Схема финансирования здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования в России, ее недостатки и пути совершенствования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство образования и науки

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского"

Финансовый факультет

Специальность: "Финансы и кредит"

Курсовая работа

на тему: "Схема финансирования здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования в России, ее недостатки и пути совершенствования"

Выполнил:

студент гр. 13401

Ильичев Алексей

Нижний Новгород

2012



Содержание

Введение

Глава I. Теоретические основы формирования системы обязательного медицинского страхования

1.1 Система обязательного медицинского страхования: сущность, участники и их функции

1.2 Общие аспекты реформы системы обязательного медицинского страхования

1.3 Нормативно-правовое регулирование системы обязательного медицинского страхования

Глава II. Анализ доходов и расходов Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

2.1 Формирование доходов ФФОМС и их анализ

2.2 Анализ расходов ФФОМС

Глава III. Пути совершенствования и реформирования системы обязательного медицинского страхования

3.1. Основные недостатки системы обязательного медицинского страхования на современном этапе

3.2. Пути решения проблем в системе обязательного медицинского страхования

Заключение

Список используемой литературы



Введение

Актуальность темы исследования на данном социально-экономическом этапе развития общества определяется началом реформирования как системы обязательного медицинского страхования в частности, так и системы здравоохранения в целом, обусловленного поэтапным вступлением в силу Федерального Закона № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании", мероприятия которого распланированы до 2015 года.

Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что, во-первых, для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них; во-вторых, решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения; в-третьих, принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

В настоящее время проводится модернизация ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также поддержании условий реформирования здравоохранения.

Цель работы состоит в проведении анализа теоретических основ формирования системы обязательного медицинского страхования, составлении аналитического обзора современного состояния системы обязательного медицинского страхования, а также в выявлении наиболее важных недостатков системы обязательного медицинского страхования и разработке рекомендаций и предложений по их устранению на основе зарубежного опыта.

Постановка цели исследования предопределила следующие задачи:

* выявить сущность системы обязательного медицинского страхования, охарактеризовать её участников и рассмотреть их функции;

* проанализировать нормативно-правовую базу, регулирующую систему обязательного медицинского страхования;

* определить общие аспекты реформы системы обязательного медицинского страхования;

* провести анализ доходов Федерального Фонда обязательного медицинского страхования;

* охарактеризовать расходы Федерального Фонда обязательного медицинского страхования;

* выявить основные недостатки системы обязательного медицинского страхования на современном этапе;

* разработать предложения по устранению проблем в системе обязательного медицинского страхования, основываясь на опыт зарубежных стран.

Объектом исследования в данной работе является система обязательного медицинского страхования: основные направления реформирования. Предметом являются особенности системы обязательного медицинского страхования как модели регулирования сферы здравоохранения.



Глава I. Теоретические основы формирования системы обязательного медицинского страхования.

1.1 Система обязательного медицинского страхования: сущность, участники и их функции

Российская Федерация в последнее десятилетие переживает настоящий реформаторский бум: в той или иной степени успешно реформируются многие сферы деятельности - судебная реформа, военная реформа, реформа системы пенсионного обеспечения и т.д. Самым масштабным изменением системы здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения произошёл переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права.

Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:

- свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),

- отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 5,1% от фонда оплаты труда в Фонды ОМС (далее - ФОМС),

- систему подчиненности,

- способность к саморегулированию.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Добровольное медицинское страхование (далее - ДМС) осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Оно может быть коллективным и индивидуальным.[7, стр. 14]

Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов власти, вводя основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на медицинское страхование. Всеобщность обязательного медицинского страхования заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

ОМС является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы. [7, стр. 16]

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

Тариф страховых взносов в фонды ОМС устанавливается федеральным законом и с 1 января 2011 г. составляет 5,1% к фонду оплаты труда. Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Сумма взносов в размере 3,1% фонда оплаты труда перечисляется на счет ФФОМС, а 2% - в ТФОМС.

Участники системы ОМС и их функции

ОМС является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС.

Согласно ст. 2 Закона о медицинском страховании субъектами ОМС являются:

- застрахованное лицо;

- страхователь;

- Федеральный Фонд ОМС (далее - ФФОМС);

- территориальные ФОМС (далее - ТФОМС);

- страховые медицинские организации (далее - СМО);

- медицинская организация.

Страхователями при ОМС являются:

- органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления (для неработающего населения);

- организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в ФОМС (для работающего населения). [6, стр. 81]

Страховщиками в сфере ОМС выступает ФФОМС.

СМО (страховщики) - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. В обязанности такой организации входит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской помощи по программам ОМС. Медицинские учреждения осуществляют деятельность по оказанию медицинской помощи населению на основании лицензии.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис. Практически у каждого гражданина Российской Федерации есть страховой медицинский полис, на основании которого населению оказывается бесплатная медицинская помощь в рамках программы ОМС. Кто будет для них страхователем по ОМС, зависит от того, работают они или нет. Страхователями работающих граждан выступают работодатели, заключившие с ними трудовые или гражданско-правовые договоры. Для неработающего населения страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. [4, стр. 111]

С целью реализации государственной политики в области ОМС граждан созданы ФФОМС и ТФОМС. Они аккумулируют поступающие от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила ОМС граждан, а также выполняют другие функции в рамках реализации возложенных на них задач. Схематично взаимодействие участников в системе ОМС представлено на рис. 1.1.



Рис. 1.1. Взаимодействие участников системы ОМС (авторский)

Таким образом, в системе ОМС страховые и правовые отношения складываются между её субъектами. Взаимодействие и регулирование взаимоотношений между ними осуществляется Федеральным законом об ОМС.

1.2 Общие аспекты реформы системы обязательного медицинского страхования

С января 2011 года началось поэтапное вступление в силу Федерального Закона об ОМС, мероприятия распланированы до 2015 года. Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства ОМС в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране. [9, стр. 6]

В рамках поставленных целей выделены следующие мероприятия, которые планируется проводить с участием средств ФФОМС.

I. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений

1. Реформирование инфраструктуры здравоохранения и приведение ее в соответствие с численностью и составом населения субъекта Российской Федерации, а также со структурой заболеваемости и смертности на территории субъекта Российской Федерации, сети и структуры учреждений здравоохранения с выходом на количество учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации в соответствии с утвержденной номенклатурой, включая медицинские организации иных форм собственности и ведомственной принадлежности (в сравнении с действующей сетью).

2. Приведение материально-технической базы указанных учреждений здравоохранения (включая завершение строительства ранее начатых объектов, оснащение оборудованием, проведение текущего и капитального ремонта) в соответствие с требованиями порядков оказания медицинской помощи.

II. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение.

1. Персонифицированный учет оказанных медицинских услуг, ведение электронной медицинской карты гражданина, запись к врачу в электронном виде, обмен телемедицинскими данными, а также внедрение систем электронного документооборота.

2. Ведение единого регистра медицинских работников, электронного паспорта медицинского учреждения и паспорта системы здравоохранения субъекта Российской Федерации.

III. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи.

1. Поэтапный переход к оказанию медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи, устанавливаемыми Минздравсоцразвития России.

2. Поэтапный переход к 2013 году к включению в тарифы на оплату медицинской помощи за счет ОМС расходов на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходов на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, приобретение оборудования стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.

3. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи по видам и условиям ее оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

4. Обеспечение потребности во врачах по основным специальностям с учетом объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Повышение уровня заработной платы врачей и среднего медицинского персонала.

5. Подготовка к включению с 2013 года в территориальные программы ОМС дополнительных денежных выплат медицинским работникам первичного звена здравоохранения и дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

6. Повышение доступности и качества медицинской помощи неработающим пенсионерам. [9, стр. 12]

Так же в данном разделе представляется информация о мероприятиях по установлению дополнительных государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи неработающим пенсионерам.

С 2013 года финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) будет осуществляться за счет средств ОМС. Порядок передачи бюджетных ассигнований бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в бюджеты фондов ОМС на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) будет устанавливаться федеральным законом, определяющим размер тарифа страхового взноса на ОМС неработающего населения. Пока неурегулированным остаётся следующий вопрос. Скорая медицинская помощь, финансируемая в настоящее время за счёт местных бюджетов, оказывается всем нуждающимся в ней гражданам, в том числе не имеющим полисов ОМС. Поэтому в дальнейшем требуется детальная проработка вопроса, в каком порядке будет оплачиваться медицинская помощь, оказанная бригадами скорой помощи, лицам, не имеющим полисов, в том числе не подлежащим ОМС. [3, стр. 46-47]

С 1 января 2015 года финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи также будет осуществляться за счет средств ОМС.

Новый Федеральный Закон об ОМС вызвал также много критики со стороны страхового сообщества. Основная часть сложностей связана с отсутствием единообразия между различными территориями Российской Федерации. Каждая территория привыкла работать по своим правилам. До принятия Федерального Закона об ОМС не ставилось задач унификации и стандартизации системы ОМС, создания единого информационного пространства. Сегодня, при подведении итогов, приходится складывать несопоставимые показатели. Необходимо, чтобы учет велся в режиме онлайн, по единым принципам. ФФОМС совместно со страховыми компаниями сейчас разрабатывает меры по преодолению сложившейся ситуации.

Реформа отрасли здравоохранения - это не только модернизация и информатизация лечебных учреждений, но и забота о тех, кому мы доверяем свою жизнь - работниках лечебно-профилактических учреждений. Уже сегодня большинство россиян получают полис ОМС не от работодателя, а от страховой компании, которую они сами и выбирают. Таким образом, страховщики кровно заинтересованы в том, чтобы люди, заключившие с ними договор, были довольны качеством оказываемых ими услуг. Эти и многие другие новшества ведут за собой переход преимущественно к одноканальной форме финансирования учреждений здравоохранения.

1.3 Нормативно-правовое регулирование системы обязательного медицинского страхования

Нормативно-правовая база страховой деятельности включает общие правовые акты, специальное страховое законодательство, подзаконные акты и ведомственные нормативные документы. Правовая база функционирования ОМС формируется на основе:

- федеральных законов;

- постановлений Правительства РФ;

- нормативных документов по лекарственному обеспечению;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность ЛПУ в системе ОМС;

- нормативных документов, регламентирующих деятельность страховых медицинских организаций в системе ОМС;

- нормативных документов, определяющих права граждан на медицинскую помощь в системе ОМС;

нормативных документов по стандартизации и сертификации в системе ОМС.

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства - Конституция Российской Федерации.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения. [1]

Основной документ в системе ОМС - страховой полис ОМС граждан, который является юридическим оформлением прав пациента и обязательством системы ОМС по оказанию медицинской помощи. Страховой полис ОМС персонализирует право пациента на получение медицинской помощи надлежащего качества и объема, установленных Базовой программой ОМС на всей территории Российской Федерации независимо от уровня дохода, социального положения и места проживания.

Закон о медицинском страховании определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.

Ряд нормативно-правовых актов, формирующих правовую базу функционирования ОМС, позволяет обеспечить всем гражданам выполнение основной задачи системы ОМС - получить минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. [2]

Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.



Глава II. Анализ доходов и расходов Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

2.1 Формирование доходов ФФОМС и их анализ

медицинский страхование трансферт бюджет

Основная часть планируемых доходов (в 2013 году - 95,2%, в 2014 году - 98,4%, в 2015 году - 99,9%) будет обеспечена поступлениями страховых взносов на обязательное медицинское страхование (далее - ОМС) работающего населения и страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Межбюджетные трансферты из федерального бюджета на 2013 - 2015 годы планируются на компенсацию выпадающих доходов бюджета ФОМС в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов отдельным категориям плательщиков. [11]

Общий объем доходов бюджета ФОМС планируется:

на 2013 год в сумме 1 059,3 млрд. рублей,

на 2014 год - 1 208,8 млрд. рублей,

на 2015 год - 1 442,5 млрд. рублей.

	2011	2012	2013
	утверждено	исполнено	утверждено	исполнено	утверждено	исполнено
Доходы бюджета ФФОМС,всего	336,0	348,4	891,7	-	1034,4	-
Расходы бюджета ФФОМС,всего	336,0	310,4	891,7	-	1034,4	-
Величина дефицита/профицита бюджета ФФОМС	0,0	38,0	0	-	1034,4	-

В 2013 - 2015 годах уплата страховых взносов в ФОМС на ОМС работающего населения устанавливается в размере 5,1% с выплат в пользу физических лиц до установленной предельной величины облагаемой базы. Предельная величина облагаемой базы для начисления страховых взносов в 2013 году составит 568 тыс. рублей, в 2014 году - 632 тыс. рублей, в 2015 году - 702 тыс. рублей.

Расчет поступления страховых взносов на ОМС работающего населения осуществлен исходя из прогноза фонда заработной платы на 2013 год в сумме 16 482 млрд. рублей, на 2014 год - 18 295 млрд. рублей, на 2015 год - 20 269 млрд. рублей с применением к каждому году коэффициента корректировки фонда заработной платы в размере 82 процентов и коэффициента сбора в размере 95 процентов. [11]

В целом поступление страховых взносов на ОМС работающего населения в бюджет ФОМС страховых взносов планируется:

на 2013 год в сумме 631,8 млрд. рублей,

на 2014 год в сумме 727,5 млрд. рублей,

на 2015 год в сумме 812,5 млрд. рублей.

Поступление страховых взносов на ОМС от плательщиков, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, по тарифу 5,1% планируется:

на 2013 год в сумме 605,5 млрд. рублей,

на 2014 год в сумме 698,9 млрд. рублей,

на 2015 год в сумме 801,7 млрд. рублей.

Показатели бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, млрд. руб.



Поступление страховых взносов на ОМС от плательщиков, применяющих в соответствии с законодательством Российской Федерации пониженные тарифы страховых взносов (сельскохозяйственные товаропроизводители; организации и индивидуальные предприниматели, применяющие единый сельскохозяйственный налог; организации и индивидуальные предприниматели, заключившие с органами управления особыми экономическими зонами соглашения об осуществлении технико-внедренческой деятельности или об осуществлении туристско-рекреационной деятельности; организации, использующие труд инвалидов; организации средств массовой информации; хозяйственные общества, созданные бюджетными научными и образовательными учреждениями; организации, осуществляющие деятельность в области информационных технологий и др.) планируется:

на 2013 год в сумме 17,9 млрд. рублей,

на 2014 год в сумме 20,1 млрд. рублей,

на 2015 год в сумме 2,3 млрд. рублей.

Поступления страховых взносов от плательщиков, не производящих выплаты физическим лицам, рассчитаны исходя из стоимости страхового года, численности данной категории плательщиков и планируются на 2013 - 2015 годы в сумме 8,4 млрд. рублей ежегодно. [11]

Суммы учтенных в бюджете ФОМС межбюджетных трансфертов из федерального бюджета на компенсацию выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов отдельным категориям плательщиков на 2013 год составляют 50,4 млрд. рублей, на 2014 год - 18,8 млрд. рублей, на 2015 год - 1,0 млрд. рублей с учетом того, что с 2015 года в соответствии с действующим законодательством большинство "льготных" плательщиков страховых взносов на ОМС переходят на тариф 5,1 процента.

Поступление страховых взносов на ОМС неработающего населения планируется в объемах:

на 2013 год в сумме 377,0 млрд. рублей,

на 2014 год в сумме 462,5 млрд. рублей,

на 2015 год в сумме 629,0 млрд. рублей.

Поступление недоимок по страховым взносам, образовавшихся по состоянию на 1 января 2001 года, начисленных на указанные недоимки пеней и штрафов планируется:

на 2013 год в сумме 4,7 млн. рублей,

на 2014 год в сумме 4,5 млн. рублей,

на 2015 год в сумме 4,3 млн. рублей.

Важная новация нового бюджетного периода - российское здравоохранение к 2013 году перейдет с бюджетно-страхового на одноканальное финансирование, полностью основанное на тарифах обязательного медицинского страхования (ОМС). [2]

Так что в целом данный проект бюджета в полной мере обеспечивает модернизацию ряда отраслей, подпитывает инновационные процессы, сохраняет социальное равновесие, обеспечивает финансовую защищенность бюджетников. Теперь главное, чтобы на исполнение главного финансового документа страны не повлияли внешние случайности и человеческий фактор.

2.2 Анализ расходов Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

Общий объем расходов бюджета ФОМС на 2013 год составляет 1 059,3 млрд. рублей, на двухлетний плановый период соответственно 1 208,8 млрд. рублей и 1 442,5 млрд. рублей.

В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных полномочий по организации ОМС на территориях субъектов Российской Федерации, в бюджете ФОМС предусмотрены субвенции:

на 2013 год в сумме 985,4 млрд. рублей,

на 2014 год в сумме 1 154,6 млрд. рублей,

на 2015 год в сумме 1 406,4 млрд. рублей.

На 2013 год законопроектом предусматривается распределение субвенций в разрезе субъектов Российской Федерации. Бюджетные ассигнования на 2014 год в сумме 1 154,6 млрд. рублей и на 2015 год в сумме 1 406,4 млрд. рублей, предусмотренные на указанные выше цели, зарезервированы в бюджете ФОМС.

На 2013 и 2014 годы в расчете объема субвенций учтено:

· увеличение финансового обеспечения расходов, осуществляемых в рамках базовой программы ОМС, в том числе на повышение оплаты труда работников здравоохранения;

· покрытие части расходов на содержание медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в размере прироста страховых взносов на ОМС неработающего населения по сравнению с 2012 годом;

· проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, не ниже плановых значений 2012 года;

· осуществление денежных выплат участковым врачам-терапевтам, участковым врачам-педиатрам, врачам общей (семейной) практики, медицинским сестрам, работающим с названными врачами в медицинских организациях, медицинскому персоналу фельдшерско-акушерских пунктов, врачам, фельдшерам и медицинским сестрам скорой медицинской помощи не ниже плановых значений 2012 года.



В целях улучшения демографической ситуации планируется предоставление межбюджетных трансфертов из бюджета ФОМС бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни в сумме по 19,03 млрд. рублей ежегодно. Кроме того, указанные средства направляются на оплату организациям услуг по изготовлению и доставке в территориальные органы Фонда социального страхования Российской Федерации бланков родовых сертификатов. [2]

В составе бюджета ФОМС на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 годов сформирован нормированный страховой запас:

на 2013 год в сумме 54,1 млрд. рублей,

на 2014 год в сумме 34,5 млрд. рублей,

на 2015 год в сумме 16,3 млрд. рублей.



На обеспечение целевых мероприятий ФОМС, включая содержание Фонда, предусматриваются бюджетные ассигнования в 2013 году в сумме 724,1 млн. рублей, в 2014 году - 714,8 млн. рублей, в 2015 году - 746,3 млн. рублей.

Расходы на международное сотрудничество на 2013 год определены в сумме 16,7 млн. рублей, на 2014 год - 7,4 млн. рублей, на 2015 год - 7,6 млн. рублей с учетом уплаты взносов в Международную ассоциацию социального обеспечения (МАСО). [11]

Расходы на осуществление мероприятий в области средств массовой информации, на выполнение научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ по государственным контрактам, на обучение сотрудников ФОМС и территориальных фондов ОМС в целях повышения квалификации на 2013 год и на 2014 год предусмотрены в размере, установленном Федеральным законом "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов".



Глава III. Пути совершенствования и реформирования системы обязательного медицинского страхования

3.1 Основные недостатки системы обязательного медицинского страхования на современном этапе

В последние годы с регулярной периодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинского страхования, что по времени совпадает с обсуждением данного вопроса в верхних этажах исполнительной и законодательной власти. Рассмотрим недостатки ОМС в современной России.

Принятие в 1991 году Федерального Закона о медицинском страховании и его введение в 1993 году в части ОМС на территории всей страны явилось своевременным и единственно правильным политическим шагом в этот период. Замена бюджетной сферы финансирования здравоохранения на бюджетно-страховую модель для первого десятилетия развития новой России имела значение фактора сохранения национального здравоохранения в качестве практически единственного источника финансирования бесплатной медицинской помощи для граждан страны.

Средства системы ОМС при всех издержках постоянно, целенаправленно и стабильно поступали на счета медицинских учреждений для выплаты заработной платы медицинским работникам, оплаты лекарственных препаратов и питания пациентов. Опыт прошедших лет подтвердил правильность выбора страховой модели в качестве альтернативы неэффективному бюджетному финансированию здравоохранения по мощности сети ЛПУ.

За 15 лет успешного внедрения "смешанной" модели финансирования здравоохранения накопилось множество проблем, которые требуют своего разрешения в новом Федеральном Законе об ОМС. "Бюджетно-страховая" модель финансирования здравоохранения свою историческую миссию выполнила. Сегодня требуется переход к более прогрессивной "страховой" модели ОМС.

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества "накопительного принципа" и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу. [5,стр.28]

1. Недостаточное поступление финансовых ресурсов в систему ОМС (по некоторым оценкам Базовая программа ОМС финансируется в различных субъектах Федерации на 55-70%) приводит к дисбалансу экономических возможностей при формировании Базовой программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к росту неформальных платежей населения.

К основным финансовым проблемам можно также отнести острейшую нехватку денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохранительной отрасли.

В сравнении с другими странами, система государственного здравоохранения в России крайне неэффективна.

Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум - первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). А российская система здравоохранения, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещает за эти деньги западноевропейский набор услуг. [3,стр.122]

Фактически, в формировании финансовых ресурсов медицинского страхования не участвуют ни представители медицинских работников, ни представители застрахованных (пациентов и потенциальных пациентов). Существующий механизм распределения собранных ресурсов ни чем не отличается от распределения бюджетных средств. Кроме того, любая страховая система (в том числе и обязательная) предусматривает прозрачность, которая обеспечивается с помощью как общественного, так и личного контроля застрахованных за формированием и расходованием страхового фонда.

2. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

- неисполнение Закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

При поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Федерального Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 5,1% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения РФ. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи. [3,стр.126]

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

3. Сутью социальной проблемы медицинского страхования в нашей стране является то, что использование медицинского страхования (обязательного и добровольного) не находит поддержки как среди врачей, так и среди населения. Поддерживают медицинское страхование не более 14% врачей. Кроме того, отношение населения к медицинскому страхованию крайне противоречиво и имеет явную тенденцию к отрицательному. Таким образом, медицинское страхование, как способ реформирования отечественного здравоохранения в целом, имеет в России крайне ограниченную социальную базу.

Наличие обозначенной выше проблемы способствовало региональным диспропорциям в становлении и развитии системы медицинского страхования, что в свою очередь приводило к значительной дифференциации конституционных прав и реальных возможностей населения в получении медицинской помощи. До сих пор данная проблема решена не в полном объеме.

4. Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

5. Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

6. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг. Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

7. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Поступления от платных услуг в ЛПУ часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату. [5,стр.45]

Существующая система финансирования здравоохранения доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг.

Прежде всего, можно предположить, что реализованная в России модель, которую принято именовать "системой ОМС", по сути, не является истинной моделью страхования, скорее всего, выглядит как своеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторые аргументы, подтверждающие отсутствие классических характеристик страхования

* у конкретного человека, а также у работодателей и руководителей местных административных органов, да и у некоторых территориальных законодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот - стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью не обеспечивать их;

* обязательный взнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, а представляет некую разновидность обязательного государственного налога, что особенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на ОМС от фондов ОМС к налоговым структурам;

* внутри самой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, как страховой случай, страховой риск. Финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (понятно, что эти единицы никакого отношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждом страховом случае не имеют);

* программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне постановлений губернаторов территорий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании и распределении бюджетов системы здравоохранения, что по существу исключает элементы рыночных отношений, без которых немыслима классическая система страхования.

К наиболее значимым проблемам, стоящим перед медицинским страхованием в Российской Федерации в настоящее время также относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. "старение" населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой. [5,стр.63]

В целом, проблем в здравоохранении достаточно много и необходимо объединить усилия ученых-медиков, медицинских работников, организаторов здравоохранения, общественных организации в их решении, чтобы обеспечить население ресурсоэффективной и качественной медицинской помощью.

3.2 Пути решения проблем в системе обязательного медицинского страхования. Зарубежный опыт

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 6-9% ВВП ежегодно на охрану здоровья (исключением является ФРГ, где на здравоохранение расходуется около 11% ВВП), тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель ОМС в ФРГ стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципы построения и ее опыт заслуживает внимания. На нем и остановимся. [7,стр.93]

В Германии ОМС охватывает приблизительно 89% всего населения и контролируется государством. Опыт немецких коллег может быть нам очень полезен, поскольку эта система действует там несколько дольше, чем в РФ. К примеру, в части контроля за качеством медицинской помощи, оказываемой гражданам, в Германии каждая медицинская услуга доходит до потребителя, так как полностью контролируется самим застрахованным. Пациент прекрасно знает, сколько раз он обращался к врачу, какие процедуры ему были сделаны, какие лекарственные средства он принимал. То есть все организовано таким образом, чтобы защитить права застрахованного гражданина.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в ФРГ создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

В Германии со времён Бисмарка существует одна из старейших в Европе систем государственного социального страхования, которая традиционно включает в себя государственное ОМС, государственное страхование по длительному уходу, государственное пенсионное страхование, государственное страхование от безработицы и государственное страхование от несчастных случаев. Государственное медицинское страхование встроено в общую систему социального страхования ФРГ. [7,стр.104]

Здравоохранение ФРГ с годовым оборотом в 250 млрд. евро традиционно считается одним из лучших в мире. Развитая сеть больничных учреждений и врачебных практик обеспечивает высокую доступность и качество медицинской помощи для всех граждан. Насчитывается 4 млн. рабочих мест, система здравоохранения является крупнейшей сферой занятости в Германии. В целом расходы на здравоохранение составляют 10,4%, это больше чем в среднем по странам Международной экономической организации развитых стран, в которую входит тридцать одно государство.

Первая из зародившихся в новейшей истории национальных систем здравоохранения была создана в Германии в 1881 году. Она представляла собой программу страхования рабочих и их семей, основывалась на принципе солидарности (перераспределении средств от здоровых к больным, от молодых к пожилым, от одиноких к семьям, от богатых к бедным, от мужчин к женщинам), а также базировалась на уже действовавших в то время законах о компенсациях. С 1980 года немецкая система здравоохранения реформировалась четырнадцать раз, чтобы затормозить стремительный рост медицинских расходов в стране с быстро стареющим населением.

Система медицинского страхования в ФРГ состоит из государственного ОМС и частного медицинского страхования. Доминирующее значение имеет система государственного страхования. Большинство населения застраховано в системе государственного ОМС (примерно 89% или около 70 млн. чел.), частную страховку имеют около 9% населения. Оставшиеся 2% -- это представители профессий, которые подлежат особому виду страхования (пожарные, военные, полиция и т. д.), или лица, вообще не имеющие страховки. [7,стр.106]

По закону каждый гражданин Германии должен иметь страховку. Государственное ОМС законодательно является обязательным для всех работающих граждан, а также работающих на территории Германии иностранных граждан с заработной платой менее 48 600 евро в год. Важной особенностью является то, что полисы ОМС являются семейными. Лица, находящиеся на иждивении, застрахованы по полису работающего члена семьи в той же больничной кассе без внесения дополнительных страховых взносов. Дети застрахованы по полису одного из родителей до достижения 18 лет, а при продолжении обучения в высших учебных заведениях -- до 25 лет. Размер страхового взноса не зависит от количества детей, находящихся на иждивении застрахованного. Неработающие жители страхуются за счёт средств федерального бюджета, а пенсионеры за счёт средств фонда пенсионного страхования. Государственное ОМС включает в себя: стационарное лечение, амбулаторное лечение, лекарственное обеспечение, стоматологическую помощь, реабилитацию, транспортные услуги и выплату пособий по болезни. Государство выполняет регуляторные и контрольные функции.

Частное медицинское страхование доступно только лицам, имеющим доход более 4 050 евро в месяц, а также самозанятым и государственным служащим. Рынок частного медицинского страхования обслуживает около 50 немецких страховых компаний, которые предлагают любой объём страхового обеспечения по выбору застрахованного. В отличие от государственного медицинского страхования, страховая премия выплачивается в расчёте на одного человека. Для вступления в частное медицинское страхование заявителю необходимо доказать, что он заработал больше, чем пороговая сумма дохода, в течение каждого из трех последних календарных лет, иначе он автоматически регистрируется как участник государственного ОМС. Это правило имеет целью обязать людей, имеющих высокие доходы, оставаться в системе медицинского страхования в течение длительного периода времени.

Доходы формируются за счёт страховых взносов работающих граждан и их работодателей, а также дотаций из государственной казны и различных доплат пациентов. Страховой взнос в систему государственного ОМС представляет собой фиксированный процент от заработной платы и составляет 14,9%. Половину этого взноса (семь процентов) платит работодатель, вторую половину (семь процентов) оплачивает застрахованный. Дополнительный взнос, который резервируется и направляется для выравнивания условий деятельности больничных касс, застрахованный выплачивает в размере 0,9%.

Роль страховых медицинских организаций в ФРГ выполняют 168 больничных касс. Государственные больничные кассы являются основными институциональными образованиями в ОМС Германии. Выделяют местные больничные кассы, больничные кассы предприятий, альтернативные больничные кассы, больничные кассы ремесленников, больничные кассы союза железнодорожников и моряков. В правовом отношении они относятся к публично-правовым образованиям, являются самоуправляемыми организациями и подлежат государственному надзору на уровне федеральных земель. Выбор больничной кассы для граждан Германии является свободным.

Распределение финансовых средств между больничными кассами осуществляется Фондом здоровья, своеобразным объединённым резервом финансов, по определённым критериям, общее количество которых -- 152 (возраст, пол, вид заболевания (106 групп по заболеваниям, по 80 нозологиям) и другие). Кроме того дополнительные суммы выделяются для тяжелобольных, нуждающихся в значительных расходах на лечение. Расчёт осуществляется от базовой ставки по специальной методике, в зависимости от вышеназванных критериев производится применение повышающих или понижающих коэффициентов к базовой ставке. В случае, когда больничной кассе не хватает средств, получаемых из Фонда здоровья для покрытия своих расходов, она имеет право взимать с застрахованного дополнительный страховой взнос, поступающий непосредственно на счёт кассы. Закон разрешает повышение единого для всей страны взноса только в случае, если в течение двух лет доход здравоохранения не покрывает всех расходов по меньшей мере на 95%.[7,стр.113]

Дополнительный взнос представляет собой часть страхового взноса, выплачиваемого застрахованным в обязательном порядке. За получателей социальной помощи, безработных, пенсионеров доплату принимает на себя соответствующее ведомство. В качестве компенсации за дополнительные взносы больничные кассы могут предоставлять пациентам дополнительные услуги. В тех случаях, когда больничные кассы эффективно управляют перечисляемыми из Фонда здоровья средствами, они могут возвращать своим членам взносы. В отличие от системы здравоохранения США страховой взнос в ФРГ не зависит от страховых рисков. Таким образом, в Германии отсутствует система софинансирования пациентом (конечный расчёт с производителем медицинских услуг), размер подушевого норматива и страхового взноса являются фиксированными и не зависят от тяжести заболевания и предстоящих расходов на лечение.

В настоящее время в Германии насчитывается около 2 087 больниц, 506 954 койко-мест, более 126 000 врачей, около 298 325 человек обслуживающего персонала. При этом больницы имеют разную правовую основу и не принадлежат государству. Расходы возмещаются непосредственно через систему ОМС (предметный принцип оплаты по количеству и качеству труда), вследствие чего 90% населения Германии не получают счетов за пребывание в больнице. Финансирование расходов больниц осуществляется из двух источников: капиталовложения в стационарные медицинские учреждения, внесённые в больничные планы, финансируются соответствующей землёй совместно с федеральным правительством; больничные кассы оплачивают текущие расходы и ремонт. Возмещение расходов больниц происходит независимо от состояния страховки пациента.

Высоким достижением национального здравоохранения считается разработанная на протяжении последнего десятилетия система унифицированных тарифов за медицинскую помощь (Система DRG). Она обязательна при расчётах цен за медицинские услуги, оказанные в больницах любого уровня при государственном и частном страховании. Идеологией DRG-системы является лозунг: "Одинаковые цены за одинаковые услуги в каждой земле". История создания, этапы совершенствования DRG-системы, эффективность применения заслуживают отдельной статьи в газете. Отмечу только, что DRG-система состоит из следующих элементов: первое -- определение сходных, с точки зрения медицины, заболеваний и объединение их в классы с присвоением кода (чем-то это созвучно с применяемым в РФ КСГ, КДГ и т. д.). В настоящее время коды присвоены 1 200 классам заболеваний. Использование кодов обязательно для использования по всей стране. Второй элемент -- это определение базовой федеральной стоимости случая лечения и использование унифицированных коэффициентов для расчёта стоимости в каждой земле федерации. Третий элемент -- постоянная работа по совершенствованию системы с учётом точности заболевания, сопутствующего заболевания и т. д. Введение единых унифицированных тарифов по сокращению числа неэффективно работающих больниц сделало финансовые расчёты более прозрачными, повлияло на интенсификацию труда врачей, сократило сроки пребывания пациентов в стационаре (среднее -- восемь дней), способствовало развитию амбулаторной службы и службы долечивания.