персонал

Консультативный прием специалистов:

Врач-пульмонолог высшая категория (первичный)

225

Врач-пульмонолог высшая категория (повторный)

150

Врач-пульмонолог первая категория (первичный)

207

Врач-пульмонолог первая категория (повторный)

138

Врач-пульмонолог без категории (первичный)

186

Врач-пульмонолог без категории (повторный)

126

Школа "Бронхиальная астма" 1 занятие

100

Оформление бланка (водительской справки, ф.0-86)

34

Выписка из амбулаторной карты

50

Терапевтическое

отделение

Профилактический осмотр Врач - терапевт (председатель комиссии)

60

Профилактический осмотр Врач - терапевт КЭК на оружие

178

Консультативный прием специалистов:

Врач - терапевт высшая категория (первичный)

210

Врач - терапевт высшая категория (повторный)

165

Врач - терапевт высшая категория (на дому)

483

Врач - терапевт первая категория (первичный)

193

Врач - терапевт первая категория (повторный)

151

Консультативный прием Врач - терапевт первая категория (на дому)

450

Кабинет

флюорографии

87

Проанализируем затраты учреждения на 1 исследование по источникам финансирования (таблица 27).

Таблица 27 - Затраты в на 1 исследование в ММУ МСЧ №5

Показатели	2010	2011	% к 2010	2012	% к 2011
Бюджет
Расходы	8 549,50	9 285,1	108,60	13987,5	150,64
Количество услуг	112 052	118 815	106	120 085	101
Затраты на 1 услугу, руб.	76,30	78,15	102,42	116,48	149,05
ОМС
Расходы	24230,6	26 505,60	109,1	31 441,60	124,8
Количество услуг	1026929	986 737	96,1	987 228	100
Затраты на 1 услугу, руб.	23,60	26,86	113,84	31,85	118,56
Внебюджетные средства
Расходы, руб.	3 456,03	3 420,00	118,6	3 527,96	114
Количество услуг	47 411	43 283	91,3	38 713	89,4
Затраты на 1 услугу, руб.	72,90	79,01	108,40	91,13	115,3

С каждым годом затраты на 1 услугу по всем источникам возрастает.

По бюджету возросли расходы и количество услуг, по ОМС произошло увеличение расходов, но при этом снизилось количество услуг. По внебюджетным средствам так же наблюдается увеличение расходов на 14%, но снижение количества услуг на 10,6%.

2.4 Обеспечение финансовой устойчивости ММУ МСЧ №5

Обеспечение финансовой устойчивости является основной задачей ММУ МСЧ №5. Предсказуемость затрат и адекватность планирования обеспечивается реализацией комплекса мероприятий планового и финансового характера, проводимых ММУ МСЧ №5.

Финансовая устойчивость системы имеет смысл, если она обеспечивает баланс реального спроса населения на скорую и неотложную, первичную и специализированную медицинскую помощь, с одной стороны, и реальную потребность в ресурсах (с учетом их текущей стоимости), необходимых медицинским учреждениям для формирования предложения соответствующих прогнозируемому спросу медицинских услуг, с другой. Тарифная политика (формирование регулируемых цен), экономические, финансовые и организационные регуляторы, заложенные в механизм обеспечения финансовой устойчивости, должны контролировать и регулировать равновесное состояние потребности населения и возможности ЛПУ эту потребность реализовать.

В ММУ МСЧ №5 с 2002 года реализуется комплексный подход к планированию медицинской помощи, состоящий из взаимосвязанных этапов стратегического и текущего планирования.

Выполнение согласованных объемов оказания круглосуточной медицинской помощи в ММУ МСЧ №5 в 2011 году от плана составило: по пролеченным больным - 100,4% (с учетом пролеченных больных - 106,3%); по количеству койко-дней, проведенных больными, - 94,9% (с учетом койко-дней, проведенных больными, - 100,8%).

С 2005 года в ММУ МСЧ №5 применяется практика планирования объемов медицинской помощи поквартально. Руководители медицинских учреждений самостоятельно распределяют запланированные объемы с учетом заболеваемости, технологических причин и т.д. Такой подход полностью себя оправдал.

Выполнение согласованных объемов по оказанию амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в 2012 году составило 100,9%. В 2012 году продолжал увеличиваться объем амбулаторно-поликлинической помощи. По сравнению с 2011 годом количество посещений увеличилось на 3,2%. Это объясняется проведением диспансеризации населения в рамках национального проекта "Здоровье".

Выполнение запланированных объемов амбулаторно-поликлинической помощи по кварталам представлено на рисунке 14.



Рисунок 14 - Поквартальная динамика выполнения запланированных объемов оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в ГКБ №3 в 2012 г. (в посещениях)

Квартальное изменение объемов амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, связанное с сезонными колебаниями заболеваемости, учитывается при формировании квартальных протоколов стоимости, что подтверждается данными рисунка 14. Высокая степень прогнозирования деятельности ММУ МСЧ №5 подтверждает правильность выбранной стратегии текущего планирования с привлечением специалистов ЛПУ.

3. Разработка рекомендаций повышения эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением

3.1 Основные проблемы ММУ МСЧ №5, выявленные в ходе анализа и пути их решения

Организация управления любой государственной собственностью и естественно бюджетных учреждений, как ее частью, представляет собой сложную совокупность действий государства. В нее включаются: определение государственной политики в области государственной собственности; образование институциональной основы управления; учреждение субъектов, осуществляющих непосредственное владение государственной собственностью; учет объектов государственной собственности и их распределение между субъектами, осуществляющими непосредственное управление.

В управлении бюджетными учреждениями можно выделить основные методы и инструменты управления. Методы управления можно подразделить на прямые (административные) и косвенные (экономические).

Административные методы управления основаны на том, что субъект управления вырабатывает директивные команды, подлежащие неукоснительному исполнению со стороны объекта управления. Среди инструментов этого метода можно отметить, например, прямое воздействие государства на параметры государственной собственности; отчисление части прибыли в бюджет; установление административного режима (например, тарифов) по отношению к монополиям; ограничения для руководителей бюджетных учреждений по распоряжению имуществом и др.

Экономические методы управления подразумевают использование рыночных инструментов для воздействия на интересы участников. Центральным блоком любой системы управления является планирование.

Финансово-хозяйственная деятельность бюджетного учреждения предполагает самоокупаемость и извлечение прибыли от использования государственных средств и имущества, поэтому государство должно эффективно управлять бюджетными учреждениями, планировать их деятельность.

Основными блоками плана финансово-хозяйственной деятельности бюджетного учреждения, в т.ч. казенного предприятия должны быть: планирование оказания услуг в натуральном и стоимостном выражении; планирование повышения эффективности использования основных и оборотных средств; планирование численности работающих и оплаты труда; планирование финансового обеспечения производственно-хозяйственной деятельности; планирование эффективности и финансовых результатов; планирование инвестиций в основные и оборотные средства; планирование перспектив развития производства. План должен содержать качественные, содержательные характеристики деятельности и целей, которые ставит перед предприятием собственник и администрация.

Отправной точкой процесса планирования должен стать финансовый фактор, т.е. прогнозируемый объем бюджетных средств, выделяемых на нужды бюджетного учреждения в соответствии с теми целями, которые ставит государство перед ними.

Система управления и мониторинга деятельности бюджетного учреждения должна строиться на основе отраслевого принципа, он является наиболее предпочтительным для достижения поставленных задач. Именно с позиции отрасли возможна объективная оценка эффективности бюджетного учреждения, перспектив их развития на внутреннем и внешнем рынках, учет возможных конкурентных преимуществ.

Механизм управления государственной собственностью в целом и государственными бюджетными учреждениями в частности нуждается в совершенствовании. Представляется следующий вариант мероприятий по совершенствованию управления государственной (муниципальной) собственностью:

во-первых, необходима оценка количества и эффективности деятельности бюджетных учреждений и распределение их на группы в зависимости от ее результатов;

во-вторых, проведение реорганизации неэффективных бюджетных учреждений в соответствии со специальной программой;

в-третьих, разработка для предприятий, которые будут оставлены в прежней форме собственности (унитарной), системы контролирующих показателей, характеризующих эффективность их деятельности, а также механизма ответственности руководителей за их выполнение;

в-четвертых, ведение учета при реорганизации бюджетных учреждений социальной значимости их деятельности;

в-пятых, сосредоточение внимания на развитии отношений аренды (в том числе коллективной) и доверительном управлении при законодательном разрешении экономических противоречий в их функционировании.

В ходе исследования установлено, что имеющиеся инструменты управления и контроля пока не обеспечивают необходимого качества управленческих воздействий и не позволяют эффективно решать задачи, стоящие перед бюджетными учреждениями. На данном этапе особенно важно при формировании механизмов управления бюджетным учреждением учесть уровни управления и конкретные виды управляемых объектов. Результатом формирования управленческих механизмов, адекватных качественным особенностям управляемых хозяйствующих структур, должны стать оптимизация структуры и размеров государственного сектора экономики России и повышение эффективности использования государственной собственности.

Одной из ключевых проблем повышения эффективности управления бюджетных учреждений является уточнение того государственного органа, который должен наделяться полномочиями управляющего государственной собственностью. В настоящее время эти функции выполняет Федеральное агентство по управлению федеральным имуществом (далее - Агентство). Деятельность этого Агентства нуждается в совершенствовании. Прежде всего это связано с тем, что в последнее время Агентство занималось в основном вопросами приватизации государственного имущества, а между тем функции управления бюджетными учреждениями не сводятся только к этому. Они являются более широкими и поэтому, видимо, есть смысл расширить число субъектов, которые бы реально занимались вопросами управления бюджетными учреждениями.

За Агентством можно было бы оставить функции, связанные с трансформаций объектов государственной собственности (приватизация и национализация). Функции управления бюджетными учреждениями, не подлежащими приватизации, можно было бы передать министерствам и ведомствам соответствующих секторов экономики. Кроме того, можно было бы создать и некий новый орган, который бы выполнял исключительно стратегические функции по управлению государственной собственностью.

В качестве одного из путей повышения эффективности управления ставится вопрос о трансформации бюджетных учреждений в другие организационные формы. Вместе с тем, процесс перевода в акционерную форму части бюджетных учреждений, основанных на праве хозяйственного ведения, осуществляется в настоящее время медленно.

На основе данных анализа финансовых результатов деятельности определим круг проблем, существующих у ММУ МСЧ №5.

1. Низкая техническая оснащенность отделений ММУ МСЧ №5.

Как показал анализ сметной документации, баланс исполнения смет за 2010 - 2012 годы, затраты учреждения на приобретение оборудования достаточно малы и составляют 1-9% от всех расходов. И хотя ММУ МСЧ №5 настроена на улучшение технических условий (приобретает оборудование за счет внебюджетных средств и средств ФОМС), перед ней встает иная проблема: фактический расход по этой статье превышает допустимые кассовые затраты, т.е. ММУ МСЧ №5 покупает его в кредит, что и объясняет рост кредиторской задолженности при анализе баланса, а в условиях дефицита финансирования это может повысить неплатежеспособность больницы в дальнейшем.

2. Нарушение принципа целевого использования бюджетных ассигнований, средств ФОМС и внебюджетных средств, выраженное в недорасходе средств на приобретение продуктов питания, лекарственных средств с одной стороны и перерасходе средств на приобретение вспомогательных материалов (горюче-смазочных, строительных, тары и т.д.).

За этим могут скрываться различные нарушения. Например, приобретение излишних или дорогостоящих материальных ценностей, завышение плана по объему строительно-монтажных работ или выполнение работ на сверхплановых объектах при капитальном ремонте зданий и сооружений и др. Выявление фактов нецелевого использования средств как в виде экономии, так и их перерасхода в разрезе отдельных статей имеет важное значение для соблюдения финансовой дисциплины в больнице и успешного выполнения им возложенных задач по оказанию услуг по охране здоровья населения.

Для решения имеющихся проблем ММУ МСЧ №5 необходим дополнительный поиск резервов финансовых ресурсов.

Ими могут быть:

- доходы от платных услуг. При этом любая услуга может быть платной, если она осуществляется сверх Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

- формирование цен на медицинские услуги, которые могли бы компенсировать все затраты на услугу и содержать прибыль ММУ МСЧ №5 как дополнительный источник финансирования. Сегодня тариф в системе ОМС - цена ниже себестоимости объективно дорогой медицинской услуги;

- развитие сети дневных стационаров, что также является резервом экономии средств на содержание больных;

- освобождение отрасли здравоохранения, ее учреждений от налога на прибыль от платных медицинских услуг, т.к. коммерциализация медицины в условиях России - явление вынужденное;

- более широкое внедрение и развитие медицинского лизинга как способа финансирования без кредитования. Создание и поощрение развития медицинских лизинговых компаний;

- использование факторинга как механизма продажи долгов лечебного учреждения государству. Поскольку муниципалитет на основании ст. 120 п. 2 ГК РФ несет субсидиарную ответственность за долги ЛПУ на основании того, что муниципалитет реализует права собственника (65% ЛПУ Российской Федерации - муниципальные);

- формирование предпринимательской среды. Основные средства ее решения - разгосударствление и приватизация учреждений здравоохранения. Результатом будет снижение нагрузки на госбюджет и высокий уровень управления учреждением здравоохранения, обеспечивающий его финансовую устойчивость и способность выполнять уставные требования и обязательства по договорам;

- организации учреждения здравоохранения в форме некоммерческого учреждения, которое работает по договорам с органами местной власти и самостоятельно определяет основные параметры своей деятельности. Органы государственного управления не несут жестких обязательств по содержанию некоммерческих лечебных учреждений. Их финансирование осуществляется в форме субсидий, предоставляемых на основе анализа показателей работы;

- развитие ДМС как разновидности платной медицинской помощи. ДМС больше формирует ответственность пациента за свое здоровье, чем в условиях «платной медицинской помощи»;

- возможность более широко пользоваться арендной платой, несмотря на то, что в учреждения здравоохранения Российской Федерации это, в основном, субаренда. Арендная плата - дополнительный внутренний источник финансирования;

- разрешение накопления и формирования фонда амортизации, несмотря на то, что оборудование не приобреталось лечебными учреждениями за свой счет. Если государство не финансирует покупку оборудования, то учреждение здравоохранения должно иметь выход для решения этой проблемы;

- прорывные медицинские научные разработки с хорошо продуманным организационно-экономическим механизмом внедрения в учреждение здравоохранения. Реализация проектов позволит, во-первых, более эффективно решать задачи, для которых и созданы учреждения здравоохранения - лечение больных. Во-вторых, позволит заработать прибыль для организации для модернизации и развития больницы, повысить оплату труда, осуществлять научные разработки.

3.2 Создание отделения сестринского ухода на базе кардиологического отделения

Проблемы рационального использования ресурсов здравоохранения и повышения качества медицинской помощи людям пожилого и старческого возраста особенно актуальны в условиях постарения населения и прогнозируемого увеличения численности граждан этой возрастной категории.

Пребывание престарелых, хронически больных и инвалидов в обычных стационарах не обосновано с медицинской точки зрения и экономически нерационально. Такие пациенты чаще нуждаются в длительном уходе, а не в активном лечении.

Одним из способов решения этих проблем может стать организация отделений сестринского ухода.

Нормативно-правовой базой для реструктуризации стационарной помощи и организации отделения сестринского ухода служат Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, Концепция развития здравоохранения и медицинской науки, Отраслевая программа развития сестринского дела в России и приказы МЗ РФ.

К сожалению, в настоящее время не разработаны документы, регламентирующие механизмы внедрения альтернативных видов медицинской помощи и новых организационных форм (моделей) сестринского обслуживания.

В России организация отделений сестринского ухода на базе многопрофильных больниц только начинается, в связи с этим мы поставили цель - дать медико-экономическое обоснование управленческого решения о создании отделения сестринского ухода на базе ММУ МСЧ №5.

Источниками информации были: отчетные формы N 30, N 17 и годовой отчет заместителя главного врача по клинико-экспертной работе ММУ МСЧ №5 за 2012 г., а также результаты анкетирования и экспертной оценки.

Анализ демографической ситуации показывает, что в структуре населения преобладают лица пенсионного возраста, в 2012 г. удельный вес данной возрастной категории составил 21,1%. Возрастную структуру можно охарактеризовать как регрессивную.

Потребность населения старшего возраста в госпитализации и получении основных видов специализированной помощи выше, чем у других возрастных групп, что обусловлено не только особенностями патологии пожилого возраста, но и социальными показателями.

Была проведена экспертиза медицинских карт стационарных больных с целью установления нуждаемости не в активном лечении, а в длительном уходе и наблюдении.

Экспертным путем было установлено, что каждый десятый пациент - потенциальный потребитель преимущественно сестринских услуг.

Целью деятельности медицинских сестер сегодня является не конкретный пациент с его потребностями и нуждами, а выполнение функциональных обязанностей.

Медицинская сестра не несет ответственности за конечный результат лечения и не имеет стимулов для улучшения качества медицинского обслуживания.

Основными потребителями сестринских услуг являются лица пожилого и старческого возраста (32%), имеющие среднее (43,5%) или среднее специальное (49,5%) образование и проживающие с супругом (супругой) (46,3%) или одни (34,8%) в городской (55,6%) или сельской (44,4%) местности, в большинстве - это неработающие пенсионеры (57,1%), с доходом на уровне прожиточного минимума (69,7%) или ниже (21,7%).

Они ежемесячно посещают поликлинику (41,4%) и ежегодно находятся на стационарном лечении (63,2%).

Данная категория пациентов имеет постоянную потребность в сестринских услугах (44,8%), но не все виды этих услуг для них доступны.

В основном они удовлетворены качеством сестринского обслуживания (80%), но высказывают замечания по организации лечебно-диагностического процесса (57,5%).

Определим потребность в коечном фонде для отделения сестринского ухода.

Потребность в койках сестринского ухода была рассчитана по формуле (15) и составила 35 среднегодовых коек:

(15)

где Q - количество пациентов старше 60 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу заболеваний, относящихся к основным нозологическим группам;

b - доля больных, направленных на госпитализацию в сестринское отделение;

А - средняя длительность пребывания больного на койке (количество дней);

U - среднегодовая занятость койки (количество дней);

К - среднегодовое количество коек сестринского ухода на 100 000 населения.

В условиях ограниченного финансирования здравоохранения особую важность приобретает рациональное использование коечного фонда. Потребность населения старшего возраста в госпитализации и получении отдельных видов специализированной помощи (кардиология, неврология, эндокринология, онкология и др.) выше, чем у лиц других возрастных категорий.

Но, порядка 10% больных в возрасте 60 лет и старше, госпитализированных в отделения терапевтического профиля, нуждались не в активном лечении, а в длительном уходе и наблюдении. Результаты экспертной оценки, статистический анализ и показатели деятельности стационара ММУ МСЧ №5 свидетельствуют, что основную часть пациентов отделения сестринского ухода будут составлять люди с болезнями системы кровообращения.

Поэтому, для обоснования создания данного отделения на базе многопрофильной больницы проведен сравнительный анализ экономической эффективности использования коечного фонда кардиологического отделения и отделения сестринского ухода.

Стоимость, выраженная в денежной форме, или "цена койко-дня" складывается из затрат (tc) и планируемой прибыли (r - в условиях платной медицинской деятельности), в расчете на 1 койко-день в среднем по больнице. В будущих расчетах возможно учесть затраты только на содержание сестринского отделения и эти затраты будут ниже за счет того, что сестринский уход за пациентом как правило, требует меньших финансовых и материальных расходов, чем врачебная деятельность. С этой целью рассчитаем плановые показатели деятельности двух отделений и провели их сравнительный анализ (табл.28).

Таблица 28 - Плановые показатели деятельности отделений

Показатель		Кардиологическое отделение	Отделение сестринского ухода
Число коек, Кf		35 коек	35 коек
Норматив средней длительности госпитализации, An		17,3 дней	30 дней
Плановый оборот койки, Оn		20 пациентов на 1 койку в год	11 пациентов на койку в год
Плановое число пациентов в год, Q	Q = Кf x Оn	700 пациентов в год	385 пациентов в год
Плановая занятость койки в год, U	U = Оn x An	346 дней	330 дней
Плановое число койко-дней, N	N = Q x An	12 110	11 550
Стоимость одного койко - дня, в среднем по стационару во всех отделениях, "р"	P = tc + r	333,43 руб.	333,43 руб.
Затраты на содержание отделения в год, TC	TC = p x N	4 037 837,3 руб.	3 851 116,5 руб.

Таким образом, разница между затратами на содержание кардиологического отделения и отделения сестринского ухода составила 186 720,8 руб. в год.

Под экономической эффективностью использования коечного фонда понимается степень его рационального и целевого использования.

Коэффициент рационального использования коечного фонда (Кr) определяется по формуле (16):

Кr = Of / On (16)

где Of - фактический оборот койки;

On - плановый оборот койки.

Исходя из целей исследования, определено, что коэффициент рационального использования в обоих отделениях равен 1, т.е. коечный фонд используется рационально.

Чтобы найти коэффициент эффективности использования коечного фонда, необходимо определить показатель целевого использования этого фонда (Кс).

Коэффициент целевого использования определяется по следующей формуле (17):

Кс = Uс / Uf (17)

где Uс - целевое использование коечного фонда;

Uf - фактическое.

Экспертным путем было определено, что каждый десятый пациент нуждался не в активном лечении, а в длительном уходе, т.е. специализированная койка кардиологического отделения в каждом десятом случае имела нецелевое использование.

Следовательно, коэффициент целевого использования кардиологического отделения равен 0,9, а отделения сестринского ухода - 1.

Таким образом, коэффициент эффективности использования коечного фонда в кардиологическом отделении составил:

бухгалтерский бюджетный учет муниципальный

Кefкард. = Krкард. x Kcкард. = 1 x 0,9 = 0,9,

Коэффициент эффективности использования коечного фонда в отделении сестринского ухода равен:

Кefсестр. = Krсестр. х Kcсестр. = 1 x 1 = 1.

Для определения экономического ущерба вследствие нецелевого использования коечного фонда воспользуемся формулой (18):

(18)

Экономический ущерб, вследствие нецелевого использования коечного фонда в кардиологическом отделении, составил:

4 037 837,3 руб. x (1 - 0,9) = 403 783,73 (руб.).

Экономический ущерб в отделении сестринского ухода отсутствует, т.к.

3 851 116,5 руб. х (1 - 1) = 0 (руб.).

Таким образом, экономические потери стационара ММУ МСЧ №5 только в одном кардиологическом отделении составили 403 783,73 руб. в год. То же можно рассчитать для всех отделений больницы.

Для принятия управленческого решения, позволяющего с наименьшими затратами достичь максимального результата, использовуем метод экономического анализа "затраты-выгода", который определяется по формуле (19):

СВА = затраты / выгода (19)

С помощью этого анализа проведем сравнение двух альтернатив: первая - не создавать отделение на изучаемой базе и вторая - создание отделения сестринского ухода на базе ММУ МСЧ №5.

1. Расчет результатов без внедрения предложения, как есть:

Имеем 4037 837,3 руб. затрат, т.е. экономические потери - 403783,7 руб.

Соотношение затрат и выгоды в виде в данном случае:

(TCp - TCf)

Е = --------- х 100 (20)

TCp

где Е - показатель экономии затрат;

TCp - затраты плановые;

TCf - затраты фактические.

Е = (4037837,3 руб. - 3634053,57 руб.)/4037837,3 руб. *100 = 10 %

Таким образом, если не вкладывать деньги в развитие отделения и учесть их как «сэкономленные», то получится экономия от «ничего неделания» равная 10%. Т.е. на каждый 1 руб. затрат выйдет 10 коп. выгоды.

2. Расчет результатов от внедрения предложения:

4037 837,3 + 3851 116,5 = 7888 953,8 руб.

Получим результат, как было рассчитано выше, + 403 783,73 руб. - предотвращенный экономический ущерб в будущем периоде в результате создания отделения сестринского ухода.

Соотношение затрат и выгоды в виде: СВА экономии, как показатели эффективности:

7888953,8 руб.

СВА = --------- = 19,53 руб.

403783,73 руб.

Таким образом, анализ "затраты-выгода" показал, что создание отделения сестринского ухода на базе стационара экономически выгодно для ММУ МСЧ №5, т.к. на каждые 19 руб. 53 коп. вложенных средств имеем 1 руб. выгоды (альтернатива 2).

Создание отделения сестринского ухода на базе многопрофильной больницы позволит удовлетворить потребности пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, в стационарной помощи и предотвратить экономический ущерб вследствие нецелевого использования коечного фонда кардиологического и других специализированных отделений, что очень важно в условиях ограниченного финансирования.

3.3 Привлечение дополнительного финансирования за счет внедрения нового отделения в ММУ МСЧ №5

Повышение экономической эффективности и привлечение дополнительного финансирования ММУ МСЧ №5 будем рассматривать в двух направлениях:

- за счет резервов роста объема деятельности (за счет повышения эффективности использования медицинского оборудования);

- за счет коммерциализации деятельности предприятия - оказание услуг населению.

На 2012 год в отделе платных кардиологических медицинских услуг ММУ МСЧ №5 с целью увеличения объема осуществляемых работ предлагается увеличить на одну единицу количество действующего оборудования. На приобретение дополнительного оборудования необходимо 220 тыс. руб.

Планируется также увеличение объема оказанных услуг за один машино-час на 0,8%, средняя продолжительность смены увеличится на 4,1%, увеличение коэффициента сменности составит 2,1%, число дней, отработанных единицей оборудования возрастет на 1,6% (по данным планового отдела предприятия). Воспользуемся формулой и произведем способом цепной подстановки расчет влияния факторов:

ВП = К х Д х Ксм х П х ЧВ (19)

где ВП - объем ремонтных работ;

К - среднегодовое количество действующего оборудования;

Д - число дней, отработанных единицей оборудования в среднем за год;

Ксм - коэффициент сменности;

П - средняя продолжительность смены;

ЧВ - объем ремонтных работ на единицу оборудования за один машино - час. Определение экономической эффективности внесенных предложений

Исходные данные для расчета экономической эффективности предлагаемых мероприятий представлены в таблице 29.

Таблица 29 - Исходные данные для расчета экономической эффективности предлагаемых мероприятий

Показатели	Годы	Изменение, (+,-)	Темп изменения,%
	2012	2013
1.Среднегодовое количество действующего оборудования, единиц	9	10	1	111,1
2. Отработано дней единицей оборудования	245	249	4	101,6
3. Коэффициент сменности работы оборудования	1,92	1,96	0,04	102,1
4. Средняя продолжительность работы смены, часов	7,3	7,6	0,3	104,1
5. Стоимость оказанных услуг за машино - час, руб.	312,35	315	2,65	100,8
6. Объем оказанных услуг, тыс. руб.	9648	11684	2036	121,1

Расчет влияния факторов произведем способом цепной подстановки:

ВП0 = К0 х Д0 х Ксм 0х П0 х ЧВ0 = 9 х 245 х 1,92 х 7,3 х 312,35 = 9648 (тыс. руб.);

ВПусл.1 = Кпл х Д0 х Ксм 0х П0 х ЧВ0 = 10 х245 х 1,92 х 7,3 х 312,35 = 10726 (тыс. руб.)

ВПусл.2 = Кпл х Дпл х Ксм 0х П0 х ЧВ0 = 10 х249 х 1,92 х 7,3 х 312,35 = 10901 (тыс. руб.)

ВПусл.3 = Кпл х Дпл х Ксм плх П0 х ЧВ0 = 10 х249 х 1,96 х 7,3 х 312,35 = 11128 (тыс. руб.);

ВПусл.4 = К1пл х Дпл х Ксм пл х П1 х ЧВ0 = 10 х249 х 1,96 х 7,6 х 312,35 = 11585 (тыс. руб.);

ВПпл = Кпл х Дпл х Ксм плх Ппл х ЧВпл = 10 х249 х 1,96 х 7,6 х 315 = 11684 (тыс. руб.).

Влияние факторов:

ВП (К) = ВПусл.1 - ВП0 = 10726 - 9648 = +1078 (тыс. руб.);

ВП (Д) = ВПусл.2 - ВПусл.1 = 10901 - 10726 = +175 (тыс. руб.);

ВП (Ксм) = ВПусл.3 - ВПусл.2 = 11128 - 10901 = +227 (тыс. руб.);

ВП (П) = ВПусл.4 - ВПусл.3 = 11585 - 11128 = +457 (тыс. руб.);

ВП (ЧВ) = ВПусл.3 - ВПпл = 11684 - 11585 = +99 (тыс. руб.).

В таблице 30 обобщим резервы увеличения объема оказываемых услуг в результате намеченных мероприятий.

Таблица 30 - Эффективность мероприятий по повышению эффективности использования оборудования отдела платных косметических услуг

Наименование мероприятия	Сумма, тыс. руб.
1. Ввод в действие нового оборудования	1078
2.Сокращение целодневных простоев оборудования	175
3.Повышение коэффициента сменности	227
4. Сокращение внутрисменных простоев и увеличение средней продолжительности смены	457
5. Повышение среднечасовой выработки оборудования	99
6. Расходы на приобретение оборудования	220
Итого	1816

Расчеты показали, что внедрение разработанных мероприятий по повышению эффективности использования оборудования отделения платных кардиологических услуг позволят увеличить объем оказываемых услуг на 1816 тыс. руб. В целях повышения доходности и прибыли больницы предлагается в 2013 году организация отделения оказания платной кардиологической медицинской помощи, чтобы больница могла принимать на коммерческой основе пациентов, которые не относятся к ее ведомству, а по собственному желанию на платной основе хотят получить квалифицированную помощь. Тем более что необходимое оборудование имеется в наличии, а оказание подобных услуг является экономически выгодным. Расчет основных финансово-экономических показателей нового отделения произведем в таблице 31.

Таблица 31 - Финансово-экономическое обоснование организации анонимного медицинского обслуживания

Показатели	Единицы измерения	Значение показателя
1.Количество осмотров в среднем за день	шт.	50
2. Тарифная ставка	руб.	150,0
3. Планируемая выручка за год	руб.	(50 х 150 х 365) = 2737500
4. Капитальные вложения всего, в т.ч.: - затраты на медицинскую экспертизу	тыс. руб. тыс. руб.	60,0 60,0
5. Численность работающих	чел.	5
6. Среднемесячная заработная плата	тыс.руб.	4,92
7. Годовой фонд заработной платы	тыс.руб.	4,92 х 5 х 12 = 295,2
8. Отчисления в фонд страхования	тыс.руб.	295,2 х 0,26 = 76,7
9. Расходы на медицинские препараты	тыс.руб.	60,0
10. Амортизация основных фондов (10%)	тыс.руб.	150 х 0,1 = 15
11. Коммунальные услуги	тыс.руб.	18,0
12. Услуги связи	тыс.руб.	2,5
13. Прочие расходы	тыс.руб.	2,5
Итого затрат:	тыс.руб.	529,9
18. Прибыль до налогообложения	тыс.руб.	2737,5 - 529,9 = 2207,6
19. Налоги:		3,0 + 19,4 = 22,4
- налог на имущество	тыс.руб.	150 х 0,02 = 3,0
- налог на прибыль	тыс.руб.	(2207,6 - 3,0) х 0,24= 529,1
20. Чистая прибыль	тыс.руб.	2207,6 - 529,1 = 1678,5
21. Рентабельность	%	(1678,5: 529,9) х 100 = 316

Таким образом, анализируя полученные показатели можно сделать вывод, что при внедрении данного вида услуг ММУ МСЧ №5 получит прибыль в размере 1678,5 тыс. руб. Рентабельность данного вида услуг достаточно высока, т.е. на каждый вложенный рубль, организация получит 3,16 руб. чистой прибыли, что позволит ММУ МСЧ №5 повысить эффективность финансовой деятельности.

При планировании внедрения новых услуг необходимо знать запас финансовой устойчивости проекта (зону безопасности). С этой целью предварительно все затраты по проекту следует разбить на две группы в зависимости от объема реализации услуг: переменные и постоянные.

Переменные затраты увеличиваются или уменьшаются пропорционально объему оказанных услуг. Это расходы медицинских препаратов, материалов, энергии, зарплаты работников на сдельной форме оплаты труда, отчисления и налоги от зарплаты и выручки и т.д. Постоянные затраты не зависят от объема производства и реализации продукции. К ним относятся амортизация основных средств и нематериальных активов, суммы выплаченных процентов за кредиты банка, арендная плата, расходы на управление и организацию производства, зарплата персонала предприятия на повременной оплате и др. Постоянные затраты вместе с прибылью составляют маржинальный доход предприятия.

Рассчитывается порог рентабельности отношением суммы постоянных затрат в составе себестоимости реализованной продукции к доле маржинального дохода в выручке.

(20)

Если известен порог рентабельности, то нетрудно подсчитать запас финансовой устойчивости (ЗФУ):

(21)

Расчет точки безубыточности и запаса финансовой устойчивости внесенных предложений произведем в таблице 32.

Таблица 32 - Расчет точки безубыточности и запаса финансовой устойчивости

Показатели	Расчет показателей
1. Выручка от реализации платных услуг, тыс. руб.	2737,5
2. Прибыль, тыс. руб.	1678,5
3. Полная себестоимость, тыс. руб.	529,9
4. Сумма переменных затрат, тыс. руб.	374,2
5. Сумма постоянных затрат, тыс. руб.	155,7
6. Сумма маржинального дохода, тыс. руб.	155,7 + 1678,5 = 1834,2
7. Доля маржинального дохода в выручке, %	67,0
8. Точка безубыточности, тыс. руб.	155,7: 0,67 = 232,4
9. Запас финансовой устойчивости:
- сумма, тыс. руб.	2737,5 - 232,4 = 2505,1
- %	(2737,5 - 232,4): 2737,5 = 91,5

Как показывает расчет, нужно оказать услуг на сумму 232,4 тыс.руб., чтобы покрыть все затраты. При такой выручке рентабельность равна нулю. Фактически выручка составит 2737,5 тыс. руб., что выше порога безубыточности на 2505,1 тыс. руб., или на 91,5 %.Это и есть запас финансовой устойчивости. Запас финансовой устойчивости достаточно большой.

Таким образом, проведенные анализ и экономическое обоснование предполагаемого отделения анонимной медицинской помощи показывают, что подобная реструктуризация деятельности анализируемого предприятия экономически выгодна и предприятие получит достаточно высокую прибыль.

4. Программное и информационное обеспечение проекта

4.1 Роль информатизации в жизни общества

Постоянно обновляющиеся научные, производственные, экономические, социальные условия повышают требования общества к качеству подготовки и конкурентоспособности специалистов. Происходит изменение их роли, места и функций в производственном процессе, повышаются требования к компетентности и уровню профессиональной культуры.

В развитии отраслей экономики и социальной сферы ведущая роль все больше отводится наукоемким и информационным технологиям, применение которых сопровождается увеличением количества рабочих мест, требующих качественного профессионального образования.

Происходит значительное расширение таких функций специалиста как обеспечение административно-технической поддержки процессов управления, непосредственного управления сложными техническими, технологическими и информационными системами, контроля качества потребительских и экологических характеристик продукции, ее безопасности.

Перспективы развития экономики и социальной сферы требуют от специалиста новых профессиональных и личностных качеств, среди которых следует выделить системное мышление, экологическую, информационную, коммуникативную культуру, умение осознать себя и представить другим, способность к осознанному анализу своей деятельности, самостоятельности, приобретению новых знаний, творческую активность и ответственность.

Следовательно, ориентация в подготовке специалистов должна быть не только на профессиональную деятельность, но и на формирование готовности к освоению новых знаний, приобретению многофункциональных умений и готовности применять эти знания и умения на практике.

Происходящие коренные изменения в государственно-политическом и социально-экономическом развитии России: формирование гражданского общества, рыночного сектора экономики, процессы регионализации, изменения в сфере занятости, перегруппировка спроса на рабочую силу в пользу отраслей непроизводственной сферы порождают требования общества к качеству и конкурентоспособности представителей технических специальностей. В свете развития науки и техники актуальным становится поиск путей сокращения материальных затрат, затрат времени на выполнение как однообразных рутинных процессов, так и на воплощение творческих идей. Решение указанных задач требует внедрения технических средств получения, обработки и хранения информации, среди которых универсальным является персональный компьютер.

Прогрессирующий рост объема информации в различных областях знаний требует использования все более сложных особых (информационных) технологий. Это заставляет искать пути к становлению в России нового «информационного общества», то есть такого, где объектами и результатами труда большей части занятого населения являются информация и знания, мощное развитие получают информационные технологии, телекоммуникационные технологии, информационная техника, интегрированные системы связи, информационные сети с чрезвычайно сложными функциями и многообразным сервисом. Использование передовых информационных технологий и информационной техники приводит к радикальным изменениям в социально-экономических аспектах жизни общества. Возникают условия для активизации и эффективного использования информационных ресурсов - наиболее важного стратегического фактора развития. Такое использование позволяет существенно экономить другие виды ресурсов - сырья, энергии, материалов, оборудования, людских ресурсов, социального времени и т.д. Информационные технологии и техника играют важнейшую роль в обеспечении информационного взаимодействия между людьми, в подготовке и распространении массовой информации, в процессе интеллектуализации общества, в развитии параметра его образования и культуры.

4.2 Краткий обзор программных средств используемых при разработке проекта

Современная жизнь не мыслима без персонального компьютера. Это один из главных электронных помощников для повседневной работы. Данный дипломный проект был написан при помощи продуктов семейства MS Office for Windows - Microsoft Word и Microsoft Excel. При реализации демонстрационных материалов использовался Microsoft PowerPoint - программа для подготовки и проведения презентаций. Специалисту необходимо научиться «красиво преподносить» не только себя, но и свою работу.

Microsoft Word -- мощный интеллектуальный текстовый процессор, удобный и простой в использовании инструмент создания профессионально оформленных документов. Идеальное средство для выражения идей и способ донести информацию до окружающих, используя Internet.

В Microsoft Word реализована фоновая проверка орфографии. По мере введения текста этот механизм проверял наличие ошибок в словах и подчеркивал красной волнистой чертой слова, содержащие ошибки. Простым нажатием правой кнопки мыши можно было получить список слов, на которые можно заменить неверно введенное слово.

Аналогично действует и механизм фоновой проверки грамматики, который, проверяет наличие ошибок не только в словах, но и в выражениях. Под сомнительными и ошибочными словами, словосочетаниями и предложениями помещается волнистая зеленая линия. Нажатием на правую кнопку мыши можно вызвать контекстное меню, в котором даются рекомендации по коррекции ошибочного выражения.

В Microsoft Word имеется инструмент рисования таблиц. Он обеспечивает быстрое построение таблиц путем обычного рисования линий в тех местах, где они должны быть в таблице. По мере рисования линий они автоматически превращаются в элементы таблицы. При этом выравнивание введенных линий по краям таблицы происходит автоматически.

Microsoft Excel -- средство для работы с электронными таблицами. Это простой, удобный и эффективный инструмент, позволяющий проанализировать данные и, при необходимости, проинформировать о результате заинтересованную аудиторию, используя Internet.

Microsoft Excel умеет распознавать 15 наиболее распространенных ошибок, которые допускаются пользователями при вводе формул в ячейку. Например, автоматически исправляются ошибки, связанные с неправильными ссылками, полученными в результате перемещения ячеек. Введенный по ошибке символ «х» автоматически преобразовывается в знак умножения и т. д. Естественно, при этом Excel сначала спрашивает пользователя, нужно ли производить исправление.

При создании таблиц в Microsoft Excel пользователи часто применяют возможности оформления таблиц для более наглядного отображения информации. Для этого можно форматировать ячейки с использованием свойств, таких как слияние двух и более ячеек в одну, поворот текста в ячейке на произвольный угол, начертание текста в ячейке с отступом и т. д.

Также в Microsoft Excel встроена расширенная библиотека типов представления данных в виде диаграмм, которые позволяют отображать данные более наглядно. Теперь пользователю доступны диаграммы в виде цилиндрических столбиков, конусов, пирамид, пузырей и т. д. В режиме создания новой диаграммы доступен предварительный просмотр реальной диаграммы.

Microsoft Excel обеспечивает предварительный просмотр границ печатаемой области. После включения режима отображения границ печатаемых областей поверх таблицы появляется сетка, которая показывает, какая часть таблицы будет напечатана на какой странице. При необходимости уместить на одной странице дополнительное количество столбцов или строк таблицы, достаточно просто перетянуть границу страницы в нужное место, и программа сама рассчитает необходимое изменение шрифта и масштаба изображения при печати указанного диапазона ячеек на одной странице.

Microsoft Excel имеет встроенную функцию, обеспечивающую неограниченную многоступенчатую отмену при редактировании таблиц, что позволяет осуществлять рискованные операции с данными без излишних опасений.

Инструмент подготовки и проведения презентаций Microsoft PowerPoint позволяет четко структурировать, хорошо иллюстрировать и профессионально представлять ваши идеи и достижения. В качестве средства отображения можно использовать проецирование на экран через проектор, а также воспользоваться выводом информации на жидкокристаллическую или плазменную панель.

Специальный мастер автосодержания (AutoContent Wizard) помогает быстро создавать качественные профессионально оформленные презентации. Он задает несколько вопросов о том, как долго планируется выступление, о чем будет идти речь, какое предпочтительно создать оформление и т.д.. В результате создается почти готовая презентация, в которую достаточно добавить конкретный текст. Мастер автосодержания включает около 30 новых шаблонов, которые позволяют создавать самые различные презентации (включая презентации «on-line»), например отчет о результатах финансового периода, презентацию маркетингового плана и многое другое.

Slide finder (искатель слайдов) -- прекрасное средство для эффективной работы со слайдами из разных презентаций. Оно позволяет легко использовать слайды из нескольких презентаций для составления новой. Такой инструмент делает возможной эффективную групповую работу над одной общей презентацией. Slide finder имеет встроенную функцию предварительного просмотра, позволяющую отобрать слайды для будущей презентации и быстро свести их воедино для новой демонстрации, не прибегая к операциям «копировать-вставить».

Custom Shows (настраиваемый показ) -- еще одно средство для эффективного использования слайдов одной или нескольких презентаций. Большинство людей, применяющих Microsoft PowerPoint, модифицируют презентацию для каждого очередного выступлением перед новой аудиторией, создавая множество копий существующей презентации. Custom Shows позволяет создавать множество версий одной и той де презентации в одном файле. Это экономит место на диске и упрощает работу с уже готовыми слайдами. Когда приходит время презентации, достаточно просто выбрать нужную версию.

Вместе с Microsoft PowerPoint поставляется готовая библиотека шаблонов, включающих заранее установленные анимационные эффекты для отдельных частей слайдов. Эти шаблоны с эффектами анимации дают возможность автоматически создавать слайды с уже настроенной анимацией. Например, текст можно заставить появляться «наплывом» издалека, как приближается быстро движущийся в сторону смотрящего объект, можно установить время появления каждого объекта на экране и т. д.

Благодаря новой архитектуре формата файла пользователь может начинать работу над презентацией фактически сразу после ее открытия и сохранять файлы практически мгновенно. Встроенный механизм воспроизведения обеспечивает немедленное начало воспроизведения видеофрагментов без задержек.

В Microsoft PowerPoint реализован механизм фоновой проверки орфографии. Он работает так же, как и в Microsoft Word. Неправильное слово подчеркивается волнистой чертой, а по нажатию правой кнопки мыши доступно контекстное меню, которое предлагает варианты замены неправильно введенного слова.

4.3 Реализация презентации

Презентация обладает эстетической привлекательностью, которая - достигается рациональным проектированием визуальных компонентов. Чтобы не перегружать презентацию следует минимизировать число визуальных компонентов.

Структура презентации выглядит следующим образом:

1. Титульный лист, с названием учебного заведения, названием работы, указанием исполнителя и научного руководителя.

2. Цели и задачи исследования.

3. Объект, предмет исследования.

4. Презентация предприятия (название, вид деятельности и роль в РФ).

5. Организационная структура предприятия (схема).

6. Различные диаграммы изменения экономических показателей.

7. Основные данные проведенного анализа (таблица).

8. Результаты (выводы) о проделанной работе.

Демонстрационные материалы прилагаются в приложении к дипломной работе.

Заключение

Дипломная работа посвящена изучению системы взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета. В процессе ее написания были рассмотрены задачи бюджетного учета в медицинском учреждении, нормативная и законодательная основа деятельности бюджетного учреждения.

В теоретической части данной дипломной работы были описаны особенности функционирования лечебно-профилактических учреждений, постановка учета бюджетных и внебюджетных средств, в части управленческого учета, проведен анализ показателей деятельности бюджетной организации. Были рассмотрены нормативные документы, на основании которых ведется бухгалтерский учет. Принятие Бюджетного Кодекса РФ, переход на казначейскую систему исполнения бюджета, изменения в налоговом законодательстве обусловливают необходимость дальнейшего совершенствования системы бухгалтерского учета в бюджетных учреждениях.

В данной дипломной работе была проанализирована сущность и основные принципы ведения бюджетного бухгалтерского учета, практика оказания платных медицинских услуг.

В расчетной части был проведен анализ основных показателей деятельности бюджетного учреждения, раскрыты особенности управленческого учета.

Анализ показал, что в ММУ МСЧ №5 с 2002 года реализуется комплексный подход к планированию медицинской помощи, состоящий из взаимосвязанных этапов стратегического и текущего планирования. Руководители медицинских учреждений самостоятельно распределяют запланированные объемы с учетом заболеваемости, технологических причин и т.д. Такой подход полностью себя оправдал. В 2007 году продолжал увеличиваться объем амбулаторно-поликлинической помощи. Высокая степень прогнозирования деятельности ММУ МСЧ №5 подтверждает правильность выбранной стратегии текущего планирования с привлечением специалистов ЛПУ.

Рассмотрев организацию деятельности ММУ МСЧ №5, постановку бухгалтерского учета, разработан ряд рекомендаций для повышения эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением.

Результаты экспертной оценки, статистический анализ и показатели деятельности стационара ММУ МСЧ №5 свидетельствуют, что основную часть пациентов отделения сестринского ухода будут составлять люди с болезнями системы кровообращения. В связи с этим, во-вторых, предложено создание отделения сестринского ухода на базе кардиологического отделения. Для обоснования создания данного отделения на базе многопрофильной больницы, мы провели сравнительный анализ экономической эффективности использования коечного фонда кардиологического отделения и отделения сестринского ухода. Анализ показал, что это экономически выгодно для ММУ МСЧ №5, так как целевое использование коечного фонда в одном только кардиологическом отделении позволит получить на 1 руб. затрат 10 руб. экономии в будущем периоде; а в текущем периоде - на каждый 1 руб.95 коп. вложенных средств иметь 1 руб. выгоды.

Также было предложено использование дополнительной единицы оборудования в кардиологическом отделе и введение нового платного отдела кардиологии для пациентов с иных ведомственных территорий, которые по своему желанию будут получать платную квалифицированную медицинскую помощь. Расчеты показали, что внедрение разработанных мероприятий по повышению эффективности использования оборудования отделения платных кардиологических услуг позволят увеличить объем оказываемых услуг на 1816 тыс. руб. Как показывает расчет, отделению нужно оказать услуг на сумму 232,4 тыс.руб., чтобы покрыть все затраты нового отделения. При такой выручке рентабельность равна нулю. Фактически выручка составит 2737,5 тыс. руб., что выше порога безубыточности на 2505,1 тыс. руб., или на 91,5 %.