Главная
База знаний "Allbest"
Банковское, биржевое дело и страхование
Финансовые основы медицинского страхования
Финансовые основы медицинского страхования
Особенности медицинского страхования в РФ. Разработка механизма функционирования и реформирования системы медицинского страхования с определением активной роли государства, органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и страховщиков.
| Рубрика | Банковское, биржевое дело и страхование |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 07.11.2010 |
| Размер файла | 777,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
1.3 Социально-экономическое содержание системы добровольного медицинского страхования
Начало развитию добровольного медицинского страхования положено с принятием Федерального закона от 28 июня 1991 года № 1499-1. «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (в редакции от 2 апреля 1993 года № 4741-1) В законе даны определения добровольного медицинского страхования, указаны его виды, названы возможные страхователи, определено содержание договора страхования, дано определение страховой медицинской организации, ее прав и обязанностей, порядка получения лицензий на право осуществления добровольного медицинского страхования, определены источники средств добровольного медицинского страхования и порядок установления размера взносов, тарифов на медицинские услуги [19, c.35].
Как правило, российские страховые компании заключают договоры страхования на год. На российском страховом рынке доминирует практика заключения коллективных договоров. Это прежде всего вызвано такими факторами, как низкая платежеспособность потенциальных индивидуальных страхователей (добровольное медицинское страхование скорее используется как элемент наполнения социального пакета, предоставляемого работодателем своим работникам), невысокой страховой культурой потенциального индивидуального потребителя.
В российской практике используются условия страхования, предусматривающие прикрепление к медицинскому учреждению или медицинским учреждениям, либо комбинированная (смешанная модель) -рисковая на базе прикрепления, что предопределяет и необычно высокие для страхования тарифы (порой они достигают 70% от размера страховой суммы).
В случае заинтересованности страхователя в заключении договора страхования на крупную страховую сумму зарубежный страховщик обязательно проведет предварительную предстраховую экспертизу состояния здоровья потенциального страхователя, российский страховщик не проводит ее вообще.
Российской страховой организации приходится довольно тщательно планировать страховые выплаты по договорам добровольного медицинского страхования, в том числе с учетом способа расчетов, предусмотренные по договору между медицинским учреждением и страховой организацией по оказанию медицинских услуг клиентам страховщика. Термин «планирование» здесь вполне уместен, поскольку страховой тариф по данному виду страхования отражает, как правило, уровень предполагаемых расходов, а значит, и уровень страховых выплат, увеличенный на размер расходов страховщика на ведение дела. Конечно, чем большую часть в портфеле страховщика занимают договоры добровольного медицинского страхования, смоделированные на «рисковой» основе (и прежде всего при соблюдении технологии принятия риска на страхование), тем больше страховой тариф объективно отражает математическую вероятность наступления страхового события по данному виду, уровень возможного убытка (т.е. размер расходов, понесенных в связи с получением медицинской помощи) и т.д. [27, c.285]
Добровольное медицинское страхование является наглядным примером того, сколь важную роль играет принцип антиселекции рисков. Например, страховщик решил создать соответствующие условия страхования, согласно которым будут заключаться договоры страхования женщин от рака молочной железы. Большую долю клиентов в портфеле указанных рисков составят женщины с уже существующей проблемой либо предрасположенные к ней. Таким образом, предлагая покрытие в отношении медицинских расходов, понесенных в связи с лечением рака молочной железы, в качестве отдельного вида страхования, а не опции к базовому покрытию (более широкому покрытию), которое предоставляется большинству страхователей (без выборки в пользу тех, кто нуждается в покрытии конкретного риска в силу существования предрасположенности к определенному заболеванию), страховщик тем самым создает потенциальную ситуацию, при которой выплаты будут осуществляться большинству застрахованных лиц.
Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес лица, о страховании которого заключен договор страхования (застрахованного лица), связанный с дополнительными расходами, вызванными обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу страхования. [28, c.103]
Сущность медицинского страхования, в том числе понятие объекта страхования, определена в ряде нормативных документов на территории Российской Федерации. В частности, установлено, что страховые выплаты по добровольному медицинскому страхованию производятся в форме частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Иными словами, при документировании страховых операций по добровольному медицинскому страхованию наряду с собственно договором страхования (полисами) и Правилами страхования должна применяться также Программа медицинского страхования. Указанная программа согласовывается с органом исполнительной власти по страховому надзору и содержит перечень медицинских услуг, компенсация расходов по которым включена в объем ответственности страховщика по договору страхования. [22, c.117]
В свою очередь, неотъемлемой частью договора об оказании медицинских услуг застрахованным, заключенного между страховщиком и медицинским учреждением, являются тарифы (прейскуранты) на медицинские услуги. При получении счета медицинского учреждения об оказанных застрахованному услугах страховщик должен удостовериться в том, что:
а) указанные в счете услуги включены в программу медицинского страхования данного застрахованного лица;
б) тарифы за оказанные услуги соответствуют уровню согласованных тарифов.
Лишь при соблюдении указанных условий, а также при наличии соответствующей претензионной документации по страховому случаю (заключение врача с диагнозом и предписаниями о лечении, выписки из истории болезни, счет медицинского учреждения с расшифровкой позиций расходов, страховой акт, первичный учетный документ, который надлежащим образом должен быть составлен сотрудником страховой компании, и др.) сумма медицинских расходов, фактически оказанных медицинским учреждением застрахованному лицу, может быть признана страховой выплатой. [41, c.196]
Федеральный закон от 28 июня 1991 года №1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 2 устанавливает в качестве субъектов медицинского страхования, в частности, медицинское учреждение.
При этом под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимаются: «имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно».
Кроме того, закон в статье 15 закрепляет право страховой организации заключать договоры «на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями».
Этот же закон дает четкую квалификацию требованиям, которые предъявляются к таким медицинским учреждениям, а именно: это должны быть медицинские учреждения, получившие лицензию и(или) аккредитацию на осуществление своей деятельности на территории РФ. Статья 21, в частности, под лицензированием (аккредитацией) медицинской деятельности понимает: «Лицензирование -- это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений, общественных организаций (объединений)» [46, c.14].
Таким образом, страховые организации, созданные в РФ и действующие на основе законодательства РФ, вправе заключать договоры на оказание медицинских услуг застрахованным лицам с медицинскими учреждениями, обладающими лицензией (аккредитацией) на осуществление их деятельности согласно действующему российскому законодательству.
Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика и произошедшее в период действия договора страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Страховым случаем в зависимости от положений конкретных правил страхования может признаваться обращение страхователя (застрахованного лица) в течение периода действия договора страхования в медицинское учреждение:
а) при остром заболевании;
б) при обострении хронического заболевания;
в) при родах, травме, отравлении и других несчастных случаях;
г) при необходимости проведения реабилитационного лечения за получением:
1) консультативной,
2) лечебной,
3) профилактической,
4) восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.
По правилам российских страховых компаний договор страхования может быть заключен на условиях:
а) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь (программа «Амбулаторная помощь»);
б) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в терапевтическом стационаре, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях (программа «Терапевтический стационар»);
в) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационаре с возможностью проведения застрахованному лицу хирургической операции в связи с болезнью, родами или в результате несчастного случая, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях (программа «Хирургический стационар»);
г) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь (программа «Стоматологическая помощь»);
д) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, медицинскую помощь в терапевтическом, хирургическом стационаре, стоматологическую помощь («Комплексная программа»);
е) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Дородовое наблюдение женщин»);
ж) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Оказание акушерской помощи»);
и) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь («Индивидуальное ведение родов»);
к) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях лечебно-восстановительной терапии, в отделениях реабилитации или санаторно-курортных учреждениях («Восстановление и реабилитация») и другие. [50, c.74]
В соответствии с договором страхования страховщик, по общему правилу, принимает на себя обязательство организовать и оплатить медицинские услуги, оказанные страхователю (застрахованному лицу) в лечебных учреждениях по существующим технологиям в соответствии с условиями договора страхования.
Стандартными общими исключениями из страхового покрытия по договору являются обращения за медицинской помощью:
а) по поводу получения травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;
б) в связи с умышленным причинением себе телесных повреждений, в том числе с покушением на самоубийство;
в) в связи с оплатой услуг, препаратов, лечения, включая любой период пребывания в стационаре или амбулаторного лечения, которые не были рекомендованы, письменно засвидетельствованы личным врачом страховщика или лечащим врачом застрахованного лица в качестве необходимых и разумных мер (мероприятий) по проведению лечения;
г) в случае применения косметической или пластической хирургии, кроме необходимости ее использования после несчастного случая;
д) по поводу коррекции зрения или его исследования с целью назначения линз или очков или их подбора, кроме фактов нарушения зрения в результате несчастного случая;
е) по поводу алкоголизма, токсикомании или наркомании;
ж) в связи с венерическими заболеваниями, заболеваниями любой формой СПИДа или ВИЧ-инфекций в любой стадии.
Основаниями, освобождающими страховую организацию от обязанности произвести страховую выплату, являются обращения за медицинской помощью, вызванные:
а) воздействием ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения;
б) военными действиями, а также маневрами или иными военными мероприятиями;
в) гражданской войной, народными волнениями всякого рода или забастовками;
г) стихийными бедствиями.
Поскольку добровольное медицинское страхование рассматривается законодательством как вид договора личного страхования, то вопросы регулирования порядка заключения, осуществления и прекращения договора личного страхования закреплены в главе 48 Гражданского кодекса РФ. Так, согласно статье 934 ГК РФ по договору личного страхования «одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина...» [57, c.93].
Статья 942 ГК РФ выделяет существенные условия договора личного страхования, к которым относятся:
а) сведения о застрахованном лице;
б) сведения о характере события, на случай которого проводится страхование (страхового случая);
в) о размере страховой суммы;
г) о сроке действия договора.
Систематизируя основные тенденции развития добровольного медицинского страхования в России, следует отметить, что медицинские и страховые услуги занимают два первых места в списке неудовлетворенных потребностей российского среднего класса. Основу добровольного медицинского страхования в России составляют комплексные полисы, которые не только включают различные виды базовых медицинских услуг (амбулаторные, поликлинические, стационарной и скорой помощи), но и позволяют выбрать лечебное учреждение. Помимо базовых услуг, предлагаются и услуги круглосуточных диспетчерских служб, диспансеризация, профилактика. Для дорогих полисов компании используют модульный подход к составлению программ медицинского страхования, который позволяет заключить договор по индивидуальной программе в соответствии с потребностями клиента. Потенциал рынка добровольного медицинского страхования не полностью реализован. В частности, это связано с тем, что сам рынок медицинских услуг только создается. Для решения этой проблемы страховые компании часто инвестируют средства в медицинские учреждения, с которыми они сотрудничают, для улучшения качества обслуживания застрахованных.
Справедливо было бы назвать российскую теорию и практику осуществления добровольного медицинского страхования довольно противоречивой. С одной стороны, в соответствии с действующим российским законодательством оно относится к личному страхованию, и его часто сравнивают со страхованием жизни. А с другой, -- многие специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества, расходов. Вместе с тем, систематизируя зарубежный опыт, было бы неверным утверждать, что в других странах существует однозначное толкование. В зарубежной практике медицинскому страхованию скорее отводят промежуточное место между страхованием жизни и видами страхования иными, чем страхование жизни. [59, c.114]
2 ОРГАНИЗАЦИЯ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
2.1 Государственные гарантии, предоставляемые гражданам российской федерации по оказанию медицинской помощи
В целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи Правительство Российской Федерации ежегодно принимает Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В частности, на 2007 г. одновременно Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации предписывается внести до 1 июня 2007 г. в установленном порядке в Правительство Российской Федерации предложения об утверждении программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год, а до 1 июля 2007г. - доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год. При этом названный государственный орган обязывается давать разъяснения по вопросам формирования и экономического обоснования Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год.
Правительством Российской Федерации рекомендуется органам государственной власти субъектов Российской Федерации утвердить территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
На основании нормативных документов осуществлялось представление медицинской помощи в предшествующие годы. В частности, основанием служили Постановление Правительства Российской Федерации от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью"; Постановление Правительства Российской Федерации от 26 октября 1999 г. N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью"; Постановление Правительства Российской Федерации от 29 ноября 2000 г. N 907 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью"; Постановление Правительства Российской Федерации от 24 июля 2001 г. N 550 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи".[68, c.50]
Рассмотрим более подробно действующую программу на 2007 г. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год определяет виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. Программа включает в себя:
- виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
- медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
- медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней;
- нормативы объемов медицинской помощи;
- нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи;
- подушевые нормативы финансирования Программы.
Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи), которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в бюджетах всех уровней, бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
На основе Программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи могут предусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицинской помощи за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
Рассмотрим виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Гражданам Российской Федерации в рамках Программы бесплатно предоставляются:
а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение беременных женщин и здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах всех типов.
Амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя оказание медицинской помощи врачами общей практики (семейными врачами);
в) стационарная помощь:
1) при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям;
2) при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
3) при патологии беременности, родах и абортах и др. [8, c.27]
При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Заслуживает более внимательного рассмотрения медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, а также при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях [69, c.44].
В рамках базовой программы предоставляется также медицинская помощь при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период.
В рамках базовой программы осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, а также по профилактике абортов.
Базовая программа осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
В дипломном исследовании автором проанализирована динамика бюджетных ассигнований на здравоохранение и взносов на обязательное медицинское страхования в Российской Федерации в период рыночных реформ (рисунок 3).
Рисунок 3 - Динамика бюджетных ассигнований на здравоохранение и взносов на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации, тыс. руб.
Медицинская помощь, предоставляемая за счет средств бюджетов всех уровней гражданам на территории Российской Федерации предоставляется:
а) за счет средств федерального бюджета:
1) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;
2) дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";
б) за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации:
1) специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
2) специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи.
Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами.
В соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации в отношении отдельных категорий граждан осуществляются дополнительные меры по оказанию медицинской помощи и лекарственному обеспечению;
в) за счет средств бюджетов муниципальных образований:
1)скорая медицинская помощь;
2) первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов. [8, c.42]
Расходы бюджетов муниципальных образований включают в себя обеспечение организаций муниципальной системы здравоохранения лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, донорской кровью и ее компонентами, а также обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, рассчитаны исходя из расходов медицинских организаций на ее оказание с учетом индекса потребительских цен, предусмотренного основными параметрами прогноза социально-экономического развития Российской Федерации на 2007 год, и составляют:
а) на 1 посещение в амбулаторно-поликлинической организации - в среднем 116,9 рубля, в том числе 89,5 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования; на 1 пациенто-день в дневном стационаре - в среднем 238,3 рубля, в том числе 228,1 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;
б) на 1 койко-день в стационаре - в среднем 674,3 рубля, в том числе 521,8 рубля за счет средств обязательного медицинского страхования;
в) на 1 вызов скорой медицинской помощи - 1064 рубля. [8, c.34]
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования, учитывают расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, на приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, а также расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), и оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).
При выполнении нормативов финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования, рассчитанных на основе нормативов, предусмотренных настоящей Программой, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. [49, c.88]
Подушевыми нормативами финансирования Программы являются показатели, отражающие размер средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека в год.
Подушевые нормативы финансирования территориальных программ формируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из нормативов, предусмотренных в разделах V и VI Программы, с учетом соответствующих районных коэффициентов. [67, c.88]
Подушевые нормативы финансирования Программы установлены в расчете на 1 человека в год (без учета расходов, связанных с обеспечением необходимыми лекарственными средствами категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) и составляют в среднем 3951,7 рубля, в том числе:
1936,3 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования;
2015,4 рубля - за счет средств соответствующих бюджетов, включающих финансирование скорой медицинской помощи, специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, высокотехнологичных видов специализированной медицинской помощи, оказание медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, отдельных состояниях, возникающих у детей в перинатальный период, содержание медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, а также финансирование медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. [8, c.23]
Выравнивание условий финансирования территориальных программ осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации.
Инициативно в рамках дипломного исследования проведем анализ состава доходов и источников финансирования учреждений здравоохранения по уровням функционирования. Так, на федеральном уровне из общей совокупности источников финансирования расходов за счет бюджетных источников покрывается более 80% потребности в денежных средствах федерального лечебного учреждения. Ресурсами ОМС обеспечивается около 8,5%. Денежные средства, поступившие при оказании платных медицинских услуг и по каналам ДМС, покрывают 10% совокупной потребности федеральных медицинских учреждений (рисунок 4).
Рисунок 4 - Структура доходов и источников финансирования учреждений здравоохранения федерального уровня
Ежегодно Правительство Свердловской области представляет территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи. Рассмотрев представленную Правительством Свердловской области Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2007 год, Областная Дума Законодательного Собрания Свердловской области принимает Территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2007 год.
Правительству Свердловской области предлагается подготовить документы, обосновывающие необходимость выделения дополнительных финансовых средств на реализацию Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2007 год.
От имени территории готовится ходатайство в Федеральный Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации о выделении дополнительных финансовых средств на выравнивание условий финансирования Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2007 год;
о выделении дополнительной дотации Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Свердловской области на выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
Правительство Свердловской области представляет в Областную Думу в срок до 1 августа 2007 года информацию об исполнении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи за первое полугодие 2007 года.
По предыдущим временным периодам действовал пакет нормативной документации по обоснованию территориальной программы. В частности, постановления Областной Думы от 24.11.2005 г. № 1091-ПОД «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2006 год», от 23.06.2006 г. № 384-ПОД «Об исполнении Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области, бесплатной медицинской помощью за 2005 год», от 03.12.2006 г. № 1050-ПОД «О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2007 год» [9, c.11].
Территориальная программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи является системой государственных мероприятий, обеспечивающих население Свердловской области гарантированным объемом медицинской и лекарственной помощи.
Программа составлена на основе Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.11.2006 г. № 690.
Программа включает в себя:
- виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно;
- территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области;
- программу медицинской помощи, предоставляемой гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, за счет средств бюджетов всех уровней;
- территориальные нормативы по формированию объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов;
- виды и объемы медицинской помощи, а также объем финансовых средств на здравоохранение Свердловской области и Программу на 2007 год. [9, c.14]
Условия и порядок предоставления медицинской помощи при реализации Программы регламентируются федеральным законодательством. При реализации Программы гарантируется приоритетное финансирование медицинской помощи детям.
Финансирование Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.
Контроль за качеством, объемами и условиями предоставления медицинской помощи осуществляется Министерством здравоохранения Свердловской области, государственным внебюджетным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области, исполнительными органами местного самоуправления муниципальных образований, расположенных на территории Свердловской области, и страховыми медицинскими организациями. Программа действует с 1 января по 31 декабря 2007 года.
Гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, в рамках Программы бесплатно предоставляются:
- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;
- амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение беременных женщин и здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах всех типов. Амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя оказание медицинской помощи врачами общей практики (семейными врачами);
- стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям; при плановой госпитализации с целью проведения диагностики, лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, в том числе в детских и специализированных санаториях;
- при патологии беременности, родах и абортах и др. При оказании скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи и медицинской помощи в дневных стационарах всех типов предоставляется бесплатная лекарственная помощь в соответствии с федеральным и областным законодательством. [9, c.28]
При оказании амбулаторной медицинской помощи бесплатное или льготное лекарственное обеспечение осуществляется в случаях, если граждане имеют право на получение соответствующих мер социальной поддержки, установленных федеральным или областным законодательством.
Государственный внебюджетный Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области оплачивает медицинскую помощь и медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области.
Средства государственного внебюджетного Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области используются медицинскими организациями на оплату труда с начислениями, медикаменты, в том числе на иммунобиологические лекарственные средства, перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование.
В рамках действия программы устанавливаются нормативы объемов медицинской помощи. Объемы медицинской помощи определяются исходя из нормативов объемов лечебно-профилактической помощи в расчете на одного человека в год.
Устанавливаются следующие нормативы:
а) скорая медицинская помощь.
Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов в расчете на одного человека в год. Норматив вызовов в среднем по области составляет 0,318 вызовов;
б) амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах всех типов.
в) стационарная помощь.
При выполнении нормативов финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования, рассчитанных на основе нормативов, предусмотренных настоящей Программой, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации.
Расходы на финансирование здравоохранения Свердловской области установлены в рублях в расчете на одного человека в год и составляют в среднем 5728 рубля.
Подушевыми нормативами финансирования Программы являются показатели, отражающие размер средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год.
Подушевые нормативы финансирования Программы формируются исходя из нормативов, предусмотренных в нормативах объемов медицинской помощи, нормативах финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.
Подушевые нормативы финансирования Программы установлены в рублях в расчете на одного человека в год (без учета расходов, связанных с обеспечением необходимыми лекарственными средствами категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг) и составляют в среднем 5649 рублей, в том числе 2567 рублей за счет средств обязательного медицинского страхования и 3082 рублей за счет средств соответствующих бюджетов. [9, c.25]
Анализ структуры доходов и источников финансирования учреждений здравоохранения регионального уровня, проведенный в рамках дипломного исследования демонстрирует следующее. Примером, лечебно-профилактических учреждений регионального уровня выбраны специализированные и широко-профильные учреждения (рисунок 5).
Рисунок 5 - Структура доходов и источники финансирования учреждений здравоохранения регионального уровня
В составе источников по противотуберкулезному диспансеру доминирующее положение занимают средства бюджета. Это обосновано социальной значимостью и необходимостью финансового обеспечения учреждения данного направления деятельности.
Несколько другое соотношение по кожновенерологическому диспансеру. Доля бюджетных средств сократилась примерно до 76%. При этом определенное участие в финансирований принимает ОМС, часть расходов покрывается за счет платных медицинских услуг и ДМС.
Областная больница финансируётся примерно в.равных позициях за счет средств бюджета и ОМС, при сохранении 10% размера денежных средств, поступающих от платных медицинских услуг и ДМС.
На муниципальном уровне несколько другие соотношения (рисунок 6).
Рисунок 6 - Структура доходов и источники финансирования учреждений здравоохранения муниципального уровня
Более наглядно данные диаграмм сведены в таблицу 1.
Таблица 1 - Виды и объемы медицинской помощи, предоставляемой населению Свердловской области на 2007 год
|
Вид медицинской помощи |
Единица измерения |
Плановые объемы медицинской помощи |
|
|
Медицинская помощь, предоставляемая гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, за счет средств бюджетов всех уровней: |
|||
|
Скорая медицинская помощь |
тыс. вызовов |
1404,38 |
|
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
тыс. посещений |
6544,31 |
|
|
Стационарная помощь |
тыс. койко-дней |
4341,01 |
|
|
Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах |
тыс. пациенто-дней |
466,32 |
|
|
Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих в Свердловской области: |
|||
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
тыс. посещений |
34305,46 |
|
|
Стационарная помощь |
тыс. койко-дней |
9081,777 |
|
|
Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах |
тыс. пациенто-дней |
2154,55 |
|
|
Всего: |
|||
|
Амбулаторно-поликлиническая помощь |
тыс. посещений |
40849,77 |
|
|
Стационарная помощь |
тыс. койко-дней |
13422,787 |
|
|
Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах |
тыс. пациенто-дней |
2620,87 |
Примечание: численность населения Свердловской области 4409,7 тыс. человек.
Таблица 2 - Объем финансовых средств, направленных на здравоохранение Свердловской области и реализацию территориальной программы государственных гарантий гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2007 год
|
Наименование |
Сумма (тысяч рублей) |
Расходы на одного человека (рублей) |
|
|
Расходы областного бюджета без платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения |
6614024 |
1500 |
|
|
Расходы местных бюджетов (с учетом ЗАТО) |
7325360 |
1661 |
|
|
Расходы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области (с учетом ЗАТО) - всего: в том числе расходы областного бюджета по платежам на обязательное медицинское страхование неработающего населения |
11319718 6067623 |
2567 1376 |
|
|
Расходы на финансирование здравоохранения Свердловской области - всего: в том числе на финансирование Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2007 год. |
25259102 24911860 |
5728 5649 |
Таким образом, можно сделать вывод, что финансирование здравоохранения осуществляется на основании межбюджетных отношений, при этом объемы финансирования являются недостаточными.
2.2 Аналитический обзор по страховым организациям, медицинского страхования в свердловской области
Медицинское страхование, являясь одним из видов личного страхования выступает важным фактором социальной защиты населения и по мере развития российской экономики, отмечается заметный рост финансирования обязательного медицинского страхования и увеличение страховых сборов по добровольному медицинскому страхованию.
Успехи пока весьма скромные, но сохраняющиеся на протяжении определенного времени тенденции, позволяют говорить о поступательном развитии российского страхового рынка, в том числе медицинского страхования.
Основные тенденции рынка:
- Российский страховой рынок пока еще слабо развит по сравнению с западными. Однако в последние несколько лет он развивается очень активно.Наиболее значимые факторы, которые влияют на развитие страхового рынка - законодательство и социально-экономическая ситуация в стране.
- Страховой рынок в России довольно концентрирован. 10 крупнейших страховых организаций собрали по итогам 1-го полугодия 41% национальной страховой премии. Об этом свидетельствуют данные, предоставленные Всероссийским союзом страховщиков.
- Еще одна явная тенденция - это вероятное появление на рынке большого числа страховых брокеров. Множество некрупных универсальных страховых компаний, не имея возможности работать с клиентами от своего имени, уже сейчас предлагают клиентам пакеты страховых услуг разных компаний, оптимизированных под конкретного клиента. Для клиента такой пакет выгоден тем, что он экономит время для оформления всех подобных сделок самостоятельно, а страховой брокер получает свои проценты от сделок со всеми заинтересованными сторонами. [17, c.88]
Развитие страхового рынка напрямую зависит от повышения благосостояния граждан. В Германии, например население тратит на страхование 35-40% доходов, в России же этот показатель не превышает 3-4%. Основной рост рынка еще впереди. По некоторым прогнозам расходы россиян на страхование достигнут европейского уровня, когда средний уровень доходов на одного человека по стране составит 30-40 тысяч рублей [20, c.5].
Емкость страхового рынка в Свердловской области (совокупный размер поступлений всех страховых компаний) по итогам 9 месяцев 2006 года достигла 7 143 млрд. рублей, что на 16,3% больше показателя за аналогичный период 2005 года. Это свидетельствует о развитии страхования в Уральском федеральном округе высокими темпами.
По мнению специалистов, рынок медицинского страхования в Уральском федеральном округе менее активный по сравнению с другими видами страхования (например, с имущественным). Между тем медицинских страховщиков в Уральском федеральном округе достаточно для того, чтобы не жаловаться на нехватку игроков на этом рынке.
Более низкое развитие медицинского страхования по сравнению с другими видами страхового дела связано с несколькими причинами:
Высокая затратность организации и дальнейшей деятельности страховой компании (в связи с необходимостью постоянного проведения экспертиз).
Низкая активность населения по заключению договоров добровольного медицинского страхования. Это связано с тем, что граждане России предпочитают страховать имущество, а не собственные жизнь и здоровье. Тут играет роль и недостаточно высокий уровень жизни, и отсутствие свободных денежных средств, и еще не сложившаяся культура страхования. Вот почему добровольным медицинским страхованием сегодня часто занимаются те же компании, которые оказывают услуги по имущественному страхованию, а также корпоративные и каптивные страховые компании. [23, c.88]
На развитие медицинского страхования влияет высокая, по сравнению с другими видами страхования, степень риска наступления страхового случая.
Имеются законодательные ограничения для страховщиков в системе обязательного медицинского страхования (ОМС согласно законодательству является некоммерческой деятельностью, т.е. страховая компания не может иметь извлечение прибыли основной целью своей деятельности, страховая компания, занимающаяся обязательным медицинским страхованием, не может заниматься другими видами страховой деятельности кроме добровольного медицинского страхования). [24, c.88]
В Свердловской области, по данным Федеральной службы страхового надзора РФ, на 30 июня 2006 года 111 страховых компаний (всего в России - 1001, в Уральском федеральном округе - 348). Отличительная черта региона - большая доля региональных операторов. В области 39 местных фирм и 72 филиала федеральных компаний. Для сравнения: в соседней Челябинской области это соотношение - 15 и 71 соответственно [71].
Медицинских компаний в Уральском федеральном округе порядка 43, в то время как для качественного обслуживания клиентов достаточно полутора десятков. Основными участниками рынка медицинского страхования являются следующие компании: ООО ЕСК «Пульс» , ООО СМК «Астрамед-МС», ООО МС «Мегус-АМТ», ЗАО СК «Мединком», ЗАО МСК «Тирус-Медсервис», ООО СМК «Фонд Здоровья», ООО СМК «Урал-Рецепт М», ООО МСК «Данко», ООО СМО «Тагил-Медсервис», ООО СК «Крона-СК», ООО «Уральская страховая медицина», ООО ЖСМК «Дормедсервис», ЗАО СК «Сакс-Мед», ООО МСК «Остров», ЗАО СМК «Гарант-Энергомед», ООО СМК «Кольцо Урала-медицина», ООО СК «Белая Башня-Здоровье». Показатели характеризующие деятельность этих компаний представлены в виде таблиц в Приложении А.
Таблица 3 - Сведения о поступлении страховых премий (взносов) по регионам Российской Федерации
|
Наименование |
Рег. номер |
Город |
Итого (кроме обязат. мед. страхов.) |
в том числе по договорам |
|||
|
добровольного |
Обязат. медицинское страхов. |
||||||
|
страхов. жизни |
личного страхов. |
||||||
|
Свердловская область |
9 921 528 |
263 251 |
2 467 696 |
1 231 609 |
|||
|
АСТРАМЕД-МС |
1372 |
Екатеринбург |
24 211 |
0 |
24 211 |
Подобные документы
Нормативное регулирование медицинского страхования. Характеристика рынка медицинских страховых услуг в Российской Федерации, перспективы их развития. Системы обязательного и добровольного медицинского страхования, цели и схема взаимодействия субъектов.
дипломная работа [421,8 K], добавлен 29.09.2015Социально-экономическая природа медицинского страхования, основные виды страхования в системе. Государственный фонд обязательного медицинского страхования. Организация системы медицинского страхования в России: пути решения проблем и перспективы.
дипломная работа [526,0 K], добавлен 03.10.2010Зарождение страховой медицины в России. Развитие и оформление системы медицинского страхования в России. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Цель медицинского страхования - гарантия получения помощи.
курсовая работа [60,2 K], добавлен 12.01.2009История возникновения фонда обязательного медицинского страхования в РФ. Государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи. Основные направления функционирования и реформирования системы обязательного медицинского страхования.
курсовая работа [55,8 K], добавлен 10.05.2011Выявление особенностей и общая характеристика системы медицинского страхования Российской Федерации. Обязательное и добровольное страхование как модели медицинского страхования РФ. Анализ отличительных особенностей добровольного медицинского страхования.
курсовая работа [714,9 K], добавлен 26.06.2011Социально-экономическая природа и принципы обязательного медицинского страхования. Финансирование медицинского страхования. Анализ состояния медицинского страхования в РФ: проблемы, изменения на этом рынке. Пути совершенствования системы страхования.
курсовая работа [172,9 K], добавлен 25.01.2011Экономико-социальная сущность медицинского страхования. Развитие теоретико-методологической базы медицинского страхования. Обоснование целесообразности широкомасштабного внедрения солидарной формы как катализатора развития медицинского страхования.
автореферат [46,9 K], добавлен 07.11.2010Понятие и задачи обязательного медицинского страхования. Правовые, экономические и организационные основы системы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Проблемы института обязательного медицинского страхования и пути их решения.
курсовая работа [50,5 K], добавлен 20.12.2014Формы проведения медицинского страхования граждан в Российской Федерации, их назначение и направления реформирования. Участники обязательного и добровольного медицинского страхования. Специфика медицинского страхования граждан, выезжающих за рубеж.
контрольная работа [39,0 K], добавлен 18.01.2013Необходимость перехода к страховой медицине и значение обязательного медицинского страхования. Экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Усовершенствование деятельности медицинских организаций.
курсовая работа [417,5 K], добавлен 23.02.2014
