Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

На тему: "Сифилис"

Содержание

• Введение
• 1. История сифилиса
• Теории происхождения сифилиса
• Этиология
• Тинкториальные, культуральные и биохимические свойства
• Антигенная структура
• Иммунитет
• Патогенез
• Эпидемиология
• 2. Клинические проявления сифилиса
• Первичный сифилис
• Вторичный сифилис
• Ранний нейросифилис
• Третичный сифилис
• Гумма спинного мозга
• Асимптомный нейросифилис
• Сифилитический менингит
• Менинговаскулярный сифилис
• Спинная сухотка
• Прогрессивный паралич
• Атрофия зрительного нерва
• Гуммозный сифилис
• Поздний висцеральный сифилис
• Поздний сифилис костей и суставов
• Врождённый сифилис
• 3. Лабораторная диагностика
• Микроскопическая диагностика
• Метод Levaditi и Manouelian.
• Импрегнация
• Окраска по Романовскому - Гимзе
• Серологическая диагностика
• 4. Лечение
• Современные методы лечения
• Заключение
• Список использованной литературы
• Приложение

Введение

Венерические заболевания отличаются от других инфекций тем, что распространение их связано, в первую очередь, с социальными условиями, сложившимися в обществе, и особенностями сексуального поведения людей.

В настоящее время в России имеет место тревожная эпидемиологическая ситуация по всем инфекциям, передающимся половым путем. При этом необходимо отметить, что, по сравнению с 1989 г., количество больных заразными формами сифилиса увеличилось, согласно публикациям разных авторов, фактически в 40-60 раз. Наиболее убедительным аргументом могутслужить показатели роста числа детей, больных сифилисом, в том числе случаев врожденного сифилиса.

Сифилис представляет собой хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, отличающееся волнообразностью течения и имеющее несколько основных этапов развития, характеризующихся разнообразными клиническими проявлениями на коже и слизистых.

Сифилис, согласно Международнойклассификации болезней (девятого пересмотра), принятой в России в 1984 г., относится к группе венерических болезней.

Сифилис - хроническое венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой, имеющее рецидивирующее течение с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы, передающееся преимущественно половым путем.

Издавна сифилис называли по предполагаемому национальному признаку происхождения - "немецкая", "французская" болезнь и т.д. В 1530 году выходит в свет ставшее позже чрезвычайно широко известным сочинение о сифилисе профессора Падуанского университета, врача, астронома и поэта Джироламо Фракасторо (1483-1553). Он создал поэму "Сифилис, или о галльской болезни", по сути, став первым популяризатором медицинских знаний об этом заболевании. Ходившими в рукописях талантливымистроками Джироламо зачитывались не только профессионалы, но и простые горожане, поневоле приобщаясь к медицинским премудростям. Труд Фракасторо был написан в виде мифологической поэмы, в которой простой свинопас по имени Сифил (лат. sus - свинья, др. - греч. цЯлпт - любитель) бросает вызов самим богам, утверждая, что земные цари более знатные и богатые скотовладельцы, чем божества Олимпа. Небесные владыки награждают Сифила за дерзость тяжёлой болезнью, название которой производится от его имени. Так "многонациональная" болезнь (называемая ещё "люэс" от лат. lues - зараза) обрела современное название.

По другой версии болезнь названа по имени Сифилуса - сына Ниобы, которая была дочерью Тантала и женой царя Фив Амфиона, матери многочисленных детей (по одной из версий мифа у неё было семь сыновей и семь дочерей). Ниоба, возгордившись своей плодовитостью, стала насмехаться над богиней Лето, у которой были лишь дочь Артемида и сын Аполлон. В результате, отомстив за оскорблённую мать, Артемида уничтожила дочерей, а Аполлон - сыновей Ниобы. Отец погибших детей Амфион покончил с собой, а Ниоба от отчаяния и горя превратилась в скалу. Об этом рассказал в своих "Метаморфозах" римский поэт Овидий (43 г. до н.э. - ок.18 г. н.э.). В последующем врачи отождествили заразную болезнь с персонажем мифа.

сифилис лечение трепонема

1. История сифилиса

Теории происхождения сифилиса

Существуют 3 основные гипотезы происхождения сифилиса: американская, европейская и африканская.

Американская гипотеза. Широко распространена гипотеза о том, что в Европу сифилис занесли матросы с кораблей Колумба из Нового Света (Америки), которые, в свою очередь, заразились от аборигенов острова Гаити: 9. Многие из них затем присоединились к многонациональной армии Карла VIII, который вторгся на территорию Италии в 1495 году. В результате в этом же году возникла вспышка сифилиса среди его солдат, когда они осаждали Неаполь (см. Итальянские войны). Вероятно, это стало одной из причин снятия осады с города Карлом VIII. Позднее его войско было разбито, исолдаты, возвращаясь домой, способствовали распространению заболевания: 9. В 1496 году эпидемия распространилась на территории Франции, Италии, Германии, Швейцарии, а затем была зарегистрирована в Австрии, Венгрии, Польше, что привело к гибели более 5 миллионов человек. К 1500 году эпидемия распространяется по всей Европе и выходит за её пределы, фиксируются случаи заболевания в Северной Африке, Турции, также заболевание распространяется в Юго-Восточной Азии, Китае и Индии. В 1512 году в Киото происходит большая вспышка заболеваемости сифилисом. Сифилис был основной причиной смерти в Европе в эпоху Возрождения. [7]

Эту гипотезу оспаривают критики, опираясь на археологические находки скелетов монахов со следами сифилитического поражения с гораздо более ранней датировкой (см. ниже). Гипотеза американского происхождения сифилиса получила новое подтверждение с помощью генетического анализа, проведённого учёными под руководством Кристин Харпер (Kristin Harper) из университета Эмори, установивших родственную связь возбудителя сифилиса - бледной трепонемы - с южноамериканскими трепонемами. Обнаружение же средневековых скелетов со следами сифилиса учёные объясняют действием другого штамма трепонемы, пришедшего в Европу из Африки; эта болезнь, по их мнению, не передавалась половым путём.

Европейская гипотеза. Медицинская иллюстрацияАльбрехта Дюрера (1496), изображающая больного сифилисом. При этом подчёркивается астрологическое происхождение заболевания.

Сторонники этой гипотезы считают, что сифилис был известен ещё в глубокой древности. По их мнению, об этом свидетельствуют описания в работах Гиппократа, Галена, Диоскорида, Цельса, Авиценны и других учёных древности, а также в Библии поражений, характерных для сифилиса. Также были обнаружены скелеты монахов-августинцев, живших в монастыре северо-восточного английского порта Кингстон-апон-Халла. Их радиоуглеродный анализ выявил повреждения костей, которые, по мнению сторонников этой гипотезы, характерны для сифилиса. Вжурнале судоходства этого города отмечено постоянное прибытие моряков из далёких мест, что, как полагают, было ключевым фактором передачи сифилиса. В скелетах жителей древнего города Помпеи обнаружены признаки врождённого сифилиса, хотя интерпретация этих данных оспаривается. [9]

Африканская гипотеза. Существует гипотеза, что родиной сифилиса является Африка. Впервые она была высказана в 1961 году T. Cockburg и в 1963 году - E. Hudson, а затем поддержана рядом других учёных. Исходя из этой гипотезы, возбудители сифилиса и тропических, или эндемических трепонематозов (фрамбезии, пинты, беджеля), имеют единого предка, исчезнувшего в настоящее время. Из Африки сифилис распространился в результате войн, торговых связей, вывоза рабов, паломничества христиан и мусульман в святые места.

Большую путаницу в изучение сифилиса внёс британский хирург Джон Хантер (в некоторых источниках Гентер). Для доказательства того, что проявления сифилиса и гонореи относятся к одному заболеванию, в 1767 году он привил себе в головку полового члена и на крайнюю плоть гной из уретры больного гонореей. Через несколько недель на месте прививки образовался твёрдый шанкр. Опыт казался настолько достоверным и убедительным, что более 100 лет господствовало убеждение о том, что проявления сифилиса и гонореи представляют собой разные формы течения одного и того же заболевания, хотя ещё Бенджамин Белл в 1792 году утверждал обратное. Ошибка произошла в результате стечения обстоятельств. Для своего опыта Хантер взял больного, страдавшего одновременно двумя заболеваниями. Только через 60-70 лет данному опыту было дано надлежащее толкование. Это стало возможным благодаря исследованиям француза Филиппа Рикора. В ходе исследований с 1831 по 1837 г. он заразил 700 человек сифилисом и 667 гонореей. В основном это были люди, приговорённые к смерти. Благодаря его экспериментам спор унитаристов, утверждавших, что проявления сифилиса и гонореи вызваны одним заболеванием, и дуалистов был окончательно разрешён. Учёные не могли не учитывать полученные Рикором результаты, но осудили методы их получения. [4]

Сифилис в России. В 1497 году были зафиксированы первые случаи заболевания сифилисом в Великом Княжестве Литовском, что зафиксировано "Хроникой Быховца", где сообщается о стремительном распространении "французских болезней":

"В лето от сотворения мира семь тысяч пятое, а после рождества Христова тысяча четыреста девяносто седьмое собрал король польский Альбрехт великое множество своего войска и со всеми силами Польского королевства, изготовившись и вооружившись, пошел на конях против молдавского воеводы Стефана. В том же году в Литовской земле был большой голод и стали распространяться среди людей французские болезни".

В следующем году сифилис проникает в украинские земли, а в 1499 году впервые появляется в России. И в России, и в Литве, и в Польше болезнь распространилась быстро и широко, это было обусловлено рядом объективных и субъективных причин. В частности, низкий уровень медицинской помощи и безграмотность населения мешали своевременному обнаружению заболевания, а религиозный фанатизм позволял отказываться от лечения лишь на основании мнения о сифилисе как о небесной каре. Во времена Ивана Грозного сифилис был известен в России как "польская", "немецкая", "французская" болезнь. Сифилис в те времена был настолько распространен, что в Домострое он упоминался под названием "френчью" (французской болезни).

Началом планомерной борьбы с сифилисом можно считать 1667-1679 годы, когда царским указом Аптекарскому приказу предписывалось осматривать лиц с "прилипчивыми" болезнями, в том числе и "френчью". Так, в отчете осмотра от 5 мая 1679 года указывается:

"…из дворян - у Степана Пророва сына Ширина болезнь нечисть в гортани, и от той нечисти язычок отгнил и небо провалилось в нос… А Великого государя службы за той болезнью ему служить немочно". Был освидетельствован также царский стряпчий Дей Ступонин, у которого "оказались фрянки по всему телу… и болезнь лечить у него можно…, а как вылечится ему государеву службу служить можно". Из отчета аптекарского приказа от 7 апреля 1679 года следует: "при осмотре князя Ивана сына Борятинского установлено, что у него болезнь чепучинная, и за такой болезнью ему государеву службу служить немочно" [3]

Первые систематические мероприятия по борьбе с сифилисом были предприняты в царствование Петра I. В 1711 году был издан указ, согласно которому женщины, ведущие распутный образ жизни, помещались в прядильный дом, а "винные бабы и девки отсылались в мануфактур-коллегии". В последующих указах 1718, 1728, 1736 годов вводились запретительные меры, направленные на ликвидацию публичных домов. В "Воинских артикулах", принятых Петром I в 1716 году, упоминается о "бесплатном лечении всех военнослужащих, кроме офицеров, которые себе наживают болезни французские … за то брать плату, смотря по случаю и рангу". В 1721 году был издан указ, предписывающий начало строительства

специальных домов для "непотребного и невоздержанного жития", в 1750 году указом императрицы Елизаветы Петровны предписывалось:

"…непотребных жен, девок и сводниц смотреть и пристойным образом разведывать об оных, ловить и приводить в главную полицию, а оттуда присылать в комиссию"

Однако несмотря на принятые меры, ситуация с заболеваемостью сифилисом продолжала ухудшаться.

В 1755 году в "Учреждении об управлении губерниями" предписывалось "лиц непотребного, неистового и соблазнительного жития женского пола помещать в смирительные дома", а за полученную от "невоздержанности французскую болезнь виновные наказывались батогами". В 1763 году в Санкт-Петербурге была открыта "секретная" больница для больных франц-венерией на 30 мужских и 30 женских мест. Поступившие в неё больные не называли своего имени и могли носить маски. Посторонние на территорию больницы не допускались. Так в России была создана первая специализированная венерологическая больница, первым заведующим которой был Д.С. Самойлович. [2: 8]

Несмотря на все карательные меры, заболеваемость сифилисом продолжала расти. Катастрофический рост количества больных вынудил правительство, помимо репрессивных мер, позаботиться и об оказании медицинской помощи населению. В 1776 году в Москве была открыта Екатерининская больница, а в 1780 году в Санкт-Петербурге - Обуховская сифилитическая больница на 30 коек, в дополнение к уже существовавшей "секретной" больнице. Также в этот период несколько стационаров было открыто в крупных губернских городах, таких как Киев.

Императрица Екатерина II лично присутствовала на заседании Сената, посвящённом этой проблеме. 8 мая 1793 года был издан указ, согласно которому во всех городах должны были быть построены специальные дома для лечения больных прилипчивыми заболеваниями. Для больных "французской болезнью" лечение было бесплатным, а после окончания курса лечения они высылались в Нерчинск. Также 30 декабря 1792 года был издан указ для медицинской коллегии, предписывающий подготовить персонал и медикаменты к предстоящему открытию данных заведений. Интересной особенностью является то, что при обращении туда лиц, не состоящих на государственной службе, можно было не называть своё сословие и имя.

Отдельным указом описывались меры по лечению женщин, больных сифилисом, 17 мая 1793 года был издан указ "О лечении распутных женщин, одержимых франц-венерией, и о ссылке оных на поселение". Инициатором издания указа был Санкт-Петербургский генерал-губернатор А.И. Глебов. В своем прошении к Сенату он пишет, что по состоянию на 26 апреля 1793 года из 671 находящегося в Санкт-Петербургском госпитале больного значительная часть находилась там в результате заражения франц-венерией. В прошении также призывалось отправить во все воинские подразделения группы, которые должны были бы провести осмотр всех воинских чинов, а у тех, кто болен прилипчивой болезнью, расспросить, от кого и когда они, по их мнению, заразились. Затем эти женщины должны быть найдены и обследованы, наиболее отличившихся в непотребстве предлагалось ссылать в Нерчинск, если же лица, больные сифилисом, принадлежали помещику, то он мог после лечения забрать их себе, если оплачивал питание и лечение, если он этого не делал, они высылались на общих основаниях. [6]

Но, как показывают архивные документы, меры, принятые властями, были недостаточно эффективны, заболеваемость сифилисом продолжала расти, карательные меры не могли снизить её уровень. Повышение уровня заболеваемости наблюдалось после войны 1812 года. В 1835 году заболеваемость в армии составляла 58 на 1000 человек, а к 1861 году - 1/16 от всех болезней, регистрируемых в военных частях. В гражданской медицинской сети в 1857 году 10 % госпитализированных составляли больные сифилисом. Н.И. Пирогов в статье "Сифилитические язвы", изданной в 1837 году, писал, что в России совершенно не рассматривались вопросы предупреждения и эпидемиологии сифилиса.

Важным этапом в борьбе с заболеванием является открытие в 1869 году при Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге двух раздельных кафедр - дерматологии и сифилидологии, затем кафедр сифилидологии при Московском и Варшавском университетах, а в 1884 году - кафедр по кожным и венерическим болезням на медицинских факультетах Киевского и Казанского университетов. Подготовка специализированных кадров позволила значительно повысить качество медицинской помощи населению.

В 1867 году профессор В.М. Тарновский высказался о необходимости выделения сифилидологии в отдельную науку. Он заявлял, что долгое время, пока лечение сифилиса ограничивалось только внешними проявлениями, заболевание относилось к хирургии, но в свете последних достижений науки стало ясно, что лечение сифилиса невозможно без понимания патологических процессов, происходящих в организме человека. [1]

Заболеваемость продолжает расти, хотя и медленнее, чем в начале XIX века; новый всплеск заболеваемости наблюдается в начале ХХ века, в связи с войнами и революциями качество медицинской помощи резко падает, а количество больных растет. Поданным медицинского департамента, в 1904 году заболеваемость сифилисом в русской армии была равна 9,76 %, в 1905 году - 14,74 %, в 1906 году - 17,85 %, в 1907 году - 19,79 %.

Открытие бледной трепонемы началось с попыток экспериментального заражения животных. Исследованиями в этом направлении занимались И.И. Мечников, Э. Ру и Д.К. Заболотный, в 1903 году прививших сифилис обезьянам шимпанзе и павианам. В микропрепаратах ими были обнаружены плохо преломляющие свет микроорганизмы, однако их наличие не связывали с возникновением заболевания. В 1905 году Эрих Гоффман и протозоолог Фриц Шаудин открыли возбудителя заболевания - бледную трепонему. Протозоолог Шаудин в поле микроскопа обнаружил микробов в неокрашенных нативных мазках, приготовленных венерологом Гофманом из папулы больной сифилисом женщины.

Этиология

Возбудитель - бледная трепонема (Treponemapallidum), принадлежащая к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Treponema - был открыт в 1905 г.Ф. Шаудином и Э. Гофманом. Они обнаружили ее у больных сифилисом в морфологических элементах кожной сыпи и лимфатических узлах. В 1912 г. Noguchi и Moore выявили ее в коре головного мозга у больных с прогрессивным параличом.

Морфология и биология бледной трепонемы:

Морфологически бледная трепонема отличается от сапрофитирующих спирохет (Spirochetabuccalis, Sp. refringens, Sp. balanitidis, Sp. pseudopalida). Под микроскопом бледная трепонема представляет собой грамотрицательный, спиралевидный микроорганизм, напоминающий штопор, имеет в среднем 8-14 равномерных завитков равной величины. Общая длина трепонемы от 7 до 17 мкм, толщина от 0,2-0,5 мкм. БТ имеет выраженную подвижность (поступательное, качательное, маятникообразное, контрактильное, ротаторное движение) в отличие от сапрофитирующих форм. Электронно-микроскопическим методом выявлено сложное морфологическое строение бледной трепонемы. Оказалось, что трепонема покрыта трехслойной мембраной, клеточной стенкой и мукополисахаридным капсулоподобным веществом. Под цитоплазмотической мембраной расположены фибриллы - тонкие нити, имеющие сложное строение и обуславливающие разнообразные движения. Фибриллы прикрепляются к концевым виткам и отдельным участкам цитоплазматического цилиндра с помощью блефаропластов. Цитоплазма мелкогранулярная, в ней находится ядерная вакуоль, ядрышко и мезосомы. [6]

Трепонемы обычно размножаются поперечным делением. В этих случаях они увеличиваются, в месте будущего деления суживаются, их оболочка растягивается и разрывается на несколько частей с различным количеством завитков, на местах деления видны перемычки, блефаропласты с той и другой стороны; вновь образующиеся фибриллы и старые фибриллы; по краям места деления расположены мезосомы. Бледные трепонемы могут делиться не только пополам, но и на множество частей. Разделившиеся клетки могут в течение некоторого времени тесно прилежать друг к другу. Полагают также, что помимо поперечного деления, у трепонемы возможны более сложные циклы развития, в частности, половой путь размножения. Бледная трепонема размножается сравнительно медленно: сроки ее деления составляют 30-33 ч (большинство других микроорганизмов размножаются каждые 20-40 мин). Очень короткие (в один завиток) экземпляры способны проходить через бактериальные фильтры с величиной пор 0,22 мкм (размер пор фильтров, применяемых для стерилизующей фильтрации жидкостей)

Разнообразные экзо - и эндогенные влияния (в частности, ранее применявшиеся препараты мышьяка, а в настоящее время антибиотики) изменили некоторые биологические свойства БТ. Так, оказалось, что БТ могут превращаться в цисты, споры, L-формы, зерна, некоторые при снижении иммунитета могут реверсировать в спиралевидные вирулентные разновидности и вызывать активные проявления болезни. Циста является формой выживания спиралевидной трепонемы, которая скручивается в плотный клубок (агранулирование) с последующим образованием вокруг нее многослойной мембраны и капсуловидной субстанции. Длительно сохраняясь в таком виде, циста не теряет способности к формированию внутри себя дочерних шаровидных элементов или коротких трепонем. Выйдя из материнской цисты, они дают начало новой популяции, идентичной исходному штамму. [4: 8]

Особенностью цист является их способность сохранять антигенные свойства, что выявляется положительными серологическими реакциями. Количество инцистированных форм бледных трепонем резко увеличивается по мере давности заболевания, достигая максимума при вторичном рецидивном сифилисе. Наличием в организме больных этих цист, повидимому, объясняется длительное сохранение положительных серологических реакций крови через много лет после перенесенных ранних форм сифилиса, а также длительное бессимптомное течение сифилиса, когда отсутствуют ранние активные формы заболевания, которые диагностируются случайно на основании положительных серологических реакций в крови или в стадии поражения нервной системы и внутренних органов.

Второй формой сохранения бледной трепонемы в организме больного является L-трансформация микробной клетки (L-формы). Эта трансформация является общебиологической закономерностью, присущей всем инфекционным заболеваниям, особенно хроническим. L-форма бледной трепонемы характеризуются частичной или полной утратой клеточной стенки, снижением метаболизма, нарушением процессов клеточного деления при интенсивном синтезе ДНК. Наиболее типичный морфологический вариант L-форм бледных трепонем - большая спиралевидная форма, диаметром от 0,5 до 2 мкм и более. L-формы обладают высокой репродуктивной способностью и сохраняют способность реверсироваться в обычные спиралевидные бледные трепонемы. Установлено, что L-формы бледных трепонем чрезвычайно резистентны к внешним неблагоприятным воздействиям, например, к воздействию пенициллина, их устойчивость к которому возрастает в десятки и сотни тысяч раз. L-формы бледных трепонем не обладают антигенными свойствами или они выражены очень слабо, в связи с чем классические серологические реакции у больных не развиваются. Диагноз сифилиса в этих случаях может быть установлен на основании положительных реакций иммобилизации бледных трепонем (РИТ) или иммунофлюоресценции (РИФ), что, к сожалению, также происходит в поздних стадиях болезни, иногда на основании тяжелых поражений нервной системы и внутренних органов. L-трансформация происходит под влиянием высокой температуры, облучения, антибиотиков и сульфаниламидов, а также факторов иммунитета. Недостаточные дозы пенициллина провоцируют L-трансформацию. [4]

Тинкториальные, культуральные и биохимические свойства

Возбудитель плохо окрашивается анилиновыми красителями (отсюда и название "бледная спирохета"). Бактерии восстанавливают нитрат серебра в металлическое серебро, что придает тканям черную или темно-коричневую окраску. В отечественной практике распространен метод серебрения по Морозову. По Романовскому-Гимзе окрашивается в розовый цвет, а непатогенные трепонемы - в фиолетовый или синий. Однако наиболее эффективным методом является изучение в темнопольном (рис.1) или фазово-контрастном микроскопе (рис.2).

Бледная трепонема - хемоорганогетеротроф, факультативный анаэроб, весьма требовательный микроорганизм. Она не растет в обычных средах, развивается при температуре 35°С в анаэробных условиях в средах, содержащих почечную или мозговую ткань; крайние границы роста 34 - 40°С. Хорошо развивается бледная трепонема на хорионаллантоисной ткани куриного зародыша, в кроличьей сыворотке с добавлением кусочков мозговой ткани под слоем вазелинового масла. В нашей стране наибольшее количество штаммов выделили казанские микробиологи В.М. Аристовский и Р.Р. Гельцер. Эти "казанские" штаммы наряду с штаммом Райтера применяют для изготовления АГ для серодиагностики. При длительном культивировании бактерии адаптируются к более простим средам и теряют патогенные свойства. Колонии БТ мелкие, появляются на 3-5сутки культивирования.

Биохимические свойства остаются плохо изученными. Некоторые штаммы разлагают глюкозу, галактозу, сахарозу, мальтозу и маннит с образованием кислоты; образуют индол и сероводород; разжижают желатину. Единичные штаммы лизируют эритроциты человека.

Антигенная структура

Антигенная структура БТ сложная, что доказывает присутствие в сыворотке крови больных множественных АТ: протеиновых, комплементсвязывающих, полисахаридных, реагинов, иммобилизинов, агглютининов. Она связана с белками наружной мембраны, липопротеидами. Последние являются перекрестно-реагирующими АГ, общими для человека и крупного рогатого скота. Они используются в качестве АГ в реакции Вассермана для серодиагностики сифилиса. [7]

Антиген Вассермана - фосфолипид, входящий в состав митохондриальных мембран (кардиолипин). Его получают из бычьего миокарда - ткани, богатой митохондриями. Благодаря антигенной общности с тканевыми фосфолипидами, антитела к кардиолипину трепонем реагируют с тканевым (митохондриальным) кардиолипином. Истинные аутоантитела против тканевого кардиолипина образуются при "антимитохондриальном (антифосфолипидном) синдроме", обусловливая положительные реакции Вассермана (ложноположительные - применительно к возбудителю сифилиса) при коллагенозах (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), проказе и других тяжелых инфекциях, связанных с повреждением тканей, при гемолитической анемии, при наркоманиях.

Иммунитет

Иммунитет при сифилисе имеет место гуморальный и клеточный иммунный ответ. Образующиеся АТ не обладают протективными свойствами. Клеточный иммунный ответ связан с фиксацией возбудителя и образованием гранулем. Однако элиминации возбудителя из организма не происходит. Вместе с тем неблагоприятные условия среды индуцируют образование трепонемами цист, которые локализуются в стенке кровеносных сосудов. Полагают что это приводит к переходу заболевания в стадию ремиссии. Наряду с цистами трепонемы образуют L-формы. При сифилисе формируется ГЗТ, которая может быть выявлена кожно-аллергической пробой с убитой взвесью трепонем. Полагают, что проявление третичного периода сифилиса связано с ГЗТ.

Резистентность.

Вне организма БТ весьма чувствительна к внешним воздействиям, химическим веществам, высыханию, нагреванию, влиянию солнечных лучей. На предметах домашнего обихода БТ сохраняет свою вирулентность до высыхания. Температура 40-42°С сначала повышает активность трепонем, а затем приводит к их гибели; нагревание до 60°С убивает их в течение 15 минут, а до 100°С - моментально. Низкие температуры не убивают БТ. Патогенные штаммы БТ хранят в бескислородной среде при температуре от - 20 до - 70°С или высушенными из замороженного состояния. Цисты и L-формы являются формами устойчивого выживания в неблагоприятных условиях среды.

Патогенез

К факторам вирулентности БТ относят белки наружной мембраны и ЛПС, проявляющие токсические свойства после освобождения из клетки. Возбудитель проникает через входные ворота - микротравмы слизистых оболочек (половых путей, рта, прямой кишки) или кожных покровов, мигрирует через лимфатическую и кровеносную системы. Патогистологические исследования показали, что в первые дни после заражения бледные трепонемы заполняют лимфатические щели и периваскулярные лимфатические пространства. Лишь после этого они обнаруживаются в просветах мелких кровеносных сосудов и их стенках. Объяснение такого тропизма бледной трепонемы, являющейся факультативным анаэробом, видят в значительно меньшем содержании кислорода в лимфе по сравнению с артериальной и венозной кровью. Проникшие в организм бледные трепонемы интенсивно размножаются и распространяются в лимфе, где содержание кислорода не превышает 0,1%, в то время как в венозной крови оно в 100, а в артериальной - в 200 раз выше (8 - 12 и 20% соответственно).

Наряду с продвижением по лимфатическим сосудам трепонемы разносятся по всем органам и тканям. Подтверждением того служат известные случаи заражения реципиентов кровью доноров, находящиеся в инкубационном периоде болезни. В патогенезе различают три стадии. При первичном сифилисе наблюдается образование первичного очага - твердого шанкра в месте входных ворот инфекции, с последующим проникновением в региональные лимфоузлы, где возбудитель размножается и накапливается. Первичный сифилис продолжается 6 недель. Вторая стадия характеризуется генерализацией инфекции, сопровождающейся проникновением и циркуляцией возбудителя в крови, что сопровождается кожными высыпаниями. Продолжительность вторичного сифилиса у нелеченных больных колеблется в пределах 1-2 лет. В третьей стадии обнаруживаются инфекционные гранулемы (гуммы, склонные к распаду), локализующихся во внутренних органах и тканях. Данный период у нелеченных больных продолжается несколько лет и заканчивается поражением ЦНС (прогрессивный паралич) либо спинного мозга (спинная сухотка).

Эпидемиология

Заболевание регистрируют повсеместно, особенно в развивающихся странах. К середине 20 века заболеваемость значительно снизилась, но с конца 80-х годов отмечают увеличение количества заболевших, а в некоторых регионах (включая Россию) заболеваемость достигает почти эпидемических величин. Резервуар возбудителя сифилиса - больной человек, типично антропонозная инфекция. Заражение происходит после проникновения бледной трепонемы в организм человека через поврежденные кожу и слизистые (трещины, микротравмы, царапины, порезы) путем прямого и непрямого контакта. Больной заразен для окружающих, особенно при активных проявлениях инфекции. Единственным источником заражения сифилисом является больной человек, так как в естественных условиях только он болеет данной инфекцией. [5]

Заразительность больных сифилисом зависит от длительности болезни. Наиболее заразными являются больные с ранними формами сифилиса (со сроками заболевания до 3-5 лет, особенно в первые 2 года болезни); больные с поздними формами сифилиса (длительность заболевания более 5 лет) обычно мало контагиозны. В связи с этим в классификации сифилиса, наряду с клиническими особенностями заболевания, предлагают учитывать эпидемиологическую характеристику болезни, в частности, степень опасности заражения других людей. Согласно эпидемиологическим особенностям, выделяют ранний сифилис (со сроком до 2 лет) и поздний сифилис (более 2 лет). Практическое значение выделения раннего сифилиса обусловлено возможностью появления у больных в эти сроки контагиозных проявлений инфекции на коже и слизистых оболочках, частотой обнаружения положительных серологических реакций в латентных периодах, а также более успешным выявлением источников заражения. При позднем сифилисе заражение контактных людей наступает редко, источники заражения, как правило, не выявляются и инфекция изредка передается детям. У некоторых больных сифилис с самого начала приобретает бессимптомное течение, что при определенных условиях способствует распространению болезни. Причиной бессимптомного течения сифилиса, по-видимому, является довольно высокая резистентность некоторых инфицированных людей к бледной трепонеме, что приводит к возникновению инцистированных и L-форм возбудителя. Бессимптомное течение сифилиса затрудняет его диагностику, особенно в случаях трансформации бледных трепонем в L-формы, когда стандартные серологические реакции остаются отрицательными.

Эти больные имеют важное эпидемиологическое значение, так как при определенных условиях инцистированные и L-формы бледных трепонем могут вновь реверсировать в типичные трепонемы и давать клинические проявления болезни с возможностью заражения других людей. Не исключается также "носительство" бледных трепонем, которое в некоторых случаях может продолжаться всю жизнь, а в других - переходить в активный сифилитический процесс.

Для развития сифилиса имеет значение и количество возбудителя, попадающего в организм здорового человека. У лиц, неоднократно находившихся в половом контакте с больным с активной формой сифилиса, возможность заражения намного возрастает по сравнению с теми, кто имел однократный и кратковременный половой контакт. В сыворотке крови имеются факторы, иммобилизирующие БТ. Наряду с другими факторами он позволяют объяснить, почему при контакте с больным человеком не всегда происходит инфицирование. На поверхность БТ могут выйти с серозной жидкостью из глубины тканей вследствие трения (при ходьбе), фрикций (при половом акте), раздражения (механического, химического), а также из полости рта в случае нахождения там сифилитических папул. Существует несколько путей передачи сифилитической инфекции: прямой (половой, бытовой, трансфузионный и внутриутробное заражение плода в организме больной матери) и непрямой (через различные предметы, инфицированные бледными трепонемами). Прямой половой путь заражения сифилисом наблюдается наиболее часто (до 90-95% случаев), что вероятнее всего объясняется исторической эволюцией данного трепонематоза. Возможен прямой неполовой путь заражения сифилисом: при поцелуях, укусах, после кормления грудью детей, больных сифилисом и т.п. Возможно прямое профессиональное заражение, особенно медицинского персонала при осмотре больных сифилисом, соприкосновении с внутренними органами больных во время оперативных вмешательств, патологоанатомических исследований трупов, особенно новорожденных детей, погибших от сифилиса. Следует отметить, что профессиональный сифилис среди медицинских работников чаще всего наблюдается у акушеров, гинекологов, хирургов, что объясняют их меньшей настороженностью в отношении к данной инфекции. Трансфузионный сифилис возникает при переливании крови, взятой от больных сифилисом доноров. Экспериментально доказано, что бледные трепонемы могут быть обнаружены в любом периоде сифилиса. Заразительность крови зависит от периода и давности сифилиса; чем активнее инфекция, тем больше бледных трепонем находится в крови, однако заражение реципиентов может произойти при переливании крови от больных, находящихся в инкубационном и скрытом периодах сифилиса. На основании этого, всем донорам перед сдачей крови показано тщательное клиническое и серологическое обследование для исключения заболевания сифилисом. Внутриутробное заражение плода происходит путем трансплацентарной передачи возбудителя сифилиса от инфицированной матери, что приводит к развитию врожденного сифилиса. У ребенка может возникнуть приобретенный сифилис при заражении плода, проходящего через инфицированные половые пути матери в момент родов. Не исключается, что здоровый человек может оказаться посредником передачи сифилиса. Считают, что женщина, имевшая половое сношение с мужчиной, больным сифилисом, может заразить попавшими при этом сношении в ее влагалище бледными трепонемами другого полового партнера, сама при этом оставаясь здоровой; кормилица, кормившая последовательно больного и здорового ребенка, может передать последнему сифилис через испачканный инфицированный слюной сосок и тоже остаться здоровой. Непрямой путь заражения обусловлен тем, что бледные трепонемы во влажных биологических субстратах (в тканевом экссудате, слизи, гное и т.п.) сохраняют жизнеспособность и вирулентность в течение некоторого времени. Передача инфекции может происходить через любые предметы, зараженные материалом, содержащим живые бледные трепонемы. Особенно опасны предметы, соприкасающиеся со слизистой оболочкой полости рта. В бытовых условиях заражение сифилисом обычно отмечается у людей, тесно контактирующих друг с другом (семьи, приюты, воинские коллективы и т.п.). Непрямое заражение людей сифилисом может происходить в лечебных учреждениях через инфицированные медицинские предметы: зубные инструменты, маточные и клизменные наконечники, эндоскопические приборы и т.п.; в парикмахерских и мозольных кабинетах. Профессиональное заражение сифилисом отмечено также у музыкантов, пользовавшихся обезличенными духовыми инструментами, у сапожников, обойщиков, в швейном производстве через нити, гвозди, булавки и др. Наиболее заразными являются больные в первичном и вторичном периоде сифилиса, имеющие эрозивный или язвенный твердый шанкр, эрозивные, мацерированные и изъязвленные папулы, особенно локализующиеся в складках тела и на слизистых оболочках полости рта, отделяющие экссудат, в котором имеется большое количество бледных трепонем. В пустулезных сифилидах бледных трепонем значительно меньше и они расположены в более глубоких отделах кожи. [3]

Гуммы и бугорки (Рис.4) третичного сифилиса практически не заразны, так как бледные трепонемы в незначительном количестве локализуются лишь в краевой зоне нераспавшегося инфильтрата. Практически важным является вопрос о заразности физиологических секретов и экскретов: слюны, пота, мочи, молока, спермы, слез больных сифилисом. Слюна больных заразна при наличии на слизистой оболочки полости рта сифилитических высыпаний, в редких случаях не исключается проникновение бледных трепонем через нормальные слизистые оболочки. Пот и моча больных сифилисом не заразны. Молоко кормящих женщин и сперма заразны даже при отсутствии у больных сифилисом каких-либо проявлений болезни в области молочных желез и половых органов. При этом чем активнее болезнь, тем больше вероятность заражения детей через молоко матерей, а также женщин через сперму половых партнеров. В подобных случаях не исключают, что у источников заражения имеются специфические сифилитические проявления, расположенные по ходу протоков молочных желез и мочеиспускательного канала. Не исключается заразительность слез, так как в них у новорожденных детей обнаружены бледные трепонемы. У больных активным сифилисом заразны все неспецифические поражения, приводящие к нарушению целости слизистых оболочек (простой баланит, герпес, эрозия шейки матки, эрозивные и язвенные проявления хронических заболеваний кожи и т.п.).

Эпидемиологически сифилис протекает волнообразно: периоды спада заболеваемости сменяются ее ростом. При увеличении заболеваемости резко возрастает число больных ранними формами сифилиса; при снижении заболеваемости повышается удельный вес больных со скрытыми и поздними манифестными формами сифилиса нервной системы и внутренних органов. Причины волнообразного течения заболеваемости сифилисом остаются до конца не выясненными, хотя ряд факторов, способствующих росту числа больных, изучен достаточно подробно. На рост заболеваемости сифилисом влияют социальные условия жизни людей, а также, возможно, цикличные изменения свойств возбудителя болезни.

Существуют социальноэкономические, психологические, медицинские и демографические причины, влияющие на уровень заболеваемости сифилисом в различных странах. [5]

Социально экономическими причинами роста заболеваемости являются войны, снижение уровня жизни людей, алкоголизм, наркомания. Урбанизация ведет к появлению новых групп повышенного риска, особенно среди молодых людей, переселяющихся в города, а также к росту возможностей для случайных половых связей. Росту заболеваемости сифилисом способствуют туризм, миграция населения, иммиграция иностранных граждан в развитые страны. Среди иностранных рабочих в Англии, Франции, Голландии заболеваемость сифилисом в несколько десятков раз больше, чем среди коренного населения. Широкое распространение в современной России проституции заставляет вспомнить данные обследования женщин, занимающихся этой древнейшей профессией, в начале ХХ в.П.С. Григорьев указывает, что массовое обследование проституток свидетельствует о том, что к концу первого года подавляющее большинство из них, а к концу третьего года - все оказываются больными сифилисом. Важную роль в распространении сифилиса играют гомосексуалисты. Психологическими факторами, влияющими на рост заболеваемости сифилисом, являются возрастающее ослабление семейных связей, особенно в странах с социально-экономической неустойчивостью. Определенную роль играют изменение сексуального поведения молодежи (раннее начало половой жизни, "сексуальная революция"), дальнейшая эмансипация женщин вследствие социальной независимости за счет высокой занятости на производстве, расширение использования пероральных противозачаточных средств, способствующих уменьшению использования презервативов. Существенную роль в увеличении числа больных сифилисом играют факторы медицинского характера. К ним, в частности, относятся недостаточный учет числа больных сифилисом, не позволяющий достоверно оценивать заболеваемость, а следовательно, принимать унифицированные и эффективные меры противоэпидемического характера. В развитых странах подавляющее большинство больных сифилисом (в США - до 85%) лечатся у частно-практикующих врачей, которые не занимаются противоэпидемическими вопросами. Это связано с нарушением системы диспансерного наблюдения за больными, увеличением числа коммерческих учреждений и частнопрактикующих врачей, не выполняющих элементарных требований при оказании населению дерматовенерологических услуг, самолечение и лечение у некомпетентных врачей. Резко снизилось выявление источников заражения и контактных лиц.

2. Клинические проявления сифилиса

Первичный сифилис

Начинается заболевание с появления первичного аффекта (Рис 3). Чаще всего первичные признаки проявляются в виде характерного "твёрдого шанкра" - глубокой, обычно безболезненной или почти безболезненной некровоточащей сифилитической язвочки с ровными боковыми поверхностями, ровным дном и ровными краями, имеющими правильную округлую форму. Язвочка плотная (за что и названа твёрдым шанкром), не спаяна с окружающими тканями, не проявляет тенденции к росту в диаметре, углублению или к формированию язв-спутников, возникает в результате иммунного ответа организма в месте внедрения бледной трепонемы в организм. Помимо классического варианта твёрдого шанкра может наблюдаться и атипичное его течение, оно проявляется в виде индуративного отёка, шанкра панариция, шанкра амигдалита.

Индуративный отёк возникает, как правило, в области половых органов и представляет собой увеличение и изменение цвета кожных покровов мошонки или клитора и половых губ. Как правило, больные не жалуются на боли, при надавливании на область отёка в месте нажатия не остаётся углубления, кожа приобретает застойно-синюшную окраску, бледнеющую от центра к периферии. Данное образование сохраняется у больного от 1-2 недель до месяца. У женщин встречается несколько чаще чем у мужчин. В тех случаях, когда отёк не сопровождается наличием твёрдого шанкра, он может быть принят за проявление других инфекционно-воспалительных заболеваний репродуктивной системы. Дифференцировать данное состояние от других инфекций позволяет отсутствие воспалительных изменений в анализе крови и регионарного лимфаденита.

Шанкр-панариций во многом напоминает типичный панариций, развивается он на пальцах кисти, обычно это 1-3 пальцы правой кисти. В отличие от классического твёрдого шанкра он, как правило, болезненный, также он может сопровождаться развитием классического твёрдого шанкра на половых органах. [4]

Шанкр-амигдалит развивается в ротоглотке и представляет собой одностороннее увеличение нёбной миндалины без дефектов на её поверхности. Увеличенная миндалина выпирает в полость зева, вызывает боли и затруднение при глотании, могут возникать общее недомогание, повышаться температура, во многом такое течение сифилиса напоминает ангину, однако для сифилитического процесса характерен односторонний лимфангит. Следует отличать типичные твёрдые шанкры, расположенные на миндалинах, от шанкра-амигдалита, при котором не происходит образование язвы и поверхность миндалины остаётся гладкой.

Иногда первичные проявления имеют нетипичный внешний вид (например, вид воспалённой кровоточащей язвочки с рыхлым дном и краями). Обычно это бывает при сопутствующем инфицировании язвочки вторичной бактериальной инфекцией или её травмировании. В этих случаях порой даже опытный венеролог может ошибиться с определением сифилитической природы язвочки. Ситуация осложняется и тем, что при первичном сифилисе больной обычно ещё серонегативен, а в материале со дна язвы бледная трепонема выявляется не всегда.

Часто выявляется регионарный лимфаденит. При этом ближайшие к язвочке регионарные лимфатические узлы увеличенные, плотные, инфильтрированные, но, как правило, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями и "холодные" - температура их не повышена, как при многих воспалительных заболеваниях. Иногда первичные признаки вообще отсутствуют или не обнаруживаются больным в начальный период из-за труднодоступности (например, при возникновении на дне влагалища у женщин). В этом случае заболевание может выглядеть как начавшееся сразу со вторичной стадии (сифилитической бактериемии) или даже сразу с хронической, латентной стадии. Через несколько дней или недель первичные признаки исчезают. В конце первичного серонегативного периода, особенно ближе к его концу, больные могут отмечать недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры. Вскоре после этого развивается вторичная, бактериемическая стадия сифилиса. [4; 2]

Вторичный сифилис

Для него характерны генерализованные поражения кожи и слизистых оболочек, часто в виде очень характерной бледно-пятнистой сыпи ("ожерелье Венеры" (Рис 4)) или в виде множественных мелких кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки. Характерен генерализованный лимфаденит, причём лимфатические узлы опять-таки увеличенные, плотные, прощупывании инфильтрированные чем-то, но безболезненные или малоболезненные, не спаяны с окружающими тканями и на ощупь "холодные". На этой стадии у больного могут наблюдаться лёгкое недомогание, субфебрильная температура (около 37°C или чуть выше), слабость и явления катара верхних дыхательных путей (кашель, насморк) либо явления конъюнктивита. Нередко на стадии вторичного сифилиса характерные пятнистая сыпь на коже и поражения слизистых вообще отсутствуют, а заболевание выглядит, как катар верхних дыхательных путей (то есть обычная "простуда"). Поэтому на этой стадии заболевание может пройти незамеченным для больного, особенно если ранее он не обнаружил у себя первичных признаков. Иногда же стадия вторичного сифилиса вообще не выражена: нет ни сыпи, ни недомогания, ни субфебрильной температуры, ни катара верхних дыхательных путей, и заболевание сразу переходит в хроническую стадию.

Стадия сифилитической бактериемии, или вторичная стадия, обычно длится несколько дней, редко затягиваясь дольше 1-2 недель. При этом пятнистая сыпь постепенно бледнеет и исчезает, параллельно ослабевают и исчезают явления катара верхних дыхательных путей, отступают слабость и недомогание. [2]

Ранний нейросифилис

Клинические проявления раннего нейросифилиса появляются в первые 2-3 года после заражения и соответствуют вторичному периоду заболевания. Патоморфологически ранний нейросифилис характеризует поражение сосудов и оболочек мозга. В мозговых оболочках определяются признаки пролиферативного воспаления. В сосудах происходит гиперплазия интимы с образованием вокруг них миллиарных гумм. Наиболее частым проявлением раннего нейросифилиса является хронический сифилитический менингит. Патогномоничным симптомом в дифференциальной диагностике с менингитами другого происхождения является симптом Аргайля-Робертсона - реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию сохранена, а на свет нарушена. К более редким формам раннего нейросифилиса относят ранний менинговаскулярный сифилис, сифилитический невриты и полиневриты, сифилитический менингоэнцефалит. [4]

Клиническая картина раннего нейросифилиса зависит от поражённых структур и во многом схожа с инфекционно-воспалительными заболеваниями мозга другой этиологии.

Третичный сифилис

Затем наступает бессимптомная, латентная хроническая стадия сифилиса, которая может длиться месяцы или годы, а порой даже 10-20 лет и более. Часть нелеченных больных сифилисом так и остаются хроническими носителями бледной трепонемы без симптомов третичного сифилиса всю жизнь. Но примерно у 30 % нелеченных больных сифилисом после бессимптомной хронической стадии развивается третичный сифилис, характеризующийся многочисленными прогрессирующими деструктивными поражениями различных органов и систем: аорты (сифилитический аортит), головного мозга (прогрессивный паралич), спинного мозга (спинная сухотка, лат. tabes dorsalis), крупных сосудов (сифилитический эндартериит), костно-мышечной системы, кожи или слизистых оболочек. Из-за наличия очагов хронической инфекции в органах и тканях формируются гуммы, представляющие мягкотканные опухоли, впоследствии перерождающиеся в фиброзные рубцы.

Поздний нейросифилис

Термин "нейросифилис" включает целый спектр синдромов поражения ЦНС, которые были классифицированы H. Meritt и соавторами в монографии "Нейросифилис" 1946 года. На основании анализа 656 больных с нейросифилисом была предложена классификация и указан удельный вес встречаемости тех или иных его форм.

Асимптомный нейросифилис - 31 %

Сифилитический менингит - 6 %

Менинговаскулярный сифилис

Церебральный (менингит, инсульт) - 11 %

Спинальный (менингомиелит, инсульт) - 3 %

Паренхиматозный нейросифилис

Прогрессивный паралич - 12 %

Спинная сухотка - 30 %

Табопаралич (сочетание прогрессивного паралича и спинной сухотки) - 3 %