Медико-криминалистические аспекты назначения и проведения экспертиз в случаях отравления техническими жидкостями.

2

«МЕДИКО-КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАЗНАЧЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗ В СЛУЧАЯХ ОТРАВЛЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ»

Выпускная квалификационная работа

Содержание:

Введение

Глава 1. Условия и причины происхождения отравлений техническими жидкостями и токсикоманическими средствами (ТЖ, ТС), их виды и характеристика

Глава 2. Общие принципы производства судебно-медицинской экспертизы отравлений техническими жидкостями и токсикологическими средствами.

2.1. Выявление и изучение обстоятельств происшествия

2.2. Понятие места происшествия. Задачи осмотра места происшествия

2.3. Участники осмотра места происшествия

2.4. Участие специалиста в осмотре места происшествия и в осмотре трупа на месте его обнаружения

2.5. Основные вопросы, решаемые врачом специалистом в осмотре трупа

2.6. Ситуационная оценка происшествия в сопоставлении с данными осмотра трупа

2.7. Предоставление и изучение медицинской документации

2.8. Судебно-медицинское исследование трупа и экспертиза живых лиц подвергшихся воздействию интоксикации техническими жидкостями и токсикоманическими средствами

2.9. Медико-криминалистическая оценка полученных данных экспертных исследований и выводов заключения эксперта при отравлениях ТЖТС

Заключение

Библиография

ВВЕДЕНИЕ

Выбирая данную тему, мы ориентировались на её вчерашнюю, сегодняшнюю и очевидно завтрашнюю актуальность. Человек испокон веков искал и ищет способы доставить себе удовольствие, облегчить свои страдания, либо иным образом спрятаться от пугающей его действительности путем применения различных одурманивающих веществ. И не исключено, что проблема алкоголизма, наркомании и токсикомании была, остается и, по-видимому, еще долго будет оставаться актуальной в России, как в социальном, так и в медицинском плане, а также в аспекте сохранения здорового генофонда людей. В России показатель смертности от отравлений этиловым спиртом и его суррогатами является одним из самых высоких в мире. В тяжелое болезненное пьянство вовлечены более 2,5 млн. россиян.

Негативные явления, порождаемые потреблением спиртных напитков, таят в себе большую опасность для общества. Так, частота несчастных случаев в несколько раз выше у лиц, употребляющих алкоголь; употребление алкоголя способствует снижению трудоспособности, ухудшению трудовой дисциплины; пьянство также обуславливает высокий уровень преступности. Но большую опасность для здоровья человека и общества представляет употребление не алкоголя, а его заменителей - суррогата, т.к. большинство случаев употребления суррогатов алкоголя заканчивается смертельным исходом.

Понятие «суррогат» подразумевает «более или менее полноценный заменитель». Под последними обычно понимают технические жидкости, содержащие другие спирты, иногда в сочетании с этанолом, и употребляемые вместо алкогольных напитков. Технические жидкости - это условное понятие, принятое для обозначения широко используемых на производстве и в быту жидких продуктов, относящихся по характеру воздействия на человека к разным токсикологическим группам. Но почти все технические жидкости, ни по действию на организм, ни по своему химическому строению не имеют ничего общего с этиловым алкоголем. Некоторые из них, попав в организм, уже в малых количествах могут при определенных условиях вызвать расстройство здоровья или даже смерть. Среди них различные марки антифризов, антиобледенителей, тормозных жидкостей, продуктов нефтепереработки и лакокрасочной промышленности, органические растворители и др. Открылся еще один канал - товары бытовой химии. Например, в Тверской области в 2002 году выпито столько жидкости для чистки ковров, что ее хватило бы для ковров всей Саудовской Аравии. Или настойка боярышника. Ее в аптеках продается столько, что на всей планете боярышника не хватит, чтобы изготовили такое количество настойки. Независимая газета от 20.11.2002 г.

В целом, сугубо условное понятие «технические жидкости» отражает происхождение и целевое назначение этих веществ. В настоящее время широкое распространение получили продукты химического производства, что и повлекло за собой увеличение роста тяжелых и даже смертельных отравлений в быту, при неправильном или небрежном обращении с указанными веществами.

Отравления техническими жидкостями занимают заметное место среди бытовых отравлений. Многие из указанных жидкостей могут употребляться с целью опьянения вместо алкогольного напитка. Так, с целью «нейтрализации» яда применяются различные способы фильтрации жидкости; возможно кипячение, добавление поваренной соли или других веществ, перегонка или даже тщательное размешивание с водой с последующим употреблением отстойной жидкости. Но бывают случаи, когда прием указанных веществ нередко происходит не с целью опьянения, а по неосторожности (нередко у детей), при засасывании ртом через шланг при переливании из одной емкости в другую, иногда с целью самолечения вместо лекарства и т.д.

Отравления жидкостями, содержащими спирты (кроме этилового), и различными растворителями составили по данным Удмуртского Республиканского Бюро судебно-медицинской экспертизы порядка 40% от общего количества смертельных отравлений за последние три года. По данным годовых итогов РБСМЭ МЗ УР (2005 - 2007 гг.)

Между тем некоторые вопросы судебно-медицинской экспертизы отравлений техническими жидкостями изучены еще недостаточно. Одна из главных проблем судебно-медицинской диагностики отравлений заключается в том, что возможен прием комбинации токсичных веществ, причем концентрация каждого из них может не достигать токсического уровня. Это в свою очередь затрудняет интерпретацию данных судебно-химического исследования.

В этой связи особую сложность приобретает установление причины наступления смерти при отравлении суррогатами алкоголя, т. к. сведения об экспертизе отравлений некоторыми техническими жидкостями можно найти лишь в отдельных периодических публикациях. Неосведомленность судебных медиков в вопросах диагностики, оценки результатов дополнительных исследований и методики проведения экспертизы отравлений техническими жидкостями служит причиной экспертных ошибок.

В настоящее время большое внимание уделяется методике проведения судебно-медицинской экспертизы, так как задача судебно-медицинского эксперта состоит в том, чтобы правильно оценить и обобщить результаты исследований отдельных специалистов в целях решения экспертных вопросов.

В процессе написания дипломной работы, нами были использованы различные источники и нормативные материалы, а также труды известных ученых: И.Н. Богомолова, М.К. Букешова, Р.В. Бережного, Я.С. Смусина. На основе собранного материала мы строили выводы о причинах происхождения отравлений техническими жидкостями, условиях воздействия технических жидкостей на организм и принципах производства судебно-медицинской экспертизы отравлений техническими жидкостями. При написании данной дипломной работы, использовалась литература, как правило, сугубо теоретического содержания в связи с особенностью самой темы, требующей анализа причин происхождения отравлений техническими жидкостями и принципов производства судебно-медицинской экспертизы отравлений техническими жидкостями.

Таким образом, основной целью стоящей перед нами в написании выпускной квалификационной работы, стоит выяснение и изучение всех выше перечисленных вопросов, имеющих своей целью определить роль и значение судебно-медицинской экспертизы отравлений техническими жидкостями.

Глава 1. Условия и причины происхождения отравлений техническими жидкостями и токсикоманическими средствами (ТЖТС), их виды и характеристика.

В судебно-медицинской практике встречаются четыре вида смертельных отравлений: несчастные случаи, отравления другого лица с целью убийства, отравления с целью самоубийства и привычные отравления.

Отравления как несчастные случаи могут быть бытовыми и промышленно-профессиональными. Большинство отравлений ТЖ является бытовыми. Небрежное хранение этих жидкостей в быту, а иногда и на производстве, неосведомленность или недостаточное значение их ядовитых свойств, использование не по назначению приводят к возникновению отравлений. Примерами может служить хранение технических жидкостей в общем шкафу с хозяйственными предметами и пищевыми продуктами, в бутылках из-под различных, в том числе алкогольных, напитков, в открытых емкостях - стаканах, чашках и т.д., в бутылках, не снабженных специальной предупредительной надписью. В таких случаях особенно большую опасность представляет возможность отравления детей, которые могут выпить эту жидкость вместо воды, компота и др.

Судебно-медицинские наблюдения по смертельным отравлениям ТЖ свидетельствуют о том, что менее чем в половине случаев пострадавшие, по их показаниям, не знали, что они принимают вредную для здоровья ядовитую жидкость. Но важнее то, что в большей части отравлений умысел пострадавших был направлен на употребление именно этого вещества. Они знали, что принимали техническую жидкость, но по легкомыслию или вследствие неосведомленности о ядовитых свойствах этой жидкости надеялись на благоприятный исход. Вот почему чрезвычайную актуальность приобретает пропаганда знаний по технике безопасности при обращении с такими жидкостями и широкая разъяснительная работа о смертельной опасности приема этих жидкостей.

Нередко встречаются попытки с помощью различных манипуляций устранить ядовитые свойства жидкости. Так, с целью «нейтрализации» яда применяются различные способы фильтрации жидкости перед приемом внутрь. Иногда используются и другие способы «обезвреживания» жидкости: кипячение, добавление поваренной соли или другого вещества, перегонка и даже тщательное размешивание с водой с последующим употреблением отстойной жидкости. В инструкциях о работе с техническими жидкостями, а также в лекционно-просветительной работе следует не только констатировать факт опасности отравления, но и разъяснить, что ядовитые свойства зависят не от каких-то вредных примесей, которые можно тем или иным путем устранить, а от химического состава, химического строения вещества, которое физическими манипуляциями изменить нельзя.

В большинстве случаев технические жидкости принимают внутрь с целью опьянения. Однако иногда пострадавшие принимали эти жидкости и с другой целью: утолить жажду, запить лекарство, для самолечения как лекарственное средство или случайно заглатывали из шланга при переливании из одной емкости в другую.

Встречающиеся в судебно-медицинской практике отравления техническими жидкостями обычно происходят вследствие приема жидкости через рот. Вместе с тем иногда возникают ингаляционные отравления парами жидкости, например при чистке баков, цистерн, промывании деталей в различных растворителях, чистке одежды в плохо вентилируемом помещении и т.д. Встречаются также случаи использования некоторых технических жидкостей не по назначению, в результате чего происходят тяжелые отравления. Например, добавление в краску в качестве растворителя четыреххлористого углерода послужило причиной тяжелого ингаляционного отравления. Р.В. Бережной. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М. «Медицина». 1977. стр. 7

Технические жидкости могут быть источником и трех других указанных выше видов отравлений. С целью умышленного отравления другого лица они используются исключительно редко, однако такие случаи возможны. Например, преступник может использовать пристрастие своей жертвы к употреблению алкоголя и заменить алкогольный напиток технической жидкостью.

Случаи самоубийства путем приема технической жидкости в практике как казуистические. Большое значение в таких случаях имеет выяснение возможности доступа пострадавшего к этому веществу, осведомленность о его ядовитых свойствах.

Одним из видов привычных отравлений являются наркомании. Известны случаи использования с этой целью некоторых технических жидкостей: дихлорэтана, метилового спирта, бензола и др. Например, лица, страдающие алкоголизмом, добавляют в алкогольный напиток небольшое количество дихлорэтана, что, по их мнению, «усиливает» действие алкоголя. Также известны случаи смертельных отравлений этиленгликолем лиц, которые задолго до приема смертельной дозы этой жидкости пристрастились к систематическому употреблению небольших ее количеств. Ложное представление о сравнительной безвредности этиленгликоля способствовало приему даже смертельной дозы.

Иногда имеет место индивидуально пониженная восприимчивость к токсическим свойствам некоторых жидкостей, например метилового спирта. Такие лица могут временно без заметных последствий переносить прием небольших количеств этого вещества. Вместе с тем, сообщая другим о «безвредности» этой жидкости, такие люди могут являться невольными виновниками тяжелых, иногда групповых, отравлений.

Промышленные отравления техническими жидкостями, как острые, так и хронические, становятся объектом судебно-медицинской экспертизы главным образом в тех случаях, когда они оканчиваются смертью. Такие отравления связаны, как правило, с нарушением техники безопасности. Р.В. Бережной. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М. «Медицина». 1977. стр. 8

Широкий контакт с техническими жидкостями может привести к отравлению при попадании в организм через желудочно-кишечный тракт, кожу и дыхательные пути. На первом месте в судебно-медицинской практике стоят пероральные отравления. Слизистые оболочки на всем протяжении пищеварительного тракта активно всасывают жидкость и способствуют быстрому проникновению ее в кровяное русло. Липоидорастворимые вещества, например такие, как хлороформ или дихлорэтан, могут всасываться в кровь уже в полости рта. Всасывание в желудке зависит от многих причин, среди которых в первую очередь следует назвать растворимость вещества (в воде, спирте или липоидах), химические превращения вещества в желудке под воздействием желудочного сока и вследствие иных причин, степень наполнения желудка и характер его содержимого. Спиртосодержащие жидкости (антифризы, гидротормозные жидкости, спирты, некоторые растворители и др.), а также вещества, растворимые в липоидах, особенно хорошо всасываются в желудке. Кислая реакция желудочного сока может изменять химический состав жидкости и воздействовать, таким образом, на степень всасывания. Некоторые жидкости уже в желудке подвергаются почти полному химическому превращению, и в кровь всасывается лишь незначительная часть принятой дозы.

Наполнение желудка пищей может оказать значительное препятствие процессу всасывания. Так, в случаях приема метилового спирта натощак токсическое действие проявляется быстрее и эффективнее, чем при наполненном желудке. Характер желудочного содержимого также имеет большое значение: некоторые пищевые вещества обладают сорбционной активностью и поглощают часть введенной жидкости.

Из желудка жидкость поступает в кишечник. В тонких кишках она быстро всасывается: слизистая оболочка толстых кишок также хорошо всасывает, особенно растворимые вещества.

Вещества, которые всасываются в желудке и кишечнике, прежде всего, попадают в печень - «химическую лабораторию организма», где подвергаются тем или иным превращениям, направленным в основном на обезвреживание яда. Однако это не означает, что все жидкости, принятые через рот, подвергаются таким путем метаболизму и обезвреживанию. Во-первых, те вещества, которые могут всасываться в полости рта или слизистой прямой кишки, попадают в большой круг кровообращения, минуя печень. Вследствие этого их действие оказывается более быстрым и сильным. Во-вторых, часть жидкого содержимого желудка, в том числе и технические жидкости, при всасывании попадают в лимфатические пути и, таким образом, минуют печень. Отчасти этим объясняется то, что при отравлении многими веществами в крови наряду с продуктами метаболизма обнаруживается, как правило, то или иное количество исходного вещества.

Через дыхательные пути технические жидкости попадают в организм главным образом в виде паров и, реже, аэрозолей. В некоторых случаях отравление может наступить и при попадании в дыхательные пути жидкости в неизменном виде (например, аспирация бензина при засасывании его через шланг). Пары проникают в организм в основном через альвеолы, попадают в кровь и разносятся с ней по всему организму. Вместе с тем всасывание, особенно водорастворимых веществ (например, спиртов), может происходить и в верхних отделах дыхательных путей. Процесс насыщения крови парами находится в прямой зависимости от соотношения артериальная кровь/альвеолярный воздух или от значительно легче определяемого соотношения вода/воздух («коэффициент растворимости Оствальда»). Р.В. Бережной. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М. «Медицина». 1977. стр. 10 Для некоторых веществ, например этилового спирта, этот коэффициент достаточно велик, вследствие чего при относительно малой концентрации вещества в воздухе, но длительном вдыхании в организме происходит заметное его накопление. Чем выше растворимость вещества в воде, тем легче его пары проникают через альвеолы в кровь. Вместе с тем по неизвестным пока причинам растворимость на слизистых дыхательных путей значительно превышает растворимость веществ в воде.

Особенно быстро токсический эффект наступает при высокой и сверхвысокой концентрациях паров во вдыхаемом воздухе. В таких случаях реакция организма может наступать до того, как концентрация вещества в крови достигнет критических значений. Например, попадание человека, незащищенного противогазом, в помещение с высокой концентрацией паров трихлорэтилена или бензола может вызвать почти мгновенную потерю сознания, а иногда и смерть после 2 - 3 вдохов вследствие рефлекторной остановки дыхания и работы сердца. При судебно-медицинской экспертизе таких случаев надо чрезвычайно осторожно относиться к оценке результатов количественного определения вещества в организме.

В настоящее время некоторые жидкости, например, лакокрасочные соединения, широко применяются в виде аэрозолей. Их вдыхание может вызвать тяжелое отравление. При этом мелкодисперсные аэрозоли более токсичны, чем крупнодисперсные.

Многие технические жидкости могут проникать в организм через кожу. Для оценки значения этого пути введения вещества нужно учитывать следующие факторы: липоидорастворимость, водорастворимость, площадь соприкосновения, длительность контакта, температуру жидкости и состояние кожного покрова. Хорошо растворимые в липоидах, но плохо растворимые в воде жидкости могут пройти через кожу и подкожный жировой слой, но дальнейшее их всасывание становится невозможным. Точно так же растворимые в воде, но не растворимые в липоидах жидкости не могут проникнуть через кожу и попасть в кровь. Иногда проникновению вещества через кожу и наступлению быстрого токсического эффекта способствует смешение технической жидкости с другой, иногда безвредной, жидкостью. Так, фенол, например, проникает через кожу быстрее в смеси с каким-либо минеральным маслом. При большой площади соприкосновения и длительном контакте с кожей при прочих равных условиях наступает более быстрое и сильное отравление. Температура жидкости также имеет большое значение, при ее повышении всасывание через кожные покровы происходит интенсивнее. Поврежденная кожа (ссадины, раны) всасывает жидкие вещества значительно быстрее и легче, чем здоровая.

В судебно-медицинской практике путь проникновения жидкости в организм через кожу нередко сочетается с ингаляционным путем - вдыхание паров. В таких случаях кровь быстрее насыщается токсическим веществом, и отравление наступает скорее.

Независимо от того, каким путем вещество попадает в организм, отравление происходит лишь в тех случаях, когда это вещество или ядовитые продукты его превращения проникают в кровь, а затем в ткани и органы. В связи с этим на первом этапе интоксикации основное значение имеет кровоснабжение организма: чем оно лучше и больше, чем скорее в деятельности этого органа проявляется токсический эффект вещества. Поэтому при отравлении многими жидкостями в первую очередь поражается головной мозг - орган, наиболее хорошо снабжаемый кровью. На втором этапе доминирующую роль начинают играть сорбционные свойства тех или иных тканей. Это означает, что наиболее активно сорбирующие данное вещество ткани постепенно его накапливают и как следствие сильнее поражаются. Р.В. Бережной. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М. «Медицина». 1977. стр. 12

Так, при отравлении этиленгликолем на первом этапе интоксикации, прежде всего, поражается головной мозг. На втором этапе, когда вследствие резкой гидрофильности молекула этиленгликоля фиксируется в богатых жидкостью эпителиальных клетках нефрона, наступают тяжелые почечные расстройства, приводящие к острой почечной недостаточности и смерти. Следует иметь в виду, что на этот процесс большое влияние оказывает превращение вещества в организме. Например, метиловый спирт быстро проникает в мозг, печень, почки и другие органы. Однако если в мозговой ткани он почти не подвергается превращениям, то в печени он быстро окисляется до формальдегида и муравьиной кислоты, которая в свою очередь распределяется в тканях по своим закономерностям, в соответствии с сорбционной емкостью этих тканей.

Превращение веществ в организме - сложный и не всегда хорошо изученный процесс - имеет очень большое значение для понимания механизма токсического действия. Некоторые жидкости подвергаются в организме достаточно быстрому метаболизму с образованием конечных продуктов обмена - углекислоты и воды. Токсическое действие таких веществ сравнительно кратковременно и обуславливается действием целой молекулы. Из организма в неизменном виде выделяется сравнительно небольшая часть вещества. Примером такой жидкости является этиловый спирт. Значительно чаще наблюдается неполный распад вещества, и из организма оно выделяется как в неизменном виде, так и в форме метаболитов. Образующиеся промежуточные и конечные продукты распада могут быть и сами по себе токсичными, однако в целом процесс распада является процессом детоксикации, т.е. образующиеся продукты обладают большей способностью выводиться через почки, чем исходное вещество. Превращение ядовитых веществ в организме происходит четырьмя путями: окислением, восстановлением, гидролизом и синтезом. Применительно к техническим жидкостям могут наблюдаться все четыре типа превращений. Р.В. Бережной. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М. «Медицина». 1977. стр. 13

Из организма поступившие вещества, а также продукты их превращения выделяются с мочой или с выдыхаемым воздухом, а также, в меньшем количестве, с потом, слюной и молоком. Некоторую роль в этом отношении играет желудочно-кишечный тракт. С мочой выделяются главным образом растворимые в воде соединения, с выдыхаемым воздухом - чаще всего неизменные вещества или их летучие метаболиты.

В общей и судебно-медицинской токсикологии довольно сложным является вопрос о дозах ядовитых веществ. Поступившее в организм вещество только тогда можно считать ядовитым, если оно вызывает изменения, несовместимые с нормальной жизнедеятельностью. При этом не обязательно вызванные изменения должны быть необратимыми - они могут быть и функциональными, неглубокими. Важно, что эти изменения являются отрицательными, вызывают расстройство здоровья. Увеличение дозы этого вещества вызывает все более глубокие изменения, а затем и смерть. Исходя из этого, различают токсические и смертельные дозы ядовитых и сильнодействующих веществ, в том числе и технических жидкостей.

Токсической дозой называется минимальное количество вещества, вызывающее отравление, т.е. достоверные изменения каких-либо функций, выходящие за пределы физиологических колебаний.

Относительно определения понятия смертельной дозы в общей и судебно-медицинской токсикологии нет единства. В общей токсикологии смертельной (или «среднесмертельной») дозой называется такое количество вещества, от введения которого погибают половина животных, взятых в опыт. При этом исходят из того теоретического положения, что абсолютно смертельных доз, от которых погибает 100% животных не существует. Р.В. Бережной. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М. «Медицина». 1977. стр. 13

Судебно-медицинская токсикология изучает отравления человека, поэтому смертельной (или летальной) дозой является то минимальное количество вещества, которое вызвало смерть. Это положение имеет большое практическое значение для изучения отравлений техническими жидкостями, поскольку в литературе в отношении определения смертельных доз этих жидкостей допускаются некоторые противоречия. Во-первых, некоторые авторы на основе своих наблюдений указывают в качестве смертельной дозы то минимальное количество жидкости, которое вызвало смерть именно в их наблюдениях. При этом единичные описанные случаи смерти от значительно меньшей дозы этого вещества не принимаются во внимание. Во-вторых, в некоторых работах называется в качестве смертельной не минимальная доза жидкости, вызвавшая смерть, а наиболее часто встретившаяся в этой серии наблюдений. Р.В. Бережной. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М. «Медицина». 1977. стр. 14

Для действия на организм имеет значение не только абсолютное количество принятой жидкости, но и темп ее введения. В отношении технических жидкостей важно отметить, что в некоторых случаях введение небольшими порциями и через какие-то промежутки времени даже смертельной дозы не приводит к возникновению тяжелого отравления и смерти, а в других случаях такое дробное введение жидкости вызывает тяжелое отравление. Причина этого явления заключается в том, что некоторые вещества кумулируются в организме, а другие не кумулируются, т.е. подвергаются довольно быстрому распаду и выведению. Например, фенол не подвергается стимуляции и введение его в небольших количествах в слабом растворе не вызывает отравления, поскольку процесс поступления уравновешивается процессом выведения. Для действия на организм имеют значение не только абсолютное количество принятой технической жидкости, но и концентрация, возникшая в организме. Эта концентрация может быть быстро снижена за счет активного выведения вещества (рвота, промывание желудка, диализ, другие лечебные мероприятия), высоких сорбционных свойств пищи и др.

На клиническую картину и выраженность симптомов отравления техническими жидкостями большое влияние оказывают состояние организма и его индивидуальные особенности. Точно так же, как и другие ядовитые вещества, технические жидкости вызывают более тяжелые отравления у детей, лиц старческого возраста, ослабленных больных.

В практике встречаются случаи тяжело протекавших отравлений после приема сравнительно небольших доз технических жидкостей у людей, перенесших до этого простудные заболевания. Неблагоприятно отражаются на течении отравления болезни печени, почек, сердца, общее ожирение организма, диабет, различные нарушения обмена веществ. Женщины в период беременности, лактации, менструации также значительно тяжелее переносят отравления этими веществами.

Пероральные отравления техническими жидкостями нередко происходят в состоянии алкогольного опьянения. Этиловый спирт сам по себе, по-видимому, несколько усиливает токсическое действие тех или иных жидкостей. Вместе с тем ослабление самоконтроля и ответственности за свои поступки у лиц, находящихся в состоянии опьянения, приводит к тому, что они принимают внутрь большое количество технической жидкости и вызывают тем самым более тяжелое отравление. Алкоголь в таких случаях может изменять клиническую картину отравления и затруднять правильную диагностику.

Изредка наблюдается повышенная стойкость отдельных индивидуумов к токсическому действию некоторых жидкостей. Известны, например, крайне редкие случаи невосприимчивости к метиловому спирту, пониженной восприимчивости к этиленгликолю и т. п. Р.В. Бережной. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М. «Медицина». 1977. стр. 15

Выше было отмечено, что иногда встречаются случаи привыкания к некоторым техническим жидкостям вследствие систематического приема их в небольших дозах. Однако большинство технических жидкостей не относится к веществам, к которым путем постепенного повышения доз можно выработать невосприимчивость или пониженную восприимчивость. Повышение дозы даже у «привыкших» к этому веществу лиц неизбежно вызывает тяжелое отравление.

В начале XX века Россию, как и другие развитые страны, захлестнула эпидемия наркомании и токсикомании (ТМ), что привело к увеличению числа ингаляционных отравлений ТЖ и фосфорорганическими инсектицидами, применяемыми с целью достижения эйфории («раз-пшик», «два-пшик» из аэрозольного баллона в кружку с пивом). И.Н. Богомолова, Г.Х. Романенко. Современные подходы к судебно-медицинской диагностике отравлений токсикоманическими средствами. //Судебно-медицинская экспертиза. №2. 2004. стр. 39-43

В связи с употреблением для одурманивания фармакологических препаратов и средств бытовой химии, не признанных Федеральным законом РФ от 10.12.1997 г. «О наркотических средствах и психотропных веществах» при этом таковыми введено понятие токсикомания (ТМ), а используемые при этом средства названы токсикоманическими (ТС).

Позднее было введено понятие «полинаркотоксикомания», которое обозначает сочетание употребления средств по схеме: наркотики + бензин, клей «момент», «БФ» и другие вещества бытовой химии + медикоментозные препараты. (И.В. Маркова и соавт. 1998 г.)

В литературе описаны случаи вдыхания пропана асфиксиофилами с целью вызвать гипоксию, ведущую к сексуальному возбуждению и оргазму. Токсическое действие пропана при этом сочеталось с признаками банальной асфиксии. (Мак-Леннан и соавт. 1998 г.)

И, наконец, вопрос, имеющий важное значение для судебно-медицинской диагностики отравлений ТЖТС - это их классификация.

И.Н. Богомолова предлагает их подразделять по принципу применения в хозяйственных целях, т.е. на промышленные яды, бытовые яды и фармакологические средства. Такая классификация облегчает установление обстоятельств отравлений в случаях незаконного оборота сильнодействующих или ядовитых веществ с целью сбыта (ст. 234 УК РФ), а также хищения этих веществ не соблюдая техники безопасности на производстве и в быту.

1. Промышленные ТЖТС - по химической структуре делятся на: - соединения ациклического (жирного) ряда или предельные углеводороды (пропан, бутан, гексан, бензин и др.);

- галогензамещенные углеводороды (хлороформ, тетрахлорметан, тетрахлорэтан, тетрахлорэтилен, дихлорэтан, бромофтороуглерод);

- соединения ароматического ряда (бензол, ксилол, толуол);

- амидо - и нитропроизводные ароматических углеводородов (нитробензол, тринитротолуол);

- многоатомные спирты (этиленгликоль и т.д.);

- простые и сложные эфиры (диэтиловый, диэтилацетат);

- нитрилы (ацетонитрил);

- кетоны (ацетон).

2. Бытовые ТЖТС подразделяются на транспортные - бензин, антифризы, тормозные жидкости, антиобледенители (незамерзающие жидкости для обмывания стекол автомобиля); сельскохозяйственные - фосфорорганические соединения (хлорофос, дихлофос и др.) и прочие ядохимикаты; бытовые растворители (пятновыводители, лаки, краски, клей типа «БФ», «Момент» и др.).

3. Фармакологические средства, употребляемые токсикоманами, составляют главным образом производные барбитуровой кислоты (за исключением этаминала натрия и амитала натрия, которые в настоящее время отнесены к наркотикам) и бензодиазепина (транквилизаторы).

Современные токсикоманы не ограничиваются этими средствами используя многокомпонентные смеси (трихлорэтилен, производные барбитуровой кислоты, метанол, бензин и др.). Были зафиксированы случаи использования «биостимуляторов», когда состояние эйфории вызвало употребление крови животных и птиц. Клиническая токсикология детей и подростков (И.В. Маркова с соавт. 1998 г.)

Видовая характеристика некоторых ТЖТС (по данным Р.В. Бережного):

Метиловый спирт широко применяется в промышленности как растворитель. По цвету, запаху и вкусу напоминает этиловый спирт. Отравление им в настоящее время встречается относительно редко, в основном это бытовые отравления, когда метанол ошибочно принимается вместо этилового спирта внутрь. Эпизодически встречаются случаи массовых отравлений на производствах по производству метанола и использующих метиловый спирт в качестве технической жидкости. Метанол - сильный нервно-сосудистый яд. Тяжелые отравления могут возникать после приема внутрь 7-10 мл метанола. Смертельная доза колеблется от 30 до 100 мл и выше.

Течение отравления зависит от принятой дозы и чувствительности организма к метанолу. После приема яда относительно быстро наступает своеобразная эйфория, которая, в отличие от алкогольного опьянения, не сопровождается выраженным возбуждением или приподнятым настроением, а больше напоминает состояние похмелья с головной болью, вялостью, нарушением координации движений и др. Это состояние довольно быстро сменяется тяжелым сном. После сна пострадавшие чувствуют себя хорошо. Такой скрытый период мнимого благополучия продолжается до 1-1,5 суток. Затем наступает резкое общее недомогание, головокружение, мышечная слабость, боли в пояснице и в животе. Пострадавшие в этот период могут впадать с состояние сильного возбуждения или неожиданно терять сознание. Наиболее характерными признаками отравления являются расширение зрачков, ослабление или отсутствие их реакции на свет, резкое снижение зрения, которое при тяжелом отравлении заканчивается слепотой. При выздоровлении у пострадавших нередко остаются стойкие расстройства зрения вплоть до полной слепоты, функциональная неполноценность печени и т.д.

Пропиловый, бутиловый и амиловый спирты относятся к группе наркотических ядов, обладают сильным токсическим действием, и употребление их нередко приводит к смертельному отравлению. Пропиловые спирты используют в качестве растворителей синтетических смол и некоторых других веществ, бутиловые - применяют в парфюмерии, фармацевтической промышленности и ряде других производств, а также для изготовления тормозной жидкости. Смертельная доза при поступлении их внутрь составляет 200 - 300 мл.

Отравления амиловыми спиртами возникают при употреблении внутрь спирта-сырца или содержащих амиловые спирты тормозных жидкостей. Амиловые спирты крайне ядовиты, их смертельная доза составляет 20 - 30 мл.

Пропиловые спирты по общему характеру действия на организм человека напоминают этиловый спирт. Бутиловый спирт дает наркотический эффект, при этом поражается центральная нервная система. При приеме внутрь развивается кратковременное состояние опьянения, которое через 3 - 4 часа переходит в сонливость, апатию, позднее отмечается снижение зрения, мелькание «мушек» в глазах. Нарушается функция почек. При отсутствии соответствующего лечения обычно в течение двух суток развивается коматозное состояние и больной умирает.

Отличительной особенностью данных спиртов является медленное всасывание, длительное нахождение в желудочно-кишечном тракте, низкая смертельная концентрация в крови.

Вначале отравление напоминает алкогольное опьянение. Через несколько часов оно сменяется апатией и адинамией, переходящей в кому. При отравлении амиловыми спиртами характерны также тошнота, рвота, чувство жжения по ходу пищевода и боль в животе. При приеме больших доз смерть наступает уже в первые часы отравления; меньших или их комбинировании с алкоголем - продолжительность интоксикации увеличивается до суток и более.

Этиленгликоль - сиропообразная бесцветная или желтоватая жидкость со сладковатым привкусом. Входит в состав антифризов и гидротормозных жидкостей. Отравления развиваются в случаях использования содержащих этиленгликоль жидкостей с целью опьянения. Смертельная доза при этом составляет 100 - 200 мл.

Сразу после поступления этиленгликоля в организм возможно развитие легкого опьянения, после которого наступает скрытый период продолжительностью до нескольких часов, в течение которого пострадавший считает себя здоровым. Затем появляются общая слабость, озноб, тошнота, рвота, боль в пояснице, головная боль, головокружение. Позднее к ним присоединяются учащенное сердцебиение, одышка, судороги, помрачнение и потеря сознания.

Возможно и внезапное, без предшествующих симптомов, наступление потери сознания. В ряде случаев оно может восстановиться и состояние пострадавшего даже улучшиться, однако независимо от этого вскоре развивается острая печеночно-почечная недостаточность, которая наряду с мозговой комой обычно и приводит к наступлению смерти.

Тетраэтилсвинец представляет собой маслянистую жидкость, легко испаряющуюся. Отравления тетраэтилсвинцом встречаются в основном при случайном попадании внутрь этилированного бензина (его смертельная доза составляет 10 - 15 мл), вдыхании его паров при использовании в качестве растворителя красок, для мытья рук или чистки одежды.

Отравление начинается с появления головной боли и рвоты, подергивания и дрожания мышц. В дальнейшем развиваются судороги, зрительные и слуховые галлюцинации, кошмарные сновидения, появляются бред и спутанность сознания. Характерны повышенное потоотделение и слюнотечение, снижение температуры тела и артериального давления, ощущение постороннего тела во рту (волоса, нити), потеря аппетита. В случаях тяжелых отравлений у пострадавших наблюдается клиника острого психоза.

Дихлорэтан - прозрачная, бесцветная жидкость, не смешивающаяся с водой, с запахом, напоминающим хлороформ. Применяется в качестве растворителя и экстрагента, ядохимиката, в быту - для чистки одежды. Острые отравления возникают обычно в результате употребления дихлорэтана внутрь случайно, и с суицидальной целью или с целью опьянения. Опасно как поступление дихлорэтана внутрь (смертельная доза составляет 25 - 50 мл), так и вдыхание его паров.

После непродолжительного скрытого периода отравление проявляется появлением слабости, головной боли, головокружения, нарушением походки, психомоторным возбуждением, судорогами, угнетением психики вплоть до развития комы в сочетании с проявлениями острого гастроэнтерита (рвота желчью, жидкий хлопьевидный стул). В последующем развиваются сердечно-сосудистая недостаточность и токсический гепатит, приводящий к печеночно - почечной недостаточности. При тяжелых формах отравления наступает смерть.

Четыреххлористый углерод - бесцветная жидкость, сходная по запаху с хлороформом, применяется в качестве органического растворителя и обезжиривателя. Вызывает отравление при приеме внутрь (смертельная доза составляет около 30 мл), вдыхании паров и воздействии на неповрежденные кожу и слизистые оболочки.

Независимо от пути поступления в организм отравление четыреххлористым углеродом проявляется развитием острой печеночно-почечной недостаточности, повышением кровяного давления и геморрагическим синдромом.

Ацетон - бесцветная жидкость со специфическим запахом, хороший растворитель многих веществ. Отравления возникают при попадании внутрь (смертельная доза составляет 60 - 75 мл) и вдыхании паров высокой концентрации.

Отравление проявляется общим недомоганием, тошнотой, рвотой, болями в животе, цианозом кожи и слизистых оболочек. Характерны расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, сердцебиение, одышка, запах ацетона изо рта. В тяжелых случаях уже через несколько минут наступают потеря сознания и остановка дыхания, которая при выведении больного из этого состояния может неоднократно повториться.

Ингаляционное отравление характеризуется потерей сознания, судорогами, поражением почек, расстройствами зрения, резким повышением сахара в крови.

Исходом отравлений этими техническими жидкостями может быть как полное выздоровление, возникновение ближайших и отдаленных последствий, так и смерть пострадавшего.

Но, наряду с отравлениями техническими жидкостями встречаются и отравления клеем, лаками и красками.

Клеящие вещества являются жидкостями сложного состава, поэтому при попадании их в организм может проявляться токсическое действие как каждого компонента в отдельности, так и их смеси. Любой клей состоит из основного клеящего вещества и вспомогательных компонентов: растворителя, клееобразователя, отвердителя, стабилизатора, дубителя, наполнителя, консерванта, пластификатора, пеногасителя и отдушки. В некоторых случаях в состав клея входит несколько токсически активных веществ, в связи с чем картина отравления отличается сложностью, многообразием симптомов и распознавание такого отравления представляет большие трудности. В других случаях преимущественно лишь одно вещество обусловливает токсическое действие клея.

Существует очень большое количество клеевых составов. На отдельных предприятиях пищевой, парфюмерной, табачной промышленности применяются клеевые составы, даже не имеющие специального торгового наименования. В быту широко используется клей кустарного изготовления.

Наибольшее распространение имеют клеевые составы, изготовленные на основе синтетических клеящих веществ. Преимущество этих веществ состоит в их универсальности, т.е. они скрепляют изделия из различных материалов: пластмассы, резины, фарфора, древесины и т.д. Вместе с тем особенностью этих составов является то, что для их изготовления используются высококачественные органические растворители, такие, как дихлорэтан, ацетон, этилацетат и другие жидкости, которые при попадании в желудочно-кишечный тракт вызывают тяжелое отравление.

В судебно-медицинской практике чаще встречаются отравления клеевыми составами, которые принимают внутрь вследствие того, что они содержат этиловый спирт в качестве растворителя. Однако происходят также отравления клеем, не содержащим спирта. Эти клеевые составы принимают внутрь по неосторожности или с целью опьянения, ошибочно полагая, что они изготовлены на основе этилового спирта.

Ведущим симптомом отравления клеем являются нарушения деятельности центральной нервной системы: вялость, заторможенность, нервная речь, шаткая походка и т.д. Клинические симптомы нарастают чрезвычайно быстро, и смерть наступает чаще всего в течение первых суток. Поскольку во всех случаях в начальном периоде отравления наблюдается неоднократная рвота, очень важно судебно-химическое обнаружение в рвотных массах фенола и формальдегида. При исследовании трупа не удается обнаружить каких-либо характерных признаков, однако выраженные сосудистые и отчасти дистрофические расстройства, а также запах алкоголя и фенола от полостей свидетельствуют в пользу этого диагноза. Клей обладает слабо выраженным местнораздражающим свойством, в связи с чем слизистые пищевода и желудка, как правило, не изменены. Большое значение имеют результаты судебно-химического исследования: обнаружение во внутренних органах основных компонентов клея: этилового спирта, фенола и формальдегида. Следует отметить чрезвычайно быстрое проникновение указанных веществ в кровь и внутренние органы: даже в случаях смерти через несколько минут после отравления они обнаруживаются в почках, головном мозге и сердце. При осмотре места происшествия большое значение имеет изъятие и направление на судебно-химическое исследование остатков выпитой жидкости. Почти во всех случаях это удается сделать, так как перед употреблением пострадавшие в отдельной емкости подвергают клей фильтрации или другой обработке и некоторое количество жидкости остается.

Лакокрасочные материалы находят широкое применение в народном хозяйстве и быту. Краски состоят из пленкообразующего вещества, тонкодисперсных пигментов и растворителя. В состав красок могут входить и другие вещества: минеральные наполнители, матирующие вещества, пластификаторы и т.д. Лаки - растворы пленкообразующих веществ в органических растворителях. Существуют краски масляные и эмалевые. Масляные краски выступают в виде густотертых паст, которые доводят до рабочей консистенции растворителем в олифе. Эмалевые краски (эмали, лаковые краски) - синтетические смолы или эфиры целлюлозы в виде растворов в органических растворителях, подразделяющиеся в зависимости от вида лака, на основе которого они изготовлены.

Лаки бывают масляные, смоляные и эфироцеллюлозные. Масляные лаки - растворы растительных масел или смол. Смоляные лаки - растворы природных или синтетических смол в летучих растворах. К смоляным лакам относятся спиртовые лаки - растворы смол в этиловом спирте. Для приготовления спиртовых лаков из природных смол применяются: шеллак, сандарак, акороид, канифоль и др., из синтетических смол - фенолальдегидные, кетональдегидные и другие смолы. Эфироцеллюлозные лаки - растворы эфиров целлюлозы в летучих растворителях. Существует ряд растворителей лаков, в состав которых входит этиловый спирт. Самостоятельно этиловый спирт применяется для разведения бакелитовых и индольных лаков и фенольных красок. В судебно-медицинской практике встречаются случаи отравления вследствие приема внутрь лаков и красок, чаще всего вместо алкогольных напитков.

В основе таких случаев часто лежит ошибочное мнение, что краска или лак изготовлен на основе этилового спирта. Иногда в составе того или иного лакокрасочного материала, принимаемого внутрь, действительно содержится этанол, тем не менее наступает сильное отравление вследствие воздействия других, более ядовитых компонентов.

В большинстве случаев лица, употребляющие внутрь лаки и краски, подвергают их предварительной обработке, которая, по их мнению, устраняет вредное влияние ядовитых примесей. Они фильтруют лаки, краски или растворители, размешивают их с большим количеством воды с последующим употреблением жидкой части, добавляют поваренную соль и другие вещества. Все эти меры, естественно, не устраняют ядовитого воздействия токсических компонентов.

В большинстве случаев сразу после приема жидкости развивается картина тяжелого поражения центральной нервной системы: возбужденное состояние, помрачнение и даже полная потеря сознания, арефлексия, расширение зрачков, бледность кожных покровов и т.д. В ряде случаев этому состоянию предшествует кратковременная эйфория, которая сопровождается ощущением тяжести в голове, шумом в ушах, оглушенностью. Состояние пострадавшего резко ухудшается: появляется многократная рвота, которая длится иногда по нескольку часов, развивается сердечная, дыхательная, а впоследствии и почечно-печеночная недостаточность. В большинстве случаев тяжелых отравлений смерть наступает очень быстро.

Основное значение для распознавания отравления имеют результаты судебно-химического исследования внутренних органов. Но не менее важно и химическое исследование остатков выпитой жидкости, а также выяснение вопроса, мог ли пострадавший иметь доступ к указанным жидкостям (на работе, в быту и т.п.).

Итак, рассмотрев некоторые вопросы этиологии смертельных отравлений ТЖТС: условия, причины их возникновения, а также их классификацию и характеристику, считаем возможным перейти к изучению проблем, связанных с производством судебно-медицинской экспертизы отравлений ТЖТС.

Глава 2. Общие принципы производства судебно-медицинской экспертизы отравлений техническими жидкостями и токсикологическими средствами.

2.1. Выявление и изучение обстоятельств происшествия.

Доказательство отравления ТЖТС представляет трудную задачу для судебно-медицинского эксперта. Это объясняется тем, что обстоятельства отравления, а нередко и клиническая картина остаются для эксперта неизвестными. Кроме того, некоторые технические жидкости и средства не вызывают в организме каких-либо специфических для яда морфологических изменений. Даже химическое обнаружение компонентов ТЖТС во внутренних органах не всегда является достаточным доказательством того, что смерть наступила именно от отравления, а не от других причин.

Распознавание и доказательство отравления ТЖТС основано на изучении обстоятельств происшествия, оценке клинической картины, данных судебно-медицинского исследования трупа и результатах дополнительных лабораторных методов исследования, среди которых основное место занимает судебно-химическое исследование тканей, органов и жидкостей из трупа, рвотных масс, промывных вод и остатков выпитой жидкости. Р.В. Бережной. Судебно-медицинская экспертиза отравлений техническими жидкостями. М. «Медицина». 1977. стр. 16

Производство судебно-медицинской экспертизы при отравлении технической жидкостью или в случае подозрения на такое отравление (ЭТЖС) начинается путем ознакомления эксперта с содержанием постановления следователя.

Предметом экспертизы во всех случаях отравлений ТЖС является решение экспертной задачи в виде ответов на следующие вопросы:

1. Имело ли место в данном случае отравление техническими жидкостями или средствами?

2. Последовала ли смерть от отравления ТЖС или от других причин?

3. Какое отравляющее вещество и в какой его дозировке вызвало отравление ТЖС?

4. Каким путем отравляющая жидкость или средство проникли в организм (через пищеварительный тракт, при вдыхании паров, при внутривенном введении и др.)?

5. Через какое время после отравления наступила смерть?

6. Страдал ли пострадавший какими-либо заболеваниями, и способствовали ли они отравлению или наступлению смерти от отравления ТЖС?

Помимо этих обязательных вопросов, судебно-медицинский эксперт, в каждом случае ЭТЖС решает и ряд других, вытекающих из конкретных обстоятельств данного случая. Эти вопросы могут касаться определения степени тяжести вреда здоровью, наличия у пострадавшего состояния алкогольного опьянения в момент отравления ТЖС и установления причинной связи между возможной алкогольной интоксикацией и наступлением смерти.