Оптимизация финансовых потоков в здравоохранении

- смешанные формы финансирования.

Представляется целесообразным использовать оплату всей медицинской помощи (больничной и внебольничной) муниципального образования (не включающих в себя крупных и средних городских образований) на основании установленного для данного муниципального образования подушевого норматива, а собственно оплату стационарной помощи по количеству пролеченных больных, но с учетом оговоренного в соответствующем заказе объема медицинской помощи.

Фондодержание предполагает, что:

- поликлиника получает средства на оказание всего объема амбулаторной помощи прикрепленному населению;

- если сама поликлиника не может оказать какие-то виды помощи, то она покупает их в других учреждениях за счет полученных средств;

- такое положение распространяется и на некоторые виды стационарной помощи;

- необязательно, что все средства поступят на расчетный счет поликлиники;

- средства могут аккумулироваться на специальном счете плательщика, который может их использовать только по указанию поликлиники;

- важным условием частичного фондодержания является предоставление прав поликлиники распоряжаться частью средств, предназначенной для оплаты стационарной помощи;

- при этом должны быть определены тарифы на услуги стационара, которые будут стимулировать врачей поликлиник не направлять легких больных в стационар и оказывать им помощь собственными силами;

- не исключена возможность направления больных на краткосрочную госпитализацию для проведения специфических обследований и уточнения диагноза и методов лечения;

- право направления пациента на госпитализацию должно принадлежать только врачам поликлиники;

- им должно принадлежать право наблюдения за ходом лечения в стационаре и возможность предложения выписки больного для дальнейшего лечения в амбулаторных условиях.

К недостаткам фондодержания можно отнести: возможность сдерживания больных и ограничения их доступа в больницы и другие учреждения здравоохранения с целью увеличения ПМП собственных доходов; оказание собственными силами видов медицинской помощи, которые в соответствии с современными лечебно-диагностическими технологиями должны оказываться только в стационаре; необходимость жесткого контроля плательщиков и органов управления здравоохранением с целью пресечения таких действий ПМП; необходимость дополнительных финансовых вложений для организации фондодержания.

Но при этом в механизме фондодержания выделяют следующие преимущества: стимулирует интенсивность труда; повышает качество медицинской помощи в первичном звене; создает конкурентную среду в стационарной помощи, поскольку договоры заключаются не только с управлениями здравоохранением, но и с ВОП; в первичное звено передаются лишь те средства, которые врачи общей практики могут реально контролировать (15% средств региона на оказание стационарной помощи - плановых хирургических операций).

2 Проблемы совершенствования финансирования здравоохранения в России в современных условиях

2.1 Концепция развития здравоохранения и проблемы оптимизации его финансирования

Демографическая ситуация в Российской Федерации пока еще остается неблагоприятной. Сокращение численности населения, начавшееся в 1992 году, продолжается. Однако темпы уменьшения численности населения в последние годы существенно снизились - с 700 тыс. человек ежегодно в период 2000-2005 годов до 213 тысяч человек в 2007 году. За 10 месяцев 2008 года коэффициент естественной убыли населения составил 2,7 на 1000 населения, в то время как за соответствующий период 2007 года он составлял - 3,4.

По состоянию на 1 октября 2008 года численность постоянного населения Российской Федерации составила 141,9 млн. человек, что на 116,6 тысяч человек меньше, чем на соответствующую дату 2007 года.

Снижение темпов сокращения численности населения обеспечено главным образом увеличением рождаемости и снижением смертности. В 2007 году родились 1602 тыс. детей, что на 8,3% больше чем в 2006 году. Рост рождаемости за 10 месяцев 2008 года составил 7,7%. Коэффициент смертности (на 1000 населения) снизился в 2007 году, по сравнению с 2006 годом, на 3,3%. За 10 месяцев 2008 года коэффициент смертности по сравнению с соответствующим периодом предыдущего года не увеличился.

В 2006 году, впервые за последние 7 лет, начала увеличиваться ожидаемая продолжительность жизни населения Российской Федерации. По сравнению с 2005 годом этот показатель вырос на 1,3 года - с 65,3 лет до 66,6 лет. В 2007 году ожидаемая продолжительность жизни увеличилась до 67,65 лет. Тем не менее, продолжительность жизни в России остается низкой -- на 6,5 лет меньше, чем в «новых» странах ЕС (европейские страны, вошедшие в ЕС после мая 2004 года), и на 12,5 лет меньше, чем в «старых» странах ЕС (европейские страны, входившие в ЕС до мая 2004 года). Разница между ожидаемой продолжительностью жизни мужчин и женщин остается очень высокой и составляет 13 лет. Ключевую роль в низкой ожидаемой продолжительности жизни населения Российской Федерации играет высокая смертность людей трудоспособного возраста, главным образом, мужчин, которая по сравнению с 1990 годом возросла более чем на 40%.

Цели, задачи и основные направления концепции развития здравоохранения до 2020 года

Целями развития здравоохранения являются:

· прекращение к 2011 году убыли населения Российской Федерации и доведение численности до 145 млн. человек к 2020 году;

· увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения до 75 лет;

· снижение общего коэффициента смертности до 10 (то есть в 1,5 раза по отношению к 2007 году);

· снижение показателя младенческой смертности до 7,5 на 1000 родившихся

· повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.

В соответствии с результатами анализа состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также для достижения поставленных целей предлагаются мероприятия по следующим направлениям:

Формирование здорового образа жизни

Сохранение и укрепление здоровья населения Российской Федерации возможно лишь при условии формирования приоритета здоровья в системе социальных и духовных ценностей российского общества путем создания у населения экономической и социокультурной мотивации быть здоровым и обеспечения государством правовых, экономических, организационных и инфраструктурных условий для ведения здорового образа жизни.

Для формирования здорового образа жизни необходимо внедрение системы следующих государственных: совершенствование медико-гигиенического образования и воспитания населения, особенно детей, подростков, молодежи, через средства массовой информации и обязательному внедрению соответствующих образовательных программ в учреждения дошкольного, среднего и высшего образования. В рамках указанного направления необходимо осуществлять обучение гигиеническим навыкам по соблюдению правил гигиены труда, режима труда (в том числе учебы) и отдыха, режима и структуры питания, своевременного обращения за медицинской помощью и иных норм поведения, поддерживающих здоровье; создание эффективной системы мер по борьбе с вредными привычками (злоупотребление алкоголем, табакокурение, наркомания и др.), включающей просвещение и информирование населения о последствиях употребления табака и злоупотребления алкоголем, содействие сокращению употребления табака и алкоголя, регулирование и раскрытие состава табачных изделий и алкогольной продукции, и предоставление полных сведений о составе на упаковке, защита некурящих от воздействия табачного дыма, ограничение употребления алкоголя в общественных местах, регламентирование размещения мест продажи алкогольных напитков, табака и порядка их реализации, а также ценовые и налоговые меры; создание системы мотивирования граждан к ведению здорового образа жизни и участию в профилактических мероприятиях, в первую очередь, посредством популяризации уклада и стиля жизни, способствующего сохранению и укреплению здоровья граждан Российской Федерации, формирования моды на здоровье особенно среди подрастающего поколения, внедрение системы медицинского обслуживания здоровых и практически здоровых граждан; ведение разъяснительной работы о важности и необходимости регулярной профилактики и диспансеризации граждан; создание системы мотивирования работодателей к участию в охране здоровья работников посредством установления льгот по страховым взносам на обязательное медицинское и социальное страхования, стимулирования работающих коллективов к ведению здорового образа жизни; профилактика факторов риска неинфекционных заболеваний (артериальное давление, неправильное питание, гиподинамия и т.д.);

В целях формирования здорового образа жизни будут решены следующие задачи:

· проведение прикладных научных и эпидемиологических исследований по обоснованию совершенствования законодательства и методической базы;

· обеспечение межведомственного сотрудничества и функционирования координационного механизма (включая организацию деятельности федерального ресурсного центра);

· разработка современных подходов и обеспечение условий для обучения специалистов, совершенствование учебных программ, развитие инфраструктуры федеральных научных, образовательных учреждений;

· организация и развитие медико-профилактической помощи путем внедрения современных медико-профилактических технологий;

· организационно-методическое обеспечение деятельности региональных профилактических организаций (центров медицинской профилактики), а также учреждений первичной медико-санитарной помощи;

· разработка и реализация федеральных информационных и коммуникационных кампаний;

· организация вертикали взаимодействия между центрами медицинской профилактики и кабинетами профилактики в первичном звене;

· организация школ здоровья по основным факторам риска;

· развитие условий для ведения здорового образа жизни, включая обеспечение мониторинга и современного уровня контроля (надзора) за соответствием продукции, предназначенной для человека, а также факторов среды обитания человека требованиям действующего законодательства.

Мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, будут осуществляться в два этапа.

На первом этапе (2009 - 2015 гг.) будет разработана система оценки здоровья, определены базовые индикативные показатели, такие как потенциал общественного здоровья и индекс здорового образа жизни. Также обеспечена их стабилизация за счет постепенного наращивания объемов финансирования конкретных мероприятий, в том числе направленных, учитывая уровень распространенности вредных привычек в стране, на снижение потребления табака и алкоголя, на оказание медико-профилактической помощи населению на основе разработанных методик и стандартов с учетом групп риска и этапов внедрения отдельных медико-профилактических технологий (сначала «пилотные» регионы, затем тиражирование на всю территорию Российской Федерации).

На втором этапе (2016 - 2020 гг.) планируется выйти на необходимый, с точки зрения эффективности, объем мероприятий для постепенного увеличения (по отношению к базовым показателям, установленным на первом этапе) потенциала общественного здоровья на 10% и индекса здорового образа жизни на 25%. При этом уровень распространенности употребления табака и объемов потребления алкоголя (в пересчете на чистый спирт) в стране за весь период должен снизиться в 2 раза.

При этом, с 2009 по 2012 год финансовым обеспечением для мероприятий по формированию здорового образа жизни будет выступать приоритетный национальный проект «Здоровье», в котором будет предусмотрено 3,8 млрд. рублей. В целом предполагается выделять бюджетные ассигнования федерального бюджета в общей сумме не менее 13,8 млрд. рублей на период 2009-2020. Также финансовое обеспечение мероприятий должно производиться из бюджетов субъектов Российской Федерации и местных бюджетов. Кроме того, создание механизмов мотивирования и усиление разъяснительной работы привлечет инвестиции частного сектора экономики в оздоровительную инфраструктуру.

Реализация мероприятий в рамках Национального календаря профилактических прививок позволит снизить уровень заболеваемости гепатитом В до 2,8 случаев на 100 тыс. населения в 2010 году, до 2,7 случаев в 2012 году, краснухой до 10 случаев на 100 тыс. населения в 2010 году и до 8 случаев - в 2012 году, корью до 1 случая на 1 млн. населения в 2010 году, 0,8 случаев в 2012 году. К 2020 году реализация указанных мероприятий позволит обеспечить сохранение статуса страны, как территории свободной от полиомиелита; снизить заболеваемость острым вирусным гепатитом В до 1 случая на 100 тысяч населения, ликвидировать заболеваемость вирусным гепатитом В у новорожденных, реализовать программу элиминация кори в Российской Федерации, снизить заболеваемость краснухой до 1-5 случаев на 100 тысяч населения и ликвидировать ее на 40% территорий страны.

В период с 2008 по 2020 гг. ежегодно планируется обследование не менее 22 млн. человек (в среднем, 15% от всего населения Российской Федерации), этот уровень сохранится в течение последних 10 лет.

Учитывая, что за последние 5 лет имел место ежегодный прирост числа вновь выявленных ВИЧ-инфицированных в количестве 35-40 тысяч, который сохранится, по прогнозным данным, до 2020 года, увеличится и количество лиц, нуждающихся в антиретровирусной терапии. Лечением будут охвачены вновь выявленные ВИЧ-инфицированные, а также лица, находящиеся на лечении, прекратившие получать лечение ранее или ушедшие с диспансерного наблюдения и вновь вернувшиеся.

В целях выполнения задачи по сохранению здоровья молодого поколения и трудового потенциала нации, а также, учитывая ограниченные финансовые возможности Проекта в области лечения больных вирусными гепатитами, необходимо дополнительно сосредоточить усилия проекта на лечении хронических вирусных гепатитов у детей, подростков, молодежи до 25 лет. Планируется проводить дальнейшее лечение против вирусных гепатитов В и С лицам, имеющим ВИЧ-инфекцию, а также лицам, нуждающимся в лечении и имеющим хорошую приверженность лечению.

Осуществление единой кадровой политики

Современная ситуация в здравоохранении предполагает проведение глубоких преобразований в области управления кадровым потенциалом отрасли.

Целью кадровой политики является подготовка и переподготовка специалистов, обладающих современными знаниями и способных обеспечить экономическую и клиническую эффективность применяемых высоких медицинских технологий и новых методов профилактики, диагностики и лечения, достижение оптимального соотношения численности врачей и среднего медицинского персонала, а также устранение диспропорций в кадровом обеспечении всех уровней системы здравоохранения.

Организация кадровой политики должна быть согласована с образовательной политикой в системе непрерывного профессионального образования, а также направлена на стимулирование мотивации медицинских работников к повышению профессиональной квалификации.

Основными критериями эффективности кадровой политики, медицинского образования и системы стимулирования медицинских кадров являются качество оказываемой медицинской помощи и удовлетворенность пациента.

Перспективное кадровое планирование возможно лишь при условии наличия достоверной информации о количестве медицинских работников (врачей разного профиля и среднего медицинского персонала) в каждом субъекте Российской Федерации.

Еще одним направлением развития системы оказания медицинской помощи населению и залогом повышения ее эффективности является создание условий для мотивированного труда медицинского персонала. Механизмом регулирования должно стать создание системы профессионального самоуправления и корпоративной ответственности в коллективе каждого лечебно-профилактического учреждения.

Внедрение врачебного самоуправления позволит «изнутри» регулировать медицинскую деятельность каждого врача и каждого медицинского коллектива, гибко используя экономические и морально-нравственные рычаги. Важными компонентами развития системы врачебного самоуправления являются:

· формирование системы корпоративной ответственности за качество оказываемой медицинской помощи;

· рейтинговая оценка результатов работы каждого члена медицинского коллектива в зависимости от эффективности и результативности его работы;

· корпоративное распределение финансовых средств за оказанные медицинские услуги (переход на новые формы оплаты труда).

· формирование системы персональных допусков к видам медицинской деятельности в зависимости от уровня их сложности;

· повышение мотивации медицинских работников к непрерывному профессиональному образованию и приобретению допусков к новым видам медицинской деятельности в рамках основной специальности или смежных областей медицины.

Для определения персонального вклада каждого медицинского работника в результат работы медицинского учреждения необходимо обновление классификации всех видов медицинской помощи ранжированной по медицинским специальностям, уровню сложности и технологичности, требуемой квалификации медицинского работника.

Внедрение принципов врачебного самоуправления и корпоративной ответственности позволит эффективно использовать материальное и моральное стимулирование в повышении мотивации каждого члена медицинской коллектива к непрерывному профессиональному совершенствованию, что приведет к значительному повышению качества как его персональной работы, так и всего лечебно-профилактического учреждения.

Инновационное развитие здравоохранения

Совершенствование медицинской помощи населению возможно лишь при условии инновационного развития здравоохранения на основе достижений фундаментальной науки, создания и внедрения новых эффективных лечебно-диагностических технологий и лекарственных средств в медицинскую практику. Непрерывный поступательный процесс обновления медицинских технологий и лечебных субстанций, обеспечивающий повышение эффективности лечения и профилактики, требует формирования и адекватного финансового обеспечения целевых научных программ по приоритетным направлениям развития медицины и здравоохранения.

Инновационная модель развития здравоохранения предусматривает тесное взаимодействие системы здравоохранения и медицинской науки, планирование научных медицинских исследований в зависимости от потребностей здравоохранения, активное внедрение научных результатов в медицинскую практику, а также целенаправленную подготовку специалистов, способных обеспечить внедрение научных достижений.

Для обеспечения перехода здравоохранения на инновационный путь развития необходимо повысить уровень оснащения учреждений здравоохранения медицинским оборудованием, уровень подготовки и повышения квалификации медицинских кадров; создать условия для эффективного внедрения в медицинскую практику результатов научно-технической деятельности; обеспечить переход практического здравоохранения на стандарты оказания медицинской помощи населению, на новые формы организации и финансирования деятельности медицинских организаций.

Для этого необходимы, с одной стороны, концентрация финансовых средств и кадровых ресурсов медицинской науки на решении приоритетных задач отечественного здравоохранения, с другой - модернизация и переоборудование учреждений здравоохранения и подготовка квалифицированных специалистов. Таким образом, будут созданы условия для внедрения в практику новых форм организации медицинской помощи населению, для перехода всех уровней системы здравоохранения к стандартизации медицинской помощи, а также создания конкурентного рынка медицинских услуг на основе внедрения в практику здравоохранения конкурентоспособных результатов медицинских научных исследований.

Развитие медицинской науки как основы обеспечения улучшения здоровья населения и демографических показателей является национальной стратегической целью.

Модернизация отечественного здравоохранения, направленная на повышение эффективности деятельности первичного звена, эффективное использование коечного фонда, внедрение ресурсосберегающих технологий и развитие новых организационно-правовых форм медицинских организаций, требуют разработки научно-обоснованных подходов к формированию стандартов ведения больных по различным видам медицинской помощи на всех уровнях ее оказания.

Постановка «на поток» высокотехнологичных медицинских услуг, создание новых медицинских центров, которые позволят сократить сроки ожидания и обеспечат доступность высокотехнологичных видов медицинской помощи пациентам независимо от их места жительства, требуют научного обоснования подходов к формированию клинических протоколов ведения больных по высокотехнологичным видам медицинской помощи.

Формирование государственного задания медицинской науке на разработку стандартов и порядков оказания медицинской помощи населению, новых форм и механизмов деятельности системы здравоохранения и медико-социальной реабилитации, новых методов диагностики, современных технологий лечения и реабилитации больных, профилактики социально обусловленных и инфекционных заболеваний, новых лекарственных средств и медицинских изделий, активизация работы по формированию здорового образа жизни населения, а также формирование целевых межведомственных научно-исследовательских программ, направленных на создание «прорывных» медицинских технологий, - основные задачи на ближайшие годы.

Для перехода на инновационный путь развития здравоохранения необходимо осуществление следующих мероприятий:

· создание условий для развития фундаментальных и прикладных биомедицинских научных исследований;

· концентрация финансовых средств и кадровых ресурсов на приоритетных и инновационных направлениях развития медицинской науки;

· формирование государственного задания на разработку стандартов оказания медицинской помощи и клинических протоколов;

· формирование государственного задания на разработку новых медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения заболеваний и реабилитации больных, обоснование объемов их реализации, алгоритмов внедрения и контроля за применением;

· разработка научных программ фундаментальных исследований, направленных на расширение и углубление новых знаний о природе и человеке, этиологии, пато- и морфогенезе основных наиболее распространенных заболеваний человека, выполняемых на основе межведомственного взаимодействия научных коллективов;

· укрепление отраслевого научного потенциала.

· развитие системы планирования и прогнозирования биомедицинских научных исследований:

· планирование научных исследований в соответствии с перечнем приоритетных направлений, характеризующихся научной новизной, высокой практической значимостью и конкурентоспособностью, и критических технологий, которые могут стать для российского здравоохранения и медицинской науки «прорывными» и нуждаются в рисковом финансировании;

· создание системы внедрения результатов научно-технической деятельности в практику здравоохранения с использованием различным форм государственно-частного партнерства, поддержка малого и среднего бизнеса в медицинской науке.

Создание условий для развития инновационной деятельности:

· создание на базе достижений фармацевтики, биотехнологии и нанотехнологий принципиально новых эффективных методов профилактики, диагностики и лечения, лекарственных средств, диагностических препаратов и медицинских изделий нового поколения, средств генной терапии и адресных транспортных систем лекарственных препаратов;

· формирование инновационной инфраструктуры медицинской науки, развитие коммерциализации результатов научно-технической деятельности;

· формирование рынка научных медицинских услуг на основе конкуренции научных организаций всех форм собственности.

Инновационное развитие потребует привлечения значительного количества бюджетных средств, вместе с тем, внедрение результатов научных исследований в практическое здравоохранение даст сильный импульс для повышения качества медицинской помощи. Для его обеспечения необходимо выделение средств федерального бюджета в 2010 году в сумме 12,4 млрд. рублей с увеличением к 2020 году до 355,5 млрд. рублей.

Финансовое обеспечение оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

Оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется за счет:

1. федерального бюджета;

2. бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

3. бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Скорая медицинская помощь, за исключением санитарной авиации, будет поэтапно включена в систему ОМС при обязательном соблюдении условия - оказания и оплаты ее вне зависимости от наличия у пациента полиса ОМС и его места проживания.

Необходимо учитывать, что учреждения и подразделения скорой медицинской помощи работают в «режиме ожидания», поэтому должны быть предусмотрены способы оплаты данного вида медицинской помощи с учетом этой специфики.

Включение инвестиций в тариф ОМС может быть осуществлено после проведения полной инвентаризации и паспортизации действующей сети учреждений здравоохранения, установления необходимого объема ресурсов на основе стандартизации.

За счет ассигнований из федерального бюджета оказывается:

· специализированная медицинская помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации;

· первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда;

· первичная медико-санитарная и скорая медицинская помощь населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами;

· специальные программы, направленные на развитие отдельных направлений медицинской помощи.

За счет ассигнований из бюджетов субъектов Российской Федерации оказывается:

· специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;

· специализированная медицинская помощь, оказываемая в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях;

· специальные программы, направленные на развитие отдельных направлений медицинской помощи, в субъекте.

За счет ассигнований из местных бюджетов оказывается:

· первичная медико-санитарная помощь, включая неотложную медицинскую помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях.

За счет ассигнований из соответствующих бюджетов в установленном порядке обеспечивается оказание медицинской помощи и предоставление медицинских и иных услуг в лепрозориях, центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, санаториях (включая детские и санатории для детей с родителями), бюро судебно-медицинской экспертизы, патолого-анатомических бюро, медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, станциях переливания крови, центрах крови, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, домах ребенка (включая специализированные), хосписах, домах (больницах) сестринского ухода, молочных кухнях и прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, и не участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Основными источниками доходов системы ОМС будут являться:

· страховые взносы работодателей на обязательное медицинское страхование работающего населения;

· страховые взносы субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

· межбюджетные трансферты на выравнивание финансовых условий реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Страховые взносы работодателей будут установлены в размере 5,1% от фонда оплаты труда, при этом будет установлено предельное значение годового фонда оплаты труда, сверх которого уплата страховых взносов производиться не будет. Указанное предельное значение в 2010 году составит 415 000 рублей, и оно будет подлежать ежегодному увеличению в соответствии с прогнозируемым темпом роста заработной платы.

Страховые взносы работодателей будут распределяться в пропорции: 4% - в бюджеты территориальных фондов ОМС и 1,1% - в бюджет Федерального фонда ОМС.

Субъекты Российской Федерации будут уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в зависимости от платежей работодателей на работающее население с учетом коэффициентов удорожания/удешевления медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры неработающего населения на территории конкретного субъекта Российской Федерации.

При этом порядок расчета взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения будет определен федеральным законом и являться единым для всех субъектов Российской Федерации.

Субъекты Российской Федерации будут уплачивать взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в зависимости от платежей работодателей на работающее население с учетом коэффициентов удорожания/удешевления медицинской помощи в зависимости от половозрастной структуры неработающего населения на территории конкретного субъекта Российской Федерации.

В 2010 году доходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования от страховых взносов работодателей составят 495 млрд. рублей. Платежи субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения при применении указанного способа расчета в 2010 году должны будут составить 715 млрд. рублей.

С учетом увеличения размера страховых взносов, минимальный подушевой норматив финансового обеспечения программы государственных гарантий может быть обеспечен в объеме около 9 400 рублей на человека в год в 2010 году, и 30 400 рублей в 2020 году (в ценах соответствующих лет).

Указанное увеличение позволит:

· повысить средний уровень заработной платы медицинского персонала не менее чем до среднего уровня заработной платы по Российской Федерации;

· увеличить расходы на медикаменты и перевязочные средства в круглосуточных стационарах в 2-10 раз, в зависимости от заболевания;

· увеличить расходы на медикаменты и перевязочные средства более чем в 10 раз при оказании скорой медицинской помощи;

· увеличить расходы на питание больных в круглосуточных стационарах более чем в 2 раза;

· увеличить траты на расходные материалы при оказании медицинской помощи в 3-5 раз.

Внедрение принципа одноканального финансирования медицинской помощи через систему ОМС, а также конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи должны сопровождаться созданием системы выравнивания финансовых условий реализации территориальных программ государственных гарантий в субъектах Российской Федерации в части базовых программ ОМС.

Основой для выравнивания условий базовых программ ОМС должен выступать минимальный подушевой норматив, установленный Правительством Российской Федерации. При этом для определения объема средств, необходимых для конкретного субъекта Российской Федерации, расходы на базовую программу ОМС, рассчитанные, на основе численности населения и минимального подушевого норматива, должны сопоставляться с доходами системы ОМС в части страхового взноса работодателей на обязательное медицинское страхование работников и страхового взноса субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

В рамках первого этапа реализации Концепции также будут осуществлены подготовительные мероприятия для последующего перехода на новую систему организации медицинской помощи, включая создание системы контроля качества медицинской помощи с ее последующей интеграцией в систему управления качеством, проведена модернизация материально-технической базы учреждений здравоохранения, сформирована и начнет реализовываться система непрерывной подготовки кадров, основанная на единой кадровой политике, а также будут определены приоритеты для инновационного развития здравоохранения, сформированы межведомственные целевые научные программы по разработке и внедрению новых высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний и патологических состояний.

Кроме того, на первом этапе будет продолжена реализация Приоритетного национального проекта «Здоровье» по следующим направлениям:

· формирование здорового образа жизни;

· развитие первичной медико-санитарной помощи и медицинской профилактики;

· совершенствование специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях, включая сердечно-сосудистые, онкологические, кобинированные травмы при дорожно-транспортных происшествиях;

· развитие службы крови;

· совершенствование медицинской помощи матерям и детям.

На втором этапе реализации Концепции (2016-2020) предполагаются поэтапный переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе созданных инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли, дальнейшее внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования, интеграция бюджетных инвестиций в тарифы на медицинскую помощь, создание системы лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках обязательного медицинского страхования.

В целом, реализация всех направлений Концепции обеспечит к 2020 году формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации, а также создаст систему здравоохранения, позволяющую оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе[30].

2.2 Анализ и результаты работы национального пилотного проекта «Здоровье» и пилотного проекта «Модернизация здравоохранения Томской области»

Состояние здоровья населения в 2006 году характеризовалось низким уровнем рождаемости (10,2 случая на 1 000 населения), высоким уровнем общей смертности (16,1 случая на 1 000 населения), особенно среди мужчин трудоспособного возраста.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 200 млн. различных заболеваний; основными из них являются болезни органов дыхания (26%), болезни системы кровообращения (14%), органов пищеварения (8%). В 2005 году впервые признаны инвалидами 1,8 млн. человек.

Таблица 3 Естественное движение населения (тыс. человек)

Годы	Родившиеся	Умершие	Естественный прирост, (убыль)	Умершие в возрасте до одного года
1992	1587,6	1807,4	-219,8	29,2
1995	1363,8	2203,8	-840	24,8
2000	1266,8	2225,3	-958,5	19,3
2001	1311,6	2254,9	-943,3	19,1
2002	1397	2332,3	-935,3	18,4
2003	1477,3	2365,8	-888,5	18,1
2004	1502,5	2295,4	-792,9	17,3
2005	1457,4	2303,9	-846,5	16,1
2006	1479,6	2166,7	-687,1	15,1
2007	1610,1	2080,4	-470,3	14,9

Проведение в 2006-2008 году в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» дополнительной диспансеризации работников бюджетной сферы во всех субъектах Российской Федерации показало, что из них только 41% являются здоровыми и имеют риск развития тех или иных заболеваний[21]. Показатели здоровья отрицательно сказываются на продолжительности жизни населения, которая в 2006 году составила 65,3 года, в том числе у мужчин - 58,9 лет, у женщин - 72,3 года. По продолжительности жизни мужчин Россия занимает в мире 134-е место, по продолжительности жизни женщин - 100-е. В ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в состоянии здоровья населения наметился ряд положительных тенденций. В 2007 году смертность в России снизилась на 138 тыс. человек, а за четыре месяца 2008 года по сравнению с аналогичным периодом 2007 года - более чем на 52 тыс. человек. Число родившихся увеличилось с 1215 тыс. детей в 2007 году до 1476 тыс. детей в 2008 году. В 2008 году рождаемость составляла 10,6 случая на 1000 человек[29]. Основной целью приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения является:

· Укрепление здоровья населения России, снижение уровня заболеваемости, инвалидности, смертности.

· Повышение доступности и качества медицинской помощи.

· Укрепление первичного звена здравоохранения, создание условий для оказания эффективной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

· Развитие профилактической направленности здравоохранения.

· Удовлетворение потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи.

Задачи, решаемые в 2008-2009 годах

· повышение уровня квалификации врачей участковой службы ;

· снижение коэффициента совместительства в учреждениях;

· сокращение сроков ожидания диагностических исследований в поликлиниках;

· обновление парка санитарного автотранспорта службы скорой медицинской помощи;

· снижение числа заразившихся ВИЧ - инфекцией;

· снижение заболеваемости - гепатитом В и С не менее чем в 3 раза, краснухой не менее чем в 10 раз, в том числе ликвидация врожденной краснухи, а также гриппом в период эпидемии и снижение выраженности его проявления у заболевших;

· обследование не менее 95% новорожденных детей с целью выявления наследственных заболеваний;

· снижение материнской смертности ;

· повышение уровня обеспеченности населения высокотехнологичными видами медицинской помощи;

Ориентация отечественного здравоохранения на развитие стационарной медицинской помощи привела к недофинансированию первичной медико-санитарной помощи, в том числе к недостаточной обеспеченности участковыми врачами, низкой оснащенности поликлиник диагностическим оборудованием, не позволяющей оказывать качественную медицинскую помощь. Следствие этого - рост хронических и запущенных заболеваний, что, в свою очередь, приводит к высокому уровню госпитализации и вызовов скорой медицинской помощи.

Принципиально новый подход применен Правительством РФ в части повышения качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов - введение системы родовых сертификатов. Региональным отделением Фонда социального страхования за январь-ноябрь 2008 года оплачено родовых сертификатов на сумму 95,1 млн. рублей. Данная система позволяет беременной женщине осуществлять право выбора учреждения родовспоможения, тем самым, способствуя созданию здоровой конкуренции между медицинскими учреждениями, что положительным образом сказывается на качестве медицинской помощи. Средства, вырученные за родовые сертификаты, учреждения родовспоможения, помимо повышения оплаты труда медицинских работников, направляли на закупку современных расходных материалов, реактивов, лекарственных средств и др. Система родовых сертификатов, стимулирующая развитие конкурентных отношений между учреждениями, оказывающими данный вид помощи, незамедлительно сказались на качестве и эффективности оказания медицинских услуг женщинам в период беременности и родов[18].

Важной составляющей национального проекта “Здоровье” являлось проведение дополнительной диспансеризации различных групп населения. Идеология проведения дополнительной диспансеризации направлена на раннее выявление наиболее социально значимых заболеваний (сердечно-сосудистая патология, онкология, эндокринология, туберкулез), являющихся основными причинами инвалидизации и смертности населения РФ. Участие в проведение дополнительной диспансеризации является дополнительным источником доходом для узких специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений, что позволило повысить социальную защищенность и престиж этой категории медицинских работников.

Продолжающаяся реализация национального проекта “Здоровье” позволяет ожидать дальнейшее повышение качества и доступности медицинской помощи что, безусловно, благоприятно скажется на демографической ситуации в регионе. Национальный проект «Здоровье» продолжит свое существование до 2012 года.

Проведём анализ реализации данного проекта на территории Томской области. Конечно, пока преждевременно говорить о значимых изменениях демографической ситуации, тем не менее, первые положительные сдвиги присутствуют. Наметилась четкая тенденция к увеличению рождаемости. Коэффициент рождаемости в 2008 составил 12,0 детей на 1000 населения, что выше уровня 2006 года на 8,1%. Коэффициент смертности в 2008 году снизился на 2% и составил 14,8 на 1000 населения[25].

Одной из задач проекта было повышение качества предлагаемого медицинского обслуживания, но это невозможно сделать без заинтересованности врачебного персонала, особенно врачей первичного звена. По этому правительством было принято решение о дополнительных выплатах врачам-терапевтам.

В 2007 году выделялись денежные средства на дополнительную (в размере 25%) оплату первичной медико-санитарной помощи медицинским учреждениям на сумму 3,8 млн. рублей.

В течение 2008 года производились ежемесячные денежные выплаты врачам общей (семейной) практики, врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым и медицинским сестрам:

* из средств федерального бюджета на сумму 121,2 млн. руб. (10 тыс. рублей для врачей и 5 тыс. рублей для медсестер),

* из средств системы ОМС - 11,4 млн. руб. (доплаты лицам, по каким-либо причинам не включенным в Федеральный регистр; выплаты отпускных).

Уже за первый квартал 2009 года на дополнительные выплаты в бюджет Томской области перечислено 48, 44 млн. рублей

Динамика роста заработной платы медицинских работников участковой службы: врачей: 11 890 руб. - на 01.01.2006, 23 610 - на 01.01.2008, среднего медицинского персонала - 5 694 руб. - на 01.01.2006, 12 851 - на 01.01.2008 (рисунок 2).

Рисунок 2 - Динамика роста заработной платы медицинских работников участковой службы

Таким образом, отмечается рост заработной платы по сравнению с 2006 г. более чем в 2 раза, это привело к резкой популяризации статуса участкового врача

Среди основных направлений реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», иммунизация населения занимает особо важное место, ведь по статистике различными инфекциями ежегодно заражаются около 30 миллионов россиян. При этом опасны не только сами заболевания, но и вызываемые ими осложнения.

Значительные финансовые ресурсы были направлены на проведение дополнительной иммунизации населения Томской области против гепатита В (97 223 человека - 70% от запланированного), гриппа (138 758 человек - 98%), краснухи (46 277 - 77%), полиомиелита (182 человека - 101%).

Продолжается дополнительная диспансеризация населения. Ее проходят работники государственных и муниципальных учреждений, сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, науки в возрасте 35-55 лет, а также люди, занятые на производстве с вредными или опасными условиями труда - всего около 7,5 млн. человек.

Данная работа продолжается в 2009 году, на таблице 4 показаны мероприятия и план их выполнения.

Таблица 4 - План мероприятия, направленные на иммунизацию населения и их фактическое выполнение.

Мероприятия, направленные на иммунизацию населения	Плановый показатель на 2009 г. по Томской области	Выполнено за 1 кв. 2009 г.	% от годового плана
против полиомиелита, в том числе	40316	9665	24,0
дети до 1 года - инактивированной полиомиелитной вакциной	10398	2907	28,0
против краснухи - детей до 14 лет, лиц до 25 лет, не привитых ранее	34964	7244	20,7

Не менее важной задачей являются медицинские осмотры, которые призваны выявить на ранних стадиях или предупредить такие социально значимые заболевания, как сахарный диабет, туберкулез, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, болезни опорно-двигательного аппарата. Именно они являются основными причинами смертности населения России[23].

В 2008 году проведены дополнительные медицинские осмотры 28 446 работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами на сумму 16,5 млн. рублей за счет средств федерального бюджета (рисунок 3).

Рисунок 3 - Распределение по группам здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами.

По данным этого осмотра было выявлено, что около трети от всех заболеваний связанны с системой кровообращения (рисунок 4), стрессовые ситуации провоцируют дополнительные нагрузки на сердце.



Рисунок 4 - Структура заболеваемости

Проведена дополнительная диспансеризация 25632 работников бюджетной сферы в возрасте 35-55 лет на сумму 13,8 млн. рублей за счет средств федерального бюджета (рисунок 5).

Рисунок 5 - Распределение по группам здоровья граждан, работающих в бюджетной сфере

После данного осмотра взято на диспансерное наблюдение 2182 человека и нуждается в санитарно-курортном лечении 2005 человек.

Благодаря диспансеризации уже сформирован персонифицированный банк данных оказанной медпомощи россиянам, изучена маршрутизация пациентов в ЛПУ, составлен паспорт здоровья работающего населения. Но модель диспансеризации постепенно будет меняться: обследование станет более качественным и тщательным. Минздравсоцразвития отработает эту систему в большинстве регионов России уже в следующем году. Предпринимаемые меры позволят добиться раннего выявления болезней, серьезного снижения заболеваемости и первичной инвалидизации, а в целом - увеличения продолжительности жизни россиян[14].

Весомым стимулом для улучшения демографической ситуации стал новый подход, примененный Правительством РФ в части повышения качества оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов - введение системы родовых сертификатов. За 2008 год выдано родовых сертификатов - 11 825 шт., что составляет 35,5 млн. руб. Данная система позволяет беременной женщине осуществлять право выбора учреждения родовспоможения, тем самым, способствуя созданию здоровой конкуренции между медицинскими учреждениями, что положительным образом сказывается на качестве медицинской помощи. Средства, вырученные за родовые сертификаты, учреждения родовспоможения, помимо повышения оплаты труда медицинских работников, направляются на закупку современных расходных материалов, реактивов, лекарственных средств и др[24].

Система родовых сертификатов, стимулирующая развитие конкурентных отношений между учреждениями, оказывающими данный вид помощи, незамедлительно сказалась на качестве и эффективности оказания медицинских услуг женщинам в период беременности и родов. По сравнению с 2006 г., в Томской области выросли показатели ранней постановки на учет по беременности (до 12 недель), охват беременных женщин перинатальным скринингом, среднее количество посещений беременными женских консультаций, объем оказания стационарзамещающей помощи беременным, активный патронаж беременных на дому, удельный вес нормальных родов. Снизилось число органоуносящих операций, заболеваемость рожениц и родильниц, летальность новорожденных с массой тела до 1000г.

Региональным отделением Фонда социального страхования оплачено родовых сертификатов на сумму 35.5 млн. рублей.

Ещё одним существенным результатом проекта явилось укрепление материально-технической базы амбулаторно-поликлинических учреждений первичного звена здравоохранения, в том числе и в районах области. Так, в течение 2008 года в область поступило 149 единиц медицинского оборудования (рентгенологические аппараты - 22 единицы; ЭКГ - 31 единица; эндоскопическое оборудование - 55 единиц; эхографическое - 19 единиц; ультразвуковое - 10 единиц; лабораторное оборудование - 12 комплексов) на общую сумму 112,3 млн. рублей.

Произошло оснащение автомобилями скорой медицинской помощи. В Томскую область поставлено 46 единиц санитарного автотранспорта (включая, 1 реанимобиль для новорожденных, 3 реанимобиля для взрослых,2 снегоболотохода).

К достоинствам нового оборудования следует отнести снижение трудозатрат персонала (автоматизация труда медицинских работников), современные технические характеристики и высокую информативность результатов.

На территории Томской области в течение 2008-2010 гг. реализуется пилотный проект «Модернизация системы здравоохранения Томской области»[32], который, по сути, представляет собой первый, начальный этап становления новых организационных и финансово-экономических отношений в системе предоставления медицинских услуг гражданам Российской Федерации на территории Томской области.

В ходе подготовки Пилотного проекта система здравоохранения Томской области была подвергнута серьезной ревизии, дана оценка всем основным ее составляющим параметрам: структурной организации; кадрового потенциала; показателей материально-технической обеспеченности; финансовых ресурсов; экономических и медико-организационных условий предоставления гражданам медицинской помощи и ряд других[17].

Система здравоохранения была оценена не только со стороны специалистов-медиков, но и широкой общественности Томской области (Парламентские слушания, утверждение Пилотного проекта на заседании Государственной Думы Томской области, публикации в СМИ и др.). Кроме того, пилотный проект подвергался неоднократной корректировке со стороны Администрации Президента России, Министерства здравоохранения и социального развития России, Фонда обязательного медицинского страхования.

Пилотный проект отражает реальные процессы в системе здравоохранения Томской области, адекватные общему направлению социально-экономического развития России и Томской области. Пилотный проект сбалансирован по медико-организационным и финансово-экономическим ресурсам и исходит из лучших традиций Российского здравоохранения. В то же время, перечень конкретных мероприятий, составляющих суть пилотного проекта, направлен на совершенствование качества и доступности оказания медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения на основе создания рыночных механизмов и конкурентной среды между производителями медицинских услуг.

Поставленные задачи перед проектом

1. Введение подушевого норматива расчетов страховых медицинских компаний с первичным звеном (поликлиника, общая врачебная практика, семейный врач) на прикрепленное население, включающего все затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи, независимо от его организационно-правовой формы.

2. Перевод первичного звена на новый уровень финансовых отношений на рынке медицинских услуг: завершение постепенного перехода на полное фондодержание.

3. Обеспечить постепенный переход на новые формы организации медицинской помощи (более широкое внедрение идеологии медицинских округов, консультативно-диагностических центров, приближение врачебной медицинской помощи к населению, приоритет первичного звена и профилактической направленности в его деятельности и др.), позволяющих добиться уровня качества медицинской помощи соответствующего современным требованиям.

4. Обеспечить уровень качества медицинской помощи адекватного уровню финансовых возможностей системы здравоохранения, имея в виду все источники финансирования (бюджетные, внебюджетные, платные, ДМС и др.); обеспечить инвестиционную привлекательность здравоохранения Томской области.

5. Обеспечить объем медицинской помощи соответствующий социальному статусу гражданина, его реальным возможностям и потребностям: с одной стороны, не потерять социальной направленности деятельности медицинских организаций, с другой - предоставить возможность выбора гражданину условий и порядка предоставления медицинских услуг.