Изучение роли медицинской сестры в деле профилактики острого нарушения мозгового кровообращений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Оглавление

• Введение
• 1. Теоретические аспекты изучения роли медицинской сестры в лечении, в профилактике острого нарушения мозгового кровообращения и осложнений связанных с ним
• 1.1 Классификация нарушений мозгового кровообращения
• 1.2 Алгоритм неотложной помощи при первых признаках инсульта
• 1.3 Обязанности медицинской сестры в профилактике нарушений мозгового кровообращения
• 1.4 Участие медицинской сестры в профилактике нарушения мозгового кровообращения
• 2. Практическое изучение роли медицинской сестры в профилактике острого нарушения мозгового кровообращения
• 2.1 Организация и методика исследования
• 2.2 Описание результатов исследования
• 2.3 Практические рекомендации по предупреждению острого нарушения мозгового кровообращения средним и младшим медицинским персоналом
• Заключение
• Список использованных источников и литературы



Введение

Сосудистые заболевания головного мозга привлекают внимание ученых всего мира. Это связано с их распространенной, высокой летальностью, инвалидизацией десятков тысяч людей молодого и среднего возраста, что делает эту проблему не только медицинской, но и социальной.

Заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда стабильно занимают лидирующие позиции в Российской Федерации.

Объем и адекватность неотложной помощи в первые часы, в том числе на догоспитальном этапе, в значительной мере определяют прогноз заболевания.

Актуальность проблемы.

Острые нарушения мозгового кровообращения на сегодняшний день являются важнейшей медико-социальной проблемой во всех экономически развитых странах мира, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения [2, 3]. По данным Всемирной Федерации неврологических обществ, ежегодно в мире регистрируется около 15 миллионов инсультов. Актуальность изучения данной проблемы обусловлена также тяжестью заболевания, ведущей в большинстве случаев к утрате трудоспособности и первичной инвалидизации пациентов.

В последние годы отмечается рост распространенности сосудистых заболеваний, в т.ч. острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире переносят инсульт около 6 млн. человек, а в России - более 450 тыс., т.е. каждые 1,5 минуты кто-то из россиян переносит инсульт /Шмидт Е.В.,1975; Варакин Ю.Я., Горностаева Г.В. и др., 2003; Гусев Е.И., 2003;Ворлоу Ч.П. с соавт.,1998/. Наблюдается увеличение распространенности инсульта у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report) в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн. человек, в России - 230-250 тысяч. В большинстве стран инсульт занимает 2-3 место в структуре общей смертности населения, в нашей стране - второе, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. В России ранняя 30-дневная летальность после инсульта составила 23%, в течение первого года умирают 50% больных. / Чеботарёва Н.М.,1984; Трошин В.Д.,1992; Гусев Е.И.,2003; Виленский Б. С.,2004; Klag М., Whelton Р.,Seidler А., 1989; Chalmers J. et al„ 2000/. По данным Скорой медицинской помощи, в Москве ежемесячно госпитализируется около 2500 больных с церебральным инсультом. Частота инсультов у работоспособных лиц в возрасте 25-65 лет составляет 2,5-3 для городского населения, а для сельского 1,9 на 1000.

Если сравнивать ежегодные показатели заболеваемости ОНМК, приводимые Е.В.Шмидтом /1975/ - 2 на 1000 населения - и данные, приводимые Е.И. Гусевым, В.И.Скворцовой и др./2003/ -3,36 на 1000 населения, то следует отметить их неуклонный рост. Ю.Я. Варакин, Г.В. Горностаева и др./2003/ указывают на широкое распространение цереброваскулярных заболеваний в популяции трудоспособного возраста. В последние годы отмечается тенденция ежегодного роста ОНМК у людей молодого возраста /Деев A.C., Захарушкина И.В.,2001; Захарушкина И.В., Деев A.C., Мохова Е.А.,2003/. Причиной подобного роста ОНМК и особенно "омоложения" является урбанизация, изменение социально-экономических условий, смена социальной ориентации, увеличение стрессовых ситуаций, уменьшение двигательной активности, злоупотребление алкоголем и наркотиками, миграционные процессы. Клиническая картина ОНМК хорошо изучена у людей среднего и пожилого возраста /Шмидт Е.В.,1975; Гусев Е.И.,1992; Гусев Е.И., Скворцова В.И.,2001; Виленский Б.С.,2004/, тогда как у людей молодого возраста она изучена недостаточно ЛНеретова Д.Ч.,1971; Бурцев Е.М.,1978; Захарушкина И.В., Деев A.C., Мохова Е.А.,2003; Тлапшоков М.Х. с соавт.,2003/, в особенности у людей проживающих в неблагоприятных климатических условиях /Трошин В.Д.,2003./. Одним из грозных осложнений ОНМК являются повторные острые нарушения мозгового кровообращения, которые могут достигать 25 -53%, перенесших сосудистую катастрофу /Разуваева В.В., Астахова М.А., Рябченко А.И., 2003; Гусев Е.И.,2003; Dennis et al.,1993; Burn J. et al., 1994/. А стандартные /медикаментозные/ профилактические мероприятия снижают этот риск от 12 до 28% перенесших ОНМК /Парфёнов В.А.,2001; Яковлев H.A.,2001; Chilton J.M., Baumbach G.L., 1999; Chalmers J., Mac-Mahon S. et al.,2000/. ОНМК у людей молодого возраста, диагностики, лечения и профилактики повторных острых нарушений мозгового кровообращения является актуальной проблемой цереброваскулярных заболеваний. Инсульт занимает первое место, как причина стойкой утраты трудоспособности. Примерно 55% доживших до конца 3-го года после перенесенного инсульта в той или иной мере неудовлетворены качеством своей жизни (Asplund K., 1999). Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней работе. Таким образом, церебральный инсульт является проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости.

Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,0-5,5 : 1, т.е. 80-85% и 15-20% соответственно. Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), введение лечебных и диагностических стандартов для этих больных, включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов. Европейское регионарное бюро Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить летальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов. Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

Кроме того, наблюдается тенденция к "омоложению" инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста. [6, 7] Все вышеперечисленное определяет безусловную важность идентификации пациентов с высоким риском возникновения инсульта и необходимость проведения своевременной профилактики и лечения этого грозного заболевания.

Предмет исследования:

Зависимость качества медицинской помощи в деле профилактики острого нарушения мозгового кровообращения и связанных с ним заболеваний от организации сестринской деятельности.

Объект исследования - медицинская помощь в деле профилактики острого нарушения мозгового кровообращения и связанных с ним заболеваний

Цель исследования:

Выявить зависимость качества оказания медицинской помощи в деле профилактики острого нарушения мозгового кровообращения и связанных с ним заболеваний от организации сестринской деятельности.

Задачи,

поставленные в ходе данной работы:

1. Изучение теоретических аспектов, структуры, клинических характеристик и факторов риска ОНМК, а также

2. Разобрать Алгоритм неотложной помощи и обязанности медицинской сестры при первых признаках инсульта.

3. Оценить участие медицинской сестры в профилактике нарушения мозгового кровообращения.

4. Провести практическую работу - анкетирование, оценка и анализ полученных результатов.

Субъект исследования:

медицинская сестра, её роль в профилактике ОНМК.

Гипотеза:

Рациональность и правильное проведение экстренных мероприятий больным с инсультом обученной медицинской сестрой способствуют снизить летальность и обеспечить независимость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания большинству выживших пациентов.



1. Теоретические аспекты изучения роли медицинской сестры в лечении, в профилактике острого нарушения мозгового кровообращения и осложнений связанных с ним

1.1 Классификация нарушений мозгового кровообращения

Мозговым кровообращением называют движение крови по сосудам головного и спинного мозга. Патологический процесс, вызывающий нарушение мозгового кровообращения, характеризуется поражением мозговых и магистральных артерий, мозговых и яремных вен, а также венозными синусами. Патология сосудов головного мозга многообразна: тромбоз, перегибы и петлеобразование, эмболия, сужение просвета, аневризмы сосудов. Концепцию сосудистой мозговой недостаточности в целом можно определить как несовпадение количества необходимой мозгу крови и количества ее реальной доставки.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) -- остро развивающееся нарушение функций нервной системы вследствие поражения мозговых сосудов (синоним: инсульт. -- Прим, перев.).

Нарушение кровоснабжения мозга бывает двух типов [15]:

Острое;

Хроническое.

Острое нарушение мозгового кровообращения развивается в течение нескольких часов или даже минут.

К патологиям, характеризующимся острым течением, относятся инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Инсульт (позднелатинское insultus - приступ). Этим термином объединяют различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является острая сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла. К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, корковых функций, памяти) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Инсульт подразделяется на геморрагический и ишемический (инфаркт мозга). Инсульты являются следствием:

Кровоизлияния в ткани головного мозга, спровоцированного каким-либо негативным фактором (так называемый геморрагический инсульт);

Кислородного голодания головного мозга, которое развилось на фоне перекрытия просвета сосуда, питающего этот его участок (такой тип инсульта получил название ишемического). По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения включают в себя:

Транзиторные ишемические атаки (протекающие в острой форме нарушения церебральной гемодинамики);

Гипертонические церебральные кризы;

Редкие формы патологических состояний, отличительными чертами которых являются различного рода нарушения функции сосудов и нестойкая симптоматика. Довольно часто преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают на фоне цереброваскулярной болезни или черепно-мозговой травмы.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием и продолжаются несколько минут, реже - часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций. Преходящие неврологические нарушения с очаговой симптоматикой, развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга, обозначаются также, как транзиторные ишемические атаки (ТИА). Особой формой ПНМК является острая гипертоническая энцефалопатия.

Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией.

Что касается протекающих в хронической форме нарушений кровообращения, то на их развитие обычно уходят годы. Начальные стадии патологического процесса, как правило, не имеют ярко выраженных клинических проявлений, однако, по мере его прогрессирования в состоянии пациентов становятся заметны серьезные ухудшения.

Классификация (Е.В. Шмидт, Г.А.Максудов, 1985) [8]:

- Атеросклеротическая

- Гипертоническая

- Венозная и другие или неуточненные

Классификация (Боголепов, 1963) [3]:

ХНМК (4 стадии):

- Компенсированная

- Субкомпенсированная

- Ремиттирующая

- Декомпенсированная

Классификация по МКБ 10 [9]:

- F01. Сосудистая деменция;

- Сосудистая деменция с острым началом;

- Мультиинфарктная деменция;

- Субкортикальная сосудистая деменция;

- Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция.

Факторы риска развития ОНМК(рисунок 1)[11]:

- Артериальная гипертензия

- Заболевания сердца;

- Нарушения липидного обмена;

- СД;

- Злоупотребление алкоголем и курение;

- Избыточное употребление соли;

- Избыточная масса тела;

- Гиподинамия;

- Частые стрессовые воздействия;

- Неблагоприятная наследственность.

Рисунок 1. Факторы риска развития ОНМК.

В основе недостаточности кровоснабжения лежит диспропорция между потребностью и возможностями адекватного кровоснабжения [4].

В течение заболевания выделяют несколько периодов.

Временные интервалы развития инсульта представлены в таблице 1.

Анатомо-физиологическая характеристика мозгового кровообращения

Головной мозг человека составляет примерно 2% от массы тела, при этом он потребляет 20% всего поступающего кислорода и 17% всей глюкозы. В отличие от других органов головной мозг не имеет запасов кислорода, расходование всего резервного кислорода в случае прекращения его поступления завершается в пределах 10-12 с. Потеря сознания наступает через 5-7 с после "выключения" кровообращения в мозге. Если тотальная ишемия головного мозга не превышает 100 с, сознание возвращается без признаков поражения нервной системы. Необратимые изменения клеток коры мозга наступают при ишемии более 5 минут, клеток среднего мозга - 10 минут, продолговатого - 20-25 минут. При возобновлении кровотока в мозге после > 5-минутной паузы развивается "Феномен отсутствия капиллярной перфузии" (феномен невосстановления кровотока) - формируется перфузионный блок вследствие изменения эндотелия и выраженного отека глии. Чем дольше тотальная ишемия, тем больше площадь поверхности мозга с феноменом невосстановления кровотока. Продолжительность ишемии в 7,5 мин - 10% поверхности мозга; в 15 мин - 50% поверхности мозга.

Чаще всего встречаются два типа ишемического инсульта (инфаркта мозга) - тромботический, обусловленный первичной тромботической окклюзией мозгового сосуда, и эмболический, обусловленный эмболией из отдаленного источника. Первичная тромботическая окклюзия развивается в сосуде, просвет которого сужен в результате гипоплазии, атеросклероза или экстравазальных причин, при этом поврежденная или измененная интима вызывает запуск механизмов адгезии и агрегации тромбоцитов. Самый частый источник эмболии - сердце. Кардиогенная эмболия может возникать при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда из-за пристеночного тромбообразования, протезированных клапанов, при инфекционном эндокардите (источник септических и фибриновых эмболов), марантическом эндокардите, эндокардите Либмана-Сакса и миксоме предсердия. Источником эмболов может служить изъязвленная атеросклеротическая бляшка в дуге аорты, устье магистральных артерий или сонной артерии (локальная эмболия). Выделяют также гемореологический тип инсульта, обусловленный повышением вязкости крови (истинная полицитемия, вторичные эритроцитозы, лейкозы и др.). Гемодинамический тип инсульта обусловлен нарушением сердечного выброса, приводящим к нарушению системного кровообращения (пароксизмальные аритмии, коллапс и др.). К редким причинам ишемического инсульта относятся тромбоз мозговых вен, парадоксальная эмболия (при незаращении овального отверстия), менинговаскулярный сифилис, туберкулезный артериит, артерииты при коллагенозах, гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, фибромышечная дисплазия, синдром подключичного обкрадывания и расслаивающаяся аневризма аорты.

В патогенезе инфаркта мозга основную роль играет критическое снижение мозгового кровотока - ниже 50мл в минуту на 100 г вещества мозга, вследствие расстройства общей или локальной гемодинамики или срыва ауторегуляции мозгового кровообращения, что вызывает запуск каскада патогенетических реакций, приводящих в конечном итоге к апоптозу и гибели нейрона.

Основными причинами внутримозгового кровоизлияния являются артериальная гипертензия, внутричерепная аневризма (в т.ч. микроаневризмы, сформировавшиеся в результате черепно-мозговой травмы или септических состояний), артериовенозная мальформация, церебральная амилоидная ангиопатия, использование антикоагулянтов или тромболитиков, заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом (рисунок 2)(лейкозы, уремия, болезнь Верльгофа и др.).



Рисунок 2. Причины внутримозгового кровоизлияния.

Субарахноидальные кровоизлияния в основном обусловлены разрывом аневризмы - мешотчатой, S-образной, сферической и др. (60% всех случаев), артериовенозной мальформацией (5% всех случаев). Примерно в 30% случаев установить причину не удается.

В патогенезе геморрагического инсульта основное место занимает артериальная гипертензия, приводящая к фибриноидной дегенерации и гиалинозу сосудов мозга с формированием расслаивающихся аневризм и кровотечению из артериол. Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга.

Диагностика инсульта.

Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия). Ранняя диагностика инсульта (анамнез и осмотр) заключается в ответах на следующие вопросы:

Имеется ли у больного острое поражение головного или спинного мозга, их оболочек?

Вызвано ли данное поражение инсультом?

ОНМК диагностируется при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин, а именно: черепно-мозговая или спинальная травма; интоксикация (алкоголем, наркотиками, медикаментами); гипогликемия; инфекция; почечная недостаточность; печеночная недостаточность.

Острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной артериальной гипертонией, клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой. Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК, поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны и требует проведения профилактики повторных ОНМК.

Очаговые неврологические симптомы проявляются возникновением следующих расстройств:

- двигательных: моно-, геми-, парапарезы и др., парезы черепно-мозговых нервов, гиперкинезы и др.;

- речевых: сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.;

- чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.;

- координаторных: вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.;

- зрительных: скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.;

- корковых функций: астереогноз, апраксия и др.;

- памяти: фиксационная амнезия, дезориентация во времени и др.

Общемозговая симптоматика: снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений "неясности", "затуманенности" в голове и легкого оглушения до глубокой комы; головная боль и боль по ходу спинномозговых корешков, тошнота, рвота.

Менингеальная симптоматика (может появляться одновременно с общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматикой, однако чаще появляется несколько отсроченно после клинического дебюта инсульта, при субарахноидальных кровоизлияниях может выступать единственным клиническим синдромом): напряжение заднешейных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др. Таким образом, внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения.

Диагностика характера инсульта

Не существует патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов.

Для диагностики геморрагического инсульта имеет значение следующее сочетание признаков: данные в анамнезе, указывающие на высокое артериальное давление и гипертонические церебральные кризы; острейшее начало заболевания, чаще утром, или днем, во время активной деятельности; быстрое, прогрессирующее ухудшение состояния пациента; преобладание в клинической картине общемозговых симптомов над очаговыми, раннее (первые минуты, часы) развитие комы; выраженные вегетативные нарушения: гиперемия или, в особенно тяжелых случаях, бледность лица, потливость, сальность кожных покровов, повышение температуры тела и другие симптомы, являющиеся следствием нарушения функций гипоталамуса; раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением мозгового ствола; при этом, кроме нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, отмечаются глазо-двигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величины зрачков - в 80% случаев мидриаз на стороне поражения, страбизм, диплопия, разностояние глазных яблок по вертикали и др.), расстройства мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности и горметонии; возраст больных - 40-55 лет; появление менингеального синдрома (напряжение задне-шейных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.) и брадикардии; в дебюте заболевания возможен генерализованный судорожный припадок, однократная или повторная рвота.

Диагностические признаки, характерные для ишемического инсульта(рисунок 3): указание в анамнезе на ИБС, инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, поражение клапанного аппарата сердца, сахарный диабет и транзиторные ишемические атаки; менее бурное, чем при геморрагическом инсульте, развитие, часто во сне или сразу после сна; преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, относительная устойчивость жизненно важных функций, прежде всего дыхания, сохранность сознания или некоторая "отсроченность" его угнетения; возраст больных - старше 60 лет; дебют заболевания на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления.

Рисунок 3. Признаки ишемического инсульта.



Клиническая картина представлена симптомами внезапного выпадения функции опреднленного отдела головного мозга. Они определяются тем отделом головного мозга, который поражен ишемией, объемом повреждения. в большинстве случаев симптомами, которые возникают у пациентов, являются нарушение речи, двигательных и чувствительных функций, зрения на одной стороне. Двигательные нарушения: слабость или неловкость движений на одной стороне тела, полные или частичные (гемипарез). Одновременное двустороннее развитие слабости в конечностях (парапарез, тетрапарез). нарушение глотания (дисфагия. Нарушение координации (атаксия).

Нарушение речи. Нарушение понимания или использования речи (афазия). Нарушение чтения (алексия) и письма (аграфия). Нарушение счёта (акалькулия). Смазанность речи (дизартрия). Чувствительные нарушения. Соматосенсорные изменения чувствительности на одной стороне тела, полное или частичное (гемигипестезия). Зрительные - снижение зрения на один глаз, полное или частичное (преходящая монокулярная слепота). Выпадение правой или левой половины (или квадранта) поля зрения (гемианопсия, квадрантная гемианопсия). Двусторонняя слепота. Двоение перед глазами (диплопия).

Вестибулярные: ощущение вращения предметов (системное головокружение).

Нарушение поведения и познавательных функций: трудно одеваться, причесываться, чистить зубы, т.д. нарушение ориентации в пространстве, нарушения копирования рисунков, например часов цветка или пересекающихся кубиков (нарушениезрительно-пространственного восприятия). Нарушение памяти (амнезия).

Дифференциальная диагностика

Следует помнить, что при таких состояниях, как гипогликемия, уремия, печеночная недостаточность, возможно внезапное появление очаговых неврологических расстройств. При инфекционных заболеваниях, гнойных заболеваниях придаточных пазух носа также возможно стремительное развитие очаговых/менингеальных нарушений, в данном случае указывающее на присоединение менингоэнцефалита. Следует не забывать о черепно-мозговых травмах, как причине утраты сознания и появления очаговых неврологических нарушений, особенно в тех случаях, когда анамнез неизвестен, а речевой контакт с пациентом невозможен, в дифференциальной диагностике помогает внимательный осмотр и пальпация мягких тканей головы, осмотр наружных слуховых и носовых ходов на предмет ликворо- и гематореи, при субдуральных гематомах более чем в 90% случаев выявляется анизокория. При экзогенных и эндогенных интоксикациях (алкоголь, кетоацидоз и др.), приводящих к глубокому угнетению сознания, также могут возникнуть трудности дифференциальной диагностики, поскольку редкое и поверхностное дыхание не позволяет обнаружить в выдыхаемом воздухе запах алкоголя, ацетона и др. Внезапное появление очаговой неврологической симптоматики возможно также при опухолях головного мозга - "инсультоподобное" течение заболевания или в послеприступном периоде у больных, страдающих эпилептическими припадками (паралич Тодда). При этом состоянии возникшая очаговая симптоматика полностью регрессирует в течение 24 часов, а ее появление обусловлено не "инсультными" изменениями, а локальным отеком головного мозга. У больных, страдающих мигренями, также возможно внезапное развитие очаговой неврологической симптоматики (офтальмические, глазо-двигательные, чувствительные, двигательные, речевые нарушения и др.), появление которых может предшествовать приступу головной боли и исчезать с развитием самого приступа мигрени.

Уточнение характера инсульта возможно только после проведения нейровизуализации (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография). Сразу же после того, как случился инсульт, необходимо вызвать бригаду "скорой помощи". Наибольший эффект имеет медицинская помощь, которая оказана в первые минуты и часы приступа (до 6 часов). Для того, чтобы понять важность этого, достаточно просто посмотреть на статистику. Среди больных, вовремя помещенных в стационар, умирает 24%, а среди не получавших помощи - до 50%.

В лечении инсульта можно выделить два основных направления:

1. Специальные методы лечения инсульта в зависимости от его характера

2. Общие мероприятия по лечению и профилактике разного рода осложнений со стороны внутренних органов, которые развиваются на фоне острого нарушения мозгового кровообращения. Это контроль состояния таких важных функций организма, как дыхание, кровообращение, мочеиспускание и др. и ежедневный уход за больным, который очень важен, так как некоторое время больной будет соблюдать постельный режим, а в случае тяжелого инсульта длительное время может быть прикованным к постели.

Специальные методы лечения инсульта

Без точного определения характера инсульта невозможно проведение специального лечения!

Мы кратко охарактеризуем основные методы и группы препаратов, применяемые для лечения. Однако решение об использовании того или иного препарата или метода может принимать только лечащий врач больного.

Как мы уже говорили, лечение инсульта будет зависеть от его типа.

Так, при ишемическом инсульте основными задачами будут восстановление мозгового кровотока и защита нервных клеток от дальнейшего повреждения.

Тромболитики - это лекарства, растворяющие тромбы. Они очень эффективно применяются при лечении инфаркта миокарда. Растворяя тромб и восстанавливая кровоток, эти препараты могут предотвратить развитие повреждения нервных клеток а, значит, и инфаркта мозга или существенно уменьшить его размеры.

Однако применение таких многообещающих препаратов ограничено развитием осложнений, самым серьезным из которых является "перевод" ишемического инсульта в геморрагический. Т.е. развивается вторичное кровоизлияние в поврежденную мозговую ткань. Поэтому эти препараты показаны только строго определенной группе больных и могут применяться только в самые ранние сроки развития инсульта.

Остановить процесс роста уже существующих тромбов и предотвратить образование новых помогают препараты из группы антикоагулянтов. При этом происходит снижение свертываемости крови. Как Вы сами понимаете, это может привести к развитию внутренних кровотечений, особенно велик риск у больных с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки и заболеваниями крови.

Еще одна группа препаратов, изменяющих реологические свойства крови, называется антиагреганты. Эти препараты тормозят склеивание (агрегацию) тромбоцитов. Антиагреганты входят в число стандартных средств для лечения инсульта, вызванного церебральным атеросклерозом и различными заболеваниями крови, в основе которых лежит ее наклонность к тромбообразованию вследствие склеивания тромбоцитов. Эти препараты часто используются и при профилактике развития как первого, так и повторного инсультов.

И тромболитики, и антикоагулянты, и антиагреганты способствуют восстановлению и улучшению мозгового кровотока. Высоко квалифицированные специалисты Центра подбирают каждому больному индивидуальный курс лечения, учитывая показания и противопоказания, а также чувствительность крови больного к отдельным лекарственным препаратам (этот метод был разработан специалистами Научно-исследовательского института неврологии и зарегистрирован как изобретение в области медицины).

К сожалению, не получая необходимые кислород и питательные вещества, клетки мозга начинают гибнуть. При этом в них запускается целый каскад биохимических реакций. Остановить этот механизм помогают лекарственные средства - защитники. Их так и называют нейропротекторы, или цитопротекторы (от лат. cytos - "клетка"). В настоящее время проводятся серьезные клинические испытания препаратов из этой группы. Будет точно показано на сколько уменьшается очаг инфаркта мозга при применении этих лекарств. Кроме того, нейропротекторы помогают клеткам, окружающим погибшие, пережить этот "стресс". Они увеличивают их активность и даже помогают некоторым "добровольцам", которые прежде не были задействованы в обеспечении движений и/или речи, перестроиться и в определенной степени взять на себя обязанности погибших.

К хирургическим методам лечения ишемического инсульта относится каротидная эндартеректомия. Это операция является методом выбора, если причина инсульта - резкий стеноз или закупорка сонной артерии атеросклеротической бляшкой. Она применяется также и для профилактики возникновения как первого, так и повторного инсульта. Однако для проведения этой операции существуют четко определенные показания и противопоказания. Решение о проведении этой операции в Центре определяет консилиум из невролога, нейрохирурга и кардиолога. Оперируют больного опытные сосудистые хирурги.

При геморрагическом инсульте основными задачами являются контроль АД и остановка кровотечения.

Снижение артериального давления помогает уменьшить давление крови на стенки сосудов, и кровотечение быстрее останавливается. Коррекцию артериального давления проводят гипотензивными (снижающими давление) препаратами, которые больной принимает внутрь (таблетки и капсулы) и которые вводят больному внутривенно. Все зависит от общего состояния больного, уровня его артериального давления и его колебаний.

Казалось бы, можно провести операцию и "зашить" разорвавшийся сосуд. Однако это не всегда можно и нужно делать. Во-первых, кровотечение может остановиться само собой при контроле артериального давления. Во-вторых, к сожалению, существуют неоперабельные случаи, когда кровоизлияние находится очень глубоко в недрах мозга и путь хирурга к нему непрост.

Нейрохирургическую операцию проводят в случае, когда возможно удалить достаточно большую гематому, больше сорока кубических сантиметров, которая сдавливает соседние структуры мозга. Это вмешательство можно проводить двумя способами открытым и закрытым. В первом случае нейрохирурги вскрывают череп больного (проводят трепанацию) - открытое вмешательство, а во втором случае, используя специальную методику, через небольшое отверстие вводят канюлю в самый центр кровоизлияния и удаляют излившуюся кровь. Второй вариант называют закрытым, или стереотаксическим, вмешательством. За разработку и внедрение в клиническую практику новых методов стереотаксических операций коллектив нейрохирургического отделения Центра был удостоен Золотой Медали с отличием и Серебряной медали в Брюсселе на международной выставке "Эврика 95".

Если кровоизлияние произошло из разрыва аневризмы, чаще врожденного мешотчатого выпячивания на стенке сосуда (подробнее смотри раздел "Что такое инсульт?"), то его "зашивают" специальными металлическими клипсами - клипируют аневризму.

Чаще всего аневризма расположена на поверхности мозга, что приводит при ее разрыве к субарахноидальному кровоизлиянию. Кровь при этом растекается по пространству, окружающему мозг (субарахноидальному пространству).

Неповрежденные сосуды мозга реагируют на поступление крови резким сужением - вазоспазмом, что может привести к развитию ишемических нарушений мозгового кровообращения, т.е. инфарктов. Для профилактики этого осложнения врачи внутривенно вводят специальные препараты.

При кровоизлиянии кровь может прорваться в желудочки головного мозга - маленькие сообщающиеся полости внутри него, заполненные спинномозговой жидкостью. Это осложнение опасно закупоркой маленьких отверстий, по которым эта жидкость оттекает из черепа. Желудочки мозга расширяются, давление внутри черепа увеличивается, мозговая ткань сдавливается - развивается острая обструктивная гидроцефалия. В таких особо тяжелых случаях необходимо проводить экстренное нейрохирургическое вмешательство и устанавливать дренаж в желудочки мозга, удаляя излишки накопившейся жидкости и при необходимости вводя препараты, расщепляющие тромбы и сгустки крови.

Такое осложнение, как острая обструктивная гидроцефалия, может развиваться, когда пути оттока спинномозговой жидкости сдавливаются извне, например, гематомой или отекшей и набухшей при развитии ишемического инсульта мозговой тканью. Все зависит от локализации и объема этих процессов. В таких случаях удаляют гематому и проводят дренирование боковых желудочков мозга.

Универсальным осложнением как ишемического, так и геморрагического инсультов является отек головного мозга. Отек мозга определяется как избыточное накопление жидкости в ткани мозга, что приводит к набуханию и увеличению объема последнего. А ведь костные стенки черепной коробки не растяжимы! Резко увеличивается внутричерепное давление, что вызывает смещение мозговых структур, а иногда и их сдавление. Одним из основных методов лечения отека мозга является введение специальных лекарственных средств - осмотических диуретиков. Они создают высокое осмотическое давление крови, что заставляет жидкость из ткани мозга по градиенту давления уходить в кровь, поток которой уносит ее прочь из полости черепа. У больных, находящихся в отделении нейрореанимации на искусственной вентиляции легких подбирается специальный режим вентиляции, который очень эффективно снижает внутричерепное давление, правда всего на несколько часов.

Общие мероприятия

Длительный постельный режим даже у здоровых людей может вызвать ряд осложнений. Следует знать наиболее грозные осложнения этого периода:

1. воспаление легких (застойная пневмония, связанная с лежачим положением больного, с плохой вентиляцией легких);

2. пролежни;

3. нарушение водного баланса (когда больной находится в бессознательном состоянии или у него нарушен акт глотания);

4. тромбозы вен ног, которые часто приводят к такому грозному осложнению как тромбоэмболия лёгочной артерии.

Ежедневный уход за тяжелобольными состоит из целого ряда мероприятий, которые позволяют избежать перечисленных осложнений.

Во избежание возникновения застойных явлений в легких необходимо периодически (каждые 2 часа) поворачивать лежачего больного в постели. Как только позволит общее состояние активизировать его: в начале сажать на несколько минут (несколько раз в день) в постели, подложив под спину подушки. Если больной в сознании, то с первых дней проводить занятия дыхательной гимнастикой: самым простым, но эффективным упражнением является надувание резиновых шаров, детский резиновых игрушек. Помещение, в котором находится больной, должно периодически проветриваться.

Для профилактики пролежней и опрелостей необходимо несколько раз в день протирать кожу больного камфорным спиртом или смесью спирта (водки, одеколона) с водой или шампунем. Если больной не контролирует мочеиспускание, следует использовать памперсы или чистые пеленки или специальные мочеприемники. Не реже двух раз в день необходимо обмывать кожу половых органов и заднего прохода слабым раствором калия преманганата ("марганцовки") и обтирать марлевым тампоном. Постель, на которой лежит больной, не должна прогибаться. Наиболее гигиеничен и удобен поролоновый матрац. На матрац под простыню кладут по всей его ширине клеенку. Очень удобен специальный противопролежневый матрац.

При уже возникшем повреждении кожи покрасневшие участки следует 1-2 раза в день смазывать концентрированным раствором "марганцовки". Для заживления пролежней используют различные мази: солкосериловую, ируксоловую, масло шиповника и др. Если пролежни возникли в области крестца, под таз необходимо подкладывать покрытый простыней резиновый круг, так, чтобы крестец находился над его отверстием.

При постельном режиме физиологические отправления, такие, как мочеиспускание и дефекация, происходят в лежачем положении больного с использованием специальных приспособлений (подкладное судно и мочеприемник).

Особое внимание следует уделять полости рта, так как у тяжело больных часто возникает воспаление ротовой полости - стоматит. Зубы надо чистить не реже двух раз в день, полоскать рот после каждого приема пищи. Тяжело больным протирают рот ватным шариком, смоченным 5%-ным раствором борной кислоты или 0,5%-ным раствором соды, либо слабым раствором калия перманганата).

Если появляются выделения из глаз, склеивающие ресницы и веки, их удаляют ватным тампоном, смоченным 2%-ным раствором борной кислоты. Ежедневно промывают глаза теплой кипяченой водой.

Нарушение водного баланса (обезвоживание) приводит к изменению физико-химических свойств крови (гиперосмоляльности), к "сгущению крови", затрудняет нормальное поступление к тканям организм, в том числе к мозгу, кислорода и питательных веществ. В норме человеку нужно не менее 2 литров жидкости в день: примерно половину он получает с питьем, половину - с пищей. Если больной находится в бессознательном состоянии или если он в сознании, но у него нарушено глотание, жидкость регулярно должна поступать или через установленный врачом зонд (идущий через нос в желудок), или в виде внутривенных капельных вливаний. Следует помнить, что насильственное кормление может привести к аспирационной пневмонии, в связи с попаданием в легкие кусочков пищи или жидкости.

У лежачих больных возникает замедление скорости кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен нижних конечностей, чаще всего развивающегося в парализованной ноге. Для их профилактики необходимо в первые дни после инсульта несколько раз в сутки проводить гимнастику для ног. Если движения сохранены, больной сам в медленном темпе осуществляет разнообразные упражнения: поочередное поднимание левой и правой ноги вверх, отведение и приведение, сгибание и разгибание в коленном и голеностопном суставах. Если активных движений нет, те же действия за него производит лицо, ухаживающее за ним - это называется пассивной гимнастикой. Кроме активно и пассивной гимнастики для профилактики тромбоза вен нижних конечностей полезен массаж: поглаживание и разминание по направлению от стопы к бедру. Проводить их можно только посоветовавшись с врачом и только когда явлений тромбоза еще нет. Если больной страдает варикозным расширением вен, с первых дней ногу необходимо бинтовать эластичным бинтом.

Лечение в стационаре

Чаще всего лечение инсульта в остром периоде осуществляется в палатах интенсивной терапии. Затем производится долечивание в обычной палате.

Сроки госпитализации определяются степенью тяжести инсульта. При среднетяжелых формах больной обычно помещается в стационар на один месяц, а затем в течение 3 - 4 месяцев находится под постоянным врачебным наблюдением.

В стационаре проводится консервативное лечение. Многие лекарственные препараты применяются виде инъекций (уколов) и систем ("капельниц").

При ишемическом инсульте применяются:

· сосудорасширяющие средства, улучшающие кровоток в мелких сосудах головного мозга;

· внутривенные вливания растворов, способствующих гемодилюции (разжижению крови);

· церебропротекторы - средства, благотворно влияющие на состояние клеток головного мозга (самым распространенным из них является пирацетам);

· витамины, в основном группы B;

· средства, нормализующие уровень артериального давления.

При геморрагическом инсульте лечение несколько отличается:

· средства, снижающие артериальное давление, так как при геморрагическом инсульте оно повышено;

· при повышении температуры - жаропонижающие;

· дегидратация - внутривенное введение растворов, которые способствуют уменьшению отека головного мозга.

Реабилитация после инсульта - надо отметить направление, которое слабо развито в современной российской медицине. Только 15 - 20% пациентов могут позволить себе пройти реабилитационное лечение в специализированных центрах.

Поэтому многие реабилитационные мероприятия после инсульта приходится выполнять самому больному и его родственникам под контролем врачей амбулаторной службы.

1. Инсульт - это одно из проявлений нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности, сосудов головного мозга. Постоянное пребывание лежа, в одном положении, еще более усугубляет нарушение кровотока. Поэтому больного чаще всего начинают постепенно переводить в вертикальное положение, начиная с 5 - 7 дня после инсульта, не сопровождающегося тяжелыми проявлениями. Конечно, эти сроки индивидуальные и должны определяться лечащим врачом-неврологом. Вообще, пациента очень хорошо периодически переворачивать и укладывать в разные положения. У тяжелых больных после геморрагического инсульта используются противопролежневые матрацы.

2. В течение 10 - 30 дней после инсульта обычно проходят все острые нарушения. Спадает отек мозга, начинают восстанавливаться его функции. С этого времени невролог обычно разрешает выполнять такие манипуляции, как:

· лечебная физкультура: физические нагрузки должны быть строго дозированы и подбираться специалистом с учетом состояния больного;

· массаж: при инсульте отличается от общегигиенического массажа, поэтому должен проводиться массажистом, имеющим опыт работы с такими больными; после перенесенного инсульта показаны курсы массажа раз в полгода-год;

· физиопроцедуры, например, электромиостимуляция.

3. Реабилитация после инсульта обязательно должна включать в себя периодические осмотры невролога. Чаще всего для этого (если больной не может передвигаться самостоятельно) приглашается на дом невролог из поликлиники по месту жительства. Врач будет оценивать состояние пациента, назначать курсы лечения. В большинстве случаев в реабилитационном периоде выписываются препараты:

· улучшающие кровоток в головном мозге;

· ноотропы (пирацетам, ноотропил, глицин);

· препараты, снижающие артериальное давление;

· при необходимости - лекарственные средства, регулирующие содержание холестерина в крови (статины) и свертываемость крови;

· витамины (в основном группы B, которые наиболее значимы для нервной системы).

Часто после перенесенного ишемического инсульта вполне возможен активный, полноценный образ жизни. Но пациент должен консультироваться с лечащим неврологом, соблюдать все предписания и ограничения.

В реабилитации после инсульта, кроме невролога, могут принимать участие и другие специалисты:

· для восстановления нормальной функции кисти с больным работает эрготерапевт;

· логопед необходим в том случае, если после инсульта имеются нарушения речи и глотания;

1.2 Алгоритм неотложной помощи при первых признаках инсульта

Инсульт относится к числу наиболее опасных заболеваний. По статистике в России каждую минуту у кого-нибудь возникает нарушение мозгового кровообращения - инсульт, в том числе микроинсульт. Инсульт возникает даже чаще чем инфаркт миокарда.

Смертность от инсульта в первый месяц составляет 20-25%, в первый год от осложнений, вызванных нарушением мозгового кровообращения умирает более 1/3 больных, а 30-40% становятся инвалидами. Такая удручающая статистика вызвана не только тяжестью заболевания, но и несвоевременно (неквалифицированно) оказанной помощью. Больные, которым была оказана квалифицированная медицинская помощь в первые три часа (максимум 6) имеют шансы полностью (насколько это возможно) восстановить все функции, утраченные в результате инсульта. Этот период (3 часа) даже получил своё название "терапевтическое окно", далее начинаются необратимые патологические изменения [3].

Все больные с таким диагнозом должны быть госпитализированы, особенно если нарушение мозгового кровообращения произошло на работе, на улице, в транспорте. Врач, сделав Компьютерную или Магнитно-резонансную томографию, должен определить, чем обусловлено нарушение мозгового кровообращения: закупоркой сосудов или кровоизлиянием. Если это кровоизлияние (Геморрагический инсульт), то в определить его место, также необходимо как можно быстрее восстановить работу сосудов и удалить кровь. Если это связано с закупоркой сосудов, то вводится тромболитический препарат.

Алгоритм неотложной помощи при первых признаках инсульта (рисунок 5)[8]:

- Медицинский работник должен четко знать алгоритм медицинской помощи и при необходимости довести его до сведения родственников;

- Больного укладывают таким образом, чтобы голова оказалась под углом 30 градусов к плоскости опоры. Подушки нужно положить так, чтобы подъем шел от лопаток. Следует расстегнуть воротник,- одежда не должна мешать дыханию;

- Обязательно удалить вставные челюсти;

- При сопутствующем инсульту резком повышении артериального давления пациенту можно дать препарат ранее принимаемый пациентом для , снижения давления, не допуская быстрого и чрезмерного его снижения. Давление нужно стабилизировать в диапазоне 10-15 мм. рт. ст. выше "рабочего" показателя;

- Разработаны правила "аварийного приема" препаратов, защищающих вещество мозга от острых сосудистых нарушений и препятствующих увеличению очага инсульта. Один из наиболее эффективных - отечественный препарат глицин (аминокислота, нормализующая баланс между возбуждающим и тормозными системами мозга). Его можно и нужно давать больному до приезда врача. При появлении первых признаков инсульта 5 таблеток глицина кладут под язык или за щеку при условии наличия сознания у пациента, где они постепенно растворяются. Побочного действия глицин не оказывает, противопоказаний нет.



Рисунок 5. Алгоритм неотложной помощи при инсульте.

1.3 Обязанности медицинской сестры в профилактике нарушений мозгового кровообращения

- Первичная оценка состояния больного и факторов риска развития осложнений;

- Составление плана сестринского ведения больного;

- Мониторинг состояния больного и факторов риска развития осложнений.

1. 4 Осуществление ухода за пациентами с инсультом в отделении. [3]:

- общаться с пациентом и его родственниками;

- организовать сестринский процесс и осуществлять уход при состояниях, связанных с нарушением мозгового кровообращения и при других заболеваниях, приводящих к нарушению подвижности пациента;

- обучать пациента и его родственников методам ухода и самообслуживание.

Медицинской сестре необходимо знать [10]:

- основные и потенциальные проблемы пациентов;

- факторы риска и непосредственные причины возникновения инсульта;

- основные клинические проявления острых нарушений мозгового кровообращения;

- принципы организации ухода за пациентами при синдромах: нарушенного сознания, нарушения движений, нарушений чувствительности, речевых нарушении;

- наиболее часто встречающиеся осложнения при инсульте и их профилактику;

- основные обследования и правила подготовки больного к обследованию;

- принципы первичной и вторичной профилактики инсульта;

- первичные реабилитационные мероприятия.

Важно научиться сотрудничать с больным, его семьей, внушить ему надежду на выздоровление своим поведением, уверенностью, профессионализмом, чутким отношением. Компоненты, способствующие развитию коммуникации в системе "медицинская сестра - пациент": компетентность, открытость, искренность, проявление участия, уважение, сопереживание, умение слушать.

Синдромы сестринского диагноза [5]:

- Синдром нарушения движений. При инсульте чаще всего возникают двигательные расстройства в одной половине тела или во обеих. По тяжести расстройств выделяют паралич, парез, нарушение координации .

- Синдром нарушений чувствительности. Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела.

- Синдром нарушения речи. Чаще всего встречаются дизартрия (затруднение произношения слов) и афазия (нарушение собственной речи или понимания речи окружающих).