Главная
База знаний "Allbest"
Банковское, биржевое дело и страхование
Финансовые основы медицинского страхования
Финансовые основы медицинского страхования
Особенности медицинского страхования в РФ. Разработка механизма функционирования и реформирования системы медицинского страхования с определением активной роли государства, органов управления здравоохранением, медицинских учреждений и страховщиков.
| Рубрика | Банковское, биржевое дело и страхование |
| Вид | дипломная работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 07.11.2010 |
| Размер файла | 777,3 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
159 536
БЕЛАЯ БАШНЯ-ЗДОРОВЬЕ
1499
Екатеринбург
104 308
0
104 308
83 070
ГАРАНТ-СТРАХОВАНИЕ
3894
Москва
91
0
0
0
ГАРАНТ-ЭНЕРГОМЕД
2753
Екатеринбург
0
0
0
44 933
ДАНКО
1564
Кировград
96
0
96
3 191
ДОРМЕДСЕРВИС
1548
Екатеринбург
28 897
0
28 897
20 816
КОЛЬЦО УРАЛА-МЕДИЦИНА
3313
Екатеринбург
9 177
0
9 177
58 145
КРОНА-СК
1476
Екатеринбург
10 264
0
10 264
43 652
МЕГУС-АМТ
1734
Екатеринбург
0
0
0
35 031
МЕДИНКОМ
43
Екатеринбург
148 253
0
148 253
218 079
ОСТРОВ
3282
Екатеринбург
0
0
0
36 030
ПУЛЬС
1409
Екатеринбург
24 207
0
24 207
41 661
ТАГИЛ-МЕДСЕРВИС
1098
Нижний Тагил
17 479
0
17 479
113 636
ТИРУС-МЕДСЕРВИС
788
Верхняя Салда
0
0
0
81 493
УРАЛ-РЕЦЕПТ М
1457
Екатеринбург
5 368
0
5 368
226 446
УРАЛЬСКАЯ СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНА
1712
Екатеринбург
0
0
0
43 613
ФОНД ЗДОРОВЬЯ
1759
Реж
0
0
0
8 798
Начинается процесс слияния и укрупнения страховых компаний, что приведет к тому, что на рынке останутся только те компании, которые наиболее качественно осуществляют услуги.
По итогам первого полугодия 2006 года взносы в компаниях Свердловской области составили 692 196 000 рублей. Это положительная динамика развития данной отрасли страхования. Выплаты достигли 597 874 000 рублей. В целом в Уральском федеральном округе сумма страховых взносов составила 11 807 382 000 рублей, сумма выплат - 10 847 571 000 рублей [71].
В Свердловской области работают по обязательному медицинскому страхованию 16 страховых компаний. В связи с Постановлением Правительства Свердловской области № 585-ПП от 26 июля 2005 года «Об утверждении территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области» возможно, произойдет перераспределение страхового поля в следствии свободной конкуренции между страховыми компаниями. Количество региональных медицинских страховых компаний будет снижаться. Есть два варианта развития ситуации. Либо компании самостоятельно будут развивать свою сеть, вкладывая серьезные средства, либо продаваться кому-то из крупных операторов рынка.
Издание «Деловой квартал», опубликовало в номере от 27 ноября 2006 года «Рейтинг страховых компаний по взносам по добровольному страхованию за I-III квартал 2006 года». В данном рейтинге представлены данные по 20 страховым компаниям. Была произведена выборка по тем компаниям, которые занимаются добровольным личным страхованием. Первые три места занимают крупные московские компании: «Согаз», «Жасо», «Росно» взносы которых составили 323 506 тысяч рублей, 251 551 тысяч рублей, 101 310 тысяч рублей соответственно, выплаты 229 723 тысяч рублей, 156 307 тысяч рублей, 9 550 тысяч рублей. На четвертом месте расположена екатеринбургская страховая компания «Мединком», взносы которой составили 99 896 тысяч рублей, выплаты 87 271 тысяч рублей. Нужно учесть тот факт, что «Мединком» в отличие от всех остальных страховых компаний опубликованных в рейтинге занимается исключительно медицинским страхованием.
В России страхование, как и вся экономическая система, находится в состоянии реформирования. Во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики. Роль страхования в современной экономике обусловлена выполняемой страхованием функцией финансового стабилизатора развития экономики, который, с одной стороны, позволяет субъектам экономики компенсировать ущербы, наступающие вследствие неизбежных случайных событий, а с другой стороны, накапливать инвестиционные ресурсы. [32, c.74]
В условиях развития российской экономики потребность в страховых услугах будет расти вместе с ростом объемов хозяйственной деятельности. Во многих отраслях страхование является необходимой предпосылкой экономического роста, его составной компонентой. Это относится, в частности, к инвестициям, в жилищное строительство, которые финансируются ипотечным кредитом и гарантируются в значительной части страхованием жизни заемщика в пользу кредитора. Поэтому более чем скромные объемы российского страхования отнюдь не свидетельствуют об отсутствии у него огромного потенциала развития.
Факторами, ограничивающими возможности развития российского страхового рынка, являются: недостаточная емкость рынка с точки зрения капитала, которым располагают страховые компании, выступающие на стороне производителей страховых услуг; невысокая платежеспособность физических и юридических лиц, выступающих на стороне потребителей страховых услуг; недостаточная страховая культура населения и самих страховщиков; серьезные трудности с обеспечением профессионально подготовленными кадрами, отвечающими современным требованиям ведения страховых операций. [34, c.55]
Основная тенденция последних лет - планомерное ужесточение требований к страховым компаниям со стороны государства. В частности, по закону «Об организации страхового дела в РФ» к 1 июля 2007 года страховые организации должны нарастить свой уставный капитал. С введением данных требований к уставному капиталу в июле 2006 года были отозваны лицензии у 17 страховых компаний, работающих на территории Уральского федерального округа. Часть, из которых медицинские страховщики. С рынка уходят те, кто случайно на нем оказался, либо те, кто и так собирался закрываться или объединяться с другими компаниями, создавая более крупные. Надежность рынка в целом при этом растет. По данным Федеральной службы страхового надзора в 2007 году будут отозваны лицензии у 28% от общего числа страховых организаций Уральского федерального округа по причине недостаточности уставного капитала. По новым требованиям страховые компании должны были увеличить свой уставный капитал: предоставляющим универсальный спектр услуг,- до 30 млн. рублей; те, кто страхует жизнь,- до 60 млн. рублей, перестраховщикам - до 120 млн. рублей. Законодатель учел, что единовременно игроки рынка не смогут выполнить его требования, поэтому предложил компаниям увеличить капитал в три этапа. Первый этап прошел в 2005 году, второй завершился в июле 2006 года, третий запланирован на 1 июля 2007 года. Многие страховщики уже сейчас не могут выполнить такие требования, поэтому вынуждены уходить с рынка. Отзыв лицензий 17 уральских страховщиков был связан с наступлением очередного этапа в смене объемов капитализации. В тоже время часть страховых компаний смогла доказать, что их капиталы соответствуют требованиям законодателя, а причиной отзыва послужили технические ошибки в документации или в сроках ее предоставления. Эти компании добились восстановления лицензий и пока работают в прежнем режиме. Страхователи заключившие договора с компаниями, которые будут ликвидированы, никак не пострадают, портфели этих страховщиков перераспределятся между другими игроками рынка. [71] Также Федеральная служба страхового надзора ввела новые формы отчетности для страховщиков, затем развернула борьбу со схемным страхованием (использование страхования жизни и других видов полисов для ухода от налогообложения), сейчас идет работа над увеличением надежности компаний. Специалисты считают, что ужесточение правил игры положительно скажется на рынке. Компании становятся крупнее, а значит, растет их надежность, повышается качество услуг и соответственно увеличивается доверие населения к страхованию в целом. Для эффективной страховой компании нарастить капитал до 30 млн. рублей не представляет большого труда. В связи с вступлением России во Всемирную торговую организацию на рынке скоро появятся иностранные игроки, поэтому отечественные операторы должны быть готовы к этому моменту. Конкурировать с иностранцами смогут те, кто серьезно подготовится к их приходу[35, c.17] (Приложение В).
В дальнейшем медицинский страховой рынок будет развиваться высокими темпами, этому способствует и рост благосостояния населения, и стабилизация экономической ситуации в стране. Страховой рынок будет расти качественно и количественно. Прибыльность этого рынка станет очевидной, именно в этой сфере будут сосредоточены значительные средства. [36, c.462]
2.3 Характеристика функционирования зао ск «мединком»
Как известно, во многих странах мира страхование стало неотъемлемой чертой цивилизованной жизни. Услугами страховых компаний пользуются частные лица, государственные и коммерческие структуры, бизнесмены, крупные корпорации. Именно поэтому страхование является одним из самых мощных финансовых институтов и играет важную роль в социально-экономической жизни своих стран.
В России, несмотря на все сложности становления рыночных отношений, формируется круг крупных страховых компаний. До сих пор продолжается тенденция по увеличению их удельного веса на российском страховом рынке. Одно из ведущих мест на рынке медицинского страхования занимает страховая компания «Мединком». При осуществлении страховой деятельности «Мединком» основное внимание уделяет индивидуальному подходу к каждому клиенту и неукоснительному выполнению всех взятых на себя обязательств. При разработке и внедрении новых страховых продуктов специалисты компании руководствуются принципом их соответствия потребностям клиента по удобству условий, доступности тарифов и качеству сервиса.
Положительный эффект такого подхода к бизнесу подтвержден ведущими позициями в рейтингах страховщиков по объему собираемых страховых премий.
«Мединком» уделяет большое внимание развитию и поддержанию долгосрочных взаимоотношений с каждым клиентом - и с частным лицом, и с крупной организацией. Также общество рассматривает страхование как форму создания для граждан благоприятной среды безопасности путем защиты их здоровья.
Правовой статус:
ЗАО СК «Мединком» является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, расчетный, валютный и др. счета, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и личные неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде.
ЗАО СК «Мединком» является собственником принадлежащего ему имущества, включая имущество, переданное ему акционерами. ЗАО СК «Мединком» осуществляет согласно действующему законодательству владение и распоряжение находящимся в его собственности имуществом в соответствии с целями своей деятельности и назначением имущества. Филиалы, представительства и др. обособленные подразделения ЗАО СК «Мединком», не имеющие прав юридического лица, наделяются основными и оборотными средствами за счет ОАО ЗАО СК «Мединком». Общество несет ответственность по своим обязательствам всем принадлежащим ему имуществом. Акционеры не отвечают по обязательствам общества и несут риск убытков, связанных с деятельностью общества, в пределах стоимости принадлежащих им акций.
Характерная черта «Мединком» - разработка, совершенствование и предложение страхователям новых, самых современных продуктов. Спектр страховых предложений «Мединком» юридическим и физическим лицам является самым широким среди страховых компаний УРФО. «Мединком» готово предложить каждому гражданину, трудовому коллективу, предприятию и организации комплексный подход к страхованию, обеспечивающий полный учет потребностей и возможностей сторон в целях устойчивости и благополучия в обществе.
СК «Мединком» является крупнейшей страховой медицинской организацией на Урале, «Мединком» осуществляет свою деятельность в соответствии с лицензией на обязательное и добровольное медицинское страхование и страхование лекарственного обеспечения С № 004366.
Рассмотрим отдельные виды деятельности компании:
Участие в профессиональных союзах. Мединком - один из основных инициаторов создания Межрегионального Союза Медицинских Страховщиков (МСМС). В 2004 году компания на альтернативной основе была избрана представителем МСМС в Уральском Федеральном Округе. СК «Мединком» является членом Совета по страховой деятельности при Правительстве Свердловской области, членом Координационного Совета Межрегионального Союза Страховщиков «Белый Соболь», возглавляет в нём Комитет по медицинскому страхованию.
Страховая деятельность. В рамках обязательного медицинского страхования компания оказывает услуги более чем 1 миллиону человек, что составляет 20% населения Свердловской области. За все годы деятельности СК «Мединком» обслуживает своих застрахованных на самом высоком уровне. В кадровом составе фирмы - специалисты высокой квалификации, в качестве врачей-экспертов работают кандидаты и доктора медицинских наук.
Собственные активы позволяют взять на себя обязательства в объёме 600 миллионов рублей, что подтверждает высокую надёжность и финансовую устойчивость компании
Только в 2006 году создано 5 новых филиалов и представительств в Свердловской области и 7 в Челябинской области.
Полноту страховой защиты обеспечивает также и хорошо развитая региональная сеть. На сегодняшний день в региональную сеть ЗАО СК «Мединком» входят 25 филиалов в Муниципальных образованиях Свердловской области, что позволяет компании удовлетворить потребности клиентов практически на всей территории Свердловской области.
В настоящее время СК «Мединком» осуществляет деятельность в 25 муниципальных образованиях Свердловской области.
Мединком стоял у истоков создания системы медицинского страхования в Свердловской области и продолжает принимать активное участие в подготовке и обсуждении аналитических и нормативно-методических документов.
При реализации Национального проекта «Здоровье» страховой компанией «Мединком» выполняется большой объём работы, направленной на гарантированное обеспечение качественной медицинской помощью населения Свердловской и Челябинской областей.
В настоящее время ЗАО «СК «Мединком» активно участвует в реализации медицинских программ, действующих на территории Свердловской области.
Основная функция страховой компании при работе в системе обязательного медицинского страхования - контроль качества оказания медицинской помощи. В рамках программы проводится медицинская и экономическая экспертиза, информационно-аналитическая работа, проводятся семинары, совещания, медсоветы с участием медицинских работников, на которых не только разбираются типичные ошибки, но и определяются пути решения конкретных проблем, оказывается консультативная помощь, как врачам, так и пациентам.
В 2006 году страховой компанией «Мединком», совместно с Государственной телерадиокомпанией «Урал» при поддержке Минздрава Свердловской области проводился конкурс «Народный доктор». Победители конкурса определены на основании писем и телефонных звонков граждан.
Компанией также накоплен опыт в сфере добровольного медицинского страхования. Журнал «Деловой квартал» № 44 от 27 ноября 2006 года опубликовал рейтинг, в котором по итогам 9 месяцев 2006 года компания вошла в число 20 лидирующих компаний по объёмам взносов по добровольному страхованию. Необходимо учитывать, что в отличие от других компаний, ЗАО «СК «Мединком» занимается только медицинским страхованием.
Компания предоставляет широкий спектр страховых программ добровольного медицинского страхования в соответствии с интересами заказчика. В рамках программ предусмотрена медицинская помощь застрахованным гражданам, в том числе стоматологические услуги с использованием современных материалов по минимальным ценам. Медицинские услуги могут предоставляться в любом медицинском учреждении по выбору клиента СК «Мединком»: не только в Екатеринбурге, но и в Москве, Новосибирске, других городах России, странах СНГ, а также за рубежом (Германия, Чехия, Израиль, США).
На протяжении 14 лет устойчиво и динамично увеличивается величина собственных средств ЗАО СК «Мединком». Рост собственных средств повышает финансовую устойчивость компании и создает базу для дальнейшего расширения деятельности. На конец 2006 г. собственные средства увеличились на 19,05 % по сравнению с началом года.
Постоянный рост собственных средств свидетельствует о повышении степени надежности компании. Устойчивый рост поступлений страховой премии в последние годы, несмотря на кризисные явления в российской экономике, отражает высокую степень доверия к РОСНО со стороны ее клиентов даже в условиях нестабильной экономической ситуации в стране.
Программы СК «Мединком» в сфере добровольного медицинского страхования проверены временем. Кроме того, здесь разрабатываются оригинальные программы с учётом индивидуальных потребностей заказчика. Компания разработала механизм «пакетного медицинского страхования», при использовании которого большое внимание уделяется профилактике заболеваний у работников предприятий, за счёт привлечения средств работодателей. Реализация механизма пакетного медицинского страхования возможна при заключении договора ОМС и ДМС в одной страховой компании, где инструментом работы этой программы служит персонифицированный учёт и финансовый анализ средств на каждого застрахованного.
В рамках пакетного страхования предоставляются следующие медицинские услуги:
- Стационарное и амбулаторное лечение любых заболеваний в России и за рубежом;
- Стоматологическое лечение;
- Все виды диагностических мероприятий;
- Консультативная помощь лучших специалистов;
- Организация профилактических осмотров;
- Санаторно-курортное лечение.
В 2007 году компания приступила к выполнению намеченных планов и задач.
Основные из них:
- Расширение территории обслуживания;
- Совершенствование работы по защите прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования;
- Участие в конкурсах на обслуживание по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения в субъектах Российской Федерации;
- Внедрение «пакетного» страхования;
- Проведение ежегодного конкурса «Народный доктор».
За 14 лет работы на страховом рынке России ЗАО СК «Мединком» заслужило доверие клиентов и уважение партнеров. Во многом этому способствовала абсолютная прозрачность деятельности компании. Достоверность регулярно публикуемых финансовых результатов деятельности компании подтверждена аудиторскими проверками.
3 ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ
3.1 Экономико-организационные и законодательные совершенствования медицинского страхования
Рассмотрим законопроект по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации. Федеральный закон определяет правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.
В рамках законопроекта дается понятие обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование представляет собой систему отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, определенного настоящим Федеральным законом. При этом предполагается своеобразное деление. Обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования, включает в себя обязательное медицинское страхование в Российской Федерации и обязательное медицинское страхование в субъектах Российской Федерации.
Выделяется законодательная база по обязательному медицинскому страхованию. Обязательное медицинское страхование осуществляется в соответствии с Конституцией Российской Федерации, Федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования», настоящим Федеральным законом, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, бюджетным законодательством Российской Федерации, другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами, издаваемыми в соответствии с федеральными законами. [42, c.27]
При этом регламентируется что, на отношения, регулируемые анализируемым Федеральным законом, не распространяется действие Закона Российской Феде-рации «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Также в случаях, если международными договорами Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные законом, применяются правила международного договора.
Обязательно устанавливается понятийный аппарат и основные понятия, используемые в федеральном законе. Для целей настоящего федерального закона используются следующие понятия:
а) обязательное медицинское страхование - система обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, действующая в соответствии с настоящим Федеральным законом и другими федеральными законами и финансируемая за счет налоговых платежей, страховых взносов и средств федерального бюджета Российской Федерации, на обязательное медицинское страхование;
б) работающее население (работающие граждане) - граждане Российской Федерации, осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми договорами и гражданско-правовыми договорами, предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а также авторскими договорами; граждане, являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
в) неработающее население (неработающие граждане) - граждане Российской Федерации, постоянно проживающие на территории субъекта Российской Федерации, не осуществляющие деятельность в соответствии с трудовыми и гражданско-правовыми договорами и не являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования;
г) страхователи - для работающих граждан: юридические и (или) физические лица, являющиеся плательщиками налогов, подлежащих в соответствии с
законодательством Российской Федерации о налогах и сборах зачислению полностью или частично в фонды обязательного медицинского страхования; для неработающих граждан: органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, заключившие многосторонние соглашения об обязательном медицинском страховании неработающих граждан, постоянно проживающих на территории субъекта Российской Федерации, обеспечивающие уплату страховых взносов в установленном размере;
д) платежи на обязательное медицинское страхование работающего населения - налоговые платежи, подлежащие зачислению в бюджеты Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
е) страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения - средства бюджетов субъектов Российской Федерации, направляемые на обязательное медицинское страхование неработающих граждан;
ж) размер софинансирования на обязательное медицинское страхование одного неработающего - норматив финансирования, используемый для определения размера субсидии на осуществление страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, предоставляемой субъекту Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в рамках Соглашения на соответствующий год;
и) дифференцированный подушевой норматив - норматив финансирования, используемый для определения объемов финансовых средств, перечисляемых территориальным фондом обязательного медицинского страхования организациям обязательного медицинского страхования на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию;
к) страховщики - организации обязательного медицинского страхования, имеющие лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию, или территориальные фонды обязательного медицинского страхования, в порядке определяемом законодательством Российской Федерации, на период отсутствия на территории соответствующего субъекта Российской Федерации организаций обязательного медицинского страхования (их филиалов и представительств);
л) организации обязательного медицинского страхования - юридические лица, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации в качестве страховщика и получившие в установленном порядке специальное разрешение (лицензию) на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию; надзор и регулирование их деятельности осуществляется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
м) медицинские организации - юридические лица любой организационно-правовой формы, а также лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, получившие в установленном порядке лицензию на осуществление медицинской деятельности;
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования - организации, создаваемые для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации и осуществляющие деятельность в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, издаваемыми в соответствии с федеральными законами;
а) страховой случай - событие, обусловливающее необходимость получения застрахованным лицом медицинской помощи, при наступлении которого страховщик обязуется обеспечить ее предоставление и оплату в порядке и на условиях, определенных настоящим Федеральными законом и иными нормативными правовыми актами, издаваемыми в соответствии с настоящим Федеральным законом;
б) страховой риск - предполагаемая необходимость получения застрахованным лицом медицинской помощи;
в) страховое обеспечение - оплата страховщиком расходов медицинской организации, связанных с предоставлением застрахованному липу медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
г) стоимость страхового года - сумма денежных средств, которые должны поступить за застрахованное лицо в территориальные фонды обязательного медицинского страхования в течение одного финансового года на обеспечение оказания медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования; стоимость страхового года и порядок ее применения для целей обязательного медицинского страхования определяется Правительством Российской Федерации;
д) медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, связанные с оказанием медицинской помощи, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленные на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья;
е) медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику к лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость;
ж) операционный план организации обязательного медицинского страхования- документ, включающий перечень планируемых объемов медицинской помощи застрахованным лицам и финансовых средств, направляемых на оказание медицинской помощи по отдельным видам и уровням в каждом субъекте Российской Федерации, на территории которого организация обязательного медицинского страхования осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию. [47, c.125]
Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица, страхователи, Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, Пенсионный фонд Российской Федерации, страховщики, медицинские организации, Министерство финансов Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственное управление здравоохранением.
В качестве застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования выступают:
- работающие граждане Российской Федерации;
- неработающие граждане Российской Федерации, в отношении которых органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации заключено многостороннее соглашение с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, Пенсионным фондом Российской Федерации, Министерством финансов Российской Федерации и федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственное управление здравоохранением, об обязательном медицинском страховании неработающих граждан;
- иностранные граждане и лица без гражданства в случае уплаты ими или за них платежей на обязательное медицинское страхование в фонды обязательного медицинского страхования, если международными договорами Российской Федерации не предусмотрено иное. [49, c.79]
Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, вправе обратиться в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования с целью заключения соответствующего Соглашения.
Сторонами Соглашения являются: орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, Пенсионный фонд Российской Федерации, Министерство финансов Российской Федерации, федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственное управление здравоохранением. Соглашение определяет обязательства сторон по обеспечению обязательного медицинского страхования неработающих граждан сроком на один финансовый год. Форма типового Соглашения, порядок, сроки его согласования и заключения утверждается Правительством Российской Федерации. [52, c.19]
При заключении соглашения стороны должны прийти к согласию относительно следующих основных условий:
- о нормативе финансирования страховых взносов за неработающее население;
- о порядке перечисления взносов за неработающее население из средств государственных внебюджетных фондов - участников соглашения;
- о порядке учета, отчетности участников соглашения и осуществления контроля за исполнением соглашения;
- о порядке хранения и передачи сторонами соглашения информации, имеющей статус конфиденциальной (в том числе - персональных данных);
- об ответственности сторон за неисполнение или ненадлежащее исполнение финансовых условий соглашения (порядок и сроки перечисления средств);
- о порядке изменения и прекращения соглашения.
Размеры страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан устанавливаются в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, с учетом нормативов объемов медицинской помощи, нормативов стоимости медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, показателей численности отдельных категорий неработающих граждан, а также уровня социально-экономического развития, состояния здоровья населения, территориальных и демографических особенностей субъекта Российской Федерации.
Объем финансовых средств федерального бюджета, направляемых на обеспечение предусмотренных Соглашением страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, определяется исходя из размера софинансирования указанных страховых взносов и численности неработающего населения в субъекте Российской Федерации.
Размер софинансирования на обязательное медицинское страхование одного неработающего утверждается ежегодно Правительством Российской Федерации. Средства федерального бюджета, выделяемые для софинансирования страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, направляются территориальным фондам обязательного медицинского страхования при условии полного перечисления субъектом Российской Федерации в территориальный фонд обязательного медицинского страхования финансовых средств на обеспечение указанных страховых взносов в объемах, предусмотренных соглашением.
Соглашение вступает в силу только при условии утверждения в бюджете субъекта Российской Федерации и федеральном бюджете финансовых
средств, предусмотренных в Соглашении. Соглашение на очередной финансовый год вступает в силу только при отсутствии у субъекта Российской Федерации непогашенной задолженности по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования на основании данных, полученных от территориальных фондов обязательного медицинского страхования, ежеквартально представляет в Министерство финансов Российской Федерации данные по уплате субъектом Российской Федерации страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.
Отношения страхователя и застрахованного лица, предусматривающие принятие страхователем обязательств по обязательному медицинскому страхованию, возникают:
- у страхователя в пользу работающих граждан - с момента заключения трудового договора, гражданско - правового, а также авторского договоров;
- у страхователя в пользу неработающих граждан - с момента вступления в силу соглашения.
Отношения страхователя, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и Пенсионного фонда Российской Федерации, предусматривающие осуществление страхователем платежей (страховых взносов) на обязательное медицинское страхование, возникают:
- у страхователя в пользу работающих граждан - с момента регистрации страхователя как плателыцика налогов в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
- у страхователя в пользу неработающих граждан - с момента вступления в силу Соглашения.
Отношения страховщика и застрахованного лица, предусматривающие организацию и оплату медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования, возникают с момента выдачи застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования.
Отношения организации обязательного медицинского страхования и территориального фонда обязательного медицинского страхования, предусматривающие перечисление фондом финансовых средств для возмещения расходов на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным в организации обязательного медицинского страхования, возникают с момента открытия лицевого счета обязательного медицинского страхования при одновременном внесении сведений о застрахованном систему индивидуального (персонифицированного) учета.
Отношения страховщика и медицинской организации, предусматривающие оплату медицинской помощи, оказанной, застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского, возникают с момента заключения договора на предоставление и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Отношения застрахованного лица и медицинской организации возникают с момента обращения за медицинской помощью в связи со страховым случаем.
В рамках законопроекта предусматривается разработка и принятие базовой программы обязательного медицинского страхования. Базовая программа обязательного медицинского страхования включает перечень классов болезней, видов, объемов и условий оказания застрахованным лицам медицинской помощи, включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию, определяется Правительством Российской Федерации.
Суммарный объем средств на обязательное медицинское страхование в Российской Федерации, формируемый в соответствии с федеральным законом, должен соответствовать стоимости базовой программы обязательного медицинского страхования, которая рассчитывается на основе нормативов стоимости медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования, определяемых в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. [58, c.185]
В целях реализации обеспечения гарантии оказания бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам субъекты Российской Федерации могут осуществлять предоставление субвенций или субсидий медицинским организациям, участвующим в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, на компенсацию повышенных расходов сверх учтенных базовых тарифов оплаты медицинской помощи по отдельным статьям бюджетной классификации, по которым повышены затраты, обусловленные объективными причинами.
Федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственное управление здравоохранением, представляет в Правительство Российской Федерации отчет о реализации базовой программы обязательного медицинского страхования по итогам года в целом по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации.
Соответственно регламентируется Территориальная программа обязательного медицинского страхования. Территориальная программа обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год разрабатывается органом исполнительной власти, осуществляющим государственное управление здравоохранением в субъекте Российской Федерации, совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования и утверждается органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, заключившим соглашение.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования соответствует по содержанию базовой программе обязательного медицинского страхования, но не может быть меньше ее по перечню видов и по объемам медицинской помощи предоставляемой застрахованным лицам, рассчитываемым по нормативам, устанавливаемым Правительством Российской Федерации.
Орган исполнительной власти, осуществляющий государственное управление здравоохранением в субъекте Российской Федерации совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования формирует отчет по итогам года о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В рамках законодательного материала определяются права застрахованных лиц. Застрахованные лица имеют право на:
- выбор организации обязательного медицинского страхования;
- замену организации обязательного медицинского страхования не чаще одного раза в год путем подачи соответствующего заявления во вновь выбранную организацию обязательного медицинского страхования, за исключением случаев перемены места жительства и аннулирования лицензии организации обязательного медицинского страхования;
- получение от страховщика полиса обязательного медицинского страхования в порядке и в сроки, установленные настоящим Федеральным законом;
- выбор медицинской организации из числа состоящих в договорных отношениях со организацией обязательного медицинского страхования, в которой они застрахованы в соответствии с условиями заключенных договоров;
- выбор врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь в медицинской организации, состоящей в договорных отношениях со организацией обязательного медицинского страхования, в которой они застрахованы, а также выбор семейного и лечащего врача с учетом согласия этого врача и страховщика;
- безвозмездное получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами места жительства, по виду и объему, не ниже установленных базовой программой обязательного медицинского страхования независимо от размера фактически выплаченных платежей и страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
- получёние от медицинской организации, предоставившей медицинскую помощь, информации о видах и стоимости оказанных услуг;
- получение от страховщика полной и достоверной информации о порядке осуществления обязательного медицинского страхования;
- получение от страховщика достоверной информации о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи медицинскими организациями и врачами, состоящими в договорных отношениях со страховщиком;
- получение от Пенсионного фонда Российской Федерации агрегированной информации об объемах и стоимости оказанной ему медицинской помощи;
- возмещение вреда, причиненного здоровью застрахованного в порядке и на условиях, определяемых законодательством Российской Федерации ;
- участие через своих представителей в управлении обязательным медицинским страхованием, в порядке определяемом Правительством Российской Федерации;
- обращение в суд для защиты своих законных прав и интересов в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
- осуществление иных прав, предусмотренных федеральными законами. Застрахованные лица обязаны:
- с целью получения полиса обязательного медицинского страхования замены утраченного или поврежденного полиса обязательного медицинского страхования подать заявление (лично или через доверенное лицо) в выбранную организацию обязательного медицинского страхования, а в случае ее отсутствия в территориальный фонд обязательного медицинского страхования предъявить свидетельство обязательного пенсионного страхования и документ, удостоверяющий личность. В случае, если застрахованным является лицо в возрасте до 15 лет, заявление должно быть подано родителями или лицами, их заменяющими. Заявление может быть подано в течение года только в одну организацию обязательного медицинского страхования;
- в случае изменения своих персональных данных в течение 30 дней с момента изменения предоставлять страховщику сведения, необходимые для ведения системы индивидуального (персонифицированного) учета застрахованных лиц в соответствии с требованиями закона;
- предъявлять полис обязательного медицинского страхования в момент обращения за медицинской помощью. Страхователи имеют право:
- участвовать через своих представителей в управлении обязательным
медицинским страхованием;
- получать от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственное управление здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования, Пенсионного фонда Российской Федерации информацию о нормативных правовых актах по вопросам обязательного медицинского страхования;
- вносить, в пользу работающих граждан, в установленном порядке предложения о ставках платежей на обязательное медицинское страхование работающих граждан в Правительство Российской Федерации и участвовать в их разработке;
- вносить, в пользу неработающих граждан, предложения о размерах страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Правительство Российской Федерации;
- обращаться в суд для защиты своих прав и прав застрахованных лиц. Страхователи обязаны:
- вставать на учет и сниматься с учета в установленном порядке;
- уплачивать платежи на обязательное медицинское страхование работающего населения в соответствии с действующим законодательством;
- уплачивать страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в соответствии с Соглашением, предусмотренным настоящим Законом и другими законодательными актами Российской Федерации;
- вести учет уплаченных платежей и страховых взносов, представлять уполномоченному Правительством Российской Федерации органу сведения, необходимые для ведения им индивидуального учета уплаченных платежей на обязательное медицинское страхование, в порядке установленном Правительством Российской Федерации.
Права фондов обязательного медицинского страхования, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования вправе:
- требовать устранения выявленных нарушений прав субъектов обязательного медицинского страхования Российской Федерации, в том числе в судебном порядке;
- участвовать в рассмотрении судом или арбитражным судом дел, связанных с применением или нарушением нормативных правовых актов, регулирующих обязательное медицинское страхование, в установленном законом порядке;
- по согласованию с уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, устанавливать требования к отчетности организаций обязательного медицинского страхования;
- требовать от территориальных фондов обязательного медицинского страхования предоставления отчетности в соответствии с установленными требованиями;
- получать от Пенсионного фонда Российской Федерации информацию по индивидуальному (персонифицированному) учету, ведение которого осуществляется в соответствии с федеральным законодательством об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного медицинского страхования, застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию для решения задач, в порядке определяемом Правительством Российской Федерации;
- осуществлять иные полномочия, отнесенные к компетенции Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральными законами и нормативными правовыми актами.
Для решения задач в соответствии с федеральным законом территориальный фонд обязательного медицинского страхования вправе:
- требовать от организации обязательного медицинского страхования привести ее операционный план в соответствие с требованиями типового операционного плана, утвержденного Правительством Российской Федерации. В случае невыполнения (неполного выполнения) организацией обязательного медицинского страхования указанных требований в сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования, он вправе отказать организации обязательного медицинского страхования в согласовании ее операционного плана и приостановить финансирование деятельности по обязательному медицинскому страхованию до урегулирования данного вопроса;
- пользоваться правами организации обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации на период отсутствия в соответствующем субъекте Российской Федерации организаций обязательного медицинского страхования (их филиалов), имеющих лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию;
- требовать от организации обязательного медицинского страхования предоставления отчетности в соответствии с установленными требованиями;
- получать от Пенсионного фонда Российской Федерации информацию по индивидуальному (персонифицированному) учету, ведение которого осуществляется в соответствии с федеральным законодательством об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного медицинского страхования, застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию, в порядке определяемом Правительством Российской Федерации;
- в случаях выявления нарушений организацией обязательного медицинского страхования лицензионных требований или порядка расходования средств обязательного медицинского страхования, установленного Правительством Российской Федерации, обращаться в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти, с требованием о приостановлении или аннулировании лицензии организации обязательного медицинского страхования на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию;
-осуществлять иные полномочия, отнесенные к компетенции территориального фонда обязательного медицинского страхования федеральными законами и нормативными правовыми актами.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования обязан:
- принимать меры по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
- обеспечивать выравнивание уровня финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования между субъектами Российской
Федерации;
- обеспечивать защиту персональной информации о гражданах, имеющейся в его распоряжении в соответствии с настоящим Федеральным законом и другими федеральными законами;
- представлять в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий государственное управление здравоохранением информацию необходимую для подготовки итогового отчета о реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан:
- принимать меры по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;
- обеспечивать защиту персональной информации о гражданах, имеющейся в его распоряжении в соответствии с настоящим Федеральным законом и другими федеральными законами;
- исполнять обязанности организации обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации на период отсутствия в соответствующем субъекте Российской Федерации организаций обязательного медицинского страхования (их филиалов), имеющих лицензию на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию;
- предоставлять Пенсионному фонду Российской Федерации информацию, необходимую для ведения индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию на период исполнения территориальным фондом обязательного медицинского страхования функций страховщика в субъекте Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе государственного пенсионного страхования;
- перечислять организациям обязательного медицинского страхования финансовые средства в порядке и на условиях, определяемых Правительством Российской Федерации;
- возмещать медицинским организациям расходы на оказание медицинской помощи лицам, застрахованным в организациях обязательного медицинского страхования, с которыми данные медицинские организации не имеют до-говорных отношений, в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, в случаях нахождения застрахованных лиц вне местах постоянного проживания и при отсутствии, с учетом всех обстоятельств, возможности для застрахованных лиц обратиться в медицинские организации, с которыми организация обязательного медицинского страхования имеет договорные отношения;
- согласовывать операционные планы организаций обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;
- формировать отчет о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, объемах и стоимости оказанной медицинской помощи для представления в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющий государственное управление здравоохранением;
- обращаться в случае необходимости в уполномоченные федеральные органы исполнительной власти с предложением о провёдении проверок деятельности организаций обязательного медицинского страхования, осуществляющих обязательное медицинское страхование;
- осуществлять иные обязанности, отнесенные к компетенции территориального фонда обязательного медицинского страхования законами и нормативными правовыми актами, принятыми в соответствии с федеральными законами.
Определяются права Пенсионного фонда Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования. Пенсионный фонд Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования имеет право:
- получать информацию, необходимую для ведения индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц в части обязательного медицинского страхования от страхователей, страховщиков, фондов обязательного медицинского страхования и иных организаций и учреждений в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;
Подобные документы
Нормативное регулирование медицинского страхования. Характеристика рынка медицинских страховых услуг в Российской Федерации, перспективы их развития. Системы обязательного и добровольного медицинского страхования, цели и схема взаимодействия субъектов.
дипломная работа [421,8 K], добавлен 29.09.2015Социально-экономическая природа медицинского страхования, основные виды страхования в системе. Государственный фонд обязательного медицинского страхования. Организация системы медицинского страхования в России: пути решения проблем и перспективы.
дипломная работа [526,0 K], добавлен 03.10.2010Зарождение страховой медицины в России. Развитие и оформление системы медицинского страхования в России. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России. Цель медицинского страхования - гарантия получения помощи.
курсовая работа [60,2 K], добавлен 12.01.2009История возникновения фонда обязательного медицинского страхования в РФ. Государственные обязательства по предоставлению бесплатной медицинской помощи. Основные направления функционирования и реформирования системы обязательного медицинского страхования.
курсовая работа [55,8 K], добавлен 10.05.2011Выявление особенностей и общая характеристика системы медицинского страхования Российской Федерации. Обязательное и добровольное страхование как модели медицинского страхования РФ. Анализ отличительных особенностей добровольного медицинского страхования.
курсовая работа [714,9 K], добавлен 26.06.2011Социально-экономическая природа и принципы обязательного медицинского страхования. Финансирование медицинского страхования. Анализ состояния медицинского страхования в РФ: проблемы, изменения на этом рынке. Пути совершенствования системы страхования.
курсовая работа [172,9 K], добавлен 25.01.2011Экономико-социальная сущность медицинского страхования. Развитие теоретико-методологической базы медицинского страхования. Обоснование целесообразности широкомасштабного внедрения солидарной формы как катализатора развития медицинского страхования.
автореферат [46,9 K], добавлен 07.11.2010Понятие и задачи обязательного медицинского страхования. Правовые, экономические и организационные основы системы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Проблемы института обязательного медицинского страхования и пути их решения.
курсовая работа [50,5 K], добавлен 20.12.2014Формы проведения медицинского страхования граждан в Российской Федерации, их назначение и направления реформирования. Участники обязательного и добровольного медицинского страхования. Специфика медицинского страхования граждан, выезжающих за рубеж.
контрольная работа [39,0 K], добавлен 18.01.2013Необходимость перехода к страховой медицине и значение обязательного медицинского страхования. Экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Усовершенствование деятельности медицинских организаций.
курсовая работа [417,5 K], добавлен 23.02.2014
