Больницы - важный элемент системы здравоохранения, без которого невозможно представить себе процесс реформ.

Значимость больниц в системе здравоохранения обусловливается несколькими причинами. Во-первых, на больницы уходит значительная часть бюджета здравоохранения: около 70% и выше. Во-вторых, положение больниц в системе здравоохранения определяет доступ к специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи и оказывает значительное влияние на услуги здравоохранения в целом. В-третьих, специалисты, работающие в больницах, составляют ведущую "прослойку" профессионалов. Наконец, благодаря прогрессу медицинской технологии и фармацевтической промышленности и возрастающему значению доказательной медицины больницы становятся значимым фактором, влияющим на здоровье населения в целом.

На деятельность больниц влияют такие факторы, как изменение численности и состава населения, картина заболеваемости, возникновение новых возможностей медицинского вмешательства по мере научного и технического прогресса, общественные и политические ожидания.

Необходимо пересмотреть разграничение между больничным лечением и первичной медицинской помощью: больницы часто критикуются за то, что они слишком медленно адаптируются к переменам и не пользуются преимуществами, которые стали возможны благодаря развитию такой альтернативы, как интегрированная помощь.

Нередко больницы кажутся весьма устойчивыми к переменам. Вместе с тем больницы меняются: сокращается емкость (или пропускная способность) больниц, вводятся новые формы организации медицинской помощи.

В условиях реформ перед больницами стоят сложные проблемы: изменение характера заболеваний, быстроразвивающиеся медицинские технологии, старение населения, бюджетные ограничения. Как часть системы здравоохранения больницы должны будут сосредоточить свои усилия на улучшении результатов лечения и в то же время оправдывать ожидания общественности.

Типологическая классификация больниц может представлять определенные трудности. Так, в сельской местности больница может представлять собой здание с десятью койками, в городе - крупный многопрофильный центр, оснащенный самым современным оборудованием. Одна больница может занимать много зданий, а больницы, находящиеся в разных местах, могут сливаться в единую организационную структуру. В любом случае ясно, что политика по отношению к больницам должна непременно учитывать типологию больниц и функцию каждого типа в соответствующей среде.

Хотя больницы являются ключевым элементом реформы системы здравоохранения, они долгое время рассматривались как своего рода структуры, рассчитанные на длительное и, в общем, неизменное существование.

Больница как открытая система должна рассматриваться в связи со своей средой (окружением) и что эта среда сама по себе является важным средоточием исследовательского интереса.

Первое свойство системы состоит в том, как больница реагирует на политические меры и стимулы, зависит от убеждений и опыта тех, кто взаимодействует с ней. Больница подвержена постоянному влиянию множества внешних факторов среды, стимулирующих перемены в структуре и организации больниц. Среди факторов среды - изменение состава обслуживаемого населения, изменение структуры заболеваемости населения и общественных ожиданий; все эти факторы, так или иначе, влияют на работу больничных служб.

Второе свойство системы заключается в том, что больница существует внутри иерархии других систем; соответственно она может исследоваться с точки зрения различных системных уровней. Отдельно взятая больница должна рассматриваться как часть целостной системы здравоохранения и, наконец, как часть большой социально-экономической и политической системы.

Третье фундаментальное понятие теории систем - взаимозависимость между различными элементами, входящими в состав ее организации. Больница представляет собой комплексную организацию, состоящую из ряда подсистем, свойства отдельных подсистем могут быть поняты только в связи с целым.

Систему можно представить себе как совокупность организованных взаимодействий; характеристики каждой отдельно взятой системы определяются конфигурацией ее составных частей и отношений между ними.

Далее, в теории систем используется понятие саморегулирования: организация сохраняет относительную устойчивость благодаря действию механизмов, предполагающих наличие информационной обратной связи.

Проблемы реорганизации деятельности больницы в ряде случаев тесно взаимосвязаны; наличие границ между ними отражает непосредственные интересы разработчиков реформ.

Проблемы могут быть объединены в четыре группы.

Первая группа - совокупность факторов, влияние которых больничная система начнет испытывать в скором будущем и, которые будут стимулировать перемены. Вторая группа проблем связана с тем, какова должна быть конфигурация больничной системы и как нужно управлять системой; речь идет о размерах, внутренней структуре и функциях больниц. Третья и четвертая группы - внешние и внутренние рычаги перемен. Взаимоотношение этих групп проблем, проиллюстрированное на рисунке, и составляет основу направлений реформирования больницы.

Рисунок 1 - Больница как система возможности для перемен

Как видно, системный подход предполагает установление связей между больницей и внешней средой на различных уровнях. Это значит, что стимулы, сформированные вне больницы, должны согласовываться со стимулами, используемыми внутри больницы. Для осуществления перемен в больнице имеется множество потенциальных внешних и внутренних рычагов. Большое значение для перемен имеют характеристики каждой отдельно взятой больничной системы, определяемые конфигурацией ее составных частей и отношений между ними.

Так, политические силы должны активно ориентировать больничную систему в нужном направлении развития, учитывать какая именно инстанция несет ответственность за те или иную конкретные преобразования.

Для изменения некоторых аспектов деятельности больниц и больничных систем могут использоваться и финансовые стимулы, которые могут играть роль мощных рычагов.

Чтобы перемены внутри больницы привели к успеху, нужно аккумулировать ресурсы, необходимые для обеспечения высококачественной медицинской помощи; иначе говоря, нужно оптимально использовать здания, персонал и оборудование. Связанную с этими преобразованиями новую форму управления деятельностью больницы принято именовать профессиональным менеджментом. Речь идет о совокупности действий, направленных на совместное решение задач по управлению и обеспечению качества. Профессиональный менеджмент основан на предпосылке, согласно которой лица, ответственные за эффективное использование ресурсов, должны учитывать также возможные результаты использования этих ресурсов; лица, ответственные за обеспечение качества, также должны иметь возможность влиять на использование ресурсов.

Самые серьезные испытания для больниц связаны с изменением состава населения и с техническим прогрессом. Поскольку состав больных и условия их лечения в больницах меняются, необходимо обеспечить переподготовку персонала - возникает потребность в персонале нового типа.

Технический прогресс, предоставляющий множество новых возможностей, также должен быть поставлен на службу больницам; задача высокотехнологичного оборудования - всемерное повышение результативности оказания медицинской помощи. Основным элементом функционирования больницы остается совершенствование клинической деятельности персонала. Серьезная проблема заключается в том, чтобы оценить эффективность предоставляемой медицинской помощи и повысить качественный уровень клинической практики.

Теория систем придает большое значение культурной среде, в которой разворачивается деятельность. Больница, в которой отношения между различными подразделениями и представителями разных специальностей складываются благоприятно, характеризуется относительно низкой текучестью персонала и высокой результативностью.

Развитие больниц определяется социальными и политическими преобразованиями и прогрессом медицинской науки.

Основные медицинские достижения последних десятилетий были осуществлены именно в больницах. Вместе с тем доминирующее положение больниц в системе здравоохранения привело к необходимости пересмотреть структуру ее организации и некоторые функции.

управленческий учет контроллинг

Анализируя тенденции деятельности больниц необходимо исходить из того, что природа больниц может быть различной. Больничная система обладает обширной сетью больниц государственного, регионального и муниципального уровней. Она включает как многопрофильные медицинские учреждения в крупных городах, оснащенные сложной техникой и находящиеся на уровне последних требований, так и множество мелких сельских больниц для рассредоточенного населения.

Более того, даже смысл понятия "койка" может различаться. Под штатной койкой может пониматься как одна из двадцати коек, обслуживаемых одной медсестрой, так и индивидуальная единица интенсивной терапии. Нередко забывают, что "койка" обозначает целый ряд понятий, включая медсестер, вспомогательный персонал и, возможно, также современное отслеживающее оборудование.

Далее, такой широко используемый показатель, как средний срок пребывания в больнице, также подвержен изменениям. Коэффициент использования больничных коек также различается. Снижение продолжительности пребывания в больнице в значительной степени компенсируется ростом числа принимаемых больных.

Больницы все еще поглощают самую значительную часть средств, выделяемых на здравоохранение. Сокращение емкости больниц способствует сокращению числа коек, при этом оставшиеся койки используются для лечения большего числа больных, каждый из которых остается в больнице на более короткий срок.

Снижение емкости больниц становится возможным благодаря переводу стационарных больных в отдельные учреждения по долгосрочному уходу, равно как и благодаря сокращению продолжительности пребывания в больнице для лечения. В целом политика, основанная на поощрении замены одних форм медицинской помощи другими, способствовала снижению числа коек, но сама по себе не привела к закрытию больниц.

Факторы, способствующие преобразованиям в больничной системе, приведены на рисунке 2.

Рисунок 2 - Факторы, способствующие преобразованиям больничного сектора здравоохранения

На рисунке 2 представлены факторы, способствующие переменам, обсуждаются с нескольких точек зрения: перемены со стороны спроса (демография, картина заболеваемости, общественные ожидания), перемены со стороны предложения (технология и клиническая наука, кадровый состав рабочей силы) и крупные перемены социально-политического характера (финансовые факторы, интернационализация систем здравоохранения, глобальный рынок исследований и развития).

Принято считать, что старение населения приведет к повышению спроса на стационарное лечение и соответственно к росту расходов на здравоохранение. В то же время сравнительный анализ факторов, определяющих рост расходов на здравоохранение, не подтверждает мнения о том, что одним из самых серьезных факторов такого рода является старение. Расходы на здравоохранение в значительной степени подстегиваются факторами предложения (такими, как технический прогресс) или факторами спроса (такими, как ожидания врачей или больных); все эти факторы не имеют особого отношения к возрастной структуре населения. Впрочем, фактор старения нельзя недооценивать. Старение заметно влияет на типологию предоставляемой медицинской помощи. Многие болезни носят ярко выраженный возрастной характер.

Чтобы успешно выполнять свою основную функцию - лечение болезней, больница должна гибко реагировать на любые изменения в картине заболеваемости. Так, изменения в образе жизни способствовали возникновению новых тенденций в распространении социально значимых заболеваний, таких как: сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания и другие хронические неинфекционные заболевания.

Такие факторы, как рост медицинских знаний среди пациентов и ожидание более высокого качества обслуживания, побуждают больницы к активизации лечебно-диагностической деятельности и к повышению стандартов качества обслуживания. Это проявляется во множестве различных форм организации медицинской помощи.

Научный и технический прогресс в области медицины привел к расширению спектра доступных форм медицинского вмешательства. Новые технологии внедряются с разной интенсивностью, однако последствия этих перемен для больниц обещают быть значительными, но неоднозначными.

Новые медикаменты могут снизить уровень потребности в стационарном лечении. Распространение иных лекарственных средств, наоборот, способствуют повышению уровня госпитализации; таковы например новые противораковые средства, расширяющие спектр возможностей лечения. Новые направления развития медицинской помощи также заметно влияют на подготовку персонала, оборудование и структуру лечебных учреждений.

В современных условиях лечение стационарного больного осуществляется с помощью хорошо налаженных интегрированных больничных информационных систем, которые облегчают сравнительный анализ данных по различным больным и позволяют лучше скоординировать лечение и уход за больными. Внедрение новых технологий предполагает повышенные требования к профессиональной компетенции медицинского персонала, требует реорганизации рабочих процессов деятельности для приведения их в соответствие с новыми методами лечения.

Поскольку больницы занимают весьма важное место в структуре бюджета здравоохранения, они становятся первоочередной мишенью правительственных мер, направленных на сдерживание государственных расходов.

Предпринимаются разнообразные меры, направленные на сдерживание общих расходов, повышение технической эффективности больниц и улучшение качества лечения.

Среду, в которой функционируют больничные учреждения, уже сейчас можно назвать глобальной. К международным аспектам деятельности больниц относятся движение больных и поставщиков из одних стран в другие, поставки услуг организациями и др.

Благодаря развитию фундаментальных наук возникают новые возможности для междисциплинарных исследований. Они предусматривают участие больших научных коллективов, работающих в многопрофильных больницах. В целом, хотя больницы сокращаются в размерах (по меньшей мере, по такому показателю, как число коек), размах и масштаб деятельности больниц растет.

Направленность эволюции различных типов больниц предугадать трудно, однако непосредственное будущее больницы как таковой представляется достаточно надежным.

Следует обратить внимание на моменты неопределенности в планировании работы больниц, в том числе на возможность непредвиденных последствий даже в тех случаях, когда планы разработаны, казалось бы, самым тщательным образом.

Возникающие проблемы весьма серьезны, ибо больницы - это крупные основные фонды, рассчитанные на длительное функционирование.

Центральная функция больницы - лечить больных. Вместе с тем анализ нельзя ограничивать только этой функцией рисунке 3.

Лечение больных - определяющая характеристика больницы, предназначенной для лечения (рисунок).

Важнейшие аспекты этой характеристики сводятся к следующему: стационарное лечение, срочное или плановое лечение, лечение неотложных случаев или реабилитация.

Стационарное лечение остается важнейшей функцией больницы.

Хотя общее число больничных коек снизилось, прием больных неуклонно растет благодаря тому, что больше людей поступает в больницы на относительно короткий период интенсивного лечения.

Рисунок 3 - Функции больницы

Снизилась средняя продолжительность пребывания больного в больнице, которая составляет в среднем 14 дней.

Эти перемены имеют большое значение. Продолжительность пребывания среднестатистического больного в больнице сокращается, а население в целом стареет; это значит, что ныне больничные койки занимают главным образом больные, находящиеся в относительно тяжелом состоянии, а благодаря новой технологии появляется возможность применять более сложные методы лечения.

Меняющая структура лечения делает необходимыми структурные преобразования в больницах: уменьшение числа коек должно сопровождаться приумножением современного оборудования.

Необходимо также по-новому подбирать кадры: ведь современная больница нуждается в работниках с высокой технической квалификацией и в квалифицированных руководителях, способных управлять сложной структурой лечебного учреждения.

В то же время больницы должны реагировать на потребности и изменения в ожиданиях больных.

Лечение неотложных случаев - важнейшая функция больницы. Неотложная помощь наделена свойствами сложной системы.

Ее эффективность зависит от множества внешних факторов; последствия вносимых в нее изменений часто непредсказуемы; выполняемые функции многообразны; медицинская помощь предоставляется как в случае серьезных травм, так и в случае осложнений хронических заболеваний.

Еще один элемент лечения больного - реабилитация. Традиционная пассивная модель постепенного возвращения к нормальной жизнедеятельности, с длительными периодами постельного режима, недостаточно результативна.

Значительно лучшие результаты приносят программы активной реабилитации, предполагающие помощь со стороны многопрофильных групп врачей.

Обучение, исследования и лечение тесно взаимосвязаны. Система больничной помощи не может существовать без притока квалифицированного персонала и без приумножения научного знания. Процесс обучения в целом все еще осуществляется на базе стационара. Следует обратить внимание на развитие системных исследований по организации здравоохранения; в рамках таких исследований больница должна рассматриваться как часть более широкого контекста.

Больницы часто выступают в качестве символа, призванного вызвать в гражданах чувство гордости - наличие больницы в значительной степени определяет общественное самоощущение.

Основные профессиональные ресурсы, как правило, сосредоточены в больничной системе; многопрофильные больницы венчают собой структуру современного медицинского истеблишмента.

Врачи-специалисты стационара имеют высокий статус, пользуются уважением в обществе и оказывают заметное политическое влияние. Больница является также крупным работодателем и может выполнять разнообразные социальные функции.

Еще одна функция больницы - поддержка других медицинских учреждений.

Это значит, что больница не должна безраздельно доминировать над окружающей ее системой медицинских учреждений.

Взаимодействие больницы и поликлиники представлено на рисунке 4.

Первичная медицинская помощь

Рисунок 4 - Взаимодействие больницы и поликлиники

Больница, объединенная с поликлиникой, обеспечивает третичную и вторичную, равно как и первичную, медицинскую помощь. Больные, нуждающиеся в постоянном лечении и уходе, получают лечение (специализированная и высокотехнологичная медицинская помощь) в стационаре и в поликлинике (специализированная помощь вне больницы). В практику деятельности больницы вводятся новые формы организации помощи - дневные стационары, увеличивающие пропускную способность больницы. Такой тип универсальной больницы становится центром профилактической и лечебной медицины.

1.2 Анализ источников финансирования лечебно-профилактических учреждений