Удосконалення планування та фінансування видатків на охорону здоров'я

Наказ МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33, який прив'язує формування штатів працівників медичних закладів до штатних нормативів і типових штатних лімітів бюджетних асигнувань: «формування штатів працівників медичних закладів на підставі штатних нормативів і типових штатних лімітів бюджетних асигнувань. На заробітну плату в межах показників, що дозволяються фінансовими органами у вигляді лімітних довідок на відповідний період і враховують чисельність штату та фонду оплати праці».

Саме за допомогою цього механізму замикається згадане зачароване коло, яке заважає гнучкому та оперативному плануванню кадрових ресурсів медичних закладів з урахуванням реальних медичних потреб населення, стану розвитку медичних технологій та міркувань економічної доцільності [49].

2.2 Формування видаткової частини місцевого бюджету на фінансування видатків на охорону здоров'я в Верхньодніпровському районі

В ході роботи було проаналізовано структуру та динаміку видаткової частини бюджету на охорону здоров'я за 2006-2010 рр. в розрізі кодів функціональної класифікації видатків. Протягом аналізованих п'яти років видатки на охорону здоров'я в цілому постійно зростали. Якщо говорити про структуру видатків на охорону здоров'я, то їх обсяг майже не змінювався і тримався схожого рівня з попереднім періодом.

Структура видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського району така:

Лікарні;

Полiклiнiки i амбулаторії;

Фельдшерсько-акушерськi пункти;

Центри здоров'я i заходи у сфері санiтарної освiти;

Iншi заходи по охоронi здоров'я.

Структура видаткової частини бюджету Верхньодніпровського району на охорону здоров'я за 2006-2010 рр. в розрізі кодів функціональної класифікації видатків наведена в Додатку А.

Проаналізуємо структуру по рокам.

На Рисунку 2.4. зображено структуру видаткової частини бюджету Верхньодніпровського району на охорону здоров'я за 2006 рік.

Рис. 2.4 Структура видаткової частини бюджету Верхньодніпровського району на охорону здоров'я за 2006 рік

В 2006 році видатки на охорону здоров'я у бюджеті Верхньодніпровського району склали 15,85% або 16111393,82 грн.

Як видно з Рисунка 2.4. найбільшу частку коштів спрямовують на фінансування лікарень - 87% від загальної суми виділених коштів на охорону здоров'я або 1545067,42 грн. 13,68% від обсягу всього бюджету за 2006 рік.

Потім за обсягом виділених коштів ідуть поліклініки і амбулаторії - 10% від всієї суми виділених коштів або 538740,61 грн. 1,52% від всього обсягу бюджету за 2006 рік.

На третьому місці стоять фельдшерсько-акушерськi пункти - 3% або 538740,61 грн. В загальному обсязі бюджету - 0,53%.

Центри здоров'я i заходи у сфері санiтарної освiти склали 71154,42 грн. або 0,07% від обсягу загального бюджету району.

Iншi заходи по охоронi здоров'я мають найменший обсяг фінансування - 50824,59 грн. або 0,05% від загального бюджету на 2006 рік.



Рис. 2.5 Структура видаткової частини бюджету Верхньодніпровського району на охорону здоров'я за 2007 рік

В 2007 році видатки на охорону здоров'я у бюджеті Верхньодніпровського району склали 16,05% або 16585849,08 грн.

Найбільшу частку коштів так само спрямовують на фінансування лікарень - 92% від загальної суми виділених коштів на охорону здоров'я або 15056437,45 грн. 14,57% від обсягу всього бюджету за 2007 рік.

Поліклініки і амбулаторії - 4% від всієї суми виділених коштів або 702702,64 грн. 0,68% від всього обсягу бюджету за 2007 рік.

Фельдшерсько-акушерськi пункти цього року мають майже таке саме фінансове забезпечення як і поліклініки та амбулаторії - теж 4% або 713036,50 грн. В загальному обсязі бюджету - 0,69%.

Центри здоров'я i заходи у сфері санітарної освіти склали 82670,90 грн. або 0,08% від обсягу загального бюджету району.

Iншi заходи по охоронi здоров'я мають найменший обсяг фінансування - 31001,59 грн або 0,03% від загального бюджету на 2007 рік.

В 2008 році видатки на охорону здоров'я у бюджеті Верхньодніпровського району склали 17,28% або 18401702,59 грн.

В 2008 році видатки мають схожість по своїй структурі до 2006 року.

Як видно з Рисунка 2.6. найбільшу частку коштів спрямовують знову на фінансування лікарень - 87% від загальної суми виділених коштів на охорону здоров'я або 15915100,00 грн. 14,94% від обсягу всього бюджету за 2008 рік.

Рис. 2.6 Структура видаткової частини бюджету Верхньодніпровського району на охорону здоров'я за 2008 рік

Потім за обсягом виділених коштів ідуть поліклініки і амбулаторії - 10% від всієї суми виділених коштів або 1823038,41 грн. 1,71% від всього обсягу бюджету за 2008 рік.

На третьому місці стоять фельдшерсько-акушерськi пункти - 3% або 573164,18 грн. В загальному обсязі бюджету - 0,54%.

Центри здоров'я i заходи у сфері санiтарної освiти склали 51400,00 грн. або 0,05% від обсягу загального бюджету району.

Iншi заходи по охоронi здоров'я мають найменший обсяг фінансування - 39000,00 грн. або 0,04% від загального бюджету на 2008 рік.

В 2009 році видатки на охорону здоров'я у бюджеті Верхньодніпровського району склали 19,04% або 20819397,62 грн.

Найбільшу частку коштів спрямовують на фінансування лікарень - 88% від загальної суми виділених коштів на охорону здоров'я або 18204422,00грн. 16,65% від обсягу всього бюджету за 2009 рік.

Поліклініки і амбулаторії - 9% від всієї суми виділених коштів або 1849812,06 грн. 1,69% від всього обсягу бюджету за 2009 рік.

Фельдшерсько-акушерськi пункти - 3% або 664653,56 грн. В загальному обсязі бюджету - 0,61%.

Рис. 2.7. Структура видаткової частини бюджету Верхньодніпровського району на охорону здоров'я за 2009 рік

Центри здоров'я i заходи у сфері санiтарної освiти склали 62510,00 грн. або 0,06% від обсягу загального бюджету району.

Iншi заходи по охоронi здоров'я мають найменший обсяг фінансування - 38000,00 грн або 0,03% від загального бюджету на 2009 рік.

Рис. 2.8 Структура видаткової частини бюджету Верхньодніпровського району на охорону здоров'я за 2010 рік

В 2010 році видатки на охорону здоров'я у бюджеті Верхньодніпровського району склали 18,90% або 25973981,92 грн.

Найбільшу частку коштів спрямовують на фінансування лікарень - 86% від загальної суми виділених коштів на охорону здоров'я або 22428142,69 грн. 16,32% від обсягу всього бюджету за 2010 рік.

Поліклініки і амбулаторії - 10% від всієї суми виділених коштів або 2600809,10 грн. 1,89% від всього обсягу бюджету за 2010 рік.

Фельдшерсько-акушерськi пункти - 3% або 752862,82 грн. В загальному обсязі бюджету - 0,55%.

Центри здоров'я i заходи у сфері санiтарної освiти склали 33257,31 грн. або 0,02% від обсягу загального бюджету району.

Iншi заходи по охоронi здоров'я мають найменший обсяг фінансування - 158910,00 грн. або 0,12% від загального бюджету на 2010 рік.

Динаміка та темпи приросту видаткової частини бюджету Верхньодніпровського району на охорону здоров'я за 2006-2010 рр. відображено на Додатку Б та Додатку В, і графічно показано на Рисунку 2.9.

Рис. 2.9 Динаміка видаткової частини бюджету Верхньодніпровського району на охорону здоров'я за 2006-2010 рр. в розрізі кодів функціональної класифікації видатків

Як видно з вищенаведеного рисунку, видатки на охорону здоров'я зростали щороку.

Якщо розглянути детальніше по статтям видатків, то можна сказати, що найбільше видатків йде на фінансування лікарень і постійно зростають щороку, темп приросту завжди позитивний і зростає.

Чого не можна сказати про інші статті видатків - всі вони то знижуються, то ростуть.

2.3 Економетричне моделювання впливу видатків на лікарні та видатків на поліклініки і амбулаторії на видатки на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського бюджету

Аналіз формування місцевих бюджетів за допомогою економетричних методів включає:

- з'ясування чинників, що можуть впливати на розмір доходів;

- формування масиву статистичної інформації;

- знаходження регресійних залежностей (побудова регресійних моделей); оцінка адекватності моделей, їх економічна інтерпретація і практичне використання.

Під економетричною моделлю розуміють рівняння регресії, яке встановлює кількісне співвідношення між видатками, що нас цікавлять, і чинниками, що їх зумовлюють.

Попередній аналіз видаткової частини місцевого бюджету Верхньодніпровського бюджету за 2008-2010 роки показав, що найсуттєвішими видатками, які формують видатки на охорону здоров'я місцевого бюджету, є видатки на лікарні та поліклініки та амбулаторії. Дані про ці надходження до місцевого бюджету у 2008-2010 роках наведені в Таблиці 2.3.

Економічний показник Y (загальна сума видатків на охорону здоров'я) залежить в найбільшій мірі від двох факторів, розглянемо залежність показника від двох факторів, тобто будуємо множинну регресію.

Таблиця 2.2

Дані про видатки на лікарні та поліклініки і амбулаторії бюджету Верхньодніпровського району

Період	Всього видатків на охорону здоров'я	Лікарні	Поліклініки і амбулаторії
Назва	i	Y	X1	X2
І кв 2008	1	5336493,75	4615379,00	528681,14
ІІ кв 2008	2	4784442,67	4137926,00	473989,99
ІІІ кв 2008	3	4048374,57	3501322,00	401068,45
IV кв 2008	4	4232391,60	3660473,00	419298,83
І кв 2009	5	6037625,31	5279282,38	536445,50
ІІ кв 2009	6	5413043,38	4733149,72	480951,14
ІІІ кв 2009	7	4580267,48	4004972,84	406958,65
IV кв 2009	8	4788461,45	4187017,06	425456,77
І кв 2010	9	7532454,76	6504161,38	754234,64
ІІ кв 2010	10	6753235,30	5831317,10	676210,37
ІІІ кв 2010	11	5714276,02	4934191,39	572178,00
IV кв 2010	12	5974015,84	5158472,82	598186,09

Знайдемо парні коефіцієнти кореляції з допомогою вбудованої функції КОРРЕЛ.

Тоді кореляційна матриця набуває вигляду:

	y	x1	x2
y	1	0,999562918	0,96904627
x1	0,999562918	1	0,96132572
x2	0,969046274	0,961325719	1

Дослідимо окремо вплив кожного незалежного фактора на показник.

Побудуємо діаграму розсіювання для припущення відносно виду залежності між показником та фактором в моделі (сума видатків на охорону здоров'я та видатки на лікарні)



Рис. 2.7 Парна регресія суми видатків на охорону здоров'я та видатків на лікарні Верхньодніпровського району

З даної діаграми розсіювання можна зробити висновок, що між результуючим показником Y та фактором X1 існує додатня залежність, тобто зі збільшенням суми видатків на лікарні збільшується й загальна сума видатків на охорону здоров'я. Форма зв'язку - лінійна.

Оцінимо параметри моделі за допомогою функції ЛИНЕЙН:

ЛИНЕЙН
1,16	-50484,11
0,010883188	52117,4224
0,999126026	32140,46473
11431,99256	10
11809356609974,80	10330094731,32

Відповідно, розрахункові значення показника розраховуються за формулою:

(2.1)

Оцінка коефіцієнта а1=1,16 показує, що при інших рівних умовах зі збільшенням суми видатків на лікарні на 1 грн. сума видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського району збільшиться на 1,16 грн.

Середньоквадратична похибка регресії:

(2.2)

Розрахуємо коефіцієнт детермінації за формулою:

(2.3)

Таким чином, згідно отриманої моделі, залежність показника Y пояснюється включеним до моделі фактором Х1, з урахуванням специфіки моделі, лише на 99,91%, а на 0,09% обумовлена факторами, що знаходяться за межами моделі, в тому числі й випадковими.

Перевіримо адекватність побудованої моделі з надійністю 0,95. Для перевірки адекватності застосовується критерій Фішера.

Показник критерію можемо отримати з функції ЛИНЕЙН: Fнабл= 11431,99256.

По таблиці розподілу Фішера, за рівня значимості 0,05 та числах ступенів свободи k1=m=1 та k2=n-m-1=12-1-1=10 знаходимо критичне значення: Fкр=4,9646.

Оскільки розрахункове значення критерія Фішера більше за критичне Fнабл>Fкр з надійністю 0,95 можна вважати, що побудоване рівняння лінійної регресії адекватне експериментальним даним.

З двох оцінених параметрів саме параметр а1 визначає ступінь залежності показника від фактора. Отже перевіримо його статистичну значимість. Це можна зробити за допомогою критерію Стьюдента.

Розрахункове значення t-статистики отримаємо як відношення а1 до його стандартної похибки

(2.4)

(2.5)

Оцінимо значимість коефіцієнта кореляції за умови значимості 0,05.

Щоб оцінити значимість коефіцієнта кореляції, знайдене значення необхідно порівняти з критичним (табличним) значенням t-статистики.

За таблицею критичних точок розподілу Стьюдента для рівня значимості = 0,05 та числа ступенів свободи k=n-2=10: tкр(0,05;10)=2,2282.

Так як розрахункове значення t-статистики більше за критичне, можна зробити висновок, що параметр а1 при заданому рівні надійності можна вважати статистично значимим.

Побудуємо діаграму розсіювання для припущення відносно виду залежності між показником та фактором в моделі (сума видатків на охорону здоров'я та видатки на поліклініки та амбулаторії).

Рис. 2.8 Парна регресія суми видатків на охорону здоров'я та видатків на поліклініки та амбулаторії Верхньодніпровського району

З даної діаграми розсіювання можна зробити висновок, що між результуючим показником Y та фактором X2 також існує додатня залежність, тобто зі збільшенням суми неподаткових надходжень збільшується й загальна сума доходів бюджету Кіровського району м. Дніпропетровська. Форма зв'язку - лінійна.

Оцінимо параметри моделі за допомогою функції ЛИНЕЙН:

ЛИНЕЙН
8,968303967	744249,6765
0,722520601	385601,9448
0,93905068	268403,0296
154,0707404	10
11099284841795,90	720401862910,18

Відповідно, розрахункові значення показника розраховуються за формулою:

(2.6)

Оцінка коефіцієнта а1=8,96 показує, що при інших рівних умовах зі збільшенням суми видатків на поліклініки і амбулаторії на 1 грн. сума видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпрвського району збільшиться на 8,96 гривень.

Середньоквадратична похибка регресії:

(2.7)

Розрахуємо коефіцієнт детермінації за формулою:

(2.8)

Таким чином, згідно отриманої моделі, залежність показника Y пояснюється включеним до моделі фактором Х1, з урахуванням специфіки моделі, лише на 93,9%, а на 6,1% обумовлена факторами, що знаходяться за межами моделі, в тому числі й випадковими.

Перевіримо адекватність побудованої моделі з надійністю 0,95. Для перевірки адекватності застосовується критерій Фішера.

Показник критерію можемо отримати з функції ЛИНЕЙН: Fнабл= 154,0707404.

По таблиці розподілу Фішера, за рівня значимості 0,05 та числах ступенів свободи k1=m=1 та k2=n-m-1=12-1-1=10 знаходимо критичне значення: Fкр=4,9646.

Оскільки розрахункове значення критерію Фішера більше за критичне Fнабл>Fкр з надійністю 0,95 можна вважати, що побудоване рівняння лінійної регресії адекватне експериментальним даним.

З двох оцінених параметрів саме параметр а2 визначає ступінь залежності показника від фактора. Отже перевіримо його статистичну значимість. Це можна зробити за допомогою критерію Стьюдента.

Розрахункове значення t-статистики отримаємо як відношення а2 до його стандартної похибки

(2.9)

(2.10)

Оцінимо значимість коефіцієнта кореляції за умови значимості 0,05.

Щоб оцінити значимість коефіцієнта кореляції, знайдене значення необхідно порівняти з критичним (табличним) значенням t-статистики.

За таблицею критичних точок розподілу Стьюдента для рівня значимості = 0,05 та числа ступенів свободи k=n-2=10 tкр(0,05;10)=2,2282.

Так як розрахункове значення t-статистики більше за критичне, можна зробити висновок, що параметр а1 при заданому рівні надійності можна вважати статистично значимим.

Розрахуємо оцінки параметрів двохфакторної регресії. Припустимо, що між показником та факторами існує лінійний взаємозв'язок:

(2.11)

Визначимо оцінки параметрів моделі, використовуючи функцію ЛИНЕЙН:

0,9932472	1,0435287	-3776,8285522
0,0060135	0,0007564	1036,9582858
0,9999997	615,2473238	#Н/Д
15612641,1517399	9,0000000	#Н/Д
11819683297942,7000000	3406763,4248299	#Н/Д

Модель набуває вигляду:

(2.12)

Дамо інтерпретацію оцінок параметрів.

Оцінка коефіцієнта а1=1,04 показує, що при інших рівних умовах зі збільшенням суми видатків на лікарні на 1 грн. сума видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського району збільшиться на 1,04 грн.

Оцінка коефіцієнта а2=0,99 показує, що при інших рівних умовах зі збільшенням суми видатків на поліклініки і амбулаторії на 1 грн. сума видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського району збільшиться в середньому на 0,99 грн.

Визначимо коефіцієнти кореляції, детермінації.

Визначимо множинні коефіцієнти детермінації та кореляції. З використанням парних коефіцієнтів кореляції, множинний коефіцієнт детермінації можна знайти за формулою:

(2.13)

R2=0,99, тобто значення коефіцієнта детермінації дуже близько до 1. Це означає, що залежність між факторами існує тісна. 99% зміни показника пояснюється впливом факторів.

Відповідно, множинний коефіцієнт кореляції рівний корню квадратному із значення множинного коефіцієнта детермінації:

(2.14)

Оцінимо адекватність отриманої моделі статистичним даним, значимість параметрів регресії.

Для перевірки адекватності побудованої лінійної регресійної моделі використовують критерій Фішера з надійністю P=0,95, n=12, m=2.

Показник критерію:

(2.15)

Отримане значення відповідає значенням 4-ї строки, отриманних з допомогою функції ЛИНЕЙН.

Статистичне значення F-статистики знаходимо з допомогою таблиць розподілу Фішера (використовуємо функцію FРАСПОБР) при рівні значимості 0,05 і ступенях свободи k1=m=2 та k2=n-m-1=9. Тоді Fкр=4,26.

Оскільки розрахункове значення критерія Фішера більше за критичне, побудована регресійна модель з надійністю P=0,95 є адекватною експериментальним даним: Fтабл > Fкр.

Оцінимо значимість параметрів регресії. Для цього розрахуємо t-статистику для кожного з параметрів моделі за формулою:

(2.16)

де - середньоквадратичне відхилення параметрів регресії (відповідає значення 2-ї строки, отриманим з допомогою функції ЛИНЕЙН).

(2.17)

(2.18)

(2.19)

Для визначення критичного значення t-статистики використаємо вбудовану функцію СТЬЮДРАСПОБР, котра залежить від двох параметрів: б=1-P=0,05 та k=n-m-1=9, тоді tкр=2,26.

Так як t1роз > tкр, то параметр а1 значимий. Так як t2роз > tкр, то параметр а2 статистично значимий.

Для оцінки впливу факторів X1 та X2 на показник Y без урахування одиниць виміру обчислимо коефіцієнти еластичності для кожного спостереження за формулою:

 (2.20)

Таблиця 2.3

Розрахункові значення показника та коефіцієнтів еластичності

i	Y	X1	X2	Yроз	Ke (X1)	Ke (X2)
1	5336493,75	4615379,00	528681,14	5337614,538	0,90232823	0,09837935
2	4784442,67	4137926,00	473989,99	4785056,81	0,90240191	0,09838739
3	4048374,57	3501322,00	401068,45	4048313,173	0,90253143	0,09840151
4	4232391,60	3660473,00	419298,83	4232499,083	0,90249482	0,09839752
5	6037625,31	5279282,38	536445,50	6038128,674	0,91238243	0,08824307
6	5413043,38	4733149,72	480951,14	5413103,967	0,91244828	0,08824944
7	4580267,48	4004972,84	406958,65	4579737,691	0,91256405	0,08826063
8	4788461,45	4187017,06	425456,77	4788079,26	0,91253133	0,08825747
9	7532454,76	6504161,38	754234,64	7532643,484	0,90104873	0,09945266
10	6753235,30	5831317,10	676210,37	6753013,796	0,90110086	0,09945842
11	5714276,02	4934191,39	572178,00	5713507,546	0,9011925	0,09946853
12	5974015,84	5158472,82	598186,09	5973384,109	0,9011666	0,09946567
Сума	65195082,13	56547664,69	6273659,57	65195082,13	0,90232823	0,09837935
Середнє значення	24044846,72	13393857,23	2772505,186	5432923,511	0,90240191	0,09838739

Значення еластичності, вирахувані на основі середніх значень показників та факторів, складає для показника Х1:

0,90 (2.21)

Це означає, що збільшення суми видатків на лікарні на 1% призводить до збільшення видатків на охорону здоров'я на 0,9%.

Значення еластичності, вирахувані на основі середніх значень показників та факторів, складає для показника Х2:

 (2.22)

Це означає, що збільшення суми видатків на поліклініки і амбулаторії на 1% призводить до збільшення видатків на охорону здоров'я на 0,09%.

Для зменшення ступеня залежності коефіцієнта детермінації від кількості факторів використовують оціночний коефіцієнт детермінації:

(2.23)

де, m - число факторів

n - кількість розглянутих періодів

Для того, щоб обрати найкращу модель з усіх побудованих необхідно порівняти коефіцієнти детермінації трьох моделей. Проте для того, щоб можна було їх порівняти за різними моделями, необхідно врахувати число незалежних змінних в моделі.

Розраховані скориговані коефіцієнти детермінації:

; ;

Таким чином, ми можемо зробити висновок, що найбільш ефективна модель - це модель, що включає два параметри. Підставляючи прогнозні значення в перше рівняння регресії, ми отримуємо прогнозні значення видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського району.

Yпр=-3776,83+1,04*Х1пр+0,99*Х2пр (2.24)

X?прог=5200000грн.; X2прог=600000грн.

Підставивши ці значення в модель ми отримаємо:

Yпр=6018520,571 грн.

Побудуємо надійний інтервал прогнозу.

Побудуємо матриці:

Xпр=	1	5200000	600000

(XT*X)?№=	2,8407	0,0000	0,0000
	0,0000	0,0000	0,0000
	0,0000	0,0000	0,0000

Хпрт=	1
	5200000
	600000

Кінцевий результат

Хпр*(ХтХ)-1*Хпрт= 0,1423

Ширина довірчого інтервалу розраховується за такою формулою:

(2.25)

Y прогнозне знаходиться у межах: 6017175,0460? Yпрог ? 6019866,0961

Можна зробити висновок, що з імовірністю 95% передбачені видатки бюджету Верхньодніпровського району, при прогнозованій сумі видатків на лікарні 5200000 грн. та видатків на поліклініки і амбулаторії - 600000 грн., буде знаходитись у межах від 607175,05 грн. до 6019866,10 грн.

Розрахуємо довірчі інтервали значення показника за формулою:

(2.26)

Тоді таблиця довірчих інтервалів розрахункових значень показника набуває вигляду:

Таблиця 2.4

Довірчі інтервали розрахункових значень показника

Y роз-ДY	Y роз	Y роз+ДY
5336269,0127	5337614,5378	5338960,0628
4783711,2852	4785056,8102	4786402,3352
4046967,6484	4048313,1735	4049658,6985
4231153,5576	4232499,0827	4233844,6077
6036783,1488	6038128,6739	6039474,1989
5411758,4417	5413103,9667	5414449,4918
4578392,1655	4579737,6905	4581083,2156
4786733,7345	4788079,2596	4789424,7846
7531297,9588	7532643,4838	7533989,0088
6751668,2713	6753013,7963	6754359,3214
5712162,0213	5713507,5463	5714853,0714
5972038,5838	5973384,1088	5974729,6339

Таким чином, на основі економіко-математичного моделювання та аналізу результатів можемо зробити такі висновки:

найсуттєвішими видатками, які формують видатки на охорону здоров'я місцевого бюджету, є видатки на лікарні та поліклініки та амбулаторії;

побудовано 3 моделі:

модель 1:

, R2=0,99;

модель 2:

, R²=0,93;

- модель 3:

, R²=0,99.

Усі моделі адекватні статистичним даним, параметри моделі статистично значимі.

1) для першої моделі можна сказати, що зі збільшенням суми видатків на лікарні на 1 грн. сума видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського району збільшиться на 1,16 грн.;

2) для другої моделі - зі збільшенням суми видатків на поліклініки і амбулаторії на 1 грн. сума видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського району збільшиться на 8,96 грн.;

3) для двофакторної моделі - зі збільшенням суми видатків на лікарні на 1 грн. сума видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського району збільшиться на 1,04 грн.,а зі збільшенням суми видатків на поліклініки і амбулаторії на 1 грн. сума видатків на охорону здоров'я бюджету Верхньодніпровського району збільшиться в середньому на 0,99 грн.;

4) найбільш ефективна модель - це модель, що включає два параметри;

5) розраховані прогнозні значення показника У для обраних факторів та отримані довірчі інтервали для прогнозного значення показника та для розрахунку його значень.

фінансування верхньодніпровський охорона здоров'я

РОЗДІЛ 3. ШЛЯХИ РОЗВИТКУ ВИДАТКІВ НА ОХОРОНУ ЗДОРОВ'Я В УКРАЇНІ

3.1 Можливі варіанти реформування фінансових стимулів для надавачів медичної допомоги та принципи системного зменшення витрат у медицині

Медицина відчутно дорожчає, а її результативність покращується значно скромнішими темпами. Це означає, що все більша частина витрат не має відношення до результативності.

Джерело проблеми в тому, що медицина сьогодні - це набір окремих фрагментів допомоги, які вдосконалюються вглибину себе, але втрачають зв'язки один з одним. Як наслідок, в медицині стали вважати, що набір найкращих і найдорожчих фрагментів допомоги дає найкращий результат. Але практика доводить, що це не так.

Рішення цієї проблеми лежить не в медичній, а в управлінській площині. В його основу можна покласти такі три принципи: 1) процеси та результати повинні бути пов'язані; 2) фрагменти допомоги повинні бути інтегровані у ланцюжок, в кінці якого - медичний результат; 3) суттєво оптимізувати витрати можна лише на рівні всього ланцюжка, а не окремих фрагментів [48].

На сьогодні Україна має достатню кількість лікарів та середнього медичного персоналу, цілком достатню кількість ліжок, а у кінцевому результаті -- ту якість медичної допомоги, рівень якої не здатний задовольнити пацієнтів. Тобто, і до сьогодні в Україні фінансування охорони здоров'я практично зводиться до фінансування ліжко-місця.

Необхідна зміна реформування фінансових стимулів для надавачів медичної допомоги та лікарень зокрема. Потрібно здійснити перехід від підходу утримання закладів охорони здоров'я до підходу фінансування, яке створювало б перед керівниками закладів охорони здоров'я фінансові стимули при отриманні незалежності; запровадити елементи ринкових відносин без зміни головного принципу: фінансування переважно за рахунок податків.

1. Поєднання процесу та результату.

Так склалося історично, що медицина є сферою, де традиційно процеси (робота) відокремлені від результатів. Принаймні в СРСР, а тепер і в Україні заробітна плата жодного лікаря не залежить від того, одужав пацієнт після його лікування чи помер. Плата за медичні послуги також не залежить від їх результативності.

Внаслідок розвитку і ускладнення процесу лікування його було поділено на частини. Розвиток тривав, частин ставало багато. Зрештою дійшло до того, що частини було названо «послугами» і лікарі стали вчитися надавати послуги, фрагменти допомоги.

Як розумні люди, лікарі вивчали і вдосконалювали свою професію, і фрагменти допомоги стали високорозвиненими і високотехнологічними. Кожен максимально удосконалював свою послугу: операцію, діагностичну процедуру, комбінацію ліків. Але зв'язок з цілісним результатом було безслідно втрачено.

Цей зв'язок намагалася тримати держава, але в неї нічого не вийшло. Роль держави зсунулася у дещо в інший бік: в намагання надавати якомога більше послуг якомога більшій кількості людей. Так державна політика також стала «послугоцентрованою».

Саморегуляція системи була порушена. В ній перестала діяти петля зворотного зв'язку між процесами та результатами. Завданням медицини стало не вилікувати на рівні хвороби, а пролікувати на рівні послуги.

Сьогодні однією з головних задач професійних управлінців в охороні здоров'я є саме налагодження систем на саморегуляцію, на поновлення зворотних зв'язків. Менеджерам необхідно зробити так, щоб кожна частина діяльності, кожна послуга проходила «природній відбір» на предмет того, скільки вона додає до загального результату.

2. Інтеграція допомоги

Коли в системі є здоровий зв'язок між процесами та загальним результатом, зрештою ці процеси стають інтегрованими навколо кінцевої мети. Сьогодні нічого принципово не повинно змінюватися, не дивлячись на те, що цикл «зцілення» стає довший і складніший, і що тепер він включає не одного лікаря, а цілий набір спеціалістів і навіть закладів.

Тим не менше, втілити принцип об'єднання процесів та результатів можна тільки тоді, коли всі ці лікарі будуть інтегровані у один ланцюжок із «зцілення» певного захворювання. Розглянемо приклад такої інтеграції на прикладі лікування від атеросклерозу.

Зрозуміло, що в цьому ланцюжку задіяні різні спеціалісти. Сімейні лікарі працюють на етапі контролю та реабілітації; діагностику може здійснювати знову ж таки лікар загальної практики або спеціаліст діагностичного центру; ліквідацію патології можуть здійснювати різні спеціалісти у різних закладах залежно від складності - від сімейного лікаря до кардіохірургічного центру.

3. Оптимізація витрат усього ланцюжка.

Мало хто із медиків розуміє, що витрати в медицині контролює не міністерство, а вони самі. Давайте спробуємо довести це на прикладі нашого ланцюжка, розглянувши найдешевший, а потім найдорожчий шлях пацієнта по ньому.

1) Найдешевший шлях. Перший етап: чітко і достатньо рано визначено, що пацієнт знаходиться під дією факторів ризику розвитку атеросклерозу. Другий етап: сам сімейний лікар оглядає пацієнта, встановлює, що серйозних симптомів немає. Третій етап: сам сімейний лікар призначає дієту, фізичні вправи. Четвертого етапу немає. Лікар продовжує моніторинг.

2) Найдорожчий шлях. Перший етап: сімейний лікар раптом вперше чує від свого пацієнта скарги на щось, схоже на ішемічну хворобу серця, направляє пацієнта до кардіолога; Другий етап: кардіолог в поліклініці бачить на зробленій ЕКГ шуми, а аналізи показують серйозно підвищений рівень холестерину в крові; пацієнт направляється до діагностичного центру, де йому роблять ангіографію та МРТ головного мозку; в результаті знайдено небезпечне звуження коронарних артерій та судин головного мозку; Третій етап: медикаментозне лікування для запобігання інсульту і ангіопластика коронарних артерій; Четвертий етап: медикаментозне відновлення організму. Далі - лікар проводить уже моніторинг інфаркту або інсульту.

Головне питання полягає в тому, що ж саме здешевшувало або здорожувало кожен з етапів у обох випадках? Відповідь - результат попереднього етапу. Якщо хвороба під контролем, її дешевше діагностувати, якщо вона якісно діагностовано - її дешевше лікувати; якщо краще вилікувана - дешевшою буде реабілітація.

В руках лікаря на кожному з етапів знаходяться витрати, які понесе заклад і пацієнт у наступній частині ланцюжка лікування. Якщо винагорода для кожного спеціаліста у ланцюжку буде залежати від результату роботи ланцюжка, кожен із лікарів буде зацікавлений не у дорожчому, а в оптимальному методі лікування/діагностування. Але якщо у сімейного лікаря «запущені» пацієнти, діагност буде завжди змушений робити комплексне дороге обстеження. Налагодивши зворотній зв'язок між роботою кожного з етапів, ми отримуємо інтегровану команду, в якій успіх усіх залежить від успіху кожного.

Ми отримуємо в результаті інтегрованого підходу дешевшу та одночасно результативнішу допомогу. Але реальністю це може стати лише тоді, коли буде дотримано усіх трьох принципів. Фінансовий зворотній зв'язок повинен іти до послуги не від кількості/покриття, а перш за все від кінцевого медичного результату. Результат ніколи не буде досягнуто, якщо послуги не будуть інтегровані навколо нього. І тільки на рівні інтегрованого ланцюжка можливим є суттєве зниження витрат, шляхом оптимізації результатів кожного з етапів [34].

Існують такі можливі варіанти покращення стану фінансування:

1. Перехід до оплати за кожен випадок лікування (single treatment fees). Оплата кожного окремого випадку лікування або медичної послуги за повною вартістю або наперед узгодженою ціною одразу перетворює пацієнта на джерело доходів для постачальника медичних послуг; цей метод фінансування створює стимули для лікарів мати якомога більше пацієнтів та надавати більш комплексну допомогу залежно від структури відносної винагороди й графіка оплати, -- отже, рівень госпіталізації й обсяг наданої допомоги зросте (це засвідчують досвід реформ в Чехії (1997 р.), Хорватії (1994-98 рр.) тощо).

2. Оплата за дні госпіталізації (Hospital days). Така оплата визначається на рівні середніх витрат, обчислених шляхом ділення сукупних видатків лікарні (чи ряду лікарень у певній вибірці) на кількість пацієнтів чи тривалість лікування у стаціонарі. Метод фінансування за днями госпіталізації може мати подібний до першого варіанту наслідок, а саме -- медично невиправдане збільшення обсягу лікування, тому цей шлях, вочевидь, також не є прийнятним.

3. Принцип діагностичних груп (Diagnosis Related Group -- DRG), коли оплата послуг лікарні здійснюється на основі діагнозу пацієнта. В рамках цієї системи пацієнти підрозділяються на певні групи за подібним діагнозом. На сьогодні в світі на рівень оплати медичних послуг практично не впливають ні обсяги лікування, ні тривалість госпіталізації: у більшості країн використовують саме третій з названих принципів оплати. Але інституціонально наша країна до нього ще не готова.

4. Метод глобального бюджету (Global budgets) -- коли лікарні отримують фіксований річний бюджет під узгоджений обсяг робіт (останній визначається наперед під час переговорів). Свобода менеджменту та організаційних рішень дозволяє лікарням переспрямовувати ресурси в рамках виробничих процесів на діяльність, яку вони вважатимуть ефективнішою. Правда, цей підхід вимагає запровадження сучасної системи обліку на рівні лікарень, а також повинен супроводжуватись постійним моніторингом якості діяльності, що здійснюватиметься сторонніми організаціями, та домовленостями про постійне їх покращання. Рівень оплати не залежить від кількості ліжок, наявних потужностей та інфраструктури лікарень, а лише від результату діяльності. Крім того, метод глобального бюджету дозволяє політикам контролювати видатки та не потребує високого рівня бюрократії, навпаки, вимагаючи від керівництва більшого менеджерського таланту [31].

Метод глобального бюджету:

· дозволяє ефективно контролювати видатки,

· рівень оплати не залежить від кількості ліжок, наявних потужностей та інфраструктури лікарень, а лише від результату діяльності;

· не потребує високого рівня бюрократії -- навпаки, надаючи більше самостійності, вимагає від керівництва більшого менеджерського таланту.

Щодо організації первинної ланки охорони здоров'я, а також амбулаторної потрібно забезпечити перехід на поосібне фінансування (капітація) з впровадженням елементів мотивації за втрату певних індикаторів надання медичної допомоги. Саме цей метод оплати використовують всі країни світу незалежно від джерела фінансування -- чи це із загальних податків, чи із фонду обов'язкового медичного страхування.

На першому етапі реформи фінансування охорони здоров'я конче необхідно ліквідувати практику постатейних бюджетів. Оплату медичних послуг, які надають лікарні, треба здійснювати на основі методу глобального бюджету, який сприятиме збільшенню незалежності керівництва лікарень та підвищенню ефективності їх роботи. Уряду слід задекларувати його намір зберегти стабільність фінансування охорони здоров'я з державного та місцевих бюджетів, оскільки покращання на рівні лікарень не повинно «винагороджуватись» скороченням фінансування). Водночас йому слід чітко зазначити, що витрати, які перевищують рівень глобального бюджету, компенсовані не будуть. Уряду слід переконливо взяти на себе обидва цих зобов'язання.

Глобальний підхід ВООЗ, рекомендований країнам при розробці власних стратегій розвитку у будь-якій царині, зокрема у сфері фінансування охорони здоров'я, має три головні складові (і відповідно до цих положень доповідь було поділено на три блоки):

· чітке розуміння того, куди рухатись, і які поставлені завдання;

· об'єктивна оцінка існуючого стану справ (ідентифікація відправної точки, або нульової позначки вісі координат);

· визначення тих недоліків, які необхідно виправити для досягнення очікуваного результату [46].

Попри те, що діяльність радянської системи охорони здоров'я планувалася централізовано, втім була організаційно фрагментована; організація фінансування та постачання на рівні адміністративної влади призвела до створення малих груп з обмеженим потенціалом перехресного субсидування (від здорових до хворих тощо). Окрім того, фрагментація породжує неефективність, оскільки створює можливості для дуплікації покриття та відповідальності за надання медичної допомоги.

Віддаючи належне позитивним наслідкам системи Семашка, серед них можна виділити такі:

· розвинена інфраструктура,

· загальне покриття,

· належний рівень доступу,

· високий рівень захисту від фінансових ризиків.

Проблемні аспекти цієї моделі:

· фрагментоване групування коштів (декілька груп, що не конкурують між собою),

· вертикальна інтеграція групування, закупівлі та надання медичної допомоги,

· перекриття відповідальності за надання послуг (місто/район в межах області, столиця в межах республіки тощо),

· занадто розвинена і занадто спеціалізована інфраструктура,

· невиправдано високий рівень користування та звернень,

· нерівний розподіл послуг та витрат,

· мінімальне залучення населення, вибір, підзвітність, прозорість.

У новому історичному контексті, або у так званих перехідних умовах, коли:

· грошей у населення меншає, а ціни зростають,

· зменшується ВВП і реальний рівень витрат держави,

· відбувається фіскальний шок, стрімке та неочікуване зниження рівня доходів держави,

· на фоні дерегуляції збільшуються тарифи на енергоносії та комунальні послуги,

· зростає вартість ліків,

з усією очевидністю постають наслідки структурної неефективності старої системи:

· недостатня кількість найважливіших матеріально-технічних засобів для лікування,

· заборгованість у виплатах працівникам системи охорони здоров'я,

· вимушене самозабезпечення ліками пацієнтів у стаціонарах, неофіційні платежі (що найболючіше б'є по найбідніших верствах населення),

· загальне покриття набуло скоріше декларативного, аніж реального характеру [16].

Імперативи реформування охорони здоров'я можна сформулювати так: зменшення інфраструктури -- обмеження постійних значних витрат з метою спрямування більшої частини державного фінансування на потреби пацієнтів.

І досягти цього можна шляхом загального реформування системи фінансування з метою боротьби з фрагментацією, з якої випливає проблема надлишкового потенціалу.

Можна вивчати досвід інших країн (особливо в контексті регіону СНД, всі країни якого мали таку саму інституційну структуру), однак реформи не можна імпортувати. Необхідно розробити підхід, пристосований до українського контексту, однак -- з наголосом на подолання фрагментації [20].

3.2 Основні напрями реформування системи надання медичної допомоги

Провідною проблемою української охорони здоров'я, як свідчать дані аналізу вітчизняних та міжнародних експертів, є невідповідність діючої в Україні старої радянської моделі охорони здоров'я (моделі Семашко), призначеної для функціонування в умовах планової економіки, сучасним реаліям.

Недоліки існуючої в Україні моделі охорони здоров'я зумовлені наступними чинниками:

I. Проблеми фінансування системи охорони здоров'я:

- недостатні обсяги фінансування з державних джерел;

- надмірні витрати населення на потреби охорони здоров'я;

- нерівність у доступі до медичної допомоги;

- надмірна децентралізація та фрагментація фінансових потоків;

- неадекватні методи фінансування медичних установ;

- неадекватна система оплати праці медичного персоналу.

II. Неефективність структури медичного обслуговування:

- відсутність чіткого поділу на служби первинної і вторинної допомоги;

- первинна ланка практично не впливає на медичний маршрут пацієнта;

- надмірна кількість стаціонарних установ та лікарняних ліжок;

- надмірна спеціалізація лікарень;

- відсутність диференціації ліжкового фонду в залежності від інтенсивності лікування;

- існування паралельних систем лікарняних послуг різного підпорядкування (відомчих, державних, комунальних);

- висока зношеність основних фондів у державних і комунальних закладах охорони здоров'я.

III. Низька якість медичної допомоги.

IV. Низька доступність і якість ліків.

Ще до них можна віднсти:

· невиправдано низька частка первинної медико-санітарної допомоги в загальному комплексі медичної допомоги, що надається населенню; виконання функцій первинної допомоги на вторинному рівні (стаціонар) та навіть на третинному;

· неефективна побудова системи та деформованість структури медичних закладів;

· відсутність механізму планування та оцінки роботи медичних закладів у прив'язці до наданих медичних послуг та відповідно фінансування за цим чинником, і, навпаки, існуюча прив'язка системи фінансування до об'ємних кількісних, а не якісних показників; невиправдано мізерний рівень системи фінансування з інших крім бюджетних джерел, зокрема, громадських фондів, системи страхування, платних послуг;

· розпорошеність та неефективність використання наявних ресурсів охорони здоров'я.

В останні роки було зроблено певні кроки стосовно запровадження системних реформ в охороні здоров'я. Зараз потрібно провести послідовні та глибокі інституційні і структурні перетворення, а для цього прийняти базові акти законодавства, відпрацювати ряд моделей на рівні пілотних проектів в кількох областях, затвердити алгоритм проведення необхідних заходів.

Провідні напрямки перетворень:

Проведення організаційно-структурних перетворень на кожному рівні (первинному, вторинному, третинному).

Підвищення ефективності системи фінансування та витрат в галузі.

Підвищення доступності ліків.

Запровадження професійного менеджменту.

Моніторинг та аналіз здоров'я населення, доступності медичної допомоги, ефективності антикризових заходів.

Головним завданням реформування є підвищення ефективності функціонування системи охорони здоров'я:

Структурна реорганізація системи відповідно до потреб населення у різних видах медичної допомоги.

Об'єднання пулів фінансових коштів.

Введення договірних відносин при закупівлі медичних послуг і нових методів фінансування медичних установ.

Зміни в оплаті праці медичного персоналу.

Підвищення ефективності функціонування системи охорони здоров'я вимагає проведення структурної реорганізації:

На первинному рівні

- Створення Центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД) як єдиного нового типу установи із надання цієї допомоги [38].

При цьому: в сільській місцевості

- проведення реорганізація сільських лікарських амбулаторій, амбулаторних відділень сільських дільничних лікарень та частини поліклінічних відділень центральних районних (ЦРЛ) та районних лікарень(РЛ) , великих ФАПів, які стануть структурними підрозділами нової установи - ЦПМСД;

- у зв'язку з тим, що на рівні ФАПів, які обслуговують до 300 осіб, надається низькопродуктивна та, в більшості випадків, неякісна медична допомога, пропонується на рівні місцевих громад розглянути питання про їх перепрофілювання в медичні пункти, де проводяться планові прийоми сімейних лікарів;

- створюються основні ланки - амбулаторії сімейних лікарів, які планово обслуговують закріплене населення за нормативом 1200 чол. в селах, селищах, містах районного значення і які кущово розташовуються по території району;

- на базі районного поліклінічного відділення створюється апарат управління центром, який бере на себе функцію організації підготовки та перепідготовки кадрів, забезпечення сімейних лікарів обладнанням, медичними засобами та лікувальними засобами, координацію роботи сімейних лікарів, взаємодію із областю та системою швидкої допомоги та інші функції.

Відповідно встановлюється система роботи Центру.

Хворий спочатку звертається до ФАПУ, де йому в залежності від ступеня тяжкості захворювання можуть:

а) надати допомогу;

б) записати на плановий прийом до сімейного лікаря, який повинен приймати в селі за затвердженим графіком;

в) направити на прийом до сімейного лікаря в амбулаторію;

г) терміново викликати швидку допомогу.

Сімейний лікар може або безпосередньо надати допомогу, або направити до вторинного рівня (на стаціонарне лікування).

В містах:

? реорганізація та перепрофілювання частини поліклінік та поліклінічних відділень багатопрофільних дорослих та дитячих лікарень, у підрозділи ЦПМСД;

- відкриття амбулаторій сімейних лікарів, де будуть розміщені кілька дільничних сімейних лікарів (норматив закріплення 1500 чол.), наближених до місця проживання населення;

- також створення на базі районного поліклінічного відділення апарату управління центром, який бере на себе вищезазначені функції.

Центри первинної медико-санітарної допомоги створюються в окремих сільських районах та в містах з населенням чисельністю не менше 30 тисяч осіб (від 30 до100 тис. населення - 1 центр ПМСД, від 100 до 500 тис населення - 2 центри, вище 500 тис. - один центр на кожні 300 тис. населення).

На початковому етапі центри отримуватимуть статус юридичної особи - бюджетної організації, власний рахунок, право підписувати договори, автономність у кадрових та адміністративних питаннях. Поступово вони будуть перетворені у комунальні некомерційні підприємства.

Сьогодні в Україні вторинна медична допомога надається переважно багатопрофільними спеціалізованими міськими та районними лікарнями.

Частка малопотужних лікарень до 50 ліжок у загальній чисельності всіх лікарень становить 12%. Біля половини лікарень не мають умов для надання інтенсивної медичної допомоги пацієнтам. Від 30 до 50 % пацієнтів госпіталізується необґрунтовано.

Пропонується створити госпітальні округи в межах обслуговування 150 - 200 тис. жителів. При цьому, в закладах округу мають виконуватися не менш, ніж 3000 оперативних втручань та прийматися не менш, ніж 400 пологів на рік.

Такий округ, як правило, буде складатися із міста обласного значення (їх в Україні близько 300) та кількох (2-3) навколишніх сільських районів в залежності від щільності та характеру розселення населення, з врахуванням стану транспортних комунікацій, матеріально-технічного та кадрового потенціалу стаціонарів, профілів їх діяльності та структури медичних послуг.

В межах кожного округу має бути здійснена диференціація лікарень, виходячи з інтенсивності медичної допомоги, що надається.

Так кожен округ повинен включати:

- лікарню інтенсивної допомоги хворим з гострими станами, що передбачають надання цілодобової медичної допомоги хворих, лікування хворих з гострими станами, що потребують високої інтенсивності лікування та догляду (наприклад, інфаркт міокарда, інсульт, гостра кровотеча тощо). Ресурсне забезпечення лікарень цього типу потребує інтенсивних технологій, спеціалізованого, високовартісного діагностичного та лікувального обладнання, наявності служби реанімації та інтенсивної терапії, служби екстреної діагностики;- заклади для проведення планового лікування: для проведення повторних курсів протирецидивної терапії або доліковування з використанням стандартних схем лікування;

- заклади для відновлювального лікування: для відновлення функцій, порушених в результаті захворювання чи травми, з метою або попередження інвалідності, або реабілітації інвалідів, або медико-соціальної реабілітації дітей, у тому числі дітей - сиріт та дітей позбавлених батьківського піклування і потребують спеціального обладнання (фізіотерапевтичного, тренажерів для лікувальної фізкультури);

- заклади для допомоги термінальним хворим (хоспіс): надання паліативної допомоги та психологічної підтримки термінальним (безнадійно) хворим, потребують спеціального оснащення для надання допомоги і догляду, а також спеціально підготовленого, переважно сестринського персоналу та широке залучення волонтерів;

- заклади для надання паліативної допомоги та психологічної підтримки термінальним (безнадійно) хворим, потребують спеціального оснащення для надання допомоги і догляду, а також спеціально підготовленого, переважно сестринського персоналу та широке залучення волонтерів;

- заклади для медико-соціальної допомоги: забезпечення догляду та надання соціальної і паліативної допомоги хронічним хворих, цей заклад потребує мінімального діагностичного та лікувального обладнання, обслуговування забезпечується переважно сестринським персоналом [46].

Головна роль надається багатопрофільним лікарням для надання інтенсивної допомоги, передусім екстреної медичної допомоги, оскільки саме від їх діяльності залежить життя та здоров'я пацієнтів. Саме ці лікарні в розвинених країнах світу надають близько 90% всієї стаціонарної допомоги

Забезпечення діагностичних досліджень для потреб первинної ланки та планова амбулаторна спеціалізована допомога будуть надаватися поліклінічними відділеннями лікарень планового лікування або консультативно-діагностичними поліклініками, які будуть розміщені в кожній адміністративній одиниці (район, місто). В цих відділеннях обов'язково будуть вести прийом вузькі спеціалісти за наступними спеціальностями: терапевт, педіатр, хірург, невропатолог, акушер-гінеколог, кардіолог, інфекціоніст, отоларинголог, окуліст, у тому числі дитячі. Можуть бути передбачені інші посади відповідно до потреби конкретного регіону.

В гострих випадках амбулаторна спеціалізована допомога буде надаватися спеціалістами лікарень для надання інтенсивної допомоги.

Швидка медична допомога.

В рамках запланованих реформ передбачається:

* розділити функції швидкої та невідкладної допомоги і передати невідкладну допомогу як функцію на первинний рівень;

* звільнити служби швидкої допомоги від функції щодо проведення знеболювання онкологічним хворим вдома і передати це завдання на первинний рівень шляхом отримання ліцензій структурами первинної допомоги на введення наркотичних препаратів та забезпечення первинної ланки сучасними знеболювальними засобами неопіоїдного характеру;

* ввести станції швидкої допомоги до складу госпітального округу;

* сформувати підстанції, потужність та кількість яких визначати таким чином, щоб забезпечити дотримання ключового критерію діяльності служби - часу доїзду до хворого/постраждалого в межах 10 хвилин в місті, 20 хвилин в сільській місцевості;

* забезпечити надання швидкої допомоги, переважно фельдшерськими бригадами, оснащеними та навченими до використання відповідних клінічних протоколів.

На третинному рівні надається високоспеціалізована, високотехнологічна медична допомога обласними лікарнями та клініками НДІ.

З метою підвищення якості медичної допомоги та ефективності використання потенціалу обласних лікарень та вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації пропонується створення університетських клінік ? об'єднання цих закладів у формі корпорації. В основі такої корпорації є обласна клінічна лікарня. Надання високоспеціалізованої високотехнологічної допомоги в обласних в університетських клініках здійснюється за направленнями закладів вторинного рівня. Надання допомоги клініками НДІ ? за направленнями обласних управлінь охорони здоров'я в обсягах, які відповідають квотам, що визначені МОЗ України.

Щодо фінансування, то паралельно зі структурною перебудовою планується зміна порядку фінансування медичних закладів.

Головний напрям - це перехід до фінансування конкретних послуг, наданих закладом охорони здоров'я. Тобто перехід від кошторисного фінансування, основою якого є об'ємні показники (кількість населення, розміри закладів, тощо) до державного замовлення на підставі договорів між замовником та акредитованим постачальником медичних послуг, виходячи з потреб населення у певних видах медичної допомоги.

На первинному рівні

- всі кошти (бюджети сіл, селищ, міст районного значення) концентруються на районному рівні, тобто розпорядником коштів стають центри первинної медико-санітарної допомоги;

- застосування подушної оплати, що передбачає встановлення нормативів коштів на одного жителя, та встановлення стимулюючих надбавок за пріоритетні види діяльності (наприклад, % охоплення вакцинацією, % охоплення скринінговими програмами тощо).

На вторинному рівні стаціонарів в рамках госпітальних округів в першу чергу здійснюється концентрація коштів (крім витрат на первинну медико-санітарну допомогу) на рівні області, тобто розпорядником витрат на надання спеціалізованої допомоги стає область.