Изучение роли медицинской сестры в деле профилактики острого нарушения мозгового кровообращений

- Астения. Повышенная умственная и физическая утомляемость, слабость, раздражительность, неустойчивое настроение, нарушение сна.

- В остром периоде инсульта возможно развитие и других синдромов: нарушение дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения

На медицинскую сестру ложиться большая ответственность - она должна не только точно выполнять назначения врача, но и регулярно осматривать пациентов (как правило, это лежачие больные с разной степенью поражения) и контролировать основные параметры их жизнедеятельности.

1.4 Участие медицинской сестры в профилактике нарушения мозгового кровообращения

В остром периоде инсульта основные мероприятия направлены на улучшение общего физического состояния больного, профилактику состояний, связанных с обездвиживанием, в соответствии с сохранными возможностями, улучшение двигательных, речевых, сенсорных функций, психоэмоционального состояния, восстановление самообслуживания и стереотипных бытовых навыков, предупреждение повторного инсульта.

Основное место отводится профилактике застойных явлений. Для этого необходимо поворачивать больного в постели каждые 2 часа, обрабатывать кожные покровы, проводить дыхательную гимнастику, раннюю активизацию больного. Обязательно использование компрессионных чулок для профилактики тромбоза вен нижних конечностей, индивидуально решают вопрос о назначении антикоагулянтов. При сохраненном сознании для кормления больного используют полужидкую пищу, питание дробное, богатое витаминами и микроэлементами, с ограничением соли, исключением пряной, копченой пищи. При нарушенном сознании и/или глотании происходит обезвоживание организма, приводящее к усугублению нарушения кровообращения в мозге. В среднем в сутки человеку необходимо около 2 л жидкости (при повышенной температуре, учащенном дыхании -- больше). Жидкость должна поступать или через зонд, или внутривенно капельно.

Одной из основных проблем лежачих больных является запор. В свою очередь чрезмерное натуживание при дефекации может приводить к повторному инсульту. Решение этой проблемы состоит в назначение диетотерапии, достаточном поступлении жидкости, создании комфортных условий для осуществления дефекации, при необходимости используют слабительные средства. В остром периоде инсульта может развиться задержка мочи или непроизвольное мочеиспускание. Для контроля этой функции необходим учет вводимой и выводимой жидкости, при необходимости -- катетеризация мочевого пузыря. При непроизвольном мочеиспускании и/или дефекации необходим тщательный уход за кожными покровами, обработка наружных половых органов, своевременная смена белья или памперсов.

В этот период инсульта медсестра должна уделять внимание динамике нарушения сознания у больного, что имеет значение для определения тяжести состояния и составления правильного плана медицинских вмешательств.

При расстройствах сознания медсестра должна обеспечить пациенту покой, обезопасить его от возможных повреждений, больной должен быть изолирован в отдельную палату с приглушенным светом, из которой должны быть удалены опасные предметы; с пациентом должна постоянно находиться медицинская сестра или социально значимый человек, для консультации экстренно вызывают психиатра и в дальнейшем выполняют его назначения.

Медсестре необходимо различать виды непродуктивных расстройств сознания (оглушение, сопор, кома), так как переход одной формы нарушения сознания в другую является четким критерием ухудшения состояния больного, о чем должно быть немедленно доложено врачу. При непродуктивных расстройствах сознания медсестра должна осуществлять мониторное наблюдение за дыханием, пульсом, АД, контролировать количество введенной жидкости и диурез, проводить профилактику осложнений.

В коррекции двигательных нарушений особое внимание уделяют кинезитерапии-- пассивные и активные упражнения, упражнения на растяжение, обучение сидению, вставанию, ходьбе. Важны правильная укладка пораженных конечностей, пассивная гимнастика, массаж, направленный на улучшение кровообращения, профилактику атрофий, восстановление мышечной силы. При нарастании мышечного тонуса необходима фиксация пораженных конечностей в функционально выгодном положении, формирование правильного двигательного стереотипа с помощью лечебной физкультуры с использованием биологической обратной связи, трудотерапии, массажа, направленного на предотвращение чрезмерного повышения мышечного тонуса. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, присоединяют физиотерапевтические процедуры, (электромиостимуляцию).

При координаторных расстройствах проводят тренировку мелкой (пуговки) моторики, обучение безопасной ходьбе с помощью вспомогательных средств (трость, ходунки), вырабатывают бытовые двигательные стереотипы (застегивание пуговиц, открывание замков, пользование столовыми приборами и т.д).

При вестибулопатиях медсестра обучает больных методам самоухода, которые не провоцируют приступы головокружения, объясняет правила "безопасного дома".

При чувствительных расстройствах полезны физиотерапевтические процедуры.

Помощь при речевых расстройствах включает контроль за дыханием, обучение координации дыхательных движений, контроль скорости речи (замедление темпа речи делает ее более разборчивой). Пациентам с афазией показаны логопедические занятия (сначала индивидуальные, затем групповые), активное участие родственников в выполнении заданий логопеда. Цель логопедических занятий-- восстановление речевой функции и обучение больного общению путем использования невербальных методик (использование карточек с надписями, жестов, пения).

Большое внимание уделяют психотерапевтическим занятиям как с больными, так и с родственниками, консультированию членов семьи.

Если по каким-то причинам больной с острым инсультом не был госпитализирован, патронажная медицинская сестра должна организовать и научить родственников как обеспечить безопасное нахождение больного дома, тщательное выполнения врачебных назначений, осуществлять мероприятия по уходу за пациентом и обучение родственников навыкам ухода за лежачим пациентом.

Уход за пациентом и профилактика возможных осложнений должны быть начаты с первых часов после инсульта и включать все мероприятия, связанные с беспомощным состоянием пациента, ограничительным режимом и важнейшим компонентами лечения больных инсультом.

В профилактике инсультов (как впервые возникших, так и повторных) важнейшую роль занимает диспансеризация больных. На диспансерном приеме медицинская сестра проводит:

- контроль АД, пульса, при необходимости проводит контроль ЭКГ.

- проверяет дневник наблюдения пациента за своим состоянием.

- помогает пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов, составляет памятку пациенту, записывает препараты, который больной принимает без назначения врача;

- следит за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывает направление на анализы или самостоятельно проводит забор анализов,

- проводит оценку способности к самообслуживанию в динамике, осуществляет планирование сестринских вмешательств в соответствии с выявленными проблемами пациента.

Для удобства наблюдения больных разделяют на три группы наблюдения:

Группа общего наблюдения -- пациенты, имеющие 1~2 фактора риска, требующие наблюдения у семейного врача или гериатра. Задачи медицинской сестры -- проведение санитарно-просветительской работы, выявление путем анкетирования факторов риска, консультирование по вопросам их коррекции, обучение методам контроля за своим состоянием.

Группа высокого риска развития инсульта -- больные, имеющие более двух факторов риска развития инсульта, они должны наблюдаться у семейного врача и консультируются неврологом 1 раз в полгода. Медицинская сестра приглашает пациентов на плановый прием, проводит занятия в школах больных (в соответствии с факторами риска), например, в школе сахарного диабета, школе больных с артериальной гипертензией, перед плановым визитом направляет пациента на анализы (клинический анализ крови, протромбин, сахар, липидный спектр крови). По назначению врача направляет пациента в дневной стационар или организует стационар на дому.

Группа больных, перенесших инсульт, наблюдающихся у семейного врача и направляемых на осмотр к неврологу 1 раз в 3 месяца или при ухудшении состояния. В этой группе активно проводят мероприятия вторичной профилактики, ведут занятия в школе постинсультных больных.

Особый аспект вторичной профилактики инсультов-- ведение школы постинсультных больных. Занятия организуют для амбулаторных больных, а также родственников, осуществляющих уход за постинсультными больными на дому, и проводят совместно врач-невролог и специально обученная медицинская сестра.

Медицинская сестра осуществляет:

отбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);

проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, в связи с сопутствующими заболеваниями, привычном уровне АД, контактных телефонах;

читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;

при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту,

вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу,

ведет медицинскую документацию.

Больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, уход близких будет необходим в течение нескольких лет, особенно пациентам, ставшим "узниками" своей квартиры или комнаты. Для таких пациентов и их родственников необходима помощь патронажной сестры. Патронажная медсестра должна четко понимать сама и внушать своему подопечному, что пострадавший от ОНМК может не только развивать свои речевые или двигательные навыки, но и расширять сферу своего самообслуживания, а так же выполнять несложную самостоятельную работу.

Нужно постоянно подбадривать больного, расширять его функциональные возможности, вселять в больного веру в то, что он сможет хотя бы частично обслуживать себя и не быть в тягость своей семье. Дома больному необходимо обеспечить благоприятные условия для жизни. Желательно выделить отдельную светлую комнату, удалить лишнюю мебель, убрать ковры, спрятать провода для предотвращения травм, расставить мебель так, что бы больной мог самостоятельно перемещаться с кровати на стул, к столу и далее. Подобрать небьющуюся посуду. Порекомендовать ходунки. Если пациент лежачий, то обеспечить максимально удобный подход к кровати для обеспечения ухода за больным. Объяснить родственникам правила ухода, научить пользоваться вспомогательными средствами (судно, валики, поильник).

Патронажная сестра должна ознакомить родственников со спецификой ухода за постинсультными больными, особенностями диеты и питьевого режима, обучить простым методам наблюдения за состоянием больного, измерению АД и пульса, алгоритму мероприятий при ухудшении состояния больного.

Выводы:

В настоящее время подход к ведению пациентов с ОНМК, подразумевающий правильную и своевременную диагностику, современные методы лечения, раннюю реабилитацию, диспансерное наблюдение, организацию помощи на дому, позволяет уменьшить число осложнений, понизить степень бытовой зависимости от окружающих, максимально адаптировать пациента к своему состоянию, избежать глубокой инвалидизации и повысить качество жизни больных.



2. Практическое изучение роли медицинской сестры в профилактике острого нарушения мозгового кровообращения

2.1 Организация и методика исследования

Для предстоящего анкетирования была составлена анкета. Создавшаяся ситуация определяет актуальность проблемы инсультов, для решения которой необходим комплексный подход по изучению причинно-следственных связей, разработка и внедрение новых технологий профилактики цереброваскулярных заболеваний. Стратегическая задача на ближайшие годы - это усиление профилактической работы среди населения области, пропаганда здорового образа жизни. Соответственно, профилактическая работа должна планироваться исходя из непосредственных потребностей конкретных территорий. Выявление и контроль факторов риска развития инсульта - это лучший способ его профилактики. Основные факторы риска инсульта разделяют на немодифицируемые (возраст, наследственная предрасположенность, пол) и модифицируемые (артериальная гипертония, курение, употребление алкоголя, дислипидемия, мерцательная аритмия и другие заболевания сердца, факторы образа жизни, сахарный диабет, предшествующие транзиторные ишемические атаки (ТИА) и инсульт, применение оральных контрацептивов). Одним из критериев успеха медикаментозной профилактики является приверженность пациента к лечению, которая, в свою очередь, не может быть получена без его адекватной осведомленности о факторах риска. Так, низкая приверженность пациентов может быть обусловлена непониманием необходимости постоянного приёма лекарственных препаратов и абсолютное непонимание данных врачом рекомендаций. Соответственно без знания уровня осведомленности пациентов о факторах риска сложно выстроить адекватную профилактическую помощь. В отделении неврологии было проведено анкетирование 26 больных перенесших ОНМК. Анкета составлена в виде 15 вопросов:

1. Как ФИО _____________________

2. Знаете ли вы что - либо о своем заболеваний, объясняла ли вам МС суть заболеваний и возможные осложнений?

Да

Нет

3. Соблюдаете ли вы диету в связи с вашим заболеванием?

Да

Нет

4. Давала ли вам МС рекомендации по диете, и следовали ли вы ей?

Да

Нет

5. Рекомендует ли медсестра избегать чрезмерного употребления мяса и жира?

Да

Нет

6. Соблюдаете ли вы питьевой режим и какие рекомендации давала вам МС по его соблюдению?

Да

Нет

7. Контролируете ли вы и какого роль МС в контролирование АД?

Да

Нет

8. Участвует ли МС в планировке вашей физической активности?

Да

Нет

9. Выполняете ли вы назначения врача (прием лекарственных препаратов)?

Да

Нет

10. Контролирует ли МС прием лекарственных средств вами?

Да

Нет

11. Курите ли вы? Какого роль МС в факте отказа вами курение?

Да

Нет

12. Участвует члены ваши семьи в уходе за вами?

Да

Нет

13. Участвовала ли МС в обучении родственников в уходе за вами?

Да

Нет

Не могу оценить

14. Может ли медсестры грамотно объяснить последовательность своих действий, участие больного в лечебных процедурах?

Да

Нет

15. Рекомендовала ли вам МС правильно относиться к стрессом и по возможности их избегать?

Да

Нет

2.2 Описание результатов исследования

В ходе исследования было проведено анкетирование 26 пациентов отделения неврологии больных с ОНМК,

Анкета представляет собой опросник, содержащий ряд вопросов о знании пациентами факторов риска развития инсультов. Респондентам предлагалось ответить на вопросы относительно представленных патологических состояний и заболеваний те, которые, по их мнению, способствуют развитию ОНМК. Данный ряд представляет список расположенных в произвольном порядке как установленных факторов риска развития инсультов (модифицируемые и немодифицируемые), так и заболевания моменты участия медсестры на риск развития ОНМК.

Из всех анкетированных 46 % (11 анкеты) составили мужчины, а 54 % (15 анкет) - женщины, хотя и имеются незначительные различия в процентном составе групп, статистически достоверными они не являются.

На вопрос: "Знаете ли вы что - либо о своем заболеваний, объясняла ли вам МС суть заболеваний и возможные осложнений?"

Ответили да- 18 человек, что составило 72 % опрошенных.

На вопрос:"Соблюдаете ли вы диету в связи с вашим заболеванием?"

Оветили - Да всего 5% (1) больных. В отношении этого фактора риска остались осведомлены и получили рекомендации от медсестры 23 пациента(92%).

(ответ на вопрос - Рекомендует ли медсестра избегать чрезмерного употребления мяса и жира?, - ответили, что медсестра рекомендовала ) отсюда следует, что нарушения липидного обмена большинство пациентов не считают фактором риска. Среди них, перенесших ОНМК,24 человека (95 %) не считают данные нарушения факторами риска, и не считают нужным прислушиваться к мнению других..

Наличие такого показателя как избыточной массы тела в группе пациентов с инсультом при беседе считают фактором риска всего 10 человек (39 % ) опрошенных, а 15(61 %) - не считают.

На вопрос "Контролируете ли вы и какого роль МС в контролирование АД?"

Ответили - Да 23 больных. Артериальную гипертонию большинство опрошенных считают значимым фактором риска, так, среди перенесших инсульт и 23 пациента (89 %) положительных ответов,считают должным контролировать давление.

Гиподинамию и малоподвижный образ жизни отнесли к факторам, способствующим развитию мозговых сосудистых катастроф 14(56 %) из опрошенных, страдающих инсультом, в отношении участия МС в планировке вашей физической активности? Ответили : - Да

"Выполняете ли вы назначения врача (прием лекарственных препаратов)?" - в отношении приема лекарств ответы утвердительные составили 13(50%) ".медсестра контролирует ли прием лекарственных средств вами?" утвердительно ответили 24(92%)

"Курите ли вы? Какова роль МС в факте отказа вами от курения?"Да -Только8 человек( 34 %) респондентов с ОНМК отмечают вред курения.Ответили, что не курят.

На вопросы "Участвует члены ваши семьи в уходе за вами?", "Участвовала ли МС в обучении родственников в уходе за вами?" ответы составили положительных 7(26%).

"Может ли медсестры грамотно объяснить последовательность своих действий, участие больного в лечебных процедурах?"

Затруднились ответить на вопрос 13 (50%)

"Рекомендовала ли вам МС правильно относиться к стрессом и по возможности их избегать?"

Да -13 ответили. Хронический стресс считают предиктором ОНМК 13(50 %) респондентов, перенесших инсульт остальные опрошенные13(50%) анкетированных соответственно придерживаются противоположного мнения..

Выводы

Проведенное анкетирование показало низкую осведомленность больных о факторах риска ОНМК. Не знают о моментах ухода.если и знакомы с правильным ответом не спешат выполнять рекомендации.

Большинство опрошенных отметили артериальную гипертонию,

В результате проведенного исследования по выявлению уровня информированности пациентов о важнейших факторах риска ОНМК, ухода, вопросов профилактики выявлена необходимость информационного сопровождения как части профилактических мероприятий по предотвращению ОНМК.

2.3 Практические рекомендации по предупреждению острого нарушения мозгового кровообращения средним и младшим медицинским персоналом

Для составления практических рекомендаций к вышесказанному добавим следующее.

Современная система профилактики инсульта основывается на выявлении и устранении так называемых факторов риска заболевания - разнообразных факторов внешней и внутренней среды, которые имеют статистически достоверную связь с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Этому определению в полной мере соответствуют общие для большинства заболеваний сердечно-сосудистой системы факторы:

· Хронический дефицит физической активности

· Избыточное потребление соли

· Дисбаланс в питании с детства

· Злоупотребление алкоголем

· Курение

· Стрессы

· Влияние некоторых лекарств

· Влияние окружающей среды

· Профессиональные вредности

Устранение или снижение негативного влияния факторов риска лежит в основе популяционной стратегии борьбы медсестры с ОНМК. Профилактический потенциал этого направления чрезвычайно велик и далеко не исчерпан. Однако индивидуальное направление представляется не менее важным.

Борьба медсестры за индивидуальную профилактикуОНМК основывается на четких представлениях о степени опасности для каждого человека и знании первых, наиболее важных признаков угрозы.

Как определить степень опасности? Это можно сделать, используя результаты медицинского обследования. Минимальный объем такого обследования должен включать: систематическое измерения артериального давления, ЭКГ, ультразвуковое дуплексное сканирование сонных артерий и анализы крови (общий, глюкоза, холестерин, показатели, отражающие состояние системы свертывания крови).

Результаты такого обследования позволяют выявить четыре синдрома, которые имеют самую непосредственную связь с болезнью. Перечислим их по частоте встречаемости среди населения: артериальная гипертония, повышенная свертываемость крови с высокой вероятностью образования тромбов, нарушения ритма сердца (аритмия), атеросклеротическое сужение просвета крупных артерий мозга (стеноз).

На основании статистических данных, можно приблизительно оценить индивидуальный абсолютный риск инсульта (вероятность возникновения заболевания в течение года).(таблица 2)

Таблица 2. - Пятипроцентная шкала индивидуальной оценки вероятности ОНМК

Ответственные синдромы	Абсолютный риск (%)
	Первый инсульт	Второй инсульт
Артериальная гипертония	5	10
Аритмия	5	10
Стенозы магистральных артерий головного мозга	5	10
Наклонность крови к образованию тромбов	5	10



Пятипроцентная шкала очень удобная для оценки медсестрой индивидуального риска больного , хотя и может иметь значительные отклонения в зависимости от выраженности патологического процесса. Например, не всякая аритмия имеет высокую степень опасности. Инсультом чаще осложняется мерцательная аритмия (абсолютный риск около 7%). Но эти уточнения находятся в рамках компетенции специалистов. Для самой приблизительной оценки пятипроцентной шкалы вполне достаточно. Если при обследовании выявлен один из четырех признаков - вероятность инсульта не превышает 5% в год. Если же обследование выявляет три ответственных синдрома, то вероятность инсульта может приближаться к 15 -20%. Это значит, что в течение ближайших 5 лет осложнение наступит с 50% вероятностью.

Такие простые расчеты необходимы для того, что бы принять соответствующие меры по снижению индивидуального риска. Дело в том, что на каждый из этих четырех синдромов можно воздействовать и тем самым снизить вероятность катастрофического осложнения. Известно, что правильная коррекция артериальной гипертонии снижает риск осложнения приблизительно на 40%, устранение аритмии - на 55 - 60%, хирургическое устранение стенозов крупных артерий - на 35 - 40%, предотвращение образования внутрисосудистых тромбов - на 30 - 35%.

Таким образом, знание о существовании ответственных синдромов и воздействие на них, может снизить индивидуальный риск приблизительно в 2 раза.

Существует и еще один резерв, который может существенно изменить угрожающую ситуацию с инсультом. Это своевременная и правильная оценка опасных симптомов неблагоприятного развития ситуации. Это последний рубеж профилактики, который необходимо реализовать для предотвращения необратимого развития событий. К таким признакам, прежде всего, следует отнести кризовое течение гипертонической болезни и нарастающие эпизоды аритмии.

Декомпенсацию мозгового кровообращения можно обнаружить и по клиническим проявлениям. В ряде случаев медсестре поможет простая анкета, которую полезно использовать для оценки ситуации(таблица 3). Подчеркнуть в таблице каждый из признаков, затем суммировать количество баллов.

Таблица 3.- АНКЕТА "ЦЭЛТ-500"

Факторы риска	Баллы
Возраст старше 45 лет	20
Мужской пол	10
Курение	20
Избыточный вес	20
Малоподвижный образ жизни	20
Употребление алкоголя чаще 1 раза в неделю	10
Избыточное питание	10
Ненормированный рабочий день с частым окончанием работы позже 6 часов вечера	20
Стрессовые ситуации на работе или дома	10
Инсульт или инфаркт миокарда у родителей	30
Артериальная гипертония у родителей	20
Частое повышение АД более 150 мм рт ст	40
При повышении АД бывает тошнота или рвота	40
Боли в области сердца при физических или эмоциональных нагрузках	20
Постоянно или эпизодически отмечаются перебои в работе сердца	30
Нарушения сна	10
Периодические головокружения или нарушения координации движений	30
Головные боли	20
Кратковременные нарушения сознания	40
Кратковременные нарушения зрения	30
Периодически возникающая кратковременная слабость или "онемение" конечностей	30
Снижение памяти	10
Раздражительность и снижение работоспособности	10

· Если получилсь 100 - 150 баллов - пациенту надо подумать об изменении образа жизни и режима питания;

· Если 150 - 300 баллов - пациенту не следует пренебрегать обследованием и лечением;

· Если 300 - 500 баллов - получилась группа высокого риска, необходимо углубленное обследование и разработка индивидуальных мер предупреждения острых заболеваний сердечно-сосудистой систем.

Не трудно заметить, что самыми опасными признаками неблагополучия необходимо считать нарушения сознания, речи, слабость или "онемение" конечностей. Появление этих симптомов еще не означает развитие ОНМК. Но последний рубеж обороны болезнью уже преодолен. Дальше исход зависит только от времени, которое получат врачи для того, что бы остановить развитие нарушения мозгового кровообращения и разрушение мозга. Этого времени не много: 3 - 6 часов. В этот период, при условии размещения больного в специализированном отделении, патологический процесс еще можно остановить.

В современном понимании, профилактика инсульта - это не только причитания о здоровом образе жизни. Это технология, которая должная быть максимально приближена к каждому человеку. В этом процессе основное место занимает объективная информация - знание о существовании и развитии патологических процессов, способных привести к инсульту. Эти знания служат основанием для применения самых различных способов лечения - от традиционных методов народной медицины до ультрасовременных лекарственных средств и хирургических вмешательств на сердце и сосудах. Важно, что бы эти методы решали главную задачу - снижение риска сосудистой катастрофы.

Медсестре помогут в работе инструкцию по уходу за пациентом с грубым неврологическим дефицитом в домашних условиях,. рекомендации по контролю артериального давления и по гипохолестериновой диете, листовку "Как предотвратить инсульт"

Реабилитация больных перенесших ОНМК включает восстановление (улучшение) нарушенных функций. Психическая и социальная реадаптация.

Профилактика постинсультных осложнений (спастичность, контрактуры и др.).

В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с ОНМК.

Противопоказаниями к активной реабилитации являются:

1. тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации;

2. психические нарушения.

К основным принципам реабилитации относят:

· раннее начало,

· длительность и систематичность,

· этапность,

· комплексность,

· активное участие больного.

Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности - в течение 1 года, речевых функций - на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК.

Организация этапной помощи больным, перенесшим ОНМК предусмотрена в:.

1. Ангионеврологическое отделение многопрофильного стационара.

2. Отделение ранней реабилитации многопрофильной больницы:

пациенты переводятся, как правило, через 1 месяц с момента развития инсульта. Проводится полный курс восстановительного лечения,длительность курса составляет 1 месяц.

Дальнейшее лечение определяется выраженностью неврологического дефекта:

A) при наличии двигательных, речевых и др. нарушений больной направляется в реабилитационный центр или реабилитационный санаторий;

Б) при отсутствии выраженных неврологических нарушений больной направляется в местный санаторий неврологического или сердечно - сосудистого профиля;

B) больные с тяжелыми остаточными неврологическими нарушениями или имеющие противопоказания к проведению активной реабилитации выписываются домой или переводятся в специализированную больницу по уходу.

Больные с умеренной выраженностью остаточных неврологических нарушений продолжают реабилитацию в амбулаторных условиях (восстановительные отделения или кабинеты поликлиник).

Повторные курсы стационарной реабилитации показаны при продолжающемся восстановлении нарушенных функций и перспективе восстановления трудоспособности.

Риск развития инсульта при обратимых формах цереброваскулярной патологии (ТИА, малый инсульт) высок и составляет не менее 5% в год. Профилактика повторных ОНМК должна проводится с учетом патогенетических механизмов их развития.

Если причиной оказалась кардиогенная эмболия, помимо коррекции (медикаментозной, хирургической) сердечной патологии показан прием антикоагулянтов непрямого действия или антиагрегантов. В случае выявления малого глубинного (лакунарного) инфаркта, патогенетически связанного с АГ, основным направлением предупреждения повторных ОНМК становится проведение адекватной антигипертензивной терапии.

Сложнее профилактика ОНМК у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий (атеротромботический, гемодинамический инсульт, а также вследствие артерио - артериальной эмболии). Значимость патологии сонной артерии для конкретного больного определяется индивидуальными особенностями строения сосудистой системы мозга, выраженностью и распространенностью ее поражения, а также структурой атеросклеротических бляшек.

В настоящее время у больных с ОНМК при патологии сонных артерий общепризнанными являются два направления предупреждения инсульта:

1. применение антиагрегантов;

2. проведение ангиохирургической операции: ликвидация стеноза сонной артерии, при наличии противопоказаний к ней может выполняться кранио - церебральное шунтирование.

Назначение антиагрегантов больным, перенесшим ОНМК, снижает у них риск развития повторного инсульта на 20-25%. В случае значительного стеноза сонной артерии (более 70% просвета сосуда) на стороне пораженного полушария мозга каротидная эндартерэктомия как средство предупреждения повторного ОНМК существенно эффективнее применения антиагрегантов. Обязательным условием является проведение операции в специализированной клинике, в которой уровень осложнений, связанных с операцией, не превышает 3-5%. При стенозе сонной артерии до 30% предпочтение отдается медикаментозной профилактике. Операция может стать необходимой, если осложненная бляшка среднего размера становится источником повторной церебральной эмболии.

Предупреждение повторных ОНМК у пациентов, переживших геморрагический инсульт, заключается:

1. у больных с артериальной гипертонией - в проведении адекватной антигипертензивной терапии;

2. у больных с кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы или артерио - венозной мальформации - в проведении ангиохирургической операции.

Составление методического пособия для медсестры.

Было составлено методическое пособие на 12 страницах (рисунок 6):

мозговой кровообращение медицинский сестра



Рисунок 6. Методическое пособие.

В настоящее время подход к ведению пациентов с ОНМК, подразумевающий правильную и своевременную диагностику, современные методы лечения, раннюю реабилитацию, диспансерное наблюдение, организацию помощи на дому, позволяет уменьшить число осложнений, понизить степень бытовой зависимости от окружающих, максимально адаптировать пациента к своему состоянию, избежать глубокой инвалидизации и повысить качество жизни больных.



Заключение

В современном понимании, профилактика инсульта - это не только причитания о здоровом образе жизни. Это технология, которая должная быть максимально приближена к каждому человеку. В этом процессе основное место занимает объективная информация - знание о существовании и развитии патологических процессов, способных привести к инсульту. Эти знания служат основанием для применения самых различных способов лечения - от традиционных методов народной медицины до ультрасовременных лекарственных средств и хирургических вмешательств на сердце и сосудах. Важно, что бы эти методы решали главную задачу - снижение риска сосудистой катастрофы.

Актуальность профилактики цереброваскулярных заболеваний обусловлена большим удельным весом острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), которые наносят огромный экономический ущерб [3,4,9].

Большая часть инсультов (около 70 %) являются впервые возникшими, а следовательно, первичная профилактика играет решающую роль в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие развития ОНМК [11,13].

По мнению ряда исследователей, в России инсульт ежегодно поражает более 450 тысяч человек, смертность при ОНМК достигает 35 %. Заболеваемость инсультом в России, по разным данным, составляет 2,3 - 3,0 случая на 1000 населения в год [5,7,9]. Создавшаяся ситуация определяет актуальность проблемы инсультов, для решения которой необходим комплексный подход по изучению причинно-следственных связей, разработка и внедрение новых технологий профилактики цереброваскулярных заболеваний [7].

Стратегическая задача на ближайшие годы - это усиление профилактической работы среди населения области, пропаганда здорового образа жизни [8]. Соответственно, профилактическая работа должна планироваться исходя из непосредственных потребностей конкретных территорий.

Выявление и контроль факторов риска развития инсульта - это лучший способ его первичной профилактики [10,13].

Основные факторы риска инсульта разделяют на немодифицируемые (возраст, наследственная предрасположенность, пол) и модифицируемые (артериальная гипертония, курение, употребление алкоголя, дислипидемия, мерцательная аритмия и другие заболевания сердца, факторы образа жизни, сахарный диабет, предшествующие транзиторные ишемические атаки и инсульт, применение оральных контрацептивов) [10,12].

Одним из критериев успеха медикаментозной профилактики является приверженность пациента к лечению, которая, в свою очередь, не может быть получена без его адекватной осведомленности о факторах риска. Так, низкая приверженность пациентов может быть обусловлена непониманием необходимости постоянного приёма лекарственных препаратов и абсолютное непонимание данных врачом рекомендаций [1].

Соответственно без знания уровня осведомленности пациентов о факторах риска сложно выстроить адекватную профилактическую помощь.

Перед нами стояли вопросы решить всезадачи поставленныев ходе данной работы:

1. Изучение теоретических аспектов, структуры, клинических характеристик и факторов риска ОНМК.

Мы подробно разобрали острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) -- остро развивающееся нарушение функций нервной системы вследствие поражения мозговых сосудов.

Нарушение кровоснабжения мозга бывает двух типов:

Острое;

Хроническое.

Острое нарушение мозгового кровообращения развивается в течение нескольких часов или даже минут.

К патологиям, характеризующимся острым течением, относятся инсульты и преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Инсульт (позднелатинское insultus - приступ). Этим термином объединяют различные по этиологии и патогенезу состояния, реализующим звеном которых является острая сосудистая катастрофа как артериального, так и венозного русла. К инсульту относятся острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным (в течение минут, реже - часов) появлением очаговых неврологических расстройств (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных, корковых функций, памяти) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются более 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Инсульт подразделяется на геморрагический и ишемический (инфаркт мозга).

Кровоизлияния в ткани головного мозга, спровоцированного каким-либо негативным фактором (так называемый геморрагический инсульт);

Кислородного голодания головного мозга, которое развилось на фоне перекрытия просвета сосуда, питающего этот его участок (такой тип инсульта получил название ишемического). По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.

Разобрали классификацию.ОНМК.

Отметили факторы риска развития ОНМК:

- Артериальная гипертензия

- Заболевания сердца;

- Нарушения липидного обмена;

- СД;

- Злоупотребление алкоголем и курение;

- Избыточное употребление соли;

- Избыточная масса тела;

- Гиподинамия;

- Частые стрессовые воздействия;

- Неблагоприятная наследственность.

В основе недостаточности кровоснабжения лежит диспропорция между потребностью и возможностями адекватного кровоснабжения [4].

Разобрали анатомо-физиологическую характеристику мозгового кровообращения.

Разобрали патогенез: Чаще всего встречаются два типа ишемического инсульта (инфаркта мозга) - тромботический, обусловленный первичной тромботической окклюзией мозгового сосуда, и эмболический, обусловленный эмболией из отдаленного источника.

В патогенезе инфаркта мозга основную роль играет критическое снижение мозгового кровотока - ниже 50мл в минуту на 100 г вещества мозга, вследствие расстройства общей или локальной гемодинамики или срыва ауторегуляции мозгового кровообращения, что вызывает запуск каскада патогенетических реакций, приводящих в конечном итоге к апоптозу и гибели нейрона.

Основными причинами внутримозгового кровоизлияния являются артериальная гипертензия, внутричерепная аневризма (в т.ч. микроаневризмы, сформировавшиеся в результате черепно-мозговой травмы или септических состояний), артериовенозная мальформация, церебральная амилоидная ангиопатия, использование антикоагулянтов или тромболитиков, заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом (лейкозы, уремия, болезнь Верльгофа и др.).

В патогенезе геморрагического инсульта основное место занимает артериальная гипертензия, приводящая к фибриноидной дегенерации и гиалинозу сосудов мозга с формированием расслаивающихся аневризм и кровотечению из артериол. Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга.

Диагностика инсульта.

Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Клиническая картина инсультов разнообразна и во многом определяется тем, в каком сосудистом бассейне произошла мозговая катастрофа и ее характером (ишемия или геморрагия). Ранняя диагностика инсульта (анамнез и осмотр) заключается в ответах на следующие вопросы:

Отметили, что ОНМК диагностируется при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин, а именно: черепно-мозговая или спинальная травма; интоксикация (алкоголем, наркотиками, медикаментами); гипогликемия; инфекция; почечная недостаточность; печеночная недостаточность.

Отметили наличие очаговых неврологических симптомов проявляются возникновением следующих расстройств.

Наличие общемозговой симптоматики и менингеальной симптоматики. Отметили что внезапное возникновение любой очаговой неврологической симптоматики в сочетании с общемозговой/менингеальной симптоматикой или без последних, а также внезапное появление общемозговой/менингеальной симптоматики изолированы от очаговых симптомов у больного, имеющего факторы риска развития инсульта, свидетельствуют о возникновении острого нарушения мозгового кровообращения.

Для диагностики геморрагического инсульта имеет значение следующее сочетание признаков: данные в анамнезе, указывающие на высокое артериальное давление и гипертонические церебральные кризы; острейшее начало заболевания, чаще утром, или днем, во время активной деятельности; быстрое, прогрессирующее ухудшение состояния пациента; преобладание в клинической картине общемозговых симптомов над очаговыми, раннее (первые минуты, часы) развитие комы; выраженные вегетативные нарушения: гиперемия или, в особенно тяжелых случаях, бледность лица, потливость, сальность кожных покровов, повышение температуры тела и другие симптомы, являющиеся следствием нарушения функций гипоталамуса; раннее появление симптомов, обусловленных смещением и сдавлением мозгового ствола; при этом, кроме нарушения сознания, дыхания и сердечной деятельности, отмечаются глазо-двигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величины зрачков - в 80% случаев мидриаз на стороне поражения, страбизм, диплопия, разностояние глазных яблок по вертикали и др.), расстройства мышечного тонуса по типу децеребрационной ригидности и горметонии; возраст больных - 40-55 лет; появление менингеального синдрома (напряжение задне-шейных мышц, симптомов Кернига, Брудзинского, Бехтерева и др.) и брадикардии; в дебюте заболевания возможен генерализованный судорожный припадок, однократная или повторная рвота.

Диагностические признаки, характерные для ишемического инсульта: указание в анамнезе на ИБС, инфаркт миокарда, мерцательную аритмию, поражение клапанного аппарата сердца, сахарный диабет и транзиторные ишемические атаки; менее бурное, чем при геморрагическом инсульте, развитие, часто во сне или сразу после сна; преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, относительная устойчивость жизненно важных функций, прежде всего дыхания, сохранность сознания или некоторая "отсроченность" его угнетения; возраст больных - старше 60 лет; дебют заболевания на фоне нормальных или пониженных цифр артериального давления.

Клиническая картина представленасимптомами внезапного выпадения функцииопределенного отдела головного мозга

2. Разобрали алгоритм неотложной помощи и обязанности медицинской сестры при первых признаках инсульта.

Отметили, что медицинский работник должен четко знать алгоритм медицинской помощи и при необходимости довести его до сведения родственников;

- Больного укладывают таким образом, чтобы голова оказалась под углом 30 градусов к плоскости опоры. Подушки нужно положить так, чтобы подъем шел от лопаток. Следует расстегнуть воротник,- одежда не должна мешать дыханию;

- Обязательно удалить вставные челюсти;

- При сопутствующем инсульту резком повышении артериального давления пациенту можно дать препарат ранее принимаемый пациентом для , снижения давления, не допуская быстрого и чрезмерного его снижения. Давление нужно стабилизировать в диапазоне 10-15 мм. рт. ст. выше "рабочего" показателя;

- Разработаны правила "аварийного приема" препаратов, защищающих вещество мозга от острых сосудистых нарушений и препятствующих увеличению очага инсульта. Один из наиболее эффективных - отечественный препарат глицин (аминокислота, нормализующая баланс между возбуждающим и тормозными системами мозга). Его можно и нужно давать больному до приезда врача. При появлении первых признаков инсульта 5 таблеток глицина кладут под язык или за щеку при условии наличия сознания у пациента, где они постепенно растворяются. Побочного действия глицин не оказывает, противопоказаний нет.

Оценили участие медицинской сестры в профилактике нарушения мозгового кровообращения.

3. Разобрали алгоритм неотложной помощи и обязанности медицинской сестры при первых признаках инсульта.

Определили участие медицинской сестры в профилактике нарушения мозгового кровообращения: в остром периоде инсульта основные мероприятия направлены на улучшение общего физического состояния больного, профилактику состояний, связанных с обездвиживанием, в соответствии с сохранными возможностями, улучшение двигательных, речевых, сенсорных функций, психоэмоционального состояния, восстановление самообслуживания и стереотипных бытовых навыков, предупреждение повторного инсульта.

Остановились на видах непродуктивных расстройств сознания (оглушение, сопор, кома), так как переход одной формы нарушения сознания в другую является четким критерием ухудшения состояния больного, о чем должно быть немедленно доложено врачу. Говорили о действиях медсестры при непродуктивных расстройствах сознания.

В коррекции двигательных нарушений особое внимание уделяют кинезитерапии-- пассивные и активные упражнения, упражнения на растяжение, обучение сидению, вставанию, ходьбе. Важны правильная укладка пораженных конечностей, пассивная гимнастика, массаж, направленный на улучшение кровообращения, профилактику атрофий, восстановление мышечной силы. При нарастании мышечного тонуса необходима фиксация пораженных конечностей в функционально выгодном положении, формирование правильного двигательного стереотипа с помощью лечебной физкультуры с использованием биологической обратной связи, трудотерапии, массажа, направленного на предотвращение чрезмерного повышения мышечного тонуса. Если позволяет состояние сердечно-сосудистой системы, присоединяют физиотерапевтические процедуры, (электромиостимуляцию).

При координаторных расстройствах отметили тренировку мелкой (пуговки) моторики, обучение безопасной ходьбе с помощью вспомогательных средств (трость, ходунки), вырабатывают бытовые двигательные стереотипы (застегивание пуговиц, открывание замков, пользование столовыми приборами и т.д).

При вестибулопатиях медсестра обучает больных методам самоухода, которые не провоцируют приступы головокружения, объясняет правила "безопасного дома".

При чувствительных расстройствах полезны физиотерапевтические процедуры.

Помощь при речевых расстройствах включает контроль за дыханием, обучение координации дыхательных движений, контроль скорости речи (замедление темпа речи делает ее более разборчивой).

Большое внимание медсестра должна уделять психотерапевтическим занятиям как с больными, так и с родственниками, консультированию членов семьи.

Отметили действия на диспансерном приеме. проводит:

- контроль АД, пульса, при необходимости проводит контроль ЭКГ.

- проверяет дневник наблюдения пациента за своим состоянием.

- помогает пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов, составляет памятку пациенту, записывает препараты, который больной принимает без назначения врача;

- следит за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывает направление на анализы или самостоятельно проводит забор анализов,

- проводит оценку способности к самообслуживанию в динамике, осуществляет планирование сестринских вмешательств в соответствии с выявленными проблемами пациента.

Особый аспект вторичной профилактики инсультов-- ведение школы постинсультных больных. Занятия организуют для амбулаторных больных, а также родственников, осуществляющих уход за постинсультными больными на дому, и проводят совместно врач-невролог и специально обученная медицинская сестра.где активное участие принимает медицинская сестра:

Осуществляетотбор пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);

проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, в связи с сопутствующими заболеваниями, привычном уровне АД, контактных телефонах;

читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;

при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту,

вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу,

ведет медицинскую документацию.

В практической части работы провели анкетирование.

В ходе исследования было проведено анкетирование 26 пациентов отделения неврологии больных с ОНМК,

Анкета представляет собой опросник, содержащий ряд вопросов о знании пациентами факторов риска развития инсультов. Респондентам предлагалось ответить на вопросы относительно представленных патологических состояний и заболеваний те, которые, по их мнению, способствуют развитию ОНМК. Данный ряд представляет список расположенных в произвольном порядке как установленных факторов риска развития инсультов (модифицируемые и немодифицируемые), так и заболевания моменты участия медсестры на риск развития ОНМК.

Проведенное анкетирование показало низкую осведомленность больных о факторах риска ОНМК. Не знают о моментах ухода.если и знакомы с правильным ответом не спешат выполнять рекомендации.

Большинство опрошенных, отметили артериальную гипертонию,

В результате проведенного исследования по выявлению уровня информированности пациентов о важнейших факторах риска ОНМК, ухода, вопросов профилактики выявлена необходимость информационного сопровождения как части профилактических мероприятий по предотвращению ОНМК.

Составили практические рекомендации по предупреждению острого нарушения мозгового кровообращения средним и младшим медицинским персоналом. составили методические рекомендации на 12 страницах.



Список использованных источников и литературы

1. Балунов О.В., Коцюбинская Ю.В. Роль некоторых социально-бы -товых факторов в формировании адаптации у больных, перенес -ших инсульт. //Неврологический журнал. 2011, №6. - С. 28-31.

2. Белова Т.И., Судаков К.В. Морфофункциональные изменения нейронов мозга в условиях эмоционального стресса. //Вестник АМН СССР,2009.-№2.-С. 11-13.

3. Белоусов Ю.Б., Авелов И.С., Гуревич К.Г. Вторичная профилак -тика инсульта. //Журнал неврологии и психиатрии. Выпуск 10. Приложение "Инсульт". 2004. - С. 10-17.

4. Виленский Б.С. Неотложные состояния в неврологии: руководство для врачей. СПб.: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2004. - 512 с.

5. Гусев Е.И, Коновалов А.И., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия: Учебник, 2000. 656 с.

6. . Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина,2001. - 328 с.

7. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Нейропротекторы в комплексной терапии ишемического инсульта. //Журнал лечение нервных болезней. М., 2002. №3(8). С. 3-9.

8. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под редакцией З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. - М.: МЕДпресс-информ, 2009.

9. Клинические рекомендации. Неврология и нейрохирургия /Под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехта. - М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2008.

10. Варакин Ю.Я. Профилактика инсультов.

11. Инсульт: принципы диагностики, лечения и профилактики /Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадова, З.А. Суслиной. - М.: Интермедика, 2002. - 208с.

12. Инсульт. /Под ред. В.И. Скворцова. - М.: Качество жизни, 2009. - 78с.

13. Протасов И.С., Кочурова И.В. Ранняя анамнестическая количест -венная характеристика цереброваскулярных и кардиоваскулярных вариантов вегетативных дистоний. //Журнал неврологии и психиатрии. Выпуск 9. 2003. - С. 121.

Размещено на Allbest.ru