Острое нарушение мозгового кровообращения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является одной из основных причин смерти и инвалидизации взрослого населения. В России, как и во многих других странах мира, инсульт занимает третье место среди причин смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В нашей стране он возникает ежегодно более чем у 400 тысяч человек. Риск развития инсульта прогрессивно нарастает с увеличением возраста. У молодых людей (до 45 лет) инсульт ежегодно возникает только у одного человека из 30 тысяч, а к 80 годам вероятность его развития становится очень высокой (у одного из четырех мужчин и у одной из пяти женщин). Одним из основных мероприятий, направленных на снижение цереброваскулярных заболеваний, является их профилактика, т.е. своевременная диагностика, диспансерное наблюдение и адекватное лечение гипертонической болезни, атеросклероза. Это непосредственная задача поликлинической службы. Следующим важным мероприятием является своевременная диагностика и оказание квалифицированной медицинской помощи этой группе больных. Необходимо добиться того, чтобы пациент получил эту помощь, как можно раньше, не позже 6 часов с момента мозговой катастрофы, т.е. в “терапевтическое окно”. И, прежде всего актуальность темы в том, что многое зависит от работы персонала скорой медицинской помощи. В системе этапного оказания медицинской помощи больным ОНМК догоспитальному этапу отводится важная роль. Его задачами являются: ранняя диагностика, оказание адекватной медицинской помощи, быстрая и безопасная транспортировка больного в специализированное отделение больницы, с последующим незамедлительным обследованием и лечением.

Понятие, этиология и патогенез ОНМК

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) или по-другому инсульт - это патологический процесс в головном мозге, который связан с недостаточностью кровоснабжения мозга (ишемический инсульт) или спонтанным (нетравматическим) внутричерепным кровоизлиянием (геморрагический инсульт). Преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки (ПНМК) - определяются клинически как быстро возникающие очаговые и реже общемозговые нарушения функции головного мозга, при которых неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч.

К причинам развития ОНМК является тромбоз или эмболия мозговых сосудов, вызывающими закупорку сосуда и некроз (инфаркт) кровоснабжаемого им участка мозга (см. Приложение №1). Тромбоз мозговых артерий часто возникает на фоне атеросклеротического поражения внечерепных или внутричерепных мозговых артерий. Эмболия мозговых сосудов может иметь кардиогенный или артерио-артериальный характер. В первом случае эмболия развивается на фоне мерцательной аритмии, тяжелого синдрома слабости синусового узла, проляпса митрального клапана, приобретенных или врожденных пороков сердца или при наличии искусственного клапана. Во втором случае - источником эмболии бывают крупные сосуды (аорта, сонные и позвоночные артерии), пораженные атеросклерозом (эмболия может быть осложнением тромбоза сосуда или изъявления атеросклеротических бляшек). Лакунарные инсульты составляют 20% от всех случаев инсультов. В отличие от тромботических и эмболических инсультов они связаны с патологией не крупных, а мелких артерий. Поражение этих сосудов чаще всего обусловлено длительной артериальной гипертензией (гипертоническая микроангиопатия). Обычно лакунарный инсульт является следствием закупорки пенетрирующих артерий, кровоснабжающих глубинные отделы мозга и ствол. У лиц молодого возраста нередкой причиной ОНМК бывают расслоение сонных и позвоночных артерий, нейросифилис, васкулиты, коагулопатии. Расслоение мозговых артерий - причина 2% инсультов. Оно может быть связано с аномалией сосудистой стенки или травмы (например при резком повороте головы, при неудачной манипуляции на шейном отделе позвоночника). Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с артериальной гипертензией, поражающей стенки мелких артерий и способствующей формированию микроаневризм, разрыв которых вызывает кровоизлияние. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - кровоизлияние в подоболочечное пространство головного мозга - 80% случаев обусловлено разрывом внутричерепной аневризмы. Причиной САК могут быть также расслоение внутричерепной артерии, геморрагический диатез, тромбоз внутричерепных вен.

Клинические проявления ОНМК

Ишемический инсульт. Для нарушения кровообращения в бассейне сонных артерий, питающих передние 2/3 больших полушарий мозга, характерно сочетание гемипареза и гемиплегии с нарушением высших мозговых функций:

- Афазия (утрата речи)

- Апраксией (нарушением целенаправленных действий, при поражении левого полушария)

- Анозогнозией (нарушения пространственной ориентации и невнимание к противоположной половине пространства, отсутствием критической оценки своего дефекта при поражении правого полушария).

Часто отмечается выпадение правых и левых половин зрения (гомонимная гемианопсия) и отведение глазных яблок в сторону очага. На стороне гемипареза обычно наблюдается слабость нижней части мимических мышц подбородочно-язычной мышцы, выталкивающей язык (проявляется при высовывании языка отклонением его в сторону пареза). Если парез вовлекает мышцы лица, языка, руки и меньшей степени ногу, то можно думать о закупорке верхней ветви средней мозговой артерии. Сохранность лицевых мышц, особенно преимущественное вовлечение ноги, указывает на закупорку передней мозговой артерии. Полная гемиплегия, особенно в сочетании с тотальной афазией или выраженным игнорированием левой половины пространства, нарушением зрения и иногда синдромом Горнера (см Приложение № 4) на стороне, противоположной гемиплегии - признак обширного инфаркта, связанного с окклюзией внутренней сонной артерии. При нарушении кровообращения в вертебробазилярном бассейне может возникать симптоматика, связанная с поражением затылочных долей (одностороннее выпадение полей зрения, двусторонняя корковая слепота) или ствола (нарушения функции одного или нескольких черепных нервов, например глазодвигательного, лицевого или бульбарных, на стороне поражения в сочетании с гемипарезом или гемигипестезией на противоположной стороне - альтернирующие синдромы (см Приложение № 4), а так же головокружение, атаксия, тетрапарез или кома).

При тромботическом инсульте симптомы часто развиваются в ночное время, и больной уже просыпается с парезом или афазией. Если же инсульт возникает в дневное время, то характерно постепенное прогрессирование неврологического дефекта в течении нескольких часов. Общемозговые симптомы (головная боль, угнетение сознания, головокружение, рвота, эпилептические припадки) часто отсутствуют, но при обширных инфарктах они могут быть выражены в той или иной степени, что и при геморрагическом инсульте. Часто тромботическому инсульту предшествует транзиторные ишемические атаки (ТИА). Отек мозга начинает развиваться вскоре после начала инсульта и нарастает на протяжение 1-3 суток, вызывая головную боль, рвоту, угнетение сознания, изменение ритма дыхания, ограничение отводящего (VI пара) нерва, реже нарастание очаговой симптоматики за счет сдавления прилегающих структур, например, появление рефлекса Бабинского на непарализованной стороне. (см Приложение № 4)

Иногда эмболический инсульт бывает первым проявлением инфаркта миокарда, инфекционного или ревматического эндокардита. Клинически для эмболического инсульта характерно внезапное развитие симптоматики. Иногда больной, у которого стремительно развился парез, не успев, ухватиться за ближайшую опору падает на пол. Неврологический дефект бывает максимальным уже в самом начале заболевания, нередко встречаются потеря сознания и эпилептические припадки. Эмболия в вертебробазилярный бассейн происходит реже, чем в каротидный, но иногда бывает причиной комы у больных с инфарктом миокарда. Ограниченные эмболические инсульты могут проявиться, например изолированной сенсорной афазией (в этом случаи больной не понимает обращенную к нему речь, а его собственная речь бессмысленна) или изолированной гемианопсией. Ухудшение состояния таких больных в первые дни после инсульта может быть обусловлено не только отеком, но и кровоизлиянием в зону инфаркта (геморрагической трансформацией инфаркта).

Проявлением лакунарного инсульта могут быть гемипарез, равномерно вовлекающий лицо, руку и ногу, так же гемигипестезия или их сочетание (без зрительных нарушений и нарушений высших мозговых функций), атактический гемипарез (сочетание слабости и нарушения координации в одних и тех же конечностях, чаще в ноге), сочетание дизартрии с неловкостью в кисте. Предшествующие ТИА наблюдаются в 20% случаев; инсульт может развиться как во время сна, так и днем. В последнем случае симптомы нарастают в течении нескольких часов.

Расслоение внутренней сонной артерии проявляется односторонней головной болью, иногда болью в шее, синдромом Горнера. У 1/3 больных над сонной артерией выслушивается пульсирующий шум. Расслоение позвоночных артерий чаще наблюдается у женщин и проявляется односторонней болью в области шеи сосцевидного отростка и вертебробазилярным инсультом.

Геморрагический инсульт. При внутримозговом кровоизлиянии симптомы обычно появляются внезапно в дневное время. Затем они могут нарастать в течении нескольких минут или часов. Очаговые нарушения (гемипарез, афазия, гемианопсия) чаще возникают на фоне выраженной общемозговой симптоматики (головной боли, тошноты, рвоты, угнетения сознания) и менингеального синдрома (свето-звукобоязнь, нарушение психики, ригидность затылочных мышц, появления менингеальных симптомов - Кернига, Брудзинского, поза легавой собаки, (см. Приложение № 4) нередко отмечаются генерализованные судорожные припадки. При кровоизлияниях чаще, чем при ишемии, отмечается резкий подъем АД и двухсторонний симптом Бабинского.

Нередким осложнением массивных полушарных геморрагий является вклинивание: увеличение объема полушария за счет излившейся крови и отека вызывает смещение медиальных отделов височной доли в вырезку мозжечкового намета и сдавление ствола. Ранний признак этого варианта вклинения - расширение зрачка на стороне поражения. При кровоизлиянии в мозжечок начальными проявления часто бывают головокружение и рвота, также наблюдается гометония и децеребрационная ригидность, гипертермия. В последующем за счет отека мозга происходит сдавление продолговатого мозга и смещение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, что быстро приводит к летальному исходу.

Основной симптом САК - необычайно интенсивная головная боль. Она возникает внезапно, иногда сопровождается потерей сознания и рвотой. Менингеальные симптомы могут появлятся спустя несколько часов, поэтому их отсутствие при первом осмотре не исключает САК. Иногда наблюдается поражение черепных нервов (особенно глозодвигательных), психомоторное возбуждение, угнетение сознания, реже очаговые симптомы. Примерно половина больных за 2-3 недели до инсульта отмечает преходящие головные боли (результат быстро тромбирующегося надрыва аневризмы). В анамнезе иногда встречаются преходящие симптомы, связанные со сдавлением аневризмой соседних структур, например птоз или двоение. Диагноз САК верифицируют с помощью люмбальной пункции или компьюторной томографии. На фоне интенсивной симпатоадреналовой активации у больных часто возникают изменения на ЭКГ (смещение сегмента ST, изменение зубца Т, удлинение сегмента QT, желудочковые аритмии).

При преходящем нарушении кровообращения в каротидном бассейне часто возникает, так называемая, преходящая слепота на один глаз, гемипарез или гемигипестезия, афазия. При нарушении в вертебробазилярном бассейне самым частым симптомом является головокружение, но обычно оно сопровождается другими симптомами - двоением, дизартрией, дисфагией, атаксией, тетрапарезом, онемением вокруг рта, иногда снижением слуха. Клиническое значение ПНМК состоит в том, что они служат сигналом опасности. Например, больной перенесший ТИА (транзиторная ишемическая атака), нуждается в тщательном обследовании для выявления причины заболевания (стенозирующего поражения мозговых артерий, заболевания сердца или патологии крови).

Дифференциальная диагностика ОНМК

Дифференциальная диагностика заключается в исключении, прежде всего таких заболеваний, как субдуральная гематома, кровоизлияние в опухоль, абсцесс мозга, энцефалит, гипогликемия или гипергликемия. Хорошо собранный анамнез и тщательный клинический осмотр позволяет поставить правильный диагноз в подавляющем большинстве случаев.

При опухоли, энцефалите или абсцессе симптоматика развивается постепенно (на протяжении нескольких дней или недель иногда месяцев и даже лет). При энцефалите очаговые симптомы обычно появляются на фоне оглушения, лихорадки, менингеальных симптомов.

В тех случаях, когда анамнез неизвестен, нужно всегда учитывать возможность черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Клинически тяжелая ЧМТ , особенно если она сопровождается формированием внутричерепной гематомы, может напоминать внутримозговое кровоизлияние. На ЧМТ могут указывать внешние повреждения, но следует помнить, что они могут появиться и в результате падения больного, после того, как он потерял сознание в момент развития инсульта. В диагностике помогает рентгенография черепа и КТ.

Остро развившийся гемипарез может быть и проявлением истерии об этом стоит подумать в том случае, когда внезапная слабость или нарушение чувствительности в конечностях развивается после психического стресса.

При развитии коматозного состояния нужно в первую очередь исключать метаболические нарушения (гипогликемию, гипергликемию, острую алкогольную энцефалопатию, уремическую кому) в пользу таких нарушений могут быть такие признаки как запах ацетона или алкоголя, аммиака. Так же использование глюкометра помогает в исключении некоторых коматозных состояний.

Иногда ОНМК приходиться дифференцировать с пароксизмальными состояниями, такие как эпилептические припадки, приступы мигрени. Так, например очаговые симптомы (гемипарез, гемигипестезия или нарушение речи) во время ауры при приступе мигрени обычно развиваются более медленно, чем при ОНМК. Для мигрени так же типичными являются офтальмические проявления (вспышки света, яркие изломленные линии, сменяющимся слепым пятном), которые после меняются на характерную для мигрени головную боль.

За эпилептический припадок говорят такие признаки, как внезапное начало и прекращение приступа; во время приступа обычно снижена чувствительность, часто наблюдают непроизвольные движения, после приступа обычно наступает сонливость или спутанность сознания; возможна очаговая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч. (так называемый преходящий паралич Тодда). Ключом к диагнозу служат сходные приступы в прошлом, однако следует помнить, что эпилептический припадок может сопровождать инсульт.

При попытке отдифференцировать ишемический инсульт от геморрагического, нужно учитывать данные анамнеза и клинического осмотра (см. Приложение № 2). Важно тщательно исследовать сердечно-сосудистую систему: провести аускультацию сердца и крупных сосудов, проверить пульсацию артерий шеи и головы, измерить АД на обеих руках. Наличие мерцательной аритмии - серьезный довод в пользу эмболического поражения мозга. Отсутствие пульса на периферических артериях при наличии отека и похолодании конечностей указывает на атеросклеротическое поражение или эмболию сосудов конечностей, что в свою очередь тоже может говорить об ишемическом инсульте. В пользу геморрагического инсульта может быть наличие таких факторов как гипертоническая болезнь в анамнезе. Так же для геморрагического инсульта более характерно быстрая утрата сознания, внезапное начало в любое время суток. Но даже при учете всех анамнестических или клинических данных вероятность ошибки при определении характера инсульта довольно высока.

В условиях стационара эту задачу с достаточной степенью точности способна решить компьютерная томографии (КТ), так как этот метод исследования позволяет практически всегда отличить геморрагический инсульт от ишемического и в большинстве случаев исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС)

Неотложная помощь при остром нарушении кровообращения

В подавляющем большинстве случаев больные с инсультом нуждаются в госпитализации. Противопоказанием к транспортировке больного могут служить лишь атоническая кома, не купирующиеся на месте резкое нарушение дыхания, отек легких, эпилептический статус, шок.

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика характера инсульта часто невозможна. Поэтому задача скорой помощи - обеспечить быструю и безопасную транспортировку больного, проводя при этом мероприятия базисной (недифференцированной) терапии, основной целью которой является предупредить осложнения, вызывающие вторичное повреждение мозга.

Первоочередными задачами являются восстановление и нормализация функции дыхания, предупреждение аспирации и обеспечение достаточной оксигенации. Вынимают съемные зубные протезы, очищают полость рта, удаляют слизь и мокроту из верхних дыхательных путей. Вводят воздуховод, предупреждающий западению языка, дают увлажненный кислород через носовой катетер или маску. При резких нарушениях дыхания показаны интубация трахеи, ИВЛ. Обязательная постановка внутривенного периферического катетера.

Поддержание гемодинамики предполагает контроль АД и сердечной деятельности.

Повышенное АД, до определенного предела, следует рассматривать как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание мозгового кровообращения в условиях срыва его ауторегуляции. В связи с этим АД не следует снижать, если оно не превышает 200/110 мм.рт.ст. При обоснованном подозрении на внутримозговое кровоизлияние и САК артериальное давление нужно снизить, если оно превышает 170/100 мм.рт.ст. Показанием к экстренному снижению АД могут быть не только его абсолютная величина, но и признаки отека легких, инфаркта миокарда, нефропатии, злокачественной артериальной гипертонической энцефалопатии.

Если АД все же необходимо снизить, то первоначально это рекомендуют сделать не более чем на 10% от исходного. Предпочтительнее использовать бета-адреноблокаторы (Аналаприл 10-40 мг внутрь или Обзидан до 5мг в/в, медленно) и ингибиторы АПФ (Капотен в дозе 25-50 мг или Эналаприл 5-10 мг внутрь или до 1,25 мг в/в о в течении 5 минут), которые снижают АД более плавно, не усиливают внутричерепную гипертензию и в меньшей степени компрометируют мозговое кровообращение. Препаратом выбора при наличии судорожного синдрома является Магний сульфат в/в в дозе 1000-2000 мг медленно, первые 3 мл в течении 3 минут, в течении 10-15 минут. При резком некупирующемся повышении АД приходиться прибегать к ганглиоблокаторам (Пентамин в дозе 0,2-0,5 мл 5% р-ра в 20 мл изотонического р-ра хлорида натрия в/в медленно). Во всех случаях важно следить, чтобы не было избыточного падения АД.

Не менее опасна при инсульте артериальная гипотония (САД менее 100 мм.рт.ст), которую корригируют с помощью введения кристаллойдных или коллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия , 6% гидроксиэтиленкрахмал, полиглюкин). Противопоказанием является раствор 5% глюкозы.

При психомоторном возбуждении используют реланиум (5-10 мг в/в медленно). По возможности следует избегать применение аминазина и других нейролептиков из-за угнетающего действия на функцию ствола мозга. Так же введение реланиума купирует эпилептические припадки. При неэффективности реланиума можно использовать оксибутират натрия (10 мл - 20% р-ра со скоростью 1-2 мл/мин).

При тошноте, рвоте икоте назначают церукал (10 мг внутримышечно, внутривенно или внутрь).

Предупреждение внутричерепной гипертензии и отека мозга сводиться, прежде всего к общим мероприятиям: обеспечению адекватной оксигенации. Кроме того, важно приподнять изголовье кровати на 15-30 градусов - для обеспечения венозного оттока из полости черепа, ограничить жидкость до 1,5 л/сут. При наличии признаков внутричерепной гипертензии прибегают к введению осмотических диуретиков (20% р-р Маннитола 0,25-1,0 г/кг в/в капельно в течение 10-15 минут) для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отёка мозга после завершения инфузии маннитола вводят фуросемид в дозе 40 мг. Традиционно вводят глюкокортикойды с минимальной менералокортикойдной активностью - дексаметазон 8 мг. При наличии соответствующей аппаратуры возможно проведение ИВЛ в режиме гипервентиляции (эффективность в отношении внутричерепной гипертензии сохраняется в течение 1 ч).

ОНМК часто сопровождаются гипертермией. Последняя опасна тем, что увеличивает метаболические потребности мозга, а при высокой температуре усиливаются процессы катаболизма. Снижать температуру тела можно холодным обертыванием, протиранием спиртом. Из лекарственных препаратов используют смесь димедрола (2,0 мл 1% раствора) с анальгином (2,0 мл 50% раствора).

Целесообразна нейропротективная терапия (см Приложение № 3) (её эффективность не доказана, однако отечественных исследованиях были получены положительные результаты у больных с инсультом).

Актовегин 10 мл (40 мг/мл) в/в медленно, допустимо в/м введение, но не более 5 мл, так как раствор обладает гиперосмотическими свойствами. Противопоказан при сердечной недостаточности II-III степени, отёке лёгких, олигоурии, анурии, гипергликемии.

Глицин (для пациентов, находящихся в сознании и без нарушений глотания) - сублингвально или трансбуккально по 1 г (10 таблеток по 100 мг) в таблетках или в виде порошка после измельчения таблетки; противопоказания не выявлены; с осторожностью у пациентов с наклонностью к артериальной гипотензии (назначают в меньших дозах и под контролем АД, при его снижении ниже привычного уровня приём прекращают).

Мексидол -- в/в струйно в течение 5-7 мин или капельно 0,2 г (4 мл) в 100 мл 0,9% р-ра натрия хлорида; при быстром введении возможны сухость и металлический привкус во рту, ощущения «разливающегося тепла» во всем теле, неприятный запах, першение в горле и дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха (носят кратковременный характер).

Семакс -- по 2--3 капли 1% р-ра (в 1 капле 500 мкг) в каждый носовой ход 4--6 раз в день (суточная доза 12--18 мг).

Церебролизин -- 10 мл в/в струйно медленно или 10--60 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно в течение 60--90 мин. Допустимо в/м введение не более 5 мл. Противопоказания: индивидуальная непереносимость препарата, острая почечная недостаточность, эпилептический статус

Практическая часть

Пациент №1

23.03.08. 19:10. Мамаева Л. Е. 86 лет

Повод к вызову: Без сознания, гипертония, парализовало?

Адрес: Проспект мира/Северо-Восточный: Алексеевский

Дом 108, кв. 159 подъезд 10, этаж 5.

Жалоб не предъявляет ввиду тяжелого состояния. Со слов сына около 40 минут назад упала на кухне, ударилась головой об пол, рвоты и судорог не было.

В анамнезе: Дисциркуляторная энцефалопатия. Год назад перенесла инсульт в правом полушарии. ИБС, мерцательная аритмия, принимает дигоксин, эпизодически фуросемид. Аллергический анамнез не отягощен.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сухие, без высыпаний. Регионарные л\узлы не увеличены Т=36,6. Зев спокоен, миндалины не увеличены, налетов нет. Дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет ЧДД=18/мин. Тоны сердца приглушены, аритмичные ЧСС=пульс=88/мин, дефицита пульса нет. АД=140/80 мм.рт.ст (привычное 160/90 мм.рт.ст). Живот правильной формы, симметричен, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, принимает участие в акте дыхании всеми отделами. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в 2 дня, оформленный, обычной окраски. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Неврологический статус: Больная в сознании, обращенную речь не понимает, инструкции не выполняет, сенсорная, моторная афазия. Менингеальных симптомов нет. Зрачки OD=OS средней величены. Справа корнеальный рефлекс снижен. Правосторонняя гемиплегия с низким мышечным тонусом. Выявляется симптом Бабинского справа.

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии. Ишемическая болезнь сердца. Постоянная мерцательная аритмия нормосистолическая форма.

Тактика «03»:

1) Гликемия 6,8 мм\л

2) ЭКГ: Ритм предсердный, не определяется зубец Р, регистрируется малые волны f, ЧСС 80-86\мин. Горизонтальное положение ЭОС. Диффузное изменение миокарда. Знаков острой коронарной патологии нет.

3) Поставлен внутривенный периферический катетер

4) Медикаментозная терапия:

-Sol. Mexidoli 5%-4,0 на 200 мл 0,9% NaCl

Состояние не улучшилось. Больная доставлена на носилках в ГКБ №20. Транспортировку перенесла удовлетворительно

Пациент №2

25.03.08 07:38. Кирьян О.А.

Повод к вызову: Головная боль.

Адрес: Самотечный 1-й пер./Центральный: Тверской

Дом 20, кв. 40, подъезд 2, этаж 5.

Жалобы: На резкую боль в затылочной области, тошноту, рвоту. Выраженную слабость.

Анамнез: На кануне злоупотреблял алкоголем 40% - 250мл. Утром почувствовал себя плохо, упал на пол, сознание не терял.

Хронические заболевания: Язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, хроническая обструктивная болезнь легких. Гипертоническая болезнь (около года). Аллергический анамнез не отягощен. ВИЧ, гепатит, сахарный диабет, острые сосудистые катастрофы - отрицает.

Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное. Кожные покровы обычной окраски, сухие, чистые, гиперемия лица. Зев спокоен, миндалины не увеличены, налетов нет. Регионарные л\узлы не увеличены. Т=36,8. Дыхание жесткое по всем полям, отмечаются влажные мелкопузырчатые хрипы в прикорневой области. Запах алкоголя изо рта. Тоны сердца громкие, патологических шумов нет. ЧСС=пульс= 96/мин. АД=210/140 мм.рт.ст. (привычное 150/90 мм.рт.ст.). Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, принимает участие в акте дыхания всеми отделами. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Перистальтика выслушивается. Симптомов раздражения брюшины нет. В присутствии бригады трехкратная рвота слизью с примесью желчи. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Неврологический статус: Больной в сознании, контакт затруднен, речь невнятная, отмечается возбуждение в поведении. Зрачки OD=OS средней величины, реакция на свет вялая. Дискоординированные движения языка. Обращает на себя внимание асимметрия лица (опущен левый угол рта). Выявляются менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернинга и Брудзинского). Левосторонний гемипарез.

Диагноз: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии (по геморрагическому типу).

Тактика «03»:

1) Гликемия 12,6 мм/л

2) ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС около 100/мин, ЭОС отклонена влево, гипертрофия левого желудочка.

3) Постановлен внутривенный периферический катетер

4) Медикаментозная терапия:

- Sol. “Enap” 1,25 mg (1ml) 2 amp на 10 ml 0,9% р-ра NaCL в\в струйно, медленно

- Sol. Magnesii sulfatis 25%-10ml на 10ml 0,9% р-ра NaCl в\в

- Sol. Mexidoli 5%-4ml на 200ml 0,9% р-ра NaCL

На фоне терапии рвота прекратилась, головная боль и очаговость сохранилась, больной спокоен АД=180/100 мм.рт.ст. ЧДД=18/мин. Больной доставлен на носилках в ГКБ№63. Транспортировку перенес удовлетворительно.

Заключение

инсульт ишемический мозговой медицинская помощь

В случае развития острого нарушения мозгового кровообращения, пациентам необходимо оказывать неотложную медицинскую помощь, в рамках базисной, так называемой недифференциальной терапии. Важное значение имеет профилактика возможных осложнений.

Сроки и объем оказания неотложной медицинской помощи, на догоспитальном этапе, в подобных ситуациях часто является решающим фактором для спасения жизни пациентов.

От правильной диагностики, объёма, качества оказываемой помощи зависят жизнь, здоровье пациента, а так же дальнейшая тактика ведения больного. В подобных условиях фельдшеру нужны хорошие знания проявлений заболевания, дифференциальной диагностики, и так же умение оперативно анализировать жалобы пациента и объективные симптомы и синдромы данной патологии.

Список использованной литературы

1. Манджони С. «Секреты клинической диагностики». Перевод с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2004. - 608 с., ил.

2. Нервные болезни: Учебное пособие для студентов мед. вузов/ А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец - М.: МЕДпресс-информ, 2005 - 544с., илл.

3. Острые нарушения мозгового кровообращения: Руководство. -- 3-е изд., перераб. и доп.-- Трошин В.Д., Густов А.В.: М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006 - 432 с.

4. Руководство по скорой медицинской помощи/ под редакцией А. Л Вёрткина, А. Г. Мирошниченко -- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 816 с

5. Справочник по неотложной медицинской помощи /Сост. В. И. Бородулин. - М.: ООО «Издательский дом «ОНИКС 21 век»: ООО «Издательство «Мир и Образование», 2003. - 560 с.: ил. - (Современная медицина).

6. Справочник фельдшера. / Под редакцией Елисеева Ю. Ю - М.: Изд-во Эксмо, 2004. - 1020 с.

7. Справочник фельдшера - 3-е изд. /под редакцией Б. В. Кабарухина. - Ростов н/Д: «Феникс», серия «Медицина для вас», 2004. - 736 с.

8. Стандарты оказания медицинской помощи больным и постардавшим бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова: ЗАО "Полицентр" 2006. - 196с.

9. Сумин С. А. Неотложные состояния./ 2-е изд., стериотип.- Москва, «Фармацевтический мир», 2000. - 464 с.

10. Тобулток Г. Д., Иванова Н. А. «Синдромная патология, дифференциальная диагностика и фармакотерапия»: Учебное пособие. - М.: Форум: ИНФРА-М, 2006. - 336с. (Серия «Профессиональное образование»).

Приложения

Приложение 1

«Кровоснабжение головного мозга»

Рис. 1 Артерии основания мозга (рис. 1): 1 - передняя соединительная артерия; 2 - возвратная артерия (ветвь передней мозговой артерии); 3 -- внутренняя сонная артерия; 4 - передняя мозговая артерия; 5 -- средняя мозговая артерия; 6 -- переднелатеральные таламостриарные артерии; 7 -- передняя ворсинчатая артерия; 8 - задняя соединительная артерия; 9 - задняя мозговая артерия; 10 - верхняя мозжечковая артерия; 11 - основная артерия; 12 - артерия лабиринта; 13 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 14 - позвоночная артерия; 15 - передняя спинномозговая артерия; 16 - задняя нижняя мозжечковая артерия; 17 - задняя спинномозговая артерия.



рис. 2

Приложение 2

«Характерные признаки различных типов инсульта»

Тип инсульта	Тромботический	Эмболический	Лакунарный	Внутримозговое кровоизлияние
Начало	Постепенное или внезапное, нередко во сне	Внезапное, часто при пробуждении	Постепенное или внезапное, во сне или днем	Внезапное, реже постепенное, часто в дневное время
Предшествующие ТИА (%)	40	10	20	Отсутствуют
Головная боль	Иногда	Иногда	Отсутствует	Часто
Угнетение сознания	Редко	Редко	Отсутствует	Часто
Эпилептические припадки	Редко	Часто	Отсутствуют	Часто
Спинномозговая жидкость	Не изменена	Не изменена	Не изменена	Кровянистая или нормальная
Другие признаки	Шум над сонной артерией, признаки атеросклероза коронарных или периферических сосудов	Признаки заболевания сердца или эмболии периферических сосудов	Лакунарные синдромы, артериальная гипертензия в анамнезе	Тошнота или рвота, менингеальные симптомы

Приложение 3

«Лекарственные средства, применяемые при остром нарушении мозгового кровообращения»

Эналаприлат - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента. Блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор-ангиотензин II, снижает периферическое сопротивление.

Показание к применению: гипертонческий криз.

Режим дозирования: 1,25 мг (1 мл раствора для инъекций) вводиться в/в струйно медленно в течении не менее 5 мин.

Побочный эффекты: аллергические реакции, бронхоспазм, артерильная гипотензия, головная боль, головокружение, слабость, серцебиение, нарушение почечной функции.

Противопоказания: артериальная гипотензия, стеноз почечных артерий, состояние после трансплантации почки, стеноз устья аорты, митрального клапана, беременность, лактация.

Магния сульфат - В основе механизма действия лежит его конкурентный антагонизм с ионами кальция. Это обуславливает его клинические эффекты - антиишемический, нтиаретмический, гипотензивный, седативный, противосудорожный.

Показания к применению: нарушение ритма (желудочковая тахикардия, препарат выбора при «пируэтной» тахикардии, для перевода мерцательной аритмии в нормосистолическую форму, острейшая фаза инфаркта миокарда, гипертонический криз (при эклампсии - препарат выбора).

Режим дозирования: 40-80 мг (20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора) вводят в/в в течение 7-10 мин. При отсутствии эффекта через 30 мин - повторное введение.

Побочные эффекты: признаки и симптомы гипермагниемии -- брадикардия, диплопия, прилив крови к лицу, потливость, снижение АД, угнетение деятельности сердца и ЦНС.

При чрезмерно высокой плазменной концентрации магния (например при очень быстром в/в введении, при почечной недостаточности): тошнота, парестезия, рвота, полиурия. тошнота, рвота, диарея, обострение воспалительных заболеваний ЖКТ, нарушение электролитного баланса.

Противопоказания: артериальная гипотензия. AV-блокада II и III степени, почечная недостаточность.

Диазепам (седуксен, реланиум) - Эталонный транквилизатор. Оказывает выраженное транквилизирующее, противосудорожное, миорелаксирующее, умеренное снотворное действие.

Показания к применению: используется прежде всего для лечения неврозов и других заболеваний, протекающих с неврологической симптоматикой, при неотложной терапии судорожного синдрома, панических атак, в составе комплексной обезболивающей терапии.

Режим дозирования: 5-10 мг (2 мл 0,5% раствора) в/м или в\в.

Побочные эффекты: сонливость, головокружение, мышечная слабость, соматовегетативные расстройства - гипотензия, тошнота, запор.

Противопоказания: миастения, заболевание печени и почек с нарушением их функций, беременность, алкогольное опьянение.

Мексидол - является ингибитором свободнорадикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипоксическим, стресс-протективным, ноотропным, противосудорожным и анксиолитическим действием. Препарат повышает резистентность организма к воздействию различных повреждающих факторов и кислородзависимым патологическим состояниям -- шок, гипоксия и ишемия, нарушения мозгового кровообращения, интоксикация алкоголем и антипсихотическими средствами (нейролептиками). Препарат улучшает мозговой метаболизм и кровоснабжение головного мозга, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Показания к применению: острые нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, вегето-сосудистая дистония; купирование абстинентного синдрома при алкоголизме с преобладанием неврозоподобных и вегето-сосудистых расстройств.

Режим дозирования: в/в капельно по 200-300 мг 1 раз в сутки, затем -- в/м по 100 мг 3 раза в сутки.

Побочное действие: при быстром введении возможны сухость и металлический привкус во рту, ощущения «разливающегося тепла» во всем теле, неприятный запах, першение в горле и дискомфорт в грудной клетке, ощущение нехватки воздуха (носят кратко- временный характер).

Противопоказания: при острой печёночной и/или почечной недостаточности; беременности, в детском возрасте; с осторожностью при тяжёлых острых аллергических реакциях в анамнезе.

Семакс - Является ноотропом, оказывает нейропротективное действие.

Показания к применению: Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

Режим дозирования: Интраназально, используя флакон-капельницу, по 2-3 капли в каждый носовой ход

Побочные эффекты: Бессонница, возбуждение, раздражительность.

Противопоказания: Гиперчувствительность.

Маннитол - Осмотический диуретик, обладает выраженным противоотечным эффектом.

Показание к применению: Отек мозга, повышение внутричерепного давления при почечной или почечно-печеночной недостаточности, эпилептический статус, острый приступ глаукомы, операции с экстракорпоральным кровообращением, острая почечная (при сохраненной фильтрационной функции почек) и печеночная недостаточность, посттрансфузионные осложнения, вызванные введением несовместимой крови, острые отравления барбитуратами и другими веществами (форсированный диурез).

Режим дозирования: В/в (медленно струйно или капельно), в виде 10-20% раствора в дозе 0,5-1,5 г/кг; суточная доза не должна превышать 140-180 г

Побочные эффекты: Дегидратация (сухость кожных покровов, диспепсия, миастения, судороги, сухость во рту, жажда, галлюцинации, снижение АД), нарушения электролитного баланса, тахикардия, боль за грудиной, тромбофлебит, кожная сыпь.

Противопоказания: тяжелые формы дегидратации, гипонатриемия, гипохлоремия, гипокалиемия, острый канальцевый некроз.

Приложение 4

«Неврологические симптомы и синдромы при ОНМК»

Патологические рефлексы:

Рефлекс Бабинского - медленное разгибание I пальца стопы с менее выраженным подошвенным сгибанием или веерообразным расхождением остальных пальцев при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы; у детей до 2-21/2 лет - физиологический рефлекс, в более старшем возрасте - патологический рефлекс, свидетельствующий о поражении пирамидного пути.

Рефлекс Оппенгейма - проведение пальцем по внутреннему краю большеберцовой кости приводит к тыльному сгибанию 1 пальца.

Рефлекс Россолимо - в ответ на короткий удар по концевым фалангам пальцев стопы получается подошвенное сгибание пальцев.

Менингеальные симптомы:

Ригидность затылочных мышц - повышение тонуса разгибателей шеи (выявляется при попытке пригнуть голову к груди)

Симптом Кернига - невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, предварительно согнутую под углом 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах. Симптом непроизволен.

Симптомы Брудзинского (провокация менингеальной позы)

Верхний - выражается в сгибании ног в коленных суставах в ответ на попытку привести голову к груди.

Скуловой - выражается в сгибании ног в коленных суставах в ответ на постукивание по скуловой дуге.

Щечный - выражается в поднимании плеч и сгибании предплечий при надавливании на щеку.

Лобковый - выражается в сгибании ног в коленных суставах при надавливании на лонное сочленение.

Нижний - исследуется вместе с симптомом Кернига. При попытке разогнуть ногу, согнутую в коленном суставе, вторая нога непроизвольно сгибается в колене и приводится к животу.

Альтернирующие синдромы:

Синдром Вембера (вентральный мезэнцефальный синдром) наблюдается при поражении ядра (корешка) глазодвигательного нерва и волокон пирамидного пути. На стороне поражения отмечаются птоз, мидриаз, расходящееся косоглазие, на противоположной стороне -- гемипарез

Синдром Кломда (дорсальный мезэнцефальный синдром, нижний синдром красного ядра) возникает при поражении ядра глазодвигательного нерва, верхней мозжечковой ножки, красного ядра. Характеризуется со стороны поражения птозом, расходящимся косоглазием, мидриазом, с противоположной стороны -- гемипарезом, гемиатаксией или гемиасинергией.

Синдром Мийямра--Гумблера (медиальный мостовой синдром) возникает при поражении ядра или корешка лицевого нерва и пирамидного пути. Проявляется со стороны очага параличом лицевого нерва, с противоположной стороны -- гемипарезом.

Синдром Джемксона (медиальный медуллярный синдром, синдром Дежерина) возникает при поражении ядра подъязычного нерва и волокон пирамидного пути. Характеризуется паралитическим поражением половины языка со стороны очага (язык "смотрит" на очаг) и центральной гемиплегией или гемипарезом конечностей на здоровой стороне.

Синдром Горнера - включает односторонний птоз, миоз, эндофтальм и ангидроз на пораженной половине лица

Размещено на Allbest.ru