Стимулирующие методы оплаты труда сестринского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФАКУЛЬТЕТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЯ С КУРСОМ ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЯ СЕСТРИНСКИМ ДЕЛОМ

Дипломная работа

по специальности 040600 - Медицинский менеджмент

«Стимулирующие методы оплаты труда сестринского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях»

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ

1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные проблемы заработной платы сестринского персонала

1.1.1 Оплата труда медицинских работников в условиях реформирования

1.2 Основные положения об оплате труда медицинских работников

1.2.1 Функции оплаты труда

1.2.2 Формы и системы оплаты труда

1.3 Формирование и распределение средств оплаты труда медицинского учреждения

1.3.1. Премирование

1.3.2 Расчет дополнительной заработной платы

1.4 Формы организации и оплаты труда

1.4.1 Бригадная форма организации и оплаты труда работников учреждений здравоохранения

1.4.1.1 Особенности оплаты труда в бригаде

1.4.2 Оплата труда работников амбулаторно-поликлинического звена при подушевом финансировании

2 ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Аналитическое исследование положения об оплате труда медицинских работников в поликлиниках г.Хабаровска

2.1.1 «Городская поликлиника №15»

2.1.2 «Городская поликлиника №1»

2.1.3 «Городская поликлиника №11»

2.1.4 «Городская поликлиника №16»

2.2 Аналитические исследования

2.2.1 Сравнительный анализ форм финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений г.Хабаровска

2.3 Региональные системы моделей материального стимулирования оплаты труда сестринского персонала

2.3.1 Система материального стимулирования в здравоохранении (г.Ноябрьск)

2.3.2 Модель дифференцированной системы оплаты труда в Магаданской области

2.3.3 Система сдельной оплаты труда медицинских работников в республике Коми

2.4 Анализ результатов анкетирования медсестер

2.4.1 Примеры расчета заработной платы сестринского персонала Центра медицинской и социальной реабилитации УИН Минюста России по Хабаровскому краю

2.4.2 Расчет заработанного фонда оплаты труда амбулаторно-поликлинического учреждения с учетом конечных результатов

2.4.3 Воздействие стимулирующих факторов на сестринский персонал. Новая самостоятельная модель

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Рекомендации

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЕТС - единая тарифная сетка

КЗГ - клинико-затратные группы

КТУ - коэффициент трудового участия

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МОСТ - механизм оптимального стимулирования труда

МРОТ - минимальный размер оплаты труда

НТР - нормативная трудоемкость работы

ОКОК - организационный комитет обеспечения качества

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

СДОТ - система дифференцированной оплаты труда

СЭС - система экономического стимулирования

СОСТ - система оптимального стимулирования труда

ТС - тарифная ставка

УЕТ - условная единица трудоемкости

ФЗП - фонд заработной платы

ФМП - фонд материального поощрения

ФОТ - фонд оплаты труда

ВВЕДЕНИЕ

ОБОСНОВАНИЕ АКТУАЛЬНОСТИ ВЫБРАННОЙ ТЕМЫ.

Труд сестринского персонала связан с высокой степенью ответственности, выраженным психоэмоциональным напряжением, и соответственно этому требует эквивалентного денежного вознаграждения. Поэтому в экономически развитых странах профессия медицинской сестры является одной из высокооплачиваемых. В то же время оплата труда должна стимулировать сестринский персонал к повышению качества медицинской помощи, учитывать сложность и интенсивность их трудовых затрат, т.е. быть стимулирующего характера. Основная причина недовольства среди медсестер - недостаточное финансирование отрасли, низкая заработная плата, неудовлетворительные условия труда. Невысокий уровень оплаты труда, задержки с ее выплатой, а в ряде регионов также недостаток специалистов, привели к широкому распространению в отрасли вторичной занятости {Рекомендация №157}. Конечно, удобнее всего было бы выразить трудозатраты работника в количестве оказываемых им услуг за единицу времени, но существующие сегодня критерии сестринской помощи настолько размыты и не эластичны, что оценить их можно только с позиции субъективизма. Существенной проблемой является и то, что универсальной методики расчета оплаты труда сестринского персонала не может быть по причине чрезмерного многообразия форм сестринской деятельности {20}. При существенном изобилии учетно-отчетных статистических форм, существующие в здравоохранении информационные системы учета (статистического, финансово-экономического) сегодня не отражают количественного и качественного вклада медицинских сестер в конечный результат их труда. Очень много говорится и пишется о необходимости создания стимулов, способных заинтересовать работников в повышении качества своего труда. Идея материально-экономического стимулирования производительности труда представляется предельно простой - работники повышают производительность труда (лучше работают), если получают за это соответствующее денежное вознаграждение {Назаренко Г.И. 2003; Маскон М.Х. 1992г.- стр. 369}. За весь период реформирования сестринского дела (начиная с 1991 года) нами не найдена ни одна научная работа, затрагивающая вопросы адекватной оплаты труда сестринского персонала. В связи с этим, мы считаем необходимым изучение данного вопроса, аргументируя это тем, что стимулирующие методы оплаты труда сестринского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются основными мотивами функционирования сестринской службы данного звена в кризисный момент, переживаемый отечественным здравоохранением. В отличие от стационарной помощи, сестринская помощь, осуществляемая в амбулаторных условиях, имеет гораздо больше организационных моментов и, как следствие, является главным звеном в диспансеризации населения, организации всех профилактических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости. Изучение действующих нормативов заработной платы и разработка новых является основанием для более детального анализа модели стимулирующих методов оплаты труда сестринского персонала в поликлиниках г.Хабаровска с учетом конечных результатов; а также служит фундаментом создания наиболее оптимальных методов стимулирования оплаты труда {37}.

Цель дипломной работы:

Разработка положения об оплате сестринского персонала в амбулаторно-поликлиническом учреждении с учетом модели конечных результатов.

Задачи дипломной работы:

I. Изучить методы оплаты труда сестринского персонала в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

II. Изучить практику оплаты труда сестринского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях г.Хабаровска.

III. Проведение анализа показателей работы, влияющих на оплату труда сестринского персонала (на примерах поликлиник №1,11,15,16,УИН).

IV. Оценка введения новых методов стимулирования оплаты труда медсестер г.Хабаровска.

V. Разработать положения об оплате сестринского персонала в амбулаторно-поликлиническом учреждении с учетом модели конечных результатов.

Объект исследования:

Положения об оплате труда сестринского персонала амбулаторно-поликлинических учреждений г.Хабаровска.

Предмет исследования:

Стимулирующие методы оплаты труда сестринского персонала.

Методы исследования:

1. Метод статистической обработки данных.

2. Метод сравнительного анализа.

3. Метод анкетирования.

1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные проблемы заработной платы сестринского персонала

Недовольство своим положением сестринский персонал высказывают уже давно. Размер ставки первого разряда ЕТС в текущем году составляет 23% от прожиточного минимума трудоспособного населения {31,32}. При среднем повышении оплаты труда на 20%, у наиболее квалифицированных врачей зарплата возрастет на 45-50%, а у сестринского персонала заработная плата повысится всего на 17%. При таком распределении средств, направляемых на повышение оплаты труда, можно только слегка улучшить положение врачей, но за счет прямого снижения уровня жизни сестринского персонала и сокращения их стимулов к труду {22}. Правительством РФ планируется переход от ЕТС к отраслевым системам оплаты труда. Единая тарифная сетка устарела и не позволяет дальше развиваться, с этим согласны все. Более того, сохранение ЕТС ударит по положению медиков, потому, что она означает одно, только одно, что повышение зарплаты в России возможно только одновременно по всей территории. В стоимости территориальных программ основная статья расходов - оплата труда медиков. По субъектам Российской Федерации в условиях действующей Единой тарифной сетки размер среднемесячной оплаты труда работников здравоохранения различается в несколько раз {22,16}.

1.1.1 Оплата труда медицинских работников в условиях реформирования

Умственные, физические, нервные затраты медицинского работника нечем измерить. Специфика профессии состоит в том, что критерии результативности, эффективности труда медицинского работника объективно размыты, что ни в коей мере не означает бесполезность этой деятельности и не принижает благородной миссии, осуществляемой медицинским работником. Для этого были разработаны критерии затрат труда медработников:

Ш Объем работы, который может быть определен условными единицами трудоемкости (УЕТ)

Ш Время, определенное пятидневной или шестидневной рабочей неделей.

Ш Качество работы отражается в таком понятии, как квалификационная категория (высшая, первая, вторая).

Хотя сами эти три критерия затрат труда медработника несовершенны, однако именно на них приходится ориентироваться при характеристике форм и систем оплаты труда. {9,12}.

При использовании системы коллективного подряда выплаты осуществляются только по конечному результату и включают основную заработную плату, премии из фонда материального поощрения, индивидуальные премии и выплаты; бестарифная система оплаты труда учитывает квалификационный уровень работника, характеризующий фактическую продуктивность медперсонала. Для руководителей, специалистов и служащих используется система должностных окладов {8;9;12}.

1.2 Основные положения об оплате труда медицинских работников

Оплата труда - основной инструмент побуждения и непрерывного поддержания интереса работника к высокопроизводительной отдаче своих трудовых усилий. Механизм этой связи по замыслу прост: «больше и лучше работаешь - больше платят. А если больше платят - работаешь еще больше и лучше». Оплата труда - главный источник, основная форма денежных поступлений работника, образующая основу его денежных доходов. Заработная плата должна не только возмещать трудовые затраты работника, но и стимулировать интерес к качественному труду {18}.

1.2.1 Функции оплаты труда

- воспроизводственная, заключающаяся в том, что денежные выплаты работникам в форме оплаты их труда должны воссоздавать трудовой потенциал;

- компенсационная, состоящая в том, что денежное вознаграждение за труд должно возмещать, компенсировать затраты рабочей силы, энергии в процессе выполнения трудовой деятельности;

- стимулирующая, создающая материальную заинтересованность работника в повышении качества и эффективности работы, росте производительности труда;

- распределительно-оценочная, в соответствии с которой часть денежных доходов, получаемых учреждением, распределяется между работниками в форме оплаты их труда согласно их трудовому вкладу, вследствие чего заработная плата служит одним из способов оценки их трудовой деятельности. Существует универсальный принцип, согласно которому оплата труда должна соответствовать его количеству и качеству. Необходимо не только измерить количество и качество оплачиваемого труда, но и выразить их в денежных единицах {12, 5, 34}.

1.2.2 Формы и системы оплаты труда

В зависимости от исходного принципа, закладываемого в основу определения величины заработной платы отдельного работника, различают три основные формы оплаты труда: повременную, сдельную и договорную (контрактную) Рис.1

Рис. 1. Формы и системы оплаты труда

Сдельная форма оплаты труда основывается на установлении заработной платы в зависимости от объема (количества) выполненной работы, оказанных услуг за определенный период времени (чаще всего - за месяц). Базовая формула расчета величины заработной платы, устанавливаемой по сдельной системе, имеет вид (2.1)

ЗП= V1 х РЦ 1 + V2 х РЦ2 + … + Vn х РЦn, (2.1)

где

ЗП - заработная плата работника в денежном измерении;

V1, V2…Vn - объемы соответственно первого, второго, n-го вида работ, услуг, выполненных работником за оплачиваемый период;

РЦ1, РЦ2…РЦn - расценки (плата за единицу объема данного вида работ, услуг) соответственно первого, второго, n-го вида работ, услуг;

n- количество видов работ, услуг, выполненных работником за оплачиваемый период {40}.

Достоинство сдельной формы оплаты труда состоит в том, что величина заработной платы непосредственно связана с количеством затраченного труда, измеренным в виде объема выполненной работы. В здравоохранении исключительно трудно установить, измерить объем выполненных сотрудником работ, услуг в натуральном исчислении, в естественном измерении. К тому же если выполненная работа носит коллективный характер, то приходится либо выделять долю объема работ, услуг, выполненных каждым работником, либо исчислять сдельную заработную плату в расчете на весь коллектив и затем делить ее между членами коллектива в соответствии и мерой их участия в труде, определяемой обычно так называемым коэффициентом трудового участия (КТУ). Чтобы устранить, смягчить указанное несовершенство сдельной формы оплаты труда, ее пытаются усовершенствовать, вводя различные модификации этой формы.

При сдельно-прогрессивной оплате расценки повышаются в соответствии с перевыполнением норм выработки без снижения качества услуг.

Сдельно-премиальная система предусматривает увеличение расценок или всей суммы заработной платы за высокое качество работы, экономное расходование материалов и энергии, применение прогрессивных методов труда, оказание дополнительных услуг.

Аккордная система основана на повышении расценок или общей величины заработной платы, если услуги выполняются ускоренным образом, в сокращенные сроки. При применении аккордной системы заработная плата устанавливается обычно не за выполнение отдельных операций, процедур, видов услуг, а за всю работу в целом и не обязательно привязываться к месячному сроку.

Прямая сдельная расценка (ПРЦ) может быть рассчитана по формуле

ПРЦ = ТС х НТР. (2.2)

где

ТС - тарифная ставка почасовой оплаты труда медицинского работника, разряд которого соответствует характеру, виду выполняемой работы, услуги;

НТР - нормативная трудоемкость выполнения единичной работы, услуги в часах [12].

При установлении прямых сдельных расценок по формуле (2.2) фактически нивелируется принципиальная разница между сдельной и тарифно-повременной системами оплаты труда, так как согласно формуле (2.1), зарплата равна произведению объема выполненных работ V на расценку РЦ, то из формулы (2.2) следует, что зарплата ЗП равна

ЗП = V х ПРЦ = V х НТР х ТС. (2.3)

Произведение месячного объема работ V на нормативную трудоемкость единицы объема НТР есть не что иное, как общее количество нормативно установленного времени выполнения работ в течение месяца, а произведение этого времени на тарифную ставку в точности равно тарифному уровню месячной оплаты труда работника данного разряда.

Применяя сдельную систему оплаты к сестринскому персоналу, обслуживающему основной процесс, осуществляемый врачами, приходится использовать так называемую косвенно - сдельную оплату вспомогательного персонала, чтобы стимулировать труд медицинских сестер. В такой системе вознаграждение сестринского персонала ставится в зависимость от объема медицинских услуг, оказываемых врачами, которым помогают медсестры.

Повременная форма оплаты труда наиболее распространена в здравоохранении, ей принадлежит ведущее место в бюджетной сфере, финансируемой из средств федерального, регионального и местных бюджетов. Это достаточно простая и удобная форма, но и ее применение порождает ряд проблем. Базовая формула, по которой устанавливается заработная плата работника, имеет вид

ЗП = ОВ х ТС, (2.4), где

ЗП - фактически отработанное время в часах, регистрируемое в табеле (ведомости учета рабочего времени) за оплачиваемый период;

ТС - часовая тарифная ставка оплаты труда работника данной категории, установленная в соответствии с тарифной сеткой или иным способом.

Если величина отработанного времени строго соответствует нормативно установленной для данной категории работников, т оизвделение на отработанного времени строго соответствует нормативно установленной для данной категории работников. равленчесо произведение этого времени на тарифную ставку представляет должностной оклад. Тарифные месячные оклады могут устанавливаться непосредственно и представлять тем самым месячную тарифную ставку.

В общем случае тарифная ставка есть выраженный в денежной форме абсолютный размер оплаты труда различных категорий работников в единицу времени. Размеры тарифных ставок оплаты труда работников бюджетной сферы фиксируются в утверждаемой Правительством РФ Единой тарифной сетке, образующей основу тарифной системы оплаты труда (повременной системы, основанной на единых тарифах). Тарифная сетка представляет совокупность разделенных по разрядам оплаты труда тарифных ставок (месячных окладов) и тарифных коэффициентов, представляющих отношение тарифной ставки данного разряда к ставке первого разряда. {6, 8, 20}.

Минимальная тарифная ставка в тарифной сетке примерно соответствует существующему, законодательно закрепленному во всех странах минимальному размеру оплаты труда (МРОТ), величина которого также периодически пересматривается в сторону повышения. В России МРОТ представляет собой не столько наименьший тарифный оклад, сколько счетную единицу, используемую для определения величины пособий, выплат, штрафов, денежных санкций {11}.

При определении разряда оплаты труда медицинских работников используются сборники квалификационных характеристик, которыми должен обладать сотрудник медицинского учреждения, претендующий на данный разряд. Тем не менее, определяющую роль в установлении разряда призвана играть аттестация медицинских работников. Тарифно-повременную систему оплаты труда называют также простой повременной, так как она включает только тарифную часть заработной платы, зависящую о величины отработанного времени и тарифных ставок (окладов). Наряду с простой повременной, известна повременно-премиальная оплата труда, в которой, кроме тарифного оклада, работник получает дополнительное денежное вознаграждение в виде премий за достижение качественных результатов. Повременная форма оплаты труда несовершенна в том отношении, что она базируется не на конкретных результатах труда, а на отработанном времени, которое определяется по табелю, т.е. по факту присутствия на работе. {9,29,30}.

Многофакторная (контрактная) форма - объем заработной платы формируется на основе физических, умственных, нервных затрат с учетом количественных, качественных показателей работы. Анализ систем оплаты труда медицинских работников в России свидетельствует, что целесообразно переходить к смешанной форме оплаты труда, сочетающей признаки и свойства повременной и сдельной системы. Необходимо модернизировать повременную систему в направлении достижения большей вариантности тарифной части оплаты и дополнения тарифной части весомой нетарифной составляющей, отражающей текущую результативность работы.

Смешанная система оплаты труда, в которой относительно жесткая, тарифная составляющая дополняется рядом выплат, приобретает гораздо более высокую гибкость в сравнении с тарифной. Оплата труда медицинских работников, величина которой существенным образом зависит от объема и качества оказываемой медицинской помощи, получила название системы дифференцированной оплаты труда (СДОТ). Благодаря дифференцированной системе, изменение величины заработной платы работника может быть достигнуто не только переводом в новый разряд, но и в соответствии с конкретными результатами, достигнутыми непосредственно в данный период. Дифференцированная оплата труда более прогрессивна в сравнении с тарифной благодаря своей гибкости и стимулирующему характеру {9,15,28}.

В рамках Рис.2 нетарифная часть включает премиальную составляющую, представляющую материальное поощрение за особые заслуги в текущей производственной деятельности, выходящие за пределы исполнения должностных, служебных обязанностей. Вторая составляющая нетарифной части в виде дополнительных выплат делится на две категории.

Надбавки к заработной плате выплачиваются за высокую интенсивность труда, за повышение квалификации и другие достижения:

Ш за продолжительность непрерывной работы в ЛПУ;

Ш за сложные и тяжелые условия труда;

Ш за применение в работе достижений науки и передовых методов труда;

Ш за высокие достижения в работе;

Ш за выполнение особо важных и срочных работ;

Ш за напряженность в труде {13}.

Доплаты. Для работников здравоохранения предусмотрены следующие виды доплат:

Ш за совмещение должностей;

Ш за работу в выходные и праздничные дни;

Ш за дежурство на дому в нерабочее время {1,15, 28};

Каждое ЛПУ регулярно формирует и уточняет фонд оплаты труда (ФОТ). Естественно, что не все свои денежные доходы медицинское учреждение вправе использовать на формирование фонда оплаты труда работников. ФОТ медицинских учреждений принято делить на следующие составляющие его фонды:

Ш оплаты труда основного персонала;

Ш оплаты труда персонала АХЧ;

Ш оплаты отпусков;

Ш материального поощрения.

1.3 Формирование и распределение средств оплаты труда медицинского учреждения

Бюджетные Средства Средства

средства обязательного от платной

медицинского коммерческой

страхования деятельности

Ф о н д о п л а т ы т р у д а м е д и ц и н с к о г о у ч р е ж д е н и я

Фонд заработной платы Фонд материального поощрения

Фонд заработной Фонд материального

платы, распределенный поощрения, распределенный

по подразделениям по подразделениям

Заработная плата Материальные поощрения

работников учреждения работников учреждения

Рис. 2.3 Формирование и распределение средств оплаты труда медицинского учреждения {9}.

Фонд оплаты труда распределяется между работниками медицинского учреждения с соблюдением целого ряда правил. Учитываются условия и обязательства, зафиксированные в трудовых соглашениях между администрацией и работниками. Принимаются во внимание должностные оклады, тарифные сетки и место, занимаемое в них работником в зависимости от должности, квалификации, профессии, образования. Надо иметь в виду, что стимулом служит собственно заработная плата, а не ее повышение, поскольку уровень оплаты труда достаточно велик, чтобы заинтересовать работника в активном труде и высокой производительности, а угроза лишиться зарплаты целиком достаточно ощутима, чтобы ею пренебрегать {16, 27, 34, 36}.

1.3.1 Премирование

Премии могут выражаться в двух основных формах:

1. поощрение за особые заслуги или определенные достижения результатов труда в рамках системы оплаты труда;

2. награждение отличившихся работников вне системы оплаты труда.

Премирование возможно тогда, когда используемая система оплаты труда не предусматривает оценку индивидуального трудового вклада работника и не осуществляет определенной стимулирующей функции. Премирование, прежде всего, должно быть направлено на повышение материальной заинтересованности медицинских сестер в оказании качественной медицинской помощи населению, в достижении наилучших результатов труда {2,16,23,31}.

1.3.2 Расчет дополнительной заработной платы

Под дополнительной заработной платой понимаются выплаты компенсационного характера: - за работу в праздничные и выходные дни; - оплата очередных ежегодных и дополнительных отпусков (компенсации за неиспользованный отпуск);

В расчетах не учитываются: - премии и материальная помощь работникам, выплачиваемые за счет средств специального назначения и целевых поступлений; - оплата работникам дополнительно предоставляемых (сверх предусмотренных законодательством) отпусков. Дополнительная заработная плата включается в затраты через коэффициент и исчисляется по отношению к основной заработной плате всего персонала:

Кд=ЗПд : ЗПт

где Кд - коэффициент заработной платы дополнительной;

ЗПд - заработная плата дополнительная;

ЗПт - заработная плата всего персонала.

Заработная плата медицинского работника может устанавливаться как в самом трудовом договоре, так и с указанием на штатное расписание клиники {7}.

1.4 Формы организации и оплаты труда

1.4.1 Бригадная форма организации и оплаты труда работников учреждений здравоохранения

Бригады, как правило, формируются по профессиональному признаку и подразделяются на два вида: специализированные и комплексные. Специализированные бригады объединяют сотрудников одной профессии (например, бригада сестринского персонала). Комплексные бригады включают сотрудников различных профессий (например, бригады среднего и младшего медицинского персонала) {10}.

1.4.1.1 Особенности оплаты труда в бригаде

Организация оплаты труда в бригаде основывается на следующих принципах: - каждый член бригады получает должностной оклад с учетом количества отработанных часов (гарантированная часть заработной платы); - размер доплаты к должностному окладу каждому члену бригады рекомендуется определять с помощью КТУ; - членам бригад за увеличение против действующих норм объема выполненных работ при обеспечении надлежащего качества выполнения работ производится доплата; средним и младшим медицинским работникам в размере до 75% должностного оклада. Кроме того, при наличии неиспользованного фонда заработной платы, выделенного для бригады, может производиться премирование членов бригады в зависимости от личного вклада в пределах до 25% их должностного оклада (ставки) [10]. Доплату по КТУ подразделяют на 3 части (по трем основным критериям):

1-й критерий - количество вложенного труда - 40% от общего размера доплаты. 2-й критерий - интенсификация труда - 35% общего размера доплаты. 3-й критерий - качество труда - 25% общего размера доплаты.

При оценке труда каждого члена бригады учитываются 4 критерия: 1) Объем работы: отношение фактически выполненного объема к максимально оплачиваемой нагрузке (1,75 нормы месячной нагрузки). 2)Замечания руководства. 3) Замечания коллектива. 4) Число замечаний коллектива. 5)Общественная работа. По каждому критерию устанавливается не более 5 различающихся классов значений в порядке от первого - самого лучшего до пятого - самого худшего. Классы, полученные членом бригады по каждому критерию, суммируются. Эта сумма и определяет порядковое (классное) место каждого члена бригады. По таблице коэффициентов расчетного размера поощрения для соответствующего класса определяется коэффициент перевода занятого места в сумму поощрения (в рублях). Пример расчета приведен в приложении 10. Доплаты за работу в сверхурочное время, в праздничные дни производится в установленном порядке и не включается в бригадный заработок при распределении по КТУ. Трудовая активность каждого члена бригады находит отражение в КТУ. В качестве базисного значения КТУ рекомендуется принимать единицу. При распределении с помощью КТУ заработной платы КТУ устанавливается в пределах до 1,5.

1.4.2 Оплата труда работников амбулаторно-поликлинического звена в системе подушевого финансирования

Одной из относительно новых систем оплаты труда является подушевая оплата в зависимости от численности обслуживаемого (прикрепленного) населения. Подушевая оплата - это своего рода переходный вариант между повременной и сдельной формами оплаты труда. С одной стороны, уровень оплаты труда здесь не зависит от фактического объема выполненных работ - в этом находят проявление элементы повременной оплаты. С другой стороны, размер заработной платы определяется численностью обслуживаемого населения, что роднит ее со сдельной оплатой. Поскольку речь идет о достаточно больших совокупностях обслуживаемого населения (сотни человек), то в целом происходит сглаживание подобных различий {24, 37, 40}. На основании данных статистики можно привести объемы потребляемой помощи к безразмерной эквивалентной единице и рассчитать с ее помощью соответствующие коэффициенты. Пример приведен на Рис.3

Рис. 3. Сравнительные данные по объемам потребляемой медицинской помощи различными половозрастными группами населения {25,26}

На основании такого рода коэффициентов можно определить потребность населения конкретного региона в мощности амбулаторно-поликлинических учреждений в расчете на одного человека с учетом конкретной структуры региона. Как видно из рис.3, наибольший объем помощи потребляют дети первого года жизни и лица старшего возраста (старше 70 лет). Наименьший объем помощи требуют лица в возрасте 15-25 лет. Следовательно, для первых двух групп требуется больше всего средств, а для молодых лиц средств требуется в 2-6 раз меньше в расчете на одного человека. Подушевое финансирование должно обязательно учитывать финансовые риски для учреждений, связанные с различным состоянием здоровья. В противном случае, естественно, учреждения будут стараться отказать в регистрации больным и пожилым пациентам, так как они требуют большого объема дорогостоящего лечения.

2 ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

2.1 Аналитическое исследование положения об оплате труда медицинских работников в поликлиниках г.Хабаровска.

2.1.1 «Городская поликлиника №15»

Из суммы средств, заработанных поликлиникой при финансировании по подушевому принципу, выделяются средства на покрытие затрат по медикаментам, перевязочным средствам и изделиям медицинского назначения, мягкому инвентарю и обмундированию и др. в размере не менее 7% от всей суммы заработанных средств. Из оставшейся суммы средств, за вычетом начислений на оплату труда, формируется заработанный фонд оплаты труда Ежемесячный фонд оплаты труда ЛПУ разделяется:

1 - оплата труда по утвержденным тарификационным спискам;

2 - дополнительный заработанный фонда оплаты труда.

Ежемесячный дополнительный заработанный фонд оплаты труда определяется как разница между заработанным фондом оплаты труда и фондом оплаты труда на уровне, определенным в соответствии с тарификационным списком, с учетом действующих условий оплаты труда.

Для работников ЛПУ, не выполнивших плановые показатели модели конечных результатов, оплата труда устанавливается на уровне, определенным в соответствии с утвержденным окладом (тарифной ставкой) ЕТС.

Ежемесячный дополнительный заработанный фонд оплаты труда с применением модели конечных результатов распределяется среди:

- работников участкового амбулаторно-поликлинического приема - 50% всего дополнительного заработанного фонда оплаты;

- сотрудников параклинической и общебольничной служб - 50% всего дополнительного заработанного фонда оплаты;

Дополнительный заработанный фонд оплаты труда делится на дополнительный заработанный фонд оплаты труда врачей и дополнительный заработанный фонд оплаты труда среднего медицинского персонала {39}.

Распределение дополнительного заработанного фонда оплаты труда:

Дополнительный заработанный ФОТ врачей - 57,0%

Дополнительный заработанный ФОТ сестринского персонала - 43,0%

Для распределения дополнительного фонда оплаты труда между работниками каждому сотруднику устанавливается базовый рейтинговый балл:

Наименование должности	Разряд ЕТС	Базовый рейтинговый балл
Медицинская сестра участковая	7	2,5
Медицинская сестра участковая	8	2,95
Медицинская сестра участковая	9	3,54
Медицинская сестра участковая	10	4,31

Вывод: На основе распределения дополнительного ФОТ базовый рейтинговый балл, по нашему мнению, является наиболее перспективный единицей, стимулирующей оплату труда медицинских работников. Система подушевого финансирования, применяемая в поликлинике №15, имеет также свои достоинства и недостатки, согласно модели конечных результатов (приложения 3,4,5)

Подушевое финансирование с учетом половозрастной структуры
Достоинства	Недостатки
1.Медицинские работники заинтересованы в улучшении здоровья прикрепленного населения. 2. Медицинские работники заинтересованы в эффективном использовании ресурсов. 3.Расходы заранее предсказуемы. 4. Административные расходы минимальны.	1. Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам. 2. Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи. 3. Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников к интенсификации труда.

Подушевая оплата амбулаторно-поликлинической помощи представляется наиболее эффективной и рациональной, однако требуется наличие ряда условий для ее полноценного применения. К их числу относятся система контроля качества оказываемой помощи, наличие службы, куда могут обратиться пациенты при отказах в медицинской помощи, система штрафных санкций за отказ или сокращений объемов оказания медицинской и профилактической помощи.

Дополнительный заработанный фонд оплаты труда сестринского персонала распределяется пропорционально общему количеству набранных баллов исходя из стоимости одного балла. Для этого рассчитывается стоимость одного балла: дополнительный заработанный фонд оплаты труда медсестер делится на общую сумму баллов всех медицинских сестер за отчетный период. Затем стоимость одного балла умножается на сумму баллов конкретного работника за отчетный период:

Фдоп.

Фд = ____________ х Бд.

?Б

где Фд.- дополнительная оплата труда медсестры. Рассчитанная в соответствии с трудовым вкладом на основании баллов, отражающих выполнение моделей конечных результатов.

Фдоп. - дополнительный заработанный фонд оплаты труда сестринского персонала участкового амбулаторно-поликлинического приема,

?Б - общая сумма баллов всех медсестер за отчетный период,

Бд. - сумма баллов конкретного работника за отчетный период {39}.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЗАРАБОТАННОГО ФОНДА ОПЛАТЫ ТРУДА СРЕДИ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Наименование	Количество ставок по штатному расписанию	Установленный процент каждому работнику от общего дополнительного ФОТ поликлиники, %	Всего, %
Медицинская сестра (лаборатория)	1	0,4	0,4
Рентгенолаборант	1	0,4	1,0
Медсестра (физиотерапия)	3	0,4	1,2
Медсестра хирурга	2	0,5	1
Медсестра отоларинголога	0,5	0,5	0,25
Медсестра функциональной диагностики	1	0,25	0,25
Медсестра по массажу	1	0,5	0,5
Медсестра процедурная	2	0,5	1,0
Медсестра рефлексотерапевта	1	0,5	0,5

Вывод: В Таблице 1 представлено распределение дополнительного заработанного ФОТ сестринского персонала (в процентном соотношении) в соответствии с условиями труда 1) вредность - рентгенлаборант (1%), медсестра хирурга(1%), процедурная медсестра (1%), медсестра физиотерапевта (1,2%);

2) интенсивность - увеличение нагрузки в виде взятия дополнительных участков, замены медсестер, находящихся в отпусках, на лечении и т.д. (начисление КТУ-см. Приложение 3). Начисления менее 1% характерны для персонала, который не подвергается риску на рабочем месте: медсестра отоларинголога (0,25%), медсестра ОФД (0,25%), медсестра по массажу (0,5%) и медсестра рефлексотерапевта (0,5%).

Положительные моменты	Отрицательные моменты
1.Зависимость распределения ФОТ от условий вредности и интенсивности. 2.Расходы заранее предсказуемы. 3.Стимулирование медсестер производить действия, связанные с увеличением нагрузки (дополнительный объем работы) и вредными условиями труда. 4.Административные расходы минимальны (дополнительный заработанный ФОТ) 5. Стимулирование медсестер к повышению эффективности использования ресурсов.	1.Невозможность полного контроля сестринского персонала за объективным распределением ФОТ администрацией. 2. Распределение происходит только при наличии ФОТ (с перерасходом средств ЛПУ уменьшается объем средств для распределения). 3.Заинтересованность администрации в экономном расходовании ресурсов для увеличения дополнительного заработанного ФОТ, что негативно отражается на качестве оказания помощи пациентам.

2.1.2 «Городская поликлиника №1»

Ежемесячный фонд оплаты труда делится:

Ш фонд оплаты труда согласно установленным окладам по ЕТС, с учетом предусмотренных доплат и надбавок;

Ш дополнительный заработанный фонд оплаты труда;

Ш вакантный фонд оплаты труда.

При выполнении плановых показателей установленных для каждой категории персонала дополнительный фонд оплаты труда распределяется между работниками участковой службы в процентах от фонда оплаты труда (Таблица 2) {39}. Таблица 2

Распределение дополнительного заработанного ФОТ

Наименование должности	%, установленный каждому специалисту от дополнительного ФОТ участковой службы	Доля от дополнительного ФОТ участковой службы всех работников данной категории
Врач-терапевт участковый	4%	60%
Медицинская сестра участковая	2%	30%
Заведующий отделением	5%	10%

Дополнительный фонд оплаты труда рассчитывается согласно базовому рейтинговому коэффициенту и корректируется пропорционально фактически отработанному времени. К работникам, виновным в снижении качества медицинской помощи, нарушении трудовой и производственной дисциплины могут применяться штрафные санкции, снижающие дополнительный фонд оплаты труда согласно классификатору дефектов труда (см. Приложение 6). Из организационных форм в наибольшей степени способствующих привлечению членов коллектива к управлению трудовым процессом, является бригадная форма организации и оплаты труда. Ее внедрение предусматривает реализацию следующих основных принципов: - установление непосредственной связи оплаты труда членов бригады с качественными и количественными показателями; - предоставление коллективу самостоятельности в выборе конкретных форм организации своей работы, использовании закрепленного за ним оборудования в распределении коэффициента трудового участия для каждого члена бригады;

Факторы, повышающие коэффициент трудового участия при бригадной форме организации труда

Повышающие факторы	Процент увеличения	Примечания
Отдаленность совмещаемого участка	10	При наличии ФОТ
Прием больных сверх нормы на 20%	10	4руб. за каждое посещение сверх нормы
Обслуживание вызовов сверх нормы на 20%	10
Прививки против дифтерии, за каждые 3 прививки (сверхурочно)	1
Прививки против гриппа, за каждый 5 прививок (сверхурочно)	1
Работа в субботу вне графика	10
Ведение стационаров на дому	расчет	11руб. за 1 койко-день
За высокое качество и культуру обслуживания	10-50	При наличии ФОТ
Выезд лаборатории на дом	1	За 1 случай
Оформление посыльных листов	10
Интенсивность работы	50-100	При наличии ФОТ
Выполнение объема работы не входящего в должностные обязанности	5-100	При наличии ФОТ
Качественное ведение документации на совмещаемом участке	10
Выполнение процедур участковыми медсестрами на совмещаемом участке	расчет	Процентное отношение к двойной месячной норме (7%х2х кол.раб.дн.мес.)
Выполнение процедур сверх нормы (процедурный кабинет)	расчет	Процентное отношение от нормы процедур в месяц.(80%хкол.раб.дн.в мес.)
Выполнение анализов сверх нормы	расчет	По количеству затраченного времени в %отношении к нормативу.
Выполнение забора крови на дому	5
Выполнение манипуляций связанных с лечением гнойных заболеваний.	10

Вывод: При анализе таблицы 3 видно, что данные факторы, разработанные в поликлинике №1, позволяют говорить о стимулировании оплаты труда сестринского персонала повышением КТУ. Эти факторы по сути можно отождествлять со стандартами сестринской помощи, которые находятся в разработке. Согласно этим факторам, медсестра заинтересована в увеличении рабочей нагрузки, так как это напрямую увеличивает уровень ее заработной платы. Также заслуживает уважения фактор «за высокое качество и культуру обслуживания», что немаловажно при увеличении качества оказания медицинской помощи. В этом случае количество манипуляций и процедур «поддерживается» качеством. Существенным недостатком этой структуры распределения КТУ является момент, при котором большинство повышающих факторов (отдаленность совмещаемого участка, за высокое качество и культуру обслуживания, интенсивность работы и т.д.) имеют силу только при наличии свободных средств в ЛПУ. Нами вносится предложение по включению всех факторов, повышающих КТУ, в смету учреждения, чтобы данная структура имела полновесную силу при начислении заработной платы сестринскому персоналу.

2.1.3 «Городская поликлиника №11»

Дополнительный заработанный фонд оплаты труда, распределяется среди работников участкового приема в размере 40% всего дополнительно заработанного фонда оплаты труда поликлиники. Дополнительный заработанный фонд оплаты труда, распределяемый среди сотрудников общебольничной службы в размере 60% всего дополнительно заработанного фонда оплаты труда поликлиники (Таблица 5) {39}. Для каждого работника устанавливается рейтинговый коэффициент в соответствии с Таблицей 4:

Рейтинговый коэффициент

Разряд	6	7	8	9	10	11	12
Рейт.коэффициент	0,62	0,69	0,75	0,83	0,91	1,0	1,08

Распределение дополнительного заработанного фонда оплаты труда

Дополнительный заработанный ФОТ врачей	68%
врачи	58%
заведующие отделений	10%
Дополнительный заработанный ФОТ сестринского персонала	32%
медсестры участковые	27%
старшие медсестры	5%

ПОКАЗАТЕЛИ МОДЕЛИ КОНЕЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

№ п\п	Показатели	Баллы (Б)
1.	Удаленность участка
1.1.	Удаленный участок: 2 остановки 3 остановки более 3-х остановок	+0,8 +1,5 +2,0
1.2.	Неудаленный участок	0
2.	Численность населения на участке
2.1.	Городская застройка
2.1.1.	Менее 1700 человек	0
2.1.2.	За каждые 100 человек дополнительно	+0,5
2.2.	Частный сектор
2.2.1.	Менее 1500 человек	0
2.2.2.	За каждые 50 человек дополнительно	+0,7
3.	Возрастной состав
3.1.	Неорганизованное население старше 60 лет в структуре прикрепленного населения менее 30%	0
3.2.	Неорганизованное население старше 60 лет в структуре прикрепленного населения от 30% до 50%	+0,5
3.3.	Неорганизованное население старше 60 лет в структуре прикрепленного населения более 50%	+1,0
4.	Патронаж
4.1.	30 патронажей	0
4.2.	Более 30 патронажей - за каждые 10 сверху	+0,1
5.	Объем сестринских манипуляций на дому
5.1.	Менее 100 в месяц	0
5.2.	От 100 и до 120	+0,5
5.3.	Более 121	+1,0
6.	Профилактическая работа на предприятиях:
6.1.	За каждые 50 человек	0
6.2.	От 50 до 80 человек	+0,2
6.3.	От 81 до 100 человек	+0,3
6.4.	Более 100 человек	+1,0
7.	Дефекты в работе
7.1.	Наличие постинъекционных осложнений (за каждое осложнение)	-1,0
7.2.	Наличие обоснованных жалоб (за каждую жалобу)	-1,0
7.3.	Опоздания или ранний уход с работы.	-1,0

Вывод: Разработанная система баллов включает в себя все моменты, встречающиеся в работе медсестер амбулаторно-поликлинических учреждений. Помимо балльной системы в поликлинике №11 имеет место расчет КТУ (приложение 7).Такой вариант как удаленность участка, служит предметом назначения разного количества рейтинговых баллов (от 0,8 до 2,0). Разница начислений баллов зависит и от обслуживания городских участков и частного сектора (от 0,5 до 0,7). Важны и такие категории как возрастной состав прикрепленного населения (от 0 до 1,0), объем сестринских манипуляций на дому (от 0 до 1,0) и профилактическая работа на предприятиях (от 0 до 1,0). На наш взгляд, балльная система имеет свои достоинства и недостатки, которые представлены в таблице:

Балльная оплата труда (поликлиника №11)
Достоинства	Недостатки
1.Заинтересовывает медицинских сестер в оказании максимального объема помощи каждому пациенту. 2. Позволяет получать детальные данные о структуре оказанных услуг. 3. Затраты на оказание помощи заранее предсказуемы.	1. Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств. 2.Пациентам могут оказываться не требующиеся им услуги. 3. Нет экономической взаимосвязи с другими этапами помощи. 4. Большие административные расходы в связи с необходимостью обработки большого объема информации. 5. Невозможность полного контроля за приписками.

2.1.4 «Городская поликлиника №16»

МУЗ «ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА №16» в условиях подушевого финансирования.

- Дополнительный заработанный ФОТ врачей - 57% - Дополнительный заработанный ФОТ сестринского персонала, включая главную медсестру - 43%

Дополнительный заработанный фонд оплаты труда среди сотрудников каждой категории персонала распределяется пропорционально общей сумме рейтинговых баллов, набранных всеми сотрудниками и умножается на рейтинговый балл конкретного работника за отчетный период и корректируется пропорционально фактически отработанному времени. Для более качественного и объективного распределения КТУ вводится классификатор дефектов труда в работе (Таблица 7), позволяющий четко отслеживать нарушения в работе медсестер {39}.

Классификатор дефектов в работе

№ п\п	Дефекты в труде	Процент снижения
1.	Некачественное ведение документации	0,5
2.	Несвоевременная сдача отчетов	10
3.	Нарушение техники безопасности	15
4.	Невыполнение месячных план-заданий на 5% от 5 до 10% от 10 до 20%	10 20 30
5.	За каждую обоснованную жалобу	100
6.	Нарушение трудовой дисциплины, правил внутреннего трудового распорядка	10-100
7.	За каждый случай постинъекционного осложнения (по вине медицинского работника)	10
8.	Невыполнение врачебных назначений больному медсестрами (за каждый случай)	10-50
9.	Нарушение медицинской этики и деонтологии (за каждый случай)	5
10.	Небрежное отношение к сохранности инвентаря и оборудования	5-100
11.	Несоблюдение санэпидрежима	10-50
12.	Нарушение должностных обязанностей	10-50

Вывод: Мы считаем, что данный классификатор просто необходим при начислении заработной платы в системе подушевого финансирования. Такие новые моменты как нарушение трудовой дисциплины, обоснованные жалобы, невыполнение врачебных назначений чревато значительным снижением процента (от 10 до 100). Гораздо ниже, но также значительно сможет отразиться на заработной плате медицинских сестер несвоевременная сдача отчетов, невыполнение месячных план-заданий, несоблюдение санэпидрежима, небрежное отношение к оборудованию (снижение процента от 5 до 50). Заслуживает внимание тот факт, что в классификатор внесен и такой пункт как нарушение этики и медицинской деонтологии (5% за каждый случай). Это похвально, т.к. в условиях реформирования сестринского дела, отечественная медицина должна наконец - то «увидеть» в пациенте прежде всего человека, а не «больного». По данным классификаторам, применяющимся в поликлиниках г.Хабаровска, нами разработана рейтинговая структура признаков (по частоте встречаемости), проявляющихся дефектами труда в работе.

Организационная структура бригад в поликлинике №16.

В целях повышения эффективности работы, рационального использования рабочего времени, заинтересованности в успешной работе всего коллектива по улучшению качества обслуживания больных по приказу главного врача созданы шесть комплексных бригад:

Комплексная бригада терапевтического отделения №1 Комплексная бригада терапевтического отделения №2 Комплексная бригада хирургического отделения Комплексная бригада физиотерапевтического отделения Комплексная бригада клинико-диагностической лаборатории Комплексная бригада младшего медперсонала и прочего персонала АХЧ. Вывод: Исходя из вышеприведенных результатов по внедрению бригадной формы оплаты труда в поликлиниках №1, 16, можно установить, что при дефиците сестринского персонала данная форма является наиболее приемлемой для стимулирования работы медицинских сестер. Члены бригады выполняют весь объем работ, рассчитанный, в том числе, на вакантные должности, но при этом оплата труда членов бригад увеличивается до 75% за счет средств, предусмотренных на содержание должностей, остающихся вакантными. Ответственность за выполняемую работу бригады сотрудники несут коллективно, но оплата производится индивидуально с учетом труда каждого. На рис. 3.1 приводится схема организации работы и оплате труда при внедрении бригадной формы.

Рис. 3.1 Схема эксперимента по бригадной форме организации и оплаты труда среднего медицинского персонала в поликлиниках №1,16. Материальное поощрение на основе коллективной ответственности и учета индивидуального вклада в работу бригады позволило интенсифицировать труд, повысить количество обслуживаемых пациентов

Результаты эксперимента по применению бригадной формы организации и оплаты труда сестринского персонала в поликлинике №16

Показатель	До эксперимента	Во время эксперимента	Увеличение
Численность обслуживаемого населения в расчете на 1 члена бригады	1700 человек	2400 человек	29,2%
Заработная плата на 1 члена бригады	2539,64 руб.	3057, 29	17%

Положительные результаты этого эксперимента в поликлиниках №1,16 г.Хабаровска явились основанием для принятия постановления, стимулирующего организацию бригад среди сестринского персонала с целью повышения объема и качества выполняемой мим работы меньшим числом сотрудников. Практика применения этого метода показала, что наиболее рационально использование КТУ способствует более строгому учету выполнения функциональных обязанностей сотрудников, повышает роль коллег в решении вопросов улучшения работы, является основой для определения размеров заработной платы членов бригады (Приложение 8).

Показатели, влияющие на уровень КТУ