Фінансове забезпечення і фінансування охорони здоров’я в Україні

Загальний обсяг фінансування охорони здоров'я з державного та місцевих бюджетів щорічно збільшується (рис. 1). Так, у 2013 році загальний обсяг фінансування становив 41,7 млрд грн, з яких: загальний фонд (бюджетні кошти) становили 39,4 млрд грн, що на 9,4 млрд грн (31,5 %) перевищує показник 2009 року (2009 р. - 29,9 млрд грн), у тому числі: місцеві бюджети сплачують в обсязі 32,1 млрд грн із зростанням на 30,6 %, державний бюджет - в обсязі 7,3 млрд грн із зростанням на 35,8 %; спеціальний фонд (власні кошти закладів, установ, Стабілізаційний фонд) ? 2,3 млрд грн. Питома вага видатків на охорону здоров'я в загальному обсязі ВВП складає 3,6 % (2009 р. ? 2,9 %)[2, c. 22]. З 2000 р. до 2011 р. розмір фінансування сфери охорони здоров'я зріс майже у десять разів (у 2000 р. - 4,8 млрд грн, у 2010 р. - 41,7 млрд грн). Збільшення бюджетного фінансування сфери охорони здоров'я в основному пов'язане з необхідністю підвищення заробітної плати медичним працівникам. Проте об'єктивного покращення забезпечення галузі не відбувається. Рівень заробітних плат в медичній галузі, за даними Держкомстату, залишається одним з найнижчих[3, c. 39].

Рис. 2.2. Обсяг видатків на охорону здоров'я в Україні у 2008?2013 рр. (млрд грн)

? Високою є частка недержавної та неформальної складових фінансування. Попри конституційну гарантію (ст. 49) державного фінансування сфери охорони здоров'я, в Україні сумарне фінансування майже наполовину забезпечується за рахунок недержавної частки фінансування, що формується за рахунок інвестицій, благодійних внесків, особистих витрат населення тощо. За даними досліджень, обсяги неформальних/тіньових платежів становлять 41,0-50,0 %.

? Спостерігається дублювання фінансування з бюджетів різних рівнів.

? Формування кошторису медичних закладів відбувається залежно від потужності медичного закладу (чисельності ліжок і медичного персоналу), а не від реальних потреб населення в медичній допомозі, що призводить до екстенсивного розвитку галузі. Переважна частка державного фінансування йде на фінансування лікарень, при цьому 80 ? 90 % з них витрачаються на оплату праці персоналу та комунальні послуги.

Реформування СОЗ пов'язують із двома можливими сценаріями: введенням страхової медицини та вдосконаленням існуючої СОЗ. Обидва сценарії мають низку як вад, так і переваг, які вказані в таблиці 2.13.

Таблиця 2.13 Переваги та недоліки сценаріїв перетворень у СОЗ в Україні

3. Удосконалення процесу формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я в Україні

3.1 Проблеми формування фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я в Україні

На третинному рівні надається високоспеціалізована, високотехнологічна медична допомога обласними лікарнями та клініками НДІ.

З метою підвищення якості медичної допомоги та ефективності використання потенціалу обласних лікарень та вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації пропонується створення університетських клінік -- об'єднання цих закладів у формі корпорації відповідно до чинного законодавства, базовим елементом якої є обласна клінічна лікарня. Університети та наукові установи передають частину коштів та ресурсів на виконання спільної діяльності. Також частину ресурсів, зокрема ліжковий фонд, передають інші спеціалізовані медичні заклади обласного рівня -- дитячі, диспансери тощо. Університетська клініка -- невід'ємна складова системи охорони здоров'я регіону, основною метою якої є задоволення визначених потреб населення в медичній допомозі третинного рівня. Водночас університетська клініка також використовується як клінічна база для до- і післядипломної підготовки та проведення пріоритетних наукових досліджень.

Що стосується клінік НДІ, які обслуговують населення всієї країни, стратегічне управління ними в рамках національної системи охорони здоров'я здійснюється МОЗ України. Доцільним було б встановити консолідоване державне замовлення на обсяги медичної допомоги на основі планових показників її надання згідно з чисельністю пролікованих хворих, а також вимоги до результатів надання високоспеціалізованої, високотехнологічної допомоги шляхом обліку та аналізу персоніфікованої інформації про них. Надання високоспеціалізованої високотехнологічної допомоги в обласних лікарнях та університетських клініках здійснюється за направленнями закладів вторинного рівня. Надання допомоги клініками НДІ -- за направленнями обласних управлінь охорони здоров'я в обсягах, які відповідають квотам, що визначені МОЗ України.

Умови для проведення структурних реформ державного сектора охорони здоров'я: а) первинного рівня медичної допомоги:

-- вільний вибір лікаря ЗП/СМ, який визначає медичний маршрут пацієнта; б) вторинного рівня медичної допомоги:

-- об'єднання фінансових ресурсів для надання вторинної допомоги на обласному рівні, що дозволить раціоналізувати планування мережі закладів, усунути невиправдану фрагментацію системи охорони здоров'я та створити реальні управлінські механізми для вирішення проблем реструктуризації мережі закладів регіональної охорони здоров'я, зокрема функціональної диференціації стаціонарів залежно від інтенсивності надання госпітальної допомоги;

-- проведення місцевими органами виконавчої та представницької влади підготовчої роботи до здійснення структурних перетворень;

в) третинного рівня медичної допомоги:

-- визначення МОЗ України квот для клінік НДІ для надання високоспеціалізованої високотехнологічної допомоги для всіх рівнів;

г) всіх рівнів надання медичної допомоги:

-- перегляд і підвищення вимог до ліцензування та акредитації, здійснення деформалізації цих процесів;

-- передача в оперативне управління ресурсів усіх закладів охорони здоров'я первинного рівня на районний/міський, вторинного -- на обласний рівень.

Все це потребує відповідних змін до чинної нормативної бази, і в першу чергу до Основ законодавства України про охорону здоров'я, проект якого знаходиться на розгляді у Верховній Раді України, та Бюджетного кодексу України.

Приватний сектор

Необхідним є підвищення ролі приватного сектора в охороні здоров'я, його частка поки що дуже незначна, але він володіє сучасними діагностичними та лікувальними технологіями. Планується зрівняти у правах державний та приватний сектор при виконанні державного замовлення за умови надання ними медичних послуг відповідно до визначених державою медичних стандартів та цінової політики.

Особлива увага приділяється сприянню створення приватних загально-лікарських практик шляхом надання в оренду необхідних приміщень і обладнання на пільгових умовах.

Відомча медицина

Для ліквідації дублювання відомчих і територіальних систем охорони здоров'я та створення єдиного медичного простору передбачається:

Господарський статус медичних організацій

В Україні серед наукової та політичної еліти популярною є ідея надання медичним закладам більшої самостійності шляхом зміни їх господарського статусу, так звана автономізація медичних закладів та перетворення їх на державні/комунальні некомерційні підприємства. Головними аргументами за розширення границь самостійності медичних закладів є: 1) створення можливостей та стимулів для медичних організацій для раціонального господарювання: планування та організація господарської діяльності, у т.ч. можливість перерозподілу коштів за різними напрямками витрат; управління людськими ресурсами (планування кількості, набір персоналу та його оплату); управління матеріально-технічними ресурсами (кількість ліжок та інтенсивність їх використання, використання обладнання приміщень);

2) створення умов для розвитку конкуренції між виробниками медичних послуг у системі громадської охорони здоров'я, що потенційно може сприяти підвищенню ефективності використання ресурсів у системі.

Однак фактичні дані, отримані при аналізі ефективності структурних перетворень у різних країнах Європи, свідчать, що надання лікарням автономії без попередньої структурної реорганізації може призвести до сповільнення темпів структурних перетворень стаціонарного сектора, оскільки отримання автономії надає адміністрації лікарні певні можливості протидіяти закриттю навіть неефективного закладу, у тому числі за допомогою впливових лікарів та місцевих урядових органів[22, c. 52].

Впливові європейські експерти, запрошені Бюро ЄРБ ВООЗ в Україні для оцінки реформ в охороні здоров'я, що плануються Міністерством охорони здоров'я, застерігають, що автономізація медичних закладів у масових масштабах в умовах економічної кризи може призвести до погіршення умов роботи медичних закладів, оскільки високою є ймовірність того, що самостійність постачальників медичних послуг призведе до ще більшої комерціоналізації діяльності медичних закладів, масового вивільнення персоналу. Крім того, доведеться витрачати значну частки коштів на оплату податків (оподаткування прибутку, земельного податку) та ін., від яких бюджетні установи звільнені[23, c. 63].

Враховуючи вищенаведене, на сучасному етапі розвитку доцільно зберегти існуючий статус медичних організацій як бюджетних. Питання щодо зміни господарського статусу медичних закладів із надання їм більшої самостійності (автономізації медичних закладів) доцільно розглянути після завершення структурної перебудови галузі та виходу країни з фінансово-економічної кризи та перетворення їх на державні/комунальні некомерційні підприємства). До речі, термін «підприємство» для медичних організацій, призначених для виконання соціальної функції охорони здоров'я, є неприйнятним, оскільки асоціюється зі здійсненням підприємницької діяльності, тобто діяльності, що здійснюється на свій ризик і спрямована на систематичне отримання прибутку від користування майном, продажу товарів, виконання робіт або надання послуг. Тому навіть при прийнятті рішення щодо автономізації державних та комунальних медичних закладів, слід внести до Господарського кодексу як суб'єкти господарювання медичні організації.

3.2 Шляхи оптимізації фінансових ресурсів закладів охорони здоров"я

Система фінансування медицини має будуватися на двох принципах: суверенітету індивіда і солідарності. Індивід має вирішувати, яка допомога йому потрібна, скільки коштів витратити на медичні послуги. Водночас не всі можуть компенсувати зі своєї кишені необхідні витрати на медицину. Тому люди, що здатні допомогти цим останнім, повинні робити це. Необхідність перерозподілу коштів між людьми пояснюється такими додатковими обставинами: а) деякі люди мають уроджені хвороби. Інші отримують хронічні хвороби в процесі життя. Ризики втрати здоров'я у різних людей різні; б) люди похилого віку, а також діти віком до 4-х років мають вищий ризик захворіти.

Під час реформування системи охорони здоров'я необхідно звернути увагу на відомі типи й джерела фінансування цієї сфери.

1. Державне бюджетне фінансування. Держава фінансує галузь за рахунок податкових надходжень (pay as you go system). Немає позабюджетного фонду зі спеціальними джерелами фінансування. Місцева влада бере участь у фінансуванні медицини так само, як і центральна. Саме такий тип фінансування існує в умовах адміністративно-командної економіки. Домогосподарства не дбають про заощадження на випадок хвороби, необхідності хірургічного втручання тощо. Вони сплачують податки, за рахунок яких відшкодовуються видатки на медицину. Централізація фінансових ресурсів на охорону здоров'я в державному бюджеті не сприяє ефективності функціонування цієї сфери: невисокою є якість лікування, вибір і здійснення інвестиційних проектів у медицині не відзначаються оптимальністю.

2. Обов'язкове (соціальне) медичне страхування. Люди зобов'язані робити страхові внески до бюджету державної (централізованої в масштабі усієї країни) або регіональної компанії. В одному випадку є вибір, якому страхувальникові направити внески, а в другому такого вибору немає -- існує монополія у сфері обов'язкового державного страхування. Об'єктами цього типу страхування є насамперед найманий персонал разом із добровольцями.

3. Добровільне (індивідуальне, приватне) страхування. Цей тип страхування є доповненням до обов'язкового медичного страхування. Його послугами можуть користуватися ті категорії громадян, які хочуть мати додаткові медичні послуги, що не покриваються обов'язковим медичним страхуванням. Приватне медичне страхування розраховане також на представників певних професій, фірм, певні категорії жителів інших країн.

У всіх трьох типах фінансування медицини послуги медичної установи сплачує зазвичай спонсор або інститут страхування (страхувальник).

4. Безпосередня оплата медичних послуг їхнім користувачем. За даними одного із обстежень, що здійснювалося в Україні, оплата медичних послуг безпосередньо із кишені людей становить у середньому 50 дол США на рік на кожного громадянина, беручи до уваги й немовлят. Отже, витрати усього населення країни становлять 2,5 млрд дол на рік. 5. Внески до системи охорони здоров'я можуть надходити також від спонсорів (окремих осіб, компаній, фондів), а також позабюджетних фондів, наприклад, державного пенсійного фонду[11, c. 52-55].

В одному із законопроектів, що нині знаходиться у Верховній Раді України, визначено такі джерела фінансування медицини: державний бюджет, державне соціальне медичне страхування, індивідуальне медичне страхування, платежі безпосередньо громадян, економічна діяльність медичних установ.

Під час реформування системи охорони здоров'я в Україні необхідно звернути увагу на часткову участь пацієнта в оплаті медичних послуг (co-payments).

Деякі системи страхування у західному світі вимагають від особи, яка страхується, вносити певну частку загального страхового внеску (co-insurance). Повністю застраховані особи, які не сплачують за лікування безпосередньо зі своєї кишені: а) можуть ставитися до послуг як до чогось безмежного, наданого природою; б) намагаються надмірно користуватися послугами, шо стають для них у певному сенсі безоплатними. Ця проблема зловживання (moral hazard) із боку споживачів набуває особливого значення, коли у постачальників медичних послуг є стимул заохочувати надмірне споживання. Тому в деяких країнах за кожний візит до лікаря клієнт має сплачувати певну суму (у США в середньому 20 дол). У деяких випадках оплата клієнтами частини вартості медичних послуг передбачається тільки за окремі послуги.

Одним із вагомих джерел фінансування сучасної медицини в Україні є хабарі в найрізноманітніших формах. Вони даються за проведення звичайного гінекологічного обстеження, хірургічної операції, видачу "липового" лікарняного, за прийняття на стаціонарне лікування. Не секрет, що деякі медичні послуги не надавалися б узагалі, не надавалися б у необхідній кількості, якби за них не давався хабар. Отже, у деяких випадках хабар є таким доповненням до офіційної ціни послуги для пацієнта, спонсора і т. ін., яке виводить цю ціну на реальний ринковий рівень. Тому розвиток ринкових відносин у сфері охорони здоров'я сприятиме істотному зменшенню частки цього джерела фінансування.

Усі вищенаведені типи фінансування надання медичних послуг не виключають один одного. Якщо взяти окремого споживача медичних послуг якоїсь країни з розвиненою економікою, то він, як правило, сплачує за ці послуги одночасно із різних джерел: у формі податків або внесків до фонду державного медичного страхування, у формі безпосередньої оплати за певні, скажімо, стоматологічні послуги. Водночас клієнт може користуватися певними послугами, що фінансуються за рахунок системи добровільного медичного страхування. В адміністративно-командній економіці найпоширенішою була комбінація оплати послуг із бюджету з різними формами "подяки" із кишені клієнта[15, c. 82-85].

У міру того, як охорона здоров'я в країнах Східної Європи рухалася від механізму фінансування класичної соціалістичної системи до механізму, який нині існує в країнах із розвиненою змішаною економікою, радикально скорочувалася частка держбюджетного фінансування. Проте останнє не втратило свого значення. Держава залишається основним джерелом фінансування значних капітальних проектів у медицині. За рахунок держбюджету фінансується імунізація населення, проведення флюорографічних обстежень грудної клітки."Як і раніше, держава підтримує протиракові центри; інститути, що відають трансплантацією; медичні дослідження; медичну освіту. Державне фінансування цих галузей діяльності пояснюється значними позитивними зовнішніми ефектами. Лікування багатьох захворювань (СНЩ, туберкульоз, гепатит) дає можливість уникати негативних екстерналій у вигляді зараження довколишніх. Саме тому їхнє лікування має проводитися за рахунок державних коштів.

В Україні рішення про розподіл коштів на потреби охорони здоров'я, рішення про реформування цієї сфери приймають медики і функціонери від медицини. Але позиції останніх не завжди збігаються з інтересами пацієнтів. До розвитку медицини, крім професіоналів із цієї сфери, мають бути причетними і різноманітні інститути громадянського суспільства, скажімо, політичні партії, які в окремих випадках могли б бути противагою корпоративним інтересам медиків[24, c. 7-8].

Завдання, яке ми сьогодні маємо розв'язати, максимально конкретне: при жорстких ресурсних обмеженнях необхідно створити систему, що забезпечить доступну та якісну медичну допомогу для всіх громадян країни. Медичні послуги повинні стати доступними. Завдання ресурсного забезпечення сфери медичної допомоги має бути тісно пов'язане із завданням забезпечення доступу до медичних послуг для кожного. Ніхто не повинен залишатися без медичної допомоги, але доступ до неї має бути різним для різних категорій населення.

Пенсіонери, діти і матері, інваліди, інші групи населення, перед якими суспільство має зобов'язання (ветерани війни, ліквідатори катастроф), повинні мати гарантовану державою безоплатну медичну допомогу (державна гарантія) у повному необхідному за станом здоров'я обсязі.

Невідкладна і швидка допомога, реанімація, допомога при пологах також повинні бути безкоштовними для всіх категорій населення.

Люди, зайняті в державному секторі економіки, повинні мати свою систему державних гарантій медичного обслуговування, яка може бути створена, наприклад, шляхом змін в оподаткуванні державних підприємств.

Підприємства, включені в ринковий сектор економіки України, можуть і повинні брати участь в оплаті медичного обслуговування своїх працівників: такий соціальний механізм треба налагодити за допомогою законодавства і правової практики в державі.

Доросла працююча людина повинна мати можливість брати участь в нагромаджувальному або страховому фонді медицини, що дасть змогу їй протягом усього життя мати доступ до медичних послуг у значно ширшому обсязі, ніж той, на який вона може розраховувати сьогодні[14,c. 131-132].

Медична допомога повинна бути функціональною, тобто відповідати об'єктивній потребі й запиту пацієнта. Необхідно розширювати спектр медичних послуг, зміщувати акценти в організації медичної допомоги, концентруючись на діагностиці та ранньому виявленні найпоширеніших захворювань на тій стадії, коли їх ще легко вилікувати і процес лікування не потребує великих моральних і матеріальних втрат.

Доступна і функціональна медична допомога повинна бути сучасною і якісною. Пенсіонер, лікування якого оплачує держава, має отримувати таку ж ефективну допомогу, як і підприємець, що оплачує лікування за страховим полісом.

Медична допомога повинна бути ефективно організована. Слід позбутися дублювання ланок, підвищувати фондовіддачу дорогого обладнання, збільшувати обсяги і підвищувати якість дешевої амбулаторної допомоги і згортати дорожчу стаціонарну допомогу.

Сфера медичної допомоги має бути ресурсно забезпеченою. Фінансування сфери має бути і достатнім, і адресним, стабільним і заздалегідь передбачуваним. Бюджет сфери медичної допомоги у цілому повинен бути прозорим, найважливіше і найголовніше тут, не яка сума грошей виділятиметься на галузь, а кому, скільки, коли і на яке завдання виділені ресурси. Це означає, що загальна сукупність медичної допомоги, котра надається в лікувальних закладах, має бути чітко розділена на систему завдань, ресурсне забезпечення кожного з яких має розглядатися окремо.

Перетворення у сфері медичної допомоги мають поєднувати природні тенденції історичного розвитку і свідому діяльність із проектування перетворень, яке повинно бути спрямоване на зміну нині чинної моделі організації медичної допомоги. Дію нової моделі повинно спричинити виникнення нового типу суспільних відносин у сфері медичної допомоги, нового історичного типу організації медицини. Має відбутися перерозподіл відповідальності й прав між різними суспільними позиціями. Згода щодо нових принципів організації медичної допомоги повинна передбачати взаємну відповідальність суспільства, держави та медиків. Нова модель у сфері медичної допомоги має базуватися на таких принципах:

1) сфера державного управління охороною здоров'я, сфера професійної медичної діяльності, сфера громадського піклування про здоров'я стають автономними. Держава звільняє лікарів від службової повинності й відмовляється від зобов'язань утримувати всю наявну мережу установ галузі в цілому безвідносно до результатів її діяльності. Держава визнає право лікарів налагоджувати безпосередні відносини з пацієнтами. Громадяни отримують право робити медикам будь-який запит на послугу, а також право відмови від втручання медиків на свій розсуд (окрім випадків соціально небезпечних захворювань);

2) взаємовідносини сфер повинні бути побудовані заново на засадах доцільності. Новий тип взаємної організації автономних сфер повинен визначатися потребою розв'язання завдань побудови доступної, якісної, ефективної, функціональної, ресурсно забезпеченої медичної допомоги.

Аналогічно сфера професійної медичної діяльності й сфера державного управління медициною виявляють поле спільної діяльності, визначене взаємними інтересами і взаємними зобов'язаннями в повсякденному житті: держава забезпечує медиків ресурсами, безкоштовно надає їм всю матеріальну інфраструктуру медицини, створює законодавчу базу її автономної діяльності та взаємодії з іншими сферами суспільства, забезпечує розвиток медичної науки, високих технологій і медичної освіти. Медики ж забезпечують соціальні гарантії за новими положеннями Конституції у частині медичного обслуговування[9, c. 58-60].

Поле спільної діяльності професійної охорони здоров'я і сфери громадського піклування про здоров'я формуватиметься в міру наведення порядку в організації сектору безоплатної медичної допомоги, в міру розвитку ринку медичних послуг, консультативної та експертної служби медицини, поновлення прав народної та інших форм традиційної медицини, розвитку медичної просвіти і включення медичних знань у програму загальної освіти. Фундаментальний принцип взаємодії автономних сфер у моделі, яку необхідно створити, -- контракт.

Суб'єкти моделі формулюватимуть свій інтерес у вигляді контрактного замовлення і вступатимуть між собою у контрактні відносини типу замовник -- виконавець. Відзначимо, що замовлення ці будуть різними, оскільки різняться інтереси суб'єктів відносин.

Так, наприклад, держава формулюватиме замовлення на підтримку всього народу України, підприємства -- на зниження захворюваності своїх працівників, а у сфері громадської самодіяльності варто сподіватися на зміни споживацького ставлення до медичного обслуговування, що пов'язано з формуванням нової якості життя.

Контрактні, договірні відносини повинні передбачати наявність спільного інтересу сторін щодо результату справи, відповідальність за здійснення якої розподіляється між сторонами договору. Розподіл прав і повноважень є предметом договору. Договірні сторони -- замовник і виконавець -- узгоджують результат у його якісних і кількісних показниках, а також розмір коштів, які мають бути затрачені на його досягнення. Після того, як укладено договір, виконавець несе повну відповідальність за досягнення узгодженого результату в межах узгоджених затрат і володіє всіма повноваженнями в частині способу витрачання коштів і способу досягнення результату. Замовник відповідає за своєчасне надання коштів виконавцю, має право контролювати досягнення результату й у разі розбіжності фактичного результату із зазначеним у договорі може пред'явити виконавцю претензії щодо використання наданих коштів[26, c. 20-23].

Реформування вітчизняної сфери охорони здоров'я з метою поліпшення здоров'я населення, забезпечення рівного й справедливого доступу всіх членів суспільства до медичних послуг належної якості є одним із головних завдань Програми економічних реформ на 2010-2014 роки «Заможне суспільство, конкурентоспроможна економіка, ефективна держава». Основними напрямами реформування визначені реформи фінансування та управління системи охорони здоров'я. Згідно з Програмою економічних реформ на 2010-2014 роки, реформувати медичну галузь передбачається в три етапи. Ступінь виконання заходів I етапу реформування СОЗ в Україні, який тривав до кінця 2010, наведено в таблиці 1.

Таблиця 3.1. Виконання заходів I етапу реформування СОЗ в Україні

Крім того, протягом І етапу передбачалися перегляд умов ліцензування медичної практики, акредитації медичних установ і атестації медичного персоналу, створення незалежних центрів (агентств) оцінки відповідності медичних установ ліцензійним і акредитаційним вимогам. Проте ці заходи також не були виконані.

Таким чином, проведення I етапу реформування не лише не призвело до покращення ситуації у вітчизняній сфері охорони здоров'я, але й в окремих випадках погіршило її стан, особливо що стосується сільської медицини. Ситуація погіршувалась ще й нераціональним використанням бюджетного фінансування. Наразі постає необхідність критичного аналізу проведених заходів з метою формування ґрунтовного, виваженого підходу до подальшого планування реформи, а також оперативного реагування на проблеми, що виникають в ході її провадження відповідно до вимог сучасних економічних перетворень у країні з метою недопущення погіршення рівня медичного обслуговування населення України.

Другий етап реформування сфери охорони здоров'я в Україні (до кінця 2012 р.) передбачає проведення з 2011 р. апробації пропонованих змін на чотирьох пілотних регіонах, розробку комплексу законодавчих і нормативних документів для формування оптимальної територіальної мережі медичних установ, створення госпітальних округів, оплати праці медичного персоналу, виходячи з обсягу й якості виконаної роботи.

Для забезпечення виконання поставлених завдань у 2011 р. було зроблено наступне:

? підготовлено нормативно-правову базу, що регламентує провадження пілотних проектів, а саме - прийнято Закон України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві»[6]. Законом закріплено можливість відпрацювання структурно-організаційної та фінансово-економічної реорганізації мережі закладів охорони здоров'я у пілотних регіонах з урахуванням особливостей адміністративних територій (щільності та характеру розселення населення, стану транспортних комунікацій, матеріально-технічного та кадрового потенціалу закладів охорони здоров'я, їх профілю та структури медичних послуг). Також забезпечено можливість диференціації закладів охорони здоров'я, що надають вторинну медичну допомогу, з урахуванням інтенсивності її надання. В подальшому, за умови позитивних результатів провадження реформ, цей досвід може бути використано на території всієї України;

? розроблено та затверджено Міністерством охорони здоров'я низку методичних рекомендацій щодо забезпечення та деталізації окремих кроків провадження реформування сфери охорони здоров'я, а саме: 1) щодо розрахунку потреби населення у медичній допомозі[7]; 2) щодо формування регіонального Плану-графіку проведення експерименту з реформування системи охорони здоров`я[8]; 3) щодо прогнозування потреби закладів охорони здоров'я України у медичних кадрах на довгострокову перспективу[9]. А також Концепцію управління якістю медичної допомоги у галузі охорони здоров'я в Україні на період до 2020 року[10];

? розроблено низку заходів щодо економічної мотивації медичних працівників та підвищення престижності посади лікарів первинної ланки. Зокрема, відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 11.05.2011 № 524 «Питання оплати праці працівників установ, закладів та організацій окремих галузей бюджетної сфери» з 1 липня 2011 р. було збільшено розмір посадового окладу лікаря (у т.ч. педіатра, дільничного терапевта)[11]. З огляду на вищенаведений зріз проблем сфери охорони здоров'я в Україні, позитивним є й те, що проведення реформування медичної сфери не обмежується лише апробацією пілотних проектів, а паралельно проводиться робота щодо загальної оптимізації діяльності сфери охорони здоров'я, а саме:

? з метою вдосконалення правової бази у сфері охорони здоров'я, створення ефективної системи організації надання медичної допомоги населенню з урахуванням набутого досвіду роботи закладів охорони здоров'я в ринкових умовах, прийнято Закон України «Про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров'я щодо удосконалення надання медичної допомоги»[12];

? вирішуються також питання, які прямо не пов'язані з власне сферою охорони здоров'я, натомість мають значення у забезпеченні фінансової та організаційної складових реформування, а саме: забезпечення населення України гарантованим пакетом медичної допомоги (у тому числі й лікарськими засобами). Розглядаються питання паралельної розбудови національної фармацевтичної сфери й удосконалення кадрового забезпечення медичної галузі. Зокрема, з метою кадрового забезпечення первинної ланки надання медико-санітарної допомоги населенню прийнята «Міська цільова програма підготовки лікарських кадрів для закладів охорони здоров'я міста Києва на 2011-2017 роки»[13].

Крім того, проводиться активна роз'яснювальна робота як серед медичних працівників, так і серед населення щодо мети реформування, очікуваних результатів тощо.

Разом з тим наведені заходи реформування, будучи в цілому, з теоретичної точки зору, правильними, на практиці не приводять до позитивних зрушень, а саме:

1) політика «пошуку додаткових фінансів» зсередини системи, про яку неодноразово заявлялось в ході реформи, призвела до того, що останнім часом в Україні спостерігалось необґрунтоване скорочення мережі закладів охорони здоров'я шляхом ліквідації, перепрофілювання, інших форм реорганізації, що входило в суперечність з нормами Конституції України щодо права громадян на охорону здоров'я.;

2) недосконалість Закону України «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві», який не має критеріїв оцінки ефективності впровадження пілотного проекту, законодавчих гарантій соціального, медичного захисту щодо невдалого впровадження реформи[14], призвела до небажання Донецької області брати участь в даному експерименті. У зв'язку з цим був розроблений законопроект «Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та м. Києві» (щодо виключення Донецької області з переліку суб'єктів реформування)»[15];

3) триває тенденція нераціонального використання бюджетних коштів, а саме:

- за даними Рахункової палати України, 40 % спрямованих державою коштів на освіту та підвищення кваліфікації медиків витрачається неефективно[16];

- за даними Рахункової палати України, у 2010-2011 роках МОЗ України нераціонально використало 214,5 млн грн. Це більше половини коштів, витрачених на закупівлю лікарських засобів і виробів медичного призначення, які, до того ж, постачалися до закладів охорони здоров'я нерівномірно, із запізненням до п'яти місяців, а також із меншими, ніж планувалось, термінами придатності[17]. Формуванню обґрунтованих обсягів видатків з держбюджету та ефективному використанню коштів перешкоджає відсутність інформації про реальні потреби закладів охорони здоров'я та моніторингу цін.

Крім цього, вітчизняній сфері охорони здоров'я притаманна недосконалість фінансово-економічних механізмів забезпечення діяльності сфери охорони здоров'я.

1. Незбалансованою та непрозорою є структура джерел фінансування національної системи охорони здоров'я. Державні видатки, хоча й з кожним роком зростають, але залишаються невеликими (у межах 3?3,7 % ВВП).

Натомість слід наголосити, що даний показник має досить відносний характер, оскільки стосується суто державних видатків. Сукупні ж видатки, які складаються з видатків лікарняних кас, фінансування Світового банку й Глобального фонду, видатків населення на придбання ліків та виробів медичного призначення (лише біля 5 % витрат на лікарські засоби покривається за рахунок держави, всі інші витрати ? за рахунок пацієнтів, навіть при стаціонарному лікуванні понад 86 % вартості ліків сплачується пацієнтами[18]) тощо становлять 5,5-6,5 % ВВП (як і в деяких країнах Східної та Центральної Європи). Якщо врахувати також неформальні платежі (хабарі) за надання «безкоштовної» допомоги в державних/комунальних закладах охорони здоров'я (які, за окремими даними, становлять 3?3,5 % сукупних державних видатків на охорону здоров'я), показник реальних обсягів фінансування сфери охорони здоров'я, порівняно з суто державними видатками, значно збільшиться (до 8 % ВВП).

2. Відсутнє визначення науково та економічно обґрунтованого обсягу безоплатної медичної допомоги всім громадянам у державних закладах охорони здоров'я. Це, у свою чергу, на тлі недостатнього державного фінансування, призводить до:

? зростання тіньового ринку медичних послуг;

? спонтанного розвитку платних медичних послуг та неконтрольованого ціноутворення на них (особливо в державних та комунальних закладах охорони здоров'я);

? ускладнення розвитку багатоканального фінансування медичної галузі.

3. В Україні продовжує використовуватися постатейний метод оплати медичних послуг. Він полягає у виділенні конкретної суми коштів для покриття конкретних статей витрат (заробітна плата медичних працівників, комунальні послуги, капітальні видатки, придбання ліків тощо) упродовж певного періоду часу та практично не враховує обсяг і якість надання медичних послуг населенню (за даними експертних оцінок, рівень якості медичної допомоги в Україні досить низький ? інтегральний показник якості лікування становить близько 56 %. За даними моніторингу, для від 40 до 53 % хворих стаціонарних закладів лікування визнано неадекватним, тобто таким, що не відповідає стану пацієнта[19]);

4. Відсутні технології розрахунку собівартості медичної послуги в державних та комунальних медичних закладах різного рівня (первинного, вторинного, третинного). Це ускладнює економічно обґрунтоване планування розміру бюджетного фінансування державних медичних закладів, а також державний контроль за використанням матеріальних, трудових та грошових ресурсів.

5. Суперечливість статистичних даних[20], [21] і відсутність обліку неофіційних витрат на потреби сфери охорони здоров'я, що створює труднощі з визначенням реальних потреб фінансування на охорону здоров'я.

Таким чином, реформування української системи охорони здоров'я, яка характеризується фінансовою та ресурсною розпорошеністю та деформованістю структури медичних послуг, повинна провадитись таким чином, щоб, з одного боку, забезпечити зростаючий попит населення на медичну допомогу, а з іншого ? стримувати зростання витрат на охорону здоров'я.

Виходячи з вищенаведеного, для забезпечення ефективності реформування сфери охорони здоров'я, особливо фінансової та організаційної її складових необхідні:

1. Зміцнення фінансової основи сфери охорони здоров'я:

1.1 Запровадити для забезпечення обґрунтованості державних видатків та їх ефективного використання регіональний моніторинг стану здоров'я населення та на його основі формувати потреби закладів охорони здоров'я на регіональному рівні;

1.2. Визначити з метою створення прозорого механізму фінансування сфери охорони здоров'я чіткий перелік гарантованих державою послуг з охорони здоров'я, як, наприклад, невідкладну медичну допомогу, медичну допомогу на первинній ланці тощо, виходячи з наявного обсягу фінансування;

1.3. Створити механізм послідовного переходу на багатоканальну (з різних джерел), бюджетно-страхову модель охорони здоров'я, фінансування якої складалося б з трьох основних джерел: державне фінансування, обов'язкове та добровільне медичне страхування. Для цього підготувати нормативно-правову базу запровадження бюджетно-страхової медицини в Україні;

1.4. Запровадити з метою збільшення обсягів фінансування сфери охорони здоров'я механізми інноваційного фінансування СОЗ (система взаємообумовлених і взаємопов'язаних за ресурсами, строками і виконавцями заходів, спрямованих на досягнення конкурентних цілей або завдань на пріоритетних напрямах розвитку галузі) шляхом, зокрема, введення механізму цільового використання акцизних зборів на шкідливі для здоров'я продукти (алкоголь, тютюнові вироби, напої з великим вмістом цукру тощо) та цільового їх використання на забезпечення, наприклад, державної програми «онкологія».

2. Удосконалення організаційно-правових механізмів діяльності сфери охорони здоров'я:

2.1. Здійснити з метою раціонального використання бюджетного фінансування, зокрема, у частині підготовки медичних кадрів, наступні заходи:

- забезпечити формування державного замовлення на підготовку фахівців на підставі пропозицій регіональних органів охорони здоров'я;

- сформувати механізми контролю за відпрацюванням молодими спеціалістами встановленого трирічного терміну та компенсаторні механізми при його порушенні;

2.2. Розробити механізми договірних відносин між державними органами та відомчими закладами охорони здоров'я щодо раціонального використання їхніх ресурсів для всієї громади;

2.3. Розробити з метою комплексного врегулювання всіх аспектів нормативно-правової бази сфери охорони здоров'я базовий документ - Кодекс законів України про охорону здоров'я[22];

2.4. Забезпечити, з метою забезпечення якості надання медичної допомоги, розроблення нових та оновлення існуючих медичних стандартів і клінічних протоколів надання медичної допомоги на основі доказової медицини з паралельним забезпеченням процедури контролю МОЗ України, місцевими органами виконавчої влади, органами місцевого самоврядування та інститутами громадянського суспільства над реалізацією та дотриманням цих стандартів;

2.5. Запровадити з метою підвищення ефективності використання ресурсів СОЗ, систему диференційованої стимулюючої оплати праці в СОЗ та системи контрактних державних закупівель медичних послуг шляхом укладання контрактів між надавачами медичних послуг (медичними закладами, приватно-практикуючими лікарями) та платником ? державними органами управління з прив'язкою до якості та шкали складності надання медичної допомоги.

В Україні на сьогодні відсутня орієнтація системи надання медичної допомоги на пацієнта, яка б враховувала та відповідала б його особистим вимогам, потребам та цінностям.

· Неопрацьований і не впроваджений механізм розробки та реалізації як на національному, так і на регіональних рівнях стратегічних планів розвитку галузі.

· Невизначені обсяги, види та форми надання якісної та доступної медичної допомоги у державних і комунальних закладах охорони здоров'я, які гарантовані державним та місцевим бюджетами. Це не дозволяє ефективно використовувати ресурси, враховуючи реальні потреби населення у ПМСД спеціалізованій і високоспеціалізованій, екстреній та паліативній і хоспісній допомозі, та розробити плани оптимізації мережі закладів на рівні кожної області з обґрунтуванням потреб у інвестиціях.

Існує нераціональне використання наявного кадрового потенціалу медичної галузі, матеріально технічної бази, застарілих ідей, які не дозволяють привести у відповідність до потреб пацієнтів систему охорони здоров'я.

· Необхідне створення на базі поліклінік самостійних центрів ПМСД та самостійних юридичних осіб консультативно-діагностичних центрів спеціалізованої амбулаторної допомоги.

· Надмірна кількість спеціалізованих ліжок та лікарень та відсутність їх функціональної диференціації, наявність відомчих закладів є основними причинами неефективності та нераціональності системи охорони здоров'я, очевидним індикатором відсутності структурних реформ.

· Необхідна реорганізація комунальних лікарень у комунальні некомерційні підприємства.

· Необхідне створення класичних університетських багатопрофільних лікарень.

· Необхідне на базі розвитку інформаційних технологій впровадження системи управління якістю.

· Необхідне введення показників оцінки результатів процесу та ресурсів функціонування системи охорони здоров'я.

Відсутній справедливий підхід у наданні якісної медичної допомоги незалежно від соціально-економічного статусу пацієнта та його особових характеристик.

Вкрай нерозвиненим є інститут сімейної медицини, ВМСД, паліативної і хоспісної та екстреної медичної допомоги.

Основною причиною невідповідності ПМСД реальним потребам громадян та низької ефективності спеціалізованої, високоспеціалізованої, екстреної, паліативної та хоспісної допомоги є недосконалість законодавчого і урядового забезпечення розвитку системи охорони здоров'я. Відсутнє законодавче визначення пріоритетності ПМСД. Для охоплення населення належним рівнем якості й доступності ПМСД необхідно щорічно збільшувати на 40% її фінансування за рахунок перерозподілу коштів сфери охорони здоров'я.

Висновки

Сфера охорони здоров'я в Україні має низькі обсяги фінансування з державного бюджету. Водночас у країні фактично відбулась децентралізація надання медичних послуг, створено низку відомчих мереж медичних закладів, значна частка в структурі суспільних витрат на охорону здоров'я є приватною. Такі зміни вимагають перегляду існуючої системи фінансування, впровадження нових нормативів і стандартів обрахування, опису й аналізу фінансування національних систем охорони здоров'я, зокрема, застосування національних рахунків охорони здоров'я.

Для вдосконалення бюджетних відносин центральної та місцевої влади у питанні фінансування сфери охорони здоров'я потрібна концепція єдиного медичного простору як логічного перетворення галузі шляхом впровадження регіональних програм, спрямованих на фінансування реальної потреби населення у медичній допомозі відповідного рівня, доступної в межах конкретної території без зайвого дублювання потужностей.

Побудова України як соціальної держави вимагає внесення коректив у фінансову політику охорони здоров я, які залежать від наступних складових: макроекономічних показників, які характеризують середовище для розвитку охорони здоров'я; фінансових показників розвитку медицини та охорони здоров'я, що пов'язані із забезпеченням потреб населення та закладів охорони здоров'я.

Реформа фінансового забезпечення охорони здоров'я України має відбуватися в рамках загальноприйнятих в Європі принципів соціальної рівності, справедливості і солідарності під час організації і надання послуг з охорони здоров'я, оскільки саме такий підхід дав змогу європейським країнам досягти високих показників стану здоров'я своїх громадян.

Досвід країн Європейського Союзу, а також країн Центральної і Східної Європи, які нещодавно стали на шлях реформ, засвідчує, що механізм фінансування охорони здоров'я можна успішно вдосконалювати і в рамках бюджетного фінансування та соціального медичного страхування. У багатьох країнах Європейського Союзу держава тим чи іншим чином (або від імені певних категорій громадян, або у вигляді капітальних інвестицій) бере участь у розвитку страхової медицини.

Список використаних джерел

1. Конституція України прийнята на п'ятій сесії Верховної Ради України 28 червня 1996 року [Електронний ресурс] - Режим доступу: http://zakon.rada.gov.ua

2. Авраменко Н. В. Виникнення механізмів державного регулювання системи охорони здоров'я України / Н. В. Авраменко // Економіка та держава. - 2011. - № 1. - С. 96-99.

3. Авраменко Н. В. Механізми фінансування системи охорони здоров'я України / Н. В. Авраменко // Теорія та практика державного управління : зб. наук. праць. - Xарків : Магістр, 2009. - Вип. 2 (25). - С. 187-192.

4. Авраменко Н. В. Удосконалення системи державного регулювання в галузі охорони здоров'я / Н. В. Авраменко // Держава та регіони - (Державне управління). - 2010. - № 1. - С. 175-180.

5. Альтман Н. Н. “Финансирование здравоохранения в свете государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью” / Н. Н. Альтман // Здравоохранение. - 2008. - № 2. - С. 34-41.

6. Арзянцева Д. А. Формування оптимальної стратегії розвитку регіональних систем охорони здоров'я / Д. А. Арзянцева // Університетські наукові записки. - 2007. - № 1 (21). - С. 315-322.

7. Атаманчук Г. В. Государственное управление: учебное пособие. - М. : ОАО «НПО “Экономика”», 2000. - 302 с.

8. Баєва О. В. Менеджмент у галузі охорони здоров'я : навч. посіб / О. В. Баєва. - К. : Центр учбової літератури, 2008. - 640 с.