ВВЕДЕНИЕ

Актуальность настоящей работы очевидна, так как опасность преступления, заключающегося в нарушении врачом своих должностных обязанностей, поистине страшна, в нашем обществе по двум причинам - последствиям, которые бывают просто необратимы и высоким риском - из-за современного состояния здравоохранения. Согласно данным Г.А. Пашиняна, В.В. Жарова и В.В. Зайцева (2003), в последние годы в России значительно увеличилось число жалоб на неправильные или неправомерные действия медицинских работников при исполнении ими своих профессиональных обязанностей. Экспертные комиссии чаще всего решают вопросы о правильности избранной стратегии и тактики лечения, адекватности лечебных мероприятий, своевременности госпитализации и оказания медицинской помощи, причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с действиями медицинского персонала и др.

Можно много говорить о несовершенстве англо-американской системы права, однако в Америке подобные должностные преступления стоят дорого, причем в большинстве случаев - дорого в прямом смысле. Как регулировать ответственность врачей за преступные ошибки, ведь именно уголовная ответственность, как это ни прискорбно - самый эффективный способ предупреждения преступлений.

Рассмотренные вопросы поднимались в медицинской и юридической литературе. Они освещались учёными прошлого и настоящего времени. Проблемы уголовной ответственности медицинских работников анализировали: Ф.Ю. Бердичевский, И.И. Горелик, М.Д. Шаргородский, Н.И. Загородников, Н.С. Таганцев, И.Ф. Огарков, В.А. Глушков, А.Н. Красиков, А.И. Концевич, Н.С. Малеин, М.Н. Малеина, А.П. Громов, П.С. Дагель, Ю.Д. Сергеев, В.И. Акопов, В.П. Новосёлов и др. По некоторым вопросам, освещаемым в настоящей работе, были защищены диссертации (Ю.С. Зальмуниным, С.А. Химченко, М.В. Радченко, А.В. Серовым и др.).

Цель настоящей работы - исследование халатности врачей как уголовно наказуемого деяния.

Задачи работы:

- исследование халатности как категории уголовного права;

- анализ особенностей халатности врачей.

ГЛАВА 1. Халатность как категория уголовного права

Халатность - преступление против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления, заключающееся в неисполнении или ненадлежащем исполнении должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства.

Непосредственный объект преступной халатности не отличается от такового при злоупотреблении должностными полномочиями и других должностных преступлений.

Объективная сторона халатности выражается в следующих обязательственных признаках:

а) общественно опасное деяние образовалось в виде бездействия или действия, неисполнения или ненадлежащего исполнения должностным лицом своих обязанностей;

б) неисполнение (ненадлежащее исполнение) должностным лицом своих обязанностей произошло вследствие недобросовестного (небрежного) отношения им к службе;

в) общественно опасном последствии - существенном нарушении прав и законных интересов общества и государства;

г) причинной связи между общественно опасным деянием и общественно опасным последствием.

Неисполнение - бездействие, которое означает обязанность должностного лица выполнить возложенные на него функции, вытекающие из его служебных полномочий. При этом неисполнение должностным лицом своих обязанностей должно вытекать из законов, подзаконных актов, приказов, трудовых соглашений и т.д. Бесспорно, что и подзаконные акты, приказы, распоряжения, положения, инструкции должны находиться в полном соответствии с Конституцией РФ и действующим законодательством. Именно с этих позиций подлежит тщательной проверке законность возложения на должностное лицо тех или иных обязанностей.

Ненадлежащее исполнение - это неполное, неправильное, несовременное и (или) неточное их выполнение.

Ключевым моментом определения объективной стороны данного состава является установление двух обстоятельств:

1) были ли возложены на должностное лицо служебные обязанности, неисполнение или ненадлежащее исполнение которых повлекло существенное нарушение прав и интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства,

2) имело ли соответствующее должностное лицо реальную возможность (как объективно, так и субъективно) для надлежащего исполнения своих служебных обязанностей.

Состав рассматриваемого преступления по своей конструкции материален, что, как сказано выше, означает наличие существенного нарушения прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства. По ч.1 данной нормы такие последствия являются оценочными: они должны быть мотивированы в приговоре. (См. ст.285 УК)

Но как по первой, так и по второй части данного деяния между наступлением последствий и деянием необходимо наличие причинной связи. Характеризуя причинную связь между деянием и наступившими последствиями, невозможно абстрагироваться от субъективной стороны преступления.

Причинная связь - обязательный элемент объективной стороны халатности, характеризующийся неосторожной формой вины.

При этом следует иметь в виду, что установление причинной связи при неосторожной форме вины представляет особую трудность. Причинная связь тут не лежит на поверхности, она часто сопровождается другими сопутствующими факторами, привходящими причинами, которые объективно находились за пределами сознания должностного лица. Наконец, весьма нетрудно спутать причину с условием, способствующим наступлению общественно опасных последствий. Уголовно-правовая доктрина России давно отошла от теории "равнозначных условий", согласно которым любое условие, тем или иным образом способствовавшее наступлению результата, можно было принять за причину. Для наступления ответственности необходимо установление непосредственной прямой причинной связи, неизбежно приведшей к вредным последствиям.

Иногда общественно опасные последствия наступают от взаимодействия нескольких причин, причем в деле могут фигурировать несколько субъектов. Все эти факторы, конечно, усложняют расследование состава. Следует обратить внимание на то, что диспозиция ст.293 УК носит бланкетный характер. Как причинную связь, так и виновное отношение лица следует устанавливать применительно к нарушению каждой нормы закона, инструкции, положения, приказа и т.п. Если нарушение той или иной нормы не состоит в прямой и непосредственной причинной связи, то такое нарушение нельзя вменять должностному лицу.

Отсутствие вышеупомянутой причинной связи исключает ответственность за халатность (Ведомости Верховного Суда РСФСР. 1986. № 9. С.3), на это неоднократно указывал Верховный Суд РСФСР.

ГЛАВА 2. Особенности халатности при исполнении должностных обязанностей врача

Ошибаются все. Даже саперы. С ними, правда, все просто - в большинстве случаев претензии по поводу непрофессионализма и халатности предъявлять уже некому. Другое дело врачи. Претензий к ним много (уж глаз замылился, прости господи, смотреть на детишек-калек по телевизору), выводов - кот наплакал, из них истине соответствует, дай бог, два процента…

Для начала следует определиться с понятиями. Большинство СМИ во всех случаях оперируют одним-единственным термином - "врачебная ошибка". В контексте свежего триллера из больничной палаты, наперегонки транслируемого по всем каналам с целью "быть первыми, кто осветил", это как минимум некорректно. Потому что с юридической точки зрения такое определение может быть дано только после расследования инцидента. К тому же оно принципиально отличается от определения "преступная халатность".

Преступная халатность наказывается в уголовном и административном порядке. За врачебную ошибку ни врач, ни клиника ответственности перед пациентом НЕ НЕСЕТ. Причина, по которой обыватель не видит разницы между врачебной ошибкой и преступной халатностью, очевидна: результат в обоих случаях один и тот же. А значит, трансформировать одно в другое (в процессе того самого обязательного выяснения причин) не так уж сложно.

Дело в том, что причины летальных исходов, ятрогенных заболеваний и т.д. у нас выясняют всегда "свои". Россия - одна из немногих стран в мире, где патологоанатомы подчиняются руководству клиники. То есть, проводя вскрытие, эти специалисты всегда имеют в виду: документально зафиксировав, что в кишечнике пациента был найден забытый тампон, они тем самым подводят под статью своего коллегу или даже начальника. Говорите, круговая порука? А сами бы разве не так поступили?

Помимо штатных патологоанатомов существуют, конечно же, врачебные экспертизы. Однако толку от них немногим больше, поскольку подчиняются они, опять-таки, непосредственно Минздраву. Независимая экспертиза (как бы она ни называлась на бумажке) в России отсутствует как институт. То есть да, конечно, главврач госпиталя Бурденко, подчиненного Министерству обороны, может во всеуслышание обвинить во врачебной ошибке гражданских эскулапов, лечивших Сычева. Но обычный-то пациент, погон и автоматов не носящий, в Бурденко не попадет по определению, а значит, рассчитывать на подобное не может.

Любые неприятности, как правило, легче не допустить, чем исправить. Врачебных ошибок это, увы, не касается - даже самый продвинутый врач всегда может ошибиться с той же вероятностью, что и топ-менеджер при подсчете прибылей от внедрения нового бренда. Да и от халатности стопроцентное противоядие пока не найдено. Как правило, для создания правильного к себе отношения специалисты советуют пациентам выполнять ряд нехитрых правил, сводящихся к следующей заповеди: хочешь спать спокойно на больничной койке - подкуй себя научно. Любой врач якобы отнесется к вам серьезнее, если вы проявите хотя бы частичные знания в области медицины, поговорите с ним на его языке, задайте пару правильных вопросов: а вы уверены, что лечить надо медом? а если шалфеем? и т.д.

Звучит как-то не очень. В жизни такой подход можно наблюдать, изучая поведение пенсионеров в районной поликлинике. Вместе с "серьезным отношением" врачей.

Гораздо более полезное действие - изучить стандарты Минздрава. Их, правда, более 800, и для того чтобы запомнить хотя бы половину, надо быть совсем уж свободным человеком. Тем не менее эти внутриведомственные формуляры довольно четко регламентируют действия врачей. В них прописаны примитивные алгоритмы: диагноз такой-то - делай то-то. И если ваш врач назначил вам капельницу вместо предписанного перорального лечения, вы вправе ткнуть пальцем в стандарт и потребовать сделать так, как там сказано.

Кроме того, вы можете попросту поменять лечащего врача. Для этого вам надо получить согласие главврача и того специалиста, под крыло которого вы собираетесь перейти. Как правило, второе автоматически прилагается к первому. Как договариваться с главврачами, лишний раз объяснять не стоит.

Сменить можно и всю клинику. Для этого вы должны обратиться либо в свою страховую компанию, либо в компанию, клиентом которой является клиника, в которую вы хотите перебазироваться. Долго, нудно, но возможно.

Если же обезопасить себя (близких) от ошибок или халатности врача не удалось, у вас есть три варианта действий в зависимости от того, чего вы жаждете - денег, извинений или наказания виновных.

1. Написать жалобу в Департамент здравоохранения. В лучшем случае врач получит по шапке в служебном порядке, причем не факт, что вас об этом известят. В худшем - бумага сгинет в недрах инертной организации. Увы, так происходит чаще всего.

2. Подать на врача в суд. Как и в первом случае, вывод о том, как квалифицировать оплошность доктора, будет делать "независимая комиссия при Минздраве". Поэтому смысл это имеет только тогда, когда вас обидела платная клиника. Даже в случае врачебной ошибки у вас есть шанс получить компенсацию, особенно если клиника заботится о своем имидже. У государственной же клиники (в любом случае) на это попросту нет денег. А на нет и суда нет. В таких ситуациях обычная реакция Минздрава - увольнение главврача, который отнюдь не всегда виновен в ошибках подчиненных.

3. Призвать на помощь СМИ. Общественный резонанс хоть и незначительно, но все же влияет на меру наказания за преступную халатность. Впрочем, условный срок или год общего режима с последующим досрочным освобождением за хорошее поведение вряд ли может считаться адекватным наказанием за халатность с летальным исходом. (Если исход не столь фатален, самой страшной карой будет лишение диплома и запрет на медицинскую деятельность) Очевидный минус - на несколько дней вы станете для страны чемто вроде героя реалити-шоу. Вместе со своим недугом. И вас, и его будут узнавать на улицах.

4. Обратиться к правозащитникам. Они посоветуют вам примерно то же, только объяснения будут гораздо более пространными и конкретными.

5. Предварительно застраховаться от врачебной ошибки или халатности. По крайней мере вам выплатят деньги, которые вы сможете потратить на устранение этой самой ошибки.

Много писали об обязательном страховании врачебных ошибок и даже подготовили соответствующий законопроект. В пример приводились платные частные клиники, которые в погоне за клиентом уже давно перешли на передовые формы обслуживания. Все так, но есть как минимум три загвоздки. Во-первых, не было официально объявлено, кто должен платить за страхование государственных больниц. Во-вторых, сами страховые компании отреагировали на предложение как-то вяло: подсчитав возможную прибыль, они вывели жидковатую (для них) цифру 6 млрд. рублей в год, в то время как на одной авто-гражданке они поднимают почти 60 млрд. И, наконец, самое главное: страховаться будет не пациент, а клиника. Что это значит? А то, что пострадавшие от врачебных ошибок будут месяцами обивать пороги чужих (не своих!) страховых компаний, которые костьми лягут, но докажут, что вины клиники-клиента либо нет вообще, либо она сводится к абсолютному минимуму, оцененному в три тысячи рублей. Удовольствие знакомо каждому, кто хоть раз выбивал страховку за ДТП.

Здесь надо сказать, что основания для этого у страховых компаний есть, и немалые. Как только солидные клиники "не для всех" стали исправно выплачивать залеченным клиентам деньги, вокруг них тут же стали кучковаться ушлые люди, не брезгующие заработать на своем здоровье. Грубо говоря, ты идешь к хорошему стоматологу, он ставит тебе пломбу и предупреждает о том, что в течение двух часов тебе нельзя принимать пищу. Выйдя от дантиста, ты идешь к ближайшему ларьку и покупаешь пакетик ирисок. А через день-другой снова приходишь к тому же дантисту, но уже без пломбы. Если он следит за своей репутацией, вы договоритесь. А вот с его страховой компанией договориться будет куда сложнее.

Получается, что, как ни крути, шансов сохранить здоровье больше у пациентов платных клиник, к тому же застраховавших себя от ошибок и халатности эскулапов? Не совсем так. Большинство "дел врачей", выигранных пациентами в судах, связаны не с ампутацией здоровой конечности и не с селезенкой, вырезанной вместо аппендикса. Они связаны со стоматологией и пластической хирургией. А это, извините, как раз и есть та самая платная медицина. С другой стороны, именно поэтому рассматривать подобные прецеденты как показатель нельзя. Человек идет в суд тогда, когда надеется что-то отсудить. А в случае с госмедучреждениями люди, как правило, не надеются ни на что.

ГЛАВА 3. Уголовная ответственность за халатность, допущенную при исполнении должностных обязанностей врача

Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства,

Объективную сторону халатности составляют следующие обязательные признаки:

а) общественно опасное деяние в виде бездействия или действия - неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей;

б) общественно опасное последствие - существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства;

в) причинная связь между общественно опасным деянием и общественно опасным последствием.

Неисполнение должностным лицом своих обязанностей может быть как полное, так и частичное и выражается в его бездействии при наличии обязанности и реальной возможности выполнять определенные функции, вытекающие из служебного положения.

Нельзя вменять в вину должностному лицу несовершение им действий, которые не входили в его обязанности.

Ненадлежащим исполнением должностным лицом своих обязанностей является неполное, несвоевременное, неточное их исполнение.

Обязанности должностного лица определяются законами, подзаконными актами (инструкциями, положениями), трудовым соглашением (контрактом) или приказом вышестоящего лица (органа управления).

Для привлечения к уголовной ответственности за халатность необходимо устанавливать:

1) какие служебные права и обязанности были возложены на должностное лицо и какими нормативными документами они были определены;

2) какие именно обязанности были не исполнены или исполнены ненадлежащим образом;

3) повлекло ли это деяние существенное нарушение прав и законных интересов;

4) имело ли должностное лицо реальную возможность (объективно и субъективно) для надлежащего исполнения служебных обязанностей.

Состав "халатности" по конструкции материален - обязательным признаком объективной стороны является наличие общественно опасного последствия в виде существенного нарушения прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом интересов общества или государства (см. комментария к ст.285).

Субъектом является только должностное лицо (см. комментария к ст.285).

С субъективной стороны халатность характеризуется неосторожной виной.

Уголовные преступления работников здравоохранения можно разделить на две группы: профессиональные и должностные.

Под профессиональными преступлениями медицинских работников понимаются такие, которые совершаются при осуществлении профессиональных функций с нарушением предписаний законодательства, современных требований медицинской науки и практики, положений медицинской этики и врачебной деонтологии.

Действующий УК РФ предусматривает уголовную ответственность медицинских работников за следующие виды профессиональных преступлений:

причинение смерти по неосторожности (ст.109);

принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст.120);

заражение ВИЧ - инфекцией (ст.122);

незаконное производство аборта (ст.123);

неоказание помощи больному (ст.124);

незаконное помещение в психиатрический стационар (ст.128);

торговля несовершеннолетними (ст.152);

подмена ребенка (ст.153);

разглашение тайны усыновления (ст.155);

незаконное обращение с радиоактивными материалами (ст.220);

незаконное изготовление, приобретение, хранение, пересылка, сбыт наркотических средств или психотропных веществ (ст.228);

хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (ст.229);

незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст.233);

незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст.234);

незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст.235);

нарушение санитарно - эпидемиологических правил (ст.236);

сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст.237);

нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст.248).

К профессиональным преступлениям медицинских работников необходимо отнести и стерилизацию мужчин и женщин без медицинских показаний, которая рассматривается как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст.111). Недопустимые эксперименты на людях также следует отнести к профессиональным правонарушениям медицинских работников, так как в случае неблагоприятного исхода речь может пойти о причинении смерти по неосторожности (ст.109) или умышленном причинении тяжкого или средней тяжести вреда здоровью (ст.111, 112).

Возможно привлечение работников здравоохранения к уголовной ответственности за совершение преступлений, которые можно назвать должностными: злоупотребление должностными полномочиями (ст.285), превышение должностных полномочий (ст.286), получение взятки (ст.290), служебный подлог (ст.292), халатность (ст.293).

Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен не только знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей.

Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения - широкое понятие. Оно включает в себя уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

Уголовная ответственность врача наступает за совершение преступления, предусмотренного Уголовным Кодексом Российской Федерации (УК РФ).

УК РФ дает такое понятие преступления:

"Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное уголовным законом под угрозой наказания". При этом общественно опасным признается такое деяние, которое причиняет или создает возможность причинения ущерба объектам, охраняемым уголовным законом. К числу таких объектов относится здоровье человека. Поэтому применительно к медицинским работникам их профессиональным преступлением будет такое деяние (как активное действие, так и бездействие), которое причиняет вред здоровью граждан или создает возможность его причинения.

Не является преступлением действие (бездействие), хотя и формально "содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного Уголовным Кодексом, но в силу малозначительности не обладающее общественной опасностью", то есть не причинившее вреда здоровью и не создавшее угрозы причинения вреда личности, обществу или государству.

Закон предусматривает две формы вины при совершении преступления, которое может быть совершено умышленно или по неосторожности.

Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыслом.

О прямом умысле говорят в том случае, когда виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных последствий и желало их наступления. В профессиональной медицинской практике такие преступления крайне редки.

Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездействий), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.

Примером умышленного совершения преступления может быть следующий случай из судебной практики.

В онкодиспансере у гражданки К. был диагностирован рак пищевода. Там же больная была признана неоперабельной. Родственники обратились за помощью к хирургу X. - заведующему отделением районной больницы, который согласился прооперировать больную за определенное денежное вознаграждение. Больная была госпитализирована и ей была произведена операция: одномоментная резекция средней и частично нижней трети пищевода со сшиванием "конец в конец" центральной и периферической культей резецированного пищевода. На 2-й день после операции произошло расхождение шва, на 3-й день развился гнойный медиастинит, на 6-е сутки наступила смерть. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза пришла к заключению, что рак был операбелен, и что при двухмоментной, двухэтапной операции допускались шансы на благоприятный исход. После получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемому врачу, на которые тот дал следующие ответы:

а)"Как Вы расценивали прогноз? " - "Пессимистично";

б)"Была ли по Вашему мнению больная операбельной" - "Нет"; "Сократила ли операция жизнь больной? " - "В какой-то мере да, хотя она и была обречена";

г)"Почему Вы не использовали другие, более щадящие способы операции? " - "Больная все равно была обречена";

д)"Почему же Вы все-таки взялись ее оперировать? " - "Родственники настаивали, да и были предложены деньги".

Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов врача, он вполне сознательно допускал сокращение жизни больной в результате проведенной операции, хотя и не желал ее смерти. В данном случае суд признал действия хирурга как убийство, совершенное с косвенным умыслом.

Неосторожное преступление может быть совершено по легкомыслию или небрежности. В первом случае (преступное легкомыслие} виновное лицо предвидело возможность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействий), но легкомысленно, без достаточных к тому оснований рассчитывало на их предотвращение. Во втором случае (преступная небрежность) виновное лицо, хотя и не предвидело возможность наступления таких последствий, однако при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

Примером преступного легкомыслия может быть следующий случай. В стационар поступил больной с неосложненным закрытым переломом бедра. Дежурный молодой хирург решил выполнить самостоятельно и единолично металлоостеосинтез. Во время операции развилось сильное кровотечение и операционный шок. Больной погиб. Показаний к металлоостеосинтезу не было. Хирург легкомысленно рассчитывал на то, что никаких интраоперационных осложнений не наступит и он благополучно выполнит операцию.

Преступная небрежность определяется как непредвидение наступления вредных последствий, хотя виновное лицо могло и должно было предвидеть их наступление. На практике преступная небрежность нередко связана с невежеством, медицинской неграмотностью. Бытует заблуждение, что незнание своих обязанностей не влечет уголовной ответственности. Это неверно. Получая врачебный диплом, молодой специалист не только получает право заниматься врачебной деятельностью, но и берет на себя ответственность - уметь это делать. Не умеешь врачевать, заранее заяви о своей несостоятельности, откажись от врачебного диплома и не подвергай опасности самое ценное и самое хрупкое - здоровье и жизнь человека!

Не считается преступлением "случай" (невиновное причинение вреда, "казус", "несчастный случай в медицине"). Деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо (например медицинский работник) не осознавало общественной опасности своего деяния, не предвидело его общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Пример. Прежде чем ввести больному антибиотик, врач справился у больного, как он переносит лекарства и не было ли у него, в частности, необычных реакции на введение антибиотиков. Получив отрицательный ответ, врач тем не менее выполнил необходимые пробы для определения повышенной чувствительности больного к антибиотикам. Пробы дали отрицательный результат. Однако при введении антибиотиков у больного развился тяжелый анафилактический шок, из которого больной был с трудом выведен. Здесь вины врача нет. Он сделал все, что было необходимо. Наступивших последствий предвидеть не мог. С юридической точки зрения происшедшее должно быть расценено как невиновное причинение вреда, так как отсутствует какая-либо форма вины.

Время от времени в медицинской литературе появляются сообщения, в которых предпринимаются попытки систематизировать профессиональные правонарушения медицинских работников. Авторы этих публикаций полемизируют друг с другом, приводят "убедительные", по их мнению, аргументы и обоснования в защиту своей точки зрения. К сожалению, эти попытки несостоятельны, так как являются выходом за пределы медицинских знаний и вторжением в компетенцию юриспруденции. Впрочем, особой необходимости специально "создавать" классификацию профессиональных преступлений медицинских работников нет, так как они уже систематизированы российским уголовным законодательством. Основные из них:

а) преступления против жизни и здоровья;

б) преступления против здоровья населения и общественной нравственности;

в) экологические преступления;

г) преступления против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Классификация профессиональных преступлений медицинских работников представлена в таблице 8. Все статьи приведены по действующему Уголовному Кодексу Российской Федерации (УК РФ), принятому 24 мая 1996 года.

При выполнении своих профессиональных обязанностей медицинский работник может совершить умышленное (как правило, с косвенным умыслом) или неосторожное действие либо бездействие, последствиями которых могут быть вред здоровью или смерть пациента. В таких случаях ответственность наступает за убийство (ст.105), причинение смерти по неосторожности (ст.109),

Таблица 8

Причинение умышленного (ст. ст.111,112, 115) или по неосторожности (ст.118) вреда здоровью.

На операцию с диагнозом аппендицита поступил подросток 12 лет. Во время наркоза он перестал дышать. Мероприятия по оживлению успеха не принесли. Оказалось, что вместо баллона с кислородом к аппарату был подключен баллон с углекислотой. Причиной смерти явилось отравление углекислым газом. Действия врача, дававшего наркоз, квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.

Медицинская сестра должна была ввести больной внутривенно раствор брома. Взяв из медицинского шкафа, с того места, где обычно стоял бром, склянку с бесцветной жидкостью и, не обратив внимания на этикетку, сестра сделала инъекцию. У больной сразу же после инъекции начались судороги. Несмотря на принятые меры, больная через час погибла. Оказалось, что вместо брома сестра ввела 10 мл дикаина. Ее действия также были квалифицированы как причинение смерти по неосторожности.

Перед операцией аборта вместо новокаина врач ввел местно нашатырный спирт. Последствием явился некроз влагалища, части прямой кишки, мочевого пузыря и мочеточника. Принятыми мерами жизнь больной была спасена, однако женщина оказалась инвалидом 1 группы. Врач был сужден за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Ответственность за преступления против жизни и здоровья может наступить в результате незаконного применения методов профилактики, диагностики, лечения, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и проведения биомедицинских исследований. Порядок применения этих методов, средств и исследовании установлен ст.43 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" (ОЗоОЗГ), в соответствии с которым возможно применение только разрешенных методов, средств и исследований. Закон допускает исключение, согласно которому не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении (в установленном порядке) методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в целях излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия, а для лиц моложе 15 лет - письменного согласия их законных представителей.

Медицинская деятельность немыслима без экспериментирования, как и любая другая наука. Однако специфика медицинского эксперимента состоит в том, что он не всегда может быть завершен в искусственных условиях и требует окончательной проверки лишь на организме человека, что связано с риском наступления вредных последствий. В таких случаях медицинское действие, предпринятое в порядке новаторства, с юридической точки зрения должно удовлетворять двум обязательным условиям:

1) оно должно быть осуществлено в интересах излечения больного, 2) новаторские средства и методы должны пройти необходимую предварительную проверку на животных. Такая проверка считается достаточной, если доказана возможность получения положительных результатов, что само по себе не исключает определенную степень риска. Риск во многом связан с состоянием здоровья конкретного пациента: чем тяжелее и опаснее состояние больного, не поддающееся лечению общепринятыми средствами, тем шире может быть диапазон оправданного риска; чем меньше опасности таит болезнь, тем большую вероятность благоприятного исхода должна показать апробация нового средства или метода на животных.

Понятие "риска" ("врачебного риска", "риска в медицине") четко определяется УК РФ. В ст.41 говорится: "I. Не является преступлением причинение вреда... при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда...3. Риск признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей... ".

Риск правомерен, если соблюден ряд условий. Отсутствие хотя бы одного из них дает основание считать риск необоснованным, что при наличии последствий в виде вреда здоровью может повлечь уголовную ответственность. Приводим четыре обязательных условия обоснованного риска:

1) наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения полезной цели, например излечения больного, облегчения его страданий;

2) полезная цель не может быть достигнута нерискованными действиями, например консервативные методы лечения исчерпаны - необходима хирургическая операция;

3) наступление вредных последствий лишь возможно, но не неизбежно, например неблагоприятные последствия операции только возможны, но не являются неизбежными;

4) пациент должен быть согласен на применение рискованных медицинских действий. Согласие должно носить продуманный характер, то есть после предоставления больному полной информации как о состоянии его здоровья, так и о последствиях применения или отказа от применения предлагаемого медицинского вмешательства.

Закон предусматривает ответственность за заражение ВИЧ-инфекцией (ст.122). В отношении медицинского работника может быть возбуждено уголовное дело, если вследствие ненадлежащего исполнения им своих профессиональных обязанностей произошло заражение ВИЧ-инфекцией. Примером может служить уголовное дело в отношении врачей г. Элисты, действия которых привели к заражению ВИЧ-инфекцией большой группы детей. В отношении заражения венерической болезнью закон прямо не указывает на возможность привлечения к уголовной ответственности медицинских работников. Однако поскольку заражение венерической болезнью приносит несомненный вред здоровью человека, медицинский работник, допустивший заражение пациента венерической болезнью, может быть привлечен к уголовной ответственности за неосторожное причинение вреда здоровью.

Ст.123 У К РФ предусматривает незаконное производство аборта. По закону выполнение аборта разрешается только лицу, имеющему высшее медицинское образование соответствующего профиля - акушеру, гинекологу. Производство аборта лицом, не имеющим такого образования, считается незаконным.

Ст.36 ОЗоОЗГ уточняет ряд положений, касающихся законного производства аборта. В ней записано, что право самостоятельно решать вопрос о материнстве принадлежит исключительно женщине. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 недель, а по социальным показаниям (невозможность содержать будущего ребенка из-за отсутствия материальных средств у одинокой безработной, отсутствие жилья у одинокой беженки, беременность несовершеннолетней и т. и) - до 22 недель. При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производится независимо от срока беременности. Перечень медицинских показаний определяется Министерством здравоохранения РФ, а социальных - Правительством РФ. Закон уточняет, что аборт может быть проведен только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид медицинской деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку, то есть акушерами или гинекологами, либо врачами, прошедшими соответствующую специализацию.

Повышенную уголовную ответственность несут лица, ранее судимые за незаконное производство аборта.

Наибольшее наказание может понести лицо, которое произвело незаконный аборт, повлекший по неосторожности смерть потерпевшей или тяжкий вред ее здоровью: инвалидность, неизлечимую болезнь, бесплодие и др.

Уголовная ответственность в таких случаях наступает только тогда, когда установлена прямая причинная связь между действиями лица, производившего аборт, и наступившими тяжкими последствиями.

Если смерть женщины наступила после того, как врач произвел аборт в антисанитарных условиях или в обстановке, не гарантирующей ликвидации тяжких последствий, его действия могут рассматриваться не только по ст.123, но и по п.2. ст.105 как "убийство, то есть прижизненное причинение смерти другому человеку, в том числе женщине, заведомо для виновных находящейся в состоянии беременности". Такое преступление может быть совершено только с косвенным умыслом в отношении смерти беременной женщины, так как врач, хотя и не желал наступления опасных последствий своих действий, но должен был предвидеть возможность опасных последствий и сознательно допускал возможность их наступления.

Действия врача, сделавшего аборт в ненадлежащих условиях (даже в случае наступления тяжких последствий), будут уголовно ненаказуемы, если он действовал в условиях крайней необходимости, то есть если он проводил операцию по жизненным показаниям. Это положение касается любых операций, проводимых во имя спасения больного или пострадавшего, находящегося в критическом состоянии.

Юридическое понятие "крайняя необходимость" составляет одну из форм обстоятельств, исключающих преступный характер деяния. Определение этого понятия дается в ст.39 УК РФ:

1) Не является преступлением причинение вреда охраняемым законом интересам в условиях крайней необходимости, то есть для устранения опасности, непосредственно угрожающей личности..., если эта опасность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышение пределов крайней необходимости.

2) Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, явно не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности и обстоятельствам, при которых опасность устранялась, когда указанным интересам был причинен вред. равный или более значительный, чем вред предотвращенный".

Таким образом, понятие "крайняя необходимость" включает в себя два определяющих положения:

а) невозможность устранения опасности иными средствами, кроме причинения вреда,

б) причиненный вред должен быть меньшим, чем вред предотвращенный, причем имеется в виду не столько количественная, сколько качественная характеристика вреда (в качественном отношении активные действия врача, производящего операцию но жизненным показаниям, направлены на спасение больного, находящегося в критическом состоянии, то есть па предотвращение "абсолютного" вреда - смерти).

Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным оказывать ее в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред здоровью либо смерть больного, наказывается по ст.124 УК РФ. Эта статья предусматривает ответственность не только врачей, но и других медицинских работников, например среднего медицинского персонала, что соответствует ст.20 ОЗоОЗГ.

Неоказание помощи больному может выразиться в том, что медицинский работник в конкретных условиях не выполняет действий, направленных на спасение жизни, излечение или облегчение страданий. Оказание медицинской помощи может выразиться как в действиях прямого медицинского характера (остановка кровотечения, трахеостомия, внутривенная инъекция лекарственного препарата и т.п.), так и опосредованного (доставка в лечебное учреждение, вызов специализированной медицинской бригады и др.).

Вопрос о том, является ли причина неоказания медицинской помощи неуважительной, решается в каждом конкретном случае на основании оценки всех обстоятельств дела. Законом предусматриваются следующие уважительные причины:

а) крайнее переутомление или болезнь медицинского работника, требующие постельного режима или изоляции (в случае заразного заболевания);

б) занятость лечением другого, не менее тяжело больного пациента;

в) отсутствие транспортных средств для выезда к далеко находящемуся больному; в последнем случае суд при определении вины всегда ставит перед экспертами вопрос: сохранялась ли возможность оказания эффективной медицинской помощи, если врач добрался бы до пациента пешком? Время на дорогу суд определяет опытным путем.

Пример. В приемное отделение нейрохирургического стационара мать принесла ребенка, находившегося в бессознательном состоянии. Врач отделения не принял ребенка и отправил мать в соседнюю детскую больницу. Мать доставила ребенка в больницу без признаков жизни. Смерть наступила от аспирации инородного тела. Врач нейрохирургического стационара был осужден за неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности смерть.

Медицинские работники медико-социальных учреждений (домов престарелых, "Хосписов", домов ребенка и т.п.) могут быть привлечены к уголовной ответственности за оставление в опасности людей, находящихся в этих учреждениях (ст.125 УК РФ). Речь идет об оставлении без помощи лиц, находящихся в опасном для жизни или здоровья состоянии и лишенных возможности принять меры к самосохранению по малолетству, старости, болезни или беспомощности. Ответственность наступает в том случае, если виновный был обязан оказывать помощь, имел возможность ее оказывать, однако своим бездействием поставил пострадавшего или беспомощного человека в опасное для жизни или здоровья состояние.

К уголовным преступлениям, включенным в эту группу, относят ряд преступлений, связанных с незаконным обращением с наркотическими веществами и психотропными средствами, незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью, сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей, надругательство над телами умерших.

Незаконное распространение наркотических и психотропцых веществ - острая социальная проблема. Несмотря на принятые международные н российские меры контроля и борьбы ("Единая конвенция о наркотических веществах", 1961; "Венская конвенция о психотропных веществах", 1971; Постановление ВС РФ "О концепции государственной политики по контролю за наркотиками в РФ" от 22.07. 1993 № 5494-1 и др.), в одних странах употребление наркотиков стабилизировано на высоком уровне, в других - прогрессирующе возрастает.

В соответствии со ст.228, 229, 233 УК РФ незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, сбыт и хищение наркотических средств и психотропных веществ, а также незаконная выдача или подделка рецептов на такие вещества и средства влекут за собой уголовную ответственность. Незаконным считается нарушение специальных правил н инструкций по производству, изготовлению, переработке, хранению, учету, отпуску, реализации, продаже, распределению, перевозке, пересылке, приобретению, использованию, ввозу, вывозу либо по уничтожению указанных веществ, а также по порядку эксплуатации инструментов и оборудования, используемых при изготовлении наркотических средств и психотропных веществ. В целях охраны жизни и здоровья людей закон предусматривает производство таких средств и веществ только по специальному разрешению для удовлетворения научных и медицинских потребностей.

Незаконные действия с наркотическими веществами представляют высокую степень общественной опасности, способны причинить тяжкий, а нередко и непоправимый ущерб здоровью человека. Следовательно, установление уголовной ответственности за действия, способствующие распространению наркомании, обусловлено в первую очередь их высокой общественной опасностью. В то же время борьба с незаконным изготовлением, распространением наркотиков и психотропных веществ необходима не только потому, что такие действия могут причинить значительный вред здоровью человека, но и в связи с тем,

что такие противоправные действия ведут к совершению других, более тяжких преступлений.

К ответственности по этим статьям могут привлекаться как частные лица, так и работники государственных учреждений. В первую очередь это относится к медицинским и фармацевтическим работникам, имеющим доступ к наркотическим и психотропным средствам.

Под наркотическими закон понимает вещества, которые либо оказывают одурманивающее действие, либо вызывают эйфорию, либо способны в ряде случаев повлечь пристрастие к этим веществам (наркоманию), либо могут вызвать тяжелые душевные или иные заболевания. Наркотическими веществами, изготовление и сбыт которых преследуется по закону, являются опиум, морфин, пантопон, героин, гашиш, анаша и др.

Психотропными являются вещества, которые оказывают действие на центральную нервную систему и нарушают психическую функцию при применении их длительное время в повышенных дозировках.

Для наступления уголовной ответственности не имеют значения сроки хранения наркотических или психотропных средств, способы их изготовления, приобретения, перевозки, а также формы сбыта: продажа, обмен, дарение, дача взаймы и др. Наказание усиливается за незаконные действия с наркотическими и психотропными веществами в крупных размерах. "Крупный размер" наркотического вещества устанавливается в каждом случае отдельно с учетом массы, степени агрессивности и его стоимости.

Необходимо знать, что лицами, которым наркотические вещества вверены в связи с их служебными обязанностями, являются медицинские работники, сотрудники аптек, медицинских складов и баз. где хранятся эти вещества.

Ст.235 УК РФ предусматривает ответственность за незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью. Незаконным считается занятие этими видами деятельности без лицензии при наличии последствий в виде неосторожного причинения вреда здоровью или смерти.

Порядок обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения определяется специальным законом от 19 апреля 1991г.

Под санитарно-эпидемиологическим благополучием населения закон понимает такое состояние общественного здоровья и среды обитания людей, при котором отсутствует опасное и вредное влияние на организм человека факторов окружающей среды и имеются благоприятные условия его жизнедеятельности.

Для достижения санитарно-эпидемиологического благополучия создаются санитарные правила. Они представляют собой нормативные акты, устанавливающие критерии безопасности и (или) безвредности влияния на человека факторов среды его обитания, а также - санитарные и гигиенические требования к обеспечению благоприятных условий жизнедеятельности людей. Санитарные правила обязательны для всех государственных органов, общественных объединений, предприятий (независимо от ведомственной подчиненности), всех должностных лиц и отдельных граждан.

По закону граждане России имеют право на благоприятную среду обитания (окружающую природную среду, условия труда, проживания, быта, отдыха, воспитания и обучения, питание, потребляемую или используемую продукцию). При этом имеется в виду, что среда обитания не должна оказывать вредное влияние не только на ныне живущее население, но и на здоровье будущих поколений.

Если условия среды обитания нарушены и причиняют вред здоровью в результате массовых инфекционных или неинфекционных заболеваний, отравлений, профессиональных заболеваний, то граждане имеют право на возмещение ущерба здоровью в полном объеме. Для воспрепятствования попадания в неблагоприятные условия среды обитания закон предоставляет гражданам право на своевременное получение от предприятий и организаций (в пределах их компетенции) полных и достоверных сведений:

а) о состоянии среды обитания и здоровья населения, эпидемической обстановке, действующих санитарных правилах;

б) о принимаемых мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия и их результатах;

в) о качестве выпускаемых товаров, в том числе пищевых продуктов и питьевой воды.

Наделяя граждан указанным правом, закон обязывает их заботиться о состоянии собственного здоровья, здоровье и гигиеническом воспитании своих детей, соблюдать действующие санитарные правила и требования государственной санитарно-эпидемиологической службы.

Закон устанавливает ряд общих требований по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения: