Планирование доходов и финансирование расходов государственных учреждений по деятельности, приносящей доход, вопросы их дальнейшего совершенствования (на примере КГБУЗ "Детская городская поликлиника №1", г. Хабаровск)

3.1 Теоретические вопросы совершенствования планирования доходов и финансирования расходов по приносящей доход деятельности в учреждениях здравоохранения

Приносящая доходы деятельность в государственных и муниципальных учреждениях связана, как правило, с предоставлением медицинских услуг на коммерческой основе дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Организация такой деятельности на основе добровольного медицинского страхования наиболее предпочтительна.

В соответствии со ст. 33 Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений” (далее - Федеральный закон № 83-ФЗ) при определенных условиях помимо платной медицинской деятельности в бюджетной сфере допустимы и другие способы получения доходов, например предоставление в аренду помещений, медицинской техники и получение дохода в виде арендной платы; также возможен доход в виде безвозмездных поступлений./5/. /

В ч. 8 п. 19 ст. 33 Федерального закона № 83-ФЗ выделяются следующие основныеYподгруппыYдоходовYбюджетов:

а)\доходы от собственности по приносящей доходы деятельности;

б)\рыночные\\продажи\\товаров\\и\\услуг;

в)\безвозмездные поступления от приносящей доходы деятельности /5/.

Имеет ли такая деятельность правовые основания в отечественном здравоохранении? Теперь, с принятием Федерального закона № 83-ФЗ, на этот вопрос можно ответить утвердительно. Некоторые возможности развития платной медицинской деятельности законодательство допускало и раньше. Так, в ст. 41 Конституции Российской Федерации (п. 2) говорится: “В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной,\\частной\\систем\\здравоохранения”.

Развитию рыночных отношений в здравоохранении в какой-то степени способствовало разрешение с 1996 г. всем организациям здравоохранения (независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности) оказывать платные медицинские услуги в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (утв. постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27н /8/.

Приказ Минздравмедпрома России от 06.08.1996 № 312 “Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования” и приказ Минздрава России от 18.03.2002 № 85 “О работах и услугах, оказываемых учреждениями Госсанэпидслужбы России по договорам с гражданами, индивидуальными предпринимателями и юридическими лицами” также расширил полномочия медицинских учреждений в организации платных медицинских услуг. Все это позволило расширить экономическую свободу, но имело и обратную, негативную сторону. Так, в государственных клиниках доля платных услуг превысила 5-15% рекомендованного объема. В специализированных клиниках, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, платные услуги сегодня составляют около 70%. Ежегодный прирост рынка платных медицинский услуг в России составляет в среднем 25-27%. По прогнозам Минздравсоцразвития России, в ближайшие годы рынок платных медицинских услуг будет расти на 12%.в.год.

Такая тенденция вызвала озабоченность руководящих органов здравоохранения, и еще до 1 января 2009 г. Росздравнадзор предложил всем лечебно-профилактическим учреждениям утвердить список бесплатных услуг. Согласно постановлению Правительства РФ от 15.05.2007 № 286 “Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” на платной основе не могут предоставляться первичная медико-санитарная, неотложная, скорая медицинская и специализированная (в том числе высокотехнологичная) помощь. Платная медицинская помощь возможна только при оказании медицинской помощи сверх установленных видов и объемов. В ряде регионов вышли местные постановления о запрете платных медицинских услуг в бюджетныхyлечебныхyучреждениях./9/.

Почему же оказание платных медицинских услуг в бюджетной сфере динамично развивается? Это связано с одним из глубинных противоречий экономики отечественного здравоохранения, а именно - с противоречием между уровнем государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и уровнем их финансирования. Уровень государственных гарантий превышает уровень финансирования, и за счет средств от оказания платных медицинских услуг дефицит государственного финансирования частичноYкомпенсируется.

Допущение платной медицинской деятельности - это один из способов разрешения экономических противоречий здравоохранения. С целью разрешить, например, противоречие между уровнем государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и уровнем их финансирования предпринимается попытка коммерциализации сферы здравоохранения, введения соплатежей населения, развития платных медицинских услуг и организационно-правовых форм предпринимательства. В этом смысле коммерциализация выливается в процесс постепенного приспособления лечебно-профилактических учреждений к рыночным условиям хозяйствования.

Учреждение вправе оказывать платные услуги только сверх установленного государственного (муниципального) задания (п. 4 ст. 9.2 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях”). Учреждение может распоряжаться имуществом (передавать его в пользование или в залог), которое не отнесено учредителем к особо ценному. Впервые для бюджетного учреждения устанавливается возможность заключать договор финансовой аренды (лизинга) (п. 2 ст. 1 Федерального закона от 29.10.1998 № 164-ФЗ “О финансовой аренде (лизинге)”, введенный Федеральным\\законом\\№\\83-ФЗ)./6/.

Понятие “лизинг” включает в себя полную окупаемость, т. е. все расходы по обслуживанию арендованного имущества возлагаются на арендатора (ЛПУ). Будущий арендатор сам находит поставщика необходимого ему оборудования и\\договаривается\\об\\условиях\\поставки.

Развитие возможностей медицинских организаций оказывать медицинскую помощь на платной основе выводит отечественное здравоохранения на новый уровень /35/.

Представляется очевидным, что формирование рынка оказания платных медицинских услуг будет способствовать улучшению качества медицинской помощи, поскольку медицинские организации в целях увеличения конкурентоспособности и привлечения большего числа пациентов будут стремиться оказывать услуги высокого качества.

Вместе с тем эта система накладывает на руководителей медицинских организаций, оказывающих платные услуги дополнительную ответственность и требует новых знаний по менеджменту, экономике, юриспруденции и множеству других смежных сфер деятельности.

Одна из наиболее частых причин жалоб пациентов на ЛПУ - предложение оплатить услуги, которые, по их мнению, должны быть оказаны бесплатно. Многие полагают, что платные услуги не могут оказываться в помещениях и на оборудовании, приобретенном государством, а тем более - в рабочее\\время.

За редким исключением медицинские работники считают несправедливым распределение администрацией ЛПУ доходов, полученных от платных услуг. Распространено мнение, что основная часть доходов должна быть направлена на оплату труда тех, кто оказывает эти услуги.

Органы Росздравнадзора и другие проверяющие органы регулярно выявляют такие нарушения, как отсутствие или неправильное оформление документации ЛПУ,//связанной//с//оказанием\\платных\\услуг.

Причина этих проблем - принятие главными врачами решений, основанных на собственной трактовке законодательных норм.

Еще один очень важный практический вопрос - о том, в какое время (рабочее или нерабочее) будут оказываться платные услуги /35/.

Мнение отраслевого министерства и Российской академии медицинских наук по этому вопросу отражено в Методических указаниях по совершенствованию оплаты медицинских услуг и расходованию финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения. В частности, в этих указаниях говорится: "в условиях полного финансового покрытия плановых объемов деятельности за счет бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов мощности, необходимые для оказания услуг за счет негосударственных источников, могут быть обеспечены путем интенсификации деятельности учреждения и расширения ресурсной базы учреждения".

Платные услуги могут быть оказаны в рабочее время за счет повышения интенсивности труда, на площадях и оборудовании, свободных от выполнения государственного задания

В амбулаторно-поликлинических учреждениях вопрос времени оказания платных медицинских услуг стоит особенно остро. Иногда это диктуется медицинской технологией (например, услуги по лабораторной диагностике), но иногда организовать оказание платных услуг в рабочее время бывает сложно (например, приемы узких специалистов).

Если невозможно исключить жалобы "бесплатных" пациентов, в полном объеме выполнить государственное (муниципальное) задание и избежать снижения качества медицинских услуг (из-за повышения интенсивности труда медицинских работников), платные услуги нужно оказывать только за пределами нормальной продолжительности рабочего дня - во внерабочее время. Если все указанные условия выполнены, работники могут выполнять дополнительную работу, не являющуюся совместительством, в пределах нормальной продолжительности своего рабочего дня - за счет повышения интенсивности труда.

Если в стационаре не выделены отдельные палаты (койки) для "платных" пациентов, то целесообразно выплачивать надбавку сотрудникам за расширение зоны обслуживания или за увеличение интенсивности труда (или иную подобную надбавку, предусмотренную системой оплаты труда в учреждении).

При наличии специального отделения по оказанию платных медицинских услуг (в том числе услуг по добровольному медицинскому страхованию) часть сотрудников может работать в нем по совместительству, а другие могут консультировать больных в объеме не более 300 ч в год (дополнительная работа, не считающаяся совместительством и не требующая заключения трудового договора). Это означает возможность получения оплаты за дополнительную работу, производимую в рабочее время.

Для осуществления приносящей доход деятельности, помимо документально закрепленного права на эту деятельность, в учреждении должен быть принят ряд локальных нормативных актов по организации оказания платных медицинских услуг.

1. В учредительных документах учреждения здравоохранения должно быть указано, что учреждение имеет право на осуществление приносящей доход деятельности. Перечень видов такой деятельности должен быть закрытым. Никакими иными видами деятельности кроме тех, которые разрешены уставом или положением, учреждение заниматься не вправе. Такое требование содержится в ст. 52 Гражданского кодекса РФ.

2..Согласно п. 4 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27, государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. При этом в Правилах не уточняется, в каком виде должно даваться такое разрешение. Это может быть утверждение органом управления здравоохранением цен на платные медицинские услуги учреждений здравоохранения; утверждение перечня медицинских услуг, которые учреждения могут оказывать на платной основе; специальное разрешение оказывать платные медицинские услуги, выданное конкретному учреждению на определенный (или неопределенный) срок и т. п /8/.

3..В соответствии со ст. 135 Трудового кодекса РФ в учреждении должна быть определена система оплаты труда за осуществление работниками приносящей доход деятельности. Она устанавливается коллективным договором, соглашениями или локальными нормативными актами учреждения. Таким образом, оплата труда (или система премирования, или порядок распределения средств, направляемых на заработную плату работников) может быть частью коллективного договора или может быть приложением к нему. При отсутствии коллективного договора, а также по желанию сторон система оплаты труда может быть прописана в соглашении об оплате труда между работниками и работодателем. Руководитель учреждения может также утвердить соответствующее Положение (о премировании, о системе оплаты труда, о порядке распределения средств, направляемых на оплату труда) своим приказом или распоряжением /3/.

4. При использовании письменной формы договора на оказание платных услуг, заключаемого между учреждением здравоохранения и пациентом, целесообразно утвердить форму типового договора. При наличии в учреждении нескольких видов приносящей доход деятельности может быть утверждено несколько форм договоров (можно использовать одну и ту же форму договора для всех видов деятельности и всех медицинских услуг).

Форма договора должна называться типовой, поскольку по соглашению сторон в договор могут быть внесены любые изменения. В случае судебного разбирательства то обстоятельство, что договор с пациентом был заключен по утвержденной типовой форме, защитит учреждение.

5..При оказании услуг, выполнении работ или продаже товаров непосредственно населению в соответствии со ст. 10 Закона Российской Федерации от 07.02.1992. № .2300-1 "О защите прав потребителей" изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. Информация о товарах (работах, услугах) в обязательном порядке должна содержать, в частности, цену в рублях и условия приобретения товаров (работ, услуг).

Таким образом, в учреждении здравоохранения должен быть прейскурант на платные услуги (перечень услуг с указанием их цены). Если учреждение предоставляет скидки определенным категориям пациентов или если в каких-либо случаях взимаются надбавки к ценам, то это также должно быть отражено в прейскуранте.

6..При использовании "гибких" цен в учреждении должен быть утвержденный руководителем документ о маркетинговой политике, позволяющий устанавливать скидки от цен прейскуранта (например, с целью продвижения на рынки новых товаров, не имеющих аналогов, а также при продвижении товаров (работ, услуг) на новые рынки). В документе о маркетинговой политике должны быть прописаны условия, которые могут оказывать влияние на цены (как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения). Такими условиями могут быть количество оказанных услуг, сроки исполнения обязательств (вне очереди, в удобное для пациента время и т. п.), условия платежей, а также иные условия, которые могут оказывать влияние на цены.

7. При оказании платных медицинских услуг необходимо вести их учет для целей налогообложения. Казенные учреждения не являются плательщиками налога на прибыль организаций (поскольку все средства, полученные от оказания платных услуг, перечисляют в соответствующий бюджет), а бюджетные и автономные учреждения не освобождены от налога на прибыль организаций и должны вести налоговый учет (даже если имеют право на применение нулевой ставки по налогу на прибыль) /35/.

Особенности применения нулевой ставки по налогу на прибыль организациями, осуществляющими образовательную и (или) медицинскую деятельность, изложены в ст. 284.1 Налогового кодекса РФ: "для целей настоящей статьи образовательной и медицинской деятельностью признается деятельность, включенная в Перечень видов образовательной и медицинской деятельности, установленный Правительством Российской Федерации. При этом деятельность, связанная с санаторно-курортным лечением, не относится к медицинской деятельности".

8..В учреждении должен быть локальный нормативный акт, регулирующий приносящую доход деятельность. Он называется "Положение об оказании платных медицинских услуг населению" (или "Порядок оказания платных медицинских услуг населению"), но, с нашей точки зрения, более правильно было бы назвать этот документ "Положение о порядке организации и осуществления платных медицинских услуг населению". Отметим, что ни в одном нормативном документе федерального уровня нет указания на то, что этот документ должен иметься в учреждении, но при его наличии на практике гораздо легче проходить любые проверки.

Наконец, говоря о платных медицинских услугах, нельзя не определить условия их оказания в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Главное условие - согласие пациента получить медицинские услуги на платной основе, поскольку ст. 41 Конституции РФ гарантирует гражданам страны получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Другими условиями являются:

- оказание медицинской помощи (не скорой и не неотложной) пациентам, не имеющим права на ее получение за счет средств бюджетов и ОМС: иностранцы, лица без гражданства и т. д.;

- предоставление медицинских услуг, не входящих в территориальную программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи;

- предоставление услуг, не входящих в стандарты лечения;

- предоставление услуг по повышенным стандартам качества их оказания (лечение в маломестных палатах, услуги с выездом к пациенту, если это не обусловлено состоянием его здоровья, и т. п.);

- оказание медицинских услуг в особых условиях (вне очереди, вызов врача на дом в удобное для пациента время и т. п.);

- услуги на анонимной основе (кроме случаев, законодательно запрещающих это).

В любом случае пациенту, пришедшему в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения, - независимо от того, какое оно - казенное, бюджетное или автономное, - должна быть предоставлена информация о том, как получить медицинскую помощь за счет средств соответствующего бюджета и обязательного медицинского страхования, и лишь затем - информация о платных медицинских услугах и услугах по добровольному медицинскому страхованию.

Основная задача, которая стоит перед руководителем ЛПУ любого типа (автономного, бюджетного и казенного), - организовать приносящую доход деятельность таким образом, чтобы она не мешала выполнению государственного\\(муниципального).задания./35/.

Приносящую доход деятельность можно организовать, не создавая специального подразделения (в рамках дополнительной работы основного персонала, не являющейся совместительством) или создав его (привлекая дополнительный персонал или основной персонал по совместительству). Можно также создать специальное подразделение и привлечь к дополнительной\\работе\\основной\\персонал.

Так, например, не требуется создавать специальное подразделение при сдаче медицинским учреждением в аренду помещения или оборудования.

Учреждение может сдавать в аренду движимое или недвижимое имущество, если в его учредительных документах указано, что оно может получать доходы от использования имущества. При этом орган по управлению имуществом должен дать разрешение на сдачу имущества в аренду

Напомним, что после 1 июля 2012 г. бюджетные и автономные учреждения смогут сдавать имущество в аренду без специального разрешения (за исключением недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества, закрепленного за ними учредителем или приобретенным учреждением за счет средств, выделенных ему учредителем на приобретение этого\\имущества).

Как правило, арендаторы пользуются гардеробом учреждения, обслуживающий персонал арендодателя занимается уборкой территории и помещений, сданных в аренду, осуществляет охрану имущества и т. п. Если у этих работников учреждения появляется дополнительный объем работы, то он может оплачиваться за счет средств, полученных учреждением от приносящей доход деятельности. При незначительном объеме платных услуг и при выполнении работниками учреждения всего запланированного объема работы по государственному (муниципальному) заданию платные медицинские услуги могут\\оказываться\\в\\основное\\рабочее\\время.

Трудовой кодекс РФ (ст. 60.2) допускает, что с письменного согласия работника наряду с работой, определенной трудовым договором, ему может быть поручено выполнение в течение установленной продолжительности рабочего дня (смены) дополнительной работы по другой или такой же профессии\\(должности).за.дополнительную\оплату./2/.

При\\этом\\необходимо\\иметь\\в\\виду,\\что:

- осуществление приносящей доход деятельности в основное рабочее время работников учреждения не должно приводить к сокращению объема их работы\\по\\основной\\деятельности;

- работа должна быть организована таким образом, чтобы увеличение интенсивности труда не приводило к снижению качества услуг;

- осуществление приносящей доход деятельности в основное рабочее время не должно приводить к жалобам со стороны пациентов.

Если есть возможность организовать работу так, чтобы все эти условия выполнялись, специальное подразделение по оказанию платных услуг можно не создавать (например, именно таким образом могут быть организованы выдача справок вне очереди или оказание услуг иностранным гражданам за дополнительную.плату).

Если платные услуги осуществляются некоторыми работниками учреждения в достаточно большом объеме, нет возможности организовать поток пациентов или работу так, чтобы это не приводило к сокращению объема основной работы по государственному (муниципальному) заданию и к жалобам пациентов, то необходимо создать специальное подразделение.

Например, как специальное подразделение может функционировать отдел консультирования, отделение платных услуги добровольного медицинского страхования или отделение по проведению предварительных и периодических осмотров. В этом подразделении могут работать как специально набранные сотрудники, так и основные работники учреждения по совместительству.

С работниками такого подразделения заключается трудовой договор. Если это трудовой договор о работе по совместительству, то согласно ст. 282 Трудового кодекса РФ в трудовом договоре обязательно указание на то, что работа является совместительством. Также необходимо учитывать положения постановления Минтруда России от 30.06.2003 № 41“Об особенностях работы по совместительству педагогических, медицинских, фармацевтических работников и работников культуры”./3/.

Так, например, продолжительность работы по совместительству для медицинских работников в течение месяца устанавливается по соглашению между работником и работодателем, и по каждому трудовому договору она не может превышать половины месячной нормы рабочего времени, исчисленной из установленной продолжительности рабочей недели, а для младшего медицинского персонала - месячной нормы рабочего времени. При этом необязательно четкое разграничение во времени выполнения основной работы и работы по совместительству. Если на практике платная услуга оказывается (работа выполняется) в основное рабочее время сотрудников, то время их основной работы продлевается на время оказания услуги (выполнения работы) на\\период\\работы\\по\\совместительству.

Как указывалось выше, возможно использование такой формы организации приносящей доход деятельности, когда в одном и том же учреждении кем-то из работников дополнительная работа может выполняться в основное рабочее время, а для кого-то это может являться работой по совместительству.

По мнению министра здравоохранения РФ Вероники Игоревны Скворцовой с 1 января заработает новый порядок оказания платных медуслуг такого документа не было за всю историю отечественного здравоохранения. Важно понимать, что с принятием этих правил государство не уменьшает свои гарантии в плане оказания бесплатной помощи населению. Все необходимые виды медицинской помощи будут оказываться в государственных и муниципальных учреждениях бесплатно. Платные услуги могут быть предоставлены в госучреждениях только по инициативе самого пациента, по его собственному заявлению. В то же время нельзя забывать, что оказание платных медицинских услуг сегодня -- это реальность жизни. За 20 лет платные услуги распространились повсеместно -- и в государственных, и в негосударственных медучреждениях,-- хотя официально об этом не заявляется. Не говорить об этой проблеме, как будто ее нет, неправильно. Наша задача, обозначив эту проблему, постараться ее отрегулировать, определив, что может быть за дополнительные деньги, а что нет. Именно это и делают принятые правительством правила оказания платных медуслуг.

Клиент будет платить за дополнительные сервисные услуги и повышенную комфортность, например за отдельную палату или индивидуальный медицинский пост, в том случае если этого не требует состояние здоровья пациента. Кроме того, за те компоненты лечения, которые превышают возможности, включенные в стандарт. Например, если человек хочет заменить, скажем, модель искусственного сустава или имплантата на более новую и совершенную версию или заменить дженерик (воспроизведенную форму лекарства) на оригинальный препарат, то он может заявить об этом и доплатить разницу между той стоимостью, которая учтена в государственном тарифе, и стоимостью более дорогих вариантов. Но при этом все включенные в стандарты медицинские услуги, стоимость которых подразумевает оплату труда врачей, расходных материалов, лечебного питания, препаратов крови, лекарств, медицинских изделий и другого, гарантируются государством и должны оказываться бесплатно.

Сложность сегодняшней ситуации заключается в том, что потенциально возможное качество медицинской помощи еще не соответствует финансовым возможностям системы здравоохранения. Но мы движемся вперед большими шагами. Если в этом году финансирование стандартов медицинской помощи составило 680 млрд руб., то на будущий год оно увеличится уже до 895 млрд руб., а в 2015 году запланировано увеличение до 1,46 трлн руб.

Нужны четкие правила оказания платных услуг и идеологические ориентиры на будущее. Правила содержат не только нормы, но и идеологию -- то, к чему мы придем к 2015 году. Уже сейчас финансирование здравоохранения существенно увеличивается. То, на что не хватало денег в прошлом году, в этом -- полностью оплачивается системой ОМС. За следующие два года финансирование медицинской помощи из системы ОМС должно увеличиться почти вдвое, что должно привести к скачку в качестве бесплатно оказываемой медицинской помощи. Конечно, для достижения этого качества нам необходимо за этот же период времени провести большую работу по повышению квалификации медицинских работников, созданию единых национальных клинических рекомендаций, повышению заработной платы медицинского персонала. Важно, чтобы на полную мощь заработало медицинское профессиональное сообщество. В октябре этого года мы провели 1-й Всероссийский съезд врачей (предыдущий съезд был советским и проходил в 1984 году), который единогласно одобрил и принял Этический кодекс врача, разработанный Национальной медицинской палатой. Необходимо объединить усилия всего медицинского сообщества, чтобы любые нелегитимные платежи населения за медицинские услуги, уже оплаченные государством, были изжиты.

Оказание платных услуг в ЛПУ - как медицинских, так и прочих - имеет ряд особенностей, связанных с организационной структурой, привлечением к работе персонала, временем и условиями их оказания, оформлением договоров, проведением расчетов и т. д. Многие из этих вопросов регулируются четкими нормативно установленными правилами, однако есть и такие, которые решаются главным врачом самостоятельно, исходя из целесообразности и удобства работы учреждения. В силу сложившегося в обществе негативного отношения к платным медицинским услугам они являются “зоной повышенного риска”, поэтому руководителю ЛПУ необходимо точно знать все требования и правила, связанные с оказанием платных медицинских услуг.

К середине июня 2011 г. во всех субъектах федерации были приняты программы модернизации здравоохранения. В соответствии с концепцией создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИС) во всех ЛПУ запланировано внедрение современных компьютерных технологий.

Одна из проблем, которые при этом предстоит решить, - обеспечение информированности населения по всем вопросам, связанным с получением медицинских услуг, и в том числе - с выбором ЛПУ. Основой для ее решения должны стать интернет-сайты медицинских организаций.

Эти технологии увеличат доходы от платных медицинских услуг вследствие комплексного воздействия на целевую аудиторию (путем предоставления понятной и максимально полной информации об услугах, в том числе сопутствующих, условиях их оказания, о передовых методиках лечения, квалификации//врачей,//системе//оплаты).

Платные медицинские услуги предоставляются только при наличии согласия пациента, который должен быть уведомлен об этом предварительно.

Платные услуги оказываются медицинским учреждением без ущемления прав застрахованных при получении ими мед. помощи по программе ОМС, для чего в учреждении выделено:

- специалисты(врачи), наделенные правом оказания платных услуг. Список врачей , утвержденный главным врачом, вывешен на видном месте;

- дополнительное время сверх нормы планового рабочего времени в кабинетах приема.

График работы по оказанию платных услуг вывешивается на видном месте.

Оформление платных услуг ведется в отдельном журнале. По окончании оказания пациенту медицинских услуг на платной основе, ему бесплатно выдается медицинское заключение, установленной формы и по показаниям, листок временной нетрудоспособности на общих основаниях.

В случае предъявления к оплате платной услуге в страховую компанию по ОМС, последняя в праве взыскать с медучреждения стоимость платной услуги /35/.

3.2 Разработка мероприятий по дополнительным доходам КГБУЗ «Детская городская поликлиника №.1» от внебюджетной деятельности

Согласно постановлению Правительства РФ от 15.05.2007 № 286 “Об утверждении Положения об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” на платной основе не могут предоставляться первичная медико-санитарная, неотложная, скорая медицинская и специализированная (в том числе высокотехнологичная) помощь /9/.

Таким образом, платная медицинская помощь возможна только при оказании медицинской помощи сверх установленных видов и объемов. В ряде регионов вышли местные постановления о запрете платных медицинских услуг в бюджетных лечебных учреждениях.

Анализ рынка стоматологических услуг среди муниципальных и краевых медицинских учреждений, свидетельствует как о неравномерности формирования его сегментов, так и о разных маркетинговых стратегиях, используемых медицинскими учреждениями, специализирующимися на реализации данных услуг. О его неоднородности свидетельствует и то, что ряд медицинских учреждений лишь начинает разработку маркетинговой стратегии, другие находятся в рамках традиционной концепции государственных учреждений (предложение определяет спрос), не ориентируясь на получение прибыли /18/.

Лишь небольшое количество медицинских учреждений, оказывающих внебюджетные услуги ориентировано на изучение, прогнозирование и удовлетворение запросов потребителей и использует современную стратегию и тактику маркетинга.

Данное мероприятие предполагает внедрение детского стоматологического кабинета на базе КГБУЗ «Детская городская поликлиника №.1». В данном кабинете предполагается оказание услуг в основном детям и подросткам до 16 лет с соответствующим оборудованием (детские стоматологические кресла, оформление помещения, и т..д.) а также персоналом прошедшим специальное обучение для работы с данной категорией обслуживаемых клиентов.

Общая стоимость проекта по открытию стоматологического кабинета составляет 3384521 рублей.

Планируемый объем реализации услуг около 1800000 рублей в год на основе проекта.

В дальнейшем планируется увеличить реализацию предоставляемых услуг за счёт открытия новых стоматологических кабинетов.

Рынком для предоставления услуг являются детское и взрослое население г. Хабаровска со средним уровнем доходов и выше среднего.

В рамках проекта предполагается приобрести технологическое оборудование из Германии, необходимое для предоставления стоматологических услуг.

Работа стоматологического кабинета будет организована по принципу сквозного технологического процесса, что обеспечит значительную экономию издержек и существенно повысит рентабельность.

Стоимость всего оборудования составит 2424700 руб.

Необходимо приобрести 3 стоматологических кресла с комплексом оборудования - 2259516 руб. (Приложение Д).

Необходимые материалы для стоматологических услуг на 1 месяц работы - 238666,6 руб./мес., или год - 2864000 руб./год.

Затраты на рекламу составят около 494880 руб. в год.

Необходимая сумма инвестиций составит 3384521 руб.

Данную сумму возьмем в банке «Внешторгбанк», под гарантию Правительства Хабаровского края и Министерства здравоохранения под годовую ставку 19.%.

Проектирование финансового плана осуществлялось методом моделирования потоков продукции, ресурсов, денежных средств с учетом инфляции, задержек платежей, необходимых объемов производственных запасов. Срок окупаемости проекта составляет 1 года 2 месяца.

Все расчеты произведены в международном стандарте бухгалтерского и финансового учета. Расшифровки каждой статьи финансового плана даны с комментарием, позволяющими сопоставить их результаты со стандартами бухгалтерского учета, принятыми в Российской Федерации.

Дата начала: 01.12.2014.

Продолжительность проекта: 3 года.

Период времени от даты, на которую актуальны исходные данные, до даты начала осуществления стратегии: 3 мес.

Валюта: рубль.

Стоматологический кабинет будет располагаться в помещении КГБУЗ «Детская городская поликлиника №.1».

Миссия стоматологического кабинета - предоставлять своим клиентам качественные и доступные услуги из эксклюзивного каталога детских стоматологических услуг, предоставляемых мировым сообществом стоматологов.

Пропускную способность по количеству обслуживаемых клиентов данного кабинета будет способствовать современное оборудование, которое будет приобретать КГБУЗ «Детская городская поликлиника №.1».

Оборудование и закупаемая вместе с ним технология является на настоящий момент самой прогрессивной в мире и не имеет аналогов на региональном рынке.

Поставщик и производитель оборудования - фирма Siegenia Aubi, которая занимается крупномасштабными разработками в этой области уже более 40 лет и сейчас является общепризнанным мировым лидером на рынке технологий и оборудования для детских стоматологических клиник.

План помещения стоматологического кабинета приведён на рисунке 3.1.

1- Вход;

2 - Рабочая зона;

3 - Кабинет администратора, касса;

4 - Раздевалка;

5 - Кабинет предварительного осмотра;

6 - Литейная;

7 - Склад материалов;

8 - Рентген - кабинет;

9 - Кабинет стерилизации;

10 - Кресла стоматологические.

Рисунок 3.1 - Схема помещения детского стоматологического кабинета

Необходимым условием успешной реализации данного проекта является неразрывная связь поставок из единого источника не только полного комплекта оборудования, но и абсолютно всех комплектующих изделий и расходных материалов.

Оборудование, ориентированное только на строго определенные, очень высокие стандарты исходного материала, гарантировано от использования некачественных материалов со стороны, благодаря чему обеспечивается исключительное качество оказываемых услуг.

Поставка всех материалов будет осуществляться из ФРГ через поставщика г. Хабаровска ж/д. транспортом. Поставщик - Siegenia Aubi.

Ввод в строй стоматологического кабинета ожидается 01.03.2014 г.

Операционный график реализации стоматологического кабинета представлен в таблице 3.1.

Таблица 3.1 - Операционный график

Наименование мероприятия	2014-2015 г.г.
	Февр. Дек.	Март	Апр.	Май	Июнь	Июль	Авг.	Сент.	Окт.	Нояб.
Предпроизводственный ремонт помещения	+
Поставка и монтаж основного оборудования		+
Обучение персонала	+
Кредитование	+
Реализация услуг 50 %		+	+
Реализация услуг 60 %				+
Реализация услуг 70 %					+
Реализация услуг 80 %						+	+
Реализация услуг 90 %								+
Реализация услуг 100 %									+	+

Для лечения и протезирования зубов требуются следующие основные материалы:

- обезболивающие медикаменты;

- материалы для протезирования;

- материалы для рентгеноскопии;

- запасные части для стоматологического оборудования;

- материалы для лечения и пломбирования зубов;

-..расходные материалы (антисептические медикаменты, перчатки, бахилы, всевозможные марлевые производные и т..д.).

Персонал стоматологического кабинета состоит из высококвалифицированных специалистов и находится в состоянии комплектации. Общая планируемая численность работающих - 14 человек.

График работы: кабинет должен работать семь дней в неделю с 9 до 19 ч., без обеда. Персонал будет работать по сменному графику из расчёта по 8 часов в день при пятидневной рабочей недели.

Критерии подбора персонала будут следующими:

- администратор зала - на эту роль больше подходят как мужчины, так и женщины, оптимальный возраст - 22-27 лет;

Наличие у претендента высшего технического или гуманитарного образования обязательно, т.к. высшее образование помогает общаться с клиентами на достойном уровне, опытный пользователь по работе на персональном компьютере.

Также важны коммуникабельность, привлекательность и опыт работы.

-.администратор - оператор ПК - на эту роль больше подходят женщины оптимальный возраст - 22-27 лет;

Наличие у претендента высшего образования обязательно, опытный пользователь по работе на персональном компьютере.

-.врач-дефектоскопист в России - наличие высшего медицинского образования по профилю, опыт работы не менее 3-х лет по данному профилю;

- врач-ортопед - наличие высшего медицинского образования по профилю, опыт работы не менее 3-х лет по данному профилю;

- врач-терапевт- наличие высшего медицинского образования по профилю, опыт работы не менее 3-х лет по данному профилю;

- хирург - наличие высшего медицинского образования по профилю, опыт работы не менее 3-х лет по данному профилю;

- врач-пародонтолог - наличие высшего медицинского образования по профилю, опыт работы не менее 3-х лет по данному профилю;

- техник-литейщик протезов - наличие среднего технического образования, опыт работы не менее 3-х лет по данному профилю /22/.

Найм сотрудников будет производиться на конкурсной основе с учетом личных качеств и опыта работы с заключением контракта на 1 год.

Организационная структура стоматологического кабинета представлена на рисунке 3.2.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3.2 - Организационная структура управления

Функциональные обязанности персонала:

К функциям администратора относится:

- встреча клиента;

- оформление договора на услуги;

- оформление счёт фактуры;

- принятие оплаты за оказанные услуги.

К функциям врача-ортопеда относится лечение и снятие замеров по протезированию зубов, установка зубных протезов.

К функциям врача -терапевта относится лечение, пломбирование зубов.

К функциям хирурга относится удаление зубов, имплантация, операции.

К функциям врача-пародонтолога относится лечение слизистой оболочки полости рта.

К функциям техника-литейщика относится изготовление зубных протезов разных типов.

Испытательный срок: новичков принимают на работу, как правило, с испытательным сроком - в среднем два-три месяца. Во время испытательного срока кандидат должен изучить технические характеристики оборудования и особенности работы в стоматологической клиники, а также научиться грамотно, общаться с клиентами. Решение о профпригодности кандидата принимается не в конце испытательного срока, а в течение его. Учредитель учреждения оказывающее медицинские услуги время от времени проверяет, насколько хорошо кандидат освоил характеристики работы с оборудованием, а также технологию по лечению зубов и профилю своей должности /20/.

Численность и затраты на оплату труда представлены в таблице 3.2.

Таблица 3.2 - Персонал и затраты на оплату заработной платы

Вид деятельности	Должность	Численность	Оклад в месяц	Итого:
Лечение пломбирование зубов	Пародонтолог	1	24700	24700
	Дефектоскопист	1	13000	13000
	Медсестра	4	7300	29200
	Терапевт	1	20000	20000
	Хирург	1	20000	20000
Протезирование зубов	Техник - Литейщик	1	21450	21450
	Ортопед	1	31300	31300
Офис	Бухгалтер	1	10000	10000
	Администратор	2	9600	9600
	Гардеробщик	1	7000	7000
Итого:		14		186250 руб.

Оценить умение грамотно общаться с клиентами, а это будут как говорилось выше - дети и подростки, можно через количество положительных отзывов в книге жалоб и предложений и отсутствие конфликтов. Оценить стремление к труду еще проще. Для этого администратору достаточно время от времени вступать в диалог с клиентами получившими услуги учреждения оказывающее медицинские услуги. КГБУЗ «Детская городская поликлиника №.1» в процессе реализации проекта планирует уделить особое внимание системе оплаты труда сотрудников стоматологического кабинета, поскольку ее эффективность и гибкость является основой высокого качества обслуживания потребителей услуг учреждения оказывающее медицинские услуги.

Полностью данная система будет использована только после открытия кабинета после монтажа всего запланированного оборудования и окончании мероприятий по набору кадров. При найме персонала с ними будут заключены контракты сроком на один год. В них, в частности, будет оговариваться условие, что если со стороны работника будет нарушен или не будет выполняться хотя бы один пункт контракта, то работодатель вправе уволить работника. Решение многих проблем современной организации зависит от обеспеченности, как производства, так и управления квалифицированными и энергичными специалистами.

Для оценки объемов продаж услуг для КГБУЗ «Детская городская поликлиника №.1» нужно провести прогнозирование. Оно проводится на реальных данных предыдущих лет других стоматологических кабинетов, но возможны и определенные отклонения от прогноза так аналогов таких кабинетов для детей в г. Хабаровске нет, расчет которого приведен ниже. На полученных данных анкетирования мы примерно считаем, что на первом этапе работы стоматологического кабинета в день посетят не менее 50 человек, стоимость в среднем оказанной одной услуги составит в среднем 1500 руб. т..е. на сумму не менее чем 75000 руб. в день. (Приложение Ж).

По этим данным наиболее вероятный прогноз при выходе на рынок:

M = 75 тыс.руб. * 26 раб.дн. = 1950 тыс.руб./ месяц.

Оптимистический прогноз рассчитываем на 5.% выше, это обосновывается предельной возможности повышения торговой наценки на номенклатуру услуг

О = 1950 + (1950Ч5%) = 2047,5 тыс.руб./ месяц.

Пессимистическая оценка прогноза сбыта: P = 50 тыс.руб. * 24 раб.дн. =1200 тыс.руб./ месяц.

Теперь можно рассчитать ожидаемое значение прогноза сбыта (EP) по формуле (3.1)

EP = , (3.1)

где О оптимистический прогноз;

М вероятный прогноз при выходе на рынок;

P пессимистический прогноз.

ЕР = = 1890 тыс. руб/месяц

Стандартное отклонение определяется по формуле (3.2)

СО = , (3.2)

ЕР = = 125 тыс. руб/месяц

Следовательно, вероятное значение переменной прогноза сбыта

(вероятность 95.%) будет находиться в пределах EP ± 2 * CO = месяц (1890 ± 125 тыс. руб./месяц).

Для расчётов при выходе на рынок мы возьмём среднее количество продаж между пессимистическим и оптимистическим прогнозом и округлим это число, получим 1719 тыс. руб. /месяц при выходе на рынок г. Хабаровске.

Таким образом, если экономическая ситуация на рынке стоматологических услуг сохранит такую тенденцию, а также не произойдет изменения внешних или внутренних факторов (например: изменения на валютном рынке), то существует вероятность увеличения объема продаж услуг учреждения до 1719.000 руб. и более в месяц, так как рынок на все 100.% не заполнен.

Подготовленный в данном разделе финансовый план может быть использован для оценки резервов стоматологического кабинета, а также для разработки ее детального бюджета.

Наиболее важным элементом здесь является ожидаемый объем продаж.

Второй важнейший прогноз относится к себестоимости реализованной продукции (затраты на производство продуктов и услуг, выручка от реализации которых получена в течение конкретного периода). Включает в себя прямые затраты труда - заработная плата, сырье, материалы, также некоторые затраты, связанные непосредственно с превращением сырья и материалов в готовую продукцию и валовую прибыль (разница между чистым объемом реализации продукции, услуг и прямыми затратами на их производство).

Оба показателя зависят от затрат, связанных с производственной деятельностью или с приобретением активов, а также от политики цен /28/.

Итак, финансовый план является ключевым разделом и просчитывается по результатам прогноза производства и сбыта продукции или услуг. План-баланс демонстрирует финансовое состояние стоматологического кабинета на конец рассчитываемого периода времени.

Из его анализа можно сделать вывод о росте активов и об устойчивости финансового положения стоматологического кабинета в конкретный период времени.

Отчет о движении денежных средств характеризует формирование и отток денежной наличности, а также остатки нежных средств стоматологического кабинета в динамике.

Проектировка потоков денежных средств наиболее важный финансовый прогноз в мероприятии /33/.

В приложении. Е сделан прогноз притока и оттока денежных средств за весь период выполнения мероприятия.

Расчет объема оборота учреждения оказывающее медицинские услуги в стоимостном выражении (при полной (100.%) загрузке мощности).

Расчет объема выпуска продукции

С середины марта 2014 г. предполагается открытие стоматологического кабинета около 50.% от общей мощности, максимальное достижение 100 % мощности реализации услуг будет достигнуто к ноябрю 2014 г.

Так как предполагается заниматься полным циклом обслуживания клиентов, то закупаемое оборудование должно быть приобретено для лечебного процесса и офиса (Приложение Д).

Итого: стоимость оборудования равна сумме всего закупленного

оборудования: 2424700 руб.

Расчет издержек производства (условно-переменные издержки).

Расход, цена единицы материала, материальные затраты (в руб.) из расчета на одну условную единицу услуги. Стоимость материалов, необходимых для реализации проекта:

1. Материалы для восстановления зубов:

- композитные материалы;

- дигитайзеры;

- восполняющие компоненты;

- отделочные материалы.

Стоимость одной упаковки в среднем - 3000 руб.

Количество расходуемых упаковок в год - 360 шт.

Общий расход по данным материалам - 1080000 руб./год.

2. Рентгенодиагностика:

- наборы инструментов;

- плёночные материалы.

Общий расход по данным материалам - 400000 руб./год.

3. Материалы для протезирования:

- композитные материалы;

- восполняющие компоненты;

- отделочные материалы.

Количество расходуемых упаковок в год - 400 шт.

Общий расход по данным материалам - 1200000 руб./год.

4. Прочее вспомогательное оборудование, материалы, аксессуары:

стоимость расхода на одну услугу - 30 руб.

6120 услуг/год. * 30 руб. = 183600 руб./год.

Итого материальные затраты на предоставления одной услуги - 238666,6 руб./мес. или год - 2864000 руб./год.

Постоянные издержки производства:

- затраты на коммунальные платежи составят в месяц 65948,6 руб., в год

- издержки на коммунальные платежи в год 791383,2 руб.

- затраты на услуги связи составят в месяц 3000 руб., в год 36000 руб.

- амортизацию оборудования мы будем рассчитывать 2-мя способами:

1) линейным и способом уменьшенного остатка, так как срок службы оборудования для оказания услуг и срок службы оборудования для офиса разный, также оборудование для офиса относятся к высокотехнологичному оборудованию, для которых характерен высокий моральный износ.

Амортизация производственного оборудования (станки) - линейный способ:

Срок полезного использования 12 лет.

Норма амортизации:

- 100.% - 12 лет.

- 100.% / 12 = 8,3333333.%

Сумма амортизационных отчислений за период по производственному оборудованию представлена в таблице 3.3.



Таблица 3.3 - Сумма амортизационных отчислений за период по производственному оборудованию

Год	Сумма амортизационных отчислений	Итого в год:	Итого в месяц:
2014	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2015	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2016	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2017	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2018	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2019	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2020	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2021	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2022	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2023	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2024	2259516*0,08333333	188293 руб.	15691 руб.
2025	2259516*0,0833333	188293 руб.	15691 руб.
	Итого за 12 лет:	2259516 руб.

Амортизация оборудования для офиса и монтажа -- способ уменьшенного остатка:

- срок полезного использования - 5 лет.

- коэффициент ускорения - 2.

Норма амортизации составляет:

- 100.% - 5 лет.

- 100.% / 5 = 20% Ч 2 =40.%

- 10 % от первичной стоимости ликвидационная стоимость.

Амортизационные отчисления оборудования для офиса представлены в таблицы 3.4.

Таблица 3.4 - Амортизация оборудования для офиса за период

Период		Годовая сумма амортизации	Накопления амортизации	Остаточная стоимость
2014		165184*0,4 =66073.6	66073.6	99110,4
2015		99110,4*0,4=39644.16	39644.16	59466,24
2016		59466,24*0,4=23786.489	129504.256	35679,74
2017		35679,74*0,4=14271.89	1437"6.1536	21407,8464
2018		21407,8464*0,4=8563,13	152339.2921	12844,7079

Итого амортизационные отчисления за 2014 год составят:

- в год 188293 + 66073,6 = 254366,6 руб. в месяц 254366,6/12 = 21197,21 руб.

Расходы на рекламу в месяц 66240 руб., в год: 494880 руб.

Налоговые платежи (налог на добавленную стоимость - 18.%, ПФ, налог на прибыль, налог на имущество и др.) - 899940,06 руб.

Общая сумма налогов за месяц и год представлена в таблице 3.5

Таблица 3.5 - Общая сумма налогов за период

Вид налога	Отчисления в месяц, руб.	Отчисления в год, руб.
Итого отчисления	340805,7	4089687,4

В таблице 3.6 сведём все издержки учреждения оказывающее медицинские услуги по проекту.

Таблица 3.6 - Сводные данные издержек учреждения

Статья	В месяц, руб.	В год, руб.
1 .Материалы	238666,6	2864000,0
Итого переменные издержки	238666,6	2864000,0
1 .Заработная плата	186250,0	2235000,0
2.Коммунальные платежи	65948,6	791383,2
3.Связь	3000,0	36000,0
4. Реклама	66240,0	794880,0
5. Амортизация	21197,2	254366,5
6. Налоги	340805,7	4089687,4
Итого постоянные издержки	683441,5	8201297,9
Реализация услуг	1719000	20628000
Итого себестоимость	922382,5	11068589,88

Расчет прибыли и рентабельности осуществлен, исходя из прогнозируемых объемов производства (в месяц, год), сложившихся цен на единицу продукции (услуг), внутренних издержек стоматологического кабинета на производственную программу при полной загрузке мощности цеха.

По инвестиционному замыслу учреждения оказывающее медицинские услуги, на указанные в таблице экономические показатели учреждение выходит в марте 2014 г. при условии своевременного заимствования искомой суммы.