Приоритетные направления повышения эффективности управления финансовыми ресурсами в организациях здравоохранения

Таблица 2 - Производственные показатели работы дневного стационара

Годы	Поступило, чел.	Выписано, чел.	План дней лечения, к/дн	Проведено дней лечения, к/дн	Процент выполнения плана, %	Занятость места, чел./м.
2006	2130	2130	14075	18014	128	1801,4
2007	2737	2737	26219	22938	87	2293,8
2008	3960	3960	46753	36363	78	3636,3

План койко-мест в 2008 году выполнен дневным стационаром на 78 % (в 2006 году--128 %; в 2007 году -- на 87 %), уменьшение процента выполнения плана не характеризует его работу как отрицательную, а свидетельствует о более рациональной деятельности и налаживании преемственности дневного и круглосуточного стационара. Динамика выполнения плана койко-мест представлена на рисунке 1.



Рисунок 1 - Фактическое выполнение плана койко-мест дневного стационара

Важная роль в обеспечении преемственности деятельности дневного стационара принадлежит амбулаторно--поликлинической деятельности. В поликлинике единицей измерения деятельности является посещения к врачу, которые укрупнённо подразделяются на: посещения по заболеванию, профилактические осмотры, посещения на дому. [13, с 11]

Ниже в таблице 3 представлена структура обращаемости населения по видам помощи.

Таблица 3- Структура врачебных посещений

Виды врачебных посещений	2006 г.	2007 г.	2008 г.	Процент прироста к 2006году,%	Процент прироста к 2007году,%
	всего	уд. вес, %	всего	уд. вес, %	всего	уд. вес, %
Посещения по заболеванию	46202	68,03	47115	62,4	43476	53,57	-5,90	-7,72
Профилактические осмотры	20782	30,6	27333	36,2	37676	46,25	81,29	37,84
Посещения на дому	930	1,37	1057	1,4	310	0,18	-66,67	-70,67
Итого:	67914	100	75505	100	81462	100	19,95	7,89

В 2006 году наибольший удельный вес занимают посещения по заболеванию, но в 2008 году этот показатель снижается.

Показатель профилактических осмотров имеет тенденцию к постоянному росту, так как государство сделало акцент на профилактику заболеваний и возложило ответственность по проведению регулярного медицинского освидетельствования на работодателя.

Многообразие лечебно--диагностических служб (лаборатория, рентген, физиотерапия, лечебная физкультура, ультразвуковая диагностика, функциональная диагностика, эндоскопия) и видов выполняемых ими работ (исследования, процедуры, манипуляции) осложняют проблему выбора единого метода анализа деятельности этих служб. [19, с.26]

Для повышения результативности использования финансовых ресурсов МУЗ «Городская больница №1» важное значение занимает исследование персонала, оказывающего важное влияние на эффективность работы учреждения здравоохранения.

Анализ использования трудовых ресурсов основывается на изучении трудовых показателей. Большое значение имеет анализ рациональности использования трудовых ресурсов, обоснование целесообразности сохранения вакантных ставок тех или иных должностей.

Кадровый состав и его численность регламентируется штатным расписанием медицинского учреждения. Основой его составления являются штатные нормативы, но при этом на основании Приказа Министерства здравоохранения СССР № 90 от 10.02.1988 г. руководителю учреждения предоставляется право исходя из производственной необходимости усиливать отдельные структурные подразделения или вводить должности, не предусмотренные для них действующими штатными нормативами, за счет должностей других структурных подразделений в пределах установленных учреждению численности должностей и фонда заработной платы. [13, с. 7]

Основные черты политики МУЗ «Городская больница №1» в этой области заключается в следующем:

- штатные расписания составляются в строгом соответствии со штатными нормативами без учета местных условий и производственной необходимости;

- штатное расписание утверждается руководителем ЛПУ и обязательно согласовывается с департаментом здравоохранения администрации г.Новороссийска.

Проведём анализ трудовых ресурсов на основе данных об обороте штатов в 2006 г., 2007 г., 2008 г. (Приложения Б, В, Г)

Сравнивая утверждённое штатное расписание со штатными нормативами мы видим, что во все анализируемые года численность штатов практически не менялась.

За эти три года наблюдается обострение дефицита кадров - такая ситуация способствует увеличению загруженности должностей, а следовательно, ухудшению условий труда. Причина этой проблемы кроется в том, что руководитель ЛПУ лишён права устанавливать, изменять и пересматривать численность штатного расписания, выходом из этого положения может являться изменение кадровой политики МУЗ «Городская больница №1».

В связи с тем, что в учреждении соблюдаются все стандарты лечения больных и количество больных увеличивается, работа которую необходимо выполнить осуществляется за счёт имеющихся кадров, таким образом объясняется такая укомплектованность штатами, как 72,3 %. Но при этом коэффициент совместительства основными работниками равен в среднем 143,9 %. На протяжении анализируемых лет наблюдается незначительный рост физических лиц, работающих как по основному месту работы, так и в порядке внешнего совместительства, однако, внешними совместителями занято лишь 1,78 % ставок.

Квалификационная структура основного персонала представлена в таблице 4

Таблица 4 - Квалификационная структура персонала

Категории персонала	Количество физических лиц	Удельный вес в общей численности, %	Удельный вес численности категории, %
	2006	2007	2008	2006	2007	2008	2006	2007	2008
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Врачебный	198	201	205	20,84	21,38	20,58	100	100	100
в т. ч.
с высшей квалиф. категорией	60	59	60	-	-	-	30,3	29,35	29,27
с первой квалиф. категорией	35	36	36	-	-	-	17,68	17,91	17,56
с второй квалиф. категорией	13	15	16	-	-	-	6,57	7,46	7,8
без квалиф. категории	90	91	93	-	-	-	45,45	45,27	45,37
Средний	435	431	451	45,79	45,85	45,28	100	100	100
в т. ч.
с высшей квалиф. категорией	131	132	131	-	-	-	30,11	30,63	29,05
с первой квалиф. категорией	77	76	76	-	-	-	17,7	17,63	16,85
с второй квалиф. категорией	39	40	39	-	-	-	8,97	9,28	8,65
без квалиф. категории	188	183	205	-	-	-	43,22	42,46	45,45
Младший	236	216	219	24,84	22,98	21,99	-	-	-
Прочий	81	92	121	8,53	9,79	12,15	-	-	-
в т. ч.
с высшим образованием по специальности	32	33	35	-	-	-	39,51	35,87	28,93
Итого:	950	940	996	100	100	100	-	-	-

Квалификационный уровень медицинского учреждения определяет его потенциал на рынке медицинских услуг, поэтому является важным направлением кадровой политики. На конец 2008 года из общей численности сотрудников 20,58 % составляют врачи, 45 % - средний медицинский персонал, 22 % - младший медицинский персонал и 12 % - прочий немедицинский персонал. С 2007 года наблюдается снижение процентного соотношения количества врачей, среднего медицинского персонала и младшего персонала, увеличение прочего персонала. Из общего числа врачей достаточно большое количество имеют квалификационную категорию.

Следующим этапом в изучении рабочей силы является анализ ее движения (см. приложение Д).

Особого внимания заслуживает коэффициент текучести кадров, определяемый отношением численности сотрудников, уволенных по собственному желанию к среднесписочной численности. Этот коэффициент определяет так называемую неудовлетворенность персонала условиями труда, заработной платой, следствием которой и является увольнение по собственному желанию. В среднем по учреждению коэффициент текучести составляет за 2008 год составил 38,09 %, причем самая высокая неудовлетворенность наблюдается у прочего персонала - 77,17 %. Одной из причин такой ситуации является неудовлетворённость оплатой труда и наличие у этой категории работников немедицинской специальности, которая может быть востребована в других сферах деятельности. Однако следует отметить, что текучесть прочего персонала снижается на протяжении последних двух лет: так, в 2007 году её процент составлял 134,57 %, в 2008 году - 77,17 %. Это свидетельствует о том, что администрацией больницы принимаются определенные меры по снижению текучести. Коэффициент постоянства кадров составляет в 2008 году 63,81 %, причем наиболее постоянен средний медицинский персонал (78,35 %) и наименее -- прочий персонал (42,37 %).

Наряду с показателями использования трудовых ресурсов важное значение имеет финансовый анализ деятельности МУЗ «Городская больница №1», который мы рассмотрим в следующем разделе данного исследования.

2.3 Проблемы формирования финансовых ресурсов МУЗ «Городская больница №1»

Планирование и экономический анализ являются элементами единого процесса управления здравоохранением. Они тесно взаимосвязаны между собой. Действительно, с одной стороны, анализ во многом строится на сопоставлении достигнутых показателей с плановыми, а с другой стороны - анализ, изучающий реальное состояние дел, тенденции развития, предшествует очередному циклу планирования. [20, с.46]

Говоря о новых тенденциях планово-аналитической работы прежде всего необходимо отметить вполне естественное повышение роли стоимостных категорий в здравоохранении, отражающихся в целом спектре показателей, характеризующих работу медицинского учреждения. Наряду с традиционными показателями, отражающими охват населения медицинской помощью (обеспеченность населения врачами и койками, количество посещений, проведенные койко-дни) решающее значение начинают играть финансовые показатели и нормативы (тарифы).

Расширяется и сфера их использования. В дополнение к привычному анализу стоимости питания, медикаментов, мягкого инвентаря, приходящихся на единицу услуг, широкое развитие получили показатели полных затрат (себестоимости), эффективности использования фондов.

Все большее значение приобретает планирование и анализ показателей, характеризующих доходную часть. Так, совершенно новым для экономической работы является изучение финансового положения медицинских учреждений в целом. При традиционном бюджетном финансировании, обеспечивающем гарантированность поступления средств, попытки планирования и анализа финансового положения больницы или поликлиники просто не имели смысла. В нынешней же ситуации данное направление выходит на передний план, поскольку от этого зависит выживание учреждения. Причем для него важно знать не только сумму поступления финансовых средств, но и размер потенциально возможных доходов и, соответственно, размер упущенной выгоды.

Главной задачей формирования финансовых ресурсов и планирования в новых условиях является не распределение гарантированно получаемых средств, как это было раньше, а поиск способов зарабатывания средств и лишь во вторую очередь - обеспечение наиболее рационального их использования.

Это вызывает необходимость планирования и анализа экономической эффективности лечебной деятельности чтобы выяснить, покроют ли доходы, полученные от оказанных услуг, затраты на предоставление этих видов медицинской помощи или нет. [22, с. 56]

Все большее значение приобретает сравнительный анализ различных вариантов деятельности медицинского учреждения, результаты которой становятся руководством к принятию управленческих решений, например, развивать ли собственную диагностическую службу или пользоваться услугами специализированных учреждений.

Следует отметить, что при этом меняются критерии эффективности и методы ее достижения. Вместо минимизации затрат преобладающее значение начинают играть показатели максимизации доходов.

Особо следует выделить проблему изучения работы параклинических (лечебно-диагностических) подразделений, методам планирования и анализа деятельности которых всегда отводилась второстепенная роль. Повышение значимости этих служб наряду с развитием автоматизации позволило выработать новые формы планирования, анализа структуры расходов, распределения затрат по основным службам.

Важно знать не только сумму поступления финансовых средств, но и размер потенциально возможных доходов и, соответственно, размер упущенной выгоды.

Можно выделить две основные группы факторов, влияющих на формирование финансовых ресурсов медицинского учреждения:

1) внешние факторы: система финансирования (оплаты оказанных медицинских услуг); уровень тарифов; система налогообложения.

Медицинские учреждения имеют ограниченные возможности влиять на эти факторы, поэтому вынуждены приспосабливаться к ним. Внешние факторы определяют разновыгодность тех или иных видов медицинской помощи, направлений деятельности, которые находятся вне связи с реальными показателями работы учреждения. Это те ориентиры, которым должно следовать ЛПУ в выборе наиболее рациональных с экономической точки зрения направлений деятельности в данных условиях, хотя не обязательно наиболее эффективные виды деятельности с точки зрения общества в целом или с медицинской точки зрения.

2) внутренние факторы: структура ЛПУ; показатели работы учреждения и его подразделений; система материального стимулирования (система оплаты труда). [15, с.13]

Первым этапом изучения формирования финансовых ресурсов выступает анализ доходов (таблица 5).

Первоначально следует фронтально охарактеризовать источники доходов:

1) средства обязательного медицинского страхования, поступающие за пролеченных больных, имеющих полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Особенностью формирования этого вида доходов является то, что оплата медицинских услуг производится по «усеченному» тарифу, включающему только пять статей расходов и рассчитанному за минусом средств сметного финансирования. Поступление доходов из этого источника осуществляется в рамках муниципального заказа-задания;

2) средства добровольного медицинского страхования, поступающие за пролеченных больных, имеющих полис добровольного медицинского страхования (ДМС). Выставленные счета формируются по ценам сложных медицинских услуг (койко-дни, посещения). Финансирование осуществляется в рамках установленных лимитов;

3) средства от оказания платных медицинских услуг по прямым договорам с предприятиями - это и оказание лечебно-диагностической помощи работникам предприятий, и проведение профилактических осмотров. Финансирование не имеет максимального ограничения;

4) средства от оказания платных медицинских услуг территориальному населению (физическим лицам) за наличный расчет;

5) целевое финансирование - администрацией г. Новороссийска на осуществление уставной деятельности (а именно за оказание медицинской помощи пенсионерам) и на исполнение коллективного договора (доплата к отпуску, частичная оплата путевок, материальная помощь матерям, находящимся в отпуске по уходу за ребенком);

6) средства, полученные за оказанную медицинскую помощь женщинам в период беременности и (или) родов.

Таблица 5 - Доходы по основным источникам финансирования за 2006 - 2008 гг.

Источники финансирования	2006 год, тыс. руб.	2007 год, тыс. руб.	2008 год, тыс. руб.	Темп роста	Структура 2008 года, %
				к 2006г.,%	к 2007г.%
Платные	4257,5	4583,1	4037,2	95	88	2
ОМС	104966,1	126524,6	129015,9	123	102	55
Родовые сертификаты	12390,0	18957,0	20808,0	168	110	9
Бюджет	67901,2	111792,5	80905,3	119	72	34
Итого	189514,8	261857,0	234766,4	124	90	100

Проанализировав полученные данные, можно сделать вывод, что доходы больницы по отношению к 2006 году увеличились на 24 %. Наибольший рост произошел за счет получения средств ОМС. Это связано с реформами проводимыми Министерством Здравоохранения. На конец 2008 года доля ОМС средств составила 55 % . МУЗ «Городская больница №1» является муниципальным учреждением, но доля бюджетных средств составляет только 34 %, но по отношению к 2006 году финансирование из бюджета увеличилось на 19 %, а по отношению к 2007 произошло уменьшение на 28 %. Темп роста по отношению к 2006 году по всем источником финансирования составил 124 % , что связано с увеличением производственных мощностей, а также с более высокими показателями работы отделений.

Причины отказов по счетам можно разделить на: зависящие от ЛПУ и независящие от ЛПУ. К причинам, не зависящим от ЛПУ, в нашем случае относится наличие лимитов финансирования по добровольному медицинскому страхованию жителей и по оказанию медицинской помощи пенсионерам. Отказать в предоставлении услуг этим категориям населения больница не может в соответствии с целями и задачами уставной деятельности, а также в соответствии с условиями договорных отношений; оформление на оплату этой доли услуг осуществляется надлежащим образом, больница делает всё от неё зависящее для того, чтобы эти услуги были оплачены. Однако, они не оплачиваются ввиду централизованно установленных лимитов финансирования, ЛПУ не имеет возможности повлиять на устранение сложившегося пробела в решении данного вопроса.

Управляемые причины ЛПУ: ошибки в оформлении реестров (несоответствие кодов диагнозов по МКБ-10 программе страхования, ошибки операторов в персональных данных пациентов -- дата рождения, место работы, данные паспорта), а также оказание медицинской помощи гражданам по «чужим» или просроченным полисам. Отказы в оплате счетов по этим причинам возникают после проведения экспертизы реестров страховыми компаниями.

Существенным является и то, что за анализируемый период не было роста цен на медицинские услуги, но при этом произошло увеличение доходов, что связано с увеличением интенсивности труда.

Вторым этапом в изучении финансовых результатов деятельности является анализ фактических расходов учреждения.

Рассмотрим таблицу 6, в которой отражена динамика и структура фактических расходов в соответствии с вышеназванной классификацией.

Таблица 6 - Показатели динамики и структуры расходов по статьям

Статьи расходов	2006 год, тыс. руб.	2007 год, тыс. руб.	2008 год, тыс. руб.	Темп роста к 2006 году,%	Темп роста к 2007 году,%	Структура расходов 2008 года,%
Заработная плата	52041,0	62508,6	70341,4	135,17	112,53	55,81
Начисления на заработ. плату	14039,1	16609,4	14920,8	106,28	89,83	11,84
Медикаменты	26037,8	25049,0	24970,5	95,90	99,69	19,81
Мягкий инвентарь	298,4	110,9	115,6	38,76	104,26	0,09
Продукты питания	12387,1	13433,9	7393,0	59,68	55,03	5,87
Прочие расход. материалы	2804,5	9221,5	8294,4	295,75	89,95	6,58
Итого	107607,9	126933,3	126035,7	117,13	99,29	100,00

На основе данной таблицы можно сделать вывод, что в 2008 году из всей суммы расходов наибольший удельный вес (55,81 %) занимает заработная плата, далее следуют медикаменты. Причём рост по этим статьям наблюдается стабильный, на увеличение этих статей расходов учреждение влиять не может. В результате ограниченности финансовых ресурсов больница вынуждена сокращать расходы по другим статьям.

Универсальным документом, отражающим финансовое положение медицинского учреждения, является бухгалтерский баланс. В упрощенном виде схема анализа финансового состояния ЛПУ представлена в таблице 7.

Таблица 7 - Анализ финансового состояния

Показатели	2006 г., руб	2007 г., руб	Темп роста (4=3/2)	2008 г., руб	Темп роста (6=5/3)
1	2	3	4	5	6
Состояние на начало года
Активы
Нефинансовые активы	117808820,42	192609913,37	1,63	337154897,50	1,75
Финансовые активы	343223,92	12620090,65	36,77	14411809,23	1,14
ИТОГО	118152044,34	205230004,02	1,74	351566706,73	1,71
Пассивы
Обязательства	2260943,14	6211988,42	2,75	35512812,39	5,72
Финансовый результат	115891101,20	199018015,60	1,72	316053894,34	1,59
ИТОГО	118152044,34	205230004,02	1,74	351566706,73	1,71
Состояние на конец года
Активы
Нефинансовые активы	129310959,36	245501966,41	1,90	350171692,65	1,43
Финансовые активы	12620090,65	13901689,76	1,10	9360435,52	0,67
ИТОГО	141931050,01	259403656,17	1,83	359532128,17	1,39
Пассивы
Обязательства	6211988,42	10837825,20	1,74	21925786,77	2,02
Финансовый результат	135719061,59	248565830,97	1,83	337606341,40	1,36
ИТОГО	141931050,01	259403656,17	1,83	359532128,17	1,39

Активы в данной таблице характеризуют средства, которыми реально или потенциально обладает учреждение, а пассивы- средства, которые должны быть потрачены, поскольку они уже использованы учреждением. Другими словами, активы - это средства, которыми медицинское учреждение располагает в данный момент или которые ему должны сторонние организации, а пассивы - средства, которые учреждение должно внешним организациям (обязательства).

Отметим также, что данная таблица отражает использование только денежных средств медицинского учреждения, без учёта средств, находящихся в виде материалов, продуктов питания, малоценных и быстроизнашивающихся предметов, поскольку их удельный вес сводится к минимуму.

Остаются проблемы, основной из которых является несвоевременное поступление денежных средств от предприятий и страховых компаний, в результате которого происходит некоторое торможение в развитии. К примеру, если бы оплата медицинских услуг по договорам с предприятиями и ДМС поступала своевременно, то учреждение имело бы возможность увеличить выплату заработной платы работникам, направить средства на развитие материально-технической базы.

Проведенный анализ дает определенное представление о достигнутых показателях деятельности больницы за анализируемый 2008 год. В ходе анализа установлено, что МУЗ «Городская больница №1» находится в абсолютно неустойчивом финансовом состоянии, кредиторская задолженность не покрывается дебиторской, также отсутствуют в наличии свободные денежные средства.

На основании полученных данных финансового анализа строятся программы развития и финансирования деятельности МУЗ «Городская больница №1».

2.4 Анализ программ развития и финансирования МУЗ «Городская больница №1»

В результате проведённого анализа и выявленных негативных тенденций развития, необходимо определить внутренние резервы больницы, то есть возможные пути пополнения денежных ресурсов:

1) доходы от развивающихся платных услуг. При этом любая услуга может быть платной, если она осуществляется сверх Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;

2) развитие ДМС как разновидности платной медицинской помощи. ДМС больше формирует ответственность пациента за свое здоровье, чем в условиях «бесплатной медицинской помощи»;

3) формирование цен на медицинские услуги, которые могли бы компенсировать все затраты и содержать прибыль ЛПУ как дополнительный источник финансирования. В настоящее время тариф в системе ОМС - цена ниже себестоимости объективно дорогой медицинской услуги. Такой вид предпринимательской деятельности, как платные медицинские услуги неслучайно привлек внимание. Основной смысл оказания платных услуг с точки зрения администрации медицинского учреждения заключается в получении дополнительных средств для покрытия недостатка финансирования;

4) развитие сети дневных стационаров, что также является резервом экономии средств на содержание больных. Расширение дневного стационара, увеличение количества развернутых коек и персонала, а также интенсификация лечебного процесса в нем позволяют привлечь дополнительные финансовые средства для лечебно-профилактического учреждения и увеличить за счет этого объем оказываемых услуг;

5) рекомендуется каждый год пересматривать численность и состав штатного расписания, приводить его в соответствие, не только с численностью населения, как регламентирует нормативно-правовая база, а в соответствии с фактически выполняемым объёмом услуг;

6) развитие материально-технической базы, то есть приобретение нового медицинского оборудования, для того, чтобы быть конкурентоспособными на рынке медицинских услуг.

Аналогично, классификации расходов, мы можем представить план мероприятий по повышению экономической эффективности МУЗ «Городская больница №1», который включает: мероприятия по совершенствованию организационной структуры, для увеличения финансового результата и рентабельности деятельности подразделений; обновление материально-технической базы, с целью повышения конкурентоспособности учреждения на рынке медицинских услуг и освоению новых технологий в оказании медицинской помощи.

Также необходимо сказать о целевых программах отрасли «Здравоохранения», которые разработаны с целью создания условий для улучшения качества и повышения доступности оказания медицинской помощи жителям города Новороссийска.

В 2008 году по отрасли «Здравоохранение» действовали 10 городских целевых программ, финансируемых по смешанному типу (средства муниципального бюджета, краевого бюджета, краевая субвенция, внебюджетные средства):

1. «Концепция развития здравоохранения на 2005-2007 годы»;

2. «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2005-2007 годы»;

3. «Сельское здравоохранение на 2007-2009 годы»;

4. «Дети Новороссийска»;

5. «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в городе Новороссийске на 2006-2008 годы»;

6. «Кадры здравоохранения на 2006-2008 годы»;

7. «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотическими средствами и незаконному обороту наркотиков в городе Новороссийске на 2005-2007 год»;

8. «Реабилитация инвалидов в городе Новороссийске на 2006-2009 годы»

9. «Развитие материально-технической базы ЛПУ г. Новороссийска» на 2007 год;

10. «Обеспечение пожарной безопасности учреждений здравоохранения города Новороссийска на 2007-2010 годы.»[31, с.48]

По итогам работы за 12 месяцев 2008 года в целом по отрасли выполнение городских целевых программ осуществлено в размере 96 % от годовой цифры.

В 2009 году на программы отрасли «Здравоохранение», предусмотрено 42 108,00 тысячи рублей.

В рамках программы «Кадры здравоохранения» в 2008 году осуществлялись медицинскому персоналу следующие доплаты [34, с.151]:

- ежемесячные стимулирующие доплаты медицинскому персоналу медицинских пунктов в средних и средне-специальных учебных заведениях в размере: врачам - 800,00 руб., фельдшерам - 600,00 руб., медсестрам - 500,00 руб.;

- ежемесячная доплата по возмещению расходов по проезду среднему и младшему медицинскому персоналу, добирающемуся до работы на пригородном транспорте - 315,00 руб.;

- единовременная выплата при найме на работу молодого специалиста (подъемные) - 5000,00 руб.;

- ежемесячные стимулирующие доплаты молодым врачам-специалистам по найму жилья - 4000,00 руб.;

- ежемесячные стимулирующие доплаты молодым врачам-специалистам - 3000,00 руб.;

- ежемесячные стимулирующие доплаты врачам-неонатологам в размере 5000,00 руб., и среднему медицинскому персоналу в размере 2500,00 руб. отделения новорожденных и отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных МУЗ «Городской больницы №1.

Однако данные виды доплат не повышают квалификацию медицинского персонала.

В 2007-2008гг. в лечебно-профилактических учреждениях было принято 17 молодых специалистов с высшим медицинским образованием на условиях данной программы.

В 2008г. осуществлена поставка 11 аппаратов медицинского оборудования в МУЗ «Городская больница №1» для реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях по Постановлению Правительства РФ от 29.12.2007г. №1013, в том числе:

- прикроватные мониторы модель BSM - 2301К с принадлежностям Nihon Kohden Corporation - 3 ед.;

- система мониторинга жизненно важных параметров пациента модель 2301К Nihon Kohden Corporation - 1 ед.;

- система ультразвуковая диагностическая высокого класса HD7 - 1 ед.;

- аппарат искусственной вентиляции лёгких «Raphael» в комплекте с принадлежностями - 2 ед.;

- наркозно - дыхательный аппарат «Fabius Plus» в комплекте с принадлежностями - 1 ед.;

- система рентгеновская стационарная серии OMNISCORP - 1 ед.;

- аппарат искусственной вентиляции лёгких VELA (Tbird Vela) - 1 ед.;

- специализированный 16срезовый компьютерный томограф серии Brillians мод. Brillians 16 slice с принадлежностями - 1 ед..

Общая стоимость полученного оборудования составляет 40 050 269,92 руб.

Кроме того, 16.10.2008г. в рамках ПНП «Здоровье» поступил прибор для регистрации вызванной отоакустической эмиссии (1 шт.) для аудиологического скрининга стоимостью 101 700,00 руб.

В целом деятельности учреждения в 2006-2008 годах можно дать отрицательную оценку с точки зрения производственных, так и финансовых показателей. Проведенный экономический анализ показал, что имеются и резервы, способные привести к большей результативности работы. В МУЗ «Городская больница №1» проявляются определенные виды кризисов, которые необходимо детально изучить, с целью их нейтрализации.

Финансовое состояние предприятия можно оценивать с точки зрения краткосрочной и долгосрочной перспектив. В первом случае в качестве критериев оценки финансового состояния выступают ликвидность и платежеспособность.

Анализ и оценка ликвидности предприятия осуществляются на основе анализа ликвидности баланса. Анализ ликвидности баланса осуществляется на основе сравнения средств по активу, сгруппированных по степени их ликвидности, с обязательствами по пассиву, сгруппированными по степени нарастания сроков их погашения.

Активы предприятия объединяются в следующие группы:

- наиболее ликвидные активы - денежные средства и краткосрочные финансовые вложения (А1);

- быстрореализуемые активы - краткосрочная дебиторская задолженность и прочие оборотные активы (А2);

- медленно реализуемые активы - запасы, долгосрочная дебиторская задолженность, НДС по приобретенным ценностям (A3). Расходы будущих периодов в данную группу не включаются;

- труднореализуемые активы - внеоборотные активы (А4).

Активы, включенные в первые три группы, являются текущими активами, они более ликвидны по сравнению с активами, составляющими четвертую группу.

Пассивы предприятия также объединяются в четыре группы:

- наиболее срочные обязательства - кредиторская задолженность (П1);

- краткосрочные пассивы - краткосрочные кредиты и займы (П2);

- долгосрочные пассивы - долгосрочные кредиты и займы (ПЗ);

- постоянные пассивы - капитал и резервы (III раздел баланса) и статьи раздела V баланса, не вошедшие в предыдущие группы (П4).

Для определения степени ликвидности баланса необходимо сопоставить итоги приведенных групп по активу и пассиву. Баланс предприятия считается абсолютно ликвидным, если выполняются следующие неравенства:

А1 ? П1;

А2 ? П2;

A3 ? ПЗ;

А4 ? П4.

Если не выполняется хотя бы одно из перечисленных неравенств, то баланс предприятия не является абсолютно ликвидным. Вместе с тем недостаток средств по одной группе может быть перекрыт излишком по другой. Итоговое сравнение по первым двум неравенствам характеризует текущую ликвидность. Текущая ликвидность отражает платежеспособность предприятия в ближайшее время.

Перспективная ликвидность отражает платежеспособность предприятия в более отдаленной перспективе на основе учета будущих поступлений и платежей.

При выполнении первых трех рассматриваемых неравенств обеспечивается выполнение и четвертого. Если это условие выполняется, то можно говорить о наличии у предприятия собственных оборотных средств, которые являются минимальным условием его финансовой устойчивости.

Для характеристики степени ликвидности рассчитывается ряд коэффициентов: текущей, быстрой и абсолютной ликвидности.

Наиболее распространенным является коэффициент текущей ликвидности, который рассчитывается отношением текущих активов к текущим пассивам:

К_тл = ; (1)

гдеК_тл-коэффициент текущей ликвидности;

ДС-денежные средства;

КФВ-краткосрочные финансовые вложения;

ДЗ-дебиторская задолженность;

З-запасы;

КК-краткосрочные кредиты и займы;

КЗ-кредиторская задолженность.

Коэффициент текущей ликвидности показывает степень покрытия текущими активами текущих обязательств предприятия. Чем выше значение этого коэффициента, тем большее доверие вызывает предприятие у кредиторов. Его рекомендуемое значение 1,5--2,5. Если этот коэффициент меньше 1, то такое предприятие считается неплатежеспособным.

Коэффициент быстрой ликвидности рассчитывается отношением денежных средств, краткосрочных финансовых вложений и дебиторской задолженности (краткосрочной) к сумме краткосрочных обязательств предприятия:

К_бл = .(2)

Рекомендуемое значение этого коэффициента 0,7--0,8.

Коэффициент абсолютной ликвидности показывает, какая часть краткосрочной задолженности может быть покрыта наиболее ликвидными оборотными активами -- денежными средствами и краткосрочными финансовыми вложениями.

К_абл = . (3)

Денежные средства и краткосрочные финансовые вложения являются наиболее мобильной частью оборотных средств, так как они гораздо быстрее по сравнению с другими элементами оборотных активов могут быть превращены в денежную наличность и направлены на погашение краткосрочных обязательств. Рекомендуемое значение этого коэффициента 0,2--0,25 [22, с.17].

Наряду с ликвидностью важным показателем, характеризующим финансовое состояние предприятия, является платежеспособность. Под платежеспособностью предприятия понимается его способность своевременно погашать платежи по своим краткосрочным обязательствам при бесперебойном осуществлении производственной деятельности.

Различают текущую и перспективную платежеспособность. Показателем текущей платежеспособности может быть коэффициент текущей платежной готовности. Этот коэффициент характеризует возможность своевременного погашения кредиторской задолженности предприятия. Этот коэффициент определяется отношением денежных средств к разности между кредиторской и дебиторской задолженностью:

К_тпг = .(4)

В том случае, если дебиторская задолженность окажется выше кредиторской, предприятие не только способно рассчитаться по своим краткосрочным обязательствам, но имеет в наличии свободные денежные средства.

Для характеристики перспективной платежеспособности могут быть рассчитаны: коэффициент чистой выручки, коэффициент покрытия текущих пассивов выручкой от реализации, коэффициент достаточности денежных средств.

Коэффициент чистой выручки рассчитывается следующим образом:

К_чв = ;(5)

гдеК_чв-коэффициент чистой выручки;

А-сумма амортизационных отчислений за соответствующий период;

ЧП-чистая прибыль;

ВР-выручка от реализации.

Этот показатель характеризует долю свободных денежных средств в составе выручки, которые могут быть использованы для погашения обязательств предприятия или инвестированы для других целей. Чем выше значение этого коэффициента, тем больше возможностей у предприятия для укрепления своей платежеспособности.

Коэффициент покрытия текущих пассивов выручкой от реализации также достаточно наглядно характеризует изменение платежеспособности предприятия в перспективе:

К_птп = .(6)

Положительная динамика этого коэффициента (рост) свидетельствует об укреплении финансового состояния предприятия.

Наряду с рассмотренными важное значение для оценки платежеспособности предприятия имеет коэффициент достаточности денежных средств, который рассчитывается по формуле:

К_ддс = ; (7)

гдеК_ддс-коэффициент достаточности денежных средств;

КВ-средства, направляемые на капитальные вложения;

О-прирост оборотных средств;

Д-средства на выплату дивидендов.

Этот коэффициент показывает возможности предприятия в финансировании капитального строительства, приросте оборотных средств, а также по выплате дивидендов акционерам. Если значение коэффициента больше единицы, то это говорит о возможности финансирования деятельности предприятия, не прибегая к внешним заимствованиям. [21, с.15]

На основе имеющейся информации, представленной в приложении К и ряда других данных выполним анализ финансового состояния предприятия по рассмотренной ранее методике.

Для оценки ликвидности баланса представим систему неравенств, полученную на основе группировки активов и пассивов баланса (таблица 8).

Таблица 8 - Оценка ликвидности баланса на основе группировки активов и пассивов по степени ликвидности

На начало года:	На конец года:
4973,48 < 35512,81	7838,31 < 21925,79
9438,33 > 0	1522,13 > 0
1837,58 > 0	2394,24 > 0
335317,32 > 316053,90	347777,45 > 337606,34

Как видно из неравенств, и на начало, и на конец года у предприятия не выполняются первое и последнее неравенства, то есть можно сказать, что в ближайшее к моменту анализа время предприятие является неплатежеспособным.

Рассчитаем коэффициенты ликвидности МУЗ «Городская больница №1» в соответствии с представленными выше формулами.

Коэффициент текущей ликвидности рассчитываем по формуле 1.

На начало года:

К_тл = .

На конец года:

К_тл = .

Коэффициент быстрой ликвидности рассчитываем по формуле 2.

На начало года:

К_бл = .

На конец года:

К_бл = .

Коэффициент абсолютной ликвидности рассчитаем по формуле 3.

На начало года:

К_абл =

На конец года:

К_абл =

Рассчитанные коэффициенты ликвидности предприятия представим в таблице 9.

Таблица 9 - Коэффициенты ликвидности МУЗ «Городская больница №1»

№ п/п	Коэффициенты ликвидности	На начало года	На конец года
1	Коэффициент абсолютной ликвидности	0,140	0,357
2	Коэффициент быстрой ликвидности	0,406	0,427
3	Коэффициент текущей ликвидности	0,458	0,536

Как видно из данных таблицы 9, коэффициент абсолютной ликвидности значительно ниже рекомендуемого (0,2--0,25) на начало 2008 года, а на конец 2008 года превышает рекомендуемое значение. Что говорит об укреплении финансового состояния МУЗ «Городская больница №1». Коэффициент быстрой ликвидности ниже рекомендуемого (0,7 - 0,8) как на начало, так и на конец года, то есть у предприятия недостаточно денежных средств и дебиторской задолженности для расчетов по своим краткосрочным обязательствам. Что же касается достаточности всех оборотных активов для погашения краткосрочных обязательств и одновременного осуществления деятельности, то их абсолютно недостаточно и на начало года (об этом говорит коэффициент текущей ликвидности 0,458), и на конец года, несмотря на увеличение коэффициента до 0,536.

Невыполнение четвертого неравенства в анализе ликвидности свидетельствует об отсутствии в МУЗ «Городская больница №1» минимального условия финансовой устойчивости, то есть собственных оборотных средств.

Для установления типа финансовой устойчивости МУЗ «Городская больница №1» необходимо выяснить, достаточно ли этих и других возможных источников средств для обеспечения финансирования запасов и затрат. Рассчитаем коэффициенты платежеспособности по ранее указанным формулам.

Коэффициент текущей платежной готовности рассчитываем по формуле 4.

На начало года:

К_тпг =

На конец года:

К_тпг =

В нашем случае значение кредиторской задолженности выше значения дебиторской, что говорит об отсутствии в распоряжении МУЗ «Городская больница №1» свободных денежных средств.

Коэффициент чистой выручки рассчитываем по формуле 5:

К_чв =

Поскольку ранее полученные результаты финансового анализа говорят об отсутствии и свободных денежных средств у предприятия, значение коэффициента чистой выручки подтверждает то, что МУЗ «Городская больница №1» осуществляет свою деятельность в убыток, так как значения показателей чистой прибыли и выручки от реализации отрицательны.

Коэффициент покрытия текущих пассивов рассчитываем по формуле 6:

К_птп =

Значение данного коэффициента свидетельствует об абсолютно неустойчивом финансовом положении МУЗ «Городская больница №1».

Коэффициент достаточности денежных средств рассчитываем по формуле 7:

К_ддс =

Значение коэффициента достаточности денежных средств ниже единицы, что говорит об абсолютной невозможности самофинансирования деятельности МУЗ «Городская больница №1».

В ходе финансового анализа установлено, что МУЗ «Городская больница №1» находится в критическом положении, вызванном нерациональным использованием финансовых ресурсов и др.

3. ПОВЫШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ФИНАНСОВЫМИ РЕСУРСАМИ МУЗ «Городская больница №1»

3.1 Проблемы и основные направления совершенствования финансового обеспечения МУЗ «Городская больница №1»

Из проведённого во втором разделе анализа производственных показателей можно сделать вывод о том, что врачи амбулаторно-поликлинического звена, участвующие в проведении профилактических медицинских осмотров, работают с систематическим перевыполнением плана и высокой нагрузкой, что указывает на высокий спрос населения на этот вид оказания медицинской помощи.

В целях оптимизации работы амбулаторно-поликлинического звена считаем целесообразным организацию отделения медицинской профилактики.

Фактические показатели функции врачебной должности за 2006-2008 годы специалистов врачебно-экспертной комиссии свидетельствуют о том, что нагрузка на врачей превышает рекомендуемую. В связи с организацией выдачи льготных рецептов и ужесточением требований к оформлению медицинской документации, в том числе и по оформлению заключения врачебно-экспертной комиссии, увеличилось время, затрачиваемое врачом-специалистом на амбулаторный прием.

Введение в штат поликлиники отделения медицинской профилактики позволит снизить нагрузку на врачей и тем самым улучшить качество оказываемых медицинских услуг и качество оформления документации.

Кроме того, у специалистов поликлиники, ведущих амбулаторный прием по заболеванию и обслуживающих вызова на дому, в силу своей загруженности ограничившие платный прием, появится возможность расширить оказание платных медицинских услуг населению.

Основными задачами отделения медицинской профилактики являются:

1) организация и квалифицированное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров;

2) организация и контроль за проведением диспансеризации;

3) раннее выявление больных и лиц с повышенным риском заболеваний;

4) организация и проведение профилактических прививок;

5) разработка мероприятий по профилактике заболеваний и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности;

6) организация и проведение санитарно-просветительной работы;

7) организация, координация, оценка эффективности деятельности больницы по оказанию профилактических услуг;

8) ведение учетной и отчетной документации.

Для организации отделения медицинской профилактики необходимо осуществить следующие расчеты:

- расчет плана врачебных посещений;

- расчет штатов;

- расчет заработной платы;

- расчет годового фонда оплаты труда;

- расчет медицинских расходов;

- расчет расходов на мягкий инвентарь;

- расчет коммунальных расходов;

- калькуляция расходов;

- калькуляция доходов;

- расчет ожидаемого финансового результата от деятельности отделения медицинской профилактики.

Исходя из анализа финансовой деятельности, проведённого в четвертом разделе, считаем целесообразным развивать работу фельдшерских здравпунктов, по проведению предрейсовых осмотров водителей автотранспорта, Тем более что, в настоящее время это является востребованным и актуальным для крупных предприятий, поскольку, для содержания собственного ФЗП требуется наличие лицензии, порядок получения которой очень трудоёмок.

В связи с этим предприятия предпочитают осуществлять медицинское освидетельствование своих водителей на договорной основе с медицинским учреждением, имеющим лицензию, в число которых входит.

Для МУЗ «Городская больница №1» больницы договоры подобного характера представляют собой ещё один способ получения доходов. Медицинскому учреждению зачастую предпочтительнее работать с предприятиями, так как результатом этого сотрудничества является гарантированное получение денежных средств в установленный договором срок.

До того как, принять данное предложение нужно тщательно изучить и просчитать финансовую сторону договора. Первой задачей является составление сметы расходов на содержание медпункта.

На первом этапе проведём расчет необходимых штатных должностей, для этого:

- определим бюджет рабочего времени на одну ставку;

- определим количество часов работы ФЗП в году;

- определим количество штатных единиц, необходимых для обеспечения работы ФЗП.

На втором этапе рассчитаем заработную плату.

На третьем этапе рассчитаем медицинские расходы: на медикаменты, на медицинский инвентарь.

Далее на четвёртом этапе просчитаем расходы на мягкий инвентарь.

На следующем этапе составим калькуляцию расходов на содержание ФЗП и калькуляцию доходов.

Заключительным этапом будет расчет ожидаемого финансового результата от деятельности ФЗП.

Исходя из анализа трудовых ресурсов, проведенного во втором разделе данной дипломной работы, считаем целесообразным предложить практические семинары тематического усовершенствования для врачебного персонала по актуальным вопросам кардиологии, хирургии, офтальмологии, гинекологии и неврологии.

Тематическое усовершенствование специалистов осуществляется в целях получения дополнительных знаний, умений и практических навыков, необходимых для осуществления самостоятельной профессиональной деятельности.

Целью профессиональной подготовки специалистов является получение ими дополнительных знаний, умений и навыков по образовательным программам, предусматривающим изучение отдельных дисциплин, разделов науки и технологий, необходимых для выполнения нового вида профессиональной деятельности на базе имеющегося высшего или среднего профессионального медицинского образования.

Предлагается организовать на базе МУЗ «Городская больница №1» практический семинар для врачей-офтальмологов с приглашением врача высшей категории из Краснодара. Срок проведения семинара - 5 дней.

Семинары проводятся для врачей и заведующих отделениями. Группы обучающихся от 5 до 10 человек. В качестве слушателей также приглашаются специалисты из частных учреждений здравоохранения.

Обучение включает в себя практические занятия, посещение операционных, диагностических линий и стационара, демонстрацию пациентов до и после оперативного лечения, непосредственное наблюдение за ходом операций в операционных или посредством видеотрансляционной системы в учебном зале.

Основная задача обучения - предоставить слушателям возможность познакомиться с современными диагностическими, хирургическими и лечебными технологиями, новейшим оборудованием, особенностями применения инструментов, препаратов и материалов.

Успешно завершившим курс обучения слушателям выдается удостоверение о прохождении семинара установленного образца.

Для организации практических семинаров тематического усовершенствования необходимо составить калькуляцию расходов (проезд, проживание, пропитание, оплата работы) и доходов с последующим расчетом ожидаемого финансового результата.

В этом подразделе были определены основные перспективные направления оздоровления МУЗ «Городская больница №1» на 2009-2010 годы. В следующем разделе проведём расчёт затрат, доходов и экономического эффекта по предлагаемым мероприятиям.

3.2 Расчёт основных показателей социально-экономической эффективности предлагаемых мероприятий

В данном разделе оценим экономическую эффективность от организации в МУЗ «Городская больница №1» отделения медицинской профилактики, фельдшерских здравпунктов и практических семинаров тематического усовершенствования для врачебного персонала. Сначала рассчитаем экономический результат от введение в действие отделения медицинской профилактики.

В таблице 10 рассчитаем план врачебных посещений, исходя из бюджета рабочего времени и нормы нагрузки на врача в час.

Исходные данные приняты по действующим нормативам здравоохранения.

Таблица 10 - План врачебных посещений на 2009 год

Специалисты	Бюджет рабочего времени, час.	Норма нагрузки, чел./час	ФВД в год, чел.
Врач-терапевт	1917,3	3	5752
Врач-хирург	1917,3	4	7669
Врач-невролог	1917,3	4	7669
Специалисты	Бюджет рабочего времени, час.	Норма нагрузки, чел./час	ФВД в год, чел.
Врач-гинеколог	958,6	4	3835
Врач-отоларинголог	1917,3	4	7669
Врач-офтальмолог	958,6	4	3835
Итого		36429

Для бесперебойной работы отделения медицинской профилактики необходимо ввести дополнительно в штатное расписание 18 штатных единиц, из которых 7,5 ставки врачей, 8,5 ставок среднего медицинского персонала и 2 ставки младшего медицинского персонала.

Расчет заработной платы представлен в приложении Е.

На основании расчета заработной платы рассчитаем годовой фонд оплаты труда медицинских работников для отделения медицинской профилактики. Также рассчитаем величину медицинских расходов (таблица 11).

Таблица 11 - Расчет годового фонда оплаты труда и медицинских расходов

Расчёт ФОТ
ФОТ в месяц, руб.	62442,10
ФОТ в год, руб.	749305,20
Оплата отпусков (12%), руб.	89916,62
Итого ФОТ в год, руб.	839221,82
Расчёт начислений на оплату труда
ФОТ в год, руб.	839221,82
Начисления на оплату труда (26,2 %), руб.	219876,12
Расчёт медицинских расходов
Расходы на одно посещение с учётом параклинических исследований ( по факту 2008 г.), руб.	12,10
Количество профилактических посещений ( по плану 2009 г.)	36429
Медицинские расходы, руб./год	440790,90

В таблице 12 произведем расчет расходов на коммунальные услуги.

Таблица 12 - Расчёт коммунальных расходов

Наименование	Показатели
Расходы на одно посещение, руб.	18,68
Количество профилактических посещений (по плану 2009г.)	36429
Коммунальные расходы, руб./год	680493,72

В таблице 13 приведена калькуляция расходов на содержание отделения медицинской профилактики.

Таблица 13 - Калькуляция расходов

Статьи расходов, руб.	Сумма, руб./год
Заработная плата, руб.	839221,82
Начисления на оплату труда, руб.	219876,12
Медицинские расходы, руб.	440790,90
Мягкий инвентарь и обмундирование, руб	16200,00
Коммунальные расходы, руб.	680493,72
Итого прямых расходов, руб.	2196582,56
Коэффициент косвенных расходов	0,57
Итого косвенные расходы	1252052,06
Итого	3448634,62

В таблице 14 приведена калькуляция доходов отделения медицинской профилактики.

Таблица 14 - Калькуляция доходов

Наименование	Показатели
Число посещений в год, чел.	36429,0
Средняя стоимость профилактического посещения, руб.	180,0
Планируемый ежегодный доход всего, руб.	6557220,0

Организация отделения медицинской профилактики является целесообразной и с экономической точки зрения, что подтверждается плановой калькуляцией доходов от его деятельности и плановой калькуляцией расходов на его содержание. Ожидаемый финансовый результат от организации отделения рассчитан в таблице 15.

Таблица 15 - Планируемый финансовый результат от деятельности отделения медицинской профилактики

Калькуляция доходов
Наименования	Показатели
Число посещений в год, чел.	36429,00
Средняя стоимость профилактического посещения, руб.	180,00
Планируемый ежегодный доход всего, руб.	6557220,00
Калькуляция расходов
Заработная плата, руб.	839221,82
Начисления на оплату труда, руб.	219876,12
Медицинские расходы, руб.	440790,90
Мягкий инвентарь и обмундирование, руб	16200,00
Коммунальные расходы, руб.	680493,72
Итого прочие расходы, руб.	1252052,06
Итого расходы, руб.	3448634,62
Экономический эффект, руб.	3108585,38
Рентабельность, %	190,14

Предлагаемое мероприятие по открытию отделения медицинской профилактики позволит:

1) снизить нагрузку на врачебную должность, тем самым приведя её в соответствие с нормативной;

2) увеличить возможность для удовлетворения спроса населения на этот вид услуг;

3) за счёт дополнительно вводимых штатных должностей привести в соответствие имеющееся штатное расписание по численности с штатными нормативами;

4) осуществить привлечение дополнительных финансовых средств работодателей, за счёт которых, в соответствии с законодательством РФ, будет производиться оплата профилактических медицинских осмотров.

В соответствии с вышеприведёнными расчетами экономический эффект составит 3108585,38 рублей, или 190,14%.

Перейдем к расчету экономического эффекта от организации в МУЗ «Городская больница №1» фельдшерских здравпунктов.

В адрес МУЗ «Городская больница №1» поступило предложение от ОАО «Хладокомбинат Новороссийский» об организации на территории предприятия ФЗП, для проведения предрейсовых медицинских освидетельствований водителей.