Договоры в сфере обязательного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Выпускная квалификационная работа на тему: «Договоры в сфере обязательного медицинского страхования»



Оглавление

• Введение
• 1. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования
• 1.1 Правовые основы обязательного медицинского страхования
• 1.2 Понятие и принципы обязательного медицинского страхования
• 1.3 Субъекты и участники обязательного медицинского страхования
• 2. Прававое регулирование и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России
• 2.1 Виды договора обязательного медицинского страхования
• 2.2 Проблемы и перспективы развития и обязательного медицинского страхования в России
• Заключение
• Список использованных источников информации


Введение

Актуальность темы дипломной работы заключается в том, что обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Бюджет здравоохранения РФ в 2017 году вырастет на 5,9%.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом.

Теоретическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых и практиков, таких как: Котлер Ф. Белых В.С Идельсон В.Р и Гутников О.В

Целью дипломной работы является анализ обязательного медицинского страхования, а также рассмотреть перспективы его развития.

В ходе дипломной работы, следует осуществить ряд задач:

- проанализировать правовые основы обязательного медицинского страхования;

- рассмотреть виды договоров в сфере обязательного медицинского страхования;

- рассмотреть проблемы и перспективы развития сферы обязательного страхования.

Объектом исследования является отношения, возникающие в сфере обязательного медицинского страхования.

В качестве предмета исследования выступают правовые нормы, регламентирующие обязательное медицинское страхование.

Для решения поставленных задач в данной работе была выбрана совокупность общих и частно-научных методов познания: обще-логические методы научного познания (анализ и синтез, дедукция и абстрагирование, классификация, обобщение), системный метод, статистический метод, сравнительно-правовой; формально-юридический, исторический метод. Применение перечисленных методов позволило провести комплексное исследование рассматриваемой проблемы.



1. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования

1.1 Правовые основы обязательного медицинского страхования

Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Сфера обязательного медицинского страхования не является исключением. Приоритетность развития страхования в социальной сфере закреплена в положениях Конституции РФ, где провозглашено поощрение добровольного социального страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; определяющем являются:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья граждан, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан;

4) права и обязанности организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья граждан;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и оказание медицинской помощи, и связанных с этими правами государственных гарантий.

Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. При этом обязательным требованием остается обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где они живут или работают.

В законе также подробно урегулированы вопросы прав граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации. Особой новеллой является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами.

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».

Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. Согласно ст. 1 указанного Закона обязательное социальное страхование - часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

Так же в законодательстве РФ имеется ряд НПА, которые регулируют вопросы медицинского страхования:

1) Закон РФ от 27 ноября 1992 г. №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» регулирует отношения между лицами, осуществляющими виды деятельности в сфере страхового дела, или с их участием, отношения по осуществлению государственного надзора содержит нормы, касающиеся страховых медицинских организаций;

2) Налоговый кодекс РФ. Он определяет порядок уплаты налогов и сборов любых организаций. Специальный состав имеет норма ст. 294.1 Налогового кодекса РФ, которая содержит особенности определения доходов и расходов страховых организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование.

Полноценное регулирование вопросов обязательного медицинского страхования возможно только в рамках переосмысления проблем практики и построения на ее основе качественно нового правового механизма, нашедшего отражение в Федеральном законе от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В своих положениях Закон об ОМС содержит ключевые инструменты достижения перспективных целей и задач. Прежде всего позитивные новеллы связаны с более четким восприятием прав застрахованных лиц. Непосредственно права граждан в системе медицинского страхования установлены статьей 16 Закона об ОМС, которая определяет, что граждане Российской Федерации имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой организации;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Указанные фундаментальные постулаты определяют содержательную часть системы обязательного медицинского страхования в рамках системы здравоохранения.

Становление современной системы здравоохранения вслед за внедрением так называемого нового хозяйственного механизма, начиная с 1992 г., основано на социальном (обязательном медицинском) страховании, органично сочетающим черты государственного и частного здравоохранения. С этим, прежде всего, связывается одна из основных целей Закона об ОМС: соответствующие риски распространены на все категории населения, т.е. к застрахованным лицам отнесены работающие и неработающие граждане Российской Федерации. Под сферу действия медицинского страхования подпадает иностранный элемент, который фактически пользуется национальным правовым режимом, применяемым в отношении резидентов.

Постоянно или временно проживающие на территории Российской Федерации иностранные граждане и лица без гражданства имеют такие же права и обязанности в системе обязательного медицинского страхования, как и российские граждане (ст. 10 Закона об ОМС).

Страхование детей с рождения до государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, после государственной регистрации рождения по достижении совершеннолетия либо по приобретении ими дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной их родителями или другими законными представителями.

Закон в большей степени ориентирован на обеспечение реализации гражданами - застрахованными лицами своих прав. Законодатель исключил право работодателя и органов государственной власти субъектов Федерации на выбор страховых медицинских организаций, и оставляет такое право только за застрахованными лицами (п. 1 ст. 16 Закона об ОМС)².

Здесь следует сказать, что мнения специалистов в рамках рассмотрения проблем прежнего закона были более осторожны, и сводились к реализации страхователем права на выбор страховой организации только с согласия лица, в отношении которого заключается договор обязательного медицинского страхования. Сегодня роль работодателя в системе ОМС сводится лишь к технической функции, поскольку заключением договора страхователь реализует права работников.

Одновременно сформулированы правила о возможности застрахованных лиц не только выбрать, но и заменить выбранную им страховую медицинскую организацию на иную, при этом страховые медицинские организации не вправе отказать ему в таком выборе. Застрахованное лицо может заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства (п. п. 1 и 5 ст. 16 Закона об ОМС).⁶ Право выбора медицинской страховой организации тесно связано и с выбором организаций, оказывающих медицинскую помощь.

В сфере здравоохранения действительно приобретает значение личность субъекта, предоставляющего медицинскую услугу. Этим обстоятельством определяется качество оказываемых услуг наряду с их специфическим свойством. Как справедливо полагает Ф. Котлер, «услуга неотделима от своего источника, будь то человек или машина, тогда как товар в материальном виде существует независимо от присутствия или отсутствия его источника». Именно различный качественный состав однородных по своей сути услуг должен обеспечивать выбор наиболее приемлемых из них в целях наиболее полного удовлетворения интересов человека в здравоохранении, с учетом его естественных физических свойств и особенностей организма. Неслучайно в литературе отдельными специалистами качество страхования для гражданина в медицинской сфере связывается с обеспечением возможности получать медицинскую помощь в лучших лечебно-профилактических учреждениях. Поэтому полная реализация на практике принципа свободы выбора и качества медицинских услуг возможна только при одновременном соблюдении выбора страховщика и медицинской организации, вплоть до определения конкретного специалиста (врача). Единственное условие - присутствие медицинской организации в системе обязательного медицинского страхования.

Сопутствующим инструментом в обеспечении права выбора является информационная поддержка застрахованного населения в выборе рынка страховых и медицинских услуг в регионе. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на официальных сайтах в Интернете размещают информацию о медицинских организациях и страховых медицинских организациях,

Законы субъектов РФ в отличие от федеральных законов и законов РФ имеют ограниченную сферу действия - только в пределах того субъекта, которым этот нормативно-правовой акт принят.

Федеральными органами исполнительной власти принимаются нормативные акты, основанные на положениях законов и не противоречащие им.

Важное место занимают Правила обязательного медицинского страхования, которые утверждены Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. №158н. Названные Правила устанавливают:

- порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом;

- единые требования к полису обязательного медицинского страхования;

- порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу;

- порядок ведения реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;

- порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

- и другое.

Обратим внимание, что отношения субъектов медицинского страхования могут регулироваться не только в нормативном, но и в договорном порядке. Договорной порядок базируется на взаимном согласии сторон. Порядок заключения договоров регулируется главой 28 Гражданского кодекса РФ.

Международные договоры РФ наряду с общепризнанными принципами и нормами международного права являются составной частью правовой системы РФ. Международные договоры образуют существенный элемент стабильности международного правопорядка и отношений России с зарубежными странами, функционирования правового государства. В настоящее время действует ряд соглашений о медицинском страховании граждан государств-участников Содружества Независимых Государств, временно находящихся в России.

Региональное нормотворчество призвано отразить территориальные особенности в сфере обязательного медицинского страхования. Однако этот процесс нередко преследуют общие проблемы формирования правовых актов, не всегда учитывающих систему законодательства. Использование системного подхода при разработке региональных законов находит все большую поддержку среди специалистов, поскольку позволяет преодолеть неизбежные коллизии в соотношении с нормами федерального законодательства, укрепить правовую дисциплину.

Важными элементами правового регулирования ОМС являются территориальные программы обязательного медицинского страхования. Согласно пункту 9 ст. 3 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в субъекте Федерации в установленном Правительством РФ порядке.

Территориальная программа ОМС определяет права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Однако создание таких документов нередко выходит за рамки регионального нормотворчества. Субъекты Федерации, а вслед за ними и муниципальные образования занимают активную позицию в вопросах разработки и реализации программ обязательного медицинского страхования граждан, что позволяет в последнем случае вести речь о «законотворчестве» органов местного самоуправления в рассматриваемой сфере.

Обозначенные правовые инструменты составляют основу правового регулирования обязательного медицинского страхования. Однако для реализации норм Закона об ОМС требуется значительный объем подзаконной нормативной базы, позволяющей обеспечить на практике механизм обязательного медицинского страхования. Таких актов требуется порядка 40, и некоторые из них уже приняты или готовятся к принятию.

В начале 2008 года был открыт сайт Минздравсоцразвития РФ для публичного обсуждения Концепции развития здравоохранения до 2020 года.

Концепция развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года (далее - Концепция), как отмечается в ее общих положениях, представляет собой анализ состояния здравоохранения в Российской Федерации, а также основные цели, задачи и способы его совершенствования на основе применения системного подхода. Согласно тексту Концепции, ее правовое обеспечение предусматривает как издание новых законодательных актов, так и совершенствование действующего законодательства, которое должно осуществляться поэтапно. С этим тезисом сложно не согласиться

Организационно-правовое и финансовое обеспечение системы здравоохранения в целом и ее отдельных видов целесообразно определить в нормах одного базового законодательного акта, а не в нескольких. Принцип экономии нормативного материала еще не отменен. Он позволяет избежать дублирования норм, противоречий, коллизий.

Предлагаемый к принятию ФЗ « О защите прав пациента» - весьма привлекательный акт, если не учитывать того факта, что многие права пациента давно получили закрепление в ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Законе РФ « О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и некоторых других законах. Где обязанности пациента? Будем принимать самостоятельный закон? Полагаем, что достаточно лишь нескольких статей в одном федеральном законе, где определяется каталог как прав, так и обязанностей пациента.

Еще более частный характер носит предлагаемый к принятию ФЗ «Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников». Он, несомненно, нужен. Однако вначале мы должны четко определить обновленный правовой статус медицинской организации, порядок ее финансирования, права и обязанности медицинского работника, особенности юридической (в первую очередь гражданско-правовой) ответственности медицинской организации и (или) медицинского работника за причиненный здоровью или жизни пациента вред.

Предстоит четко определить, какой вид страхования ответственности мы собираемся вводить: страхование гражданской ответственности медицинской организации или страхование профессиональной ответственности медицинского работника? Таким образом, даже указанные в самом общем виде в Концепции новеллы не могут быть своевременно внедрены в силу ее правового блока. Полагаем, что в Концепции с позиций ее правового обеспечения правильно выделить три этапа.

На первом этапе мы должны определиться с важнейшими правовыми нормами, которые требуются повседневной медицинской практике и началу финансово-экономических преобразований в здравоохранении.

На втором этапе предстоит заняться подготовкой системообразующего акта типа кодекса (система здравоохранения, принципы, гарантии, источники, финансирование сферы, связь с другим законодательством, правовой статус участников здравоохранительных правоотношений, правовое регулирование отдельных видов медицинской деятельности, ответственность и др.).

О необходимости разработки и принятия кодифицированного акта не один год говорят ученые и некоторые российские политики. Такие же разработки ведутся у наших соседей (на Украине, в Казахстане и др.). Однако разработчиками Концепции идея кодификации законодательства о здравоохранении проигнорирована. Принятие и апробация кодекса позволит четко определить частные законы, в которых нуждается система. Их подготовка и принятие будет осуществляться на третьем этапе. Не исключено, что такими законами могут быть ФЗ «Об обязательном страховании гражданской (профессиональной) ответственности в здравоохранении»; ФЗ «О фармацевтической деятельности»; ФЗ «О биомедицине» и др.

1.2 Понятие и принципы обязательного медицинского страхования

Статьей 41 Конституции РФ определено, что в целях охраны здоровья человека каждый имеет право на бесплатную медицинскую помощь в случае ухудшения состояния здоровья. Конституцией РФ также определено, что государство в лице уполномоченных органов осуществляет функцию по охране здоровья человека. Понятно, что бесплатная медицинская помощь является гарантией реализации права на охрану здоровья. Однако следует определить, всегда ли данная гарантия способствует полноценной охране здоровья, и если нет, то каким способом возможно реализовать и защитить конституционное право на охрану здоровья в полном объеме.

В случае ухудшения здоровья человека по любой причине государство гарантирует, что бесплатно осуществит лечение. Однако данная бесплатная медицинская помощь в нашем государстве имеет определенные пределы, при выходе за которые больной имеет право лечиться, оплатив соответствующие медицинские услуги. При этом в Конституции РФ ничего не сказано о том, каким же способом в этом случае человек может реализовать свое право на охрану здоровья. Получается, что ст. 41 Конституции РФ не в полном объеме предусматривает возможность реализации права каждого на охрану здоровья. Правильно предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь. Однако Конституция РФ не предусматривает, как и кем должна оплачиваться медицинская помощь, выходящая за пределы видов помощи, оказываемой бесплатно государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения.

Принцип социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования, определения потребности гражданина в социальной защите в соответствии с законодательством Российской Федерации, в реабилитации и уходе в случае заболевания (состояния), установления временной нетрудоспособности, инвалидности или в иных определенных законодательством Российской Федерации случаях (ст. 8 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (базовые программы являются составной частью программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи). Его следует отличать от страхования как института гражданского права, которое также в определенной степени защищает граждан в случае утраты здоровья.

В свою очередь, обязательное социальное страхование в целом представляет собой систему создаваемой государством правовой, экономической и социальной поддержки населения.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

1) Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

2) устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

6) паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Первым назван принцип обеспечения бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая. По сути, тем самым раскрывается всеобщий характер обязательного медицинского страхования, отраженный в ст. 41 Конституции РФ. Соблюдение названного принципа гарантирует каждому нуждающемуся человеку безвозмездное получение определенных видов медицинской помощи. Бесплатно оказывается медицинская помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями (организациями) осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности (Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные Постановлением Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27»Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»).

Перечень медицинских услуг, которые медицинские учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать на платной основе, ограничен.

На платной основе не может оказываться экстренная медицинская помощь, которая всегда предоставляется бесплатно.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи включает:

- скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни гражданина либо окружающих его лиц;

- амбулаторно-поликлиническую помощь, включающую профилактические мероприятия (прививки, диспансеризацию и пр.), диагностику и лечение заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов;

- стационарную медицинскую помощь.

При оказании медицинской помощи в рамках ОМС граждане обеспечиваются бесплатно необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а дети-инвалиды - специализированными продуктами питания.

Программа разработана исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, с учетом которых формируются бюджет Федерального и территориальных фондов ОМС.

На основе Федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с Федеральной программой. В рамках территориальных программ производится медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту. Территориальные программы могут предусматривать предоставление дополнительных объемов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ и местных бюджетов.

Вторым принципом является принцип устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования. Он означает, что наличие эффективных экономических рычагов, с помощью которых государство обеспечивает беспрерывное и своевременное финансирование обязательств в рамках отношений обязательного медицинского страхования, в частности, по своевременному перечислению из бюджета денежных средств медицинским организациям. По сути, финансовая система обязательного медицинского страхования провозглашена автономной.

Устойчивость и стабильность финансовой системы обеспечивается на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования. Третьим принципом назван принцип обязательности уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Как и любое страхование, обязательное медицинское страхование обеспечивается главным образом за счет средств, которые страховщик получает от страхователей.

Четвертым принципом является государственная гарантия защиты застрахованных лиц от социальных рисков. Государство обеспечивает соблюдение прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию.

Пятым принцип предполагает соответствие оказываемой медицинской помощи определенным общеустановленным критериям. Общедоступность должна, в первую очередь, обеспечиваться наличием разветвленной сети разно профильных медицинских учреждений, имеющих достойную материальную базу и возможность принимать пациентов. Качество медицинской помощи оценивается по стандартам медицинской помощи. О внедрении стандартов медицинской помощи

Медицинские организации обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения, режиме работы, об условиях предоставления и получения медицинских услуг, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

Шестой принцип означает равенство прав, предоставленных застрахованным лицам, страхователям, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), территориальным фондам, страховым медицинским организациям, медицинским организациям. Никто из них не может быть ущемлен в правах, равно как ни на кого не могут быть возложены дополнительные обязанности, помимо установленных законом или соглашением сторон. В частности, Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) не может освободить конкретную медицинскую страховую организацию от предоставления сведений в рамках системы персонифицированного учета в порядке ч.1 ст.48 комментируемого Закона или потребовать от конкретной медицинской страховой организации предоставить дополнительные сведения, не предусмотренные законом.

1.3 Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

Из ст. 9 Закона об ОМС следует, что субъектами этих отношений выступают:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Участниками обязательного страхования являются:

- ТФОМС;

- страховые медицинские организации;

- медицинские организации.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, на которое распространяется ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 №45281 «О беженцах».

Права и обязанности застрахованных лиц установлены ст. 16 Закона об ОМС. Так, указанные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования (на территории субъекта РФ - в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования). Также они имеют право на выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС), и выбор врача путем подачи заявления на имя руководителя медицинской организации.

Застрахованные лица могут заменить страховую медицинскую организацию один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо в случае изменения места.

Застрахованные лица обязаны:

- предъявлять полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе данной организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении их фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение месяца в случае изменения места жительства и отсутствия по новому месту страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

- организации;

- индивидуальные предприниматели;

- физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ и иные организации, определенные Правительством РФ. Поскольку мы говорим о работниках, обозначим, что в данном случае страхователем будет работодатель, для которого Законом об ОМС также предусмотрены права и обязанности. Так, работодатель должен регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования, своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Страховщиком по ОМС является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС (ст. 12 Закона об ОМС)⁶. На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса (полномочий) Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось внимание в литературе. В доктринальных исследованиях Фонды, в том числе ФОМС, относят к так называемым учреждениям публичной власти, не являющимися государственными органами исполнительной власти, но обладающими частью их компетенции в отношении определенного круга лиц. В известном смысле речь идет о самостоятельной правосубъектности таких организаций, что не позволяет причислять их к органам единого публично-правового образования. Государство в таких случаях в определенных целях ограничивает свои властные полномочия, наделяя ими самостоятельные организации. Отдельным и весьма значимым признаком выделения таких учреждений является их имущественная обособленность, относительная автономность в вопросах организации деятельности. Данное обстоятельство исключает такие организации из системы органов исполнительной власти.

О.В. Гутников предлагает характеристику фондов с присущими такой организационно-правовой форме юридического лица признаками:

- фонды относятся к некоммерческим организациям, т.е. не могут преследовать в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и распределение ее между учредителями;

- фонды не являются членскими организациями;

- фонды могут учреждаться как физическими, так и (или) юридическими лицами, а также публичными образованиями;

- имущество фонда, необходимое для реализации уставных целей фонда, формируется за счет добровольных имущественных взносов;

- фонды должны осуществлять социальные, благотворительные, культурные и иные общественно полезные цели;

- фонд обязан публично вести свои дела;

- фонд может быть ликвидирован, а устав фонда может быть изменен в особом порядке.

Фонд, по сути, представляет собой совокупность имущества, по аналогии с фондами денежных средств (государственных внебюджетных фондов (ст. 13 Бюджетного кодекса РФ)), что с этой точки зрения не позволяет такие формы исполнения публичных обязанностей рассматривать в рамках деятельности органа исполнительной власти.

Как полагает Х.В. Пешкова: «Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные аналоги, точнее, их бюджеты - составная часть бюджетного устройства современного российского государства» В целом законодательство, используя термин «фонд», нередко ведет речь о фонде, понимая под ним способ аккумуляции денежных ресурсов, для использования в заранее определенных целях.

Юридическая личность в таком механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального назначения. Впрочем, по действующим в настоящий период учредительным документам Фонд обязательного медицинского страхования РФ отнесен законодателем к специализированным финансово-кредитным учреждениям.

Фонд аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти Фонд устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (подп. 5 п. 8 ст. 33)

- осуществляет контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии (подп. 7 п. 8 ст. 33)

- осуществляет учетные функции (ведет реестр страховых медицинских и медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, регистр застрахованных лиц (подп. 9 - 12 п. 8 ст. 33).

Правовая природа фондов, которые создаются государством, определяют и природу денежных средств, которые признаются собственностью государства. Косвенно такой вывод подтверждает правовой статус имущества территориального фонда ОМС. В соответствии с пунктом 3 ст. 34 Закона об ОМС имущество такого фонда, приобретенное за счет средств обязательного медицинского страхования, является государственной собственностью соответствующего субъекта Федерации и используется территориальным фондом на праве оперативного управления.

В литературе отнесение денежных ресурсов фондов к собственности государства объясняется частноправовой моделью отношений из обязательного страхования, которая позволяет привлечь субсидиарного должника по обязательствам фонда в лице государства. Помимо прочего Федеральный фонд выполняет функции единого страховщика в системе обязательного медицинского страхования. При этом отдельные полномочия могут осуществлять территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации.

Страховая медицинская организация - страховая организация, имеющая лицензию в сфере страховой деятельности, которая осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Такие организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию (ст. 14 Закона об ОМС). Также в своей деятельности страховые медицинские организации руководствуются договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенным между этой организацией и медицинским учреждением.

К медицинским учреждениям в сфере ОМС относятся медучреждения любой организационно-правовой формы, в том числе индивидуальные предприниматели, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций. В этот реестр они включаются на основании уведомления, направляемого в территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором организация намерена осуществлять деятельность (ст. 15 Закона об ОМС). Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются Правилами ОМС.

Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Закона об ОМС.

Во-первых, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, - это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Сегодня таким органом является Федеральная служба по финансовым рынкам.

Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи. Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере ОМС. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра страховых медицинских организаций устанавливаются правилами ОМС. Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, ведется Федеральным фондом, а территориальный фонд осуществляет ведение реестра страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ. Согласно ч. 11 Закона об ОМС в случае отсутствия на территориях субъектов РФ страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом.

На практике в некоторых регионах России, где отсутствуют страховые медицинские организации, фонды обязательного медицинского страхования фактически выполняют функции страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Тем самым получается, что функции страховщика выполняет некоммерческая организация. По этому поводу Президиум Высшего Арбитражного Суда РФ в своем Постановлении от 2 марта 2004 г. №13400/03 по делу №А75-826- А/03 сделал вывод о том, что возложение на фонд функций по обязательному медицинскому страхованию при наличии в округе страховых медицинских компаний с соответствующими лицензиями... ограничивает доступ страховых организаций на рынок страховых услуг. Субъекты РФ для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов создают некоммерческие организации - территориальные фонды ОМС.

Территориальные фонды - это некоммерческие организации, созданные субъектами РФ. Они осуществляют полномочия страховщика в части дополнительных объемов страхового обеспечения, установленных базовой программой ОМС. Для реализации своих полномочий фонды могут создавать филиалы и представительства. Территориальные фонды относятся к числу участников обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды действуют как самостоятельные юридические лица - некоммерческие организации. Они изначально созданы в каждом из субъектов РФ для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования. Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные полномочия фондов, состоят в аккумулировании средств.

Следует отметить, что приведенный перечень исключений не является исчерпывающим. правовой медицинский страхование

Исключение медицинских организаций из реестра медицинских организаций в указанных выше случаях ТФОМС производит в течение одного дня с даты получения указанных сведений.

Правовым основанием осуществления медицинскими организациями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования является договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор заключается страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. В течение срока действия договора медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Как правило, в самом тексте договора содержится такое условие.



2. Правовое регулирование и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

2.1 Виды договора обязательного медицинского страхования

Структурная политика на рынке страховых услуг в настоящий период идет по пути поиска оптимального соотношения пропорций в добровольных и обязательных видах страхования. Обязательное медицинское страхование представляет собой разновидность обязательного социального страхования. По данному виду страхования страховщиками выступают наряду со страховыми медицинскими организациями фонды обязательного медицинского страхования.

По мнению В.С. Белых, правоотношениям, устанавливаемым в рамках любого вида обязательного страхования, свойственен публичный характер. При этом в указанную сферу вполне естественно отнесено и обязательное медицинское страхование». Впрочем, в периодической литературе ведут речь о необходимости четкого соотношения публичных и частных начал в сфере обязательного медицинского страхования.

Как полагает В.Ю. Стеценко, государственное вмешательство должно определяться законами рынка, определяющими заранее установленные границы публичных интересов. Справедливый характер данного замечания вряд ли можно отрицать на фоне демонополизации сферы социального обеспечения. Впрочем, излишне заранее переносить обязательное страхование в область частноправовых отношений, поскольку здесь используются преимущественно добровольные начала, усмотрение субъектов, диспозитивность сторон. Такой правовой фон, являясь сопровождением страховых обязательств, будет неизбежно порождать проблемы в реализации механизма страхования, тем самым препятствуя реализации застрахованными гражданами своих прав. Проводя соотношение свойств договорного регулирования ОМС, представляется вполне логичным разграничивать публичные и частные элементы в предусмотренных законом обязательствах. Подлежит учету природа договора в сфере ОМС, которая, исходя из анализа его содержания, имеет неоднородный, скорее, полиотраслевой характер. Собственно, нельзя сводить договорные отношения в сфере ОМС только к нормам публичного правопорядка, который находит свое воплощение в административном договоре. Его особенности весьма четко выделены учеными еще в середине прошлого века.

Основными спутниками административного договора выступают неравенство сторон его участников, регулирование отношений актами государственного управления, административную ответственность за неисполнение договорных условий.

Договор отражает согласованные действия участников, выражающих их взаимное волеизъявление. В.Р. Идельсон характеризовал страхование как двустороннюю сделку, с наличием взаимных прав и обязанностей у каждой стороны, что воспринимается и в современной литературе. Договор отражает согласованные действия участников, выражающих их взаимное волеизъявление.

При оказании медицинских услуг оплата за пациента обычно проводится через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), в связи с чем возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна, как, например, в сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу исполнителя.

Как полагают Г.Р. Колоколов и Н.И. Махонько, объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Собственно, само медицинское страхование, являясь разновидностью страхования социального, органично включается в число институтов права социального обеспечения. Однако не следует забывать: отношения в этой сфере строятся в основном с помощью регуляторов гражданского права, в частности, общих положений и норм о страховании. Публичный характер обязательного медицинского страхования при этом не умаляется даже значительным присутствием гражданско-правового элемента и норм страхового права, несмотря на значительный перевес в этой дихотомии частных начал.