Врожденная левосторонняя расщелина верхней губы

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение. Постановка клинического диагноза: врожденная неполная левосторонняя расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа. Протокол и этапы проведения хирургической операции - хейлопластики.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 14.11.2013
Размер файла 18,6 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова

Кафедра детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Зав. кафедрой д.м.н., профессор О.З. Топольницкий

Экзаменационная история болезни

Выполнил: студентка 5 курса 18 группы

Брюханова Дарья Сергеевна

Преподаватель: Иванов Александр Викторович

Москва 2013

Паспортная часть

Ф.И.О.: Петрова ____

Возраст пациента: 09.04.2013г

Место жительства: Москва, _____

Родственники: мать-Петрова Анна Васильевна, отец-Петров Алексей Андреевич

Дата поступления в стационар: 22.10.2013

Госпитализирован: планово

Кем направлен: Департамент Здравоохранения Московской области

Жалобы при поступлении: на деформацию верхней губы и носа и связанные с этим нарушения функций сосания, дыхания и косметический дефект

История настоящего заболевания

22.10.2013 года доставлен в стационар в плановом порядке, по направлению Департамента Здравоохранения Московской области для проведения операции.

Заболевание врожденное. Родился с неполной левосторонней расщелиной губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа

История жизни

Родился 09.04.2013г. в г. Москва, ул. Базовская, д.14. Вес при рождении 3100 г., рост 53 см. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В физическом и умственном развитии от сверстников не отстает. Проживает с родителями, является единственным ребенком в семье. Жилищные условия хорошие. Питание регулярное, разнообразное. Часто бывает на свежем воздухе.

Беременность, роды: со слов матери беременность первая, протекала согласно срокам, роды протекали без особенностей.

Перенесенные заболевания: острый ларингит.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Наследственные заболевания: со слов родителей не выявлено.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, сифилис, туберкулез, контакт с инфекционными больными со слов родителей не переносил.

Настоящее состояние больного

Общий осмотр.

Общее состояние: удовлетворительное. Жалоб нет. Сознание ясное. Конституционный тип: нормостенический, рост 64 см, вес 7100г.

Кожа и видимые слизистые: кожные покровы и видимые слизистые без патологических изменений, умеренно увлажнены.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Мышечная система: Общее развитие умеренное.

Лимфатическая система: регионарные л/у не пальпируются.

Костная система: при исследовании костей черепа, грудной клетки, таза, конечностей деформации и болезненности при пальпации не выявлено.

Система дыхания: при осмотре правая и левая половины грудной клетки симметричны, при дыхании движутся синхронно. Ритм дыхания правильный, ЧДД 25/мин. Дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет.

Система кровообращения: при аускультации ЧСС 90 уд./мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, ненапряженный.

Система пищеварения: на момент курации аппетит хороший. Сосет с трудом, постоянно поперхивается, иногда срыгивает. Живот симметричный, не увеличен. При пальпации- мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система: без особенностей.

Status Localis

Конфигурация лица не изменена. Отмечается укорочение верхней губы, левое крыло носа уплощено, растянуто, кончик носа несимметричен.

Осмотр полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, равномерно увлажнена. Слева наблюдается расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа.

Зубная формула:

0

0

0

0

0

0

0

0

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

82

81

71

72

73

74

75

0

0

0

0

0

0

0

0

Диагноз при поступлении: врожденная неполная левосторонняя расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа

План лечения:

1)Клинико-лабораторные обследования

2)ЭКГ

3)Хирургическое лечение - хейлопластика.

Клинико-лабораторные исследования:

Клинико-лабораторные обследования:

Общий анализ крови:

Результаты

Норма

Гемоглобин

128 г/л

120-140 г/л

Эритроциты 

4,0*1012 /л

3,7-4,5*1012/л

Цветовой     показатель

0,97

0,82-1,05

Лейкоциты

6,9*109/л

4-9*109/л

Палочкоядерные

2%

1-6%

Сегментоядерные

58%

47-72%

Эозинофилы

4%

0-5%

Базофилы

0%

0-1%

Лимфоциты

24%

19-37%

Моноциты

11%

3-11%

СОЭ 

2 мм/ч

2-15 мм/ч

Заключение: все показатели в норме.

Общий анализ мочи

Цвет

Соломенно-желтый

Количество

50 мл

Удельный вес

1022

Реакция

Кислая

Белок

Нет

Глюкоза

Нет

Лейкоциты

1-2 в п/з

Эритроциты

1-2 в п/з

Прозрачность

Полная

pH

5,0

Желчные пигменты

Отр.

Уробилин

Норма

Цилиндры

Нет

Эпителиальные клетки

Единично

Слизь

умеренно

Заключение: все показатели в норме.

Группа крови: III Rh+

Электрокардиография (ЭКГ): P=0,06 сек.; PQ=0,15 с.; QRS=0,08 с.

Заключение: патологии сердечной деятельности не выявлено.

Клинический диагноз установлен на основании: данных объективного обследования: изменение конфигурации лица за счет дефекта губы слева, деформация кожно-хрящевого отдела носа слева, укорочение верхней губы.

Клинический диагноз: врожденная неполная левосторонняя расщелина губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа

Хирургическая операция - хейлопластика

Протокол операции

Намечены анатомические ориентиры верхней губы и носа. Освежены края расщелины, выкроен лоскут по типу скользящего по Виссорионову. Лоскут перемещен. Сформирован кончик носа. Медиальный фрагмент верхней губы ротирован, ткани губы послойно распрепарованы, в области левого фрагмента со стороны полости рта проведен разрез типа «кочерги», слизистая полости рта мобилизирована, перераспределена, сформировано преддверье полости рта. Фрагменты мышц ушиты между собой, красная кайма сопоставлена, наложены швы на кожу материалом «Резопрен». Гемостаз по ходу операции, йодоформные тампоны в носовые ходы, асептическая повязка на линию наложения швов.

Назначения

Стол индивидуальный

Цефотаксим по 250 мг 2 раза в сутки в/м (с 29.10.2013)

Супрастин 2 %- 0,1 мл 2 раза в сутки в/м

Хилак Форте по 20 капель 3 раза в день внутрь.

Дневники курации

01.11.2013 Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,90 С. Сон спокойный, глубокий. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы состоятельны. Отмечается гиперемия вдоль линии швов. Рана заживает первичным натяжением. Произведена антисептическая обработка области швов раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны рекомендации.

02.11.2013 Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сон спокойный, глубокий. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы состоятельны. Отмечается гиперемия вдоль линии швов. Рана заживает первичным натяжением. Произведена антисептическая обработка области швов раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны рекомендации.

03.11.2013 состояние удовлетворительное. Температура тела 36,60С. Сон спокойный, глубокий. Физиологические отправления в норме. Аппетит сохранен. Швы состоятельны. Рана заживает первичным натяжением. Произведена антисептическая обработка области швов раствором хлоргексидина биглюконата 0,05%. Даны рекомендации.

Выписной эпикриз

расщелина губа операция хейлопластика

Обследован 30.10.2013 года. Прооперирован 31.10.2013 -хейлопластика. Послеоперационный период протекал без особенностей, рана зажила первичным натяжением. Претензий по состоянию ребенка у родителей нет. Состояние на момент выписки удовлетворительное. Дальнейший план лечения - рекомендовано: 1-2 года велопластика, 6-8 лет - вторичные реконструктивные операции.

Размещено на Allbest.ru


Подобные документы

  • Расщелины верхней губы и неба - наиболее тяжелый порок развития лица и челюстей, приводящий к анатомическим и функциональным нарушениям. Этиология и патогенез заболевания. Хирургическое лечение. Пластика неба по Лимбергу. Щадящая пластика по Фроловой.

    презентация [1,3 M], добавлен 12.02.2014

  • Жалобы пациента при поступлении и на момент курации. История жизни больного. Общий осмотр, анализ данных лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Амбулаторные рекомендации.

    история болезни [13,9 K], добавлен 28.04.2014

  • Врожденные расщелины верхней губы - анатомические и функциональные расстройства. Возрастные показания к пластике верхней губы. Врожденные расщелины неба как полигенные мультифакторные заболевания и симптомы синдромов Ван-дер-Вуда и Пьера Робена.

    презентация [520,1 K], добавлен 19.01.2016

  • Жалобы больного при поступлении. История жизни и заболевания пациента. Комплексное обследование пациента, обоснование клинического диагноза - внебольничная вирусно-бактериальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Выбор методов лечения и препаратов.

    история болезни [33,5 K], добавлен 15.05.2014

  • Анализ форм врожденного порока развития, заключающего в незаращении верхней челюсти и твёрдого нёба. Наследственные факторы появления "заячьей губы", симптомы заболевания. Оперативное лечение на верхней губе. Стадии проведения первичной хейлопластики.

    реферат [3,4 M], добавлен 01.12.2012

  • Этапы диагностического поиска на примере внебольничной бактериальной левосторонней полисегментарной пневмонии. Жалобы больного при поступлении. Данные объективного исследования, обоснование клинического диагноза. Этиология и патогенез заболевания.

    история болезни [41,4 K], добавлен 29.10.2013

  • Расщелина губы и неба как одна из наиболее тяжелых патологий развития челюстно-лицевой области. Обзор литературы по вопросу комплексной реабилитации пациентов с врожденной патологией челюстно-лицевой области. Проведение вторичной костной пластики.

    презентация [3,4 M], добавлен 18.10.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.