизиологии и др. предметов.

Клиническая диагностика складывается из трех основных разделов, взаимосвязанных между собой:

1. Методы наблюдения и исследования животного, т.е. этот раздел включает технику и порядок использования методов при исследовании отдельных систем и органов, кратко его можно назвать "врачебная техника".

2. Изучение выявленных признаков, их отклонение от показателей, которые должны быть у здоровых животных. Т.е. этот раздел изучает симптомы и называется семиологией (семиотикой), от греч. semejon - признак.

3. Особенности мышления врача при распознавании заболевания - методика диагноза.

Диагностический процесс начинается с овладения методами наблюдения и исследования больного животного. Насколько специалист успешно овладел этими диагностическими приемами, настолько он будет успешно выявлять признаки болезни - симптомы. На основании многовекового опыта создана схема обследования больного животного, позволяющая получить наиболее полную информацию о состоянии организма и о признаках болезни. С этой целью используются многочисленные и разнообразные приемы и методы, которые постоянно обогащаются и совершенствуются.

Необходимую для диагностики информацию врач получает из рассказа владельца животного или от лиц, ухаживающих за ним, при объективном исследовании пациента с помощью различных методов (общих, инструментальных, лабораторных и др.). Полученные при этом сведения фиксируются в специальных документах: журналах учета амбулаторно или стационарно больных животных, в истории болезни или диспансерной карте. При этом все более широкое применение для записи информации получают ПЭВМ или компьютеры. Их использование помогает не только хранить информацию о больных животных, но и применять математические методы диагностики патологических процессов, чего в ветеринарной медицинне пока что не праткику- ется.

Как мы уже отмечали, раздел диагностики, занимающийся выявлением и описанием признаков болезни называется семиотикой. Признак или симптом болезни - это статистически значимое отклонение того или иного показателя от границ его нормальных величин. Можно сказать и несколько иначе: симптом болезни - это возникновение качественно нового, несвойственного здоровому организму явления. Подробнее на симптомах мы остановимся при рассмотрении 3-го вопрса лекции.

Методика постановки диагноза требует умения не только правильно провести исследование больного, не только выявить признаки болезни, но и проанализировать симптомы, сгруппировать их по причинам, найти связь между ними и на основании этого сделать заключение, которое и называется диагнозом. Цепь этих логических рассуждений составляет суть так называемого врачебного мышления, которому, как и всякому другому, присущи законы формальной и диалектической логики. Врач пользуется в своей деятельности такими категориями, как понятие, суждение, индукция и дедукция, анализ и синтез, создание идей и гипотез и т.д. Это требует от него большого запаса знаний, хорошей памяти, эрудиции, интуиции и еще многих-многих других хороших качеств, которые Вы и должны развить в себе. В том числе неотъемлемой частью врачебного мышления является умение работать с животными. Эти навыки потребуются уже на первом занятии по клинической диагностике, поскольку при освоении дисциплины мы практически всегда будем контактировать с животными. При этом необходимо твердо усвоить правила профессиональной этики и деонтологии.

Этика - это наука об отношениях между людьми и обязанностях, вытекающих из этих отношениях. Профессиональная этика - совокупность норм поведения человека при исполнении им профессиональных обязанностей. Она тесно связана с деонтологией (от греч. deontos - нужное и logos - учение) - наукой о профессиональном долге человека. Она изучает вопросы морали, долга и обязанностей врача. Основная задача ветеринарной деонтологии заключается в том, чтобы воспитывать ветеринарных специалистов в духе служения людям через оказание помощи "братьям нашим меньшим", т.е. животным. Советом нашего факультета в 1998 году утвержден Моральный кодекс врача ветеринарной медицины медицины Республики Беларусь, в котором отражены необходимый профессионально-этические качества специалиста.

С полным текстом этого документа можно ознакомиться у нас на кафедре на стенде, поэтому остановлюсь только на такой проблеме врачебной деонтологии как неуважительное отношение к своим коллегам. Охаять действия другого ветеринарного специалиста в присутствии владельца животного или ухаживающего персонала, чтобы заработать себе дешевый авторитет, стало сейчас скорее правилом, чем исключением. Это явный признак низкой культуры врача.

Поэтому давайте не будем дурно отзываться о других врачах, ибо, как сказал один древний врач, каждый из нас имеет свой счастливый и несчастливый час. Пусть прославляет тебя дела твои, а не язык. Соблюдение этого и некоторых других морально-этических правил позволит стать Вам настоящими специалистами - врачами ветеринарной медицины и поднять на должную высоту престиж нашей профессии.

Что касается истории клинической диагностики, то она богата событиями, фактами и уходит корнями в глубокую древность, когда человек приручил первое животное. Достаточно полно история дисциплины изложена в учебнике, который получите в библиотеке. История нашей кафедры, которой в прошлом году исполнилось 75 лет, а также сведения о сотрудниках приведены на стендах. Кстати, помещения кафедры находятся на 1-м этаже терапевтического корпуса.

Основное научное направление работы сотрудников кафедры является изучение болезней органов пищеварения у свиней и крупного рогатого скота. Проводим научные исследования как фундаментального, так и прикладного характера. Часто на кафедру поступают домашние животные для исследований и консультаций, материал для проведения лабораторных анализов. Наши сотрудники обеспечивают также работу ЦНИЛ, которая создана в академии в прошлом году и расположена в корпусе ФПК. Эта лаборатория оснащена современными приборами и оборудованием, не уступающим лучшим зарубежным аналогам.

В проведении исследований нам практически всегда помогают ваши коллеги, студенты, которые занимаются в кафедральном студенческом научном кружке. Они проводят исследования, которые затем оформляют в виде дипломной работы. Таких работ у нас выполняется по 3-5 в год и защищают их студенты на госэкзамене практически всегда на отлично. Кроме этого, наши студенты-кружковцы в последние годы регулярно занимают первые места на республиканском конкурсе студенческих работ. Приглашаю и Вас к работе на кафедре.

Учебная дисциплина "клиническая диагностика" преподается в течение всего третьего курса. В конце осеннего семестра запланирован зачет. В весеннем семестре выполняется курсовая работа. Завершается изучение клинической диагностики сдачей экзамена в летнюю сессию. Кроме этого, где-то в конце мая - начале июня следующего года будет проведена олимпиада по клинической диагностике, победители которой получат отличную оценку по дисциплине без сдачи экзамена. Правда, чтобы стать победителем необходимо не только показать отличные знания на олимпиаде, но и заниматься в течение учебного года только на "отлично" и "хорошо".

Требования на кафедре общепринятые: обязательное посещение лекций и лабораторно-практических занятий (как производится учет присутствующих на лекции и ЛПЗ, порядок отработки пропусков). У всех должен быть конспект лекций, написанный лично (предъявляется на экзамене). На практических занятиях Вы должны быть всегда в халате и головном уборе.

2. Классификация и номенклатура болезней. Нозологические единицы и формы

клиническая диагностика болезнь животное нозологический

Нозология (греч. nosos - болезнь и logos - учение) - учение о болезни. Подразделяется нозология на общую и частную. Общая является теоретической основой ветеринарной медицины и включает в себя: учение о сущности болезни; вопросы этиологии, патогенеза, диагноза, терапии и профилактики болезней; вопросы их классификации и номенклатуры. Частная нозология рассматривает заболевания отдельных систем и органов.

Классификация болезней - это их группировка по определенному принципу. На основе той или иной классификации составляется перечень наименований отдельных болезней или номенклатура болезней. Современная классификация и номенклатура болезней животных является результатом их длительного изучения. Может быть видовой, возрастной, этиологической, системно- органной и др.

Видовая классификация широко применяется в частной эпизоотологии, где выделяют болезни, свойственные разным видам животных (сибирская язва, пастереллез, туберкулез, лептоспироз и др.) и присущие какому-нибудь одному виду - болезни жвачных (лейкоз, парагрипп-3, злокач. катаральная горячка и др.); болезни лошадей (сап, мыт, инфекционный энцефаломиелит); болезни свиней (рожа, чума, отечная болезнь и др.).

В возрастной классификации выделяют болезни молодняка (диспепсия, беломышечная болезнь, рахит, диплококкоз, сальмонеллез, колибактериоз и др.), взрослых (кетоз, остеодистрофия) и старых животных.

С точки зрения профилактики важным является деление болезней по этиологическому принципу, т.е. в зависимости от вызваших их причин: биологических, химических, физических и т.д. (заразные - вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные; незаразные - внутренние, хирургические, акушерские).

Внутренние незаразные болезни принято делить по системно-органному принципу: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и т.д. Здесь следует отметить, что ни одна классификация не может охватить все многообразие заболеваний. Поэтому предлагаются все новые группировки заболеваний. Например, в хирургии выделяют болезни в области головы, туловища, конечностей. Есть патогенетическая классификация - аллергические, обмена веществ, врожденные пороки развития. Выделяют также болезни по половому признаку, в зависимости от физиологического состояния и проч. В заключении следует отметить, что согласно требований ветеринарной отчетности болезни животных классифицируются по системно-органному и этиологическому принципам, которые и являются основополагающими в настоящее время.

В одних случаях болезнь начинается внезапно и продолжается сравнительно недолго. Такие заболевания называются острыми. Хронические болезни характеризуются длительным течением и периодически могут обостряться.

Основным заболеванием считают то, которое само по себе явилось причиной оказания ветеринарной помощи животному (или явилось причиной смерти).

Осложнением основного заболевания называют патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, однако проявляющиеся другими, отличными от главных, симптомами и синдромами: например, перфорация стенки желудка при язвенном гастрите вызывает острый перитонит; при травматическом ретикулите у кр.рог.ск., в результате прокола стенки сетки инородным телом, может развиться тот же перитонит или даже плвро-перикардит.

Сопутствующим же заболеванием считают имеющиеся у больного животного болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически и патогенетически. Например, гиповитаминоз А у теленка при беломышечной болезни.

Чаще у животного может быть не одно, а два, три и более заболеваний (полиморбидная патология), например у коров, больных кетозом, возможна одновременно дистрофия печени, остеодистрофия, ацидоз рубца. В таких случаях более серьезная болезнь называется основной, а другая или другие - сопутствующими.

Такое подразделение болезней необходимо знать для постановки клинического диагноза. Его формулирование производится по единым правилам: на первом месте указывается основное заболевание, на втором - осложнение, на третьем - сопутствующие болезни.

Нозологическая единица - это более или менее очерченная болезненная форма, характеризующаяся определенными особенностями этиологии, клинической и патологоанатомической картиной. Практически между понятиями "нозологическая единица" и болезнь можно ставить знак равенства. Как пример нозологических единиц можно назвать гастрит, пневмония, мастит и многие др. Вместе с тем болезнь может протекать по разному в зависимости от этиологического фактора, силы его воздействия, индивидуальных и наследственных особенностей организма, его резистентности, условий внешней среды и т.п. Вследствие этого одна и та же болезнь у разных животных принимает различные формы, которые назвали нозологическими формами (примеры: катаральный, геморрагический или эрозивно-язвенный гастрит; катаральная, гнойная или крупозная пневмония; серозный, фибринозный, катаральный или гнойный мастит). Следовательно, нозологические формы являются составляющей нозологической единицы.

3. Симптомы болезни: их классификация, распознавание и оценка диагностической значимости

Как уже упоминали, симптомы болезней изучает семиология (семиотика) - наука о симптомах и лабораторных показателях болезни. Наряду с приведенными выше определениями симптома, для ветеринарии общепринятым является следующее: "Симптом - все проявления болезни, в основе которых лежат функциональные и анатомические изменения в органах и системах, устанавливаемые клиническим исследованием и отличающем больное животное от здорового".

По клиническому проявлению симптомы подразделяют на:

- патогномоничные (специфические) и случайные. Патогномоничные (греч. pathos - страдание и gnomon - указывать) - безусловно указывающие на определенную болезнь (наличие телец Бабеши-Негри - бешенство; обнаружение Babesia в эритроцитах - бабезиоз). Случайные симптомы не свойственны данной болезни (желтуха при гатрите).

- типичные (характерные) и нетипичные (нехарактерные). Типичные практически всегда встречаются при данном заболевании (тупой звук при крупозной пневмонии), но могут обнаруживаться и при др. патологических состояниях (экссудативный плеврит).

- важные и маловажные. Важные - симптомы, на основании которых делается заключение, т.е. важные при постановке диагноза (гипотермия, холодный липкий пот, частый нитевидный пульс - при разрыве желудка или кишечника у лошади). Маловажные такого значения не имеют (гипертермия при гастрите).

- постоянные и непостоянные. Постоянные или стойкие регистрируются обязательно при данном заболевании (отсутствие акта дефекации при механической непроходимости кишечника; редкие и слабые сокращения рубца у жвачных при гипотонии преджелудков). Непостоянные (нестойкие) - могут в течение болезни исчезать (желтуха при гепатите).

По локализации симптомы подразделяются на:

- общие (повышение температуры тела, тахикардия, полипноэ и др.);

- местные (наличие тупого звука при перкусии легкого, откат задней границы легкого идр.).

По прогнозу или предсказанию различают симптомы:

- благоприятные (появление отрыжки при тимпании рубца, появление аппетита при гастроэнтерите). Свидетельствующие о выздоровлении животного.

- неблагоприятные (появление ритма голопа при остром миокардите).

- угрожающие (отсутствие перистальтических шумов в книжке). Предвещают летальный исход.

- безнадежные (шум плеска в сердечной сорочке при перикардите) при которых животные не выздоравливают.

Распознавание симптомов - процесс творческий и требует от врача обширных знаний по всем клиническим дисциплинам, а также опыта и терпения. На основании только одного выявленного симптома распознать заболевание практически невозможно. Наибольшее число диагностических ошибок происходит в результате недостаточного исследования. Поэтому важнейшим правилом диагностики является как можно более полное и систематическое изучение больного животного.

Распознавание симптомов проводится в нескольких направлениях:

1) выявленные симптомы сравниваются с соответствующими показателями, характерными для здорового животного данного вида и возраста;

2) симптомы сопоставляются с таковыми, описанными в литературе при конкретном заболевании или синдроме;

3) симптомы классифицируются по данной схеме;

4) при повторном исследовании оценивают изменения выявленных ранее симптомов.

Оценка диагностической значимости симптомов проводится по эффекту лечебных мероприятий, исходу болезни, результатам патологоанатомического вскрытия или анатомирования животного.

4. Синдромы болезней животных и их классификация

Любое патологическое состояние организма проявляется не каким-то одним симптомом, а более или менее постоянной группой признаков.

Такая вот довольно постоянная совокупность симптомов и называется синдромом. Знание синдромов значительно облегчает распознавание болезненного процесса и постановку диагноза, поскольку симптомов несколько тысяч, а синдромов значительно меньше (в ветеринарной медицине описано около сотни и мы находимся только в начале пути формулирования ветеринарных синдромов). В настоящее время под синдромом понимают совокупность симптомов, патогенетически связанных между собой (из медицины).

Вместе с тем это определение не в полной мере приемлемо для ветеринарии. Во-первых мы не всегда можем отыскать эту патогенетическую связь, т.к. патогенез целого ряда болезней животных изучен недостаточно. И во- вторых, многие болезни различной этиологии проявляются схожими клиническими признаками. Рассмотрим, например, такие заболевания как энтерит, колит, сальмонеллез, паратуберкулез, микоз, дизентирия. Их этиология и патогенез различные. Вместе с тем клинически они проявляются практически всегда диареей, уменьшением выделения мочи, жаждой, сгущением крови, снижением количества общего белка в крови.

Поэтому, в соответствии с уровнем развития ветеринарной науки более правильно дать следующее определение. Синдром - совокупность симптомов, внешне единых для пораженных отдельных органов и систем, независимых от этиологии и патогенеза, характеризующих определенное патологическое состояние организма или болезнь.

Синдромы нельзя отожествлять с нозологическими единицами или бо- лезями. Они включаются в клиническую картину многих из них, составляя их основу.

Классификация синдромов.

По количеству: различают малые (мочевой: гипертензия, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндурия) и большие (диспепсический неонаталь- ный: диарея с полифекалией, синдром мальдигестии, синдром эксикоза, поли- цитемический синдром, иногда болевой синдром и др.) синдромы.

По содержанию: клинические, инструментальные, лабораторные, кли- нико-лабораторные, биохимические, сывороточно-биохимические.

Кроме этого синдромы можно разделить на анатомические и функциональные. Анатомические включают структурные изменения в органах (тупой звук при перкусии легкого, сухие и влажные хрипы, крепитация - при синдроме инфильтративного уплотнения легочной ткани), функциональные же отражают нарушение функции органа или ткани (снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов в крови - анемический синдром).

Интенсификация и специализация животноводства, строительство крупных промышленных комплексов, где сконцентрировано огромное поголовье животных, потребовало от ветеринарных специалистов разработки критериев оценки состояния здоровья целых стад продуктивных животных. С этой целью, начиная с 1965 г., в ветеринарную диагностику введен термин "синдроматика стада" (проф. В.И.Зайцев).

Синдроматики стада - это комплекс хозяйственно-экономических показателей, дающий общую характеристику стада по состоянию здоровья. Это групповой, сопоставительный синдром, изучаемый в динамике за длительный период времени.

Этот комплекс, применительно к стаду коров, включает в себя: продуктивность коров, их массу, средние сроки использования, интенсивность выбраковки и анализ ее причин, динамику воспроизводства, массу телят и их состояние при рождении, заболеваемость и падеж молодняка, заболеваемость коров маститом и другими гинекологическими заболеваниями, а также динамику клинико-биохимических показателей, оценку экономической эффективности проводимых ветеринарных мероприятий.

5. Диагноз болезни и его классификация. Нозологические термины диагноза. Прогноз болезни

Диагноз - краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии животного, выраженное в нозологических терминах. Диагноз нельзя рассматривать как нечто законченное и неизменное, поскольку он динамичен и может изменяться в зависимости от течения болезни, а также в результате тара- певтических мероприятий.

Сформулировать или поставить диагноз это значит:

- определить болезненный процесс;

- выявить функциональные и морфологические изменения в тканях, органах и системах;

- установить причину заболевания.

Различают диагноз болезни и индивидуальный диагноз. Диагноз болезни (diagnosis morbi) - определяют на основании изучения анамнеза и симптомов болезни, которые свойственны всем страдающим данным заболеванием. Примером такого диагноза болезни может служить пневмония. Такой диагноз не раскрывает всех индивидуальных особенностей пациента, а больные рассматриваются как случаи, подобные друг другу.

Индивидуальный диагноз (diagnosis aegroti) - отражает индивидуальные особенности течения болезни у конкретного животного в данное время и в данных условиях. Он ставится только после тщательного исследования пациента на основании клинических, инструментальных, лабораторных и других исследований.

Как пример, рассмотрим такой индивидуальный диагноз: острая, па- рагриппозная, правосторонняя, лобарная, катарально-гнойная, осложненная правосторонним экссудативным плевритом, пневмония. Как видно, болезненный процесс установлен - пневмония, причиной которой явился вирус парагриппа. Характер воспалительного процесса, вызванные им функциональные и морфологические изменения в органе также выявлены - острое, катарально-гнойное воспаление всей правой доли легкого. Кроме этого указана болезнь-осложнение. Таким образом индивидуальный диагноз - наиболее полный или синтетический.

В настоящее время общепризнанной является следующая классификация диагноза: по методу построения, по времени постановки, по степени обоснованности и по ведущему методу исследования.

По методу построения, в свою очередь, диагноз подразделяется на прямой, дифференциальный, полный (синтетический), путем наблюдения, по лечебному эффекту и ситуационный диагноз. Прямой или диагноз по аналогии основан на сопоставлении симптомов, выявленных у данного животного с симптомами известных болезней и строится по принципу: от симптома - к болезни. Постановка прямого диагноза возможна при наличии патогномоничных симптомов. Дифференциальный диагноз (diagnosis per exclusionem) ставится путем исключения сходных признаков. Диагноз путем наблюдения (diagnosis per ex observatione) основывается на длительном наблюдении за пациентом. Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus) устанавливается по результатам успешного лечения, специфического для данной патологии, например при гиповитаминозе А парентеральным введением ретинола ацетета или внутрь мик- ровит. Ситуационный диагноз устанавливается на основании анализа сложившейся ситуации. Применяется чаще всего при возникновении высококонтагиозных заразных заболеваний, при этом не используются специальные методы исследования.

По времени выявления заболевания различают следующие виды диагноза: ранний, поздний, ретроспективный и посмертный или секционный. Ранний д. - когда болезнь распознается в самом начале ее возникновения. Поздний д. - когда болезнь наоборот, устанавливают в самом ее конце. Ретроспективный д. - диагноз, поставленный после окончания болезни на основании изучения документов, анализа эпизоотической ситуации, результатов лабораторных исследований. Посмертный (секционный) д. - диагноз ставится на основании результатов вскрытия трупов животных.

По степени обоснованности различают: предварительный диагноз, окончательный диагноз и диагноз под вопросом. Предварительный д. чаще всего ставится в самом начале при поступлении пациента, при этом решающими факторами являются данные регистрации и анамнеза. Окончательный д. - его постановка является результатом полного исследования больного с использованием всех доступных методов. Если же и после этого нет уверенности в правильной диагностике, то прибегают к диагнозу под вопросом.

По ведущему методу исследования различают клинический, эпизоото- логический, аллергический, серологический, микроскопический, микробиологический, вирусологический, микологический, рентгенологический и другие виды диагноза. Т.е. здесь во главу угла поставлен метод, на основании которого поставлен диагноз.

Диагноз, согласно данного ранее определения, должен быть выражен в нозологических терминах. Под нозологическими терминами подразумевают совокупность слов или словосочетаний, являющихся точным обозначением болезненных процессов, рассматриваемых ветеринарной медициной. Нозологическая терминология сложилась в процессе исторического развития ветеринарии и смежных наук (медицины, микробиологии, вирусологии, зоологии и т.д.). При этом нозологическая терминология постоянно изменяется в результате отмирания, исчезновения некоторых старых и возникновения новых болезней животных [Орлов Ф.М. Словарь ветеринарных клинических терминов.- М.: Россельхозиздат, 1985.- 414 е.].

Прогноз (от греч. prognosis - предсказание) - предвидение развития и исхода болезни. Прогноз болезни определяется на основании:

- объективных данных исследования;

- знания закономерностей течения патологических процессов;

- знания сущности болезней;

- индивидуальных особенностей организма;

- наличия радикальных методов лечения;

- возможностей создания для животного соответствующих условий кормления, содержания и т.д.

Прогноз может быть благоприятным, когда ожидается полное выздоровление животного с сохранением продуктивности и работоспособности. Неблагоприятный прогноз ставят при неизлечимых болезнях. Сомнительный или осторожный прогноз предполагают если сложно точно определить исход болезни.

Именно на прогнозе основываются дальнейшие ветеринарные и хозяйственные мероприятия в отношении заболевшего животного или группы животных. И в заключении, при ошибочном прогнозе убытки несет владелец животного, который, вполне законно, может предъявить материальные претензии к ветеринарному специалисту, авторитет которого также существенно пострадает.

Размещено на Allbest.ru