Система взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета (на пример ММУ МСЧ №5)

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Содержание

• Введение
• 1. Теоретические аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, постановка учета
• 1.1 Роль и функции больниц в системе здравоохранении. Рынок медицинских услуг
• 1.2 Анализ источников финансирования лечебно-профилактических учреждений
• 1.3 Характеристика процесса постановки учета в бюджетных учреждениях здравоохранения
• 2.1 Медико-экономическая характеристика ММУ МСЧ №5
• 2.2 Предпринимательская деятельность ММУ МСЧ №5
• 2.3 Анализ затрат на предоставление платных медицинских услуг
• 2.4 Обеспечение финансовой устойчивости ММУ МСЧ №5
• 3. Разработка рекомендаций повышения эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением
• 3.1 Основные проблемы ММУ МСЧ №5, выявленные в ходе анализа и пути их решения
• 3.2. Создание отделения сестринского ухода на базе кардиологического отделения
• 3.3 Привлечение дополнительного финансирования за счет внедрения нового отделения в ММУ МСЧ №5
• 4. Программное и информационное обеспечение проекта
• 4.1 Роль информатизации в жизни общества
• 4.2 Краткий обзор программных средств используемых при разработке проекта
• 4.3 Реализация презентации
• Заключение
• Список использованной литературы
• Приложения
• Введение
• В дипломной работа на тему "Система взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета (на пример ММУ МСЧ №5)" рассмотрены особенности функционирования лечебно-профилактических учреждений, постановка учета бюджетных и внебюджетных средств, в части управленческого учета, проведен анализ показателей деятельности.
• Бюджетный бухгалтерский учет включает в себя два самостоятельных, но тесно взаимосвязанных блока - бухгалтерский учет исполнения бюджета и бухгалтерский учет бюджетных учреждений. Эта область бюджетного учета привлекает к себе пристальное внимание, так как без надлежащей организации бухгалтерского учета государственных финансов невозможно функционирование системы исполнения бюджетов всех уровней.
• Основным нормативным актом, устанавливающим правовые основы функционирования бюджетной системы Российской Федерации, является Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. №145-ФЗ. Он регламентирует отношения между учреждениями, министерствами, ведомствами, главными распорядителями и распорядителями финансов, а также прочими субъектами бюджетных правоотношений, возникающие в процессе планирования, составления и утверждения бюджетов всех уровней, формирования доходов и осуществления расходов соответствующих бюджетов. Правовое регулирование бюджетного учета и отчетности осуществляется в первую очередь Бюджетным кодексом Российской Федерации.
• Федеральный закон от 21.11.96 г. N 129-ФЗ "О бухгалтерском учете" устанавливает правила ведения учета и составления бюджетной отчетности в части, не урегулированной Бюджетным кодексом Российской Федерации.
• Указанные инструкции - первый шаг к формированию современной, отвечающей запросам пользователей системы учета государственных финансов.
• В последние годы в экономике России произошли значительные изменения. Во многом изменились условия хозяйствования как коммерческих, так и бюджетных организаций. Рыночные отношения объективно требуют изменения функциональной направленности бухгалтерского учета, превращения его из регистрирующего инструмента в инструмент анализа и совершенствования хозяйственной политики организации, приближения к международным нормам и стандартам. Однако бухгалтерское законодательство не всегда соответствует новым экономическим условиям. Отсюда возникает потребность в решении, как методологических проблем самого учета, так и во внедрении новых прогрессивных технологий его автоматизации.
• Особенно это касается бюджетного бухгалтерского учета. Финансирование бюджетных учреждений осуществляется как за счет бюджета, так и за счет внебюджетных средств, которые создаются путем осуществления хозрасчетной деятельности, оказания платных услуг. У бухгалтеров часто возникает множество вопросов по учету как средств бюджета, так и внебюджетных средств. Тем более, что в настоящее время получило широкое распространение оказание платных услуг населению бюджетными учреждениями, расцениваемых как предпринимательская деятельность. В инструктивных же материалах по ведению бухгалтерского учета в бюджетных учреждениях данные факты хозяйствования не имеют достаточного разъяснения.
• Основным нормативным актом, регламентирующим бухгалтерский учет в бюджетных учреждениях Российской Федерации, является Инструкция по бухгалтерскому учету в бюджетных учреждениях, утвержденная Приказом Минфина РФ от 10 февраля 2006 г. N 25н "Об утверждении Инструкции по бюджетному учету".
• Инструкция № 25н по сравнению с ранее действующей Инструкцией внесла в систему бюджетного бухгалтерского учета ряд изменений. В первую очередь - введение раздельного учета операций по бюджетной и внебюджетной деятельности учреждений. Хотя раздельный учет по источникам финансирования изложен в данной Инструкции нечетко и вызывает массу вопросов. Положения Инструкции, регламентирующие раздельный учет по источникам финансирования, не согласованы между собой и с другими правилами учета, а также не в полной мере отвечают требованиям бухгалтерского учета на практике.
• Инструкцией № 25н также усовершенствована методика учета производства и реализации продукции, работ, услуг, упорядочен раздельный учет целевых средств и доходов от предпринимательской деятельности.
• Рассмотрение особенностей бюджетного бухгалтерского учета в практическом применении на примере бухгалтерского учета в медицинском учреждении определяет актуальность выбранной темы. Поэтому данная тема дипломной работы является актуальной.
• Целью данной работы является анализ системы взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета
• Исходя из цели основными задачами дипломной работы являются:
• 1. Изучить роль и функции больниц в системе здравоохранении. Рынок медицинских услуг.
• 2. Провести анализ источников финансирования лечебно-профилактических учреждений.
• 3. Охарактеризовать процесс постановки учета в бюджетных учреждениях здравоохранения.
• 4. Представить медико-экономическую характеристику ММУ МСЧ №5.
• 5. Изучить предпринимательскую деятельность ММУ МСЧ №5.
• 6. Провести анализ затрат на предоставление платных медицинских услуг.
• 7. Изучить обеспечение финансовой устойчивости ММУ МСЧ №5.
• 8. Обозначить основные проблемы ММУ МСЧ №5, выявленные в ходе анализа и пути их решения.
• 9. Представить проект создания отделения сестринского ухода на базе кардиологического отделения.
• 10. Представить проект привлечения дополнительного финансирования предприятия за счет внедрения нового отделения в ММУ МСЧ №5.
• Объектом исследования в данной дипломной работе является муниципальное учреждение здравоохранения (ММУ МСЧ №5), основным видом деятельности которого являются медицинские услуги.
• Предметом исследования является анализ системы взаимоотношений муниципального учреждения здравоохранения и бюджета.
• Методологической основой дипломной работы является нормативная, правовая, периодическая, специальная, учебная литература по вопросам бухгалтерского учета в бюджетном учреждении. Источниками написания теоретической базы дипломной работы послужили также труды таких авторов, как С.М. Алешина, В.П. Нефедева, Г.В Савицкой., А.Д Шеремет, Н.П Кондракова Н.П. и других.
• 1. Теоретические аспекты деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения, постановка учета
• 1.1 Роль и функции больниц в системе здравоохранении. Рынок медицинских услуг
• Больницы - важный элемент системы здравоохранения, без которого невозможно представить себе процесс реформ.
• Значимость больниц в системе здравоохранения обусловливается несколькими причинами. Во-первых, на больницы уходит значительная часть бюджета здравоохранения: около 70% и выше. Во-вторых, положение больниц в системе здравоохранения определяет доступ к специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и оказывает значительное влияние на услуги здравоохранения в целом. В-третьих, специалисты, работающие в больницах, составляют ведущую "прослойку" профессионалов. Наконец, благодаря прогрессу медицинской технологии и фармацевтической промышленности и возрастающему значению доказательной медицины больницы становятся значимым фактором, влияющим на здоровье населения в целом.
• На деятельность больниц влияют такие факторы, как изменение численности и состава населения, картина заболеваемости, возникновение новых возможностей медицинского вмешательства по мере научного и технического прогресса, общественные и политические ожидания.
• Больница как открытая система должна рассматриваться в связи со своей средой (окружением) и что эта среда сама по себе является важным средоточием исследовательского интереса [21].
• Первое свойство системы состоит в том, как больница реагирует на политические меры и стимулы, зависит от убеждений и опыта тех, кто взаимодействует с ней. Больница подвержена постоянному влиянию множества внешних факторов среды, стимулирующих перемены в структуре и организации больниц. Среди факторов среды - изменение состава обслуживаемого населения, изменение структуры заболеваемости населения и общественных ожиданий; все эти факторы, так или иначе, влияют на работу больничных служб.
• Второе свойство системы заключается в том, что больница существует внутри иерархии других систем; соответственно она может исследоваться с точки зрения различных системных уровней. Отдельно взятая больница должна рассматриваться как часть целостной системы здравоохранения и, наконец, как часть большой социально-экономической и политической системы.
• Третье фундаментальное понятие теории систем - взаимозависимость между различными элементами, входящими в состав ее организации. Больница представляет собой комплексную организацию, состоящую из ряда подсистем, свойства отдельных подсистем могут быть поняты только в связи с целым.
• Систему можно представить себе как совокупность организованных взаимодействий; характеристики каждой отдельно взятой системы определяются конфигурацией ее составных частей и отношений между ними.
• Далее, в теории систем используется понятие саморегулирования: организация сохраняет относительную устойчивость благодаря действию механизмов, предполагающих наличие информационной обратной связи.
• Проблемы реорганизации деятельности больницы в ряде случаев тесно взаимосвязаны; наличие границ между ними отражает непосредственные интересы разработчиков реформ.
• Проблемы могут быть объединены в четыре группы.
• Первая группа - совокупность факторов, влияние которых больничная система начнет испытывать в скором будущем и, которые будут стимулировать перемены. Вторая группа проблем связана с тем, какова должна быть конфигурация больничной системы и как нужно управлять системой; речь идет о размерах, внутренней структуре и функциях больниц. Третья и четвертая группы - внешние и внутренние рычаги перемен. Взаимоотношение этих групп проблем, проиллюстрированное на рисунке 1, и составляет основу направлений реформирования больницы.
• Рисунок 1 - Больница как система возможности для перемен
• Для изменения некоторых аспектов деятельности больниц и больничных систем могут использоваться и финансовые стимулы, которые могут играть роль мощных рычагов.
• Теория систем придает большое значение культурной среде, в которой разворачивается деятельность. Больница, в которой отношения между различными подразделениями и представителями разных специальностей складываются благоприятно, характеризуется относительно низкой текучестью персонала и высокой результативностью.
• Развитие больниц определяется социальными и политическими преобразованиями и прогрессом медицинской науки.
• Основные медицинские достижения последних десятилетий были осуществлены именно в больницах. Вместе с тем доминирующее положение больниц в системе здравоохранения привело к необходимости пересмотреть структуру ее организации и некоторые функции.
• Анализируя тенденции деятельности больниц необходимо исходить из того, что природа больниц может быть различной. Больничная система обладает обширной сетью больниц государственного, регионального и муниципального уровней. Она включает как многопрофильные медицинские учреждения в крупных городах, оснащенные сложной техникой и находящиеся на уровне последних требований, так и множество мелких сельских больниц для рассредоточенного населения.
• Более того, даже смысл понятия "койка" может различаться. Под штатной койкой может пониматься как одна из двадцати коек, обслуживаемых одной медсестрой, так и индивидуальная единица интенсивной терапии. Нередко забывают, что "койка" обозначает целый ряд понятий, включая медсестер, вспомогательный персонал и, возможно, также современное отслеживающее оборудование [19].
• Далее, такой широко используемый показатель, как средний срок пребывания в больнице, также подвержен изменениям. Коэффициент использования больничных коек также различается. Снижение продолжительности пребывания в больнице в значительной степени компенсируется ростом числа принимаемых больных.
• Больницы все еще поглощают самую значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение. Сокращение емкости больниц способствует сокращению числа коек, при этом оставшиеся койки используются для лечения большего числа больных, каждый из которых остается в больнице на более короткий срок. Факторы, способствующие преобразованиям в больничной системе, приведены на рисунке 2.

• Рисунок 2 - Факторы, способствующие преобразованиям больничного сектора здравоохранения
• На рисунке 2 представлены факторы, способствующие переменам, обсуждаются с нескольких точек зрения: перемены со стороны спроса (демография, картина заболеваемости, общественные ожидания), перемены со стороны предложения (технология и клиническая наука, кадровый состав рабочей силы) и крупные перемены социально-политического характера (финансовые факторы, интернационализация систем здравоохранения, глобальный рынок исследований и развития).
• Чтобы успешно выполнять свою основную функцию - лечение болезней, больница должна гибко реагировать на любые изменения в картине заболеваемости. Так, изменения в образе жизни способствовали возникновению новых тенденций в распространении социально значимых заболеваний, таких как: сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и другие хронические неинфекционные заболевания [11].
• Поскольку больницы занимают весьма важное место в структуре бюджета здравоохранения, они становятся первоочередной мишенью правительственных мер, направленных на сдерживание государственных расходов.
• Следует обратить внимание на моменты неопределенности в планировании работы больниц, в том числе на возможность непредвиденных последствий даже в тех случаях, когда планы разработаны, казалось бы, самым тщательным образом. Возникающие проблемы весьма серьезны, ибо больницы - это крупные основные фонды, рассчитанные на длительное функционирование.
• Центральная функция больницы - лечить больных. Вместе с тем анализ нельзя ограничивать только этой функцией рисунке 3.

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

• Рисунок 3 - Функции больницы
• Важнейшие аспекты этой характеристики сводятся к следующему: стационарное лечение, срочное или плановое лечение, лечение неотложных случаев или реабилитация. Стационарное лечение остается важнейшей функцией больницы.
• Хотя общее число больничных коек снизилось, прием больных неуклонно растет благодаря тому, что больше людей поступает в больницы на относительно короткий период интенсивного лечения [23]. Снизилась средняя продолжительность пребывания больного в больнице, которая составляет в среднем 14 дней.
• Эти перемены имеют большое значение. Продолжительность пребывания среднестатистического больного в больнице сокращается, а население в целом стареет; это значит, что ныне больничные койки занимают главным образом больные, находящиеся в относительно тяжелом состоянии, а благодаря новой технологии появляется возможность применять более сложные методы лечения.
• Еще один элемент лечения больного - реабилитация. Традиционная пассивная модель постепенного возвращения к нормальной жизнедеятельности, с длительными периодами постельного режима, недостаточно результативна. Значительно лучшие результаты приносят программы активной реабилитации, предполагающие помощь со стороны многопрофильных групп врачей. Обучение, исследования и лечение тесно взаимосвязаны. Система больничной помощи не может существовать без притока квалифицированного персонала и без приумножения научного знания. Процесс обучения в целом все еще осуществляется на базе стационара. Следует обратить внимание на развитие системных исследований по организации здравоохранения; в рамках таких исследований больница должна рассматриваться как часть более широкого контекста.
• Еще одна функция больницы - поддержка других медицинских учреждений. Это значит, что больница не должна безраздельно доминировать над окружающей ее системой медицинских учреждений. Взаимодействие больницы и поликлиники представлено на рисунке 4.

• Рисунок 4 - Взаимодействие больницы и поликлиники

Больница, объединенная с поликлиникой, обеспечивает третичную и вторичную, равно как и первичную, медицинскую помощь. Больные, нуждающиеся в постоянном лечении и уходе, получают лечение (специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь) в стационаре и в поликлинике (специализированная помощь вне больницы). В практику деятельности больницы вводятся новые формы организации помощи - дневные стационары, увеличивающие пропускную способность больницы. Такой тип универсальной больницы становится центром профилактической и лечебной медицины.

Все множество учреждений медицинских услуг формируют так называемый рынок медицинских услуг.

Рынок медицинских услуг - это система экономических отношений между людьми, охватывающая процессы производства, распределения, обмена и потребления медицинских услуг. Продукцией рынка медицинских услуг являются медицинские услуги, то есть полезный эффект от деятельности образующих эту отрасль специалистов и предприятий (учреждений, организаций) по диагностике, профилактике и устранению (или компенсации) возникающих или имеющихся у человека анатомических и функциональных нарушений (заболеваний) [2].

Рынок медицинских услуг имеет место тогда, когда существует потенциальная возможность для обмена. Рынок медицинских услуг определяется наличием двух сторон - нуждающихся в медицинских услугах и предлагающих их; наличием субъектов рынка - необходимых медицинских учреждений, где могут осуществляться реализация и потребление медицинской услуги или товара; наличием свободы выбора взаимных предложений производителей и потребителей медицинских услуг.

Объектом рынка медицинских услуг являются медицинские услуги, которые обладают специфическими характеристиками и отличаются от других нематериальных услуг.

Результат потребленной медицинской услуги воплощен в человеке, при этом услуга носит и социальный, и индивидуальный характер. Медицинские услуги всегда имеют индивидуальный характер, так как предназначены конкретному человеку с его неповторимым уникальным организмом, что обусловливает совпадение потребления основной части услуг здравоохранения с их производством.

Медицинская услуга удовлетворяет следующие виды потребностей: жить, быть здоровым с сохранением трудоспособности, возврат к норме при временной потери трудоспособности, сохранение определенной "ниши" трудоспособности при наличии инвалидности, достижение наивысшей степени "качества жизни" [22].

Потребители медицинских услуг выступают на рынке медицинских услуг на стороне спроса. Спрос - это платежеспособная потребность широких социальных групп населения в медицинских услугах. Величина спроса - это количество медицинских услуг, которое желают и могут приобрести пациенты за данный период по определенной цене. Зависимость спроса от цены находит выражение в действии закона спроса: при прочих равных условиях спрос на услуги изменяется в обратной зависимости от цены, что обусловлено действием эффектов дохода и замещения [14].

Особенностью рыночного спроса на медицинские услуги является сложность определения перспективных потребностей в масштабах и структуре медицинских услуг. Предложение медицинских услуг во многом зависит от медицинских и лечебно-профилактических учреждений конкретного российского региона, их количества, статуса, направленности. Главным неценовым фактором спроса и предложения медицинских услуг выступает общее социально-экономическое положение конкретного региона.

На предложение помимо цены воздействует ряд других факторов: количество врачей (чем их больше, тем больше предложение медицинских услуг), стоимость медицинского оборудования (зависимость не может быть определена ни как обратная, ни как прямая), технология оборудования (при ее совершенствовании снижаются издержки и оказывается большее количество медицинских услуг), налоги (повышение снижает предложение), нормативно-законодательная деятельность государства (государство может способствовать увеличению предложения, или наоборот, ужесточая порядок лицензирования, ограничивать его) [15].

Далее проанализируем группы интересов субъектов рынка медицинских услуг: потребителей и покупателей, производителей и поставщиков, государства (табл. 1), при этом интерес трактовался с двух позиций [21].

Таблица 1 - Интересы субъектов рынка медицинских услуг

С одной стороны, экономические интересы всегда связаны с формой присвоения материальных благ. Каков характер присвоения, таковы и экономические интересы. Поэтому одним из наиболее важных стратегических вопросов любой власти во все времена являлся вопрос о собственности. С другой стороны, экономические отношения проявляются непосредственно через взаимодействие экономических интересов отдельных субъектов. И здесь интересы выступают как формы проявления потребностей.

Интересы субъектов рынка медицинских услуг следует рассматривать в единстве социальных, политических, экономических и духовно-культурных компонентов, что предопределяет необходимость выделения нескольких групп интересов (табл. 2) [13].

Таблица 2 - Группы интересов субъектов рынка медицинских услуг

Таким образом, рынок медицинских услуг обладает рядом специфических характеристик в отличие от других рынков нематериальных услуг, что накладывает отпечаток как на содержание экономических интересов субъектов рынка, так и особенности их реализации и достижение баланса.

1.2 Анализ источников финансирования лечебно-профилактических учреждений

Реформирование системы финансирования здравоохранения в России характеризуется поиском и построением пропорций между тремя существующими системами финансирования: бюджетной, страховой и частной. При этом бюджетное финансирование здравоохранения осуществляется, с точки зрения распределения валового внутреннего продукта и совокупных бюджетных ресурсов, по остаточному принципу.

Несмотря на то, что расходы на здравоохранение финансируются из бюджетов всех уровней, достаточно показательной является динамика доли этих расходов в федеральном бюджете России.

Согласно Федеральным законам "О федеральном бюджете", эта динамика характеризуется следующими показателями: 2009 г. - 1,56; 2010 - 1,36; 2011 - 1,3; 2012 - 1,4%, в 2013 г. запланировано 2,37%. Бюджетное финансирование расходов на здравоохранение в России, как отмечают исследователи, составляет, около 4% валового внутреннего продукта [21].

Вместе с тем следует отметить, что по оценкам Всемирной организации здравоохранения устойчивое функционирование и развитие национального здравоохранения, посредством бюджета предполагает направление на эти цели не менее 5% от валового внутреннего продукта (в странах с развитой рыночной экономикой эта доля составляет от 6 до 14%) [13].

По данным BusinesStat, в 2011 г оборот медицинского рынка РФ возрос на 19,9% и достиг 1085,6 млрд руб. Наибольшая часть медицинских услуг оказывалась в секторе ОМС, который в 2011 г занимал 65% стоимостного объема рынка. При всем этом в натуральном объеме услуги по ОМС составляли 83% рынка. Предпосылкой такой разницы считаются более низкие расценки на услуги по полисам ОМС в сравнении с платной медициной: в 2011 г средняя стоимость приема ОМС составила 370,6 руб при среднерыночной стоимости в 472,1 руб. [13]

Сектора рынка: легальная платная медицина, теневая медицина, ОМС и ДМС.

Виды медицинского обслуживания: стационар, консультации, профилактика, диагностика, лечение.

Направления медицинского обслуживания: медицина общего профиля, гендерная медицина, стоматология, реабилитационная медицина, эстетическая медицина, нетрадиционная медицина.

Врачебные профессии: терапевтическая стоматология, общая терапия, гинекология и акушерство, неврология, хирургия, офтальмология, урология, кардиология, педиатрия, эндокринология, оториноларингология, мануальная терапия и массаж, физиотерапия, дерматология и венерология, гастроэнтерология, хирургическая стоматология, аллергология, косметическая медицина, травматология и ортопедия, маммология и прочие квалификации.

Виды медучреждений по профилям работы: многопрофильные больницы, стоматологические больницы, гендерные и семейные поликлиники, диагностические поликлиники, остальные специализированные больницы, санаторно-курортные учреждения.

Совместно с лечебными организациями нужно принимать во внимание и значительное количество курортных, санаторных учреждений, также приписанных к здравоохранению. В это количество входят и всевозможные научно-исследовательские врачебные организации, включая органы судмедэкспертизы (табл.3) [11].

Таблица 3 - Численность медицинских учреждений по профилям деятельности, тыс.ед.

Большая часть медучреждений в РФ считаются многопрофильными - предоставляющими услуги более чем по одному медицинскому направлению.

Рынок медицины включает 4 сектора [25]:

- приемы в рамках обязательного медицинского страхования, оплачиваемые государством;

- легальные платные приемы, оплачиваемые через кассы больниц;

- приемы в рамках добровольного медицинского страхования, оплачиваемые через страховые компании;

- теневые приемы, сопровождающиеся платежами непосредственно в руки доктору.

На рынке медицинских услуг конечным покупателем практически постоянно считается конкретный человек. В том числе и при страховании персонала юридических лиц полис на обслуживание постоянно считается именным документом. По этой причине учет покупателей считается основным моментом для анализа медицинского рынка (табл.4) [11].

Таблица 4 - Численность потребителей медицинских услуг, млн.чел

Прогнозное значение по численности потребителей медицинских услуг представлено в таблице 5 [11].

Таблица 5 - Прогноз численности пациентов медицинских услуг 2012-2016 гг, млн.чел

В России предыдущий год ознаменовался множественными инициативами относительно реформирования системы здравоохранения, направленного на увеличение уровня доступности медицинских услуг для населения. Для начала, данное внедрение общих стандартов медицинской помощи, которые обязаны увеличить общий по стране уровень лекарственной терапии. Про то, как принимает общественность России происходящие перемены, пойдет речь дальше.

Обращаемость в лечебно-профилактические организации (ЛПУ) по программам обязательного (ОМС) и дополнительного медицинского страхования (ДМС) считается существенным признаком востребованности профессионального медицинского сервиса. В масштабах проекта была динамически оценена обращаемость населения в ЛПУ по программам ОМС и ДМС в I кв. 2012 г. в сравнении с I кв. 2010 г. Так, доля населения, обращающегося в поликлиники по месту жительства (ОМС), сократилась на 10% (рис. 5).

Рисунок 5 - Обращаемость населения в ЛПУ по программам ОМС и ДМС

При этом некардинально возросла доля тех, кто обращается в поликлиники по полису ДМС (до 2,8%). Помимо прочего также увеличился удельный вес тех, кто посещает знакомого доктора. Но эти признаки остаются слишком невысокими по стране в целом [6].

Общественность Российской Федерации как и прежде довольно критично относится к уровню сервиса ЛПУ. На графике наглядно представлено различие в уровне удовлетворенности обслуживанием между посещающих поликлиники по программам ОМС и ДМС (рис. 6). Респонденты наиболее часто удовлетворены уровнем сервиса ЛПУ по программе ДМС. По данным опроса, в сравнении с 2010 г. значительных перемен в оценке сервиса ЛПУ по программам ОМС не состоялось [31].

Рисунок 6 - Оценка уровня довольства обслуживанием ЛПУ среди посещающих поликлиники по программам ОМС и ДМС

Целью модернизации системы ОМС считается гарантированное обеспечивание безвозмездной медицинской помощи надлежащего качества. В I кв. 2012 г. были получены данные об оценке жителями России перемен по ключевым направлениям модернизации. Наибольшая доля респондентов отмечают позитивные сдвиги в оснащенности поликлиник диагностическим оборудованием (19% в Рф в общем, 21% -- в Столице). Стоит отметить, что в Столице положительная оценка модернизации выше общероссийской. Вмести с этим подавляющее большинство опрошенных (75%) вообще не замечают каких-либо перемен (рис. 7) [35].

Рисунок 7 - Оценка изменения разных сервисов в рамках программы ОМС

Готовность населения Российской Федерации платить за медицинские услуги оценивалась по субъективной способности оплачивать классный сервис, и по практическим затратам на протяжении 2011 грам. 22% респондентов готовы заплатить за советы врачей-специалистов (рис. 8), по факту 11% населения Российской федерации в возрасте старше 16 лет воспользовались коммерческими консультациями медицинских работников, в среднем затраты обратившихся составили практически 2500 рублей. 26% респондентов готовы оплачивать диагностические услуги, по факту кроме того 11% делали коммерческие тесты, средние затраты составили 2553 рублей. 30% респондентов отметили готовность самостоятельно оплачивать операции, при этом на протяжении 2011 г. фактически платили за своевременные услуги 7% опрошенных, потратив в среднем 9170 рублей [11].

Рисунок 8 - Готовность самостоятельно расплачиваться за высококлассные медицинские услуги

Таким образом, предпочтительное количество жителей России приезжают в ЛПУ по программе ОМС по месту жительства (67,5%). Чаще, чем по программе ДМС (2,8%), жители Российской Федерации посещают знакомого доктора (5,2%). В I кв. текущего года замечено увеличение доступности сервиса ДМС среди населения городов-миллионников.

Министерство здравоохранения РФ планирует создать денежный механизм оплаты медицинских услуг экстракачества. Как уточнила министр, на данный момент на рассмотрении располагается несколько механизмов, которые в сентябре будут представлены главе правительства в рамках обсуждения финансово-экономического модели здравоохранения. Так, рассматриваются всевозможные варианты, даже семейные накопительные счета в здравоохранении с возможностью кредитовать у страны и затем погашать задолженность.

Согласно заявлению В. Скворцовой, каждый механизм имеет свои плюсы и минусы, в следствии этого с 2014 г. министерство собирается в отдельных регионах ввести несколько пилотных проектов, которые дали возможность бы подобрать самую «жизнеспособную» модель. Руководитель минздрава РФ признала, что ввести эту систему будет непросто, беря во внимание «неверие населения в справедливость накопительных платежей». Также, дабы механизм действовал, нужен довольно высокий уровень доходов жителей России. В следствии этого реализацию данной системы решено начать не ранее 2015 г., когда, согласно мониторингам специалистов, уровень заработной платы в РФ должен повыситься [16].

Следовательно, вполне вероятно, что жителям России будет предоставлена возможность на законных основаниях платить за медицинские услуги наиболее высокого качества. Развитие и внедрение в практику здравоохранения современных медицинских технологий, методик, медицинского оборудования и аппаратуры способствовали расширению спектра медицинских услуг. Так же значительное влияние на демографическую ситуацию в стране оказало развитие национального проекта «Здоровье» [24]. Результативность функционирования и финансирования системы здравоохранения наиболее достоверно может быть оценена на региональном уровне и, прежде всего, в отношении лечебно-профилактических учреждений, являющихся объектом финансирования.

В частности, несомненный интерес представляет действующая система финансирования лечебно-профилактических учреждений, в том числе обслуживающих население города.

Расходы на медицинское обслуживание населения Челябинской области финансируются из различных источников. Среди них: средства бюджетов всех уровней, средства обязательного медицинского страхования, средства домохозяйств в виде прямой оплаты медицинских услуг и прочие поступления, в том числе благотворительные взносы предприятий в рамках программ социального партнерства.

В течение трех последних лет совокупное финансирование муниципального здравоохранения характеризовалось устойчивым увеличением ресурсов, направляемых на эти цели. Совокупный прирост за три года более 300 млн руб., или 34%. При этом динамика отдельных источников отличается дифференциацией. В частности, финансирование за счет средств бюджет города увеличилось как в абсолютном выражении (с 486,3 до 667,5 млн руб.), так и в относительной доле (с 47,3 до 48%).

В то же время использование средств обязательного медицинского страхования увеличилось в абсолютной сумме (с 456,1 до 608,1 млн руб.), при этом доля этого источника в совокупном объеме финансирования практически не изменилась и осталась на уровне 44%.

Обращает на себя внимание динамика привлечения на цели финансирования муниципального здравоохранения двух последних источников, а именно: средств домохозяйств при прямой оплате медицинских услуг и прочие поступления, среди которых, как отмечалось, главным образом представлены средства предприятий, передаваемые в рамках социального партнерства. Средства за платные услуги увеличились как в абсолютной сумме, так и в относительной доле (с 6,6 до 7%), тогда как средства, передаваемые предприятиями, отличаются нестабильностью поступления.

В городе Челябинске, на начало 2013 г., медицинские услуги населению оказывали 7 федеральных, 10 областных и 41 муниципальных лечебно-профилактических учреждений.

Для финансирования этих учреждений применялись различные системы финансирования. В частности, на полном бюджетном финансировании находятся 2 учреждения областного уровня и 11 учреждений муниципального уровня. Смешанное финансирование, посредством бюджетного и страхового финансирования реализуется для 7 федеральных, 8 областных и 30 муниципальных лечебно-профилактических учреждений (табл.6).

Таблица 6 - Характеристика величины, структуры и динамики источников финансирования муниципального здравоохранения в 2010-2012 гг. (на примере г. Челябинска)

Кроме того, как показывает анализ, для большинства учреждений в качестве дополнительных источников финансирования востребованы средства домохозяйств в виде прямой оплаты медицинских услуг пациентами и оплаты по договорам добровольного медицинского страхования. К таковым учреждениям относятся 7 федеральных, 10 областных и 32 муниципальных лечебно-профилактических учреждений (приложение А).

Как показывает анализ потребности в финансировании лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинские услуги на территории Челябинска, дефицит бюджетного финансирования имеет место и увеличивается в связи с рядом причин, среди которых, по нашему мнению, преобладают следующие.

Во-первых, влияние инфляции на наполнение бюджетных расходов. В Федеральных законах "О федеральном бюджете РФ" за последние 4 года прогнозируемый уровень инфляции рассматривается на уровне 10-12%, в то время как его фактический уровень несколько выше.

Достаточно отметить, что фактическое повышение цены на медикаменты, продукты питания, медицинское оборудование составляло от 15 до 30%.

Во-вторых, государственная политика в области уровня оплаты труда в бюджетных учреждения, в том числе в здравоохранении, ориентированная на стабильное индексирование в темпах, опережающих прогнозируемую инфляцию.

Как следствие, ежегодно увеличивается фонд оплаты труда и потребность в дополнительном финансировании.

Финансирование учреждений здравоохранения посредством системы обязательного медицинского страхования базируется на использовании целевых страховых взносов работодателей и бюджета за неработающее население.

Финансирование амбулаторно-поликлинической службы осуществляется по подушевому нормативу с учетом половозрастной структуры; стоматологической службы - посредством оплаты за отдельную услугу, по стоимости УЕТ; стационаров - по тарифу за 1 койко-день.

В лечебно-профилактических учреждениях, работающих в системе ОМС, денежные средства направляются на оплату расходов по следующим кодам:

- 110100 "Оплата труда";

- 110200 "Начисления на заработную плату";

- 110310 "Медикаменты";

- 110330 "Питание";

- прочие расходы.

Тарифы на медицинские услуги подлежат индексации: во-первых, в целях восполнения текущих затрат, возникающих в связи с государственной политикой в части увеличения заработной платы, во-вторых, в целях опережающего финансирования дополнительной потребности в расходах по медицинским услугам.

В структуре затрат государственных лечебно-профилактических учреждений затраты на содержание инфраструктуры составляют 40%, которые практически не финансируются за счет бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования (приложение Б). Таким образом, среднемесячное финансирование ЛПУ в течение 2012 г. составило 49,5 млн руб., а должно было быть 55,9 млн руб. (при увеличении тарифа в 1,23 раза). Следовательно, учреждениями было ежемесячно недополучено около 6,4 млн. руб. (табл.7).

Это привело к тому, что ТФОМС и страховые компании выполнили свои договорные обязательства по оплате за медицинские услуги перед лечебными учреждениями в полном объеме, в то время как в учреждениях здравоохранения формировалась просроченная кредиторская задолженность.

Единый социальный налог в РФ был введен в 2001 г. в целях мобилизации страховых взносов работодателей, предназначенных для формирования финансовых ресурсов для бесплатной медицинской помощи, государственного пенсионного и социального обеспечения.

Как известно, посредством расщепления ставки ЕСН направляются в:

1. Фонд обязательного медицинского страхования (табл.8).

2. Пенсионный фонд.

3. Фонд социального страхования РФ (табл.9).

Таблица 7 - Характеристика рекомендованной и фактической структуры тарифа в системе обязательного медицинского страхования, обслуживающей потребности ЛПУ г. Челябинска, в 2012 г.

В соответствии с изменением государственной политики в области регулирования налоговой нагрузки работодателей, с 2011 г. ставка ЕСН снизилась с 35,6 до 26%. Как результат, произошло изменение пропорций распределения мобилизуемых ресурсов по целевым фондам, что реализуется посредством изменения структуры ставки ЕСН, приведенной в таблице 9.

Таблица 8 - Расходы муниципальных учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС (млн руб.)

Снижение уровня доли ставки, направляющей финансовые ресурсы в каждый из фондов, в том числе в фонды обязательного медицинского страхования, свидетельствует о необходимости привлечения альтернативных и дополнительных источников финансирования в систему здравоохранения РФ.

Таблица 9 - Характеристика динамики структуры ставки ЕСН в РФ,%

Таким образом, реформирование и развитие системы финансирования здравоохранения в РФ в целом и лечебно-профилактических учреждений, в том числе на региональном уровне, требует не только разработки схемы привлечения средств домохозяйств, но и адекватного изменения подходов к уже имеющейся практике представления бюджетных средств и средств из страховых фондов

1.3 Характеристика процесса постановки учета в бюджетных учреждениях здравоохранения

Одной из главных задач бухгалтерского учета в бюджетных организациях является точный учет и контроль расходов. Расходы государственного бюджета - это экономические отношения, возникающие в связи с распределением фонда денежных средств государства и его использованием по отраслевому, целевому и территориальному назначению.

Учетно-экономическая сущность расходов бюджета проявляется через конкретные виды затрат материальных, трудовых и денежных ресурсов, каждый из которых может быть охарактеризован с качественной и количественной сторон. Качественная характеристика позволяет установить экономическую природу и общественное назначение каждого вида затрат, а количественная - их величину

Основу отраслевой группировки расходов государственного бюджета составляет общепринятое деление экономики на отрасли и виды деятельности.

В государственном бюджете сохраняется целевое назначение выделяемых ассигнований, отражающих конкретные виды затрат, финансируемых государством. Одновременно с экономической классификацией расходов государственного бюджета используется и организационная их группировка, в основе которой лежит распределение ассигнований по целевым программам и уровням управления. Группировка расходов в разрезе целевых программ указывает на конкретных получателей бюджетных средств, ответственных за эффективное использование выделяемых бюджетных ресурсов. В соответствии с уровнем государственного управления расходы государственного бюджета страны подразделяются на федеральные, субъектов федерации и местные.

Одной из важнейших проблем в области расходов на социальные нужды является нахождение разумного баланса между социальными запросами граждан, отраженными в принятых социальных программах, и источниками их финансирования. Традиционное финансирование этой сферы жизни в нашей стране "от достигнутого" должно быть заменено на реально созданную систему научно обоснованных финансовых норм и нормативов, определяемых из расчета необходимого уровня социального обслуживания граждан (в том числе медицинского).

В системе Министерства здравоохранения России работают более 3 млн человек, в том числе 2 млн. человек врачей, медсестер и фармацевтов. Обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания составляет 108,7 на 10 тыс. человек и продолжает оставаться избыточной [1].

В соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", утвержденными Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 (ред.29.12.2006) N 5487-1, система здравоохранения нашей страны состоит из трех уровней: государственная, муниципальная и частная.

К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения РФ, министерства здравоохранения в составе субъектов РФ, Российская академия медицинских наук и другие органы, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики России. К этой системе также относятся находящиеся в государственной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские, образовательные, аптечные, санитарно-профилактические учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического снабжения и иные учреждения и организации.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. Создание и финансирование частной системы здравоохранения осуществляется частными предприятиями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

К источникам финансирования системы здравоохранения в соответствии со ст.10 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан относят: средства бюджетов всех уровней;

- средства фондов обязательного и добровольного страхования граждан;

- средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан;

- средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

- иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

В переходный период к медицинскому страхованию основным источником финансирования системы здравоохранения являются бюджетные ассигнования, планируемые распорядителями бюджетных средств на основе утвержденных базовых нормативов на здравоохранение.

Определение базовых нормативов финансирования здравоохранения проводится на основании всех затрат, необходимых для выполнения объемов медицинской помощи населению республики, края, города, района. При этом в базовый норматив финансирования входят затраты на те объемы медицинской помощи, которые предусмотрены программой гарантированных медицинских услуг, оказываемых населению в рамках бюджетных ассигнований. Данная программа, как и базовые нормативы финансирования здравоохранения, ежегодно пересматривается и утверждается главой администрации региона (субъекта РФ). Объемы медицинской помощи, не вошедшие в программу перечня гарантированных медицинских услуг, могут быть оплачены из сверхплановых накоплений финансовых средств городов и районов, либо предприятиями, организациями, или самим населением.