Особенности правового обеспечения института обязательного медицинского страхования в России

Дети до 14 лет получают полис ОМС на основании свидетельства о рождении и подтверждения прописки одно из родителей или опекунов. Если же человек проживает на данной территории временно, то потребуется свидетельство о временной регистрации. Гражданину другой страны необходимо иметь вид на жительство. Получить полис обязательного медицинского страхования можно, заполнив специальный договор, который существует, как уже было сказано выше, в двух вариантах: для работающих и для неработающих. Выдается документ территориальными фондами медицинского страхования.

Сроки должны быть минимальными и не превышать 5 дней со дня подачи заявления. Если при обращении в поликлинику, пациент по тем или иным причинам не может показать медицинский полис, тогда врачебная помощь оказывается по подтверждению страховщиком действительности факта страхования. Полис обязательного медицинского страхования прикрепляется к определенной поликлинике по месту прописки гражданина. При этом предъявляется сам полис ОМС и паспорт.

Беременные женщины прикрепляются к женской консультации или же к родильному дому. Кроме вышеуказанных документов в данном случае надо иметь еще и медицинский документ, свидетельствующий о наличии беременности. Дети прикрепляются к учреждению детской консультации при наличии свидетельства о рождении ребенка и паспорта одного из родителей, где имеется печать о действительной прописке. Регистратура медицинского учреждения проставляет штамп на полисе ОМС, с датой фактического прикрепления. При переезде на новое место жительства полис обязательного медицинского страхования открепляется и процедура проставления штампа повторяется.

Полис ОМС необходим каждому, кто постоянно или временно живет в России. Он нужен не только для получения медицинской помощи. Предъявление этого документа могут потребовать при приеме на работу, участии в спортивных мероприятиях, в детском саду или школе при поступлении ребенка. Кому нужен полис обязательного медицинского страхования Закон четко указывает, кто обязан иметь полис ОМС. Это в первую очередь граждане РФ.

Страхование обязательно и для лиц, которые будут пользоваться медицинскими услугами. Это те, кто постоянно или временно живут в нашей стране - иностранцы, лица, не имеющие гражданства, и те, кому предоставлено убежище, то есть беженцы. Сколько действует страховой полис обязательного медицинского страхования Для всех, кто постоянно проживает в России (а это граждане государства и лица, имеющие вид на жительство), полис не имеет срока действия. Тогда как лица, пребывающие в стране временно, получают свидетельство со сроком действия. Полис действителен до даты окончания разрешения на временное проживание или другого предоставленного документа.

На данный момент в системе ОМС зарегистрированы 58 страховых компаний. Это могут быть как крупные организации, действующие на территории всей страны, так и небольшие фирмы, обслуживающие только конкретный регион. Страховые компании могут привлекать клиентов различными способами, однако следует понимать, что программа и правила страхования едины для всех, и на получение медицинской помощи выбор страховщика не влияет.

Подать необходимые документы и забрать готовый полис обязательного медицинского страхования можно в пунктах выдачи, указанных выбранной страховой организацией. Выбрать СМО из официального перечня может любое лицо, достигшее совершеннолетия (лица младше 18 лет могут сделать это только в том случае, если признаны дееспособными). Обслуживание малолетних детей осуществляется страховщиком матери или иных законных представителей.

После государственной регистрации ребенка выбрать СМО могут родители или законные представители несовершеннолетнего. Как сделать свою жизнь лучше? 10 способов справиться с капризным боссом Как достичь цели, даже если это не удавалось раньше Какие документы нужно предоставить Какой набор документов нужен, чтобы получить страховой полис обязательного медицинского страхования? Прежде чем ответить на этот вопрос, отметим, что при отсутствии паспорта нужно предоставить документ, его заменяющий.

Представители детей до 14 лет должны предоставить: свидетельство о рождении ребенка; паспорт матери, отца или представителя ребенка; СНИЛС. От граждан РФ старше 14 лет требуются: паспорт: СНИЛС. Беженцы должны для получения полиса принести удостоверение беженца. Иностранные граждане, лица, не имеющие гражданства, которые живут в России постоянно предоставляют: паспорт; вид на жительство; СНИЛС. Иностранные граждане, лица не имеющие гражданства, которые живут в России временно приносят: паспорт; СНИЛС. Представители застрахованного лица должны иметь при себе: паспорт; доверенность.

До выдачи полиса застрахованное лицо получает временное свидетельство:

1. Временное свидетельство: подтверждает оформление страховки; действует только 30 рабочих дней; выдается при обращении за полисом; можно предъявлять в медучреждениях.

2. Полис обязательного медицинского страхования - образец на бумажном носителе: документ формата А5; выдается в пункте выдачи взамен временного свидетельства; нельзя ламинировать и сгибать; на лицевой стороне указаны данные застрахованного лица, номер полиса и штрихкод; на оборотной стороне указаны название и контакты страховой организации; во многих случаях достаточно предъявить двухстороннюю копию документа.

3. Полис обязательного медицинского страхования - образец в виде пластиковой карты: на лицевой стороне указан номер полиса, и находится чип, в котором хранится необходимая информация, в том числе и название страховой организации; на обороте указаны данные застрахованного лица, его фото и образец подписи; может быть оформлен лицам старше 14 лет (для получения понадобится сфотографироваться и дать образец подписи, что возможно только при личном обращении в центр выдачи).

4. Полис ОМС можно включить в состав Универсальной электронной карты. Как пользоваться полисом Полис обязательного медицинского страхования желательно постоянно носить при себе. Если это по каким-то причинам неудобно, то лучше снять с него ксерокопию или хотя бы записать название страховой организации и номер свидетельства, состоящий из 16 цифр.

При обращении за медпомощью нужно предъявить полис. Если этого не сделать, то в медицинском учреждении не имеют права оказывать какую-либо медицинскую помощь за исключением экстренной (спасение жизни).

Неотложную помощь в случае острых состояний, не угрожающих жизни пациента, без полиса ОМС не оказывают.

Замена полиса ОМС При замене паспорта, изменении ФИО необходимо внести в полис ОМС обновленные данные. При этом выдается новый документ с другим номером. Чтобы это сделать, нужно обратиться в пункт выдачи ОМС.

Порядок выдачи страхового полиса такой же, как при первичном получении, с выдачей временного свидетельства. При смене места жительства необходимо уведомить обслуживающую вас страховую компанию в течение месяца и внести изменения в полис. Если на новом месте жительства нет представительства вашей компании, нужно сменить её. При обращении в пункт выдачи ОМС нужны: паспорт; СНИЛС; полис ОМС. Если используется старый образец полиса, то его нужно заменить. Застрахованное лицо получает временное свидетельство, а позже - документ нового образца.

Заключение

медицинский страхование юридический гражданин

Наряду с традиционными принципами повышения эффективности работы системы обязательного медицинского страхования, одним из немаловажных факторов является организация и ведение персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, позволяющего проводить оперативный мониторинг и анализ информации о медицинской помощи и расходах на ее оказание.

Вследствие внедрения и развития системы персонифицированного учета в сфере ОМС, мы столкнулись с новыми задачами и проблемами, связанными с ведением единого регистра застрахованных лиц, осуществлением контроля за использованием средств ОМС, а также определением потребности в объемах медицинской помощи в целях формирования базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования.

Одной из таких проблем является традиционно высокая доля численности застрахованных неработающих граждан.

Согласно статьи 44 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальными фондами обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах в форме регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц.

Между территориальными Отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами ОМС ежеквартально осуществляется обмен сведениями о работающих застрахованных лицах в системе индивидуального (персонифицированного) учета по обязательному пенсионному страхованию.

В результате применения расчета по указанному остаточному принципу большая часть экономически активного населения субьекта РФ попадает в разряд неработающих граждан, страховые взносы за которое уплачиваются из регионального бюджета.

Безусловно к застрахованным неработающим лицам относятся несколько социальных категорий граждан: это дети; пенсионеры; студенты; безработные, зарегистрированные на бирже труда; граждане, занятые уходом за детьми до трех лет; инвалиды и пожилые люди, а также иные не работающие по трудовому договору граждане.

Но, помимо объективных причин, обусловленных колебаниями рынка труда и структурой половозрастного состава жителей регионов, можно выделить ряд обстоятельств, которые влияют на показатели численности работающего и неработающего населения субьекта РФ.

Особенно актуальный - рост численности неработающего населения трудоспособного возраста, в том числе за счет граждан ведущих личное подсобное хозяйство, членов их семей и иного самозанятого населения и граждан трудоспособного возраста, работающих по «серым» схемам, - то есть те, кто официально не декларирует свою зарплату. Данные категории граждан не учитываются в системе Пенсионного фонда Российской Федерации и соответственно в системе ОМС в статусе работающего населения. Что не позволяет в Регистре застрахованных учесть данных граждан как «работающих» и исключить таких лиц из численности неработающих граждан.

В соответствии с действующим в сфере ОМС законодательством страховые взносы на ОМС за легально трудоустроенных работников вносят работодатели, а расходы за неработающих граждан возмещают региональные бюджеты. Частично снизить остроту проблемы могло бы введение соплатежа для трудоспособных, но официально неработающих граждан.

Учитывая актуальность данной проблемы практически для всех субьектов РФ считается целесообразным разработка предложений по совершенствованию учета неработающих застрахованных лиц, которые включают в себя предложения о внесении изменений в федеральное законодательство, позволяющих:

- разработать систему учета граждан, ведущих личное подсобное хозяйство, членов их семей и иного самозанятого населения;

- определить механизм введения соплатежа страхового взноса на обязательное медицинское страхование для экономически активного населения (не работающего без объективных причин населения трудоспособного возраста);

Что в итоге позволит сделать систему обязательного медицинского страхования более справедливой и снизит нагрузку на бюджет.

Ожидаемый экономический результат от решения данной проблемы - это увеличение численности работающих застрахованных лиц в Регистре застрахованных, что приведет к оптимизации расходов бюджета на страховые взносы по ОМС для неработающего населения и позволит обеспечить в субъектах РФ более высокий уровень качества и доступности медицинской помощи.

Несколько слов об опыте Ставропольского края по решению данной проблемы:

В 2014 году в рамках реализации плана первоочередных мероприятий по актуализации сведений о неработающих застрахованных лицах в Регистре застрахованных, ТФОМС СК совместно с Отделением ПФР по Ставропольскому краю, краевым Управлением ЗАГС и страховыми медицинскими организациями, а также Федеральным фондом ОМС, проведены дополнительные мероприятия по актуализации в Регистре застрахованных сведений о работающих и неработающих лицах, в результате которых впервые за последние три года пропорциональное соотношение работающих и неработающих, сложилось в крае 32% и 68% соответственно (в 2012 году соотношение работающих и неработающих - 27% и 73%; в 2013 году соотношение работающих и неработающих - 29%) и 71%). Данное пропорциональное соотношение сохранено и в 2015 году.

Таким образом, при формировании бюджета Ставропольского края на 2015 год такое значительное уменьшение численности неработающих застрахованных лиц (на 106963 чел. в 2014, по сравнению с 2013 годом) позволило сократить расходы бюджета края на страховые взносы на ОМС неработающего населения более чем на 675,4 млн. рубле

Литература

1. Федеральный закон «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» от 02.05.2006 г. No 59 (в ред. в ред. Федеральных законов от 03.11.2015 No 305-ФЗ, с изм., внесенными Постановлением Конституционного Суда РФ от 18.07.2012 N 19-П).

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» от 26.04.2012 г. No 406н.

3. Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 г. № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год.

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении порядка содействия руководителем медицинской организации (её подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» от 26.04.2012г. No 407н.

5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» от 21.12.2012г. No 1342н.

6. Постановление Правительства Челябинской области от 25.07.2013 г. «О внесении изменений в постановление Правительства Челябинской области» от 30.10.2012 г. N 602-П.

7. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страхований в РФ» от 14.06.2011 г. No 326.

8. Постановление от 20.02.2016 г. N 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

9. Федеральный закон «Об имунопрофилактике инфекционных болезней» от в ред. Федеральных законов от 07.08.2000 N 122-ФЗ.

10. Федеральный закон «Об основах охраны здорвья граждан в РФ» (в ред. Федеральных законов от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. 14.12.2015).

11. Закон об утверждении программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам бесплатной медецинсокй помощи в Республике Башкортостан на 2017 г.и плановый период 2018 и 2019 годов.

12. Постановление от от 19 июня 2012 г. N 608 об утверждении положения о Министерстве Здравоохранения РФ.

13. Приказ от от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверджении правил обязательного медецинского страхования».

14. Постановление от от 30 октября 2012 г. N 602-П об Административном регламенте предоставления государственной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и предоставление информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи".

15. Федеральный закон от 17.09.1998 № 157-ФЗ (ред. От 31.12.2014, с изм. От 19.12.2016) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней.

16. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 № 145?ФЗ. (в ред. от 28.03.2017 г.).

17. Федеральный закон от 24.07.2009 N 212?ФЗ (ред. от 25.12.2012) "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".

18. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326?ФЗ (ред. от 28.12.2016) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

19. Федеральный закон от 02.12. 2013 N 321?ФЗ (ред. от 21.07.2014)"О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов".

20. Федеральный закон от 05.10.2015 N 281?ФЗ (ред. от 18.09.2015) "Об исполнении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2014 год" .

21. 6. Федеральный закон от 01.12.2017N387?ФЗ (ред. от 26.11.2014)"О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов".

22. Архипов А.П. О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования // Финансы. - 2011. - N 9. - С.41-46.

23. Беликова О. Медицина в базовой комплектации / О.Беликова, Хохлов // Коммерсантъ-Деньги. - 2012. - N 11. - С.47-51.

24. Гришин В.В. Медицинские накопительные счета - путь к эффективному здравоохранению // Нац. проекты. - 2012. - N 3. - С.36-40.

25. Добровольное медицинское страхование. Кому это нужно // Новосиб. новости. - 2010. - 2 нояб. - С.8.

26. Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. - 2014. - N 2. - С.57-64.

27. Дрошнев В.В. Трансформация механизма финансового взаимодействия элементов ОМС // Страховое дело. - 2013. - N 3. - С.15-25.

28. Калинин Н.В., Медведева Т.В. Разработка мероприятия по повышению эффективности деятельности предприятия региона // Инновационная наука. - Уфа: Изд-во ООО “Аэтерна”. - 2015. - № 10-2. - С. 63-67.

29. Медведева Т.В. Экономическое обоснование применения маркетинговой информационной системы // Актуальные вопросы развития мировой и модернизации российской экономики: сборник научных трудов по материалам межрегиональной научно-практической конференции (с международным участием). Под общей ред. Л.В. Матраевой, С.Г. Ерохина. - М.: Изд-во: ЗАО «Университетская книга». - 2016. - С. 72-77.

Размещено на Allbest.ru