Стимулирующие методы оплаты труда сестринского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

Показатели, повышающие КТУ	Показатели, понижающие КТУ
1.Повышение качества работы. Экспертная оценка качества работы медицинской сестры, входящей в состав бригады. 2. Систематическое выполнение работ по смежной профессии 3. Инициатива, направленная на максимальное использование оборудования, предотвращение потерь рабочего времени, выполнение «невыгодных» работ. 4. Выполнение наряду со своей работой обязанностей временно отсутствующих членов бригады (в случае болезни, отпуска, командировки). 5. Освоение передовых методов труда 6. Высокая культура производства. 7. Участие в общественной жизни 8. Наставничество - передача опыта молодым медсестрам. 9. Строгое соблюдение инструкций по технике безопасности.	1.Некачественное выполнение работ. 2.Несвоевременное выполнение распоряжений бригадира, повлекшее снижение качества работы бригады. 3. Несоблюдение производственной и трудовой дисциплины, правил внутреннего трудового распорядка. 4. Нарушение правил техники безопасности, производственной санитарии. 5. Невыполнение функциональных обязанностей.

2.2 Аналитические исследования

2.2.1 Сравнительный анализ форм финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений г.Хабаровска

Диаграмма №1. Динамика введения бригадной формы оплаты труда в системе подушевого финансирования в поликлиниках г.Хабаровска

Вывод: Представленные на диаграмме №1 данные свидетельствуют о том, что бригадная форма оплаты труда в системе подушевого финансирования имеет в данный момент достаточно ограниченное распространение в амбулаторно-поликлинических учреждениях г.Хабаровска (22%) но, согласно данной диаграмме, намечается тенденция к увеличению принятия этой формы администрациями ЛПУ и в дальнейшем, возможно, введение данной формы оплаты труда может охватить и остальную часть поликлиник г.Хабаровска, то есть 88%.

Диаграмма №2. Распределение дополнительного заработанного фонда оплаты труда среди медицинского персонала поликлиник г. Хабаровска

Вывод: Как видно из диаграммы №2, распределение дополнительного заработанного фонда среди медицинского персонала поликлиник между врачами и медсестрами осуществляется неодинаково, что свидетельствует о введении внутренней политики учреждения, позволяющей судить о дискриминации сотрудников некоторых поликлиник в сравнении с другими ЛПУ. Например, в поликлинике №1 70% дополнительного заработанного фонда «идет» врачу. Напрашивается вопрос: насколько же соизмерим труд участковых медицинских сестер и врачей? Ответ прост - эти критерии строго индивидуальны: 1) - труд врача, обслуживающего один участок или 2) - труд медсестры, берущей на себя два, а то и три участка. Поэтому данные критерии строго субъективны и должны решаться на уровне администрации амбулаторно-поликлинического учреждения. Далее из диаграммы № 2 следует, что максимально приближены друг к другу уровни распределения фонда в поликлиниках №15, №16.

Диаграмма №3. Размеры среднемесячной заработной платы сестринского персонала в условиях ЕТС. Субъекты Российской Федерации (по данным Госкомстата РФ) {25}.

1 - Чукотский автономный округ; 2 - Ненецкий автономный округ. 3 - Тюменская область; 4 - Республика Дагестан 5 - Республика Марий-Эл; 6 - Республика Мордовия 7 - Ивановская область; 8 - Ленинградская область 9 - Хабаровский край; 10 - Ханты-Мансийский автономный округ

Вывод: По данным, представленным в диаграмме №3, довольно-таки заметна существенная разница в оплате сестринского персонала различных субъектов РФ. Это говорит о том, что если в стоимости территориальных программ основная статья расходов - оплата труда медиков, то отношение местной власти к здравоохранению имеет коллосальную разницу в различных регионах. Возможно, это лишний раз доказывает, что экономика регионов имеет вариабельный характер и не всегда позволяет удовлетворить нужды «своих» бюджетников. 3.3.Региональные системы моделей материального стимулирования оплаты труда сестринского персонала

2.3.1 Система материального стимулирования в здравоохранении (г.Ноябрьск)

Наибольший интерес из отечественных систем материального стимулирования в медицине вызывает система экономического стимулирования в амбулаторно-поликлинических учреждениях г.Ноябрьска. Данная система материального стимулирования базируется на показателях профессионализма и конкурентоспособности специалистов. Модель управления системой материального поощрения в медицинской организации может быть представлена в Приложении 9

Вывод: Предлагаемая система материального стимулирования учитывает представленные правила построения таких систем и базируется на показателях профессионализма и конкурентоспособности специалистов. Достоинства предлагаемой системы экономического стимулирования (СЭС) персонала представлены следующими элементами: - описаны принципы организационной структуры СЭС: часть основного персонала; структурных элементов процессов: «формирование фонда материального поощрения (ФМП), регистрация и оценка результатов индивидуальной трудовой деятельности сотрудников, распределение ФМП между сотрудниками пропорционально результатам их деятельности». К недостаткам описания предложенной СЭС можно отнести следующие: - экспертиза качества субъективна: нет стандартов объема и качества оказываемой медицинской помощи {27}.

2.1.2 Модель дифференцированной системы оплаты труда в Магаданской области

Дифференцированную систему оплаты труда необходимо рассматривать как неизбежный этап перехода от финансирования амбулаторно-поликлинической помощи за объемы оказанных медицинских услуг к финансированию по принципу частичного или полного фондодержания. В реализации модели оплаты труда наиболее значимы следующие мероприятия: 1. Разработка стандартов учреждения, стимулирующих коэффициентов по объему и качеству медицинских услуг, «Реестра видов медицинских услуг» с расчетом временных (УЕТ - условная единица трудоемкости) и экономических затрат на выполнение медицинской услуги {5}. 2. Разработка системы коэффициентов стимулирования по единицам стимулирования (ЕС), которые рассчитываются ежемесячно в пределах фонда оплаты труда. Единицы стимулирования по всем шкалам рассчитываются пропорционально отработанным дням за учетный период согласно занятым ставкам (0,25; 0,5; 0,75; 1,0). Материальное стимулирование применяется только при выполнении работником определенных условий (выполнение функции не менее 100% и др.)

Вывод: Дифференцированная система оплаты труда позволила:

1. Повысить уровень оплаты труда врачей и связанных с их работой средних медицинских работников в среднем на 67,4% (23,4-390%); 2. Создать экономические стимулы повышения эффективности работы и рационального использования всех видов ресурсов; 3. Расширить спектр медицинских услуг с ориентацией на реальные потребности в них населения, что позволило сотрудникам и учреждению получать дополнительные источники доходов; 4. Успешно внедрять эффективные медицинские технологии в амбулаторно-поликлиническом звене, такие как: стационарозамещающая медицинская помощь - дневные стационары и стационары на дому; 5. Разработать и внедрить модель оказания неотложной медицинской помощи в условиях поликлиники фельдшерами общей практики; Учитывая опыт работы в Магаданской области в соответствии с представленной системой оплаты труда, можно утверждать, что необходимо изменить порядок финансирования оплаты труда медицинских учреждений: перейти с подушевого на финансирование за объемы медицинских услуг с дополнительной оплатой услуг стационарозамещающей помощи. Поэтому более приемлем принцип оплаты за фактические объемы медицинской помощи {5}.

2.1.3 Система сдельной оплаты труда медработников в республике Коми

В республике Коми уже в течение 7 лет действует дифференцированная система оплаты труда медицинских работников. Ее также называют мотивационной и сдельной.

Существуют две системы оплаты труда - повременная и сдельная. Здравоохранение традиционно работало по повременной системе, имеющей ряд существенных недостатков.

Всем необходимо выплатить гарантированную заработную плату. Получается, что медицинские работники могут оказывать некачественную медицинскую помощь, а недостающие деньги на зарплату берутся опять же из других статей.

Представим себе такую ситуацию. Две медсестры с одинаковым стажем и квалификацией производят манипуляции в разных ЛПУ, Одна принимает всех, кто к ней обращается - 30-40 человек каждый день, а другая не очень «горит» на работе, у нее 10-15 пациентов в день. Согласно ЕТС обе получают одинаковую зарплату. Первая, рано или поздно, может сказать: зачем мне нужно перенапрягаться на работе, ведь на зарплате это никак не отражается! В этих условиях необходимо было установить экономическую мотивацию для медицинских работников, чтобы они получали достойную оплату своего труда. Были разработаны нормативы трудозатрат медицинских работников различных специальностей. Исходя из этих нормативов и фонда оплаты труда, рассчитываются индивидуальные расценки для каждого конкретного медика. Если работник выполняет объем работ на 100%, он получает свой определенный по ЕТС оклад. Если больше определенного по нормативам, то, соответственно, больше, чем ему положено по ЕТС. Ну а если меньше, то получает зарплату в соответствии с теми объемами, которые он дал.

Конечно, при этом встает проблема контроля качества. И дифференциацию дополняет мотивация, для чего применяется повышающий или понижающий коэффициенты за качество. Эти коэффициенты, выставляемые администрацией ЛПУ, зависят от категории сложности манипуляции. Таким образом, выигрывают и пациент, чьи права не ущемляется, и медсестра, которая не получает, а именно зарабатывает зарплату {13}.

Вывод: Благодаря введению системы нормирования зарплата медработников республики косвенно возросла, что более чем на 30% превышает средние показатели по России. У каждой медсестры теперь свои индивидуальные расценки в зависимости от стажа, разряда, сколько она пациентов обслужит, столько и получит. К тому же нет ограничений размера заработной платы - ее верхний предел связан лишь с физическими возможностями человека.

Диаграмма №4. Соотношение заработной платы медицинских работников и представителей других профессий (по данным Госкомстата РФ - 2004 год) {25}.

Вывод: Согласно представленному соотношению, профессия медицинского работника нынче не пользуется популярностью из-за отсутствия адекватной заработной платы. Данные диаграммы позволяют заметить, что уровень заработной платы медиков является на сегодняшний день неуважительно низким (1682 - 3563 руб.). «Благодаря» этому соотношению, заработная плата медицинского работника не является стимулирующим фактором для предпочтения данной специальности. Отношение заработной платы санитарки и служащего банка (1682 - 34158 руб.) является неоспоримо разной и не может не отразиться на социальном уровне работника.

2.4 Анализ результатов анкетирования медсестер

Проанализировано 124 анкеты. В анкетировании участвовали медицинские сестры поликлиник №1, №11, №15, №16, УИН. Анкетирование проводилось анонимно.

а) Диаграмма №4

Вывод: На диаграмме показано, что большинство из опрошенных медсестер (60%) затрудняются ответить на вопрос, так как они просто не знакомы с данной системой оплаты. 33% являются сотрудниками поликлиник, в которых проводился эксперимент по введению подушевого финансирования. 7% опрошенных не согласны с этой системой.

б) Диаграмма №5

Вывод: Согласно данным, приведенным в диаграмме №5, 70% респондентов утверждают, что КТУ - наиболее значимый стимулирующий фактор оплаты труда, однако система классности (3%) и система баллов (15%), применяемые при подушевых нормативах, не имеют большой распространенности.

в) Диаграмма №6

Вывод: Как видно на диаграмме, 26% сестринского персонала убеждены, что заработная плата врача не должна быть меньше зарплаты медсестры, но 74% уверены в обратном - это подтверждено тем, опыт и стаж медсестры иногда позволяет ей рассчитывать на более высокий уровень заработной платы (что подтверждено введением системы подушевого финансирования).

г) Диаграмма №7

Вывод: Из полученных данных заметно, что основная доля сестринского персонала (83%) заинтересована в распределении КТУ не администрацией, а присутствии всего коллектива, однако 17% респондентов придерживаются консервативной политики и считают наиболее объективным распределение КТУ администрацией (старшими медсестрами).

2.4.1 Примеры расчета заработной платы сестринского персонала Центра медицинской и социальной реабилитации УИН Минюста России по Хабаровскому краю

А) Диаграмма № 8. Примерная структура затрат (в %) на единицу объема медицинской помощи (ЦМ и СР УИН Минюста России по Хабаровскому краю)

Тарификационный список работников ЦМ и СР УИН Минюста России по Хабаровскому краю приводится в приложении 2. Согласно этому списку происходит начисление заработной платы сестринскому персоналу поликлиники. Расчет представлен в Таблице 8.

Б) Расчет заработной платы медицинских сестер ЦМ и СР УИН Минюста России по Хабаровскому краю согласно тарификационному списку работников.

	М/с процедурная	М/с перевязочная	М/с физиокабинета	М/с ЛФК и массаж
1	Вяткина Е.А.	Фесенко А.А.	Попова Л.В.	Ковальчук О.Г.
2	-	-	-	-
3	9	9	7	7
4	9	9	7	7
5
6
7
8
9
10	1340,00	1340,00	1110,00	1110,00
11
12	1	1	1	0,5
13	1340,00	1340,00	1110,00	1110,00
14			30
15			333,0
16
17	536,00	536,00	444,0	222,0
18
19
20	30	30	20	0
21	402,00	333,00	268,00	0
22	2371,80	2314,35	2237,80	777,00
23	1185,90	1157,18	1118,90	388.50
24	40	40	40	40
25	93,80	94,35	93,80	0
26
27	3557,7	3471,50	3356,70	1165,50

В) Пример расчета единиц стимулирования медсестры процедурного кабинета за 1 месяц:

А). Выполнено медицинских услуг на 175%. По шкале количественных показателей (Шко) 175% выполненного объема соответствует 1,7 ЕС.

Б). Коэффициент качества медицинской помощи (Ккмп) по отсутствиям осложнений составил 0,92. По шкале качественных показателей (Шка) 0,92 (Ккмп) соответствует 1,5 ЕС.

В). Объем зарплаты рассчитывается исходя из 1,75 тарифной ставки и 3,2 единиц стимулирования, где 1 ЕС = 245 руб., т.е. доплата за ЕС составила 784 руб. ЕС рассчитывается ежемесячно в зависимости от объема фонда экономии зарплаты и наличия дополнительных средств на эти цели.

Г) РАБОЧИЙ ВАРИАНТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ТРУДА ДЛЯ БРИГАДЫ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ЧИСЛЕННОСТЬЮ 5 ЧЕЛОВЕК (ФОНД ДОПЛАТ 400 РУБЛЕЙ)

1. Количество вложенного труда (определяется от 40% реального вклада каждого члена бригады в конечный результат)

Расчет на 1 члена бригады в %=40%: на кол-во членов бригады.

ПРИМЕР: количественный состав бригады 5 человек. Расчет на 1 члена бригады: 40% : 5=8%

1.Кол-во отработанных часов в месяц:

1 ставка 1% 1,25 ставки 1,25% 1,5 ставки 2%

2. Уровень квалификации определяется из следующих критериев: 1,5%

2.1. Высокое качество труда, отсутствие замечаний по работе в течение месяца. 0-0,5%

2.2. Строгое соблюдение производственной дисциплины (правильное и качественное выполнение всех манипуляций и назначений) 0-0,5%

2.3. Освоение и выполнение работ по смежным должностям и профессиям 0-0,5%

3.Выполнение большого объема работ (в свое основное рабочее время). 0-4,5%

При выполнении основной работы постоянная помощь другим членам бригады. 0-1,5%

3.2. Выполнение работы санитарки. 0-3%

3.3. Выполнение обязанностей отсутствующего члена бригады сверх основного рабочего времени. См. поощрительный поправочный коэффициент. Интенсификация труда (определяет степень нагрузки на 1-го члена бригады в единицу времени (смену)) 35%

Расчет на 1-го члена бригады в %=35%: на число членов бригады. Бригада 5 человек. Расчет на 1-го члена бригады 35% : 5 = 7%.

Критерии интенсификации труда на 1-го члена бригады.

1. Сложность и напряженность труда 4% 1.1. Обслуживание больных сверх плановых показателей 0-2% 1.2. Обслуживание тяжелых больных 0-1% 1.3. Обслуживание больных в зависимости от сложности лечения 0-1% 2. Взаимозаменяемость в свое рабочее время 0-3%

Критерии качества труда применяются в случае отсутствия замечаний и упущений в работе членами бригады.

Поправочный коэффициент.

1.Штрафной поправочный коэффициент применяется в случаях:

1.1. Нарушения трудовой дисциплины до 30% 1.2. Нарушения производственной дисциплины до 50% 1.3. Нарушения этики и деонтологии до 20%

Пример: сумма доплат по количеству и интенсификации труда начислена 54 руб. к работнику применен поправочный коэффициент 20%; 20% от 54 руб. составляют сумму - 10руб.80 коп., следовательно, сумма доплат уменьшается на 10руб.80.коп. 54руб. - 10 руб.80 коп. = 43 руб.20 коп.

2.Поощрительный поправочный коэффициент применяется в случаях выполнения обязанностей временно отсутствующих работников членами бригады сверх основного рабочего времени.

Пример: бригада 5 человек, отсутствует - 1,4 члена бригады выполняют обязанности отсутствующего работника.

8% : 4 = 2% 2% х 4 руб. = 8 руб. - доплата по поправочному коэффициенту {10}.

2.4.2 Расчет заработанного фонда оплаты труда амбулаторно-поликлинического учреждения с учетом конечных результатов

Пример расчета заработанного фонда оплаты труда: амбулаторно-поликлиническим учреждением заработано 1698,0 тыс.руб. Расходы на полное покрытие затрат по медикаментам, перевязочным средствам и изделиям медицинского назначения и оборудованию составляют (Qм.) 7% - 119,0 тыс.руб. Фонд заработной платы с начислениями составляет 1579,0 тыс.руб. Резерв на оплату труда и отпусков составляет 14% или 221,0 тыс.руб. Начисления на заработную плату - 358,0 руб. Фонд оплаты труда к распределению составит:

(1698 - 119) - 221

Фзараб. = ___________________ = 1000 (тыс.руб.)

1,358

По итогам работы поликлиники за полугодие и год осуществляется дополнительное финансирование ЛПУ. Из этой суммы на развитие материально-технической базы амбулаторно-поликлинической службы направляется не менее 30% по согласованию с филиалом ФОМС. Из оставшихся дополнительно заработанных средств определяется дополнительный фонд оплаты труда.

Расчет оплаты труда работников амбулаторно-поликлинического звена при подушевом финансировании.

Вашему вниманию представлен расчет оплаты труда на условном примере. Допустим, что в медицинском учреждении имеется 3 терапевтических участка, численностью соответственно1600, 1800 и 2000 человек (всего 5400 человек). Среднедушевой норматив финансирования равняется 2 руб. Тогда общая сумма финансирования первого участка составляет: 1600 х 2 = 3200 руб. Норматив образования фонда оплаты труда - 50%. Фонд оплаты труда равняется : 3200 х 0,5 = 1600 руб. Пусть отчисления в резервный фонд оплаты труда и фонд оплаты труда параклинических служб составляют 20% от фонда оплаты труда участка, т.е. 1600 х 0,20 = 320 руб. Фонд оплаты труда работников, непосредственно занятых на участке, составит: - 1600-320 = 1280 руб.

По другим участкам фонд оплаты труда находится аналогично. Результаты отражены в Таблице 9. ФОТ в расчете на 1 жителя составит:

2 х 0,5 - (2 х 0,5 х 0,2) = 0,80 руб.

Пусть на каждом из участков имеется 1 ставка врача, 1,5 ставки медсестры и 0,25 ставки санитарки. Соотношение окладов врача, медсестры и санитарки на всех участках возьмем одинаковым (4:2,5:1) и установим его в качестве нормативного, тогда сумма условных единиц по каждому из участков составляет одну и ту же величину: 1 х 4+ 1,5 х 2,5 + 0,25 х 1,0 = 4+3,75 + 0,25 = 8

Делением фонда оплаты труда участка на сумму у.е. находится значение 1-ой у.е.

Стоимость 1 у.е. по первому участку составляет: 1280 руб.: 8 = 160 руб.

Умножением значения одной условной единицы на количество условных единиц по каждой категории медицинского персонала находится размер оплаты труда конкретного работника. Конкретный размер оплаты труда работников по первому участку: Врача: 160 х 4 = 640 руб; медсестры: 160 х 3,75 = 600 руб; санитарки: 160 х 0,25 = 40 руб. По другим участкам расчет производится аналогично.

Результаты расчетов по всем участкам приведены в таблице 9.

Расчет размера оплаты труда (руб.) при равенстве штатов и соотношения окладов по всем участкам

Участок	Коли чество	ФОТ	Штаты вр.:м\с:сан.	Сумма	Оплата 1	Оплата
						врача	м\с	сан.
1 2	1600 1440	1280 1440	1:1,5:0,25 1:1,5:0,25	8,0 8,0	160,00 180,00	640,00 720,00	600,00 675,00	40,00 50,00
ИТОГО	5400	4320	3:4,5:0,75	24,0	180,00	2160,00	2025,00	135,00

Подобная система позволяет также вести расчет оплаты труда исходя не только из нормативного, но при необходимости и из фактического соотношения окладов врача, медсестры и санитарки на каждом конкретном участке. Такая необходимость может быть вызвана тем, что работники, имеющие квалификационные категории и высокие надбавки за непрерывный стаж, обычно болезненно воспринимают уравнение оплаты труда с молодыми специалистами при равенстве размеров участков. Однако введение индивидуальных коэффициентов по оплаты труда имеет и свои негативные стороны. При всех прочих равных условиях врач, который работает с медсестрой, имеющей более высокую квалификацию, чем медсестры других участков, будет иметь меньшую сумму оплаты, поскольку произойдет перераспределение фонда оплаты труда данного участка в пользу медсестры {11}.

По классификаторам дефектов труда, применяющимся в поликлиниках г.Хабаровска, нами разработана рейтинговая структура признаков (по частоте встречаемости), проявляющихся дефектами труда в работе.

Рейтинговый номер	Признаки	Рейтинговый процент
1	Невыполнение должностных обязанностей	15.7
2	Нарушение трудовой и производственной дисциплины	12.3
3	Наличие обоснованных жалоб от пациентов	10.4
4	Нарушение техники безопасности	9.2
5	Невыполнение сестринским персоналом манипуляций пациенту, назначенных врачом	8.1
6	Несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима	7.6
7	Наличие случаев осложнений	7.3
8	Несоблюдение медицинской этики и деонтологии	6.8
9	Нарушение правил выписки лекарственных средств пациенту	5.8
10	Некачественное оформление документации	4.6
11	Прогул	3.7
12	Появление на рабочем месте в нетрезвом состоянии	3.1
13	Несвоевременная сдача отчетов	2.8
14	Небрежное отношение к сохранности инвентаря и оборудования	2.6

Согласно рейтинговой классификации, признаки дефектов труда в работе медицинских сестер разделяются неравномерно. Например, такие признаки как невыполнение должностных обязанностей и нарушение трудовой дисциплины являются довольно распространенными в классификаторах учреждений, а несвоевременная сдача отчетов и небрежное отношение к сохранности инвентаря и оборудования встречаются не всегда. Следовательно, администрация каждого амбулаторно-поликлинического учреждения выбирает для своего ЛПУ наиболее приоритетные признаки, являющиеся основными при уменьшении размера начисления заработной платы медицинских сестер.

2.4.3 Воздействие стимулирующих факторов на сестринский персонал. Новая самостоятельная модель.

Новая модель оплаты труда сестринского персонала с учетом стимулирующих факторов в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Стимул (лат. stimulus -- стрекало, погонялка) -- внешнее побуждение к действию, толчок, побудительная причина. Следовательно, в широком смысле, стимул -- это такое воздействие одним человеком на другого, которое побуждает его к направленному действию, нужному инициатору воздействия. Если воздействие не вызывает побуждение к определенному действию, то такой стимул можно считать не действенным. Подытожим: стимул задается человеку кем-то извне (старшей медсестрой). Преобладание системы стимулирующих воздействий на персонал. В этом случае администрацией ЛПУ делается упор на использование различных стимулов (как правило, материальных) для повышения заинтересованности сотрудников в оказании качественной медицинской помощи (необходимо обеспечить однозначную связь между результатами труда и заработной платы) {14;21;33}.

Оплата труда. Оплата труда работника -- это: - оплата стоимости рабочей силы специалиста - предоставление денежных средств работнику в соответствии с результатами его труда. Размер заработной платы должен превышать объем финансовых средств нужных сестринскому персоналу для восстановления затраченных на работу энергетических (физических, интеллектуальных и т.п.) ресурсов. Если объем средств недостаточен для восстановления затраченных энергетических ресурсов и на общее поддержание своей индивидуальной жизни, то в медицинской сестре будет укрепляться неудовлетворенность и негатив по отношению к работе, что неминуемо скажется на результатах ее труда {3;38}.

Нами предлагается таблица, отражающая предметы и акценты стимулирования деятельности сестринского персонала в условиях новой модели (применимо к амбулаторно-поликлиническим учреждениям).

Предметы стимулирования	Акценты стимулирования
Субъект стимулирования	Медсестра отделение Амбулаторно-поликлиническое учреждение
Нормативная адекватность	нарушение должностных обязанностей соответствие должностным обязанностям превышение должностных обязанностей
Уровень профессионализма	соответствие уровню квалификации повышение уровня квалификации повышение уровня образования расширение набора специализаций передача мастерства другим медсестрам
Степень напряжения при выполнении работы	физическое эмоциональное умственное организационное
Степень ответственности	минимальная (амбулаторный прием) средняя (процедурная медсестра) высокая (операционная медсестра)
Предмет ответственности	оборудование помещение качественность перевязочных материалов адекватность методов обслуживания пациентов качество оказанных медицинских услуг уровень осложнений безопасность медсестер повышение квалификации сотрудников
Степень риска (опасности)	здоровье деньги
Экономия	рабочего времени материалов
Стаж работы в организации	испытательный срок 1 год работы в ЛПУ 2 года работы в ЛПУ 3 года работы в ЛПУ
Восстановление энергетических затрат	краткосрочные (релаксация) долгосрочные (отпуска, сан.-кур. лечение)
Социальные выплаты и льготы	оплата праздничных дней оплата отпусков оплата за отсутствие больничных листов оплата больничных листов оплата декретных отпусков медицинское страхование дополнительное пенсионное обеспечение
Смежная взаимопомощь	помощь менее опытным медсестрам другое участие
Карьерный рост	медсестра амбулаторного приема старшая медсестра главная медсестра

1. Описание функций и составление должностных инструкций.

Функция -- особенность вклада сестринского персонала в деятельность ЛПУ, основная специфика его труда. Должностные инструкции -- типовое описание основных функций, которые должна реализовывать медсестра, занимающий данную должность. Должностные инструкции учитываются при разработке системы стимулирования труда. В должностных инструкциях должны отражаться не только обязанности, но и критерии оценки результативности труда сотрудника.

2. Постановка стратегических целей и задач ЛПУ. Механизм стимулирования труда должен соотносится с достижением стратегических целей ЛПУ и способствовать решению основных его задач.

3. Оценка значимости каждого рабочего места в приоритетах ЛПУ. В основе оценки лежит анализ рабочих мест. Результатом оценки становится установление четких приоритетов в имеющейся структуре должностей для организации и, следовательно, установление более высокой/низкой заработной платы (исходя из внутренних потребностей организации) {1;2}.

4. Анализ рыночных условий относительно стоимости услуги каждого специалиста. Данный анализ необходим для выяснения средних рыночных цен на медицинские услуги, оказываемые медсестрами. Он осуществляется с опорой на доступную информацию.

5. Создание тарифной сетки.

6. Определение индивидуальной заработной платы.

Для определения заработной платы устанавливается размер в соответствии с "вилкой" оплаты и индивидуальными характеристиками специалиста -- опыт и стаж работы медсестры, квалификация, и т.д. В качестве примера анализа и оценки работ для установления окладов (ставок оплаты) приведем опыт нашего консультирования оптимизации оплаты труда в поликлинике УИН. Для оценки работ использовался балльный метод. Вся процедура оценки состояла из четырех этапов. На первом этапе были подготовлены описания работ, положения о структурных подразделениях и разработаны должностные инструкции. На втором этапе для оценки должностей была создана экспертная группа, в которую вошли главная медсестра и две опытные медсестры, имеющие первую квалификационную категорию (медсестра гинеколога, медсестра терапевта). Экспертная группа выделила ключевые компенсируемые факторы сравнения работ: квалификация (навыки), сложность, инициатива и самостоятельность, ответственность и их основные признаки. Например, признаками фактора «требуемые навыки квалификации» были определены уровень квалификации и опыт работы; фактора «сложность» - умственные и физические усилия и т. д. Далее была определена их значимость.

Факторы и их значимость для оценки работы

Фактор оценки	Признаки фактора	баллы	всего
Требуемые навыки квалификация	Образование	50	200
	Опыт работы	150
Сложность работы	Умственные усилия	100	150
	Физические усилия	50
Инициативность и самостоятельность	150	150
Ответственность	Ответственность за работу подчиненных	100	500
	Ответственность за контакты с пациентами	100
	Материальная ответственность	200
	Ответственность за жизнь и здоровье других людей	100
Максимальная оценка (рабочего места) должности	1000

На третьем этапе экспертная группа провела оценку всех рабочих мест (должностей) по разработанным ключевым факторам в баллах. Сумма всех факторов, оцененных в баллах - это общая балльная оценка конкретного вида работы. По всем видам работ эксперты составили классификацию должностей по степени ценности для ЛПУ, то есть установили группы с 8 по 12 в виде "вилки". Последний этап -- установление размера базового оклада или ставки. Для этого была определена стоимость одного балла, исходя из минимальной оплаты труда, установленной в ЛПУ, и минимальной оценки работы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распределение фонда оплаты труда и начисление заработной платы медсестрам амбулаторно-поликлинического приема.

Алгоритм расчета заработной платы, складывающийся из трех последовательных расчетов: 1. Определяется стоимость единицы работы каждого медсестры (с учетом ее категории) - персонифицированная оплата труда за одно посещение ЛПУ пациентом. Расчет производится исходя из оклада работника по ЕТС и функции должности. 2. Определяется базовый размер заработной платы каждой медсестры и суммарный базовый фонд оплаты труда по категориям персонала амбулаторно-поликлинического приема. Расчет базового размера заработной платы медицинских сестер, работающих с врачами, медицинских сестер процедурной, производится исходя из окладов по ЕТС, повышенных с учетом условий работы (за работу с биологическими и химическими агентами, за опасные и особо тяжелые условия труда), за фактически отработанное время, т. е. для всех этих категорий за базовый фонд оплаты труда принят его уровень в существующих условиях. 3. Заработанный в расчетном месяце фонд оплаты труда медсестер амбулаторного приема распределяется по категориям персонала с учетом коэффициентов увеличения базового фонда оплаты труда (ФОТ). Коэффициенты увеличения определяются в зависимости от результатов работы амбулаторно-поликлинического подразделения и дифференцируются с учетом степени участия каждой категории персонала.

1) Предлагаемая модель распределения дополнительного заработанного фонда оплаты труда среди сотрудников амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом моделей конечных результатов

Дополнительный заработанный ФОТ врачей	60%
врачи	50%
заведующий отделения	10%
Дополнительный заработанный ФОТ сестринского персонала	40%
медсестры участковые	32%
старшая медсестра	8%

Представленная нами новая модель несколько соотносится с вариантами, имеющими место в поликлиниках г.Хабаровска. Предлагается 60% ФОТ распределять между врачебным персоналом, а 40% между медицинскими сестрами. ФОТ для административного аппарата должен соотноситься с ФОТ основного персонала поликлиники как 1:5. После проведения расчетов и распределения заработанных средств между категориями персонала определяется заработная плата медсестры за месяц, включающая базовый размер заработной платы, исчисленный с учетом поощрительного коэффициента по категории и причитающиеся ей вышеперечисленные доплаты и надбавки. В настоящее время разрабатывается компьютерная программа по автоматизации расчетов ежемесячного распределения заработанных медицинским учреждением средств и начисления заработной платы работникам амбулаторно-поликлинического приема. Предлагаемая нами система оценки труда сестринского персонала позволяет определить приоритеты в выборе повышающих и понижающих факторов в работе медицинских сестер.

Система оценки труда сестринского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений

№ п\п	Фактор	Признак	Баллы
1	Профессиональная подготовка	1.Образование незаконченное среднее среднее специальное 2.Квалификационная категория Высшая 1-ая 2-ая без категории 3.Прохождение курсов усовершенствования длительностью: 1,5-2 месяца до 1 месяца 4.Участие в повышении квалификации по уходу за больными 5.Освоение новых приемов и методов диагностики и лечения	0 1 2 5 4 3 1 1 (за каждый месяц) 0,5 (за каждый) 3 (за каждое выступление) 2
2	Степень ответственности	1.За персонал 2.За медицинское оборудование 3. За материалы, лекарства	0,2 (за каждого подчиненного) 1 1
3	Интенсивность труда	1.Совмещение ставок 0,25 ставки 0,5 ставки 2.Выполнение нагрузки за отсутствующего работника 1 неделя 2 недели 3 недели 4 недели 3.Помощь другим сотрудникам 4. Разработка или внедрение новых приемов и методов ухода за больными, имеющих значения для подразделения. 5.Выполнение индивидуальных профессиональных заданий. 6.Образцовое состояние рабочего места, рабочего объекта. 7. Активное участие в общественной жизни ЛПУ	1 3 1 2 3 4 2 5 1 1 1
4	Благодарность	От пациентов, родственников, сотрудников (в том числе от администрации ЛПУ)	3
5	Нарушение	1.Трудовой дисциплины - за появление на работе в нетрезвом состоянии -отсутствие на работе без уважительной причины - прогул - нарушение медицинской этики и деонтологии (в том числе грубость с больными или персоналом) 2. Санитарно-эпидемического режима 3. Техники безопасности	Лишение премии -5 -5 -5 - 3 - 5 - 5
6	Отказ	1.От выполнения поручения руководства 2. От помощи другим сотрудникам. 3. От применения новых методов работы, повышения квалификации	- 3 - 2 - 5
7	Жалоба	От пациентов, родственников, сотрудников (в том числе администрации ЛПУ)	- 3

Предлагаемая методика не гарантирует значительного роста оплаты труда медицинской сестры, но позволяет:

1) установить прямую зависимость заработной платы каждой медсестры от объема и качества выполненной работы; 2) выйти за рамки уровня оплаты, установленного ЕТС; 3) позволяет соотносить рабочую нагрузку и уровень заработной платы (при обслуживании нескольких участков увеличивается заработная плата за счет введения стимулирующей «балльной» системы).

Медицинская сестра должна быть заинтересована в используемых методах:

1. Выплаты компенсационного характера {8;17}. - доплаты, повышения ставок заработной платы (окладов) за работу с вредными и опасными условиями труда; - доплаты за работу в выходные и нерабочие праздничные дни; - доплаты за совмещение профессий (должностей) и выполнение обязанностей временно отсутствующего работника без освобождения от своей основной работы.

2. Выплаты стимулирующего характера {19;27}. - надбавки за стаж непрерывной работы - надбавки к окладам по должности - надбавки за сложность или напряженность выполняемой работы; - премии и вознаграждения (универсальные и индивидуальные).

Преимущества новой модели

Преимущества новой модели оплаты следующие: 1. Оплата труда сестринского персонала амбулаторно-поликлинического звена осуществляется по тарифам, размер которых максимально приближен к реальным нормативным затратам на оказание медицинской помощи.

2. Оплата труда медсестер амбулаторного приема находится в прямой зависимости от объема оказанных услуг надлежащего качества;

3. Существенные подвижки в увеличении их заработной платы. В итоге предлагаемая модель позволяет пересмотреть условия начисления заработной платы сестринскому персоналу с учетом увеличения нагрузки на данное звено в настоящее время (повышение требований со стороны администрации, санитарно-эпидемиологических служб, дополнительная занятость, связанная с увеличением количества обслуживаемых участков из-за недостатка кадрового состава), и, соответственно, значительно повысить эффективность амбулаторно-поликлинической помощи населению в условиях дефицита финансовых средств.

ВЫВОДЫ

1.По результатам анализа амбулаторно-поликлинических учреждений г.Хабаровска А) Бригадная форма оплаты труда введена в 22% учреждениях г.Хабаровска Б) Распределение дополнительного заработанного фонда оплаты труда в поликлиниках г.Хабаровска имеет различную структуру: врачи (от 57 до 70% ФОТ), сестринский персонал (от 30 до 43%). 2. Размер среднемесячной заработной платы сестринского персонала (по субъектам РФ) значительно дифференцируется. 3. Средний уровень заработной платы сестринского персонала примерно в 7 раз ниже среднего уровня заработной платы в России. 4. Анализ анкетирования медицинских сестер показал: А) Низкую осведомленность медсестер о формах оплаты труда. Б) КТУ является превалирующим фактором в стимулировании оплаты труда. В) Приоритет заработной платы врача над заработной платой сестринского персонала (по уровню). Г) Желание сестринского персонала осуществлять распределение КТУ путем коллективного соглашения. 5. Заработная плата имеет зависимость от выполненного объема работы.

Рекомендации

После того как мы определили стимулирующие методы оплаты труда сестринского персонала и ее преимущества, мы можем рекомендовать эту модель, как оптимальную для основного расчета заработной платы. Наиболее приоритетные методы: 1. Выплаты компенсационного характера (доплаты) 2. Выплаты стимулирующего характера (надбавки, премии, вознаграждения) На основании проведенного анализа амбулаторно-поликлинических учреждений г.Хабаровска можно привести рекомендации: 1.Уход от сдельной и премиальной оплаты труда. 2.Введение дифференцированной системы оплаты труда сестринского персонала. 3.Гармоничное сочетание комплекса стимулирующих воздействий и мотивационного управления в системе начисления заработной платы медицинским сестрам. 4.Введение стандартов показателей КТУ, классификатора дефектов труда. 5.Установление единого распределения дополнительного фонда оплаты труда. 6.Осуществление компенсационных выплат из общей сметы расходов ЛПУ. 7.Включение в смету расходов амбулаторно-поликлинического учреждения всех факторов, повышающих КТУ. 8. Установление прямой зависимости заработной платы медсестры от объема и качества выполняемой работы. 9.Соотношение рабочей нагрузки и заработной платы. 10.Проведение конференции с врачами о выборе наиболее приемлемой формы оплаты труда медицинского персонала. 11. Распределение КТУ на основе коллективного соглашения. 12.Определение индивидуальной заработной платы. 13. Проведение работы с главными и старшими сестрами с целью ознакомления с инновациями в системе оплаты труда. 14.Использование средств массовой информации для объяснения всех положительных сторон стимулирующих методов оплаты труда. 15.Оплата труда сестринского персонала должна устанавливаться на уровнях, соответствующих его социально-экономическим нуждам, квалификации, ответственности, обязанностям и опыту, которые учитывают трудности и опасности, присущие этой профессии, и которые могли бы привлечь лиц к этой профессии и удержать их в ней. 16.Уровни оплаты труда должны выдерживать сравнение с уровнями оплаты труда в других профессиях, требующих сходной или равноценной квалификации и выполнения сходных или равноценных обязанностей. 17.Оплата труда должна время от времени корректироваться, чтобы учитывать изменения стоимости жизни и общий рост национального уровня жизни. 18. Предпочтительно, чтобы оплата труда сестринского персонала определялась посредством коллективных соглашений. 19.Вознаграждение должно выплачиваться полностью наличными деньгами. 20.Вычеты из заработной платы могут допускаться только при условии и в рамках, предписанных правилами или установленных коллективным соглашением. Дополнительные выплаты к заработной плате и компенсации, предоставляемые на регулярной основе, должны, в той мере, насколько это соответствует общей практике работы в профессиях, рассматриваться как неотъемлемая часть оплаты труда при исчислении оплачиваемых отпусков, пенсий и других социальных пособий. Их размер должен периодически пересматриваться в свете изменений стоимости жизни.

Ш Создание эффективной системы нейтрализации негативных тенденций, стимулирующей системы оплаты труда борьба с приписками, излишними медицинскими услугами и т.п.

Ш Стимулирующая система оплаты труда должна предусматривать достаточность финансовых средств.

Ш Персонификация трудозатрат каждого медицинского работника. Для этого необходима разработка критериев оценки вклада каждой медицинской сестры в результаты труда.

Ш Стимулирующая система оплаты труда должна быть двусторонней, предусматривающая как систему вознаграждения, так и систему депремирования.

Оплата труда сестринского персонала должна отвечать следующим требованиям:

Ш быть персонифицированной (персональной);

Ш основываться на объективных критериях оценки трудозатрат;

Ш быть прозрачной для контроля;

Ш способствовать социальной защите медицинской сестры.

До того, как будут достигнуты уровни оплаты труда, аналогичные уровням оплаты труда в других профессиях, которые требуют сходной или эквивалентной квалификации и выполнения сходных или эквивалентных обязанностей, должны приниматься меры для возможно быстрого доведения оплаты труда до уровня, который может привлекать сестринский персонал к данной профессии и удерживать его в ней. На практике концепция стимулирования труда оказывается более сложной. Неправильное применение материально-экономических стимулов оказывает негативное воздействие на производительность труда. Если зависимость денежного вознаграждения от результатов труда не станет постоянной и понятной медицинскому персоналу, то материальное стимулирование не приведет к желаемой цели. Если до работников не доведены четкие критерии оценки результатов их труда, то вознаграждение может быть воспринято ими как должное материальное стимулирование и в понимании персонала превратится в своеобразное «право», положенное им только потому, что они медицинские работники.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ромашова И.Б. Политика ценообразования хозрасчетного подразделения ЛПУ.\\ Здравоохранение. 1997. №10. С.15-18

2. Кадыров Ф.Н. Стимулирующие методы оплаты труда в здравоохранении (Материальное стимулирование специалистов различных подразделений и учреждений здравоохранения). С.321-328. М.: Изд-во Грантъ, 1998.

3. Кадыров Ф.Н. Оплата труда медицинских сестер при оказании платных медицинских услуг \\ Главная медицинская сестра. 1999. №0 С. 64-78.

4. Михайлов Ф.В. Филатов В.Н. Методика расчета тарифа на медицинские услуги. \\ Экономика здравоохранения . 2000. №2-3. С. 14-17.

5. Мурай А.И., Иванова Ю.В., Еникеев А.А., Попова С.В.Медицинская услуга в модели оплаты труда (опыт работы) \\ Здравоохранение. 2000. №10. С. 33-42.

6. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения \\ Под ред. Накатиса Я.А. и Кадырова Ф.Н. М.: Изд-во Грантъ. 2001.

7. Челидзе Н.П., Кузнецов П.П., Байбиков Д.Р. и др. О затратах на внедрение современных приемов рекламы, маркетинга и менеджмента при предоставлении платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях здравоохранения \\ Экономика здравоохранения. 2002. №3. С. 36-40.

8. Житников Ю.М., Власенко Т.Я. Оплата труда в здравоохранении. М.: Изд-во Грантъ 2003. С.52-80.

9. Вялков А.И., Райзберг Б.А., Шиленко Ю.В. Управление и экономика здравоохранения. М., ГЭОТАР-МЕД. 2002.

10. МЗ СССР. Письмо 27.11.1987. «О развитии бригадной формы организации и оплаты труда работников учреждений здравоохранения».

11. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ. Постановление Правительства РФ от 05.11.1997. №1387.

12. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. - М.: Эпидавр, 1997.

13. Куценко Г.И., Вялков А.И., Агарков Н.М., Яковлев П.А., Яковлев А.П., Общественное здоровье и здравоохранение (Курс лекций) - М.: Изд-во «Вешние воды», 2002.

14. Бабыкина Л.С. Компенсационный пакет персонала. М.- РЭА им. Г.В. Плеханова. 1998.

15. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для медицинских вузов. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2000.

16. Островская Ольга. Экономика стимулирует качество. \\ Медицинский вестник. С-Пб. 20.01.2003.

17. Хальфин Р.А. Принципы стратегического планирования в здравоохранении. Сборник докладов. - М.: ГЭОТАР-МЕД,

18. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. \\ Под ред. Шеймана. - М.: Тасис, 2001.

19. Экономика и инновационные процессы в здравоохранении: Учебное пособие. \\ Под ред. В.З. Кучеренко. - М.: 1994.

20. Яковлев Е.П., Лучкевич В.С., Винокуров Б.А. Экономика, управление и реформы в региональном здравоохранении. - СПб.: Изд-во СПбГМА, 2001.

21. Шишкин С.В. Политико-экономический анализ трансформации механизмов финансирования здравоохранения и образования. М. -2003. Институт экономики переходного периода.

22. Байрамукова Т.С. Стимулирующие системы оплаты труда в общих врачебных практиках. \\ Главный врач. №3.2003.

23. Смирнов А.В., Стародубов В.И., Ткаченко С.Б. Положение «Отраслевая научно-исследовательская программа на 2003-2005 годы».

24. Министерство здравоохранения РФ. Оплата труда работников амбулаторно-поликлинического звена при подушевом финансировании. Индивидуальная подушевая оплата труда.

25. Социальное положение и уровень жизни населения России. 2004: Стат.сб.\Госкомстат России. - М., 2004. - 453 с.

26. Система мотивации персонала. Журнал «Консультант директора». №4, 2002. Москва.

27. Митронин В.К. О системе материального стимулирования результатов трудовой деятельности персонала медицинской организации на основе профессионализма и конкурентоспособности. \\ Экономика здравоохранения.№7. 2003.

28. Яковлев Е.П., Кудрявцев Ю.Н., Трофимов А.С. Современные тенденции в развитии форм оплаты труда медицинского персонала. \\ Экономика здравоохранения. №7. 2003.

29. Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., Ролько В.Т. Технологические карты сестринского процесса как инструпент повышения качества медицинской помощи в стационаре. \\ Экономика здравоохранения. №4,5-6. 2003.

30. Багненко С.Ф., Вишняков Н.И., Архипов В.В., Стожаров В.В. Методологические аспекты оплаты стационарной помощи. \\ Экономика здравоохранения. №4. 2003.

31. Филатов В.И., Гаврилов В.А. Доплаты и надбавки к должностным окладам работников учреждений здравоохранения. \\ Экономика здравоохранения. №3. 2003.

32. Рекомендация №157. О занятости и условиях труда и жизни сестринского персонала.

33. Бавыкин В.И. Новый менеджмент: (управление предприятием на уровне высших стандартов; теория и практика эффективного управления). -- М.: ОАО "Издательство "Экономика”, 1997. -- 368 с.

34. «От получки к зарплате». Медицинская газета. М. №75 - 2003.

35. МЗ РФ приказ 09.01.2001. №4 «Об отраслевой программе развития сестринского дела в Российской Федерации.

36. Маскон М.Х., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента: Пер. С англ. -- М.: "Дело”, 1992. С. 369.

37. Временное положение о порядке распределения средств и оплате труда в амбулаторно-поликлинических учреждениях, включенных в эксперимент по подушевому финансированию.

38. Приказ МЗ РФ №377 от 15.10.1999. «Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения».

39. «Временное положение о порядке оплаты амбулаторно-поликлинической помощи методом подушевого финансирования с учетом модели конечного результата». 25.12.2002. - Краевой комитет по тарификации медицинских услуг.

40. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения. М.: МЦФЭР. 2004.

Приложение 1

АНКЕТА

Уважаемый коллега, эта анкета составлена в научных целях, позволяющих определить отношение сестринского персонала к системе стимулирования заработной платы.

Методы стимулирования заработной платы медицинских сестер амбулаторно-поликлинического звена

№п\п	Вопрос анкеты	Ваше мнение
1	Возраст
2	Медицинский стаж
3	Занимаемая должность
4	Образование (среднее специальное, неоконченное высшее)
5	Наличие квалификационной категории
6	Разряд (согласно ЕТС)
7	Заработная плата (1 должностная ставка)
8	Устраивает ли вас уровень заработной платы?
9	Хотели бы вы иметь более высокую заработную плату?
10	Согласны ли с тем, что заработная плата врача должна быть всегда выше заработной платы медсестры?
11	Является ли решающим, по вашему мнению, переход к дифференцированной системе оплаты труда?
12	Имеется ли зависимость между значительным увеличением заработной платы и улучшением качества оказания медицинской помощи?
13	Одобряете ли вы оплату труда по подушевому нормативу?
14	Способен ли нынешний уровень заработной платы медсестер «удержать» их на рабочем месте?
15	Какие стимулирующие факторы оплаты труда для сестринского персонала используются в вашем ЛПУ?
16	Хотели бы вы изменить стереотип медицинской сестры, сложившийся у пациентов в эпоху социализма?
17	Считаете ли вы наиболее объективным распределение КТУ не администрацией, а посредством коллективных отношений?
18	Обоснованно ли предложение индексации оплаты труда сестринского персонала в связи с учетом изменением стоимости жизни?
19	Какие методы стимулирования вы можете предложить для повышения заработной платы медицинских сестер?

Приложение 2

ТАРИФИКАЦИОННЫЙ СПИСОК РАБОТНИКОВ