Левосторонняя пахово-мошоночная грыжа

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Полуэктов В.Л.

Учебная история болезни

Курация 13.02.2014

Куратор: студентка 342гр.

педиатрического ф-та

Молокова Яна Владленовна

Преподаватель:

Юрцо Степан Константинович

Омск - 2014 год

Паспортные данные

Ф.И.О. пациента - ХХХ

Дата рождения - 11.02.1993 (21 год)

Образование - среднее специальное.

Место жительства -

Дата поступления в стационар -

Место работы - студент

Направившее учреждение - военкомат

Диагноз при поступлении - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа

Жалобы при поступлении и на момент курации

Жалобы при поступлении:

наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области.

Жалобы на момент курации:

На момент курации жалоб не предъявляет.

Жалобы по системам органов

Органы дыхания: носовое дыхание не затрудненное; носовое кровотечение отсутствует; боль в горле, першение, кашель - бывают редко, только при простудных заболеваниях; кровохарканье, боль в грудной клетке - отсутствую; одышка - отсутсвует; удушье - отсутствует.

Сердечно - сосудистая система: А/Д - 120/80 ; боль в области сердца - отсутствует; отеки, признаки обструкции периферических сосудов - отсутствуют.

Система пищеварения: аппетит хороший; насыщаемость обычная; жажда - отсутствует; запах во рту, запах изо рта, слюноотделение, глотание и прохождение пищи - без патологии; отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боль в животе - отсутствует; стул - регулярный(1-2 раза в день), без изменений.

Система мочеотделения: боль в поясничной области - отсутствует; мочеиспускание - не затрудненно; резь, жжение, боль при этом отсутствует; частота - до 10 раз в сутки; непроизвольное мочеиспускание - отсутствует; количество мочи за сутки - 70-80% от количества выпитой жидкости; цвет мочи: соломенно-желтый.

Нервная система, органы чувств, психическое состояние: настроение- хорошее; память, внимание - без изменений; сон хороший; головная боль-отсутвует; головокружение, слабость,судороги, нарушение кожной чувствительности не выявлено; нарушение функций анализаторов - слух,зрение, обоняние, осязание, тактильная чувствительность - без изменений.

Эндокринная система; рост, телосложение, масса тела, пигментация кожи - без патологических изменений; волосяной покров - без изменений; нарушения первичных и вторичных половых признаков - отсутствуют.

История заболевания

паховый мошоночный грыжа

Считает себя больным в течении 5-6 лет. В последнее время выпячивание увеличилось в размерах, появились боли. Ущемлений не было. Поступил для планового оперативного лечения.

История жизни

Перенесенные заболевание(в т.ч. Детстве) отрицает; операции, травмы, гемотрансфузий - не было; туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает; вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) - отрицает; аллергический анамнез не отягощен; профессиональной вредности - нет; инвалидность - нет.

Общий осмотр

Состояние удовлетворительное;t тела 36.6; сознание ясное; положение активное; кожные покровы обычного цвета, цианоза нет; влажность кожи нормальная; высыпаний на коже нет; телосложение - нормостеническое; питание- достаточное; язык розовый, чистый, влажный весь, обложений - нет; запах изо рта отсутствует; склеры не изменены; лимфоузлы не увеличены, консистенция эластичная.

Осмотр по системам органов

Органы дыхания: грудная клетка нормостеническая; перкуторный звук ясный, легочной; нижние границы легких соответствуют норме; в легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют; носовое дыхание не затрудненно; ЧЧД - 16 в мин.

Сердечно - сосудистая система: А/Д - 120/80; тоны сердца ясные, ритмичные, ритмичные, акцент не выслушивается; шумы не выслушиваются; пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый по направлению на обеих руках, частота - 68 удара в минуту.

Живот: обычных размеров, расширение вен брюшной стенки нет, послеоперационных рубцов нет, напряжения брюшины нет, живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные, печень по краю реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются.

Симптом Пастернацкого - отрицательный.

Отеки -нет.

Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Стул в норме.

Status localis

В левой паховой области грыжевое выпячивание до 10x6 см. опускается в мошонку, наружное паховое кольцо расширено до 5 см. Выпячивание свободное, вправляется в брюшную полость.

Данные лабораторных и инструментальных исследований

ОАМ - цвет соломенно-желтый, плотность 1014,реакция-кислая;

БХ крови - общий белок 74, общий билирубин - 30,4, мочевина -4,2, креатинин - 103, АлаТ-3.6; АсаТ-3,4; протромбиновый индекс-54; холестерин-4,2. Развернутый анализ крови - норма.

Предварительный диагноз - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа

Дифференциальный диагноз - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа

Клинический диагноз - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа

Лечение - Плановая хирургическая операция

Амбулаторные рекомендации

Ношение плотного бандажа на нижнюю часть живота. Диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства у уролога. После операции покой на 1,5 месяца, поднимать не более пяти кг.

Размещено на Allbest.ru